Trastornos psicopatológicos

Psicología. Trastornos del pensamiento, psicóticos, bipolares, del estado de ánimo, obsesivo compulsivo, disociativos, sexuales, alimentarios y del sueño

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Trastornos del pensamiento

  • Trastornos del curso y flujo del pensamiento:

    • Por exceso:

    • Pensamiento ideofugaz.

    • Pensamiento prolijo.

    • Por defecto:

    - Pensamiento inhibido.

    • Pensamiento perseverante.

    • Pensamiento divagatorio.

    • Pensamiento empobrecido.

  • Trastornos de la continuidad del pensamiento:

    • Pensamiento disgregado.

    • Pensamiento incoherente.

    • Pensamiento confuso.

  • Trastorno formal del pensamiento:

    • Trastornos del pensamiento abstracto y conceptual en la esquizofrenia.

  • Trastornos del contenido del pensamiento:

    • Ideas delirantes.

    • Ideas deliroides.

    • Ideas sobrevaloradas.

    • Ideas obsesivas.

    Ideas Delirantes

  • Definición:

    • Jaspers (1913, 1973): “juicios falsos que se caracterizan por: (1) el individuo los mantiene con gran convicción; (2) no son influenciables ni por la experiencia ni por conclusiones irrefutables; (3) son de contenido imposible y; (4) son incorregibles.”

    • DSM-IV (1994): “Creencia falsa que se basa en inferencias incorrectas sobre la realidad externa, creencia que se sostiene con firmeza a pesar de lo que creen casi todos los demás y a pesar de lo que constituye una prueba o evidencia obvia e indiscutible de lo contrario. La creencia no la aceptan normalmente los otros miembros de la cultura o subcultura de la persona (es decir, no es una cuestión de fe religiosa). Cuando una falsa creencia implica un juicio de valor, se considera como una idea delirante solamente cuando el juicio es tan extremo que hace dudar de su credibilidad.”

  • Descripción y características clínicas:

    • Ideas delirantes agudas vs crónicas: Esto tiene una relevancia clínica inmediata, puesto que las ideas delirantes agudas a menudo responden al tratamiento neuroléptido en días o a las pocas semanas y suelen partir de un estado de animo delirante, que se caracteriza por una mezcla de ansiedad, hiperactividad y “sobrepreocupación” sobre cosas o acontecimientos ordinarios; mientras, por otro lado, las crónicas, tienden a ser muy resistentes al tratamiento neuroléptido, suelen estar muy arraigadas en el sujeto quien es incapaz de cuestionar su veracidad, extendiéndose sobre ellas, dando lugar al desarrollo de un gran sistema personal delirante (trabajo delirante).

    • Ideas delirantes congruentes vs incongruentes: Relación de la idea delirante con el estado anímico y/o afectivo del paciente. Las congruentes son aquellas cuyo contenido es totalmente consistente con los temas típicos de un estado maníaco o depresivo, es decir, si el estado de animo es deprimido, el contenido de las ideas delirantes entrañara temas de inadecuación personal, culpa, enfermedad, muerte, nihilismo, castigo merecido. Por otro lado las incongruentes, son aquellas cuyo contenido no es consistente con los temas típicos de un estado maníaco o depresivo, es decir, el estado anímico del paciente no corresponde con la idea delirante vivida.

    • Primarias vs secundarias: La ideas delirantes primarias hacen referencia a un fenómeno primario, inderivable, incomprensible y autónomo. Las secundarias son aquellas que surgen de otros procesos como alteraciones de la personalidad, conflictos individuales, etc. Son las llamadas ideas deliroides.

    • Relevancia para la vida del paciente: Nivel o grado en que las ideas delirantes interfieren en la vida del sujeto. Puede que solo afecte a determinadas situaciones o interferir en todo el sistema personal del sujeto (valores, creencias, relaciones sociales...).

    • Nivel de elaboración: Se sabe que la inteligencia del sujeto puede jugar en su contra, porque le permite desarrollar una mayor elaboración y complejidad del sistema delirante.

    • Grado de certeza: es una característica descriptiva importante de las ideas delirantes. La “doble contabilidad” se refiere a la peculiar actitud del paciente hacia la realidad de sus ideas delirantes, en la que, su fuerte convicción hacia las mismas no se corresponde siempre con algunas acciones del paciente.

  • Clasificación en función del contenido:

    • Expansivas: Ideas delirantes de grandeza y negalomaníacas. El paciente se cree mejor en varios o todos los aspectos.

    • Depresivas: Ideas de culpa, ruina, enfermedad, destrucción, muerte...

    • Negación: Ideas nihilistas. El paciente niega la existencia de todo, incluso la suya propia.

    • Persecución: Ideas paranoides. El sujeto cree que es perseguido, espiado...

    • De celos: Ideas celotípicas.

    • Autorreferencia:Todo tiene significado gracias al propio paciente, todo esta relacionado con él.

    • De control: Muy frecuente en la esquizofrenia. Experiencias como robo e inserción del pensamiento, es decir, algo o alguien influye o le roba los pensamientos al paciente.

    Ideas deliroides

    Son alteraciones del contenido del pensamiento secundarias, comprensibles y de origen conocido.

    Ideas Sobrevaloradas

    Conjunto de convicciones fuertemente mantenidas por el paciente relacionadas con el estado afectivo y con cierto grado de convicción consensuada (ideologías, fanatismos...).

    Ideas Obsesivas

    Son características del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Son ideas o juicios repetitivos q escapan al control voluntario del paciente y que son vividos como absurdos, pues es consciente de que no son ciertas. Sin embargo, el TOC va dándole sentido a los juicios a través del tiempo. Existen dos tipos; clínicas (no pueden ser controladas) y no clínicas.

