Tumores funcionantes de páncreas

Medicina. Oncología. Quimioterapia. Radioterapia. Tratamiento. Patología tumoral. Insulinoma. Glucagonoma. Gastrinoma

  • Enviado por: Nando91
  • Idioma: castellano
  • País: Argentina Argentina
  • 15 páginas
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Universidad Nacional de Córdoba

Facultad de Ciencias Médicas

Catedra de Clínica Quirúrgica UHN°5

Hospital Nuestra Señora de Misericordia

TUMORES FUNCIONANTES DE PÁNCREAS

Alumno: Rasch, Ian Fernando

Matricula: 35963850

Año: 2012

Introducción

Los canceres de las glándulas endocrinas son raros. De los 19.000 casos que se diagnostican cada año en EE.UU., al menos 18.000 son carcinomas de tiroides. Los tumores endocrinos benignos y malignos, aunque son raros, plantean un reto diagnostico y terapéutico. Los carcinomas de tiroides no suelen afectar la función tiroidea, pero la secreción patológica de hormonas puede producir los signos y síntomas más precoces en canceres de otras glándulas endócrinas como el páncreas endocrino. La alteración del nivel plasmático de algunas hormonas puede resultar útil para controlar el efecto del tratamiento y los inhibidores específicos de la síntesis o actividad hormonal pueden paliar los síntomas sin afectar el crecimiento tumoral. El diagnóstico y tratamiento de los canceres endocrinos necesita del trabajo conjunto de oncólogos, endocrinólogos, cirujanos y otros especialistas.

El objetivo de este trabajo es revisar la anatomía, embriología e histofisiología normal de páncreas, para luego poder entender la fisiopatología de los tumores de los islotes pancreáticos, la génesis de los signos y síntomas que de ellos derivan y sus respectivos tratamientos.

Anatomía Normal del Páncreas

El páncreas es una glándula de secreción mixta:

  • Su secreción externa, el jugo pancreático, se vierte en el duodeno a través de los conductos pancreático y pancreático accesorio.

  • Su secreción interna, la insulina, glucagón, somatostatina y polipeptido pancreático, se vierten en sangre y tienen una acción esencial en el metabolismo.

El páncreas se relaciona estrechamente con el duodeno, que enmarca su cabeza en el extremo derecho. Está íntimamente relacionado al conducto colédoco. La porción izquierda del páncreas se afina en forma progresiva en dirección al bazo.

Es un órgano profundo, adosado a la pared posterior del abdomen en una ubicación prevertebral; es retrogástrico y se relaciona por delante con las regiones supracólicas e infracólicas del abdomen.

Se describen en él: una cabeza, un cuello, un cuerpo y una cola.

  • Cabeza: es la parte enmarcarda por el duodeno. Su borde superior y derecho están excavados por un canal, en el cual se aplica el duodeno. El canal desaparece en el borde inferior de la cabeza que está en contacto con la porción horizontal del duodeno. Abajo y hacia la izquierda se encuentra el proceso unciforme, que pasa profundamente por los vasos mesentéricos superiores.

  • Cuello: también denominado istmo del páncreas, une la cabeza con el cuerpo. Mide 2 cm de longitud aproximadamente, y está limitado: hacia arriba por la porción superior del duodeno; en el borde superior presenta dos tubérculos, un tubérculo anterior ubicado por debajo del duodeno y un tubérculo posterior o tubérculo epiploico, ubicado por detrás del duodeno, en la unión del cuello con el cuerpo pancreático. Hacia abajo, por la incisura pancreática, donde encontramos el pasaje de los vasos mesentéricos superiores.

  • Cuerpo: se aparta de la cabeza de la glándula, hacia la izquierda y hacia arriba. Por atrás es cóncavo.

  • Cola: es la extremidad izquierda del páncreas. Prolonga el cuerpo y se afina formando una lámina hacia adelante, dirigida hacia el hilio del bazo.

