“Tubeculosis Extrapulmonar”

Definición y Generalidades Epidemiológicas

Denominado tisis o peste blanca, es una enfermedad infecciosa crónica, localizada en cualquier parte del organismo, fuera de los conductos respiratorios inferiores y del parénquima pulmonar, causada por diferentes especies de Mycobacterium, denominadas colectivamente bacilos tubeculosos (Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium microti y Mycobacterium avium), con presentaciones clínicas variables y de amplia distribución mundial. En seres humanos el patógeno más común es el M. tuberculosis o bacilo de Koch, y en menor medida M. bovis. El M. microti no es patógeno en el ser humano, el M. avium afecta usualmente a pacientes inmunodeprimidos, y el M. africanum sólo se encuentra en África. La infección por Mycobacterium tuberculosis causa clásicamente la enfermedad de tubeculosis en seres humanos. La tuberculosis también puede afectar al ganado vacuno y porcino, y a las aves. Es uno de los padecimiento más antiguamente conocidos y estudiados.

Desde el descubrimiento del bacilo de la tuberculosis por Robert Koch en 1882, no fue sino hasta la década de 1950 cuando se contó con una terapia antifímica efectiva, reduciendo la incidencia de la tuberculosis en la mayoría de los países desarrollados en 1960 y 1970. En Panamá se redujeron importantemente las tasas de infección por el bacilo de Koch gracias a la administración de medicamentos bajo la supervisión directa del paciente, mejoramiento del nivel de higiene y alimentación, y cierto alivio del hacinamiento.

La Organización Mundial para la Salud (O.M.S.) estima que actualmente un tercio de la población mundial, aproximadamente 2000 millones de personas, están infectadas por M. tuberculosis. Los índices de infección son máximos en Asia, China, India, África y Latino América. Hay una elevada prevalencia en poblaciones sometidas a malnutrición, sobrepoblación, inapropiada asistencia sanitaria y desplazamiento. En adultos, un tercio de los casos son en varones, en la infancia hay un discreto predominio en mujeres. Los índices son máximos en personas de edad avanzada.

Ha habido un aumento en la incidencia infantil desde 1987 a 1993 debido al virus de la inmunideficiencia humana (VIH) y limitación en la atención a poblaciones de alto riesgo. El resurgimiento de la enfermedad en adultos se debe principalmente a la deprivación social, que conduce a hacinamiento en las grandes urbes, y la pandemia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), ya que el VIH afecta el sistema inmune de las personas, haciéndolas vulnerables al ataque del M. tuberculosis.

Por regla general, los individuos infectados por el bacilo de Koch tienen un riesgo del 10% de adquirir la enfermedad para toda su via. Sin embargo, en pacientes infectado con VIH, los riesgos pueden acanzar niveles superiores al 10% por año, acompañándose de una alta tasa de mortalidad.

Otro factor contribuyente al resurgimiento de la tuberculosis es la aparición de cepas de Mycobacterium tuberculosis multirresistentes a fármacos, cepas que han emergido de las fallas terapéuticas de los antifímicos, es decir, monoterapia o terapia secuencial en vez de una terapia agresiva con una combinación de drogas.

Antecedentes Históricos y Generalidades

El bacilo tubeculoso fue descubierto e identificado por el médico alemán Robert Koch en el año de 1882. Históricamente la tuberculosis ha sido una enfermedad bien conocida, de la que se tienen las primeras descripciones en papiros egipcios, en los que los sanadores de la época describieron lesiones características compatibles con lesiones tuberculosas de la columna vertebral.

De la misma forma hay descripciones de lesiones extrapulmonares de tuberculosis en la literatura, como son el caso del Talmud y el libro de Las Mil y Una Noches.

Hipócrates y otros médicos de las sociedades urbanas de ese tiempo conocian bien la enfermedad. Galeno escribe en sus tratados sobre diferentes formas de tisis y su naturaleza infecciosa, pensamiento que es representativo del creer médico de doce siglos.

En 1609, André De Laurens publica un texto a cerca de la contagiosidad de la escrófula y su naturaleza microbiana. Richard Wiseman (1625 - 1686) descubre lesiones articulares con características de tisis pulmonar. Theophilus Bonetus (1628 - 1689) describe claramente la tuberculosis miliar, que describe siembra de minúsculos tubérculos en el parénquima pulmonar y otro órganos. También escribe a cerca de la tuberculosis en los ganglios linfáticos y articulaciones. Jean Jacques Monget hace descripciones de tuberculosis miliar en hígado, riñón, intestinos y ganglios linfáticos mesentéricos.

Laennec (1781 - 1826) y Gaspard - Laurent Bayle (1774 - 1816) escriben a cerca de las características histopatológicas de la lesión tuberculosa. En 1791 inicia el tratamiento quiúrgico de la tuberculosas en Morgate, Inglaterra, en el Royal Sea-Bathing Infirmary for Scrofula. Richard Bright (1789 - 1858) reportó por primera vez lesiones características de laringits tubeculosa.

Armand Trousseau (1801 - 1867) pionero de la intubación y toracocentesis, publica en 1837 Laringeal Tisis. Sir Samuel Wilks (1824 - 1911) describió en 1862 la tuberculosis subcutánea de Laennec.

Julius Friederich Cohenheim (1839 - 1884), pupilo de Rudolf Virchow y pionero en la patología experimental, ayudó a determinar los cambios de morbilidad en el tejido animal afectado por el proceso inflamatorio y la tuberculosis mediante la introducción de tuberculosis en la cámara anterior del ojo de un conejo, lo que un año después llevaría a Koch a la histórica demostración del bacilo tuberculoso.

Lydia Maria Adams DeWitt (1859 - 1928) patóloga estadounidense, experimenta e investiga la quimioterapia de la tubeculosis. Es conocida por sus estudios en la patología de la tuberculosis. Analizó los nexos entre tintes y metales tóxicos como tratamientos potenciales de la tuberculosis, y sus estudio de investigación establecieron los estándares para estudios posteriores que llevaron al tratamiento exitoso de la enfermedad. Autora de Chemotherapy of Tuberculosis (1893) y The Chemistry of Tuberculosis (1923).

Paul Ehrlich (1854 - 1915), médico y científico alemán conocido por su trabajo pionero en hematología, inmunología y quimioterapia, y por el descubrimiento del primer tratamiento efectivo para la sífilis. Junto a Elie Metchnikoff, ganó el Premio Nobel para Fisiología o Medicina en 1908. Fue investigador invitado en el Hospital de Charité en Berlin donde inventó una nueva técnica de tinción para el bacilo de la tubeculosis, probando ser de importancia decisiva para el diagnóstico microscópico de la tuberculosis.

Robert (Heinrich Hermann) Koch inició su trabajo en la Oficina Alemana de Salud en Berlín, donde estableció un laboratorio de bacteriología. Junto a colaboradores inventó nuevos métodos de investigación biológica. Para obtener un cultivo puro fuera del cuerpo, Koch mezcló oganismos en gelatina derretida, que al solidificarse permitiría el crecimiento de colonias de organismos. Concentró sus esfuerzos en el estudio de la tubeculosis, en el que su objetivo principal fue encontrar o aislar la causa. Aunque sabía que la tuberculosis se debía a un agente infeccioso, en la época no se había identificado. Al modificar métodos de tinción descubrió el bacilo y estableció su presencia en preparados con material tuberculoso. El 24 de marzo de 1882, Koch anunció ante la Sociedad de Fisiología de Berlín que había aislado y cultivado el bacilo tubeculoso, que consideraba, era la causa de todas las formas de tuberculosis.

Eugene Lindsay Opie (1873 - 1971), patólogo estadounidense, condujo investigaciones de la causa, transmisión y diagnóstico de la tuberculosis, así como la inmunización contra la misma. Graduado de la Universidad de Johns Hopkins en 1897, obtuvo un puesto como patólogo en la misma institución . En 1923 fue director del Instituto Henry Phipps para el estudio de la tuberculosis en la Universidad de Pennsylvania. Opie condujo un estudio en el que demostró que la enfermedad se transmitía por contacto, principalmente en familias donde pasaba de un miembro a otro, de una generación a la siguiente. Encontró que los rayos-X podian utilizarse para detectar la tuberculosis asintomática, y también descubrió que el exámen del esputo podía utilizarse para predecir la probabilidad de transmisión de la tuberculosis. En sus estudios descubrió que el bacilo tuberculoso podía matarse con calor e inocularse a personas vivas para prevenir la infección.

Albert Léon CharlesCalmette (1863 - 1933), bacteriólogo francés, pupilo de Louis Pasteur, desarrolló junto a Camile Guérin la vacuna antituberculosa (BCG). También describió la prueba diagnóstica para la tuberculosis, conocida como Reacción de Calmette. Graduado en medicina en 1886 en París, funda en 1891 el Instituto Pasteur en Saigón, Indochina, donde descubrió un suero protector contra el veneno de serpientes. Posteriormente regresa a Francia donde funda y dirige el Instituto Pasteur en Lille. Es ahí donde, en 1908, descubre el bacilo tuberculoso bovino, que se torna menos virulento cuando es cultivado en un medio que contiene bilis. Estos bacilos atenuados aún eran capaces de conferir un cierto grado de inmunidad contra la infección por bacilos tuberculosos, bovino o humano. Una cepa avirulenta se utilizó para hacer la BCG, que se introdujo quince años después para vacunas a los niños contra la tuberculosis.