    Trastornos psicóticos

    Conjunto amplio de formas clínicas entre las que se encuentran la Esquizofrenia, Trastorno Esquizofreniforme, Trastorno esquizoafectivo, Trastorno Delirante, Trastorno psicótico breve, trastorno psicótico compartido, trastorno psicótico debido a enfermedad médica, trastorno psicótico inducido por sustancias y trastorno psicótico no especificado.

    Trastorno delirante

    n Criterios para el diagnóstico de F22.0 Trastorno delirante [297.1]

    A. Ideas delirantes no extrañas (p. ej., que implican situaciones que ocurren en la vida real, como ser seguido, envenenado, infectado, amado a distancia o engañado por el cónyuge o amante, o tener una enfermedad) de por lo menos 1 mes de duración.

    B. Nunca se ha cumplido el Criterio A para la esquizofrenia. Nota: En el trastorno delirante puede haber alucinaciones táctiles u olfatorias si están relacionadas con el tema delirante.

    C. Excepto por el impacto directo de las ideas delirantes o sus ramificaciones, la actividad psicosocial no está deteriorada de forma significativa y el comportamiento no es raro ni extraño.

    D. Si se han producido episodios afectivos simultáneamente a las ideas delirantes, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos delirantes.

    E. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga o un medicamento) o a enfermedad médica.

    Especificar tipo (se asignan los siguientes tipos en base al tema delirante que predomine):

    Tipo erotomaníaco: ideas delirantes de que otra persona, en general de un status superior, está enamorada del sujeto.

    Tipo de grandiosidad: ideas delirantes de exagerado valor, poder, conocimientos, identidad, o relación especial con una divinidad o una persona famosa.

    Tipo celotípico: ideas delirantes de que el compañero sexual es infiel Tipo persecutorio: ideas delirantes de que la persona (o alguien próximo a ella) está siendo perjudicada de alguna forma.

    Tipo somático: ideas delirantes de que la persona tiene algún defecto físico o una enfermedad médica.

    Tipo mixto: ideas delirantes características de más de uno de los tipos anteriores, pero sin predominio de ningún tema Tipo no especificado.

    Síntomas y trastornos asociados: Problemas sociales, familiares, legales, médicos, laborales; animo irritable, Ira, Comportamiento violento; TOC; Trastorno Dismórfico y Trastornos de la personalidad de tipo paranoide, esquizoide y/o de evitación.

    Esquizofrenia

    La esquizofrenia es una alteración que persiste durante por lo menos 6 meses e incluye por lo menos 1 mes de síntomas de la fase activa (p. ej., dos [o más] de los siguientes: ideas deliran-tes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento gravemente desorganizado o catatóni-co y síntomas negativos). También se incluyen en esta sección las definiciones para los subtipos de esquizofrenia (paranoide, desorganizada, catatónica, indiferenciada y residual).

    .n Criterios para el diagnóstico de esquizofrenia

    A. Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de 1 mes (o menos si ha sido tratado con éxito):

  • ideas delirantes

  • alucinaciones

  • lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia)

  • comportamiento catatónico o gravemente desorganizado

  • síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia

  • Nota: Sólo se requiere un síntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extrañas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas.

    B. Disfunción social/laboral: Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral).

    C. Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6 meses. Este período de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de síntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado con éxito) y puede incluir los períodos de síntomas prodrómicos y residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos de la alteración pueden manifestarse sólo por síntomas negativos o por dos o más síntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales).

    D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo: El trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos se han descartado debido a: 1) no ha habido ningún episodio depresivo mayor, maníaco o mixto concurrente con los síntomas de la fase activa; o 2) si los episodios de aliteración anímica han aparecido durante los síntomas de la fase activa, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos activo y residual.

    E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad médica.

    F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con éxito).

    *Clasificación del curso longitudinal: Episódico con síntomas residuales interepisódicos (los episodios están determinados por la reaparición de síntomas psicóticos destacados): especificar también si: con síntomas negativos acusados Episódico sin síntomas residuales interepisódicos Continuo (existencia de claros síntomas psicóticos a lo largo del período de observa-ción); especificar también si: con síntomas negativos acusados Episodio único en remisión parcial; especificar también si: con síntomas negativos acusados Episodio único en remisión total Otro patrón o no especificado Menos de 1 año desde el inicio de los primeros síntomas de fase activa

    Fases del desarrollo de la esquizofrenia:

    - Premórbida: Cambios importantes. Aumentan los niveles de pasividad, tranquilidad extrema, introversión social. (también en el trastorno esquizoide, esquizotípico y paranoide).

    • Prodrómica: El estado justo anterior a la aparición de los síntomas psicóticos y a la manifestación de un deterioro significativo en el funcionamiento social e interpersonal.

    • Activa: Momento de aparición de los síntomas psicóticos.

    • Residual: Tras la fase activa, se vuelve a un estado de no-normalidad absoluta. (embotamiento afectivo).

    Prevalencia: entre el 0,5 y el 1 %. Puesto que la esquizofrenia tiende a ser crónica, las tasas de incidencia son considerablemente inferiores a las tasas de Prevalencia y se estiman en aproximadamente 1/10.000 al año.

