UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUYO

TRAUMATISMO DE CRÁNEO EN NIÑOS

• Pautas de actuación médica

• Medidas terapéuticas iniciales

Facultad: Ciencias Médicas

Carrera: Medicina

Año: 5to año

Índice……………………………………………………………………. 1

Introducción………………………………………………………………2

Etiología…………………………………………………………………. 3

Formas clínicas…………………………………………………………..3

Pautas de actuación ante un TEC en niños…………………………..5

Conducta ante un TEC…………………………………………………11

Conclusión……………………………………………………………….18

Bibliografía………………………………………………………………19

Tabla 1…………………………………………………………………….8

Tabla 2…………………………………………………………………..10

Tabla 3…………………………………………………………………..10

Tabla 4…………………………………………………………………..13

Tabla 5…………………………………………………………………..14

Gráfico 1…………………………………………………………………17

Introducción

El traumatismo de cráneo (TEC) es un motivo de consulta muy frecuente en servicios de emergencia hospitalarios y prehospitalarios. La evaluación del paciente pediátrico con traumatismo de cráneo varía de acuerdo con las prácticas locales, el lugar donde es evaluado el paciente, el tipo de cobertura asistencial, disponibilidad de tecnología (tomografía, radiología) y el nivel de formación del médico actuante. (8)

El TEC en niños puede ser causa de retraso mental, epilepsia, discapacidad física, también es la principal causa de mortalidad en niños por encima del año de edad en los países desarrollados. La disminución del nivel de conciencia es el síntoma guía que va a determinar el pronóstico. (1)

Al haber una incidencia tan elevada de TEC en la población pediátrica (3% en el Hospital Garrahan) (7) y teniendo en cuenta que la mayor parte de los casos se dan en la vía pública y mas frecuente aun en el hogar (5), es importante la unificación de criterios en cuanto al discernimiento de la gravedad del trauma y las medidas terapéuticas que se tomarán.

La correcta evaluación y tratamiento de las complicaciones del Sistema Nervioso Central (SNC) durante la reanimación cardiopulmonar y cerebral son fundamentales para mantener la indemnidad cerebral y prevenir complicaciones futuras. (5)

En la presente monografía, he querido centrarme en las medidas terapéuticas que se realizan apenas el niño ingresa en una guardia, haciendo una breve reseña de su etiología más frecuente, las manifestaciones clínicas y métodos diagnósticos utilizados.

Etiología

Los accidentes de tránsito ocupan el primer lugar en casi todas las estadísticas. Las precipitaciones o caídas accidentales son causa del 50-70% de los TEC en niños pequeños, cifra que asciende a mas del 90% en los lactantes pequeños, excluyendo los accidentes obstétricos, causa mas frecuente en los recién nacidos. Los TEC por accidentes automovilísticos, siendo pasajero, peatón o ciclista, ocurren en un importante número de casos, independientemente de la edad. Los accidentes deportivos se presentan en niños mayores y lamentablemente un número cada vez mayor de niños golpeados intencionalmente se presentan. (4,5)

Formas clínicas

Existen 3 tipos de lesiones:

1. lesión cerebral primaria: producida por impacto directo, golpe, contragolpe (cizallamiento), o rotación (1). Se producen en el mismo momento del choque del cráneo contra el objeto lesionante. Pueden ser focales o difusas:

Focales: En el cuero cabelludo o en el hueso. En el cuero cabelludo encontramos contusión, herida, excoriación, hematoma. En el hueso encontramos predominantemente fracturas, que pueden ser lineales o deprimidas, cuando uno de los fragmentos se desplazan hacia arriba o hacia abajo comprimiendo los tejidos subyacentes. En la duramadre podemos observar la presencia o no de hematomas epidurales o yuxtadurales y subdurales sobre todo en TEC graves.

Difusas: cuando el impacto es de tal magnitud que lesiona en mayor o menor grado el encéfalo se producen lesiones difusas: conmoción, contusión, laceración, y hematomas intracerebrales (2)

.

2. lesiones secundarias: el factor más importante es la reducción de la prefución cerebral, con redistribución del flujo sanguíneo, edema e isquemia. Esto puede darse por disminución de la presión arterial media, o por aumento de la presión intracerebral. En cuanto al edema, según el mecanismo fisiopatológico que lo ocasionó puede ser: citotóxico, intracelular, producido por hipoxia o isquemia; vasogénico, extracelular, producido por aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica; hidrostático, posterior a la evacuación de un hematoma y la consecuente reperfusión; intersticial, por aumento de la presión intraventricular y paso de LCR al tejido cerebral (5).