Camille Guérin (1872 - 1961), médico veterinario francés, se une a Calmette en el Instituo Pasteur en Lille en 1807, dedicandose a la investigación de vacunas. En 1906 demuestra que la resistencia a la tuberculosis estaba relacionada a la presencia de bacilos vivos en el cuerpo. Durante trece años Calmette y Guérin produjeronn sucultivos progresivamente menos virulentos de cepas bovinas del bacilo tuberculoso. En 1921 los dos investigadores creyeron que el bacilo que ellos produjeron no era dañino para los humanos, pero mantenía su capacidad para estimular la formación de anticuerpos. En 1922 utilizan su bacilo para vacunas por primera vez a los recién nacidos en el Hospital Charité en París.

Selman Abraham Waksman (1888 - 1973), bioquímico estadounidense nacido en Ukrania, fue una de las autoridades a nivel mundial en el campo de la microbiología. Después del descubrimiento de la penicilina, jugó un papel importante en iniciar una búsqueda calculada y sistemática de antibióticos entre los microbios. Su descubrimiento conquistador de la estreptomicina, primer agente específico efectivo en el tratamiento de la tuberculosis, le hizo ganar el Premio Nobel para Fisiología o Medicina en 1952. La estreptomicina, en combinación con otros agentes quimioterapéuticos, se convirtió en un factor importante para el control de la tuberculosis. También fue responsable del aislamiento y desarrollo de diversos antibióticos, entre los que se encuentra la neomicina. Publicó sus experiencias en una autobiografía My Life with the Microbes (1954).

En la literatura, la descripción de la tubeculosis ha sido plasmada en diferentes obras como La Dame aux Camélias (La Dama de las Camelias), escrita por Alexander Dumas hijo(1824 - 1895) en 1848, en la que se describe a Margarita Gautier como típico cuadro tísico de la época, y en La Máscara de la Muerte Roja de Edgar Allan Poe (1809 - 1849), en la que escribe a cerca de la tubeculosis, enfermedad responsable de la muerte de su madre, su madrastra, su hermano Henry y su esposa Virginia.

Patogénesis y Características del Mycobacterium tuberculosis:

Microbiología

Las micobacterias pertenecen a la familia Mycobacteriae y órden Actinomycetae. Son bacilos débilmente gram positivos, aerobios estrictos u obligados, no encapsulados, no formadores de esporas, no mótiles y pleomórficos. Dentro de este grupo se incluyen especies patógneas para el ser humano, oportunistas y saprófitos. No producen endotoxinas, ni exotoxinas, ni enzima histolícas conocidas.

El Mycobacterium tuberculosis es generalmente un bacilo delgado, recto o ligeramente encorvado, pero en muestras clínicas o en medios de cultivo aparcen de forma cocoide o filamentosa, individuales, apilados o agrupados en grumos, mientras que en citoplasma dan la apariencia de una cadena de cocos pequeños y en biopsias de tejidos suele ser más largo. Tienen una longitud de 1 a 4 micrómetros y un ancho de 0.2 a 0.6 micrómetros de ancho.

Crecen en medios de cultivo sintéticos que contengan glicerol como fuente de carbono, lípidos y agentes inhibitorios, y sales de amoníaco como fuente de nitrógeno. Obtienen su energía mediante la oxidación de compuestos de carbono. Sintetizan niacina, reducen nitratos, produce urea y catalasa, carecen de pigmentacón y dan pruebas positivas de aril - sulfatasa, sin otras características bioquímicas particulares. La temperatura ideal para su crecimiento es de 32 a 37 °C, y su pH óptimo está entre 6.5 y 6.8. Al umentar la presión parcial de dióxido de carbono se estimula su crecimiento. Las formas saprófitas crecen más rápido a 22 o 23 °C, producen más pigmento y resisten menos al ácido.

El hierro es esencial para su crecimiento, por lo que cuenta con un mecanismo único de transporte, el mycobactín, que es un quelador liposoluble con gran afinidad por el hierro. Sobreviven intracelularmente por lo que pueden cultivarse en líneas de macrófagos, donde inhiben la fusión de los lisosomas al fagosoma y neutralizan la actividad bactericida.

Son resistentes a agentes químicos y a la desecación, pero son altamente sensibles a las radiaciones ultravioleta.

Tienen una velocidad de crecimiento mucho menos que el resto de las bacterias, con un tiempo de duplicación celular de 14 a 20 horas, aunque en cultivos se puede acortar hasta 8 horas, por lo que se requiere de seis semanas para observar los primeros indicios de colonias.

No tiñen con facilidad, pero resisten decoloración por alcohol o ácido una vez teñidas, por lo que se conocen como bacilos alcohol - ácido resistentes. Esta característica está dada por la integridad de una pared celular lipídica, hidrófoba, que la hace más resistentes que otras bacterias. Su alcohol - ácido resistencia se debe a su capacidad de formar complejos estables de micolato con las tinciones de arilmetano (Violeta cristal, carbolfucsina, auramina y rodamina), por lo que una vez teñidos resisten decoloración por etanol, ácido clorhídrico u otros ácidos.

La cubierta de las micobacterias consiste en dos partes, la membrana plasmática y la pared celular, estructuras que proveen protección osmótica y transporte de iones y moléculas para el mantenimiento celular. La membrana plasmática se observa como una bicapa lipídica clásica con dos partes electrodensas, separadas por una sección electrotransparente.

Esta membrana contiene lipoarabinosa, lipomanosa y fosfatidilinositolmanosa. La pared celular de las micobacterias es rica en lípidos, estructura que representa el 40% del peso seco de la bacteria. Los lípidos de la pared incluyen ácidos micólicos (ácidos grasos de cadena larga, C78 - C90), ceras y fosfátidos. El complejo micolato - péptidoglicano - arabinogalactan forma el esqueleto de la pared, en asociación con glicolípidos y lipoproteínas. El muramil dipéptido, en combinación con los ácidos micólicos, pueden ocasionar la formación de granulomas; mientras tanto, los fosfolípidos inducen necrosis caseosa. Estos lípidos causan resistencia a ácidos y alcohol. Los lípidos se eliminan con ácido caliente. El análisis de lípidos por cromatografía de gas revela la clasificación por especie.

Su pared celular rica en lípidos es responsable también de la resistencia a la acción bactericida de los anticuerpos y complemento del huesped.

Hay factores de virulencia intrínsecos del bacilo de Koch, que permite su sobrevivencia intramacrofágica, entre los que se encuentran:

Factor formador de cordones: Es un glucopéptido de superficie que hace que el M. tuberculosis crezca formando hileras o cordones serpentinos microscópicos, ordenando las micobacterias en cadenas paralelas. El factor formador de cordones (Trehalosa - 6,6´- dimicolato) se extrae con éter de petróleo. El denominado factor formador de cordones está asociado con la inhibición de la migración de leucocitos, la formación de granulomas crónicos y actúa como coadyuvante inmunitario.

Sulfátidos glicolipídicos de alto peso molecular: Glucopéptidos de superficie que contienen azufre. Sólo presentes en cepas virulentas. Previenen la fusión de fagosomas en los macrófagos, que contienen M. tubeculosis, con los lisosomas, permitiéndole escapar a la respuesta del huesped por enzimas intracelulares.

LAM: Heteropolisacárido de estructura similar a endotoxinas de bacilos gram negativos. Inhiben la activación de los macrófagos por interferón gamma. Induce secreción de factor de necrosis tumoral gamma por los macrófagos, lo que da lugar a fiebre, pérdida de peso y lesión tisular, y de interleukina 10, que suprime la proliferación de células T inducidas por micobacterias.

Proteínas de Shock Térmico: Proteína de 65 kd, altamente inmunogénica, similar a la proteína de shock térmico humana, y puede desempeñar un papel en la reacción autoinmunitaria inducida por M. tuberculosis.

Bombeo de amonio.

Las proteínas unidas a la fracción cérea son responsables de la reacción al derivado protéico purificado y provocan la formación de anticuerpos en el organismo inmunocompetente infectado. Los polisacáridos inducen hipersensibilidad inmediata y sirven como antígenos en la formación de anticuerpos. Los constituyentes de su pared celular inducen hipersensibilidad retardada.

Colorantes o agentes antibacterianos son bacteriostátis para otras bacterias, pero no inhiben el crecimiento del bacilo tuberculoso.

Los ácidos y alcalis permiten la sobrevivencia de las micobacterias expuesta, eliminando otros microorganismos, y concentras las muestras clínicas. Las micobacterias resisten la desecación y sobreviven largos periodos en el esputo seco.

Los bacilos alcohol - ácido resistentes son identificados por la técnica de Ziehl - Neelsen. En frotis de esputo o cortes de tejido se de muestras las micobacterias por fluorescencia amarillo - naranja después de teñir con colorantes derivados de fluorocromo.

Es un parásito intracelular que también puede crecer extracelularmente. Su potencial de patogenicidad reside en su capacidad de eludir la destrucción por fármacos e hipersensibilidad de tipo retardada, celular o tipo IV.

Hay cuatro poblaciones que se diferencian unas de otras por su localización, tamaño de la población y velocidad de multiplicación del bacilo:

Población A: Metabólicamente activa, extracelular y de crecimiento rápido y contínuo. Es la flora emergente y representa la mayor parte de la población bacilar (108 gérmenes). Se situan en las paredes de las cavernas abiertas, en los restos de las células inflamatorias y en el parénquima pulmonar, lugares de condiciones propicias para el bacilo por las altas presiones de oxígeno, pH neutro o ligeramente alcalino. Necesitan eliminarse homogéneamente, porque producen fracasos terapéuticos y resistencia bacteriana. La isoniacida tiene una elevada actividad bactericida precoz. La rifampicina, estreptomicina e isoniacida son fármacos bactericidas por excelencia. Comúnmente esta población produce mutantes resistentes a drogas. La resistencia a isoniacida va acompañada de la pérdida de la capacidad de producir catalasa.

