I. INTRODUCCIÓN

A. DEFINICIÓN DE ESPINA BÍFIDA (EB)

Malformación congénita que se caracteriza por la falta de fusión de uno o varios arcos vertebrales en la cuarta semana de gestación, con lo cual el canal medular queda abierto.

Es una de las malformaciones congénitas más frecuentes.

El defecto óseo puede estar o no acompañado de alteraciones de la médula espinal y/o meninges. Dependiendo del grado de alteración, existen varios tipos de Espina bífida:

EB OCULTA

La médula espinal (ME) y las meninges permanecen intactas en el interior del tubo neural. El canal raquídeo , cubierto por la piel y muchas veces por un mechón de pelo, no comunica con el exterior. No suele producir alteraciones. Se suele diagnosticar de forma casual.

MENINGOCELE

Las meninges se hernian por la abertura ósea formando un saco que protruye al exterior y que contiene LCR, pero no raices nerviosas. Produce alteraciones leves.

MIELOMENINGOCELE (MMC)

La ME y las raices nerviosas, alteradas, protruyen también por dentro del saco meníngeo, el cual está abierto al exterior por su parte posterior. Produce alteraciones neurológicas graves. Por ser el tipo de EB más frecuente se considera EB por antonomasia.

Cuanto más cefálico sea el nivel de lesión, mayor afectación habrá. Lo más frecuente es que ocurra a nivel lumbar y lumbo-sacro.

B. ALTERACIONES QUE PRODUCE EL MMC

TRANSTORNOS MOTORES

Parálisis por debajo del nivel lesionado:

• flácida

• bilateral

• asimétrica, excepto si el nivel es dorsal

Ciertos grupos musculares están parcialmente conservados ya que están inervados por diferentes niveles neurológicos.

Hipotonía global, debido a la disminución de la actividad motriz (el niño permanece sentado mucho tiempo...)

TRANSTORNOS SENSITIVOS

Exteroceptivos: anestesia o hipoestesia, dependiendo de la zona.

• Riesgo de úlceras por presión

• Cuidado con las quemaduras, roces y golpes

Propioceptivos: pérdida de la conciencia de la posición de las EEII en el espacio.

TRANSTORNOS CIRCULATORIOS

Éstasis venoso. Aumenta el riesgo de úlceras, edemas y osteoporosis en las EEII.

TRANTORNOS ORTOPÉDICOS

Congénitos:

• LCC

• Pies equinovaros

• Cifosis, escoliosis,etc

Adquiridas: debidas al desequilibrio muscular

• Flexum de caderas: por actuación del psoas y debilidad del glúteo mayor.

• Flexum o recurvatum de rodillas

• Pies equinovaros o talos

• Cifosis, por debilidad de la musculatura dorsal

• Escoliosis, por desequilibrio pélvico y de las EEII

• Hiperlordosis lumbar, debida al flexum de caderas, asociada a la hipotonía abdominal.

Cuidado con las fracturas por osteoporosis, que aumentan las deformidades.

TRANSTORNOS ESFINTERIANOS

Incontinencia vesical y rectal. Suelen llevar pañal, y es muy frecuente que tengan retenciones urinarias, por lo que deben realizarles sondajes intermitentes.

DISMINUCIÓN DE LA CAPACIDAD RESPIRATORIA

CAUSAS:

Escoliosis y cifosis graves

Hipotonía generalizada y disminución de la motricidad global (no realizan actividad física, no corren...)

Utilización de corsé para corregir las deformidades raquídeas, lo que impide la adecuada expansión torácica.

HIDROCEFALIA

Se presenta en un 80 % de los casos. Es el aumento del perímetro craneal por la acumulación anormal de LCR en los ventrículos cerebrales. Para evitar que aumente la presión intracraneal en exceso, lo que traería secuelas neurológicas añadidas, se coloca una válvula de derivación, generalmente ventrículo-peritoneal (DVP).

TRANSTORNOS PSICOLÓGICOS Y COGNITIVOS

Transtornos cognitivos:

• derivados de la hidrocefalia (déficit intelectual...)

• secundarios a la menor relación con el entorno, produciendo disminución de la orientación temporespacial, de la atención, etc.

