Tuberculosi

Malaltia. Zones geogràfiques. Causes. Mecanismes de reproducció. Tipus, manifestacions, evolució i complicacions. Diagnosi. Tractament. Profilaxi # Enfermedades infecciosas y contagiosas

  • Enviado por: El remitente no desea revelar su nombre
  • Idioma: catalán
  • País: España España
  • 11 páginas
publicidad

Definició:

La tuberculosi és una malaltia infectivo-contagiosa crònica d'origen bacterià que acostuma a afectar als pulmons, però també pot afectar a altres òrgans. Si es segueix la seva evolució, pot produir-se nombroses i variades complicacions, a partir d'uns quants anys d'evolució de la malaltia. Gràcies als antibiòtics aquest risc és menor. Tot i així aquesta malaltia és molt freqüent.

Freqüència, zones geogràfiques i edat:

Fins fa algunes dècades era una de les causes principals de mort, però gràcies als antibiòtics i la millora de les condicions socio-econòmiques i sanitàries ha anat disminuint sobretot als països desenvolupats.

La incidència varia segons la zona geogràfica:

En alguns països d'Àfrica, Oceania i Àsia, la pateixen més de dues persones de cada cent habitants.

En els països desenvolupats és deu vegades inferior (del 0,15% al 0,2%)

En l'actualitat hi ha uns vint milions de malalts de tuberculosi en el món.

En el nostre medi incideix especialment en els infants de menys de sis anys d'edat, en persones de quinze a trenta anys, en persones grans, en les inmunodeprimides, en les de nivell socio econòmic baix i en les grans ciutats.

Causes:

Els agents etiològics de la tuberculosi comprenen un grup bacils o bacteris allargats pertanyents al gènere Mycobacterium, que són aerobis (presencia d'O2 per a desenvolupar-se i multiplicar-se, i perquè tenen la paret cel·lular rica en lípids).

L'espècie de Mycobacterium més important (únic responsable dels trastorns) és el Mycobacterium tuberculosis o bacil Koch (nom del descobridor).

L'hàbitat natural d'aquest organisme és el de persones malaltes i persones infectades. La font de la infecció pertany a les secrecions respiratòries dels que pateixen la tuberculosi pulmonar no tractada, mal tractada o quan el tractament s'hagi iniciat en un període menor de dues setmanes. Les secrecions contenen bacils que contenen bacils que surten a l'entorn quan el malalt tus, parla o simplement expulsa aire. Això fa que es formin unes gotes microscòpiques o gotetes de Flügge que estan en l'aire durant minuts.

La via de contagi és directa, per tant hi ha d'haver un contagi, la persona sana per contagiar-se ha d'estar molt a prop de l'infectat, ja que la vida aproximada de les gotes i bacils és curta, a causa de la seva dessecació. Per contagiar-se el contacte ha de ser reiterat. El contagi més freqüent es produeix en infants petits, persones d'entre quinze i trenta anys…

L'organisme té una resposta defensiva i la infecció sol ser controlada i vençuda (en condicions normals) En canvi si l'organisme té algun fallo el bacteri produeix la infecció sense oposició. La tuberculosi pot venir precedida a partir d'altres factors:

Desnutrició, SIDA, tumors malignes, alcoholisme, xarampió, grip etc…

L'elevada quantitat d'infants que pateixen aquesta enfermetat és deguda al primer contacte de l'organisme amb el bacil de Koch, i per tant no està immunitzat.

En altres països (sobretot subdesenvolupats) és provocada per altres espècies de Mycobacterium com per exemple M.bovis, M.africanum, M.asian.

Mecanismes de reproducció i lesions característiques:

Després d'entrar per via aèria, els bacils de Koch es situen a la part inferior dels pulmons (teixit pulmonar), ja que és la part en que es desenvolupa millor el bacil (perquè està airejada i oxigenada).

Alguns bacils es difonen per la limfa cap als ganglis limfàtics (hil pulmonar) es poden disseminar per la sang i així causar lesions importants, com per exemple: Les degudes pels bacils, però sobretot a la reacció inflamatòria de defensa sobre aquests mitjançant els limfòcits T.

A causa de l'arribada dels bacils es desenvolupa una resposta immunitària. De vegades es destrueixen però d'altres la destrucció no és total i cal una resposta immunitària produïda pels limfòcits T, que comporta el desenvolupament de les lesions característiques, les tuberculomes.