El conducto de Wirsung se origina a nivel de la cola del páncreas y sigue el eje mayor del cuerpo en dirección a la cabeza de la glándula. Alcanza al colédoco en la proximidad de la pared duodenal y termina con él en la ampolla hepatopancréatica. Ésta se abre en el duodeno a través de la papila duodenal mayor. La terminación del conducto pancreático está rodeada por la porción pancreática del esfínter de la ampolla pancreática.

El conducto pancreático accesorio de Santorini, se separa del conducto pancreático a nivel de la cabeza del páncreas. Se dirige en sentido horizontal hacia la derecha y termina atravesando la pared posteromedial del duodeno, a 2 ó 3 cm por arriba del conducto pancreático principal. Su orificio levanta la mucosa formando la papila duodenal menor, drenando la porción anterior de la cabeza del páncreas.

La disposición de las arterias que lo irrigan es complejo, pues tienen orígenes diversos, a partir del tronco cefálico, de sus ramas o de la arteria mesentérica superior. Se puede distinguir:

  • Un sistema derecho, con los arcos pancreatoduodenales.

  • Una arteria de la región media.

  • Un sistema izquierdo.

Los arcos pancreatoduodenal están formados por ramas de la arteria gastroduodenal y de la arteria mesentérica superior. El arco pancreatoduodenal anterior esta formado por la anastomosis, en la cara anterior de la cabeza del páncreas, de dos arterias: la arteria pancreatoduodenal superior anterior y la rama anterior de la arteria pancreatoduodenal inferior. El arco pancreatoduodenal posterior, esta formado por la arteria pancreatoduodenal superior posterior y la rama posterior de la arteria pancreatoduodenal inferior.

La arteria pancreática dorsal, por lo general nace en la parte proximal de la arteria esplénica, desciende vertical por detrás del cuello del páncreas y suele terminar en una rama hacia la derecha, la arteria prepancreática, y otra hacia la izquierda, la arteria pancreática inferior.

Las arterias izquierdas tienen orígenes diversos: de la arteria esplénica, bajo la forma de arterias pancreáticas cortas. De la arteria pancreática mayor, que se origina de la parte media de la arteria esplénica y se anastomosa con la arteria pancreática inferior. La arteria pancreática inferior va hasta la cola e irriga ampliamente el cuerpo de la glándula.

Las venas no son exactamente satélites de las arterias. A la derecha existen:

  • Un arco pancreatoduodenal anterior, que une a la vena gastroepiploica derecha con la vena mesentérica superior, a través de la anastomosis de la vena pancreatoduodenal superior anterior con la vena pancreatoduodenal inferior anterior.

  • Un arco venoso pancreatoduodenal posterior, que une la vena porta hepática con la vena mesentérica superior, a través de la anastomosis de la vena pancreatoduodenal superior posterior con la vena pancreatoduodenal inferior posterior.

  • Varias venas pancreáticas, que van directamente desde la cabeza del páncreas hasta la vena mesentérica superior.

A la izquierda, las venas son menos sistematizadas y se observa:

  • Numerosas venas pancreáticas que van hacia la vena esplénica.

  • Venas que se dirigen hacia el origen de la vena porta hepática.

Los ganglios linfáticos del páncreas se dividen en cuatro grupos:

  • Ganglios pancreáticos superiores, a lo largo del borde superior del cuerpo, dirigidos hacia la región celíaca o hacia el cardias.

  • Ganglios pancreáticos inferiores, ubicados en el borde inferior del cuerpo y drenan hacia los ganglios linfáticos mesentéricos superiores.

  • Ganglios esplénicos: ubicados en la cola del páncreas hacia el hilio del bazo.

  • Ganglios pancreatoduodenales, agrupados alrededor de los arcos vasculares pancreatoduodenales, adelante y detrás de la cabeza y en relación con el duodeno.

