T 17 TRAUMATISMOS OBSTÉTRICOS

Aparecen con una frecuencia del 2 al 7/1000.

Se dividen en :

• parafisiológicos

• patológicos (distocias del parto)

1.- PARAFISIOLÓGICOS:

En el parto se produce un estrés funcional y orgánico debido a la dificultad que tiene la mujer para dar a luz por la bipedestación adquirida en la evolución. El trauma está motivado por las presiones y la hipoxia, por otro lado compensada por la Hb. Fetal.

* El más común es el caput sucedaneum o tumor de parto. En el parto existe una procidencia de la zona de presentación que sufre la diferencia de presión intrauterina/atmosférica, lo que origina un mecanismo de ventosa de todo el material blando, fundamentalmente piel. Existe transudación de sangre y plasma que se acumula debajo de la misma. [Diagnóstico diferencial con cefalohematoma, donde el acúmulo se produce bajo el periostio]. Es de consistencia fluctuante y blanda, de localización parietooccipital, lo que determina la morfología dolicocéfala del R.N.

A los días cura por completo, sin requerir tratamiento. Aveces esta colección se sitúa debajo de la aponeurosis, siendo entonces más extensa, aun por encima del hueso, llamándose caput subaponeurótico.

* Edemas en cabeza y cara: por el mismo efecto ventosa, fundamentalmente donde la piel es más laxa, es decir, los párpados. A veces es tan llamativo que es prácticamente imposible separarlos. Desaparece en dos días, más o menos.

* Si la presentación es de nalgas, Edema, equimosis, trasudado… en los genitales.

* Hemorragias, por el mecanismo ventosa en la presentación. Aspecto cianótico de la cara que no desaparece a la vitropresión, por lo que no es tal cianosis, sino que se trata de una máscara facial equimótica. Son frecuentes las hemorragias subconjuntivales. [La hemorragia retiniana sí sería patológica, pues puede producir necrosis y desprendimiento]

2.- PATOLÓGICOS

A) Existen tres causas fundamentales:

• De origen fetal: - Fetos con fragilidad ósea (osteogénesis imperfecta, la mayoría nacen muertos)

- Fetos muy grandes (hydrops fetal; madre diabética)

- Hidrocefalias y otros aumentos de tamaño localizados

- Teratomas (sacrococcígeos)

• De origen materno: - Madres de baja estatura

(Distocias) - Madres añosas

- Desproporción cefelopélvica

• Yatrogénicas: - Instrumentos: ventosas, fórceps, bisturí…maniobras manuales

- Fracturas de costilla en RCP

- Alteraciones uterinas (bicorne), bridas amnióticas, adherencias

- Cordón alrededor del cuello del feto en el momento del parto, originando un cuadro de asfixia y produciendo traumatismo.

Los traumatismos más frecuentes:

• PIEL:

! Laceraciones por hojas de bisturí en cesárea, heridas en scalp por las ventosas, hundimiento de la pared craneal por el fórceps, quemaduras por calentamiento postparto.

! Úlceras por amniocentesis.

! Adiponecrosis subcutánea por compresión continuada sobre algún resalte ósea de la madre, se produce una necrosis del tejido celular subcutáneo con zona atrófica y tendencia a formar una escara que finalmente se desprende y deja cicatriz.

! Marcas de bridas por proceso cicatricial

! Necrosis cutánea, sobre todo en nalgas y extremos de los dedos por alteración vascular con evolución a gangrena. Es importante considerar la inyección de analépticos y otras sustancias en los vasos umbilicales o cabeza y más frecuentemente los síndromes de coagulación intravascular, localizada o difusa.

• MÚSCULO:

! Todo tipo de lesiones musculares en cuello y cintura escapular.

! Laceraciones, roturas fibrilares.

! Hematoma del esternocleidomastoideo, que se presenta como una tumoración (nódulo de Stroemayer) unilateral, localizada en la parte media del músculo, generalmente de forma y tamaño de una aceituna, de consistencia dura y con movilidad en sentido transversal pero no vertical. [ DD con adenopatía]. Tratamiento: Normalmente se reabsorbe espontáneamente. Raramente da lugar a fibrosis muscular y tortícolis secundaria. En caso de requerir tratamiento, están indicados: masoterapia proteolítica, antiinflamatorios, técnicas de rehabilitación y fisioterapia… incluso extirpación si persiste más de 9 meses, porque corre el peligro de retracción muscular y tortícolis congénita.

! Máximo exponente es el síndrome de aplastamiento, con mioglobinuria, insuficiencia renal aguda, coagulación intravascular difusa y muerte.

• HUESO:

! Fracturas craneales: intrauterinas por compresión con el promontorio. A veces por trauma materno abdominal o pelviano. Suelen ser lineales. Cuando el trauma es intenso se acompaña de hundimiento, lo que requiere cirugía precoz.

! Cefalohematoma: colección hemática debajo del periostio del hueso. Aparentemente el R.N. presenta un caput sucedaneum, pero a los 2 o 3 días no ha desaparecido. Sigue la delimitación de un hueso, generalmente el parietal. Puede ser bilateral. Tiene tendencia a persistir durante unos meses y a veces se observa calcificación en forma de anillo alrededor del cefalohematoma, y en la palpación da la impresión de que falta hueso (cefalohematoma con calcificación concéntrica). La calcificación puede durar varios meses.. A veces son tan grandes que llegan a anemizar al niño. Otras veces, al hemolizar, producen ictericias más o menos importantes. Tratamiento: Nunca intentar evacuarlo, pues puede infectarse.