Población B: Gérmenes extracelulares, de crecimiento lento o intermitente, en fase de inhibición ácida. Es una población poco numerosa (105 microorganismos), con un crecimiento inhibido por pH ácido dentro de los fagolisosomas macrofágicas, en áreas de necrosis caseosa o en paredes cavitarias pobremente oxigenadas. Su actividad no puede ser eliminadas por los fármacos. Es la responsable de las recidivas. El fármaco más activo frente a esta población es la pirazinamida.

Población C: Bacilos intracelulares en fase de multiplicación esporádica o crecimiento lento. Pululan en el caseum sólido, dentro de los macrófagos, manteniendose en un medio con pH neutro o ácido. Permanece durante largos periodos durmiendo y con periodos de actividad metabólica muy limitada. Tiene un tamaño de 105 gérmenes, y son responsables de recaídas. La rifampicina es el fármaco de elección para iniciar la destrucción bacteriana de esta población.

Población D: Es la población persistente, latente o completamente durmiente. Sin multiplicación o con mínima capacidad reproductiva, permaneciendo en focos previamente "controlados" durante años. No hay capacidad destructiva por parte de fármacos. Sólo puede ser eliminado por el sistema inmune del paciente. Causan reactivaciones endógenas.

Proceso Fisiopatológico

La enfermedad clásica es producida por el Mycobacterium tuberculosis y en menor medida por el Mycobacterium bovis en el ser humano. La vía de infección usualmente es respiratoria, pero puede ser digestiva en casos de ingestión de leche no pasteurizada de vacas infectadas por M. bovis, contacto en caso de personas que manipulan productos animales o enfermos de tuberculosis, y rara vez congénita.

Por vía respiratoria la infección se debe a la inhalación de pequeñas gotitas mucosas de 2 a 10 micrómetros de diámetro, que salen, en forma de aerosol, de personas infectadas al hablar, toser, cantar o estornudar, permitiendo la entrada de 1 o 2 mycobacterias. Claro está que el desarrollo de la enfermedad está dada por el establecimiento y proliferación de microorganismos virulentos y su interacción con el huesped. La resistencia del huesped mediante hipersensibilidad influyen en el curso de la enfermedad. La probabilidad de producir y desarrollar una infección y sus correspondientes lesiones se determina por el número de micobacterias en el inóculo y su multiplicación, así como el tiempo de contacto. La probabilidad aumenta con la falta de ventilación. Gotas de más de 10 micrómetros quedan atrapadas en las vías aéreas superiores y son eliminadas.

Los bacilos avirulentos (BCG) sólo sobreviven meses o años en el huesped de inmnunidad normal.

Hay dos tipos de lesiones en los tejidos:

Exudativa: Reacción inflamatoria aguda, con líquido de edema, leucocitos polimorfonucleares, y posteriormente mononucleare, alrededor de los bacilos tubeculosos. Se observa en el tejido pulmonar, donde asemeja pneumonía bacteriana. Puede curarse por resolución, absorbiendo todo el exudado, o puede producir necrosis masiva del tejido, o puede evolucionar hacia un tipo de lesión productiva. Con esta lesión hay positivización de la prueba de tuberculina.

Productiva: Lesión completamente desarrollada, granuloma necrótico. Consta de tres zonas. Una zona central de células gigantes multinucleadas grandes tipo Langhans que contienen bacilos tuberculosos. Una zona media de células pálidas epitelioides orientadas radialmente. Y una zona periférica de fibreoblastos, linfocitos y monocitos. Hay desarrollo de tejido fibroso periférico y centro de materia caeosa dada por necrosis tisular incompleta (Tubérculo). Un tubérculo caseoso en el pulmón puede romperse en un bronquio, drenando su contenido y formando una cavidad, curando posteriormente por fibrosis o calcificación. En el ojo, el tubérculo esta compuesto de cérlulas multinucleadas y epiteliodes.

Las micobacterias residen en el interior de los monocitos, células retículosnedoteliales y células gigantes, y es esta localización intracelular la que dificulta la quimioterapia y favorecen su persistencia.

En la periferia del pulmón, el Mycobacterium tuberculosis es reconocido por macrófagos alveolares que destruyen el germen. El gérmen dentro del macrófago produce interleukina 1, conduciendo a inflamación local inicialmente inespecífica, y con el avance del proceso los linfocitos se convierten en un componente celular predominante al final de la primera semana.

Posteriormente el macrófago alveolar le presenta los antígenos al linfocito T por aposición de membranas, mediado por antígenos de histocompatibilidad, produciendo linfokina 2 o factor activador de macrófagos. Las linfoquinas estimulan a los macrófagos, promoviendo la afluencia y activación de otros linfocitos. Es así como los macrófagos obtienen la capacidad de destruiri micobacterias.

La activación mutua de macrófagos y linfocitos induce la acumulación de células en el sitio de ingreso del bacilo. La fusión de macrófagos produce células epiteliales y células gigantes multinucleadas. La acumulación nodular de células inflamatorias de predominio mononuclear producen el tubérculo, lesión característica de la tisi.

En bajo grado de sensibilidad tisular (niños o inmunodeprimidos) la reacción es difusa y la infección no se contiene adecuadamente, conduciendo a la diseminación y destrucción tisular local.

El desarrollo de hipersensibilidad tardía en la mayoría de los sujetos infectadospor el bacilo tuberculoso, hace útil la prueba cutánea de tuberculina (Prueba de punción múltiple, prueba de Mantoux y derivado protéico purificado o PPD) en el diagnóstico de infección por Mycobacterium tuberculosis.

Histológicamente el tubérculo es un granuloma que se forma entre la tercera y sexta semana desde el ingreso del gérmen, y coincide con la positivización de la prueba de tubeculina y la aparición de la capacidad celular para limitar la multiplicación y destruir el bacilo.

La lisis celular conduce a las enzimas lisosomales a producir un grado variable de lesión, e incluso necrosis tisualr, incluyendo caseificación, produciendo el granuloma con necrosis caseosa.

La diseminación linfática y hematógena alcanza órganos linforreticulares (Ganglios linfáticos, hígado y bazo), pulmón, hueso, meninges, riñón, médula ósea y cualquier otro órgano.

En la primoinfección, los bacilos diseminan a partir del sitio inicial por vía linfática a los ganglios linfáticos regionales. Puede haber diseminación hematógena, produciendo distribución miliar al erosionar una vena por un tubérculo o ganglio linfático caseoso. Una lesión caseosa que descargue en un bronquio puede aspirarse y distribuirse a otras partes del pulmón, o puede ser deglutido dirigiéndose a estómago e intestinos. El complejo de Gohn es la lesión tisular primaria, junto a los ganglios linfáticos afectados.

El complejo primario o de Gohn es el foco parenquimatoso primario con compromiso ganglionar regional a partir de la tercera semana. El 95% de los casos cambian de curso. Los macrófagos limitan la replicación del bacilo o lo destruyen iniciando el proceso de cicatrización por fibrosis o calcificación o desaparición completa.

Los focos extrapulmonares desaparecen casi todos por completo, sin embargo, en sitios propicios para la multiplicación, como lo son el hueso, el riñon, glándulas suprarrenales y los ápices pulmonares, quedan como focos residuales que conservan los bacilos vivos.

El 95% de estos casos no desarrollan la enfermedad, pero permanecen positivos a la prueba de tuberculina. El 5% restante de los pacientes tiene una respuesta inmune insuficiente. La infección progresa a enfermedad (Tuberculosis primaria progresiva). Una vez establecida la enfermedad la curación puede ser de 10 a 20%. Lo usual es curación por quimioterapia con antifímicos.

La tubeculosis diseminada y la meningea suelen aparecer entre 2 y 6 semanas de la infección. La tuberculosis clínicamente significativa en ganglios linfáticos o tuberculosis endobronquial aparecen de 3 a 9 semanas. Las lesiones óseas y articulares tardan años en desarrollarse, mientras que las lesiones renales se hacen evidentes decenios después de la infección.

Hay tubeculosis diseminada cuando hay un aumento en el número de bacilos circulantes y deficiente reacción del huesped, dejando focos metastásicos clínicamente silentes en diferentes órganos. Éstos focos se pueden encapsular u originar tuberculosis extrapulmonar como reactivación de la tuberculosis previamente sembrada.

Hallazgos Clínicos

Clínicamente, la tuberculosis extrapulmonar, se manifiesta con fatiga, debilidad, malestar, pérdida de peso y fiebre. La diseminación sanguínea implica tuberculosis miliar con lesiones múltiples difíciles de erradicar.

La tubeculosis extrapulmonar se presenta más frecuentemente en personas de raza negra y orientales, en mujeres y niños luego de la infección primaria. Las infecciones delas mucosas y serosas se deben a la diseminación de las secreciones respiratorias. Las infecciones por extensión linfohematógena son posteriores a la infección primaria.

La diseminación de la infección inicial se produce por la falta de desarrollo de una respuesta inmune adecuada, dando lugar a una enfermedad con múltiples lesiones en distintos órganos del cuerpo, pero su presentación clínica puede ocurrir posteriormente a la infección inicial.