3. lesiones terciarias: muerte neuronal derivada de las cascadas bioquímicas que tienen como punto de partida la liberación de neurotransmisores como el glutamato o el ácido aspártico. (1)

PAUTAS DE ACTUACIÓN ANTE UN TEC EN NIÑOS

Casi la mitad de las muertes por TEC ocurren a los pocos minutos de producida la lesión primaria, por lo que el mejor abordaje es prevenirla mediante educación a niños y padres. Por el contrario, la prevención de las lesiones secundarias, es el objetivo principal del tratamiento de un TEC. Un manejo satisfactorio de un niño que ha sufrido un TEC supone una evaluación clínica adecuada de la lesión primaria, una estimación del riesgo potencial de lesiones secundarias, y anticiparse y tratar activamente el desarrollo de hipertensión intracraneal. (1)

Por lo antes dicho, la conducta a seguir del médico es comenzar con una completa anamnesis, examen físico minucioso desde los signos vitales, la escala de Glasgow, hasta el examen neurológico del niño. La realización de TAC o Radiografía de cráneo son los métodos complementarios mas usados y tienen su utilidad y sus indicaciones específicas. De esta manera podrá decidirse la mejor conducta: reposo en domicilio con control en consultorio externo, u hospitalización.

La atención inicial del TEC se divide en reconocimiento primario y secundario. El reconocimiento primario se divide en los siguientes pasos secuenciales: A: vía aérea, estado de alerta y control cervical. B: Respiración. C: Circulación y control de hemorragias. D: disfunción neurológica (3). El reconocimiento secundario consiste en la evaluación del accidentado mediante la anamnesis, exploración física ordenada desde la cabeza a las extremidades y práctica de exámenes complementarios (3).

Anamnesis.

Es sumamente importante hacer un detallado interrogatorio al niño (si tiene la suficiente edad y el óptimo estado de conciencia para responder) y al acompañante, sobre las características del traumatismo. Es importante indagar: hora y lugar del accidente, mecanismo de producción, si hubo o no pérdida inicial de conciencia (3), si hubieron crisis convulsivas, o alteraciones en la marcha (1). También es muy importante saber sobre la presencia de enfermedades previas, congénitas o adquiridas luego del nacimiento, y la administración de fármacos. Esto es muy importante para conocer la posible presencia de antecedentes que pudieran estar agravando el cuadro actual. También es muy importante conocer todo lo relacionado con los primeros momentos después del accidente: evolución inmediata del niño (para saber si hubo deterioro progresivo, situación estacionaria, o mejoría del estado general (1)), forma de traslado, cualquier medida terapéutica realizada (2).

Examen físico.

• Grave scores de 3 a 8 o cuando la respuesta motora es de 4 o menor.

• Moderado si el score es de 9 a 12 o si el paciente requiere internación de más de 48 horas.

• Leve si el score es de 13 a 15.

Tabla 1: Escala de coma de Glasgow (modificada para niños y lactantes) (4)

Exámenes complementarios.

CONDUCTA ANTE UN TEC.

A pesar de existir numerosos estudios acerca del abordaje del TEC, no existe un criterio unificado acerca de la estrategia mas adecuada. En general una vez establecida la severidad del TEC será el criterio del clínico el que habrá de decidir entre el temor a dejar pasar desapercibida una lesión intracraneal severa, las implicancias medicolegales, la presión de los padres, y por otro lado someter al niño a estudios e internación innecesarias. (1)

1. TEC leve: Recordemos que se define un TEC leve como aquel que tiene un score de Glasgow de 13 a 15, y estas características (1):

-sin alteración del estado de conciencia,

-sin amnesia postraumática,

-sin déficit neurológico,

-sin convulsiones,

-sin signos físicos de fractura de cráneo.

En estos pacientes el riesgo de injuria intracraneana es mínimo, se considera que menos de 1 de cada 5.000 pacientes con TEC sin pérdida de conocimiento presentaran injuria craneana que requiera tratamiento neuroquirúrgico (7), pero mas allá de ésta cifra, es importante que ante la consulta de un niño con TEC leve se lo someta a observación de 4 a 6 hs en el servicio de urgencia desde el momento del golpe, y si no aparecen signos de alarma durante ese período pueden ser dados de alta con indicación de reposo, observación en domicilio y control en su consultorio cercano.

