INTRODUCCIÓN

Debemos considerar a los traumatismos, por su gran frecuencia y elevada morbimortalidad, como la epidemia del siglo XX y principios del siglo XXI. Las más afectadas son personas jóvenes en edad productiva, recibiendo los hombres, más lesiones que las mujeres en una proporción de 3:1.1 Su frecuencia es variable, entre un 12 y un 25 % según las diferentes series.2

Es la principal causa de muerte entre 1 y 44 años y de un elevado índice de secuelas. El 40 % de los niños con lesión hepática grave muere antes de llegar a un centro de asistencia.3

El hígado es uno de los órganos sólidos que mas frecuentemente se lesiona en los traumatismos abdominales abiertos y ocupa el segundo lugar en los traumas contusos.2, 3

Es una patología de elevada frecuencia, que demanda varios días de internación hospitalaria y en unidades de cuidados intermedios, determinando, un elevado costo por esto, y por la imagenología que se realiza durante la internación y en los controles posteriores al alta hospitalaria.

Determina, además gran cantidad de días de reposo, con importante ausentismo escolar y pérdida laboral de los padres al cuidado. Estas razones nos han incentivado a realizar una revisión de los últimos 5 años en nuestro medio, con el afán de profundizar nuestros conocimientos en el tema e intentar proponer una metodología en cuanto al tratamiento y seguimiento de estos pacientes al igual que determinar el periodo de reposo al cual deben ser sometidos.

Es una entidad muy dinámica y cambiante en la cual puede ser necesario dejar de lado el plan inicial en forma inmediata y no dudar en abordar una línea terapéutica más agresiva o intervensionista.

MATERIALES Y METODOS

Este trabajo se basa en la revisión de las historias clínicas de 31 niños ingresados por traumatismo hepático, en un periodo de 5 años comprendido entre el 1º de enero de 1999 y 31 de diciembre de 2003.

La totalidad de los pacientes proceden del Centro Hospitalario Pereira Rossell.

Se analizaron, la edad, sexo, etiología del trauma, días de internación en el hospital y en cuidados intermedios (C.I.), imagenología realizada al ingreso, durante la internación y posterior al alta hospitalaria, estado hemodinámico, tipo de tratamiento y complicaciones.

ANALISIS

De los 31 casos analizados, 29 corresponden a traumatismos romos o cerrados (93.5%) y 2 casos a traumatismos abiertos (6.45%). (Fig.1)

Fig. 1

El rango etario fue desde RN hasta 14 años inclusive, con una media de 6.16 años. Igual a series internacionales, la mayoría de los casos correspondieron a pacientes menores de 6 años.

La mortalidad de la serie fue de 6.45 % que correspondió a 2 pacientes que fallecieron en el postoperatorio inmediato.

Se dividió el conjunto de casos en 4 grupos etarios con el interés de demostrar que esta patología predomina en determinados grupos y posteriormente relacionarlos con la causa del traumatismo.

Grupo 1: RN a 1 año: -------- 5 casos

Grupo 2: 2 a 5 años: --------11 casos

Grupo 3: 6 a 10 años: -------- 8 casos

Grupo 4: 11 a 14 años: -------- 7 casos

En cuanto al sexo, como se aprecia en la figura 2, el sexo masculino se ve afectado con mayor frecuencia que el sexo femenino, fundamentalmente a edades más próximas a la adolescencia (11 a 14 años).

Fig. 2

Al analizar las causas del trauma obtuvimos los siguientes grupos:

• Accidente de tránsito: ---------------------- 18 casos-------------- 58%

• Caída de altura: ------------------------------- 6 casos-------------- 19%

• Coz de equino: -------------------------------- 3 casos-------------- 10%

• Traum. por pileta de lavar: ---------------- 2 casos-------------- 6%

• Traum. penetrante: --------------------------- 2 casos------------- 6%

Al enfrentar el grupo etario con la causa del trauma tenemos el siguiente grafico:

El accidente de tránsito es la causa mas frecuente de trauma en todos los grupos etarios, predominando francamente en el grupo 2 y 3, donde representa el 57 % y 77 % de los casos respectivamente. En el grupo 2 domina la estadística, donde existen otras causas con una frecuencia mucho menor, pero que juntas representan el 43 % aproximadamente. En el grupo 4 aparecen como causa principal los traumatismos penetrantes, vinculados seguramente al aumento de la violencia social que se observa en nuestro medio y en el mundo en los últimos años.

Si comparamos los grupos etarios con el lugar del trauma nuestra casuística muestra:

	GRUPO 1	GRUPO 2	GRUPO 3	GRUPO 4
VIA PUBLICA		6	7	5
ESCUELA			1
HOGAR	1	7		2
RUTA		1	1

Tabla 1

Como se desprende de la tabla 1 en los grupos de menor edad (1 y 2), los accidentes en el hogar predominan levemente sobre la vía pública, mientras que en los otros grupos este lugar se distingue claramente y representa el 39 % del total de los traumatismos hepáticos.

Del análisis realizado surge que en la prevención de la enfermedad traumática es fundamental la promoción primaria orientada a la educación de padres y conductores y a la instrucción escolar.

ESTADIA HOSPITALARIA:

La estadía hospitalaria se analizó de la manera que figura en la tabla 2: se crearon 4 grupos, no fueron incluidos en el análisis 2 pacientes, dado que estos fallecieron en las primeras horas del ingreso al Hospital.

Días internación	Nº Ptes	Porcentaje
1 a 7 días	2	7%
8 a 14 días	4	14%
15 a 21 días	19	65%
Mas de 22 días	5	17%
Total	29

Tabla 2

El rango de estadía hospitalaria es de 5 a 39 días con una media de 16 días.

La figura 3 ilustra la estadía en forma porcentual.

Fig. 3

Como puede apreciarse claramente, contamos con una estadía hospitalaria prolongada, ya que menos de un 10% los casos permanecen internados menos de 7 días.

En la tabla y en el gráfico siguiente se analizan los días de internación en C.I.

dias de internacion	nº ptes	porcentaje
1 -5 días	11	37.9%
6 - 10 días	10	34.4%
11 - 15 días	2	6.8%
Mas de 15 días	5	17.2%
Sin ingreso	1	3.4%

La estadía en C.I. se encuentra en una media de 7 días, con un rango de 2 a 22 días

Estos datos también muestran una estadía en C.I. más prolongada que las cifras internacionales. Esto se podrá observar más claramente cuando comparemos los días de internación con la severidad lesional.

IMAGENOLOGIA AL INGRESO

Al ingreso hospitalario fueron evaluados el 60 % de los pacientes, con ecografía, 40 % con tomografía computada, y al 26 % no le fueron realizados exámenes imagenológicos.

Imagenología al ingreso	Nº pacientes	Porcentaje
ECOGRAFIA SOLO	9	29%
TAC SOLO	4	13%
ECOGRAFIA MAS TAC	10	32%
SIN IMAGENOLOGIA	8	26%
TOTAL	31	100%

Observando dicho análisis puede objetivarse un bajo número de casos evaluados con ecografía, examen éste que actualmente es considerado como de primera línea en la evaluación de los pacientes traumatizados.

El hecho de que únicamente un 40 % de los pacientes fueron evaluados con TAC, es altamente probable que se deba a que nuestro centro hospitalario no cuenta con un tomógrafo, hecho por el cual se requiere de un paciente con una hemodinamia estable para poder ser trasladado a otra institución a los efectos de realizar este examen.