La linfadenitis y osteomielitis de las vértebras y costillas, son unas de las presentaciones clínicas más frecuentes de la tubeculosis extrapulmonar. Los ganglios linfáticos cervicales, principalmente la cadena cervical anterior, son los que se afectan más comúnmente. A partir de nódulos linfáticos mediastínicos, los más afectados son los del grupo paratraqueal derecho.

Tuberculosis miliar: Es una forma más significativa de la diseminación linfohematógena masiva del bacilo tuberculoso. Hay compromiso activo de dos o más órganos. Obtiene su nombre según dos descripciones anecdóticas. La primera describe las lesiones macroscópicas en cualquier órgano comprometido como granos de millo, y la segunda describe miles o millones de lesiones sembradas en todos los órganos afectados.

Frecuente en lactantes y niñoes pequeños, adultos y adolescentes malnutridos o inmunosuprimidos.

Posteriormente estas siembras progresan de focos primarios pulmonares (Tuberculosis primaria masiva), pasando a ganglios que drenan a venas pulmonares, después a corazón izquierdo, de ahí a órganos extrapulmonares y/o vasos linfáticos. Posteriormente a corazón derecho y por último a ápices pulmonares. Las cavernas pueden generar diseminación hematógena pulmonar.

Inicialmente hay hallazgos radiográficos normales durante las dos o tres primeras semanas del cuadro. Es más frecuente en niños y ancianos, inmunosupridos, alcohólicos y enfermos con neoplasias, particulamente linforreticulares.

Su aparición es más rápida que en otras formas de tuberculosis. El paciente manifiesta fiebres altas e intermitentes o febrículas, malestar y pérdida de peso, triada que conforma un síndrome febril prolongado, sudoraciones nocturnas, escalosfríos, tos seca, disnea, dolor toráxico, cefalea y dolor abdominal, anorexia. La cefalea debe sugerir meningitis (30% de los casos).

Al exámen físico el paciente se encuentra febril, taquipnéico, con adenomegalias, hepatomegalia y/o esplenomegalia, linfadenitis superficiales o profundas, y tuberculides papulonecróticas cutáneas. No son comunes las anormalidades auscultatorias en el pulmón. Puede haber derrame pleural, peritonitis, meningitis, hepatitis y coagulación intravascular diseminada. Un niño puede presentar solamente fiebres altas, pérdida de peso y aumento de tamaño del hígado, junto a orina algo oscura; sus exámenes de laboratorio pueden estar completamente normales a excepción de las pruebas de función hepática.

Puede haber afección de huesos y articulaciones, y riñones. La afección pulmonar precoz es leve, pero después de varias semanas los pulmones se llenan de tubérculos, con lo que el paciente presenta disnea, tos, estertores y estridor.

La meningitis por tuberculosis se da en la fase taría de la enfermedad y está caracteriza por cefalea crónica o recurrente, y afección de pares craneales, principalmente el nervio oculomotor, produciendo signos bizarros.

Al exámen de fondo de ojo se obsevan lesiones blancas nacaradas (Tubérculos coroideos) de aproximadamente un milímetro de diámetro, específicos para ell diagnóstico de tuberculosis miliar.

Posteriormente las radiografías muestran nódulos de 0.5 a 1.5 milímetros de diámetro, ampliamente diseminadas, simétricas en ambos campos pulmonares, así como derrame pleural unilateral o bilateral. En niños los estudios radiográficos de pulmón pueden revelar un patrón miliar o retículo nodular difuso. Un ultrasonido abdominal puede reflejar un agrandamiento de los riñones.

El diagnóstico absoluto se hace con broncoscopía con lavado y biopsia transbronquial para estudio directo y cultivo, biopsia hepática y de médula ósea; muestras de líquido cefalorraquídeo, líquido pleural, líquido peritoneal o líquido pericárdico. Se deben tomar en cuenta hallazgos de coagulación intravascular diseminada, como trombocitopenia y/o leucopenia, de orígenes no claros, sugestivos de tuberculosis miliar.

En niños el análsis de la médula ósea y líquido cefalorraquídeo puede orientar hacia el diagnóstico.

Puede haber una prueba de tubeculina negativa en el 40% de los casos.

Buen pronóstico tras tratamiento.

Tuberculosis crónica hematógena: Se origina a través de la diseminación de focos extrapulmonares crónicos y silenciosos. Es más freucente en pacientes con edad avanzada que se presentan con fiebres intermitentes de orígen desconocido, aunque el 30% pueden estar afebriles, y en ocasiones presentar trastornos hematológicos como anemia refractaria al tratamiento, leucopenia, trombocitopenia, reacciones mieloleucémicas y agrandamiento del bazo.

Tuberculosis pleural: Se considera extrapulmonar debido a su comportamiento epidémico. Toda tuberculosis no comunicada directamente con la vía aérea pierde su capacidad de trasnmisión. Puede presentarse de dos formas:

Pleuresia asociada con tubeculosis primaria: Un foco de primoinfección localizado a nivel subpleural progresa hasta comprometer la pleura. No hay invasión micobacteriana importante de la cavidad, pero sí una reacción de hipersensibilidad marcada que se manifiesta con derrame. Sólo el 50% de los cultivos son positivos. El cuadro clínico se caracteriza por fiebre, pérdida de peso y dolor pleurítico del lado comprometido. Las radiografías muestran derrame de magnitud variable, con lesiones parenquimatosas poco comunes. Al drenar el líquido se observa amarillo cetrino, excepcionalmente hemorrágico, de exudado linfocítico.

Empiema tubeculoso: Respuesta de ruptura de lesiones parenquimatosas cavitarias hacia la cavidad pleural. Es fácil de identificar por bacteriología. Se complica usualmetne con fístulas broncopleurales o broncocutáneas. Se trata con quimioterapia antítuberculosa y drenaje de la pus.

En niños, usualmente el derrame pleurales asintomático, frecuente en la tubeculosis primaria. Es poco frecuente en pacientes menores de 6 años, y muy aro en pacientes menores de dos años. Suelen ser unilaterales, pero en ocasiones bilaterales. Casi nunca se asociación con lesión pulmonar segmentaria y raros en tuberculosis diseminada. La instauración de pleuritis tuberculoisa suelen ser brusca, caracerizada por fiebre o febrícula, respiración entrecortada, dolor toráxico con inspiración profunda y aumento de los ruidos respiratorios.

La prueba de tuberculina es positiva en el 70 a 80% de los casos. La escoliosis es una complicación rara en los derrames de larga duración.

El estudio del líquido pleural y de la misma pleura dan el diagnóstico absoluto. El líquido pleural suele tener una densidad de 1012 a 1025, con 2 a 4 g/dL de proteínas y valores de glucosa normales o disminuídos (20 a 40 mg/dL), con varios cientos a miles de leucocitos por milímetro cúbico, con predominio de polimorfonucleares y un aumento en el porcentaje de linfocitos. Las tinciones en busca de bacilos alcohol - ácido resistentes nunca son positivas, mientras que los cultivos son positivos en el 30 a 70% de los casos.

Tuberculosis ganglionar: Es generalmente asintomático, e involucra predominantemente las cadenas ganglionares cervicales y supraclaviculares. Por lo general se detecta un sólo ganglio linfático con fistulización espontánea. La escrofulodermia consiste en una reactivación de la tuberculosis en el tejido subcutáneo, con extensión local y fístulas drenantes o ulceraciones color rojo sucio, induración y fibrosis. Es, junto a la tuberculosis pleural, la forma más común de tisis. Común en niños y adultos jóvenes. El 50% de los pacientes tienen compromiso de ganglios cervicales. Hay crecimiento ganglionar y fiebre.

A la exploración física se encuentran grandes masas ganglionares, dolorosas, con drenaje y fistulización (Escrófula). Hay compromiso ganglionar cuando en el hilio pulmonar, mediastino o cavidad abdominal hay compresiones y retracciones de estructuras vecinas.

Atelectasia, broncolitiasis y fibrosis mediastinal producen lesiones ganglionares tuberculosas.

Diagnóstico por biopsia de ganglio comprometido para cultivo y tipificación.

La tuberculosis de los ganglios linfáticos superficiales o escrófula es la forma más frecuente de tubeculosis en niños. También se pueden observar al exámen físico adenopatías tonsilares, cervicales anteriores, submandibulares y supraclaviculares (En caso de tuberculosis en campos pulmonares superiores y abdómen), adenopatías inguinales, adenopatías epitrocleares o axialres (En caso de tubeculosis cutánea o del aparato osteoarticular). Los ganglios se palpan de consistencia firme, no indurados, discretos y no dolorosos. Se pueden percibir adheridos a los tejidos suprayacentes o subyacentes. Suelen ser unilaterales, pero pueden ser bilaterales por drenaje linfático cruzado en tórax y la parte inferior del cuello.

Con la evolución de la enfermedad y avance de la enfermedad, se forma un bloque de ganglios enmarañados. No hay síntomas sistémicos, aunque puede haber discreta febrícula. Hay prueba de tubeculona reactiva.

En los estudios radiográficos, el tórax puede aparecer normal en el 70% de los casos. Los cuadros suelen resolverse sin tratamiento, pero pueden progresar a caseificación y necrosis, rompiendo la cápsula del ganglio y así favoreciendo la propagación a ganglios adyacentes.

El tratamiento puede ser quirúrgico o farmacológico.

