Tratamiento de un caso clínico

Medicina. Caso clínico. Reconocimiento médico. Diagnóstico. Tratamiento. Plan terapéutico

  • Enviado por: Lokito
  • Idioma: castellano
  • País: Argentina Argentina
  • 13 páginas
publicidad

Caso

Valoración

Datos.

Nombre : NN

Número de cama : 202

Edad : 89 años

Etapa de la vida : Adulto mayor

Sexo : Masculino

Religión : cristiano

Estado Civil : casado

Hijos : 3

Ocupación : jubilado

Lugar de Nacimiento : buenos aires

Educación : -----------

Fecha de Ingreso : 09/08/06

Servicio : clínica medica

Diagnostico Médico : trombosis venosa profunda (TVP).

Situación

El paciente ingresa a la guardia del hospital Ramón Carrillo el día 09/08/06 traído por ambulancia de su obra social presentando fuerte dolor en los miembros inferiores lo cual imposibilitaba caminar, con una evolución de más de un mes. Al momento de la revización el paciente presenta: tensión arteria: 140/80, temperatura 37°, frecuencia cardiaca: 84 por minuto, frecuencia respiratoria: 21 por minuto. Datos de laboratorio: hematocrito: 29%, glóbulos blancos: 11900 por mm3, glucemia: 62mg, uremia: 90mg, creatinina: 2,50mg, ionograma: sodio: 143meq, potasio: 4,50meq: cloro: 112meq.

El paciente refiere antecedentes de hipertensión arterial (HTA), diabetes tipo II (sin tratamiento), bebedor social.

Presentación

Se observa al paciente en la cama, en posición decúbito lateral, con la cama destendida, presenta vía periférica en el miembro superior izquierdo y sonda vesical.

Al momento de la entrevista el paciente no presenta problemas a nivel sensorial ya que responde todas las preguntas, se alimenta por si solo, le es imposible caminar por dolor en los miembros inferiores y necrosis en todos sus dedos. Durante la observación el paciente presenta un estado de ansiedad.

Examen físico

Cabeza

CUERO CABELLUDO

Inspección:

Cabello con presencia de canas.

Palpación:

Cabello seco y delgado.

OÍDOS

Inspección:

Presencia de cerumen y bellos.

Palpación:

Piel grasa con cierta elasticidad.

OJOS

Inspección:

Párpados normales.

NARIZ

Inspección:

Sin particularidades.

Palpación:

Piel áspera.

CARA

Inspección:

Falta de piezas dentales, mucosa húmeda e hidratada.

Cuello

Inspección:

Cuello completamente expuesto con piel reseca.

Palpación:

Piel suave sin presencia de tumoraciones.

Columna vertebral

Inspección:

Se observa columna en posición normal, sin presencia de heridas

Palpación:

No presenta signos de dolor.

Riñón

Percusión:

Al golpear con la palma de la mano no hubo dolor

Tórax

Inspección:

Costillas anteriores un poco sobresalientes.

Auscultación:

Presenta respiración normal.

Corazón

Inspección:

Se observa una elevación normal del pecho.

Auscultación:

Se percibe ruidos normales del corazón.

Mamas

Inspección:

Normales.

Axila

Inspección:

Piel sudorosa, con presencia de bellos asilares.

Abdomen

Inspección:

Indoloro, blando, depresible, no presenta tumoraciones.

Auscultación:

Presenta ruidos hidroaereos en colon descendente y sigmoideo.

Zona perineal

Inspección:

Normal y limpio, presenta sonda vesical.

Miembros inferiores

Inspección:

Presenta varices y necrosis en todos los dedos.

Palpación:

Piel seca y fría.

Miembros superiores

Inspección:

Presenta vía periférica en brazo izquierdo.

Plan terapéutico.

  • Heparina 5000 ui en solución fisiológica a 7 gotas por minuto.

  • Paralelo de klosidol (clorhidrato de D-propoxifeno 50mg + dipirona 1500mg) 2 ampollas por 5ml en solución de dextrosa a 7 gotas por minuto.

  • Dieta hiposódica e hipocalórica.