De los 28 casos que fueron ingresados en C.I. al 40 % se le realizó una evaluación imagenológica, y de éstos un 80 % requirió de la realización de una TAC abdominal. La gran mayoría correspondía a los pacientes que fueron ingresados sin evaluación imagenológica previa, vinculado a una inestabilidad hemodinámica.

Es de destacar la realización en 3 de los casos (sind. compartimental, bilioma y hematoma), procedimientos de punción ecográficamente dirigidos, con fines diagnósticos y terapéuticos. El 100 % de dichas maniobras fueron realizadas sin complicaciones y permitieron resolver el paciente.

Es importante mencionar el FAST (focused abdominal sonography for trauma), evaluación imagenológica practicada por los cirujanos en casi todos los centros que atienden emergencias traumáticas. En nuestro centro hospitalario las ecografías son realizadas por los médicos imagenólogos. Más adelante analizaremos más detalladamente este punto.

Debemos destacar la tabla siguiente; la cual evalúa la imagenología realizada en la internación en sala y aquella realizada en el seguimiento en policlínica luego del alta hospitalaria.

	Imagenología en sala		Imagenología en policlínica
ECOGRAFIA SOLO	13	45%	8	42%
TAC SOLO	6	20%	2	10%
ECOGRAFIA MAS TAC	5	17%	0	0%
SIN IMAGENOLOGIA	5	17%	9	47%

Se destaca, un 34 % de los casos sin control en policlínicas, debido a que el 50 % de los casos son pacientes provenientes del interior del país.

Cabe resaltar la gran cantidad de imagenología solicitada no solamente cuando el paciente se encontraba internado sino también en los sucesivos controles en policlínica.

Alrededor de un 80 % de la imagenología solicitada durante la internación en sala general no determinó ningún cambio en el tratamiento instituido. De la misma manera, el 100 % de la imagenología realizada en policlínica, tampoco determinó cambios en la conducta adoptada.

Los casos fueron clasificados en 4 grados de acuerdo a los hallazgos tomográficos y los hallazgos quirúrgicos siguiendo la clasificación de la AAST.

• Grado 1 -

Hematoma subcapsular <10% de la superficie hepática

Laceración < de 1 cm. de prof.

• Grado 2 --

Hematoma subcapsular del 10-50% de superficie hepática.

Hematoma intraparenquimatoso o diámetro < de 10 cm.

Laceración 1-3 cm. de prof. < 10 cm de long.

• Grado 3 --

Hematoma subcapsular > 50% de la superficie hepática.

Hematoma intraparenquimatoso > 10 cm de long. o laceración de más de 3 cm prof.

• Grado 4 --

Laceración con disrupción del parénquima que afecte del 25-75 % del lóbulo hepático o afectación de 1-3 segmentos de un mismo lóbulo.

En nuestra revisión encontramos:

Grado de lesión	Nº ptes	Porcentaje
GRADO 1	3	10%
GRADO 2	9	29%
GRADO 3	9	29%
GRADO 4	10	32%

En el siguiente gráfico analizamos, la media de estadía de internación en C.I. de acuerdo al grado de lesión:

Llama la atención que no existe una correlación en el tiempo de internación vinculado al grado de lesión hepática, dado que el periodo de internación es globalmente muy similar independientemente del grado de lesión.

Desde el punto de vista de la hemodinamia, el 58 % ingresaron con una hemodinamia estable, y un 42 % con hemodinamia inestable. El 54 % de los pacientes requirieron transfusión sanguínea al ingreso, mientras que únicamente el 25 % la requirió en la evolución.

En cuanto al tratamiento realizado, el 67 % (21 casos) de los pacientes ingresaron en tratamiento médico conservador, 2 casos (9,5 %) de los 21 requirió exploración quirúrgica.

De los 10 casos (32 %) que fueron explorados quirúrgicamente al ingreso, a 5 casos (50 %), no se le realizó ninguna imagenología, y fueron intervenidos orientados únicamente por la no respuesta al tratamiento de reposición sanguínea.

Analizando los intervenidos quirúrgicamente de acuerdo al grado de lesión tenemos:

El 8 % de los casos correspondió a lesiones grado 2, 42 % a lesiones grado 3 y 50 % a lesiones grado 4.

Si analizamos los porcentajes de casos que fueron intervenidos en cada grupo, obtuvimos:

• Ningún caso grado 1 requirió intervención quirúrgica. 100 % tratamiento medico.

• 1 caso grado 2 requirió exploración quirúrgica. (11 % )

• 5 casos grado 3 requirieron exploración quirúrgica. (55 %)

• 6 casos grado 4 requirieron exploración quirúrgica. (60 %)

En la evolución, 4 casos del total de la serie requirieron procedimientos quirúrgicos intervencionistas (punción y/o drenaje) para solucionar algunas de las complicaciones que surgieron, las cuales analizaremos mas adelante.

Comparado con cifras internacionales, tenemos un porcentaje elevado de intervenciones quirúrgicas en lesiones hepáticas de grados 2 y 3. Esto puede estar vinculado a la procedencia de los pacientes, ya que 50 % de los intervenidos quirúrgicamente, correspondían a pacientes procedentes del interior, lugares en los cuales no cuentan con infraestructura adecuada para llevar adelante un tratamiento medico expectante. También debemos decir que la mayoría de los casos procedentes del interior, sufrieron accidentes de ruta, los cuales habitualmente revisten mayor gravedad.

Cabe resaltar que la mortalidad global de la serie corresponde a 2 casos con lesión grado 4.

COMPLICACIONES

El 20 % de los casos (6 casos), presentaron algún tipo de complicación, las cuales se distribuyeron de la siguiente manera:

• Bilioma --------------------------- 2 casos

• Resangrado ---------------------- 1 caso

• Síndrome compartimental y coleperitoneo ---- 1 caso (Fig. 4)

• Hematoma ------------------------ 2 casos

De los 6 casos que presentaron alguna complicación, 4 casos (66 %), requirieron exploración quirúrgica, con posterior buena evolución, (2 resangrados, 1 síndrome compartimental y 1 bilioma).

En cuanto a los procedimientos quirúrgicos realizados encontramos:

“packing” hepático en 4 casos, hemóstasis directa en 4 casos, resección segmentaria en 2 casos, reparación de árbol biliar y rama de vena porta 1 caso.

Con respecto al reintegro a la actividad física (caminar), el rango fue de 5 días a 40 días, con una media de 20 días.

Otras actividades físicas, bicicleta, fútbol u otros deportes no figuran mayores datos, de los obtenidos se destacan para estas actividades un reposo no menor de 3 meses.

Fig. 4: Imágenes correspondientes a uno de los pacientes.

(Coleperitoneo tratado mediante punción percutanea).

ETIOLOGIA:

Las lesiones abdominales, contusas y penetrantes son el 5 % aproximadamente en los niños traumatizados hospitalizados.3

Entre un 70 y 97 % corresponden a traumatismos abdominales romos. Aproximadamente la mitad de ellos ocurren mientras los niños juegan o practican deportes, el resto, por accidente de tránsito vehicular.4, 5, 6 El traumatismo por aplastamiento con pileta de lavar ocupa para algunos autores uno de los primeros lugares (14%).5 En nuestra serie fue el 6,4 %.

En nuestro medio, en una revisión realizada por la Dra. Duarte et al7, en un periodo de 3 años, el 34% de los traumatismos cerrados de abdomen presentaban lesión hepática.