Tuberculosis pericárdica y peritoneal: En todo paciente con signos de pericarditis se debe excluir tuberculosis mediante estudio bacteriológico y biopsia. En la cavidad pericárdica se observa exudado linfocítico que se asocia a evolución subaguda, lo que debe sugerir tubeculosis. La constricción pericárdica puede ser temprana por adhesión y fibrosis, por lo que se debe administrar corticoides. En la tuberculosis peritoneal lo común es encontrar ascitis con dolor abdominal y fiebre, aunque también se puede encontrar la presencia de masas o cuadros de abdómen agudo que no deben excluir una impresión diagnóstica de tuberculosis. El diagnóstico sólo se logra por laparoscopía con biopsia.

La peritonitis tuberculosa tiempre debe considerarse entr las patologías abdominales. Pueden haber hallazgos o antecedentes de enfermedad tubeculosa previa, como nódulos pulmonares calcificados o tuberculosis antigua de la columna vertebral. En casos avanzados puede haber nauseas, vómitos y dolor abdominal de tipo cólico asociado a un episodio de diarrea acuosa seguido de constipación. Síntomas como sudoraciones nocturnas, anorexia, pérdida de pes, ascitis progresiva y fiebre, junto a heces de aspecto sanguinolento son indicativos de tuberculosis peritoneal.

La peritonitis tuberculosa es más frecuente en varones y jóvenes, poco habitual en adolescentes y rara en niños. Es generalizada como consecuencia de la diseminación hematógena de la tubeculosis. Es localizada por propagación directa desde una adenopatía abdominal infectada, foco intestinal o tubeculosis génitourinaria. La afección de los ganglios linfáticos abdominales, epiplón y peritoneo suele palparse como una masa pastosa no dolorosa e irregular.

Se acompaña de enteritis tubeculosa por diseminación hematógena o deglusión de secreciones pulmonares cargadas de bacilos. Afecta más frecuentemente yeyuno e íleon terminal (Placas de Peyer) y apéndice cecal. Se caracteriza por úlceras planas que producen dolor, diarrea o estreñiminto, périda de peso y febrícula. Suele complicarse con adenitis mesentérica. Las adenopatías provocan obstrucción intestinal o erosión de la pared del epiplón originando peritonitis generalizada.

En niños, la pericarditis tuberculosa constituye una causa frecuente del cuadro clínica de falla cardíaca congestiva. Clínicamente se presenta con tos, dolor toráxico precordal agudo (Aunque es raro) y fiebre alta. Pueden haber síntomas menos específicos como febrícula, malestar general y pérdida de peso. El criterio diagnóstico incluye síntomas de actividad física reducida y cortedad de la respiración.

La pericarditis es rara en la tuberculosis infantil. Puede darse por invasión directa o drenaje de ganglios linfáticos subcarinales.

Al exámen físico puede hallarse un aumento en la presión venosa yugular, pulso arterial paradójico, taquicardia, hepatomegalia, derrame pericárdico y ascitis por derrame peritoneal. El líquido del derrame es de alto contenido leucocítico, con un 90% de leucocitos y pH alcalino. Se puede auscultar roce pericárdico seco o tonos cardíacos lejanos.

Las tinciones para bacilos alcohol - ácido resistentes no suelen mostrar la presencia de tubeculosis pericárdica. Los cultivos son positivos en el 30 a 70% de los casos. Las biopsias de serosas suelen ser más sensibles para el diagnóstico.

El tratamiento en niños puede ser pericardectomía parcial o total en caso de que se presente pericarditis constrictiva.

Tuberculosis hepática: El absceso hepático tuberculoso es una entidad infrecuente que, comúnmente, se origina como consecuencia de la tubeculosis miliar primaria, pero también como afección parenquimatosa difusa del hígado (Tuberculosis miliar primeria del hígado). Puede originar dolor contínuo en el hipocondrio derecho, agrandamiento del hígado y fiebre asociada a sudoraciones nocturnas, aunque pudiera semejar un tumor primerio o secundario del hígado.

Tuberculosis oesteoarticular: Afección de tejidos óseos y articulaciones (Grandes e intervertebrales). La espondilitis tubeculosa o mal de Pott es más frecuente en niños. Compromete dos o más vertebras contíguas con destrucción ósea y del disco intervertebral. Tiene predilección principalmente por la región dorsal baja o lumbar de la columna vertebral.

Inicia por diseminación hematógena y en menor grado por diseminación linfática o por extensión directa.

El paciente se queja de fiebre y dolor local. Las radiografías muestran ensanchamiento del huso de los tejidos paravertebrales y destrucción de dos o más vértebras contíguas, principalmente en su parte anterior, provocando colapso anterior de la columna. La destrucción de las vértebras hacia el espacio anterior da lugar a la diseminación de líquido caseoso infectante por los planos musculares, provocando migración de la infección a sitios distales como el triángulo supraclavicular, glúteos, ingles y fosa poplítea.

En casos menores se trata con inmovilización parcial por corsé. Puede requerir cirugía de limpieza, resección y fusión anterior en caso de alteraciones neuronales y destrucción exensa.

Representa el 5% de todos los casos de tuberculosis, y entre un 15 y 20% de los casos de tubeculosis extrapulmonar.

En los huesos largos las lesiones aparecen en la metáfisis, con reabsorción interna del hueso y deposición interna del hueso y deposición aumentada en el exterior del periostio, principalmente en caderas y rodilla.

Comúnmente los síntomas son síntomas comunes son fiebre, sudoración, toxicidad, dolor localizado con signos de edema y fijación articular.

En los casos de fijación articular sacroilíaca, el inicio es insidioso, sin fiebre, con pobre localización del dolor en el área glútea, con limitación del movimiento y dolor en casos de maniobras de compresión pélvica y de Patrick. Esta afección ocasiona al paciente interrupción de su sueño nocturno por mucho dolor (Signo del grito), produce cojera e incapacidad para levantar peso del lado afectado, pérdida de peso y fatiga.

Meningitis tubeculosa: La tuberculosis en el sistema nervioso central puede ser secundario a tubeculosis miliar. Se origina por la ruptura de un granuloma subependimal o a través de diseminación hematógena. En niños existe compromiso pulmonar.

La infección en niños (Entre 6 meses y 4 años) se localiza en la base del cerebro, que al progresar produce exudado viscoso que cubre los nervios craneales, arterias periféricas y crerbral media, y obstrucción de las cisternas basales o de las foráminas ventriculares.

Cuando se trata de tubérculos múltiples intraparenquimatosos con edema circundante, los hallazgos semejan lesiones expansivas. Los síntomas más frecuente con cefalea progresiva e intensa, y alteración del estado de conciencia. Los signos están dados por la alteración de la función de los pares craneales, principalmente el oculomotor, hemiplejía, hemiparesia, vómitos, signos de focalización, rigidez nucal y signos de disfunción cerebelosa. Suele acompañarse de tubeculosis milair.

El diagnóstico inicial puede estar dado por el compromiso del nervio motor ocular externo, pleocitosis linfocítica con aumento de las proteínas en el líquido cefalorraquídeo. En niños se debe iniciar tratamiento empírico junto con corticosteroides (En etapa temprana).

La meningitis tubeculosa suele ser más gave en niños, y mortal de no administrarse el tratamiento adecuado. Se puede observar un exudado gelatinoso que corresponde al infiltrado de los vasos sanguíneos corticales y meningeos. También puede haber inflamación del nervio facial. Puede haber interferencia en el flujo normal de líquido cefalorraquídeo dentro y fuera del sistema ventricular, dentro y fuera de las cisternas, produciendo hidrocefalia comunicante.

En casos graves hay vasculitis e infarto, con edema cerebral e hidrocefalia con daño cerebral. La alteración del metabolismo electrolítico, por consumo, de sodio o síndrome de secreción inapropiada de la hormona antidiurética, también puede constituir parte de la fisiopatología de la meningitis tubeculosa.

Hay una enfermedad de curso rápido en lactantes y niños pequeños, presentando síntomas sólo días antes de la aparición de hidrocefalia aguda, convulsiones y edema cerebral.

Para esta enfermedad hay tres etapas:

Primera etapa: De una a dos semanas. Hay irritabilidad, mareo y malestar. No se encuentran signos neurológicos de focalización. Los lactantes pueden estancarse o paralizarse en su desarrollo.

Segunda etapa: Letargo, rigidez nucal, convulsiones, signos de Kernig y Brudzinski, hipertonía, vómitos, parálsis de los pares craneales y otros signos de focalización. Hay progreso de la enfermedad en relación con hidrocefalia, aumento de la presión intracraneal y vasculitis. A veces no hay signos de irritación meníngea, pero pueden mostrar signos de encefalitis (Desorientación, trastornos del movimiento y alteración del lenguaje).

Tercera etapa: Coma, hemiplejía o para plejía, hipertensión arterial, postura de descerebración, deterioro de los signos vitales y muerte.

El pronóstico estpa dado según la etapa de la enfermedad, la edad del paciente e inicio del tratamiento. Puede haber ceguera, cordera, paraplejía, diabetes insípida o retraso mental.

Se considera tratamiento farmacológico antifímico obligatorio en todo niño con meningitis basilar e hidrocefalia sin causa aparente.

El diagnóstico se logra por prueba de tubeculina (Positiva sólo en el 50% de los casos) y mediante radiografúas de tórax (Negativas en el 20 a 50% de los casos). El líquido cefalorraquídeo para su estudio directo y cultiovo, con 10 a 500 células/mm3 compredominio de mononucleares, con niveles de glucosa menores a 40 mg/dL, proteínas de 400 a 5000 mg/dL en el líquido cefalorraquídeo. Se hace tinción de los bacilos alcohol - ácido resistentes del sedimento del líquido cefalorraquídeo.

