TROMBOCITOPENIA

Trombocitopenia o plaquetopenia es el descenso patológico del número de plaquetas circulantes.

Las plaquetas derivan de la fragmentación de los megacariocitos de la médula ósea. En sangre periférica circulan 2/3; en el bazo se almacena 1/3 (secuestro esplénico). Tras 7 o 10 días, son destruidas por el sistema inmunológico. La cifra normal en sangre periférica es de 150.000 a 450.000 por microlitro. Con menos de 70.000 se debe estudiar al paciente, menos de 50.000 contraindica procedimientos quirúrgicos y menos de 20.000 obliga a transfundir plaquetas.

Existen diferentes tipos de trombocitopenias, pero es de especial importancia la púrpura trombocitopénica idiopática (PTI), debido a su alta frecuencia y a que su forma aguda es la diátesis hemorrágica es mas frecuente en niños.

Antiguamente este trastorno era considerado como parte de la púrpura trombocitopénica secundaria, sin embargo en 1735 se dio el primer reconocimiento de este trastorno como entidad separada.

El diagnóstico de esta enfermedad se da después de excluirlo del púrpura trombocitopénica secundaria.

Mecanismo.

Un mecanismo inmunológico anormal puede explicar el numero disminuido de plaquetas en muchos pacientes con este trastorno. Los niños nacidos de madres con PTI tienen trombocitopenia neonatal.

El factor depresor afecta tanto a las plaquetas autólogas, como las homólogas, es absorbido por las plaquetas, y se halla en la fracción de la inmunoglobulina 7S del plasma. Las propiedades de agregación de plaquetas en suero del paciente parece depender de trombina nacida de la protombina que queda después de la coagulación de la sangre trombocitopénica. El sustrato para la acción de la trombina es una proteína coagulables similar o idéntica al fibrinógeno, que es absorbido por la superficie de la plaqueta.

La médula ósea aumenta su producción de plaquetas como una respuesta a un descenso de las cifras de plaquetas en sangre periférica; la producción promedio de plaquetas es de 2.3 veces mayor que la normal, con valores que llegaba hasta 3 a 5 veces más; cuando la cifra era de 50 000 mm3 o más, la producción plaquetas permanecía cerca del límite normal alto, pero iba aumentando progresivamente conforme bajaba al cifra en sangre periférica.

No siempre puede demostrarse un aumento de destrucción de plaquetas; por lo tanto, una disminución de producción puede ser la causa de trombocitopenia algunos casos, pero también debe observarse la actividad de la trombopoyetina.

Las plaquetas sensibilizadas pueden suprimirse de la circulación por el bazo o el hígado; donde el bazo es el lugar principal de la supresión de plaquetas cuanto están ligeramente recubiertas de anticuerpos, pero si el trastorno se agrava el hígado puede participar, el lugar de destrucción depende de la intensidad del proceso inmunológico en cualquier punto particular en el curso de la enfermedad. El bazo también puede contribuir a la producción de aglutininas de plaquetas, y en alguna forma suprimir la función de megacariocito en la medula ósea.

En pacientes con este padecimiento se señalaron anomalías plaquetarias cualitativas que parecen debidas a la presencia de una anticuerpo contra las plaquetas.

Examen clínico.

La enfermedad tiene principios insidiosos con tendencia a la equimosis, seguida de días con apariciones de petequias en la piel o mucosas.

Puede haber un comienzo brusco con aparición de hemorragia moderada que llega a ser intensa de vías digestivas o genitourinarias; en los casos graves puede haber hemorragias en el sistema nervioso central a causa de defectos neurológicos o de muerte.

Curso y pronóstico.

En los casos más graves, la enfermedad puede seguir un curso inexplorable que llegue hasta la muerte en unos días.

Puede haber casos clínicos que pueden denominarse agudo o crónico, pero tiene poco valor para el tratamiento.

La púrpura trombocitopénica aguda se distingue principalmente por el numero de plaquetas (menos de 20 X 109/1 o 20 000 plaquetas por mm3).

Tratamiento.

Existen tres procedimientos principales para el tratamiento de esta enfermedad:

• Esplenectomía. Logra eliminar el principal foco de secuestro de las plaquetas levemente sensibilizadas. Cuando puede demostrarse que el bazo es el foco de destrucción de las plaquetas, cabe esperar un aumento de la cifra de plaquetas después de la esplenectomía, y el resultado a largo plazo suele ser bueno. Fracasa cuando existen títulos elevados de anticuerpos contra las plaquetas.

• Esteroides corticosuprarrenales. Disminuyen las reacciones antígeno-anticuerpo y protegen el endotelio vascular, en forma todavía mal conocida. Puede inhibir el secuestro de plaquetas sensibilizadas por el sistema reticuloendotelial en bazo e hígado.

• Fármacos inmunosupresores. Los medicamentos de elección parecen ser la azatioprina y la ciclofofamida. El efecto inmusupresor de la ciclofosfamida es el que resulta más notable, pero este fármaco también ocasiona mayores complicaciones.

Entre las medidas generales se encuentran principalmente las transfusiones de sangre completa y de plaquetas. Cuando sea preciso normalizar la capacidad de transporte de oxigeno, deberán emplearse glóbulos rojos centrifugados.

La respuesta a las trasfusiones de plaquetas son malas, pues los trombocitos son dañadas por los anticuerpos y sufren un rápido secuestro; estas no deberán utilizarse salvo que existan hemorragias importantes.

Es importante señalar la enfermedad suele presentar recurrencias al cabo de unos meses o incluso algunos años de la esplenectomia, cosa que podría guardar relación con la existencia de un bazo accesorio.

BIBLIOGRAFÍA.

Hematología Clínica.

Byrd S. Leavell.

Oscar A. Thourp Jr.

Ed. Interamericana.

4ta. Edición.

Barcelona, 1978.

Págs. 585 -589