Transtornos socioafectivos y comportamentales

Causas:

- el déficit neurológico, que impide una relación “normal” con los demás

- la alteración esfinteriana (el resto del niños les llaman “bebés” por el pañal)

- la sobreprotección

II. OBJETIVOS DE FISIOTERAPIA

MEJORAR LA MOVILIDAD ARTICULAR

POTENCIACIÓN MUSCULAR

Trabajo de la musculatura parética de las EEII, sobretodo:

• glúteos mayores y medios

- cuádriceps

Tronco: el objetivo es que sea estable para la deambulación

• abdominales

• espalda

Potenciación global de la EESS para la utilización de muletas.

PREVENCIÓN DE DEFORMIDADES

REFUERZO DE REFLEJOS ENDEREZADORES

Control cefálico

Control de tronco

TRABAJO DEL EQUILIBRIO EN DIFERENTES POSICIONES:

QDP (cuadrupedia)

SDT (sedestación)

Genuflexión

BPD (bipedestación): El objetivo es conseguirla a los 10 meses.

ESTIMULACIÓN VESTIBULAR

ORIENTACIÓN TEMPOROESPACIAL

FACILITACIÓN DEL MOVIMIENTO: Trabajo de:

• evolución motriz

• coordinación

• disociación EE

arrastre

volteos

gateo

etapas hacia la BPD:

• paso de QDP a genuflexión

• paso de genuflexión a caballero, si es posible

• paso de caballero a BPD, si es posible

deambulación. El objetivo es conseguirla antes de los 2 años. Para poder deambular, con o sin ortesis, es necesario:

• función normal de las EESS, potencia muscular

• estabilidad tronco

ESTIMULACIÓN SENSITIVA.

RECONOCIMIENTO DEL ESQUEMA CORPORAL

ESTIMULACIÓN CIRCULATORIA

Mejora del trofismo muscular, óseo y cutáneo.

TRABAJO RESPIRATORIO

AUMENTO DE LA INDEPENDENCIA Y AUTOESTIMA

El programa de fisioterapia se basará en los objetivos a cumplir.

¿SE PUEDEN LLEVAR A CABO ESTOS OBJETIVOS POR MEDIO DE LA HIDROTERAPIA?

Sí, pero nunca debe ser una alternativa al tratamiento terrestre, sino un COMPLEMENTO. El niño debe conseguir la independencia en su entorno, y aunque el medio acuático sea de gran ayuda para cumplir los objetivos, muchos de éstos tendrán que conseguirse en el medio habitual.

III. MATERIAL

1. “MACARRONES”

- Como ayuda a la flotación

- Para control postural

- Como apoyo inestable

2. COLCHONETAS de varios grosores:

- para trabajo del equilibrio e diferentes posiciones y transferencias

- como apoyo más estable para ejercicios , movilizaciones, etc.

3. TABLAS

- Para control de tronco

- como punto de apoyo

- para equilibrio en SDT y BPD

4. MANGUITOS: proporcionan mayor independencia al niño, para que se acostumbre a que no lo cojan:

- gruesos, para mayor flotación

- delfín, más finos y encajables, permiten su retirada progresiva para ir aumentando el nivel de dificultad

5. BALONES: Para trabajo del equilibrio, coordinación, orientación temporoespacial, etc.

6. PULL-BOY: Para potenciación, control de tronco, equilibrio, apoyo unipodal,etc.

7. MANCUERNAS: para potenciación, control de tronco, equilibrio, etc.

8. AROS GRANDES: para apoyo unipodal y oscilación EEII (“marcha”)

AROS PEQUEÑOS:

- sensibilidad propioceptiva, orientación espacial, contacto manos-pies

- apoyo unipodal

BASTONES FLOTANTES: desequilibrio en BPD, apoyo unipodal

PELOTAS DE PING-PONG: para ejercicios respiratorios

Etc…

IV. DESCRIPCIÓN DEL TRATAMIENTO

El tratamiento se presenta al desglosar los objetivos que queremos cumplir, pero ello no implica que debamos trabajarlos por separado, bien al contrario, ya que una misma actividad siempre es útil para llevar a cabo diferentes objetivos.

A. TRABAJO DE LA MOVILIDAD ARTICULAR

El medio acuático es el ideal para movilizar las articulaciones, sobretodo las que presentan rigidez por contractura.