Estudios de imágen por CAT o MRI son de gran utilidad para observar afección basilar e hidrocefalia con signos de edema cerebral o isquemia focal precoz (Uno o más tubeculomas silentes en la corteza cerebral o tálamo). Otras manifestaciones de la tuberculosis en el sistema nervioso central es el tuberculoma que tiene una presentación clínica de efecto de masa o tumor cerebral. Estos tumores se muestran en forma de anillo con realce de contraste. La arteriografía pone en manifiesto los tuberculomas como masas avasculares.

Los tuberculomas son más comunes a nivel supratentorial en adultos y a nivel infratentorial y de la base de cráneo junto a cerebelo en niños. Las lesiones pueden ser únicas o múltiples. Se manifiesta con cefalea, fiebre y cunvulsiones. Pueden haber tubeculomas asintomáticos.

El tratamiento quirúrgico requiere la extirpación de los tuberculomas, hecho que también provee el diagnóstico absoluto. El tratamiento farmacológico incluye antifímicos inicialmente y posteriormente se incluyen corticosteroides. Puede haber desarrollo de los tuberculomas aún con terapia antifímica produciendo signos neurológicos, por lo que los corticoides alivian estos signos y síntomas graves.

Tuberculosis del aparato urogenital: La tuberculosis del tracto urinario ocurre por diseminación hematógena, casi siempre a la corteza renal y posteriormente a la médula renal por extensión. La salida de material infeccioso a la orina causa infección de los uréteres y vejiga, con engrosamiento y estenosis de los uréteres, así como inflamación de la mucosa vesical, con úlceras y fibrosis. Estas lesiones causan hidrouréteres e hidronefrosis, directamente responsables de daño renal y no por lesión directa por la tuberculosis. Las lesiones renales y ureterales son silenciosas con síntomas vesicales como nicturia, ardor urinario y frecuencia urinaria, con hematuria macroscópica.

Es posible aislar bacilos tuberculosos en la orina de pacientes con tuberculosis miliar y algunas tuberculosis pulmonares primarias sin enfermedad del parénquima renal. En la tuberculosis renal verdadera hay pequeños focos caseosos en el parénquima renal que liberan M. tuberculosis a los túbulos. Se observa una gran masa junto a la corteza renal, con dilatación proximal de los uréteres que libera bacterias por medio de una fístula a la pelvis renal, propagandola hacia los uréteres, próstata o epidímico.

Inicialmente puede ser silente, pero puede encontrarse piuria estéril, además de la hematuria macroscópica previamente mencionada. El paciente refiere disuria, dolor en flanco o abdómen, y hematuria. Con frecuencia hay sobreinfección por otras bacteras, pudiendo ocasionarsíntomas agudos que enmascaren la tuberculosis subyacente.

La tuberculosis genital, en el varón, coexiste con la infección renal, afectando próstata, glándulas seminales, epidídimo y testículos. Las lesiones son generalmente asintomáticas, detectándose por exámen físico de la próstata y vesículas seminales dolorosas e induradas, o una masa escrotal indurada, ocasionalmente dolorosa, que fistuliza. En la mujer la infección llega por vía hematógena a las trompas de Falopio y de ahí, por extensión, a ovarios y endometrio. Puede haber historia de mestruaciones irregulares, dolor pélvico y dolor abdominal con complicaciones como la enfermedad inflamatoria pélvica, asociada a esterilidad y peritonitis. La infección urinaria o enfermedad inflamatoria persiste, acompañándose de hematuria, metorragias y fiebre.

El diagnóstico se realiza por estudio bacteriológico y cultivo. Los urocultivos son positivos en el 80 a 90% de los casos, se realiza tinción de los bacilos alcohol - ácido resistentes del sedimento urinario (Positivo en el 50 a 70% de los casos). La prueba de tubeculiona puede ser negativa en el 20% de los pacientes.

La tubeculosis renal es rara en niños. Hay un periodo de incubación de varios años como mínimo, por lo general por diseminación linfohematógena. Puede haber diseminación a intestino o huesos.

Insuficiencia suprarrenal: Puede haber compromiso suprarrenal con pigmentación progresiva, hipotensión , hipoglicemia, dolor abdominal, vómito, hiponatremia e hiperkalemia.

Tuberculosis cutánea: Enfermedad infecciosa crónica causada por Mycobacterium tubeculosis, generando formas fijas o habitadas y hematógenas o hiperérgicas. La localización depende de la forma clínica. Las lesiones dermatológicas son variadas, con nódulos, gomas y úlceras, así como placas verrugosas y vegetantes.

Se relaciona con bajo nivel socioeconómico, afectando más a mujeres que a hombres (En relación de 3:1), entre los 11 y 30 años, y en un 95% de los casos antes de los 50 años. Las formas clínicas más frecuentes son la luposa, verrugosa, colicuativa, nodular profunda y nodulonecrótica.

La aparición de la tubeculosis en la piel depende de las propiedades del microorganismo (virulencia y número de bacterias), del estado general y reactividad del huesped, y del mecanismo de introducción en la piel.

Una vez en la piel se estimulan la producción de linfocitos y linfokinas, interleukinas e interferones, que producen acumulación de macrófagos y la formación de granulomas. La infección usualmente es secundaria, por reinfección (Como en tuberculosis verrugosa) o reactivación (Como en la escrofulodermia). La primoinfección cutánea es excepcionalmente inusual y se observa en pacientes sin inmunidad natural o adquirida.

La tuberculosis se manifiesta con un nódulo cutáneo, linfangitis y adenopatías. Dentro de un organismo el bacilo se multiplica progresivamente originando formas fijas o habitadas, pero cuando el huesped controla la infección se originan formas no habitadas o hiperérgicas (Tuberculides), que usualmente se observan en personas de moderada o alta inmunidad.

El contacto con el bacilo se detecta con la positivización de la prueba de la tuberculina o derivado protéico purificado, aunque ésta no mide actividad o graedad.

Las tuberculosis cutáneas verdaderas, formas fijas o habitadas, son normogénicas a la PPD, y clínicamente se manifiestan como las tubeculosis colicuativa (Escrofulodermias y gomas), luposa y verrugosa. Las tuberculides, formas hematógenas, recidivantes o no habitadas con hiperérgicas a la PPD, y clínicamente se manifiestan como la tubeculosis nodular profunda y nodularnecrótica.

El complejo tuberculoso primario o chancro tuberculosos primario es una forma rara de infección exógena, más frecuente en niños y jóvenes, con predilección por el rostro y las extremidades. La lesión inicial es un nódulo doloroso que se ulcera rápidamente, acompañado de 3 a 8 adenopatías regionales, curando por sí sola en 2 a 5 meses. Esta es una enfermedad profesional adquirida por la manipulación de productos animales o seres humanos con tuberculosis activa.

La tuberculosis colicuativa o escrofulodermia es la más frecuente. Afecta a niños y jóvenes desnutridos. Aparece por extensión de un foco tubeculoso en ganglios, huesos o articulaciones, por lo que se observan principalmente en el cuello, las axilas o en las ingles. Hay nódulos no dolorosos o gomas que pueden abrirse drenando pus espesa y amarillenta, dejando fístulas o ulceraciones, o cicatrices retráctiles o queloides. De lenta evolución, puede presentar síntomas sistémicos de febrícula y pérdida de peso. Su diagnóstico debe descartar actinomicosis cervicofacial, coccidiomicosis, esporotricosis, micetoma, sífilis tardía, osteomielitis o tumores ganglionares.

La tubeculosis luposa o lupus vulgar es consecutiva a una reinfección endógena. Puede presentarse junto a la tubeculosis colicuativa. Aparecen más frecuentemente en la parte central de la cara y pabellones auriculares, aunque también pueden aparecer en el tronco y las extremidades. Se observan placas eritematoescamosas y verrugosas, de crecimiento centrífugo, dejando un centro ulcerado con cicatrices atróficas o queloides. La lesión elemental es el lupoma, un nódulo pequeño que a vitropresión se aprecia de color amarillento, como una lenteja trasparente. Debe diferenciarse de lupus eritematoso discoide, esporotricosis, coccidiomicosis, leishmaniasis y tumores malignos.

La tuberculosis verrugosa es por reinfección exógena. Se observa en personas que manipulan material contaminando con el bacilo. Aparece en las extremidades, manos, pies y glúteos. Las lesiones son nódulos y verrugas de diferentes tamaños y formas agrupadas en placas con crecimiento hacia la periferia, cicatrizando en la parte central. Las placas pueden confluir produciendo elefantiasis por linfostasis en los casos crónicos. Debe diferenciarse de cromomicosis, esporotricosis, epitelioma espinocelular y verrugas vulgares.

La tuberculides nodulonecrótica es más frecuente en niños y jóvenes. Tiene predilección por los codos, rodillas, muslos, glúteos y tronco. Aparecen como nódulos de menos de 0.5 centímetros de diámetro, eritematovioláceos, con una zona necrótica central y de color negruzco. Al desprenderse dejan una cicatriz varioliforme. Su diagnóstico debe tener en cuanta el prúrico, foliculitis, parapsoriasis y la enfermedad de Mucha - Habermann.