Medicación

Droga

Nombre comercial

Dosis

Frecuencia/vía

Acción

Cilostazol

Pletaal

100mg

Cada 12 hs / oral

Vasodilatador periférico, antiagregante plaquetario.

Heparina

Heparina typen

5000 ui

7 gotas x min / intravenoso

Anticoagulante

Amlodipina

Amlodine

10mg

Día / oral

Antihipertensivo, antianginoso.

Carvedilol

Carvedil

25mg

Día / oral

Antihipertensivo, antianginoso.

Enalapril

Enalapril

10mg

Día / oral

Antihipertensivo

Alfa metildopa

Aldomet

250mg

Día / oral

Antihipertensivo

Acenocumarol

Sintron

4mg

A la 16 hs / oral

Anticoagulante

Dextropropoxifeno+Dipirona

Klosidol

2 amp de 5ml

7 gotas x min / intravenoso

Hipnoanalgesico, tratamiento del dolor

Necesidad

Alterada

Oxigenación

No

Nutrición/hidratación

Si

Eliminación

No

Moverse y mantener una postura adecuada

Si

Descanso-sueño

No

Termorregulación

No

Vestimenta

No

Higiene y protección de la piel

Si

Evitar peligros

Si

Comunicarse

No

Religión

No

Trabajar y realizarse

No

Recreación

Si

Aprendizaje

No

Necesidades


diagnostico

objetivo

acciones

fundamentos

Dolor r/c inflamación vascular, edemas.

Reducir el dolor.

Lavando las manos.

El lavado de manos reduce el recuento de microorganismos de la flora normal previniendo la transmisión de los mismos y las posibles infecciones cruzadas.

Colocando guantes no estériles.

El uso de guantes evita la transmisión de gérmenes patógenos por contacto directo e indirecto.

Valorando las constantes vitales.

Nos proporciona datos para determinar el estado de salud habitual del paciente, a identificar problemas y evaluar la respuesta del paciente a las intervenciones.

Evaluando según escala del dolor.

Es un indicador simple y fiable de la existencia e intensidad del dolor y de cualquier molestia.

Preparando bandeja con materiales.

Promueve la eficiencia y reduce los tiempos.

Explicando procedimiento al paciente.

Ayuda a establecer un patrón de comunicación, fomentar la colaboración del paciente, disipar miedos y preocupaciones.

Elevando los miembros inferiores.

Las técnicas posturales contribuyen a reducir la presión sobre las venas de las piernas. Contribuye a la disminución de los trombos.

Aplicando compresas con calor húmedo.

Mejoran a la circulación, favorece la vaso dilatación, alivian el edema y favorecen a la consolidación del pus y la secreción.

Aplicando analgésicos según indicación medica.

La utilización de analgésicos es el método más común de aliviar el dolor. Estos actúan en el sistema nervioso central produciendo efectos estimulantes y depresivos.

Lavando las manos.

El lavado de manos reduce el recuento de microorganismos de la flora normal previniendo la transmisión de los mismos y las posibles infecciones cruzadas.

Registrando.

Los registros de enfermería son documentos que avalan legalmente al accionar del profesional y favorecer en la continuidad del tratamiento.

Alteración de la nutrición, por defecto r/c falta de piezas dentales.

Mejorar la nutrición.

Lavando las manos.

El lavado de manos reduce el recuento de microorganismos de la flora normal previniendo la transmisión de los mismos y las posibles infecciones cruzadas.

Valorando las constantes vitales.

Nos proporciona datos para determinar el estado de salud habitual del paciente, a identificar problemas y evaluar la respuesta del paciente a las intervenciones.

Valorando peso y talla.

Nos proporciona datos objetivos sobre el estado de salud del paciente.

Sugiriendo ínter consulta con personal de nutrición.

La colaboración del servicio de nutrición es esencial para poder cubrir los requerimientos nutricionales.

Educando al paciente sobre la forma y alimentos que debe consumir.

Favorece a la prevención de posibles complicaciones, la participación del paciente en su plan de cuidados y a la recuperación temprana.