Dadas las características físicas del niño, fundamentalmente vinculadas al tamaño, debemos considerar que por unidad de superficie hay una mayor concentración de órganos, determinando de esta manera que las lesiones ocurridas por un impacto involucren mas de un órgano.4 Además, debemos de considerar que la menor masa muscular al igual que la menor cantidad de tejido conectivo y graso determina una menor absorción de la energía traumática, con la consiguiente lesión de los órganos internos8.

Como capitulo importante dentro de la etiología del traumatismo hepático debemos de mencionar el ocasionado al recién nacido, vinculado fundamentalmente al uso de fórceps e incluso maniobras de reanimación. Dichos mecanismos los analizaremos mas adelante.

La mortalidad por trauma hepático disminuyó del 66 % en la Primera Guerra Mundial al 25 % en la Segunda Guerra Mundial. Actualmente, los centros especializados reportan cifras de mortalidad entre el 10 al 15 % en el global de los traumas hepáticos.9, 10 En la edad pediátrica la mortalidad global es del 4 %. Ésta varia a un 30 % cuando falla el tratamiento medico conservador.11

ANATOMIA QUIRURGICA:

El abdomen es la mayor cavidad corporal; se le describe con una forma oval, limitada por músculos y fascias12. Ésta característica le confiere gran elasticidad y flexibilidad a dicha cavidad. En los niños estas características son mas marcadas lo que permite un daño visceral mayor sin presentar lesiones externas4.

En el enfoque del paciente traumatizado abdominal, podemos considerar 4 regiones: toracoabdominal, abdominal, retroperitoneal y pelviana. La región que nos ocupa es la región toracoabdominal y la abdominal propiamente dicha. La región toracoabdominal se extiende desde el 5to espacio intercostal por delante, la punta de las escápulas por detrás, extendiéndose hasta el reborde costal. La región abdominal se extiende desde los rebordes costales hasta los ligamentos inguinales y crestas iliacas por debajo y líneas axilares anteriores lateralmente12. El hígado es el órgano que ocupa la casi totalidad de éstas dos regiones del lado derecho.

Desde el punto de vista de la anatomía quirúrgica, debemos referir que la división hepática que importa es: la del lóbulo izquierdo, en segmento lateral y medial, separado por el ligamento falciforme; y el lóbulo derecho en segmento anterior y posterior. (Fig. 5). Esto es sumamente importante ya que es el lóbulo derecho el que se presenta mas frecuentemente lesionado (74% a 83%) 13, 14. En los niños, el segmento posterior, es el que más frecuentemente se lesiona, alrededor de un 65%13, 15. Hasta aproximadamente la edad de 6-7 años, el hígado, como característica diferencial e importante, habitualmente, se encuentra descendido; ocupando gran parte del hipocondrio derecho en el sector en que no tiene la protección de la parilla costal, por lo cual, cuanto mas pequeño en edad es el paciente, mas expuesto se encuentra a sufrir una lesión hepática.4, 11, 12, 13, 14 No debemos de olvidar que la división clásica es la de Couinaud, el cual divide al hígado en 8 segmentos (Fig. 6).

Fig. 5

Fig. 6: segmentación hepática

(Tomado de http://wwwcirugest.com/revisones/cir16-02/cir16-02.htm)

MECANISMOS LESIONALES:

Debemos definir claramente que los traumatismos abdominales se dividen en traumatismos abiertos o penetrantes y cerrados o romos. La frecuencia de los primeros es variable entre un 12% a un 21%4, 5. En nuestra serie la frecuencia fue menor (6,45%). Dicho mecanismo lesional ha ido en aumento predominando en los adolescentes, relacionado fundamentalmente con el aumento de la violencia urbana4

CINEMATICA DEL TRAUMA

El intercambio de energía de un objeto externo contra un organismo define a un traumatismo, y el daño tisular será proporcional a la cantidad de energía transferida12.

Los traumatismos penetrantes pueden ser ocasionados por armas de fuego o por objetos punzo-cortantes. En estos últimos la magnitud de la energía intercambiada es mínima, por lo cual el daño tisular está representado por el ocasionado por el trayecto del objeto. Esto determina que las lesiones por objetos punzo-cortantes, por lo general, son de menor gravedad16.

Situación diferente tenemos con las heridas por armas de fuego en donde la energía depende de la velocidad del proyectil. A modo de ejemplo mencionaremos que las de alta velocidad son las que causan lesiones de mayor entidad, llegando en algunas situaciones al estallido hepático17.

En estas heridas la probabilidad de lesiones viscerales es de un 95%10. No debemos olvidar mencionar las heridas penetrantes del tórax, debido a que aquellas topografiadas debajo del 4to espacio intercostal, así como también el trauma contuso sobre dicha región, deben de manejarse de la misma manera que los traumatismos abdominales, dado que a este nivel los órganos abdominales, hígado y bazo son los mas frecuentemente lesionados18.

En la serie analizada, uno de los traumatismos penetrantes, por arma de fuego, tuvo como orificio de entrada el 6 to espacio intercostal línea axilar posterior.

En cuanto a los traumatismos cerrados o romos o también denominados contusos, configuran las lesiones mas frecuentes en la edad pediátrica (93 % en nuestra serie). El mecanismo lesional más habitualmente asistido es el relacionado con los accidentes de tránsito, atropello a peatones (54%), o ciclistas (5%)6, 11, 13, 14. (Valores similares a los encontrados en nuestro medio) Aproximadamente, el 29% de los traumatismos abdominales, corresponden a lesiones por caídas accidentales, la lesión hepática ocupa el tercer lugar luego del bazo y el riñón6. Las lesiones por aplastamiento, dentro de las cuales las más frecuentes en nuestro medio son las causadas por “la pileta de lavar”, ocupan los primeros lugares junto a los accidentes vehiculares, siendo aproximadamente el 20%5, 6.

Otros mecanismos lesionales menos frecuentes son las lesiones por maltrato, las iatrogénicas y las ocasionadas durante el parto. El hígado es uno de los órganos mas frecuentemente lesionados en el traumatismo obstétrico (09 a 9.6%) 19, 20. Generalmente ocurre en RN grandes, en partos difíciles, especialmente en podálica o en RN asfixiados en los que la reanimación cardiaca ha sido muy vigorosa y coexiste con hepatomegalia o trastornos de la coagulación20. En nuestra revisión no se encontró ningún caso. Desde el punto de vista clínico el RN puede estar asintomático durante 2 o 3 días luego de lo cual comienza con palidez, taquicardia y hepatomegalia19, 21. Desde el punto de vista paraclínico hay un descenso progresivo del hematocrito. Habitualmente se trata de un hematoma subcapsular20, 21. Si éste se rompe el paciente se presenta con shock hipovolémico, distensión abdominal, coloración azulada de la piel abdominal e incluso del escroto20. El diagnóstico es ecográfico.