    Curso: La edad media de inicio para el primer episodio psicótico de la esquizofrenia es a mitad de la tercera década de la vida en los varones y al final de esa década en las mujeres. El inicio puede ser brusco o insidioso, pero la mayoría de los sujetos muestran algún tipo de fase prodrómica manifestada por el lento y gradual desarrollo de diversos signos y síntomas (p. ej., aislamiento social, pérdida de interés en los estudios o el trabajo, deterioro de la higiene y el aseo, comportamiento extraño y explosiones de ira). Los sujetos con un inicio a una edad más temprana suelen ser varones y tienen peor adaptación premórbida, menor nivel de estudios, más evidencia de anormalidades cerebrales estructurales, signos y síntomas negativos más sobresalientes, más evidencia de deterioro cognoscitivo evaluado neuropsicológicamente y peor evolución. Por el contrario, los sujetos con un inicio más tardío son más a menudo mujeres, muestran menor evidencia de anormalidades cerebrales estructurales o deterioro cognoscitivo y presentan una mejor evolución. La evolución de la esquizofrenia sugiere que el curso es variable, con exacerbaciones y remisiones en algunos sujetos, mientras que otros permanecen crónicamente enfermos. Probablemente, la remisión completa (es decir, el retorno total al nivel premórbido) no es habitual en este trastorno.

    Síntomas y trastornos asociados: El sujeto con esquizofrenia puede presentar afecto inapropiado (p. ej., sonrisa, risa o expresión facial tonta en ausencia de estímulos apropiados), que es una de las características definitorias del tipo desorganizado. La anhedonía es frecuente y se manifiesta por una pérdida de interés o de placer. El humor disfórico puede tomar la forma de depresión, ansiedad o ira. Puede haber alteraciones del patrón de sueño (p. ej., dormir durante el día y actividad o intranquilidad nocturna). El sujeto puede mostrar una falta de interés en comer o rechazar los alimentos como consecuencia de sus creencias delirantes. A menudo se observan alteraciones de la actividad psicomotora (p. ej., alteración de la marcha, balanceo o inmovilidad apática). Con frecuencia, las dificultades para concentrarse son evidentes y pueden reflejar problemas en la focalización de la atención o distraibilidad debida a la preocupación por estímulos internos. El sujeto puede estar confuso o desorientado, o presentar un deterioro de la memoria durante un período de exacerbación de los síntomas activos o en presencia de síntomas negativos muy graves. La falta de conciencia de enfermedad es habitual y puede ser uno de los mejores predictores de mala evolución, quizá porque predispone al sujeto a un mal cumplimiento del tratamiento. Pueden presentarse despersonalización, desrealización y preocupaciones somáticas, que alcanzan a veces proporciones delirantes. En ocasiones se dan anormalidades motoras (p. ej., muecas, posturas o manierismos raros, comportamientos rituales o estereotipados). El suicidio es un factor importante, porque aproximadamente el 10 % de los sujetos con esquizofrenia se suicidan. Es frecuente la comorbididad con los trastornos relacionados con sustancias (incluida la dependencia de nicotina). Los trastornos esquizotípicos, esquizoides o paranoides.

    Trastorno Esquizofreniforme

    n Criterios para el diagnóstico de Trastorno Esquizofreniforme:

    A. Se cumplen los Criterios A, D y E para la esquizofrenia.

    B. Un episodio del trastorno (incluidas las fases prodrómica, activa y residual) dura al menos 1 mes, pero menos de 6 meses. (Cuando el diagnóstico debe hacerse sin esperar a la remisión, se calificará como «provisional».)

    +Especificar si:

    Sin características de buen pronóstico

    Con características de buen pronóstico: indicadas por dos (o más) de los siguientes ítems:

  • inicio de síntomas psicóticos acusados dentro de las primeras 4 semanas del primer cambio importante en el comportamiento o en la actividad habitual.

  • confusión o perplejidad a lo largo del episodio psicótico

  • buena actividad social y laboral premórbida

  • ausencia de aplanamiento o embotamiento afectivos

  • Prevalencia: Los estudios en la comunidad han indicado una prevalencia/vida del trastorno esquizofreniforme de alrededor del 0,2 %, con una prevalencia/año del 0,1 %.

    Curso: Se dispone de poca información acerca del curso del trastorno esquizofreniforme. Aproximadamente un tercio de los sujetos con un diagnóstico inicial de trastorno esquizofreniforme (provisional) se recuperan dentro del período de 6 meses y reciben el diagnóstico final de trastorno esquizofreniforme. Los dos tercios restantes evolucionan hacia un diagnóstico de esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo.

    Trastorno Esquizoafectivo

    n Criterios para el diagnóstico de Trastorno esquizoafectivo:

    A. Un período continuo de enfermedad durante el que se presenta en algún momento un episodio depresivo mayor, maníaco o mixto, simultáneamente con síntomas que cumplen el Criterio A para la esquizofrenia.

    Nota: El episodio depresivo mayor debe incluir el Criterio A1: estado de ánimo depresivo.

    B. Durante el mismo período de enfermedad ha habido ideas delirantes o alucinaciones durante al menos 2 semanas en ausencia de síntomas afectivos acusados.

    C. Los síntomas que cumplen los criterios para un episodio de alteración del estado de ánimo están presentes durante una parte sustancial del total de la duración de las fases activa y residual de la enfermedad.

    D. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso o un medicamento) o a enfermedad médica.

    Codificación basada en tipo:

    .0 Tipo bipolar: si la alteración incluye un episodio maníaco o mixto (o un episodio maníaco o mixto y episodios depresivos mayores)

    .1 Tipo depresivo: si la alteración sólo incluye episodios depresivos mayores

    Trastorno Psicótico Breve

    n Criterios para el diagnóstico de Trastorno psicótico breve:

    A. Presencia de uno (o más) de los síntomas siguientes:

  • ideas delirantes

  • alucinaciones

  • lenguaje desorganizado (p. ej., disperso o incoherente)

  • comportamiento catatónico o gravemente desorganizado

  • Nota: No incluir un síntoma si es un patrón de respuesta culturalmente admitido.