Ayudando al paciente a nutrirse.

Ante el cuidado y la preparación del paciente se puede mejorar la ingesta de alimentos.

Lavando las manos.

El lavado de manos reduce el recuento de microorganismos de la flora normal previniendo la transmisión de los mismos y las posibles infecciones cruzadas.

Registrando.

Los registros de enfermería son documentos que avalan legalmente al accionar del profesional y favorecer en la continuidad del tratamiento.

Trastorno de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad m/p dolor.

Recuperar el movimiento.

Lavando las manos.

El lavado de manos reduce el recuento de microorganismos de la flora normal previniendo la transmisión de los mismos y las posibles infecciones cruzadas.

Colocando guantes no estériles.

El uso de guantes evita la transmisión de gérmenes patógenos por contacto directo e indirecto.

Valorando las constantes vitales.

Nos proporciona datos para determinar el estado de salud habitual del paciente, a identificar problemas y evaluar la respuesta del paciente a las intervenciones.

Preparando bandeja con materiales.

Promueve la eficiencia y reduce los tiempos.

Explicando procedimiento al paciente.

Ayuda a establecer un patrón de comunicación, fomentar la colaboración del paciente, disipar miedos y preocupaciones.

Rotando al paciente cada 2 horas.

Los cambios posturales ayudan a prevenir posibles alteraciones tegumentarias.

Fomentar la realización de ejercicios de movilización.

Disminuye el éxtasis venoso al aumentar el retorno venoso a través de las venas profundas de las extremidades inferiores.

Aplicando analgésicos según indicación medica.

La utilización de analgésicos es el método más común de aliviar el dolor. Estos actúan en el sistema nervioso central produciendo efectos estimulantes y depresivos.

Lavando las manos.

El lavado de manos reduce el recuento de microorganismos de la flora normal previniendo la transmisión de los mismos y las posibles infecciones cruzadas.

Registrando.

Los registros de enfermería son documentos que avalan legalmente al accionar del profesional y favorecer en la continuidad del tratamiento.

Alteración de la perfución tisular periférica r/c interrupción del flujo venoso.

Recuperar la perfución tisular.

Lavando las manos.

El lavado de manos reduce el recuento de microorganismos de la flora normal previniendo la transmisión de los mismos y las posibles infecciones cruzadas.

Colocando guantes no estériles.

El uso de guantes evita la transmisión de gérmenes patógenos por contacto directo e indirecto.

Valorando las constantes vitales.

Nos proporciona datos para determinar el estado de salud habitual del paciente, a identificar problemas y evaluar la respuesta del paciente a las intervenciones.

Realizando valoración tisular periférica.

Nos proporciona datos útiles sobre el estado del flujo sanguíneo circulatorio.

Colocando la extremidad en posición descendente.

Las técnicas posturales contribuyen a reducir la presión sobre las venas de las piernas. Contribuye a la disminución de los trombos.

Fomentar la realización de ejercicios de movilización.

Disminuye el éxtasis venoso al aumentar el retorno venoso a través de las venas profundas de las extremidades inferiores.

Lavando las manos.

El lavado de manos reduce el recuento de microorganismos de la flora normal previniendo la transmisión de los mismos y las posibles infecciones cruzadas.

Registrando.

Los registros de enfermería son documentos que avalan legalmente al accionar del profesional y favorecer en la continuidad del tratamiento.

Alteración de la integridad cutánea r/c circulación alterada.

Restablecer la integridad de la piel.

Lavando las manos.

El lavado de manos reduce el recuento de microorganismos de la flora normal previniendo la transmisión de los mismos y las posibles infecciones cruzadas.

Colocando guantes no estériles.

El uso de guantes evita la transmisión de gérmenes patógenos por contacto directo e indirecto.

Valorando las constantes vitales.

Nos proporciona datos para determinar el estado de salud habitual del paciente, a identificar problemas y evaluar la respuesta del paciente a las intervenciones.

Valorando el estado de la piel.

Es una barrera protectora contra la proliferación de microorganismos patógenos.

Preparando bandeja con materiales.

Promueve la eficiencia y reduce los tiempos.