En cuanto al tratamiento, habitualmente es la reposición hematológica y corrección de las alteraciones de la coagulación, en caso de no lograr compensarlo del punto de vista hemodinámico, se realizará una laparotomía para evacuar el hematoma y reparación de la laceración20, 21

EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL:

Debemos destacar que la evaluación inicial del paciente traumatizado abdominal debe de seguir la pauta de atención sistemática (A, B, Cs).3, 4, 12 Por consiguiente la evaluación y tratamiento de las lesiones intraabdominales se realizaran durante el examen físico secundario.4

En una primera instancia se deben cumplir todos los pasos vinculados a la reanimación inicial y a realizar la categorización del niño politraumatizado mediante el Índice de Trauma Pediátrico (ITP). Este índice propuesto por Tepas, JJ y col. permite establecer un pronóstico.4, 12

ITP igual o menor a 8 aumenta el índice de mortalidad, lo que define que un politraumatizado pediátrico debe ser trasladado a un centro de alta complejidad.4, 12, 13

Los pacientes con trauma hepático presentan síntomas vinculados a la esfera hemodinámica o pueden ser resultado de las múltiples lesiones que muy frecuentemente lo acompañan.4, 11, 18

El Manual ATLS afirma, “el factor primario en la evaluación del trauma abdominal no es establecer el diagnóstico preciso de una lesión abdominal, sino mas bien determinar si existe alguna lesión intraabdominal”.22 La meta de la evaluación es determinar si existe lesión intraabdominal, si la hipovolemia es debido a esa lesión, y en última instancia, si requiere tratamiento quirúrgico.4, 8, 23 Luego de completada la evaluación de la vía aérea y columna cervical, y de su capacidad ventilorrespiratoria, se debe proceder a la evaluación del estado circulatorio.4, 11, 12, 13.

CUADRO CLINICO:

Debemos conocer los eventos concernientes con el tipo de accidente, datos que pueden ser obtenidos de los familiares presentes, testigos, o equipo que realizó el rescate. Éste último es el que va a aportar datos más confiables y de mayor utilidad. Los datos a recoger se detallan en la tabla 4.4, 12, 18

Mecanismo del trauma

Nivel de conciencia

Hora del accidente

Enfermedades previas

Estado clínico al momento del accidente

ITP

Tabla 4- Datos a recoger al ingreso del paciente

El examen físico sistemático general debe constar de una detallada inspección, palpación, percusión y auscultación.4, 11

Debemos recordar que la esfera síquica del niño es un componente de gran jerarquía.

Un paciente politraumatizado consiente se encuentra habitualmente asustado, con pánico, respuestas éstas habituales frente a una situación desconocida. Dichas respuestas son capaces de generar alteraciones en los signos vitales, lo cual puede hacernos incurrir en diagnósticos erróneos.3, 4, 11, 12

La colocación de una sonda nasogástrica es sumamente importante, debido a que los niños politraumatizados tienen tendencia a la deglución de aire con la consiguiente distensión gástrica aguda, elemento que nos puede inducir a errores.11, 12 Además de lo mencionado, la SNG cumple una doble función, diagnóstica y terapéutica, dado que reduce el volumen gástrico y la presión intraabdominal previniendo de esta manera la aspiración traqueobronquial.4, 11, 18

En cuanto a la inspección, como elemento característico, si bien es tardío, debemos mencionar la distensión abdominal. Aproximadamente hasta un 30% de la volemia puede acumularse en la cavidad peritoneal sin dar signos de distensión abdominal.23 Este signo debe ser evaluado luego de la colocación de la SNG, ya que como mencionamos anteriormente la causa mas común de esto es la deglución de aire.13 Otra causa de distensión abdominal puede ser un globo vesical. Frente a un politraumatizado grave, luego de descartada la presencia de lesiones uretrales se debe colocar una sonda vesical, lo que nos permitirá despistar hematuria macroscópica y controlar la diuresis, elemento fundamental en la evaluación de la reposición.4, 11 La medición del perímetro abdominal es otro elemento a tener en cuenta en el control clínico del trauma abdominal cerrado.

De la percusión se destaca fundamentalmente que la ausencia de la matidez hepática es un signo que nos debe de hacer pensar en la rotura de una víscera hueca. De la misma manera la presencia de timpanismo fundamentalmente en el epigastrio puede ser debido a dilatación gástrica o colónica.11

El abdomen de un niño es fácilmente palpable, es depresible e indoloro. La ausencia de estos elementos semiológicos debe de ser considerada un signo de alerta.4 Si bien el paciente y su semiología abdominal deben ser evaluado reiteradamente por el mismo cirujano, no podemos omitir que el dolor o la defensa abdominal son signos que habitualmente no están presentes al inicio, por lo que es de destacar que lo más importante es la sospecha clínica frente a todo paciente con traumatismo toracoabdominal derecho.17

Es importante mencionar la ECO FAST que debería ser considerada como una maniobra semiológica mas, realizada por el cirujano de la misma manera que se realiza la palpación abdominal, y no ser considerada como un examen complementario, independientemente que luego un imagenólogo realice un examen mas exhaustivo y completo.

Los niños concientes pueden o no manifestar dolor abdominal, muchos presentan un abdomen depresible e indoloro y aproximadamente el 50% puede presentar signos de irritación peritoneal.13

El tacto rectal es una maniobra fundamental que completa el examen físico en un paciente politraumatizado grave donde debemos evaluar el tono esfinteriano (lesión raquimedular) y presencia de sangrado.4, 11

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

Nos referiremos a dos grupos de exámenes: los de laboratorio, y los imagenológicos. De los primeros debemos destacar la realización de la clasificación sanguínea y un hemograma (poco valor en la emergencia), el cual nos permitirá saber el valor inicial del cuál partimos, y además, determinaciones seriadas, nos ayudarán a evaluar una hemorragia activa o a controlar la respuesta a la reposición hematológica. El descenso significativo del hematocrito en la fase de reanimación por el uso de cristaloides no es frecuente, por lo tanto, si ocurre un descenso importante coincidente con aumento de la frecuencia cardiaca, y necesidad aumentada de reposición, define la situación fisiopatológica de inestabilidad hemodinámica, lo que marca una evidencia de sangrado activo11,12.

Las cifras de transaminasas séricas no son específicas de lesión hepática. Algunos trabajos mencionan que cifras de AST (aspartato aminotransferasa) mayores a 200 UI y cifras de ALT (alanina transferasa) mayores de 100 UI están relacionadas con lesión hepática, cuando estos valores son encontrados la posibilidad de un hallazgo tomográfico de lesión hepática aumenta.24 En la revisión realizada se constató que todos los casos presentaron alteraciones en el enzimograma hepático, ya sea el realizado al ingreso como así también los efectuados en la evolución. Estos valores alterados se mantuvieron hasta 7 días posteriores al traumatismo. Sin embargo, otros sostienen que ante traumatismos abdominales leves no está indicado la realización de exámenes rutinarios de sangre, alcanzando únicamente, con la realización de un correcto examen físico y un examen de orina para descartar la posibilidad de hematuria microscópica.25

Es sumamente importante en el manejo de estos pacientes determinar la extensión de la lesión hepática y descartar o confirmar la presencia de lesiones asociadas. Es por esta razón que la valoración imagenológica es de sumo interés.

De los exámenes imagenológicos destacamos:

Radiografía simple de abdomen:

Fundamentalmente esta orientada a descartar lesiones asociadas, por ej. presencia de neumoperitoneo (rotura de víscera hueca).

Ecografía abdominal:

Permite una evaluación completa de todo el abdomen del paciente. Puede realizarse en la camilla de reanimación de la sala de emergencia, por lo cual no necesariamente se requiere de estabilidad hemodinámica del paciente, no requiere anestesia general, no irradia y tiene un bajo costo, además puede ser realizada por el mismo cirujano en la sala de emergencia durante la reanimación11, 18, 26. Permite la evaluación reiterada de los pacientes inestables que se encuentran ingresados en las unidades de tratamiento intensivo, en los cuales ya se tiene el diagnóstico de lesión hepática11, 12, 27.

Debemos tener en cuenta que es un examen que permite evaluar la estructura parenquimatosa, pero no da información acerca del estado de perfusión, a menos que se asocie un doppler12. En algunos lugares es considerada como una maniobra semiológica más, que debe ser realizada por el mismo cirujano que esta asistiendo al paciente28.