Los nervios provienen del plexo celíaco y del plexo mesentérico superior. Siguen a las arterias y abordan el páncreas junto con ellas. Son nervios mixtos, simpáticos y parasimpáticos, pero igualmente sensitivos y secretores. La secreción esta asegurada por el vago, mientras que la sensibilidad pertenece al simpático.(1)

Embriología

El páncreas se forma con el concurso de dos esbozos endodérmicos, uno que nace en la cara dorsal del duodeno y otro que surge del colédoco, es decir, en el lado ventral del intestino. Primero aparece el esbozo dorsal, que es una evaginación hueca que crece en el espesor del mesoduodeno dorsal. El esbozo ventral también es hueco y crece en el espesor del mesoduodeno ventral, junto al esbozo de las vías biliares y del hígado. Mientras el duodeno rota sobre su eje longitudinal, distintas partes de su pared no crecen uniformemente sino en forma diferencial. Este tipo de crecimiento, más que la rotación, desplaza el origen del esbozo pancreático ventral hacia el lugar de origen del esbozo pancreático dorsal, que se va trasladando hacia el lado izquierdo del cuerpo. Por consecuencia, ambos esbozos se ponen en contacto y se fusionan entre sí. El esbozo ventral forma casi toda la cabeza de la glándula, mientras que el esbozo dorsal genera el resto de la cabeza, el cuello, el cuerpo y la cola del páncreas.

Los conductos excretores primitivos también se fusionan, de esta manera, el conducto del páncreas ventral más la parte distal del conducto del páncreas dorsal forman el conducto principal de Wirsung, mientras que la parte proximal del conducto pancreático dorsal se convierte en el conducto accesorio de Santorini.

Al principio los esbozos pancreáticos son huecos. Más tarde, mientras crecen en el espesor del mesodermo, forman cordones macizos que se ramifican como un racimo de uvas. Estos cordones adquieren luz central y se convierten en los conductos tributarios de los conductos de Wirsung y de Santorini. Los adenómeros de la glándula surgen del extremo distal de los conductos pancreáticos más pequeños. La cápsula y los tabiques conectivos del páncreas derivan del mesodermo circundante.

Los primeros rudimentos de los islotes de Langerhans del páncreas endocrino son brotes macizos que nacen de la pared de los conductos pancreáticos más pequeños. Luego esos brotes se desprenden y forman grupos celulares independientes, diseminados entre las estructuras secretoras y excretoras del páncreas exocrino. Las células A (alfa), B (beta), D (delta) y F se diferencian tempranamente. Las células B comienzan a secretar insulina a partir del tercer mes de vida prenatal.(2)

Histofisiología

Es una glándula rodeada de tejido conectivo que no constituye una verdadera cápsula y envía trabéculas a su interior que delimitan lobulillos. Histológicamente el parénquima pancreático se encuentra constituido por dos tipos de tejido glandular:

  • Tejido glandular exocrino donde se identifican ácinos y un sistema de conductos excretores. Es el llamado páncreas exocrino cuyo producto de secreción es el jugo pancreático que tiene funciones digestivas.

  • Tejido glandular endocrino formado por conglomerados celulares que aparecen diseminados en el páncreas exocrino, y que se denominan islotes de Langerhans. Es el páncreas endocrino productor de glucagón, insulina, somatostatina y polipéptido pancreático. Estas hormonas se vierten en la sangre y son esenciales en el metabolismo.

Los ácinos secretan el jugo pancreático hacia el duodeno. Se produce alrededor de 1,5 a 4 L por día. Es un líquido claro y fluido formado por:

  • Bicarbonato, que neutraliza el quimo gástrico ácido.

  • Enzimas, que digieren los principales componentes de los alimentos que han llegado al intestino delgado. La mayoría de las enzimas están en forma de gránulos de zimógeno o proenzimas que son activadas en intestino. De esta manera se evita la autodigestión glandular, a excepción de la lipasa, amilasa, ARNasa, ADNasa.

La secreción del jugo pancreático se produce por dos mecanismos:

  • Nervioso: se produce una secreción rica en enzimas por estímulo vagal.