1. MOVILIZACIONES ACTIVAS: incluyen los estiramientos activos, p. E. La autoelongación en flotación ventral. Con o sin material flotante.

2. MOVILIZACIONES PASIVAS: incluyen.

estiramientos pasivos

movilizaciones en inmersión

B. POTENCIACIÓN MUSCULAR

Puede ser de dos tipos:

- trabajo activo “consciente”: pedir el trabajo activo al niño (que suba, que nos empuje, que nos ayude...)

-trabajo activo inconsciente (irradiaciones): a partir de la resistencia en tronco o EESS, lograr contracciones activas en EEII.

1. EESS: potenciación global, sobretodo a nivel de:

-tríceps

-dorsal ancho

Trabajo con mancuernas u otros elementos flotantes

Movimientos natatorios (trabajo contra resistencia)

2. TRONCO

Abdominales: p.e. d/s con cabeza fuera de la colchoneta

b. Espalda: p.e. d/p con cabeza y tórax fuera de la colchoneta

También son útiles las flotaciones con mancuernas, pulles, macarrones,etc.

EEII

glúteo mayor:

- marcha posterior, si es posible

-d/s levantando la pelvis (+ abdominales)

-d/p con tronco en colchoneta; el fisioterapeuta asiste la extensión de cadera (+ estiramiento psoas)

glúteo medio:

-d/s con apoyo en macarrón o espalda en colchoneta, hacer abd resistida bilateral.

-marcha lateral, si es posible

-irradiaciones a partir de inclinación tronco en inmersión

-d/s en colchoneta gruesa, intentar volcarlo (+ trabajo tronco)

cuádriceps: importantes para el bloqueo de la rodilla en extensión

-chapoteos

-SDT en colchoneta, inclinarle el tronco hacia atrás; realiza extensión rodillas por irradiación.

C. PREVENCIÓN DE DEFORMIDADES

1. TRABAJO DE LA MUSCULATURA DÉBIL

2. ESTIRAMIENTO DE LA MUSCULATURA ACORTADA

Psoas iliaco

Espalda: son útiles los estiramientos activos, que al mismo tiempo potencian.

P.e. autoelongación en d/p, cumple estos dos objetivos, siempre y cuando se mantengan los abdominales contraídos para evitar la hiperlordosis lumbar por actuación de los paravertebrales.

3. MANTENIMIENTO DE LA MOVILIDAD (Movilizaciones)

4. CONTROL POSTURAL EN TODAS LAS ACTIVIDADES:

Simetría

Evitar hiperlordosis lumbar (anteversión pélvica)

Evitar cifosis torácica, flexión y/o rotación interna de la/s cadera/s,etc.

5. EVITAR DESEQUILIBRIOS (pélvicos,etc)

D. REFUERZO DE LOS REFLEJOS ENDEREZADORES

1. CONTROL DE CABEZA

En inmersión vertical hasta el cuello, lo sujetamos por las axilas, o con la ayuda de un macarrón a nivel subaxilar, inclinamos el tronco para que se incline la cabeza en diferentes sentidos (flexión, extensión y desviaciones laterales)

En decúbito, voltearlo en ambos sentidos para trabajar las rotaciones.

El control de cabeza se refuerza con el trabajo del control de tronco.

2. CONTROL DE TRONCO

Es fundamental para el equilibrio.

Inclinaciones pasivas: Si es necesario, colocar manguitos para mayor confianza.

SDT en tabla. Le sujetamos el tronco con nuestros brazos y lo inclinamos en diferentes sentidos. Ir disminuyendo la ayuda progresivamente.

En inmersión vertical, cogerlo por las axilas. Las EEII, al ser hipotónicas, tienden a flotar más que el resto del cuerpo. Para mantener la verticalidad deben realizar fuerza con el tronco, la cual se irradia a las EEII.

Igual, pero desde las manos, luego con una sola mano

Igual, pero desde las caderas.