En la medida que se a perfeccionado ésta técnica y el entrenamiento de los cirujanos es mayor, la sensibilidad y especificidad ha aumentado francamente a cifras mencionadas de 88 y 98 % respectivamente.29

Como mencionamos previamente la tendencia actual es que los mismos cirujanos de emergencia sean quienes realicen la evaluación ecográfica. En nuestro medio todas las evaluaciones fueron realizadas por imagenólogos, hecho éste vinculado fundamentalmente a que el servicio de emergencia no cuenta con un ecógrafo, siendo necesario convocar al imagenólogo para realizar el procedimiento.

A pesar de estas ventajas no es el método de elección para diagnosticar y evaluar los pacientes pediátricos traumatizados con lesión hepática, dado que además de sus limitaciones de índole general se suma la dificultad de éste método para visualizar el sector superior del lóbulo derecho hepático y el segmento posterior (zonas mas frecuentes de lesión) 11, 13.

Actualmente se describe una nueva modalidad de éste estudio imagenológico. Se le llama Eco FAST (focused abdominal sonography for trauma).26, 28, 29

En realidad se describen 3 tipos de dicha metodología de examen imagenológico:

1er tipo: se limita a la evaluación rápida de 4 sitios, 3 en abdomen y pelvis y 1 en tórax. Solo se trata de identificar sangre libre en cavidad abdominal. A éste tipo se la denomina Eco FAST.

2do tipo: es un examen mas extenso. Además de los 4 sitios evaluados por el eco FAST se le agrega la visión del hígado, bazo y riñones. Se la denomina Eco FAST modificada.

3er tipo: se refiere a un examen exhaustivo y completo de todas las regiones del abdomen y pelvis donde se incluye retroperitoneo, adicionándole el uso del Doppler para evaluar la integridad del sistema vascular. Se le denomina ecografía completa.26

El mayor aporte de la Eco FAST es para el diagnóstico de hemoperitoneo.27 Debemos tener en cuenta que en el trauma pediátrico la sola presencia de hemoperitoneo no es sinónimo de intervención quirúrgica. Por otra parte se han publicado artículos en donde se ha visto que existen pacientes pediátricos con lesión de órgano sólido en el cual no se constata hemoperitoneo.30

Como conclusión creemos que el examen ecográfico completo, tiene su principal indicación en aquellos pacientes estables hemodinámicamente, para poder determinar cual es el órgano lesionado y evaluar tipo y entidad de la lesión, para que de esta manera, en caso de tener que recurrir a una exploración quirúrgica, abordar el paciente con una orientación mas clara respecto del origen del sangrado.

Puede y debe de utilizarse como primer gesto diagnóstico en el niño politraumatizado (ECO FAST y FAST modificada), si bien no desconocemos que se trata de un examen técnico dependiente y que requiere de una vasta experiencia en su utilización en la evaluación de los niños traumatizados.

Importa destacar la falta de entrenamiento de los cirujanos en la realización de esta técnica diagnóstica y desde ya proponemos que debe de ser una de las metas que se debe de incluir en la formación del cirujano.

Tomografía axial computarizada (TAC):

Es fundamental en el diagnóstico y tratamiento del paciente politraumatizado con lesión hepática. Es mas sensible y especifica que la ecografía para localizar y caracterizar las lesiones hepáticas11, 14, 27. Su ventaja radica en que es capaz de establecer grados de lesión hepática, contribuyendo con el cirujano en la evaluación del paciente de acuerdo al grado de lesión y además en el seguimiento evolutivo para despistar complicaciones y/o realizar procedimientos percutaneos12, 13, 18.

Elemento de suma importancia que debe ser tenido en cuenta en el momento de solicitarla, es la estabilidad hemodinámica en la que debe de hallarse el paciente18, 27.

Las desventajas que presenta están referidas habitualmente a este hecho, además es un estudio que requiere de un técnico experimentado, así como también la necesidad de anestesia general en muchos casos12. El tiempo que se requiere para su realización es otra de las desventajas mencionadas por muchos autores, elemento éste utilizado, junto con los anteriormente descriptos para concluir que no presenta ventajas significativas con respecto a la ecografía31. Si bien sabemos que los tomógrafos actualmente realizan barridos corporales en menos de un minuto, lo mas importante es contar con el tomógrafo lo mas próximo posible al área de emergencia.

En los centros modernos de trauma es un estudio que se encuentra disponible instantáneamente las 24 horas del día, además, el departamento de imagenología, se encuentra equipado prácticamente de la misma manera que el bloc quirúrgico, de forma que el paciente se encuentre con una monitorización permanente y continua, contando inclusive con equipo de anestesiología presente13, 14.

En la revisión realizada encontramos un porcentaje bajo de TAC al ingreso y como fue manifestado ésta situación está vinculada al hecho de no contar nuestro centro con un tomógrafo. Entendemos que ésta es otra de las metas a lograr en etapas no muy lejanas, dado que el Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR) es el único centro de referencia nacional para la asistencia del niño en general y fundamentalmente el niño traumatizado.

Se describen cinco grados de lesión hepática tomográfica (tabla 5).

GRADOS	TIPO LESION
1	Hematoma subcapsular
2	Laceración simple 1 - 3 cm prof., contusión hepática 1 - 3 cm.
3	Laceración simple o compleja de más de 3 cm de prof. Localizado en la periferia. Gran hematoma intrahepático.
4	Sección hepática. Laceración extensa, estallido domo hepático o segmento posterior del lóbulo derecho.
5	No tiene aplicación clínica. Generalmente presenta lesión de vena cava o suprahepáticas.

Tabla 5- Clasificación tomográfica de las lesiones hepáticas (basado en la clasificación de la American College of surgeons)

Esta clasificación tiene una correlación con el grado de lesión quirúrgica. En general las lesiones clase 1 y 2 son menores y habitualmente no requieren tratamiento quirúrgico. Las de clase 3 pueden requerir intervención quirúrgica de acuerdo a la evolución. En cuanto a las lesiones clase 4 cursan con una extensa destrucción tisular por lo que prácticamente todas requieren exploración quirúrgica.13 No podemos dejar de mencionar que algunos trabajos determinan que es el Injury Severety Score (ISS), y el número de lesiones asociadas, quienes muestran un mayor valor predictivo en los resultados de los pacientes con lesión hepática, en lugar del grado de lesión.32

En nuestra revisión fue realizada en un 40 % de los casos, mientras que en otros trabajos realizados en nuestro medio era el examen que se efectuaba con mayor frecuencia.7 Este hecho probablemente esté vinculado a una mayor disponibilidad de imagenólogos para realizar guardias en nuestro centro, lo que lleva reflejado un mayor número de ecografías, además, en los últimos 3 años la experiencia es mayor en ésta técnica.

a)

b)

El lavado peritoneal diagnostico (LPD):

Es un buen método para la identificación de sangrado intraperitoneal. Su sensibilidad es cercana al 95 %.11, 12, 27 Es un método que en la edad pediátrica no tiene mayor aplicación, dado que la sola presencia de sangre intraabdominal no constituye por si sola una indicación de cirugía.12, 14, 27 Podemos observar hemoperitoneo importante, con buena evolución en el cual no fue necesario aplicar un tratamiento quirúrgico activo; en otras situaciones, lesiones severas intraabdominales no se manifestaron con un gran hemoperitoneo.11

FIBROLAPAROSCOPIA:

Es un método que requiere de anestesia general y el cual pensamos que no aportaría elementos que nos determinaría un cambio en la conducta adoptada.