    B. La duración de un episodio de la alteración es de al menos 1 día, pero inferior a 1 mes, con retorno completo al nivel premórbido de actividad.

    C. La alteración no es atribuible a un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos, a un trastorno esquizoafectivo o a esquizofrenia y no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o de una enfermedad médica.

    Codificación basada en tipo:

    .81 Con desencadenante(s) grave(s) (psicosis reactiva breve): si los síntomas psicóticos se presentan poco después y en aparente respuesta a uno o más acontecimientos que, solos o en conjunto, serían claramente estresantes para cualquier persona en circunstancias parecidas y en el mismo contexto cultural.

    .80 Sin desencadenante(s) grave(s): si los síntomas psicóticos no se presentan poco después o no parecen una respuesta a acontecimientos que serían claramente estresantes para cualquier persona en circunstancias parecidas y en el mismo contexto cultural.

    .De inicio en el posparto: si el inicio se produce en las primeras 4 semanas del posparto.

    Curso: El trastorno psicótico breve puede aparecer en la adolescencia o el principio de la edad adulta, con una media de edad de inicio situada alrededor de los 30 años. Por definición, un diagnóstico de trastorno psicótico breve exige la remisión total de todos los síntomas y un retorno al nivel premórbido de actividad dentro del mes de inicio de la alteración. En algunos sujetos la duración de los síntomas psicóticos es muy breve (p. ej., unos pocos días).

    Trastorno Psicotico compartido

    n Criterios para el diagnóstico de Trastorno psicótico compartido:

    A. Se desarrolla una idea delirante en un sujeto en el contexto de una relación estrecha con otra(s) persona(s) que ya tiene(n) una idea delirante establecida.

    B. La idea delirante es parecida en su contenido a la de la persona que ya tenía la idea delirante.

    C. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno psicótico (p. ej., esquizofrenia) o de un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos, y no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a una enfermedad médica.

    Curso: No se sabe demasiado acerca de la edad de inicio habitual en el trastorno psicótico compartido, pero parece que es muy variable. Si no se interviene, el curso acostumbra a ser crónico, porque este trastorno es más frecuente que se presente en relaciones prolongadas y resistentes al cambio. Con la separación del caso primario, las creencias delirantes de los sujetos van desapareciendo, unas veces con rapidez y otras más lentamente.

    Trastornos del Estado de ánimo

    La sección de los trastornos del estado de ánimo incluye los trastornos que tienen como característica principal una alteración del humor. Esta sección se divide en tres partes. La primera describe los episodios afectivos (episodio depresivo mayor, episodio maníaco, episodio mixto y episodio hipomaníaco) que han sido incluidos por separado al principio de esta sección para poder diagnosticar adecuadamente los diversos trastornos del estado de ánimo. Estos episodios no tienen asignados códigos diagnósticos y no pueden diagnosticarse como entidades independientes; sin embargo, sirven como fundamento al diagnóstico de los trastornos. Los criterios de la mayoría de los trastornos del estado de ánimo exigen la presencia o ausencia de los episodios afectivos descritos en la primera parte de esta sección. Los trastornos del estado de ánimo están divididos en trastornos depresivos («depresión unipolar»), trastornos bipolares y dos trastornos basados en la etiología: trastorno del estado de áni-mo debido a enfermedad médica y trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias. Los trastornos depresivos (p. ej., trastorno depresivo mayor, trastorno distímico y trastorno depresivo no especificado) se distinguen de los trastornos bipolares por el hecho de no haber historia previa de episodio maníaco, mixto o hipomaníaco. Los trastornos bipolares (p. ej., trastorno bipolar I, trastorno bipolar II, trastorno ciclotímico y trastorno bipolar no especificado) implican la presencia (o historia) de episodios maníacos, episodios mixtos o episodios hipomaníacos, normalmente acompañados por la presencia (o historia) de episodios depresivos mayores.

    Trastorno depresivo mayor

    Características diagnósticas : La característica esencial de un trastorno depresivo mayor es un curso clínico caracterizado por uno o más episodios depresivos mayores sin historia de episodios maníacos, mix-tos o hipomaníacos (Criterios A y C). Además, los episodios no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado (Criterio B).

    Síntomas y trastornos asociados: El trastorno depresivo mayor está asociado a una mortalidad alta. Los sujetos con trastorno depresivo mayor que mueren por suicidio llegan al 15 %.año. De los sujetos visitados en consultas de medicina general, los que presentan un trastorno depresivo mayor tienen más dolor y más enfermedades físicas y una peor actividad física, social y personal. El trastorno depresivo mayor puede ir precedido por un trastorno distímico (en un 10 % en estudios epidemiológicos y en un 15-25 % en población clínica). También se estima que cada año aproximadamente el 10 % de los sujetos con un trastorno distímico iniciarán un primer episodio depresivo mayor. Otros trastornos mentales se presentan con frecuencia al mismo tiempo que el trastorno depresivo mayor (p. ej., trastornos relacionados con sustancias, trastorno de angustia, trastorno obsesivo-compulsivo, anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, trastorno límite de la personalidad).

    n Criterios para el diagnóstico Trastorno depresivo mayor, episodio único

    A. Presencia de un único episodio depresivo mayor.

    B. El episodio depresivo mayor no se explica mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.

    C. Nunca se ha producido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio hipomaníaco.

    Nota: Esta exclusión no es aplicable si todos los episodios similares a la manía, a los episodios mixtos o a la hipomanía son inducidos por sustancias o por tratamientos o si se deben a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica.