  • Hormonal: la secretina (hormona polipeptídica del duodeno) es segregada como respuesta a la presencia del quimo ácido. Estimula la secreción de bicarbonato y agua. La pancreocimina-colecistoquinina (hormona polipeptídica) estimula la secreción enzimática (estimulo de la exocitosis de las células acinosas). Lo mismo ocurre con la gastrina, probablemente actuando sobre el mismo receptor. El polipéptido pancreático inhibe la secreción de pancreocimina. (3)

La porción endocrina del páncreas, los Islotes de Langerhans están conformados por células A, B, D, F y células enterocromafines que segregan serotonina. Todas forman parte del sistema APUD. Las hormonas secretadas son:

Hormona

Origen

Acción

Insulina

Células B (60% - 70%)

Hipoglucemiante, facilita el transporte de glucosa al interior de la célula (hepatocito y célula muscular) actuando sobre la membrana celular.

Gastrin Like

Células A1 (D) (5% - 10%)

Estimula la secreción de HCl y pepsina por el estomago.

Somatostatina (STH)

Inhibe la secreción de Insulina, PP, Glucagón y STH

Glucagón

Células A2 (15% - 20%)

Hiperglucemiante. Produce liberación de glucosa del hígado por estimulo de la glucogenolisis.

Polipéptido Pancreático (PP)

Células F

Estimula la secreción de enzimas gástricas.

La insulina tiene efectos en varios tejidos:

  • Tejido Adiposo:

Aumenta la entrada de glucosa.

Incrementa la síntesis de ácidos grasos.

Acrecienta la síntesis de fosfato de glicerol.

Intensifica el depósito de triglicéridos.

Activa la lipasa de las lipoproteínas.

Inhibe la lipasa sensible a hormonas.

Activa la captación de potasio.

  • Tejido Muscular:

Aumenta la entrada de Glucosa.

Incrementa la síntesis de glucógeno.

Intensifica la captación de aminoácidos.

Acrecienta la síntesis de proteínas en ribosomas.

Disminuye el catabolismo proteínico.

Aminora la liberación de aminoácidos glucogénicos.

Aumenta la captación de cetonas.

Incrementa la captación de potasio.

  • Hígado:

Disminuye la cetogénesis.

Aumenta la síntesis de proteínas.

Incrementa la síntesis de lípidos.

Aminora el gasto de glucosa por disminución en la gluconeogénesis, intensificación de la síntesis de glucógeno e incremento de la glucólisis.

  • General:

Aumenta el crecimiento celular.

El glucagón tiene efecto glucogenolítico, gluconeogénico, lipolítico y cetogénico. En el hígado actúa mediante Gs para activar la adenilciclasa y aumentar el AMPc intracelular. Mediante la proteincinasa A, conduce a la activación de la fosforilasa y, por tanto, al aumento de la degradación del glucógeno y aumento de la glucemia. Sin embargo, el glucagón actúa sobre diferentes receptores localizados en las mismas células hepáticas para activar la fosfolipasa C, y el aumento resultante de Ca+2 citoplasmático también estimula la glucogenólisis. La proteincinasa A también disminuye el metabolismo de glucosa-6-fosfato mediante la inhibición de la conversión de fosfoenolpiruvato en piruvato. Además, disminuye la concentración de fructuosa 2,6-disfosfato, lo cual a su vez inhibe la conversión de fructuosa-6-fosfato en fructuosa 1,6-disfosfato. La acumulación consecuente de glucosa-6-fosfato conduce al aumento de la liberación de glucosa.