Su indicación mas importante estaría dada en el paciente inestable hemodinámicamente, en coma que no puede ser trasladado, o en aquellos pacientes que van ha ser intervenidos quirúrgicamente por otra razón (neurocirugía, traumatología, etc.) y se plantean dudas en cuanto al tipo y entidad de la lesión intraabdominal.

Eventualmente algunos trabajos refieren la indicación de laparoscopia en aquellos pacientes en tratamiento conservador y que presentaron complicaciones (bilioma, peritonitis biliar), permitiendo realizar lavado de cavidad abdominal y colocación de drenajes33

ANGIOGRAFIA:

Utilizada para visualizar y tratar mediante embolización selectiva los puntos de sangrados activos, se menciona además un buen resultado en traumatismos severos hepáticos y con un porcentaje no mayor a un 26%, de necesidad de intervención quirúrgica, luego de la embolización.11, 33, 34, 35 Algunos autores consideran que la combinación de una lesión grado 4 o 5 tomográfica, hemodinamia inestable y requerimiento importante de aporte sanguíneo no serían candidatos para embolización arterial y se debe realizar laparotomía inmediata.36 Según algunos centros, la angiografía hepática, es un complemento de los principios de la cirugía de control de daño, teniendo una buena proporción de resultados terapéuticos positivos (se realizaría el “packing” hepático y en el postoperatorio se complementaría con una angiografía y eventual embolización).37,38 En nuestro medio no hay experiencia en la realización de éste examen en niños con lesión hepática.

TRATAMIENTO:

Debemos distinguir dos tipos de pacientes, los que presentan hemodinamia inestable al ingreso y aquellos con hemodinamia estable. Los primeros, en caso de no lograr estabilizarse hemodinamicamente, deben de ser abordados quirúrgicamente para controlar el sangrado. Fue recién a principios de la década del 80 cuando comenzó a realizarse el tratamiento conservador de los pacientes con hemodinamia mantenida11, 14.

La pérdida de sangre es la causa de muerte en la mayoría de los pacientes con lesión hepática13. Luego de varios trabajos se constató que mas de 60% de los pacientes que se abordaban quirúrgicamente, al momento de la laparotomía, había cesado espontáneamente el sangrado11, 13.

La evaluación y reanimación circulatoria es la que corresponde al punto C de la secuencia de los ABC's.3, 4, 12 Al evaluar éste punto, el traumatizado debe tener asegurada la vía aérea y estar ventilando adecuadamente. Lo primero es sospechar y diagnosticar el shock hipovolémico. Lo segundo es comenzar a tratarlo. A solo efectos didácticos lo dividiremos en 2 puntos:

Cohibir la hemorragia. (Cuando se trata de un sangrado externo y visible)

a) Compresión directa de los vasos proximales al sitio de sangrado.

b) Compresión directa de la zona de sangrado.

Reposición de volúmenes. Es fundamental lograr al menos dos accesos vasculares en venas periféricas (en trauma hepático deben ser tributarias del territorio cava superior), no hay ventajas en la realización de VVC ya que no van ha aportar mayor flujo que las periféricas.3, 4, 8, 12 En un principio intentar por punción, de no ser posible por falta de un buen relleno venoso el paso siguiente es intentar una descubierta venosa a nivel del pliegue del codo (cefálica o basílica). En los menores de 5 años considerar la vía intraósea.12, 39

Una vez obtenida debe realizarse la extracción de sangre para grupo sanguíneo, y hemograma.4, 12, 39

¿Cómo debemos realizar la reposición hemodinámica?

¿Qué usar?

¿Cuánto volumen infundir?

Estas son preguntas habituales que en el momento de la reposición debemos realizarnos. Conceptualmente debemos decir que para que el shock se haga clínicamente manifiesto, es necesario una pérdida de la volemia equivalente al 25% de la misma. Para reponerla se necesita 60 ml/Kg de solución cristaloidea o 20 ml/Kg de coloide. El fundamento de esto es que cada 3 volúmenes de cristaloides pasados por vía endovenosa, un tercio es lo que queda retenido en el espacio intravascular.4, 12, 39

Las soluciones cristaloideas de elección son el ringer lactato, y como segunda opción el suero fisiológico. Los sueros hipertónicos (cloruro de sodio al 7,5%) en niños no estaría indicado, por los riesgos de hipernatremia e hiperosmolaridad.4

La segunda línea de reposición es con coloide (sangre o derivados). Sangre total con pruebas histocompatibilidad es la ideal ya que la posibilidad de que tenga anticuerpos que puedan generar hemólisis es de 0,04%. El concentrado de glóbulos rojos tiene un hematocrito de 50 a 70%, pero debemos tener en cuenta que los concentrados de glóbulos no tienen plaquetas y es muy bajo el tenor de factores de la coagulación (factor V y VII).4, 39

Las complicaciones relacionadas con las transfusiones determina que se debe ser muy cauto en esta indicación. Algunos artículos mencionan utilizarla cuando el hematocrito es menor a 20%. Otros coloides como gelatinas sintéticas, dextrinas y almidones (elevado costo y baja disponibilidad), al igual que el plasma son menos usadas en la reposición del shock hipovolémico.4

Cuando persiste la inestabilidad hemodinámica luego de 40 ml/Kg de cristaloides, debe solicitarse la transfusión de glóbulos mientras continuamos con una reposición adicional de 20 ml/Kg de cristaloides.4, 12, 39

El uso de drogas simpático-miméticas están contraindicadas en el shock hipovolémico.4

Ante el restablecimiento de la presión arterial, disminución de la frecuencia cardiaca, retorno de los pulsos y restablecimiento de la perfusión cutánea son signos de recuperación del estado hemodinámico.

El volumen urinario es uno de los marcadores más efectivos de perfusión tisular. 2 ml/Kg/H (lactantes), 1 ml/K/H (niños mayores).3, 4, 7, 8, 12, 18, 39

Es de fundamental importancia evitar la hipotermia, éste es uno de los puntos que puede determinar una falta de respuesta a la reposición. Las soluciones de cristaloides deben ser calentadas a 39º C. El plasma fresco estaría indicado luego de una reposición mayor a una volemia o cuando el tiempo de protrombina sea 1.5 veces el nivel medio del rango normal.4, 39

La reposición con plaquetas estaría indicada cuando los valores estén por debajo de 100000, indicándose 1 unidad por cada 10 Kg de peso.4, 39

Otro punto a tener en cuenta es la acidosis respiratoria provocada por la taquipnea que habitualmente presentan estos pacientes. Esta debe de ser corregida solo cuando el pH es inferior a 7.20 en pacientes bien ventilados y adecuadamente repuestos. La corrección se hace siguiendo la siguiente formula: (peso x 0.3) x déficit de base = mEq de bicarbonato, la mitad en bolo y el resto en 24 Hs.4

Luego de esta reposición, si aún se encuentra inestable, el cirujano debe de considerar la posibilidad de realizar una laparotomía exploradora.

Si luego de la reposición el paciente se estabiliza se procede a la valoración imagenológica necesaria para establecer el diagnostico de las posibles lesiones. De permanecer estable y de no surgir en los estudios imagenológicos lesiones que requieran cirugía el paciente es trasladado a una unidad de cuidados intermedios pediátricos para continuar en observación11.

Surge la indicación de laparotomía exploradora, si luego de la necesidad transfusional de coloide equivalente al 50% de la volemia en 24 Hs (40 ml/Kg) aun se mantiene inestable11, 14.