Los signos de alarma son: deterioro progresivo de la conciencia (pérdida de 1 punto en a escala de Glasgow), signos de focalidad neurológica, cefalea holocraneana (no dolor de cuero cabelludo), aparición de vómitos (basta 1 episodio), agitación psicomotora o cambio conductual, cualquier compromiso de conducta cualitativo o cuantitativo, convulsiones, sospecha de hematoma subgaleal, o subperióstico. Ante la aparición de alguno de éstos signos después de la 4-6 hs de evaluación, deben ser hospitalizados y sometidos a TAC y evaluación neuroquirúrgica. (6)

2. TEC moderado con un score de Glasgow de 9 a 12:

• con pérdida de la conciencia de menos de 5 minutos de duración, una crisis convulsiva o un episodio de vómito, cefalea holocraneana u obnubilación. Si la exploración inicial es normal la observación es la base del tratamiento. La prevalencia de lesión intracraneal en este grupo es del 2 al 5%. Por eso se debe indicar una TAC, que en caso de ser normal, se continuara con la observación a domicilio, con indicaciones precisas de reevaluación hospitalaria en caso de aparecer signos de foco neurológico o disminución del nivel de conciencia. Siempre considerar la capacidad de vigilancia de los padres y el tiempo que tardaran en llegar al hospital (1).

• TEC moderado con pérdida de conciencia de mas de 5 minutos de duración, letargia o cefalea progresiva, vómitos persistentes, amnesia o convulsiones postraumatismo, politraumatismo o traumatismo facial. Realizar TAC de entrada, ya que en base al resultado de ésta puede decidirse la hospitalización o el alta. Los criterios de hospitalización son los enumerados en la Tabla 4 (1):

Tabla 4: Criterios de hospitalización

Siempre que no pueda garantizarse la observación adecuada por parte de los padres o que el lugar de residencia esté alejado. Sospecha de malos tratos. Pérdida de conciencia superior a 5 minutos. Puntuación de Glasgow fluctuante. Focalidad neurológica Signos de hipertensión intracraneal Fracturas potencialmente peligrosas Lactantes menores de 1 año Niños con patologías de base

Debe registrarse periódicamente la puntuación de la escala de Glasgow, constantes vitales y tensión arterial. Valorar también cambios en el hematocrito, hemoglobina, glucemia, iones y gasometría. Se iniciará rehidratación con suero en caso de vómitos, 2/3 de las necesidades basales, evitar soluciones hiposmolares, administrar dieta blanda. Si se decide indicar analgésicos, preferir aquellos que no modifiquen el sensorio. En caso de empeoramiento o inestabilidad hemodinámica, considerar el traslado a la UTI (1).

3. TEC grave, (Glasgow 8 o menor). También debe considerarse TEC grave ante la presencia de anisocoria, déficit motor lateralizado, deterioro neurológico progresivo, fractura abierta de cráneo o fractura deprimida. Requiere la hospitalización en UTI. Para un transporte adecuado es importante la estabilización cardiorrespiratoria y controlar la aparición de hipertensión intracraneal. Se requieren las siguientes medidas: inmovilización de la columna cervical, monitorización de signos vitales: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, gasometría.

En el niño con traumatismo de cráneo grave, los primeros cuidados deben dirigirse a los sistemas respiratorio y cardiovascular. Una adecuada oxigenación es indispensable para prevenir un daño tisular mayor (5). Se administra oxígeno suplementario a alta concentración. El objetivo es mantener una saturación de oxígeno (Sa O2) >95% y la presión arterial de dióxido de carbono (Pa CO2) entre 30 y 40. Ventilación con bolsa o intubación ante las siguientes indicaciones (Tabla 5) (6):

Tabla 5: Indicaciones de ventilación con bolsa o intubación

Todos los pacientes con score de Glasgow menor a 8 Paciente que va a ser derivado con un traslado mayor a una hora y con riesgo de complicación Paciente con pérdida de reflejos protectores de la vía aérea Paciente con insuficiencia respiratoria en evolución, agitación que precise sedación, o compromiso circulatorio.

Reconocer signos precoces de Shock, ya que la hipotensión suele ser tardía en pediatría. Se debe sospechar shock ante las siguientes situaciones clínicas:

- Llenado capilar mayor a 2 segundos

- taquicardia

- pulsos centrales débiles

En el manejo hemodinámica del paciente pediátrico con TEC debe optimizarse la presión arterial media (PAM). Como regla general, una PAM de 70 para lactantes y de 90 para preescolares, escolares y adolescentes.

Mantener la euvolemia asegurando vía venosa (preferiblemente 2), recordar que no se debe utilizar soluciones hiposmolares ni hiperglucemiantes. Continuar la reanimación con volumen hasta obtener cifras aceptables de presión arterial.