El tuberculoma o granuloma tuberculós és un nòdul petit (1mm de diàmetre), format pels bacils i per elements defensius que intenten inactivar-lo. En la seva part central conté bacils de Koch, en la intermèdia cèl·lules defensives i a l'extern una capa de teixit fibrós, per aïllar els germans. Als tuberculomes es troben unes cèl·lules anomenades cèl·lules de Langhans, molt voluminosa i allargades que es formen a patir de la fusió de cèl·lules defensives que envolten els bacils. El tuberculoma pot arribar a tenir un volum important. Si s'interromp el progrés de la infecció, es produeix el procés de necrosi caseosa.

Sis setmanes després el tuberculoma experimenta el procés de necrosi caseosa, que és el resultat de l'acció antibacteriana de les cèl·lules immunològiques, ja que al no poder inactivar els germans es produeixen substàncies per destruir-los encara que les cèl·lules defensives. Així es produeix una acumulació d'elements de cèl·lules necrosades que formen una substància blanquinosa semisòlida anomenada càseum.

L'evolució de la lesió caseosa pot ser variada:

La més favorable és que el càseum es condensi i s'envolti d'una càpsula de teixit fibrós que impedeixi la propagació del procés. En canvi si la lesió tocant un bronqui el càseum pot ser expulsat, i es reemplaça per aire, en la lesió (cavernes o cavitacions), en aquest cas l'O2 reactiva els bacils i es multipliquen.

La propagació dels bacils, la conformació i la grandària dels tuberculomes varien segons la quantitat de germans en el moment del contagi i la capacitat de resposta del sistema defensiu. Els que no han tingut un contacte previ amb el bacil de Koch, els limfòcits T triguen a formar-se i a aconseguir la concentració adequada entre 4 i 8 setmanes, durant aquest temps es poden propagar amb facilitat. En canvi en les persones que ja han entrat en contacte amb el bacil de Koch, els limfòcits T es concentren més ràpidament, els tuberculomes no solen ser importants i el procés infecciós remet.

Tipus, manifestacions, evolució i complicacions:

La malaltia pot evolucionar de maneres molt diferents que es consideren diferents tipus de tuberculosis.

La primoinfecció tuberculosa s'esdevé quan el bacil de Koch penetra per primera vegada a l'organisme d'una persona, i la infecció postprimària que es produeix quan la malaltia es desenvolupa quan prèviament havia patit una primoinfecció tuberculosa el pacient, i en les lesions primàries de la qual havien quedat germans que encara poden ser reactivats si es produeix una disminució defensiva de l'organisme afectat.

Els trastorns es classifiquen bàsicament en tuberculosi pulmonar, la més freqüent, i la tuberculosi extra pulmonar en la qual els bacils que infecten els pulmons es dirigeixen a altres òrgans del pacient.

La primoinfecció tuberculosa o tuberculosi pulmonar primària sol sorgir en infants de menys de sis anys, també anomenada tuberculosi infantil. La primoinfecció tuberculosa a aquesta edat es manifesta, pel que s'anomena complex primari, que consisteix en el desenvolupament d'un tuberculoma petit al teixit pulmonar, anomenat nòdul de Ghon, el qual s'afegeix una inflamació dels ganglis limfàtics de l'hil pulmonar. L'incubació d'aquest tipus de tuberculosi, sol ser d'algunes setmanes.

Aproximadament en un 90% dels casos, la primoinfecció tuberculosa és assimptomàtica, i només es pot constatar més endavant. En la resta dels casos es presenten algunes manifestacions respiratòries com ara la tos seca, i d'altres de caràcter general com ara la pèrdua de gana, prostració, debilitat i síndrome febril, caracteritzada per un augment de temperatura corporal acompanyada de suors abundants. El trastorn no sol evolucionar gràcies a l'acció immunològica, tot i quan es presentin símptomes i sigui diagnosticat, el tractament abreuja la durada i preveu la possible disseminació dels bacils cap a altres teixit o òrgans.

Els símptomes no se solen estendre més enllà d'unes quantes setmanes o mesos . Quan el tractament no és complet hi ha bacils que romanen inactius en el teixit pulmonar, durant anys o tota la vida, sense manifestacions.

Les complicacions més importants de la primoinfecció tuberculosa s'esdevé en persones immunodeprimides o quan s produeix una inoculació massiva de bacils.

La tuberculosi postprimària se sol produir amb la reactivació dels bacils de Koch que estan al teixit pulmonar, a vegades durant molt temps a causa de la presencia d'alguns trastorns que deprimeix l'estat immunitari del pacient. En pocs casos es produeix una reinfecció pel bacil de Koch, depenent dels òrgans afectats.