Debemos tener en cuenta que no más de 24% de los niños con lesión hepática requiere de transfución11. En la revisión realizada encontramos un porcentaje muy elevado de transfusiones (54 %). En la evolución un 8% de los casos requirieron transfusión sanguínea, mientras que en la literatura internacional es un hecho excepcional la necesidad de transfusión luego de 48 Hs del traumatismo, esto es debido a la gran elasticidad de la cápsula de Glisson del hígado y a que no existen cambios degenerativos arteriolares11.

Los niveles de hemoglobina de 7 gr./dl aportan una adecuada cantidad de oxigeno a los tejidos; por lo cual en pacientes hemodinamicamente estables y con hematocrito de 25%, la transfusión puede retardarse40.

Más del 90% de los niños con traumatismo romo hepático pueden ser manejados satisfactoriamente con el tratamiento no operatorio (TNO)23. Gross y col.14 refieren en su trabajo que la necesidad transfusional por encima de 25 ml/kg en las primeras 2 horas luego de la reanimación es un muy buen indicador de necesidad de laparotomía exploradora dado que este hecho se correlaciona con una lesión vascular hepática mayor, y una lesión letal en la mayoría de los casos (70%).

En nuestro análisis, la necesidad de un aporte sanguíneo importante en un paciente, fue el parámetro utilizado para tomar la decisión de exploración quirúrgica. Se pudo constatar, lesión de la vía biliar, de la rama derecha de la porta y una gran destrucción parenquimatosa.

Se describe en casi toda la literatura consultada que para realizar el tratamiento médico conservador es necesario contar con las condiciones que se pasan a detallar4, 8, 11,12, 13, 18, 23, 39

1) Disponibilidad de unidad de cuidados intensivos o intermedios pediátricos.

2) Equipo de cirujanos y anestesistas pediátricos, directos responsables del paciente.

3) Bloc quirúrgico equipado y listo para usar en cualquier momento las 24 Hs del día.

4) Banco de sangre disponible las 24 Hs.

Stylianos y col.41, 42 proponen como lineamiento para el tratamiento y seguimiento de los pacientes sometidos a tratamiento no quirúrgico de las lesiones hepáticas, una serie de guías, realizadas en un estudio de medicina basada en la evidencia:

1) Ingreso a una unidad de cuidados intensivos, sólo aquellos pacientes con lesión grado IV. Dicha estadía no es mayor a 24 Hs.

2) La estadía hospitalaria en su revisión promedialmente no excedió a los 5-6 días.

3) No realizar control imagenológico pre ni post alta. Solo se realizará control clínico y los estudios imagenológicos dependerán de éstos controles.

4) La restricción de la actividad física varía de 3 a 6 semanas dependiendo del grado de lesión tomográfica.

En nuestro medio estos lineamientos no se cumplen, como lo demuestra nuestra revisión. Tanto la internación gral como la internación en C.I. es sumamente prolongada. Este tema ya había sido abordado y planteado en otras revisiones realizadas en nuestro medio7. Creemos que ésta es otra de las metas ha alcanzar para mejorar la calidad de asistencia de nuestros pacientes. En la serie nacional y en la que actualmente se analiza el tratamiento médico conservador fue bueno y comparable con cifras internacionales.7

Con respecto a las complicaciones debemos de mencionar el edema visceral progresivo, producto del incremento de la permeabilidad capilar favorecido por el estado de Shock o la reanimación agresiva con líquidos, este edema puede ocasionar un síndrome compartimental abdominal. Este se define como falla orgánica secundaria al aumento de la presión intraabdominal y se asocia a una mortalidad de un 60%. Clínicamente se manifiesta por distensión abdominal, disminución del gasto cardiaco (por disminución del retorno venoso), oliguria (disminución del retorno venoso mas compresión directa) y empeoramiento de los parámetros ventilatorios, en el que el factor restrictivo por elevación de los diafragmas juega un rol fundamental11, 43. Dichos pacientes pueden ser manejados mediante paracentesis para disminuir la hipertensión intraabdominal, dado que el abordaje quirúrgico presenta un riesgo de mortalidad cercana al 25 % la que ocurriría en el momento de la laparotomía por la hipotensión producida por la descompresión y por el efecto de reperfusión.11, 43 Posteriormente y en forma diferida puede requerir laparotomía para resolver un hematoma o una perdida biliar, etc. Esta fue la situación de uno de los pacientes de la serie el cual luego de más de 2 punciones abdominales para disminuir la presión intraabdominal requirió de una laparotomía exploradora para resolver una lesión de vía biliar.

En aquellos pacientes en que la estabilidad hemodinámica no es posible alcanzar, se debe de recurrir en forma rápida a una laparotomía. Una vez que se toma esta decisión debemos recordar dos directivas17:

Detener la hemorragia, que es la que causará la muerte del paciente en las primeras horas;

Anteponerse, en lo posible, a las complicaciones evolutivas que el tipo anatómico de lesión pueda originar.

Una vez el paciente en block se debe de realizar el pintado del campo operatorio desde el cuello hasta la raíz de los muslos lo cual permitiría de ser necesario una toracotomía11. Lo primero que se debe considerar es el abordaje, el cual debe de ser amplio y fácilmente ampliable de ser necesario. La incisión indicada, como en toda emergencia, es la mediana, la que es fácilmente ampliable hacia el tórax o extensible en cualquier dirección necesaria13, 17. De tener la certeza de trauma hepático exclusivo sería aceptable la transversa. No debemos de desconocer que en el momento de abordar el abdomen se pierde la presión intraabdominal aumentada por el hemoperitoneo, la cual por diferencia de presiones reduce el ritmo de sangrado. Por lo que al abordar el abdomen se pierde este taponamiento y debe de controlarse rápidamente la hemorragia por que de lo contrario puede llevar rápidamente a un paro en hipovolemia11, 17.

El hígado debe de ser movilizado adecuadamente para identificar la lesión correctamente, por lo que se requiere de la sección del ligamento falciforme. Debido a que en los niños lo más frecuente es la lesión del segmento posterior del lóbulo derecho hepático, es fundamental la sección del ligamento coronario13.

Una lesión pequeña sangrante se debe de reparar con sutura simple atraumática reabsorbible. En lesiones mas profundas la resección formal anatómica presenta una elevada mortalidad, entre un 59 a 83%, por lo que ha dejado de utilizarse. Actualmente se realizan las resecciones atípicas. En éstas lesiones mas profundas asociadas a tejido desvitalizado, éste debe ser debridado y los vasos y conductillos biliares deben ser ligados13.

Cuando estamos frente a una lesión mas profunda y sangrante, la compresión directa con compresas es de gran utilidad para el control inmediato, mientras se realiza una evaluación del resto de la cavidad abdominal para descartar lesiones asociadas11, 17.

La maniobra de Pringle (compresión del pedículo hepático) (Fig. 8), reduce el sangrado y permite la exploración y manejo de este tipo de heridas, además, permite la diferenciación entre una lesión de pedículos portales y una de venas suprahepáticas o cava retrohepática11, 13, 17. Esta compresión puede mantenerse hasta una hora11, 13, 15. La mayoría de las lesiones hepáticas pueden ser tratadas satisfactoriamente con resecciones atípicas y ligadura directa de los vasos sangrantes13. Cuando un paciente ingresa en Shock severo, con evidencia de traumatismo en hipocondrio derecho, debemos sospechar la lesión de vena suprahepática o de vena cava inferior. En éste caso puede estar indicado una esternotomía para control de la vena cava y la aorta para posteriormente efectuar la laparotomía, realizando clampeo de la vena cava debajo del hígado y por encima de las venas renales, logrando de ésta manera el aislamiento vascular del higado11, 13. Posteriormente se realiza la reparación por sutura directa del vaso sangrante.