El glucagón no causa glucogenólisis en el músculo. Aumenta la gluconeogénesis a partir de los aminoácidos disponibles en hígado y eleva la tasa metabólica. Intensifica la formación de cuerpos cetónicos mediante el descenso en las concentraciones de malonil-CoA en el hígado. La acción calórica del glucagón no se debe a la hiperglucemia en sí misma, sino tal vez al aumento de la desaminación hepática de los aminoácidos. (4)

Patología Tumoral

Los tumores derivados de los Islotes de Langerhans secretan muchos polipéptidos distintos. Algunos de ellos comparten las características y funciones de las hormonas clásicas: 1) su liberación se produce tras un estimulo fisiológico; 2) tienen la capacidad de conseguir respuestas en órganos alejados; y 3) estos efectos se pueden reproducir mediante la administración exógena de la hormona.

A la hora de evaluar a los pacientes con estos tumores desde el punto de vista clínico, es importante recordar que existen dos tipos de Apudomas distintos. El primer grupo incluye pacientes que sufren este tumor sin que existan antecedentes personales o familiares de trastornos endocrinológicos, mientras que el segundo incluye a pacientes con claras pruebas de predisposición genética a la neoplasia múltiple de sistema endocrino con una herencia autosómica dominante.

Igual que en los tumores carcinoides, el tratamiento del paciente con un tumor de los islotes debe ser individualizado e incluir el control de los efectos de la producción hormonal y de los síntomas derivados de la masa tumoral. En un paciente determinado puede predominar una vertiente u otra del tratamiento. El tratamiento no solo se debe regir por los síntomas, sino también debe tener en consideración la prolongada evolución natural de estos tumores.

Diagnóstico

El RIA de péptidos obtenidos mediante cateterismo venoso selectivo es útil para localizar los tumores y puede demostrar la siembre metastásica, sobre todo en pacientes con gastrinomas (Síndrome de Zollinger Ellison).

La TC y la angiografía tienen especial utilidad en tumores de más de 1 cm de diámetro. Sin embargo, como muchos tumores de los islotes y sus metástasis pueden ser pequeños, ambas técnicas pueden resultar menos sensibles de lo deseable. Igual que sucede con la mayoría de los tumores endocrinos, los tumores de los islotes muestran una rica vascularización, que se ve como un florecimiento tumoral en la angiografía. Este signo puede resultar útil para distinguir los tumores digestivos endocrinos de los no endocrinos. La ecografía puede resultar útil para visualizar los tumores primarios pancreáticos y las metástasis hepáticas. Se necesitan técnicas radiológicas nuevas para un mejor diagnóstico y estadificación. Así, se ha demostrado que la RMN es mejor que la TC con contraste para la identificación de los tumores de los islotes. El principal elemento diagnostico sigue siendo el RIA, que detecta los péptidos secretados por el tumor: NSE y cromogranina.

INSULINOMA

La edad media de presentación del insulinoma es de 35 años y para su diagnostico se exige una hipoglucemia en ayunas o inadecuada asociada al nivel elevado de insulina en plasma.

Otras pruebas que se han propuesto para realizar este diagnostico incluye una respuesta hipernormal a tolbutamina, la respuesta de la insulina plasmática a la infusión de glutamato cálcico y el cociente entre proinsulina / insulina en plasma.

Los insulinomas esporádicos suelen ser solitarios y benignos, pero en un 10% son malignos. Resulta difícil distinguir los tumores malignos y benignos por los rasgos histológicos, pero la existencia de metástasis define la malignidad. En los pacientes con un carcinoma, la insulina esta elevada en plasma y también lo esta la hCG circulante. Tanto los insulinomas benignos como los malignos pueden presentarse con ictericia por obstrucción secundaria de la vía biliar por la existencia de un tumor en la cabeza del páncreas. El paciente con síntomas de insulinoma típico muestra un único nódulo pancreático pequeño y benigno. En los casos atípicos, que corresponden a pacientes con tumores endocrinos múltiples primarios entre los cuales aparece un insulinoma, se debe plantear un MEN-1. Como los insulinomas casi siempre se limitan al páncreas, se puede realizar una arteriografía selectiva o muestreado de sangre venosa portal para identificar la lesión. La ecoendoscopía permite localizar los tumores endocrinos pancreáticos.