    Codificar el estado del episodio actual o más reciente: .0 Leve .1 Moderado .2 Grave sin síntomas psicóticos .3 Grave con síntomas psicóticos .4 En remisión parcial/en remisión total .9 No especificado.

    Especificar (para el episodio actual o para el más reciente): Especificaciones de Crónico; Con síntomas catatónicos; Con síntomas melancólicos; Con síntomas atípicos; De inicio en el posparto.

    n Criterios para el diagnóstico de Trastorno depresivo mayor, recidivante:

    A. Presencia de dos o más episodios depresivos mayores.

    Nota: Para ser considerados episodios separados tiene que haber un intervalo de al menos 2 meses seguidos en los que no se cumplan los criterios para un episodio depresivo mayor.

    B. Los episodios depresivos mayores no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.

    C. Nunca se ha producido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio hipomaníaco.

    Nota: Esta exclusión no es aplicable si todos los episodios similares a la manía, a los episodios mixtos o a la hipomanía son inducidos por sustancias o por tratamientos, o si son debidos a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica.

    Codificar el estado del episodio actual o más reciente: .0 Leve .1 Moderado .2 Grave sin síntomas psicóticos .3 Grave con síntomas psicóticos .4 En remisión parcial/en remisión total .9 No especificado

    Especificar (para el episodio actual o el más reciente): Crónico; Con síntomas catatónicos: Con síntomas melancólicos; Con síntomas atípicos; De inicio en el posparto.

    Especificar: Especificaciones de curso (con y sin recuperación inter-episódica) Con patrón estacional

    Trastorno distímico

    Características diagnósticas: La característica esencial del trastorno distímico es un estado de ánimo crónicamente de-presivo que está presente la mayor parte del día de la mayoría de los días durante al menos 2 años (Criterio A). Los sujetos con trastorno distímico describen su estado de ánimo como tris-te o «desanimado». En los niños, el estado de ánimo puede ser irritable más que depresivo y la duración mínima exigida es sólo de 1 año.

    Especificaciones: Inicio temprano. Se debe usar esta especificación si el inicio de los síntomas distímicos se produce antes de los 21 años. Estos sujetos tienen más probabilidades de desarrollar episodios depresivos mayores.

    Inicio tardío. Se debe usar esta especificación si el inicio de los síntomas distímicos se pro-duce a los 21 años o con posterioridad.

    Con síntomas atípicos. Se debe usar esta especificación si el patrón de los síntomas duran-te los 2 últimos años del trastorno cumple los criterios de síntomas atípicos.

    Curso: Frecuentemente, el trastorno distímico tiene un inicio temprano e insidioso (p. ej., en la niñez, adolescencia o al principio de la edad adulta), así como un curso crónico. Habitualmente, en el marco clínico, los sujetos con trastorno distímico presentan un trastorno depresivo mayor super-puesto,

    n Criterios para el diagnóstico de Trastorno distímico:

    A. Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de la mayoría de los días, manifestado por el sujeto u observado por los demás, durante al menos 2 años. Nota: En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable y la duración debe ser de al menos 1 año.

    B. Presencia, mientras está deprimido, de dos (o más) de los siguientes síntomas:

    (1) pérdida o aumento de apetito (2) insomnio o hipersomnia (3) falta de energía o fatiga (4) baja autoestima (5) dificultades para concentrarse o para tomar decisiones (6) sentimientos de desesperanza

    C. Durante el período de 2 años (1 año en niños y adolescentes) de la alteración, el sujeto no ha estado sin síntomas de los Criterios A y B durante más de 2 meses seguidos.

    D. No ha habido ningún episodio depresivo mayor (v. pág. 333) durante los prime-ros 2 años de la alteración (1 año para niños y adolescentes); por ejemplo, la al-teración no se explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor cró-nico o un trastorno depresivo mayor, en remisión parcial.

    Nota: Antes de la aparición del episodio distímico pudo haber un episodio depresivo mayor previo que ha remitido totalmente (ningún signo o síntoma significativos durante 2 meses). Además, tras los primeros 2 años (1 año en niños y adolescentes) de trastorno distímico, puede haber episodios de tras-torno depresivo mayor superpuestos, en cuyo caso cabe realizar ambos diagnósticos si se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.

    E. Nunca ha habido un episodio maníaco (v. pág. 338), un episodio mixto (v. pági-na 341) o un episodio hipomaníaco (v. pág. 344) y nunca se han cumplido los cri-terios para el trastorno ciclotímico.

    F. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicóti-co crónico, como son la esquizofrenia o el trastorno delirante.

    G. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustan-cia (p. ej., una droga, un medicamento) o a enfermedad médica (p. ej., hipotiroi-dismo).

    H. Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, la-boral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

    Especificar si:

    Inicio temprano: si el inicio es antes de los 21 años

    Inicio tardío: si el inicio se produce a los 21 años o con posterioridad

    Con síntomas atípicos.