La tuberculides nodular profunda o eritema indurado de Mazin predomina en mujeres jóvenes, afectando pantorrillas y ascendiendo a los muslos, casi siempre bilateral. Se manifiesta como nódulos eritematosos, profundos y dolorosos. En países templados se presentan por brotes, principalmente en la época fría. Cuando hay necrosis se forma el eritema indurado de Hutchinson en el que hay úlceras cubiertas por exudado prurulento, dejando una cicatriz atrófica. Debe diferenciarse de eritema nudoso, ectima y vasculitis odular.

Tuberculosis de las vías respiratorias superiores: En niños de países en vías de desarrollo con tubeculosis laríngea presentan tos tipo crup, ronquera y disfagia, la mayoría asociados a tubeculosis extensa del lóbulo pulmonar superior. Puede originarse por vía hematógena y por secreciones pulmonares. Las lesiones son úlceras dolorosas en epiglotis y glotis, con ronquera y odinofagia. También pueden haber úlceras en la mucosa, paladar o amigdalas, con aumento de los ganglios linfáticos regionales.

También puede haber implantación de bacilos tuberculosos en la nasofaringe, con la tos, en pacientes adultos con tuberculosis pulmonar.

La tuberculosis del oído se da por aspiración de secreciones infectadas o por diseminación hematógena. Hay otorrea indolora, tinitus, hipoacusia, parálisis facial y perforación del tímpano. También hay aumento de los ganglios linfáticos en las cadenas periauriculares y cervical anterior, casi siempre unilaterales.

En adultos, la tuberculosis del oído cursa como una otitis media crónica de difícil diagnóstico. Se observan perforaciones múltiples que tienden a confluir. El paciente presenta historia de supuración ótica resistente a tratamientos convencionales en ausencia de historia otorréica previa. En las exploraciones de imágen se muestra ausencia del antro y celdillas preantrales. Hay déficit sensorial, desequilibrio y parálisis facil. Hay excesivos daños tisulares. No se asocia a dolor, pero sí a enfermedad tuberculosa pulmonar.

Afecta vasos y ganglios linfáticos regionales de la mucosa del oído medio. Puede propagarse a faringe, principalmente a la mucosa que rodea al ostium tubárico, avanzando por vasos linfáticos de la submucosa. Hay abundante tejido de

La tuberculosis esofágica es rara en niños, pero puede asociarse a fístula traqueoesofágica en lactantes. Suelen asociarse a enfermedad pulmonar extensa y deglusión de secreciones respiratorias infecciosas, también por propagación desde los ganglios linfáticos del mediastino o peritoneo.

Tuberculosis del ojo: La tuberculosis ocular es el resultado de la propagación endógena de la enfermedad, a partir de focos sistémicos. Tiene una incidencia de menos del 1% en pacientes con conocida tubeculosis pulmonar. Puede haber panuveítis granulomatosa y abscesos fríos retinianos.

En el tracto uveal se produce iritis (Uveítis anterior), que tiene un inicio incidioso, no doloroso, con leve fotofobia, visión borrosa acentuada, leve inyección circuncorneal, grandes precipitados queratíticos grisáceos (Grasa de carnero), pupilas pequeñas e irregulares, y algunas veces sinequeas posteriores y nódulos en el iris, a nivel de la úvea posterior y anterior, con evolución crónica y algunas recidivas.

La uveítis tubeculosa difusa se localiza de manera característica bajo la forma de una coriorretinitis granulomatosa necrotizante intensa. El paciente se queja de visión borrosa y ojo congestionado de manera moderada, afectando el segmento anterior, sobre todo coroides y retina, donde se observa una mas amarillenta, localizada y oscurecida pacialmente por el humor vítreo entubercido.

Tuberculosis congénita: Es rara dada la infrecuencia de la tuberculosis en el aparato genital. La transmisión congénita a partir de una lesión de la placenta, a través de la vena umbilical. La infección primaria de la madre es inmediatamente antes o durante el embarazo, pero hay mayor probabilidad de producir tuberculosis congénita por reactivación.

Los bacilos tuberculosos alcanzan primero el hígado fetal, donde forman un foco primerio con afección de ganglios linfáticos periportales. Atraviesa el hígado hasta la circulación fetal principal, infectando otros órganos. En pulmón permanecen inactivos hasta que haya un aumento en la perfusión y oxigenación significativas.

También puede deberse a aspiración o ingesta del líquido amniótico infectado. La vía de infección más frecuente en el neonato es la trasnmisión aérea posnatal a partir de un adulto con tuberculosis pulmonar infecciosa.

Es más frecuente a las 2 o 3 semanas de vida, con signos y síntomas de dificultad respiratoria, fiebre, hepatosplenomegalia, dificultad para alimentarse, letargo, irritabilidad, linfadenopatías, distensión abdominal, fallo de edro, otorrea y lesiones cutáneas.

Hay alteraciones radiográficas y clínicas importantes. Frecuentes adenopatías mediastínicas e hiliares, e infiltrado pulmonar. El 30 a 50% de las linfadenopatías son generalizadas y cursan con meningitis. Su presentación es similar a sepsis bacteriana e infección congénita de sífilis, toxoplasmosis y citomegalovirus. Puede sospecharse en caso de falla terapéutica con antibióticos.

Tuberculosis en VIH: Es una tuberculosis más grave, con mayores posibilidades de diseminarse. Hay síntomas fulminantes acompañados con fiebre y pérdida de peso. Prueba de tuberculina positiva o negativa. Es común encontrar Mycobacterium avium y Mycobacterium intracelullare.

Exámenes de Laboratorio y Gabinete

Medios de cultivo: El cultivo de las micobacterias se puede realizar en medios selectivos o no selectivos.

Medios de Agar Semitintético (Middlebrook 7H10 y 7H11): Contienen sales definidas, vitaminas, cofactores, ácido oléico, albúmina, catalasa, glicerol, glucosa y verde malaquita. Se utilizan para obervar la morfología de las colonias y practicar pruebas de sensibilidad y antibióticos.

Medios con Huevo Inspisado (Löwenstein - Jensen): Contienen sales definidas, glicerol y sustancias orgánicas complejas (Huevos frescos o yemas de huevo, y harina de papa). Se incluye verde malaquita para inhibir el crecimiento de otras bacterias. Inóculos pequeños en muestras de pacientes proliferan de 3 a 6 semanas.

Medios de Caldo (Middlebrook 7H9 y 7H12): Utilizado para inóculos pequeños. Las bacterias crecen en acúmulos o masas por el caracter hidrófobo de sus superficies celulares. Al agregar Tweens (ésteres hidrosolubles de ácidos grasos), se moja la superficie, permitiendo el crecimiento disperso en medio líquido. El crecimiento de las micobacterias en este medio es más rápido que en medios complejos.

BACTEC: Utiliza como base 7H12 junto a antibióticos y suplementos, más ácido 14CO - palmítico, liberando 14CO2, que es detectado por un aparato. Tiene un periodo de duración mínimo de dos semanas.

El cultivo en caldo selectivo es el método más sensible y rápido (Löwenstein - Jensen o Middlebrook 7H10/7H11 en placa doble con antibiónticos). La incubación es de 37°C en tensión de CO2 5 a 10% hasta 8 semanas. Cultivo negativo, BAAR positivo: micobacterias típidas de crecimiento lento, se debem incubar a 24 - 33°C durante 12 semanas.

En los cultivos y tejidos, M. tubeculosis tiende a formar agrupaciones lineales (Cuerdas) y se ha logrado aislar en sistancias lipídicas responsables de esta propiedad (factor de acordonamiento).

En medios líquidos selectidos dotados con nuetrientes radiomarcados (BACTEC), se determina el crecimiento de 1 a 3 semans, y sensibilidad a fármados en 3 a 5 días más.

En medios de cultivo artificiales presentan cierto grado de pleo morfismo, con la presencia de formas filamentosas delgadas, gruesas y cocoides. Las colonias de Lowenstein - Jensen son de coloración blanco amarillentas, grandes, secas, nodulares con bordes irregulares y de aspecto rugoso. Se tiñe con carbol - fucsina, mediante la técnica de Zielh - Neelsen, observándose la célula de color rojizo ante un fondo azul, debido a que el azul de metileno es el colorante de contraste. Al teñirse con auramina, se observa de un color amarillo brillante que se adhiere a los ácidos micólicos y se observa bajo una luz ultravioleta suave.

Las muestras respiratorias (Esputo espontáneo por la mañana, esputo inducido por nebulización o fluído broncoalveolar por broncoscopía), contenido gástrico, hisopado laríngeo, tejido obtenido por biopsias, orina de la mañana, heces frecas o fluídos corporales estériles (Sangre, líquido cefalorraquídeo, líquido sinovial y líquido peritoneal) para el estudio bacteriológico son extendidas en placas y teñidas por el método de Zielh - Neelsen (Fijar el frotis al calor en la llama de un mechero, cubrir la placa con fucsina básica y calentar suavemente. Lavar con agua, decolorar con alcohol - ácido, lavar con agua, y aplicar azul de metileno durante dos minutos y lavar con agua) o de Kinyon para la baciloscopía (El mejor medio de cultivo para la baciloscopía es el de Löwenstein - Jensen). Las bacterias aparecen de color rojo oscuro ente un contraste celeste - azulado.

La tinción con fluorocromo, auramina - rodamina, tiene mejor sensibilidad y permite revisar rápidamente el frotis en microscopía de fluorescencia a bajo poder. Las bacterias aparecen de color amarillo fluorescente bajo un contraste oscuro.

Las muestras no estériles deben licuarse con N - acetil - L - cisteína, descontaminarse con hidróxido de sodio, neutralizarse con un amortiguador y concentrarse por centrifugación. Después se pueden usar para tinciones alcohol - ácido resistentes y para cultivos. Las muestras estériles se centrifugan y se cultivan directamente.