Explicando procedimiento al paciente.

Ayuda a establecer un patrón de comunicación, fomentar la colaboración del paciente, disipar miedos y preocupaciones.

Realizando técnicas de higiene.

El mantenimiento de la higiene retira el exceso de sudor, células cutáneas muertas y suciedad que pueden facilitar el crecimiento bacteriano.

Aplicando hidratantes para el sistema tegumentario.

Los hidratantes tópicos tegumentarios proporcionan una barrera de protección contra los microorganismos patógenos, al prevenir la sequedad y/o descamación de las células de la piel.

Rotando al paciente.

Los cambios posturales ayudan a prevenir posibles alteraciones tegumentarias.

Cambiando la ropa de cama.

El mantenimiento de la ropa de cama limpia ayuda a prevenir heridas por fricción y la entrada de microorganismos patógenos alojados en la ropa de cama contaminados.

Enseñando al paciente técnicas de auto cuidados.

Favorece a la prevención de posibles complicaciones, la participación del paciente en su plan de cuidados y a la recuperación temprana.

Lavando las manos.

El lavado de manos reduce el recuento de microorganismos de la flora normal previniendo la transmisión de los mismos y las posibles infecciones cruzadas.

Registrando.

Los registros de enfermería son documentos que avalan legalmente al accionar del profesional y favorecer en la continuidad del tratamiento.

Alto riesgo de infección r/c procesos invasivos (vía periférica y sonda vesical).

Prevenir posibles infecciones.

Lavando las manos.

El lavado de manos reduce el recuento de microorganismos de la flora normal previniendo la transmisión de los mismos y las posibles infecciones cruzadas.

Colocando guantes no estériles.

El uso de guantes evita la transmisión de gérmenes patógenos por contacto directo e indirecto.

Valorando las constantes vitales.

Nos proporciona datos para determinar el estado de salud habitual del paciente, a identificar problemas y evaluar la respuesta del paciente a las intervenciones.

Valorando el estado de la piel.

Es una barrera protectora contra la proliferación de microorganismos patógenos.

Preparando bandeja con materiales.

Promueve la eficiencia y reduce los tiempos.

Explicando procedimiento al paciente.

Ayuda a establecer un patrón de comunicación, fomentar la colaboración del paciente, disipar miedos y preocupaciones.

Realizando técnicas de higiene y mantención.

El mantenimiento de la higiene retira el exceso de sudor, células cutáneas muertas y suciedad que pueden facilitar el crecimiento bacteriano.

Enseñando al paciente técnicas de auto cuidados.

Favorece a la prevención de posibles complicaciones, la participación del paciente en su plan de cuidados y a la recuperación temprana.

Lavando las manos.

El lavado de manos reduce el recuento de microorganismos de la flora normal previniendo la transmisión de los mismos y las posibles infecciones cruzadas.

Registrando.

Los registros de enfermería son documentos que avalan legalmente al accionar del profesional y favorecer en la continuidad del tratamiento.

Déficit de la actividad recreativa r/c tratamiento prolongado.

Restablecer las actividades recreativas.

Lavando las manos.

El lavado de manos reduce el recuento de microorganismos de la flora normal previniendo la transmisión de los mismos y las posibles infecciones cruzadas.

Valorando las constantes vitales.

Nos proporciona datos para determinar el estado de salud habitual del paciente, a identificar problemas y evaluar la respuesta del paciente a las intervenciones.

Valorando los intereses recreativos del paciente.

Nos proporciona datos para determinar las necesidades recreativas del paciente.

Estimulando a realizar las actividades recreativas

Nos ayuda a incitar, excitar a la ejecución de alguna tarea.

Proporcionando los elementos de recreación.

Ponemos disposición los materiales a fin de conseguir lo que se desea.

Lavando las manos.

El lavado de manos reduce el recuento de microorganismos de la flora normal previniendo la transmisión de los mismos y las posibles infecciones cruzadas.

Registrando.

Los registros de enfermería son documentos que avalan legalmente al accionar del profesional y favorecer en la continuidad del tratamiento.

1