    Trastorno depresivo no especificado

    Los ejemplos del tras-torno depresivo no especificado incluyen:

    1. Trastorno disfórico premenstrual: los síntomas (p. ej., estado de ánimo acusadamente de-primido, ansiedad importante, marcada labilidad afectiva, pérdida de interés en las activi-dades) se presentaron con regularidad durante la última semana de la fase luteínica (y re-mitieron a los pocos días del inicio de las menstruaciones) en la mayoría de los ciclos menstruales del último año. Estos síntomas tienen que ser de la suficiente gravedad como para interferir notablemente en el trabajo, los estudios o las actividades habituales y estar completamente ausentes durante al menos 1 semana después de las menstruaciones (v. los criterios sugeridos para investigación en la pág. 731). 2. Trastorno depresivo menor: episodios de al menos 2 semanas de síntomas depresivos, pero con menos de los cinco ítems exigidos para el trastorno depresivo mayor (v. los cri-terios sugeridos para investigación en la pág. 735). 3. Trastorno depresivo breve recidivante: episodios depresivos con una duración de 2 días a 2 semanas, que se presentan al menos una vez al mes durante 12 meses (no asocia-dos con los ciclos menstruales) (v. los criterios sugeridos para investigación en la pá-gina 738). 4. Trastorno depresivo pospsicótico en la esquizofrenia: un episodio depresivo mayor que se presenta durante la fase residual en la esquizofrenia (v. los criterios sugeridos para inves-tigación en la pág. 727). 5. Un episodio depresivo mayor superpuesto a un trastorno delirante, a un trastorno psicóti-co no especificado o a la fase activa de la esquizofrenia. 6. Casos en los que el clínico ha llegado a la conclusión de que hay un trastorno depresivo, pero es incapaz de determinar si es primario, debido a enfermedad médica o inducido por sustancia.

    Trastornos bipolares

    Trastorno bipolar I

    Características diagnósticas: La característica esencial del trastorno bipolar I es un curso clínico caracterizado por uno o más episodios maníacos (v. pág. 334) o episodios mixtos (v. pág. 339). Es frecuente que los suje-tos también hayan presentado uno o más episodios depresivos mayores.

    Especificaciones:

    Leve, moderado, grave sin síntomas psicóticos, grave con síntomas psicóticos, en remi-sión parcial, en remisión total (v. pág. 385)

    Con síntomas catatónicos (v. pág. 390)

    De inicio en el posparto.

    Para indicar el patrón de los episodios pueden utilizarse las especificaciones siguientes:

    Especificación de curso longitudinal (con o sin recuperación interepisódica total) (v. pá-gina 396)

    Con patrón estacional (sólo es aplicable al patrón de los episodios depresivos mayores) (v. pág. 397)

    Con ciclos rápidos.

    Curso: El trastorno bipolar I es un trastorno recidivante: más del 90 % de los sujetos que tienen un episodio maníaco único presentará futuros episodios.

    n Criterios para el diagnóstico de Trastorno bipolar I, episodio maníaco único:

    A. Presencia de un único episodio maníaco (v. pág. 338), sin episodios depresivos mayores anteriores.

    Nota: La recidiva se define como un cambio en la polaridad desde la depresión, o como un intervalo de al menos 2 meses sin síntomas maníacos.

    B. El episodio maníaco no se explica mejor por la presencia de un trastorno esqui-zoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreni-forme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.

    Codificar el estado del episodio actual o más reciente.

    1 Leve/moderado/grave sin síntomas psicóticos .

    2 Grave con síntomas psicóticos .

    8 En remisión parcial/en remisión total

    Especificar si:

    Mixto: si los síntomas cumplen los criterios para un episodio mixto (v. pág. 341)

    Especificar (para el episodio actual o el más reciente):

    Con síntomas catatónicos

    De inicio en el posparto.

    n Criterios para el diagnóstico de Trastorno bipolar I, episodio más reciente hipomaníaco:

    A. Actualmente (o el más reciente) en un episodio hipomaníaco (v. pág. 344).

    B. Previamente se ha presentado al menos un episodio maníaco (v. pág. 338) o un episodio mixto (v. pág. 341).

    C. Los síntomas afectivos provocan un malestar clínicamente significativo o un de-terioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

    D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la pre-sencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofre-nia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicóti-co no especificado.

    Especificar:

    Especificaciones de curso longitudinal (con y sin recuperación interepisódi-ca) (v. pág. 396)

    Con patrón estacional (sólo es aplicable al patrón de los episodios depresivos mayores) (v. pág. 397)

    Con ciclos rápidos.

    n Criterios para el diagnóstico de Trastorno bipolar I, episodio más reciente no especificado:

    A. Actualmente (o en el episodio más reciente) se cumplen los criterios, excepto en la duración, para un episodio maníaco (v. pág. 338), un episodio hipomaníaco (v. pági-na 344), un episodio mixto (v. pág. 341) o un episodio depresivo mayor (v. pág. 333).

    B. Previamente se han presentado al menos un episodio maníaco (v. pág. 338) o un episodio mixto (v. pág. 341).

    C. Los síntomas afectivos provocan un malestar clínicamente significativo o un de-terioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

    D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la pre-sencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofre-nia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicóti-co no especificado.

    E. Los síntomas afectivos en los Criterios A y B no son debidos a los efectos fisio-lógicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).

    Especificar:

    Especificaciones de curso longitudinal (con y sin recuperación interepisódi-ca) (v. pág. 396)

    Con patrón estacional (sólo es aplicable al patrón de los episodios depresivos mayores) (v. pág. 397)

    Con ciclos rápidos.

    Trastorno bipolar II (episodios depresivos mayores recidivantes con episodios hipomaníacos)

    Características diagnósticas: La característica esencial del trastorno bipolar II es un curso clínico caracterizado por la apa-rición de uno o más episodios depresivos mayores (Criterio A) acompañados por al menos un epi-sodio hipomaníaco (Criterio B). Los episodios hipomaníacos no se tienen que confundir con los días de eutimia que pueden seguir a la remisión de un episodio depresivo mayor. La presencia de un episodio maníaco o mixto impide que se realice el diagnóstico de trastorno bipolar II (Criterio C). Los sujetos con un trastorno bipolar II puede que no consideren patológicos los episodios hi-pomaníacos, a pesar de que los demás se vean afectados por su comportamiento cambiante. Con frecuencia los sujetos, especialmente cuando se encuentran en pleno episodio depresivo mayor, no recuerdan los períodos de hipomanía, a no ser por mediación de los amigos o los familiares. La información de otras personas suele ser crucial para establecer el diagnóstico de un trastorno bi-polar II.