En caso de no tolerar el clampeo, en algunos centros se plantea realizar un shunt de vena cava13. A pesar de todo esto la mayoría de los pacientes con este tipo de lesiones fallecen por la hemorragia, o, a pesar de la reparación, estos evolucionan a una coagulopatía vinculada a los cambios fisiopatológicos debidos a la hipotermia, y a la acidosis. Esto es debido a los factores liberados por los daños tisulares ocasionados. También contribuyen las transfusiones masivas y la hemodilución11.

Éstas técnicas requieren de una gran experiencia, pero a pesar de ellas, igualmente ocurren estos trastornos fisiológicos descritos, por lo que surge el uso del taponamiento o “packing” hepático con compresas (Fig. 7) para lograr detener el sangrado en forma rápida y no prolongar el acto quirúrgico en un paciente que se encuentra muy deteriorado, probablemente hipotérmico y con tendencia a la acidocis11, 18, 44. Estas compresas deben colocarse alrededor del hígado teniendo particular cuidado de no provocar una compresión cava23. El tiempo que deben permanecer no debe de ser mayor a 48 Hs, debido a que luego de este tiempo surgirían las complicaciones infecciosas las que agravaran el pronóstico del paciente11, 45. Habitualmente ésta técnica se utiliza en las lesiones hepáticas mayores con lesiones vasculares o cuando la experiencia del equipo actuante es muy escasa en el dominio de éstas lesiones. De todas maneras y a pesar de éste tipo de tratamiento la mortalidad es mayor a un 70 % aun en manos experimentadas.14

Fig. 7: “Packing” hepático

(Tomado de http://wwwcirugest.com/revisones/cir16-02/cir16-02.htm)

Fig. 8: Maniobra de Pringle

(Tomado de http://wwwcirugest.com/revisones/cir16-02/cir16-02.htm)

Se denomina cirugía de control de daños al enfoque sistemático de 3 etapas, cuya finalidad es interrumpir la cascada mortal de acontecimientos que culmina con la muerte del paciente. El desafío es conservar la estabilidad fisiológica durante la lucha por el control de la hemorragia.

Los esfuerzos de reanimación están orientados a evitar la progresión de lo que a sido denominado, “triada de la muerte” (acidosis metabólica -coagulopatía - hipotermia). Las tres etapas que mencionamos se refieren:

• laparotomía inmediata, para control de hemorragia y cierre simple y rápido de la pared.

• Reanimación secundaria en C. Intensivos para restablecer la volemia, corrección de hipotermia y de la coagulopatía.

• Restaurada la fisiología normal se procede al retiro del “packing”, reparación definitiva del daño y cierre parietal.46, 47.

La literatura consultada registra pocos casos de pacientes que han sobrevivido a un trasplante hepático  ortotópico total, después de un hepatectomía total por trauma hepático grave. Mediante una derivación porto-cava estos pacientes pueden ser mantenidos vivos por 24 horas con soporte hemodinámico de avanzada mientras se consigue el donante. La mayoría de publicaciones sobre transplante hepático en trauma son alemanas48.

En cuanto a las lesiones hepáticas penetrantes prácticamente todas deben ser exploradas quirúrgicamente. Su manejo no difiere del descrito para las lesiones hepáticas en el traumatismo abdominal cerrado. El tratamiento no operatorio de estos pacientes prácticamente no está indicado, si bien existen algunos reportes vinculados con ésta modalidad terapéutica49, 50. Se debe de tener la certeza que no hay lesiones de otros órganos ni de la vía biliar, y debe existir estabilidad hemodinámica. En nuestra casuística un solo paciente se incluyo en este grupo presentando una buena evolución con tratamiento conservador. Se debe destacar que en el trauma penetrante abdominal el porcentaje de asociación lesional con una víscera hueca es cercano al 50 %51. Esto justifica lo dicho anteriormente respecto al manejo operatorio de las lesiones penetrantes. Para finalizar, debemos mencionar que el tratamiento conservador no operatorio en la lesión hepática por trauma penetrante o cerrado, es un tipo de tratamiento quirúrgico, que debe ser evaluado y controlado por el cirujano, y es él quien debe decidir en que momento tiene que tomar la decisión de cambiar de táctica quirúrgica y recurrir a una laparotomía exploradora.

Por último, cabe acotar que el mejor tratamiento para estos niños no es ninguno de los propuestos anteriormente, es la prevención mediante la educación y la implementación de proyectos y programas específicos para disminuir el número de accidentes, automovilísticos o domésticos y la violencia social. Hay que recordar que el dinero que emplee la sociedad en la prevención de estos accidentes es la mejor inversión que pueda realizar.

CONCLUSIONES

La lesión traumática hepática es una patología de gran importancia, no sólo por la gravedad del caso, sino por el hecho de que afecta a un sector de la población más indefensa (edad escolar), sin distinción de sexo, raza, o condición económica.

Demanda un costo social y económico importante para una sociedad en desarrollo, en la cual la disponibilidad de recursos en salud se encuentra muy menguada. Además implica un trastorno importante para la familia, con un costo social, psicológico y económico difícil de evaluar y menos aún de reponer.

Del análisis de la casuística analizada surge claro que:

El tratamiento no operatorio tuvo resultados similares al resto de la literatura mundial.

Existe un exceso de laparotomías.

Existe un número excesivo de transfusiones sanguíneas.

Enorme cantidad de estudios imagenológicos, fundamentalmente los realizados en el seguimiento.

Los días de internación tanto en C.I. como en sala general son muy prolongados.

Tanto la morbilidad como la mortalidad es similar a cifras internacionales.

Es necesario e imperioso corregir estos aspectos a los efectos de optimizar la asistencia de nuestros pacientes y racionalizar el uso de los recursos que siempre son escasos en un país en vías de desarrollo.

La casi inexistencia de planes de prevención y la inefectividad de los que se realizan.

Para finalizar queremos proponer como pautas para la asistencia de éstos pacientes los siguientes puntos:

La reposición con sangre y /o sus derivados, cuando el valor del hematocrito se ubique por debajo de 25 % y la hemoglobina menor a 7gr.

Ingreso a C.I. los pacientes con lesiones grado 3 y 4 tomográfica y no todos los que presenten lesión hepática.

Ajustar el periodo de internación en C.I. lesión grado 3 no mayor a 48 Hs, lesión grado 4 no mayor a 72 Hs, teniendo en cuenta por supuesto la estabilidad clínica del paciente.

La internación en sala general debe de estar pautada por una estabilidad clínica hemodinámica, luego de alcanzada ésta, el paciente puede ser dado de alta.

No encontramos la necesidad de realizar ninguna evaluación imagenológica previa al alta si clínicamente el paciente se encuentra estable.

No existe evidencia para realizar ningún control imagenológico en el seguimiento en sala si clínicamente no hay ningún cambio.

Reintegro a la actividad física sin restricción (incluyen las actividades normales apropiadas para la edad)

• grado 1 ------ 5 días

• grado 4 ------ 8 semanas

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FRACTURA Y LACERACION HEPATICA

HEMATOMA INTRAHEPATICO Y FRACTURA

a) grado2

b) grado 3

Herida por arma de fuego

COLEPERITONEO