La tuberculosi pulmonar postprimària és la forma més freqüent, pot evolucionar de forma assimptomàtica, però en general es manifesta amb una tos seca i irritativa i síndrome febril, amb elevació de temperatura corporal, sudació nocturna, prostració, pèrdua de gana i de pes corporal i debilitat general que s'incrementa en setmanes. En els casos més greus s'afegeixen la hemoptisi o expulsió d'esputs sangonosos deguts a la tendència de les lesions a ulcerar-se i, conseqüentment, a l'esquinçament de petits vasos sanguinis pulmonars. Si hi ha un tractament antibiòtic oportú, el trastorn i les manifestacions solen remetre al cap d'una setmana. En cas contrari o qui no té un sistema defensiu normal pot produir-se complicacions com la pneumònia (sembres bronquials a partir de les lesions) o atelèctasi o obstrucció sobtada de la llum d'un bronqui obstruït. Si el trastorn no evoluciona en les fases avançades els episodis d'hemoptisi són més intensos i freqüent, i el càseum contingut en les lesions és expulsat a través del bronquis, i on es formen cavernes. Quan el procés infecciós remet per la instauració del tractament poden quedar lesions residuals a més de les cavernes, que consisteixen en zones de teixit pulmonar fibrosat i endurit. En els casos més greus disminueix la capacitat respiratòria.

La pneumònia tuberculosa es produeix quan els tuberculomes pulmonars, en créixer o confluir entre si, comprometen tot un lòbul pulmonar. Incideix en persones grans o immunodeprimides, hi ha una dificultat respiratòria que es va intensificant. En els casos més greus origina insuficiència respiratòria.

Hi ha altres manifestacions que són degudes a les complicacions extrapulmonars de la tuberculosi causades per la disseminació del bacil a diversos teixits. Les més importants són la pleuritis tuberculosa, la tuberculosi renal, la tuberculosi de glàndules suprarrenals, la tuberculosi genital, l'adenitis tuberculosa extratoràcica, la tuberculosi òsteoarticular, la tuberculosi intestinal i la tuberculosi miliar.

La pleuritis tuberculosa o inflamació de la pleura (la capa de teixit conjuntiu que envolta els pulmons) és deguda al pas de bacils de Koch a la cavitat pleural (l'espai comprès entre les dues capes que conformen la pleura). És freqüent en adolescents i adults joves. Es manifesta amb un intens dolor punxant a la paret del tòrax. De vegades el trastorn és més insidós, i es manifesta amb una manca d'aire, dificultat respiratòria i dolor en respirar, que s'accentua progressivament al llarg d'algunes setmanes. Se sol remetre sense complicacions o seqüeles quan el tractament s'instaura oportunament. Però en els casos més greus pot deixar adherències entre les capes de la pleura, que redueixen la capacitat de distensió dels pulmons.

La tuberculosi renal és la complicació extrapulmonar més freqüent de la tuberculosi. Els bacils atenyen el teixit renal per via sanguínia procedents de lesions pulmonars. Aquest trastorn es presenta de manera insidosa al llarg de setmanes o mesos. Pot ser asimptomàtic o pot manifestar-se amb molèsties o dolor lumbar, dificultat i dolor en emetre l'orina i sensació d'urgència per orinar. En alguns casos pot emetre's amb sang o pus. Se sol remetre completament amb el tractament antibiòtic adequat. Però en casos determinats es complica amb litiasi renal o formació de càlculs en les vies orinaries, o sobreinfeccions de les vies orinaries per d'altres bacteris.

La tuberculosi de les glàndules suprarenals és poc freqüent i s'esdevé quan els bacils de Koch s'estableixen en aquests òrgans. Aquest trastorn sol ser asimptomàtic. En els casos greus s'estableix una insuficiència suprarenals primària o malaltia d'Addison. Les manifestacions més caractrístiques inclouen hipotensió, sensació de debilitat mareig quan es posa dempeus, i pigmentació fosca de la pell i les mucoses.

La tuberculosi genital es produeix per diferents mecanismes en els homes i les dones.

En els homes hi ha una propagació dels bacils de Koch des dels ronyons a través dels urèters, la bufeta urinària i la uretra, fins els epidídims i els testicles. Les manifestacions més importants són la sensació de pes i de dolor en els testicles, aparició d'un bony o engrossiment que es pot palpar a través de l'escrot.