! En la cara, se ve afectado el maxilar inferior, los huesos nasales. También se observan luxaciones del cartílago triangular del septo nasal por depresión durante el parto, cuyo tratamiento es la reposición en el surco del vómer antes del tercer día de vida.

! Fractura de clavícula: se produce en el parto vaginal, en el momento de la rotación del brazo. La de la clavícula izquierda es más frecuente. En la exploración a veces sólo hay edema de la zona, otras veces se observa una clavícula más gruesa que la otra por hemorragia subperióstica. Es típico el signo de la tecla. En un mes está curada sin necesidad de tratamiento.

! Fracturas costales: por maniobras de RCP o síndrome de fragilidad ósea.

! Fracturas diafisarias de huesos largos: por el mecanismo de rotación, son fracturas en tallo verde. Déficit de movilidad en el miembro afecto y dolor. Curará sola en dos meses si no existe separación de fragmentos.

! Epifisiolisis: desprendimiento de la epífisis, normalmente femoral, pero también puede ser humeral. Parálisis total del miembro con intenso dolor. Debe hacerse diagnóstico diferencial con la epifisiolisis sifilítica (pseudoparálisis de Parrot). La consolidación es difícil, será necesario poner una férula de inmovilización que la estimule.

• SISTEMA NERVIOSO:

• Central:

! En partos muy distócicos, afectación medular a cualquier nivel (tetraplejia, paraplejia, muerte).

! Hemorragias intracraneales: en partos instrumentales muy distócicos. Mejor pronóstico que las de origen hipóxico-isquémico. Son muy raras.

• Periférico: mucho más frecuentes.

! Parálisis facial: es relativamente frecuente. Por apoyo en rebordes óseos de la madre o por fórceps. Signo de Pitres: asimetría de la boca. Desviación de comisura al lado sano, apreciable fundamentalmente cuando el niño llora. [DD con el síndrome de Moebius o agenesia de núcleos centrales que afecta a diferentes pares craneales y con agenesi/hipoplasia de musculatura piramidal de los labios]

! Parálisis braquial: se produce sobre todo en parto de nalgas, por estiramiento de las raíces o aplastamiento del plexo. Tipos:

a) Total, que afecta a V-VI-VII-VIII raíces cervicales: es la más frecuente.

b) Parcial, Alta: afectación del V-VI cervical. Proximal o Duchenne-Erb = Fallo de hombro y brazo. Antebrazo y mano normales.

Baja: afectación del VII y VIII. Distal o Klumpke. Hombro bien, pero falla mano muñeca y antebrazo. “Mano en garra”.

En la exploración se observa el brazo caído a lo largo del cuerpo, sin movimiento, en aproximación, rotación interna y pronación en “aleta de pescado”; asimetría al explorar el signo de Moro, la mano permanece vuelta hacia atrás “mano de camarero”. Trastornos de la sensibilidad.

La rotura de la clavícula protege en parte de la parálisis braquial.

Tratamiento: rehabilitación. Antiinflamtorios. Antes se daban complejos vitamínicos B.

! Parálisis diafragmática: por afectación del nervio frénico. Se presenta sola o acompañando a la braquial. De preferencia derecha y unilateral. Diagnóstico radiológico. Debe efectuarse a todo niño con parálisis braquial; se observa el diafragma del lado afecto elevado y el signo de Kienboeck (la porción del diafragma afecta se eleva en la inspiración y desciende en la espiración).

Si es bilateral se produce un trastorno respiratorio importante.

! Parálisis lumbosacra y del nervio obturador: rara.

! Parálisis de cuerdas vocales: lesión del X par. Si es bilateral habrá que hacer una traqueotomía.

• ÓRGANOS INTERNOS:

! Rotura de la cápsula hepática: produce hematoma subcapsular que se manifiesta con cuadro de abdomen agudo, anemia, shock hipovolémico y riesgo de muerte. Diagnóstico ecográfico. Tratamiento: recuperación del shock y cirugía.

! Rotura esplénica: clínica parecida a la anterior. Tratamiento: corrección de la hipovolemia y esplenectomía.

! Perforación esofágica: por sonda y catéter.

! Rotura gástrica: yatrogénica por sonda, sobre todo.

! Rotura intestinal: por ulcus de estrés, sonda.

! Neumotórax, hemotórax, quilotórax: yatrogénicos.

! Hemorragia suprarrenal: en fetos grandes. 75%= lado derecho. Diagnóstico ecográfico. Se diferencia del neuroblastoma en que la hemorragia suprarrenal tiene calcificaciones periféricas y en este tumor las calcificaciones son más centrales y uniformes. Tratamiento inicial médico.

! Traumatismo renal: muy raro.

• ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS:

! Destaca la retinopatía de Purtscher, secundaria a hemorragia retiniana por hiperpresión y de evolución satisfactoria.

! Entre las hemorragias retinianas, destaca el hipema.

! La lesión corneal con ruptura de la membrana de Desçemet se puede sobreinfectar y motivar opacidad corneal.

! Las hemorragias óticas pueden producir como secuela hipoacusia.