La resección quirúrgica resulta curativa porque los insulinomas suelen ser pequeños y benignos. Igual que sucede en el carcinoide, la resección parcial puede conseguir efecto paliativo en los pacientes con síntomas incapacitantes o que no se controlan con técnicas no quirúrgicas.

Un paciente con un insulinoma maligno no resecable y episodios repetidos de hipoglucemia se pueden beneficiar en las primeras fases de una dieta apropiada y de la administración de un antagonista de la insulina.

La glucosa parenteral es un complemento importante en los ataques de hipoglucemia frecuentes o mantenidos y en algunos casos de urgencia se puede inyectar glucosa al 50%.

Los corticoesteroides, la hGH y glucagón también se han empleado como tratamiento paliativo en algunos casos concretos.

Un avance importante en el tratamiento paliativo del insulinoma fue la introducción del diazóxido. Su potente actividad hiperglucemiante, que se reconoció durante su uso como un antihipertensivo, ha permitido emplearlo en el tratamiento paliativo del insulinoma y la hipoglucemia sensible a la leucina del lactante. Su acción principal es inhibir la liberación de insulina directamente de las células B. También se puede realizar una acción hiperglucemiante extra pancreática. Octreótido es útil en el tratamiento general de los tumores de células de los islotes productores de hormonas. Este fármaco reduce la insulina plasmática al menos en el 65% de los pacientes con insulinomas. (5)

GLUCAGONOMA

La secreción no controlada de Glucagón por los tumores de células A da lugar a un síndrome clínico característico, cuyo rasgo fundamental es un exantema cutáneo, que se describe como un eritema migratorio necrosante. También se observa una diabetes resistente a la insulina leve y pérdida de peso por los efectos catabólicos del glucagón y en ocasiones se desarrolla glositis, queilosis y trombosis venosas. El glucagón inhibe la motilidad intestinal, de forma que el síndrome del glucagonoma suele incluir íleo y estreñimiento. Como estos síntomas son leves e inespecíficos, el tumor se suele diagnosticar tarde, cuando ya ha provocado metástasis. La mayor parte miden más de 4 cm en el momento del diagnóstico y el 50% - 80% ya sufren metástasis.

La prueba diagnóstica para el glucagonoma es la detección de una concentración plasmática de glucagón elevada (normal, 150-200 pg/ml). En estos pacientes el nivel plasmático de la hormona está muy aumentado y con frecuencia supera 1000 pg/ml. El diagnóstico se confirma por la falta de respuesta del glucagón a la supresión por glucosa, por un incremento anormal del nivel de glucagón tras la infusión de arginina, por la existencia de una hipoaminoacidemia y, cuando se dispone de muestra del tumor, por la positividad con inmunoperoxidasas para glucagón. El tumor es más frecuente en mujeres y suele debutar en la quinta o sexta décadas. Los síntomas persisten muchos años antes de llegar al diagnóstico y la supervivencia es prolongada, incluso en pacientes con metástasis. El tumor afecta al cuerpo o cola del páncreas en el 50% de los casos y a la cabeza en el 8%, mientras que el 42% de los pacientes muestran una afectación difusa. El tumor es resecable de forma curativa en menos del tercio de los casos y es frecuente su recidiva tras la resección, sobre todo a nivel hepático.

Además de la cirugía, octreótido consigue mejorar el exantema cutáneo hasta en el 90% de los pacientes y su desaparición completa en el 30%.

SOMATOSTATINOMA

La somatostatina es un regulador paracrino de la secreción de otras hormonas de los islotes pancreáticos y algunos de los signos del somatostatinoma se pueden atribuir a esta acción inhibidora. Es más frecuente a nivel de la cabeza del páncreas y hasta un 80% de los pacientes presentan metástasis al momento del diagnóstico. Estos tumores producen síntomas frecuentes como diabetes o enfermedad biliar, por lo que el clínico no se plantea este diagnóstico hasta fases avanzadas de la enfermedad. La resección quirúrgica no suele ser curativa. Dados los síntomas de origen hormonal leves que produce la somatostatina, no parece que el octreótido consiga el mismo efecto paliativo descrito con otros tumores de los islotes. Puede resultar más adecuada la cirugía reductora de masa y la quimioterapia.