En les dones, s'esdevé quan els bacils de Koch, per via sanguínia s'estableixen en les trompes uterines o els ovaris, i es propaguen fins a la mucosa de l'uter. Les manifestacion més freqüents són alteraions en les menstruacions, l'eucorrea (flux excessiu), dolor abdominal baix i una síndrome febril lleu i persistent.

L'adenitis tuberculosa extratoràcica consisteix en la inflamació i la tumefacció dels ganglis limfàtics de diverses regions corporals extratoràciques, per l'establiment dels bacils que atenyen aquests teixits. Sol afectar els gànglis limfàtics de la zona lateral del coll, que s'engruixeixen tres o quatre vegades respecte el volum habitual, sovint es poden advertir a simple vista. Sobretot en els malalts de SIDA, aquests trastorns afecta altres grups ganglionars i evoluciona amb febre.

La tuberculosi òsteo-articular, deguda a la disseminació dels bacils de Koch per via sanguinia, es manifesta per la inflamació i la necrosi del teixit articular o ossi d'alguna regió esquelètica. On afecta més habitualment és a la zona lumbar o dorsal de la columna vertebral, que origina el mal de Pott o espondilitis tuberculosa. Inicialment es manifesta amb dolor i rigidesa, que dificulten la marxa i s'exacerben amb els moviments, i sedeixen completament amb el repòs. Si no es tracta inicialment es produeixen deformacions òssies i articulars irreversibles de la columna vertebral, com la cifossi o exageració de la curvatura dorsal de la columna vertebral i es pot lesionar per compressió la medul·la espinal, que origina complicacions neurològiques greus com la paràlisi de les extremitats. Amb menys freqüència afecta altres regions esquelètiques com ara un colze o un genoll, i manifesta un dolor local i rigidesa articular, o una inflamació articular.

La tuberculosi intestinal, és poc freqüent i es produeix després que els bacils de Koch atenyin el teixit intestinal per via sanguínia o per ingestió de llet no pasteuritzada contaminada amb M.bobis. Els símptomes inclouen bàsicament dolor abdominal difús, distenssió abdominal, diarrees i en alguns casos oclusió intestinal. De vegades hi ha febrícula persistent i pèrdua de pes, si està avançat es produeixen ulceracions en la mucosa intestinal, en deposicions amb sang o pus.

Tuberculosi miliar és una complicació molt greu de la tuberculosi, caracteritzada per la formació de nombrosos tuberculomes d'una grandària i especte semblant als grans de mill, que es poden trobar a qualsevol teixit de l'organisme encara que clínicament s'origina la tuberculosi miliar pulmonar o la maningitis tuberculosa. En general aquestes dues tuberculosis es presenten conjuntament. La tuberculosi miliar és especialment freqüent en persones immunodeprmides, encara que també es pot presentar en persones immunocompetents. Aquest tipus de tuberculosi es produeix quan els bacils de Koch, procedents de ganglis limfàtics afectats, o bé de lesions pulmonars o extra pulmonars, passen massivament a la circulació sanguínia i envaeixen altres teixits.

La tuberculosi miliar se sol instal·lar de manera insidiosa. Els símptomes són manca de gana, pèrdua de pes, debilitat, malestar general, palidesa, elevació de la temperatura corporal, esgarrifances i sudació. En general, al cap d'uns dies o unes setmanes es presenten algunes manifestacions respiratòries. També és freqüent un major volum del fetge i la melsa. Es presenten els símptomes d'afecció meníngia amb irritabilitat, mal de cap, fotofòbia, bòmits i rgidesa de musculatura del clatell. En alguuns casos es presenta també alteracions psíquiques, com ara formigueig o paràlisi a les extremitats o a la musculatura de la cara.

Fins fa algunes dècades el desenllaç d'aquesta tuberculosi era fatal. Actualment el pronòstic és millor si el tractament es fa de seguida.

Diagnosi

Tothom pot deduir la diagnosi de la tuberculosi quan el trastorn es simptomatic a partir d'algunes manifestacions caracteristiques. La diagnosi es basa en diverses proves, sobretot les radiografies simples del tòrax.

En les imatges d'aquestes radiografies es pot observar la prescencia de calcificacions als ganglis limfàtics, relacionades sovint amb primoinfeccions tuberculoses guarides; àrees de condensació circumscrites en una zona determinada dels pulmons, com s'esdevé en casos de pneumònia tuberculosa; les cavitacions als vèrtexs pulmonars.

Amb una anàlisi de sang es poden constatar diverses alteracions sanguínies habituals, com ara l'acceleració de la velocitat de la sedimentació globular (VSG).