    Especificaciones: Deben utilizarse las siguientes especificaciones para el trastorno bipolar II para indicar el epi-sodio actual o el más reciente:

    Hipomaníaco. Se utiliza esta especificación si el episodio actual (o el más reciente) es un episodio hipomaníaco.

    Depresivo. Se utiliza esta especificación si el episodio actual (o el más reciente) es un epi-sodio depresivo mayor.

    Curso: Aproximadamente el 60-70 % de los episodios hipomaníacos de un trastorno bipolar II se pre-sentan inmediatamente antes o después de un episodio depresivo mayor. Los episodios hipomanía-cos suelen preceder o seguir a los episodios depresivos mayores con un patrón característico en cada persona. El número de episodios a lo largo de la vida (tanto episodios hipomaníacos como episodios depresivos mayores) tiende a ser superior en el trastorno bipolar II que en el trastorno depresivo mayor recidivante. El intervalo entre episodios tiende a acortarse a medida que aumen-ta la edad.

    n Criterios para el diagnóstico de Trastorno bipolar II:

    A. Presencia (o historia) de uno o más episodios depresivos mayores (v. pág. 333).

    B. Presencia (o historia) de al menos un episodio hipomaníaco (v. pág. 344).

    C. No ha habido ningún episodio maníaco (v. pág. 338) ni un episodio mixto (v. pá-gina 341).

    D. Los síntomas afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la pre-sencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofre-nia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicóti-co no especificado.

    E. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social/la-boral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

    Especificar el episodio actual o más reciente:

    Hipomaníaco: si el episodio actual (o más reciente) es un episodio hipomaníaco (v. pág. 344)

    Depresivo: si el episodio actual (o más reciente) es un episodio depresivo mayor (v. pág. 333)

    Especificar gravedad/psicosis/remisión:

    Crónico (v. pág. 390)

    Con síntomas catatónicos (v. pág. 390)

    Con síntomas melancólicos

    Con síntomas atípicos

    De inicio en el posparto (v. pág. 394)

    Especificar:

    Especificaciones de curso longitudinal (con y sin recuperación interepisódica) (v. pág. 396)

    Con patrón estacional (sólo es aplicable al patrón de los episodios depresivos mayores) (v. pág. 397)

    Con ciclos rápidos

    n Criterios para el diagnóstico de Trastorno ciclotímico:

    A.Presencia, durante al menos 2 años, de numerosos períodos de síntomas hipoma-níacos (v. pág. 344) y numerosos períodos de síntomas depresivo que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. Nota: En los niños y adolescen-tes la duración debe ser de al menos 1 año. B. Durante el período de más de 2 años (1 año en niños y adolescentes) la persona no ha dejado de presentar los síntomas del Criterio A durante un tiempo superior a los 2 meses.

    C. Durante los primeros 2 años de la alteración no se ha presentado ningún episodio depresivo mayor (v. pág. 333), episodio maníaco (v. pág. 338) o episodio mixto (v. pág. 341).

    Nota: Después de los 2 años iniciales del trastorno ciclotímico (1 año en los niños y adolescentes), puede haber episodios maníacos o mixtos superpuestos al trastorno ciclotímico (en cuyo caso se diag-nostican ambos trastornos, el ciclotímico y el trastorno bipolar I) o episodios depresivos mayores (en cuyo caso se diagnostican ambos trastornos, el ciclotímico y el trastorno bipolar II).

    D. Los síntomas del Criterio A no se explican mejor por la presencia de un trastor-no esquizoafectivo y no están supuerpuestos a una esquizofrenia, un trastorno es-quizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.

    E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a una enfermedad médica (p. ej., hiperti-roidismo).

    F. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, la-boral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

    Trastorno bipolar no especificado

    La categoría de trastorno bipolar no especificado incluye los trastornos con características bi-polares que no cumplen los criterios para ningún trastorno bipolar específico. Los ejemplos inclu-yen:

    1.Alternancia muy rápida (en días) entre síntomas maníacos y síntomas depresivos que no cumplen el criterio de duración mínima para un episodio maníaco o un episodio depresi-vo mayor.

    2. Episodios hipomaníacos recidivantes sin síntomas depresivos intercurrentes.

    3.Un episodio maníaco o mixto superpuesto a un trastorno delirante, una esquizofrenia re-sidual o un trastorno psicótico no especificado.

  • Situaciones en las que el clínico ha llegado a la conclusión de que hay un trastorno bipo-lar, pero es incapaz de determinar si es primario, debido a enfermedad médica o inducido por una sustancia.

  • Otros trastornos del estado de ánimo

    Criterios para el diagnóstico de Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica:

    A. En el cuadro clínico predomina una notable y persistente alteración del estado de ánimo, caracterizada por uno (o ambos) de los siguientes estados:

  • estado de ánimo depresivo o notable disminución de intereses o del placer en todas o casi todas las actividades

  • estado de ánimo elevado, expansivo o irritable

  • B. A partir de la historia clínica, la exploración física o las pruebas de laboratorio, hay pruebas de que la alteración es una consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica.

    C. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., un trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo en respuesta al estrés de tener una enfermedad médica).

    D. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.