Inclinaciones activas:

con macarrón subaxilar a nivel anterior, que eleve sus piernas hacia delante y atrás. Primero le ayudamos y luego le desequilibramos.

igual, pero el macarrón a nivel dorsal

Caballito: Cuando se mantengan, desequilibrarles

con otro macarrón a nivel subaxilar dorsal

caballito con manguitos, después irlos eliminando:

-“nadando” con las dos manos

-“nadando” con una sola

-las dos manos sujetan el macarrón

Flotación vertical: requiere mayor control ya que las EEII tienden a flotar hacia la horizontalidad.

con manguitos, retirarlos progresivamente hasta uno en un lado.

sin manguitos, cogiéndole de una sola mano, que se agarre a la pared, que coja un objeto...

flotación libre. Se mantendrá por el movimiento de los brazos.

Flotación el decúbito: con tabla agarrada en tórax, mancuernas, pulles, etc

El control de tronco se refuerza con el equilibrio en SDT y BPD.

E. TRABAJO DEL EQUILIBRIO

En el medio acuático tiene la ventaja de que saben que no se harán daño al caer, lo que les da mayor confianza, pero al mismo tiempo requieren un mayor esfuerzo, ya que en cima de una colchoneta, las actividades son más desequilibrantes. Sin embargo, la BPD, como se hará en el suelo del vaso, será más fácil.

Los desequilibrios en colchoneta pueden aplicarse en el tronco del niño, o moviendo la colchoneta en diferentes sentidos (derecha-izquierda, arriba-abajo, girando, adelante-atrás,etc.)

Hay que tener en cuenta que las reacciones de equilibrio se potencian al pasar a la siguiente fase del desarrollo psicomotor, así pues no es necesario perfeccionar una etapa para pasar a la siguiente, sino al contrario.

1. EQUILIBRIO EN SDT (en colchoneta)

Iniciarlo una vez la consiga fuera del agua.

Paracaídas:

Anterior: desequilibrarle para que apoye sus manos entre sus piernas

Lateral: igual, pero a un lado y a otro

posterior

SDT sin apoyo de manos: darle un juguete, lanzarle una pelota, sentarlo cada vez más al borde,etc)

SDT en el macarrón (columpio)

2. EQUILIBRIO EN QDP (Colchoneta)

No hasta que lo consiga fuera del agua, para perfeccionarlo.

Desequilibrios: corregir hiperlordosis

“Trípode”: levantar una mano y luego la otra

Extensión cadera, con ayuda

Primero en la colchoneta gruesa, después en la fina.

3. EQUILIBRIO EN GENUFLEXIÓN (Colchoneta)

No suele hacerse en el fondo del vaso, a no ser que tenga muy poca profundidad. En la colchoneta es muy complicada, ya que exige gran control de caderas y pelvis.

Paso de QDP a genuflexión, pasando por la posición de “sentado sobre los talones”

Equilibrio: con ayuda desde las axilas y más tarde desde las caderas. Evitar asimetrías y anteversión de pelvis.

4. EQUILIBRIO EN BPD (en fondo piscina)

Puede iniciarse de forma precoz, aunque no se consiga en el medio terrestre.

REVISAR CON FRECUENCIA LOS PIES POR SI SE PRODUCEN ÚLCERAS

a. Enseñarle a tocar el suelo, extendiendo caderas y rodillas. Vigilar que el apoyo plantar sea correcto y corregir asimetrías.

b. BPD autónoma, primero con manguitos, agarrado a macarrones, con nuestras manos, etc.

c. Desequilibrios:

“la estatua”

autodesequilibrios: levantar un bastón, empujar una pelota...

que nos empuje y nos movemos

BPD encima de la tabla, en el fondo de la piscina

Deambulación: refuerza el equilibrio en BPD

BPD con resistencia: hundir objetos flotantes, o apretarles la pelvis hacia el suelo

-subir y hundir bastón, mancuernas, pelota,etc.

-“barrer el suelo” con un bastón

-apretar un extremo del bastón contra el suelo (cuidado con los rebotes a la cara)

Apoyo unipodal: apretar un pull contra el suelo, coger aros con un pie, etc.

Trabajo de la recepción podal: flotar y recuperar la BPD (“buscar el suelo”

F. ESTIMULACIÓN VESTIBULAR

ORIENTACIÓN TEMPOROESPACIAL

El medio acuático ofrece la posibilidad de conocer un nuevo espacio al cual el niño deberá adaptarse. Esto activa mayor número de mecanismos para la orientación, el equilibrio, la coordinación y otras habilidades.

1. CAMBIOS DE POSICIÓN

El control de cabeza y tronco, los volteos, los desequilibrios, etc, estimulan el sistema vestibular y la orientación temporoespacial.