La prova de la tuberculina, que consisteix en l'administració d'una petita quantitat de tuberculina serveix per a detectar si una persona ha estat infectada prèviament pel bacil de Koch, ja que reflecteix la reacció immunològica consegüent. Aquesta prova per diversos procediments. El més emprat és el test de Mantoux, en la que la tuberculina s'administra amb una injecció endotèrmica. El cap d'unes 48 o 72 hores, es produeix una pàpula de més de 10 mil·límetres de diàmetre, es considera doncs que el test és positiu, i per tant, el pacient havia patit una infecció deguda al bacil esmentat. Si pel contrari, si no es produeix una pàpula que no passa els 5 mil·límetres de diàmetre es pot dir que el pacient no ha estat en contacte amb el bacil.

La confirmació de la diagnosi s'obté prenent mostres de secrecions de teixits suposadament infectats, per exemple els esputs, la sang, líquid articular o líquid cefalo-raquidi, i cultivant-les en medis apropiats en què el bacil de Koch triga entre 3 i 4 setmanes a formar colònies.

Un aspecte primordial de la diagnosi és determinar si el pacient expulsa bacils amb els esputs, ja que en aquest cas podria contagiar d'altres persones. Se sol·liciten diversos anàlisis d'esputs o si el malalt presenta dificultat per a expertorar, es procedeix a broncoscòpies o a l'extracció, amb una sonda, d'una mostra de líquid contingut a la cavitat gàstrica, ja que una part de les secrecions respiratòries són empassades.

Tractament:

Consisteix en l'administració de diversos tipus d'antibiòtic tuberculostàtics, que inhibeixen el desenvolupament del bacil de Koch durant un període entre sis i nou mesos. En les fases inicials del tractament, s'administren tres o quatre tuberculostàtics alhora per evitar que els microorganismes es facin resistents al tractament antibiòtic. Els tuberculostàtics més utilitzats són l'estreptomicina, la isomiazida, la rifamicina, l'etambutol i la piracinamida. L'elecció de cada un d'aquests es determina en cada cas particular perquè pot originar efectes secundaris. D'altre banda, per a garantir l'eficàcia del tractament, s'ha de realitzar un antibiograma a partir de mostres de secrecions contaminades extretes al pacient.

L'efecte dels antibiòtics comença a ser evident al cap de dues setmanes, quan els símptomes comencen a remetre.

Durant el tractament no sol ser necessària l'hospitalització del malalt, si no es presenten complicacions greus. En alguns casos la internació no sol passar d'algunes setmanes.

Durant les fases inicials del tractament, quan el malalt pot contagiar altres persones (per què les seves lesions pulmonars romanen actives) es recomana repós i no treballar.

Amb aquest tractament els malalts es guareixen de manera definitiva, però de vegades quan el tractament no s'inicia a les fases inicials de la malaltia o quan no és complet cal adoptar mesures com ara la reparació quirúrgica de lesions residuals o seqüeles en el teixit pulmonar o òssi, o el drentatge del líquid que s'acumula a la cavitat pleural o a l'interior de les articulacions.

Després de que s'hagi acabat el tractament antibiòtic, el pacient ha de sotmetre's periòdicament a controls mèdics.

Profilaxi:

En la profilaxi de la tuberculosi es basa sobretot en la detecció de malalts asimtomàtics amb la realització sistemàtica i massiva de radiografies de tòrax i tests de Mantoux, periòdicament, a les escoles, a l'exèrcit i als àmbit laborals, i en les persones que han estat en contacte proper i reiterat amb malalts de tuberculosi pulmonar activa no tractada o que han iniciat el tractament en les darreres dues setmanes.

Per prevenir el desenvolupament de la malaltia en persones exposades al contagi, s'administren tuberculostàtics a dosis baixes durant uns dos mesos, i al cap d'aquest període de temps es prenen radiografies de tòrax i es realitzen novament el test de Mantoux. En persones joves es verifica una variació del resultat del test de Mantoux (de negatiu a positiu). El tractament es manté durant un any.

Fins fa un temps la profilaxi de la tuberculosi es realitzava amb l'aplicació del vaccí BCG, elaborat amb una soca atenuada de M.bovis, anomenats bacils de Calmette-Guerin. Actualment, el vaccí BCG no s'utilitza perquè és una immunitat efectiva, només, en el 50% dels casos, perquè pot donar lloc a un infecció tuberculosa local, i perquè s'ha comprovat que per aconseguir una bona profilaxi és més efectiva l'administració de tuberculostàtics en els casos necessaris.