Frotis de esputo y exudado mediante técnica de Ziehl - Neelsen. Los lavados gástricos y orina producen tinción positiva por micobacterias saprófitas.

La microscopía con fluorescencia, con tinción de auramina - rhodamina es más sensible que la tinción alcohol - ácido resistente. Se deben hacer tinciones para bacilos alcohol - ácido resistentes si la fluorescencia es positiva.

Las micobacterias fotocroomógenas producen pigmento en la luz pero no en la oscuridad, mientras que las no fotocromógenas producen grados variables de pigmentacioón sin relación con la luz.

Las sondas moleculares de DNA específicas para secuencias de rRNA de las bacterias se usan en pruebas por procedimiento de hibridación, amplificando la señal, y acortando el tiempo de identificación.

La reacción en cadena de la polimerasa detecta M. tubeculosis en unas horas, utilizando sonda de DNA complementaria del DNA o ARN de las micobacterias, logrando una detección rápida y directa, con una sensibilidad de 80 a 85% y una especificidad del 99%.

La cromatografía líquida de alto funcionamiento (HLPC) se aplica en la especiación, en base del desarrollo de perfiles de ácidos micólicos.

Prueba de tuberculina: En 1908 Mantoux describe la técnica de aplicar intradérmicamente el antebrazo o la región interescapulovertebral (En personas de edad avanzada) de la prueba de tuberculina. En 1934 Seibert produjo un derivado protéico purificado que desde 1941 se producen de una cepa única de bacilo tuberculoso.

La tuberculina vieja (OT) es un filtrado concentrado del caldo en el que el bacilo ha crecido durante seis semanas. Además de las tubérculo proteínas reactivas, el material contiene otros componentes del bacilo tuberculoso y del medio de cultivo. El derivado protéico purificado (PPD) se obtiene por fraccionamiento químico de la OT. La PPD está estandarizada según reactividad biológica en unidades de tuberculina (TU). La TU se define por acuerdo internacional como la actividad contenida en un peso especificado del lote No. 49608 del PPD de Seibert, en un amortiguador específico. El PPD-S debe establecerse por la potencia de los productos de análisis biológico, o sea, por reacción de tamaño en humanos. PPD con potencia de primera es equivalente a 1 TU; segunda potencia 250 TU. La bioequivalencia se basa en la actividad comparativa y no en el peso del material.

La inoculación de una gran dosis de PPD en un paciente hipersensibilizado puede dar reacciones locales intensas y exacerbación de la inflamación y necrosis en el foco de la infección (reacciones focales).

En investigaciones colectivas se utilizan 5TU. En pacientes con hipersensibilidad extrema se inicia con 1TU. Se utilizan 250 TU sólo si 5TU es negativo.

Inóculo intradérmico de 0.1 ml. Se debe estabilizar PPD con polisorbato-80 para prevenir la absorción en el vidrio de la ampolleta. Un paciente sin contacto con micobacterias no reacciona a PPD-S. Un paciente con primoinfección previa reacciona de 24 a 48 horas con induración de 10 mm o más de diámetro que persiste durante varios días. Las reacciones débiles desaparecen rápidamente.

La PPD se positiviza después de 4 a 6 semanas. Puede ser negativa por anergia debido a TBC masiva, sarampión, Hodgkin, sarcoidosis o fármacos inmunosupresores. Una PPD positiva se negativiza después de tratamiento con isoniacida. Después de BCG la PPD se positiviza durante 3 a 7 años. Sólo la eliminación negativiza PPD. Puede haber reforzamiento de PPD por dos pruebas cosecutivas (Reforzamiento). La reactividad a PPD se transmite por las células no por el suero, de un paciente PPD positivo a uno PPD negativo.

Una PPD positiva indica infección previa y micobacterias viables en los tejidos;, no implica fase activa o inmunidad.

El término viraje tuberculino se refiere al cambio de tamaño de la reacción de PPD de un valor menor de 10 milímetros a uno mayor de 10 milímetros, con una diferencia de más de 6 milímetros en dos años o menos, indicando infección reciente. El efecto de refuerzo o Booster es el aumento de tamaño de una segunda prueba de PPD, aplicada entre una semana y un año después de la primera.

Las reacciones falsas positivas a PPD se deben a sensibilidad cruzada frente a antígenos de las micobacterias no tuberculosas (Aumentando cerca del ecuador) y BCG.

Diagnóstico

El laboratorio diagnostica tuberculosis con la demostración de los bacilos en muestras de esputo fresco, lavado gástrico, orina, líquido pleural, líquido cefalorraquídeo, líquido articular, biopsia de tejido, sangre u otro material sospechoso. La sangre se debe anticoagular, centrifugar con lisis, e inocular en caldo de cultivo (hemocultivo), centrifugación de la sangre e inoculación de capa eritrociataria con o son lisis en desoxicolato de las células en el caldo de cultivo. Se debe identificar la especie por observación de la velocidad de crecimiento, morfología de la colonia, pigmentación y perfiles bioquímicos (requiere 6 a 8 semans)

Radiografía diagnóstica de tubeculosis en pulmón, huesos y articulacioes.

Criterios absolutos de diagnóstico: BAAR positivo en Ziehl - Neelsen, aislamiento en Löwnesteisn - Jensen en 3 a 4 semanas, inoculación positiva en 6 a 7 semanas. Sugieren diagnóstico granuloma tuberculoide en biopsia y PPD positiva.

Tratamiento

La estreptomicina fue el primer antimicrobiano que mostró acción efectiva contra los bacilos de la tuberculosis, y continúa siendo un fármaco importante en el control de la tuberculosis grave. Aislada en 1944 por Waksman y colaboradores. Actúa de igual manera que los demás aminoglicósidos.

La isoniacida se puso en venta en 1952, y es el primer fármaco activo para el tratamiento de los pacientes que la pueden tolerar y en quienes las micobacterias son susceptibles. La isoniacida (INH) es la hidracida del ácido isonicotínico. Es una molécula pequeña, de 137 gramos por mol, simple y soluble en agua. Se asemeja estructuralmente con la piridoxina. Inhibe la síntesis de ácidos micólicos y paredes celulares de las micobacterias.

La rifampicina es un derivado complejo semisintético de gran tamaño de la rifamicina, antibiótico obtenido del Streptomyces mediterranei. Se fija fuertemente al RNA polimerasa dependiente de DNA, inhibiendo la síntesis de RNA micobacteriana sin afectar la RNA polimerasa humana.

El etambutol es un compuesto sintético, hidrosoluble y termoestable, dextroisómero de la estructura que se compercializa como sal diclorhidratada. Se desconoce su mecanismo de acción.

La piracinamida es un derivado de la nicotinamida, es estable y poco soluble en agua.

Los fármacos de primera línea en el tratamiento de la tuberculosis son isoniacida, rifampicina, etambutol y piracinamida, con la estreptomicina como una alternativa. De segunda línea son estreptomicina, kanamicina, capreomicina y ciprofloxacina.

Uno de cada 106 a 108 bacilos tuberculosos es un mutante espontáneo resistente a los antifímicos de priemra línea. Los bacilos tuberculosos resistentes emergen rápidamente con el uso independiente de fármacos. Los regímenes de tratamiento en combinación producen índices de curación de más del 95%.

El tratamiento se basa en la presencia de BAAR en fluídos corporales o tejidos, y puede darse de manera empírica en pacientes en que se sospeche tuberculosis sin un diagnóstico absoluto. Debe darse tratamiento pronto y eficaz a pacientes con tuberculosis activa, con seguimiento cuidadoro de los contactos mediante PPD, rayor S y tratamiento apropiado como bases unfamentales.

El tratamiento de personas asintomáticas con PPD positiva en grupos etáreos con mayor tendencia a desarrollar complicaciones y PPD positiva inmunodeprimidas, disminuyendo la reactivación. La inanición, gastrectomía e inmunosupresión celular como VIH aumentan el riesgo. La BCG sustituye la primoinfección. Sólo para personas altamente expuestas. Erradicar la tuberculosis en el ganado bovino y pasteurizar la leche, disminuyen las infecciones po M. bovis. En tuberculosis ocular el tratamiento se basa en antifímicos, corticosteroides y dilatación pupilar con atropina.

Pautas terapéuticas:

Isoniacida (INH)	5 mg/kg/día
Rifampicina (RMP)	10 mg/kg/día
Pirizinamida (PZA)	15 a 30 mg/kg/día
Estreptomicina (SM)	15 mg/kg/día
Etambutol (EMB)	25 mg/kg/día

Entre los efectos secundarios de los fármacos antifímicos tenemos que la rifampicina produce coloración de la orina y epigastralgia; la piracinamida produce nauseas, anorexia, artralgia y síndrome gotoso; la isoniacida produce euforia, insomnio, epilepsia y polineuritis; la estreptomicina produce nauseas, vómitos, vértigo y sensación de constricción; y el etambutol produce neuritis óptica retrobulbar.

Todos los antifímicos tienden a producir hipersensibilidad. La rifampicina y la estreptomicina producen púrpura y hemolisis, y anuria. La isoniacida, rifampicina y piracinamida producen hepatitis. La rifampicina, la isoniacida y la piracinamida son hepatotóxicos, mientras que la piracinamida y el etambutol producen insuficiencia renal.

Los criterios de curación son 26 semanas de tratamiento regular y BAAR negativo desde el cuarto mes de tratamiento.

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