2. MOVILIZACIÓN ACTIVA DEL TRONCO Y EE

La orientación espacial analítica de las partes del cuerpo tiene relación con la sensibilidad propioceptiva.

3. CONTACTO CON OBJETOS

Patalear pelotas, colocarse aros en los pies, “moverse” los dedos de los pies,etc.

G. FACILITACIÓN DEL MOVIMIENTO

Tiene relación con la evolución motriz, la coordinación y la orientación temporoespacial.

1. SIMULACIÓN DEL ARRASTRE (reptación): semivolteo hacia un lado y al otro, disociando las EE. Al elevar un lado se produce flexión EI + “extensión” ES.

2. VOLTEOS: la cabeza es quien inicia el movimiento. Primero con ayuda y más tarde autónoma, con macarrón y luego sin él.

3. HACIA EL GATEO: en la colchoneta, para mayor desequilibrio. Trabajar también el acceso independiente del agua a la colchoneta.

4. HACIA LA BPD:

a. Paso a SDT, QDP y genuflexión en la colchoneta.

b. Paso de genuflexión a caballero y a BPD, si es posible, en el fondo de la piscina.

5. DEAMBULACIÓN

Generalmente pueden deambular en el agua en cuanto adquieren cierto equilibrio en BPD, pero es necesario tener en cuenta:

• que el apoyo plantar sea correcto

• que la oscilación del pie sea la adecuada

• movimientos simétricos

• evitar Trendelemburg : indica debilidad del glúteo medio.

a. Marcha fisiológica:

• agarrado a nosotros

• con manguitos, retirándolos progresivamente

• agarrado a macarrón, tablas, etc.

• Actividades para “soltarse”: jugar a pillar, empujar un balón,etc.

• Aumentar la dificultad: colocar un manguito delfín en un pie o en los dos...

Marcha lateral: para potenciar los glúteos medios, que estabilizan la pelvis en el plano frontal. El objetivo no es que constituya un medio de locomoción, puesto que en casa se desplazan de esta manera, y deben ir frontalizando el movimiento.

Marcha posterior: refuerza los glúteos mayores y ofrece otra actividad desequilibrante en carga .

Trabajo fase de apoyo unipodal (+ oscilación EI contraria): pasar por el aro grande, coger aros con los pies y de ahí a las manos, etc

Otras actividades: saltos de poca amplitud (sólo si realiza recepción correcta), cambios de dirección, juegos, etc.

ESTIMULACIÓN SENSITIVA.

RECONOCIMIENTO DEL ESQUEMA CORPORAL

1. SENSIBILIDAD EXTEROCEPTIVA:

a. la presión hidrostática ejerce un efecto de “masaje”

b. el contacto directo con el fisioterapeuta y los objetos que están en su entorno estimulan también los receptores exteroceptivos.

SENSIBILIDAD PROPIOCEPTIVA

el agua permite mayor capacidad de movimiento, tanto activo como pasivo, lo que estimula estos receptores en mayor medida

Permite el fácil acercamiento manos-pies

Se pueden realizar juegos con las diferentes del cuerpo (soplar con la boca, chapotear manos y pies, manos a la cabeza, cintura, etc al trabajar el equilibrio…

ESTIMULACIÓN CIRCULATORIA

FACTORES FAVORECEDORES:

• 1. Movimiento activo

2. Presión hidrostática: efecto “bomba”

• 3. Cambios de posición constantes

TRABAJO RESPIRATORIO

1. Soplar pelotas de ping-pong

• 2. Hacer burbujas con la boca, con una pajita…

3. Combinando con ejercicios: coger aros del fondo de la piscina con las manos, o la autoelongación en d/p exigen aguantar la respiración.

La “natación” exige un control respiratorio.

DESARROLLO COGNITIVO, SOCIALIZACIÓN

El medio acuático ofrece vivencias que se incorporan al aprendizaje.

1. Las tareas implican el desarrollo de las FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES: atención, memoria, compresión, etc.