En caso de hipertensión intracraneal restringir el aporte de líquidos a 2/3 de las necesidades basales, hiperventilación (PCO2 30 mmHg) y Manitol (como se explicará mas adelante). Una de las principales complicaciones de los traumatismos craneales, y la causa mas frecuente de muerte en los primeros días es el edema cerebral (5). El tratamiento del edema cerebral y de la hipertensión intracraneal concomitante comprende una buena oxigenación, elevación de la cabecera de la cama a 30 grados y el uso racional de líquidos intravenosos isotónicos. La utilización de soluciones hiperosmolares como el Manitol pueden ser eficaces para controlar el edema cerebral. El Manitol se administra por vía IV en una solución al 20% y a una dosis de 1-1.5 g/kg. Posteriores emboladas de Manitol, en dosis de 0.2-0.5 g/Kg. estarían indicadas según sea la situación clínica. La osmolaridad sérica no debe superar los 320 mOsm/L.

La monitorización de la presión intracraneal es un buen método para comprobar la eficacia del tratamiento. El papel de la monitorización de la presión intracraneal es triple (5):

• tiene un valor pronóstico importante ya que valores superiores a 30 mmHg raramente tienen pronóstico favorable.

• Se utiliza como guía terapéutica ya que indica cuando se deben usar medidas para disminuir la presión intracraneal,

• Es también un indicador del aumento brusco de la presión, razón suficiente para repetir la TAC y poder evaluar una posible hemorragia.

Controlar hemorragias visibles y realizar hemostasia de las mismas: compresión dirigida y activa y sutura de las heridas sangrantes en cuero cabelludo. Inmovilizar fracturas.

En el Gráfico 1 se presenta un Algoritmo de tratamiento de acuerdo a la severidad del trauma.

Gráfico 1: Algoritmo de tratamiento del TEC de acuerdo a su severidad.

Conclusión.

El TEC en nuestro país es una de las principales causas de muerte en niños mayores de 1 año de edad. Entre las causas mas frecuentes se cuentan los accidentes de tránsito, las caídas de bicicletas, los accidentes en casa y en la escuela (2).

Ante un TEC lo primero que debe hacer el médico es evaluar la severidad del mismo mediante la realización del score de Glasgow que permite clasificarla en leve, moderado y grave. De acuerdo a esto, se decidirá la conducta a seguir: realización o no de TAC, o si no se dispone de la misma, realizar Radiografía de cráneo. Con la clínica, y la TAC se decide a su vez la hospitalización o el envió al domicilio con indicaciones explícitas de control por consultorio externo.

Los primeros momentos posteriores al TEC son esenciales para prevenir las complicaciones de las lesiones secundarias, entre ellas el edema cerebral, la isquemia y la posterior muerte neuronal.

Bibliografía.

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• Fernández García, Ary; Fernández Malbán, Mauricio. Revista Electrónica de Biomedicina, Traumatismo craneoencefálico en el niño. 2003. 1 (1):12-24.

• Domínguez Sanpedro, P; Cañadas Palazón, S; de Lucas García, N; Balcells Ramírez, J; Martínez Ibáñez, V. Anales de Pediatría. Asistencia inicial al traumatismo de cráneo y reanimación cardiopulmonar. 2006. Volumen 65. Número 06. p. 586:606.

• Picco, Pedro H. PRONAP, Programa Nacional de Actualización Pediátrica. Traumatismo Encéfalo Craneano. 1998. Módulo N°2. 1:13-31

• Haslam, Robert H. A. Pediatría de Nelson. Traumatismos craneales. 1997. Volumen 2. 551:2137-2142.

• MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Atención de Urgencia del traumatismo craneoencefálico. Santiago: MINSAL 2007. 25-38.

• Rowensztein, Hernán. Rodríguez, Josefa. Medicina Infantil. Traumatismo de cráneo en pediatría. 2003. Vol. X. 4:250-253

• Petit Priego, Javier. Guía de Asistencia. Guía de atención del paciente con traumatismo encéfalocraneano leve. 2001. 72(S): S63-S67.

2

TEC

Leve: Glasgow

13-15

Moderado: Glasgow

9-12

Grave: Glasgow

< 8

Bajo riesgo:

Sin pérdida de conciencia

Sin signos de foco neurológico

Sin amnesia postraumática

Vigilancia 4-6 hs en servicio de urgencia

Control por consultorio externo

Moderado riesgo:

Pérdida de conciencia menor a 5 minutos, 1 crisis convulsiva, 1 episodio de vómito

Alto riesgo:

Pérdida de conciencia mayor a 5 minutos, letargia progresiva, más de 2 episodios de vómitos permanentes

Hacer TAC.

Si es normal, vigilancia por consultorio externo.

Hacer TAC, evaluar internación. Comenzar hidratación, analgésicos, dieta blanda

Signos de foco neurológico:

Anisocoria

Convulsiones

Déficit motor progresivo

Deterioro neurológico

TAC

Hospitalización en

UTI

Oxígeno

Hidratar con soluciones isosmolares Controlar hemorragias visibles