GASTRINOMA

La gastrina es una hormona polipeptídica, que se suele secretar por las células G del antro gástrico y que estimula la secreción de ácido gástrico. Los tumores de las células G pancreáticas o de la pared duodenal son responsables de los signos y síntomas del síndrome de Zollinger-Ellison, un trastorno asociado a la hipersecreción de gastrina. Este cuadro se caracteriza por la hipersecreción de ácido gástrico, enfermedad ulcerosa péptica grave y un tumor de los islotes pancreáticos.

La característica más importante del síndrome gastrinoma es la úlcera péptica recidivante a pesar del tratamiento médico o quirúrgico adecuado. También se puede producir una diarrea intermitente, con frecuencia asociada a esteatorrea, como consecuencia de la inactivación de las enzimas digestivas del intestino delgado por el ácido gástrico no tamponado. Todas las manifestaciones del síndrome de Zollinger-Ellison son secundarias a la secreción exagerada de ácido gástrico. La combinación de secreción aumentada de ácido gástrico e hipergastrinemia es muy sugestiva de gastrinoma y también se puede producir en pacientes con retención del antro gástrico tras cirugía por úlcera péptica (antrectomía y derivación gástrica por Billroth II) y cuando se produce una obstrucción al tracto de salida gástrico. La presencia de hipertrofia de los pliegues gástricos, úlceras múltiples o úlceras en el intestino delgado en las pruebas radiológicas indica gastrinoma.

El diagnóstico de síndrome de Zollinger-Ellison sigue cuatro pasos. El primero es identificar una hipergastrinemia en ayunas asociada a una excreción basal de ácido por encima de 15 mEq/h. En general un nivel de gastrina superior a 1000 pg/ml es patognomónico. Las elevaciones menos convincentes de la gastrina sérica en ayunas se pueden valorar con la prueba de secretina, en la que se considera diagnóstico un pico de gastrina superior a 200 pg/ml por encima del nivel basal tras la administración de secretina. Los otros tres pasos incluyen demostración de enfermedad ulcerosa péptica, localización del tumor primario y valoración de benignidad o malignidad de la lesión.

Las técnicas como la ecografía abdominal, la TC, la RM, la obtención selectiva de muestras de sangre venosa para medir gastrina y la arteriografía abdominal pueden resultar útiles en el diagnóstico y tratamiento de este proceso. Como los gastrinomas son con frecuencia malignos, es necesario utilizar todas las técnicas diagnosticas precisas para descartar metástasis antes de planificar la cirugía.

La utilidad de la cirugía en el síndrome de Zollinger-Ellison se ha modificado tras la introducción del RIA para diagnosticar la hipergastrinemia y el uso de los antagonistas de los receptores H2 de la histamina. Este último tratamiento ha reducido en gran medida la necesidad de resecar el órgano diana (estómago), de forma que pocos pacientes necesitan en la actualidad de la cirugía para controlar los signos y síntomas de hipergastrinemia. Además, los gastrinomas son lesiones aisladas en muchos menos casos que los insulinomas y tampoco suelen ser benignos ni resecables por completo.

El tratamiento médico del gastrinoma se dirige contra la hipersecreción de ácido gástrico. Antes de los antagonistas de los receptores de la histamina, la única forma practica de tratar las úlceras recidivantes yeyunales y duodenales era la gastrectomía total. La cimetidina facilita la recuperación y hace más sencilla la cirugía e incluso la evita en algunos casos. Los antagonistas de los receptores H2 de la histamina se puede administrar solos o combinados con anticolinérgicos, habiendo obtenido éxitos en las remisiones a largo plazo de las úlceras asociadas a gastrinomas. Los antagonistas de segunda o tercera generación, como ranitidina, famotidina y el inhibidor de la bomba de protones, omeprazol, muestran una actividad antisecretora cada vez más importante y se describen pocos fracasos terapéuticos si el paciente recibe la dosis adecuada.