El medio facilita la COMUNICACIÓN verbal y no verbal

• 3. Instruye sobre ciertas NORMAS HIGIÉNICAS:

- ducharse antes y después

- no se debe evacuar en el vaso (reeducación esfínteres, si es posible)

Posibilita el APRENDIZAJE DE NUEVOS CONOCIMIENTOS, relacionados con las características del entorno:

materiales, texturas (blando/duro, liso/rugoso…)

colores, formas…

orientación (arriba/abajo, dentro/fuera, drcha/izda…)

otros: frío/calor, mojado/seco…

Para trabajar en este objetivo debemos explicarle las características de lo que le rodea, p.e., “Vamos a coger ese balón verde”.

AUMENTO DE LA INDEPENDENCIA Y AUTOESTIMA

Debemos alegrarnos con el niño de cada avance que haga, aunque sea discreto y valorar su esfuerzo. Debemos ir eliminando progresivamente nuestra ayuda, lo que le da mayor confianza en sí mismo. Muchas veces incluso deberemos insistir en que le ayudamos muy poco, o incluso que nos están ayudando ellos, pero siempre sin que se percaten de ello.

1. TRANSFERENCIAS AUTÓNOMAS EN PISCINA:

- introducirse y salir solos en el vaso

-subir y bajar solos a la colchoneta y a caballito

2. DESPLAZAMIENTOS INDEPENDIENTES:

• Deambulación

• “Natación”

• Paso de nado a BPD y viceversa

V. ASPECTOS A TENER EN CUENTA

A. CONTRAINDICACIONES HIDROTERAPIA

1. Úlceras, heridas abiertas

2. Fiebre, presencia de infecciones (urinarias, de la válvula)

3. Epilepsia no controlada

4. Dificultades respiratorias + + (p.e. en escoliosis graves)

5. Higiene inadecuada

En caso de duda, que los padres CONSULTEN CON SU MÉDICO.

B. ANTES DEL BAÑO…

1. Inspeccionar la piel en busca de úlceras debido al calzado, ortesis, etc.

2. Vaciado vejiga (coordinación con sondaje) e intestinos

3. Colocar braga de plástico

4. Ducharle antes de entrar en el vaso

5. Si puede deambular, aunque sea con ayuda, no llevarlo en brazos y utilizar un calzado adecuado (chanclas que sujeten bien el pie, que sean suaves y que lleven velcro.

6. Ponerse el gorro

C. DESPUÉS DEL BAÑO…

1. Ducharle y secarle bién, sobre todo los pies.

2. Hidratarle la piel

3. Hacer que se vaya vistiendo solo,etc

D. PRECAUCIONES

1. Vigilar las úlceras. Inspeccionar frecuentemente los pies durante la sesión, sobretodo si realiza BPD y marcha.

2. Conocer las manifestaciones clínicas de la obstrucción de la válvula (dolor de cabeza, vómitos, disminución del nivel de conciencia, problemas visuales, mayor torpeza motriz, etc.)

VI. CONCLUSIONES

1. La hidroterapia ofrece un amplio abanico de posibilidades terapéuticas que la definen como un excelente COMPLEMENTO en el tratamiento de fisioterapia de patologías neurológicas como la Espina Bífida.

2. La hidroterapia no debe ser una alternativa al tratamiento terrestre, ya que las habilidades adquiridas deben adaptarse al medio habitual del niño.

3. Las actividades acuáticas en estos niños son muy adecuadas por diversas razones: control ponderal, trabajo cardiovascular más completo, socialización…

4. A nivel cognitivo, potencia la comunicación y las funciones cerebrales superiores, así como la adquisición de nuevos conocimientos.

Por tanto, a nivel global:

-mejora la autoestima, aumenta la motivación hacia otras actividades motrices

-aumenta la integración social

-en definitiva, FOMENTA EL DESARROLLO FÍSICO, PSICOLÓGICO E INTELECTUAL DEL NIÑO

VII. BIBLIOGRAFÍA

1. DOWNIE P. Neurología para fisioterapeutas Cash. Ed. Panamericana. Buenos Aires, 1996 (3ª reimpr. De la 4ª ed de 1989)

2. GONZÁLEZ M. Propuesta de tratamiento fisioterápico del mielomeningocele. Fisioterapia 1999; 21 (2): 96-113

3. STOKES M. Neurological Physiotherapy. Mosby. London, 1998.

4. THOMSON A. Et al. Tidy´s Physiotherapy. Butterwork-Heinemann. London, 1997 (20th edition)

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