TUMORES QUE SECRETAN PEPTIDO INTESTINAL VASOACTIVO

Es un síndrome que cursa con diarrea acuosa, hipopotasemia e hipoclorhidria, con acidosis metabólica. Este síndrome se debe a la existencia de niveles altos en la circulación de péptido intestinal vasoactivo producidos por un tumor de los islotes pancreáticos (VIPoma). Como la mayor parte de los pacientes con este síndrome tienen metástasis al diagnóstico, en general hepáticas, el tratamiento suele ser médico, con quimioterapia o análogos de somatostatina, ya que la resección quirúrgica no suele ser curativa. Igual que sucede con los carcinoides y otros tumores de los islotes, en los pacientes con enfermedad no resecable o que tienen metástasis hepáticas puede resultar esencial la cirugía de reducción de masa para mejorar el control sintomático.

Tratamiento Quirúrgico

Los tumores de los islotes pancreáticos son un problema importante para el cirujano endocrinológico. La mayoría son esporádicos, pero pueden ser parte del síndrome MEN-1. Los pacientes con este síndrome suelen desarrollar tumores multicéntricos, que con frecuencia impiden una cirugía curativa. Los tumores de los islotes más frecuentes producen gastrina, insulina, glucagón, polipéptido pancreático y somatostatina y pueden tener importantes efectos fisiológicos; incluso en los casos en los que no se consigue resección completa del tumor, puede estar indicada la cirugía de reducción de masa tumoral para evitar la acción de la secreción hormonal.

GASTRINOMA

Los gastrinomas afectan al páncreas o se localizan en la mucosa duodenal. Un 75% son malignos y son frecuentes las metástasis hepáticas. La TC es la mejor técnica para valorar la posible resección. Los pacientes con tumores solitarios pueden ser tratados mediante enucleación o pancreatectomía distal, pero se debe evitar la resección por técnica de Whipple. Los tumores duodenales se pueden resecar de forma local en la pared duodenal. Algunas veces se pueden resecar las metástasis localizadas para controlar la excesiva secreción de gastrina. Los pacientes con un gastrinoma no resecable y cuya secreción ácida no se controle con tratamiento médico necesitan una gastrectomía total con esofagoyeyunostomía.

INSULINOMA

Aproximadamente un 75% de los insulinomas son tumores benignos y solitarios. La valoración preoperatoria se inicia con una TC. Los tumores pequeños, que no se identifican en esta prueba, pueden localizarse de forma preoperatoria mediante la obtención selectiva de sangre venosa portal por vía transhepática. En raras ocasiones se diagnostica una nesidioblastosis, que se puede tratar de forma quirúrgica mediante pancreatectomía subtotal. Los pacientes con un insulinoma que no se puede localizar antes de la cirugía deben ser sometidos a laparotomía exploradora. Se debe exponer todo el páncreas con una maniobra de Kocher generosa, accediendo a través del omento menor. La ecografía intraoperatoria resulta de mucha utilidad para localizar tumores pequeños y también para evitar lesiones ductales durante la enucleación. Tras la misma, se cierra la superficie del páncreas y se debe drenar el área por el riesgo de fistula pancreática. (5)

Bibliografía

  • Latarjet, Ruiz Liard. Anatomía Humana Tomo 2. Cuarta Edición.

  • Jose Hib. Embriología Médica. Octava Edición.

  • María Elena Samar, Rodolfo Esteban Ávila. Histología Humana.

  • William. F. Ganong. Fisiología Médica. Vigésima edición.

  • Martin D. Abeloff, James O. Armitage, John E. Niederhuber, Michael B. Kastan y W. Gillies McKenna. Oncología Clínica Volumen II. Tercera Edición.

  • Rasch, Ian Fernando Página 13