    E. Los síntomas provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

    Codificación basada en tipo:

    Con síntomas depresivos: si el estado de ánimo predominante es depresivo, pero no se cumplen totalmente los criterios para un episodio depresivo mayor

    Con episodio similar al depresivo mayor: si se cumplen totalmente los cri-terios para un episodio depresivo mayor (excepto el criterio D)

    Con síntomas maníacos: si el estado de ánimo predominante es elevado, eu-fórico o irritable

    Con síntomas mixtos: si hay tanto síntomas de manía como de depresión sin que ninguno predomine

    Nota de codificación: Se debe incluir el nombre de la enfermedad médica en el Eje I, por ejemplo, F06.32 Trastorno del estado de ánimo debido a hipotiroidismo, con síntomas depresivos [293.83]; se codificará también la enfermedad médica en el Eje III.

    Nota de codificación: Si los síntomas depresivos se presentan como parte de una demencia previa, indicar los síntomas depresivos codificando, si es posible, el subtipo de demencia, p. ej., F00.13 Demencia tipo Alzheimer, de inicio tardío, con estado de ánimo depresivo

    Criterios para el diagnóstico de trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias:

    A. En el cuadro clínico predomina una notable y persistente alteración del estado de ánimo caracterizada por uno (o ambos) de los siguientes estados:

  • estado de ánimo depresivo o notable disminución de intereses o del placer en todas o casi todas las actividades

  • estado de ánimo elevado, expansivo o irritable

  • B. A partir de la historia clínica, la exploración física o los exámenes de laboratorio, hay pruebas de que:

  • los síntomas del Criterio A aparecen durante o en el mes siguiente a una in-toxicación o abstinencia.

  • (2) el empleo de un medicamento está etiológicamente relacionado con la alte-ración

    C. La alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno del estado de ánimo que no sea inducido por sustancias. Las pruebas de que los síntomas no son atribuibles a un trastorno del estado de ánimo no inducido por sustancias pueden ser las siguientes: los síntomas preceden al inicio del consumo de la sustancia (o al consumo del medicamento); los síntomas persisten durante un período sustan-cial de tiempo (p. ej., alrededor de 1 mes) después del final de la abstinencia agu-da o la intoxicación grave, o son claramente excesivos respecto a lo que sería es-perable dado el tipo o la cantidad de la sustancia utilizada o la duración de su uso; o hay otros datos que sugieren la existencia independiente de un trastorno del es-tado de ánimo no inducido por sustancias (p. ej., una historia de episodios depre-sivos mayores recidivantes).

    D. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.

    E. Los síntomas provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

    Nota: Este diagnóstico debe hacerse en lugar de un diagnóstico de intoxicación por sustancias o abstinen-cia de sustancias únicamente si los síntomas exceden de los normalmente asociados con el síndrome de in-toxicación o abstinencia y cuando son de suficiente gravedad como para merecer una atención clínica inde-pendiente

    . Especificar tipo: Con síntomas depresivos: si el estado de ánimo predominante es depresivo Con síntomas maníacos: si el estado de ánimo predominante es elevado, eufórico o irritable Con síntomas mixtos: si hay tanto síntomas de manía como de depresión sin que ninguno de ellos predomine.

    Especificar si es aplicable a la sustancia:

    De inicio durante la intoxicación: si se cumplen los criterios para la intoxicación por la sustancia y los síntomas aparecen durante la intoxicación

    De inicio durante la abstinencia: si se cumplen los criterios para la abstinencia de la sustancia y los síntomas aparecen durante o poco tiempo después del síndro-me de abstinencia

    TRASTORNOS DE ANSIEDAD

    En esta sección se describen los siguientes trastornos de ansiedad: trastornos de angustia sin agorafobia, trastorno de angustia con agorafobia, agorafobia sin historia de trastorno de angustia, fobia específica, fobia social, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrés postraumático, trastorno por estrés agudo, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de ansiedad debido a en-fermedad médica, trastorno de ansiedad inducido por sustancias y trastorno de ansiedad no espe-cificado. En el contexto de todos estos trastornos pueden aparecer crisis de angustia y agorafobia, de ahí que los criterios para el diagnóstico de estas dos entidades se expongan por separado al principio de esta sección.

    La crisis de angustia (panic attack) se caracteriza por la aparición súbita de síntomas de aprensión, miedo pavoroso o terror, acompañados habitualmente de sensación de muerte inmi-nente. Durante estas crisis también aparecen síntomas como falta de aliento, palpitaciones, opre-sión o malestar torácico, sensación de atragantamiento o asfixia y miedo a «volverse loco» o per-der el control.

    La agorafobia se caracteriza por la aparición de ansiedad o comportamiento de evitación en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil (o embarazoso), o bien donde sea impo-sible encontrar ayuda en el caso de que aparezca en ese momento una crisis de angustia o sínto-mas similares a la angustia.

    El trastorno de angustia sin agorafobia se caracteriza por crisis de angustia recidivantes e inesperadas que causan un estado de permanente preocupación al paciente.

    El trastorno de angustia con agorafobia se caracteriza por crisis de angustia y agorafobia de carácter recidivante e inesperado.

    La agorafobia sin historia de trastorno de angustia se caracteriza por la presencia de ago-rafobia y síntomas similares a la angustia en un individuo sin antecedentes de crisis de angustia inesperadas.

    La fobia específica se caracteriza por la presencia de ansiedad clínicamente significativa como respuesta a la exposición a situaciones u objetos específicos temidos, lo que suele dar lugar a com-portamientos de evitación.

    La fobia social se caracteriza por la presencia de ansiedad clínicamente significativa como respuesta a ciertas situaciones sociales o actuaciones en público del propio individuo, lo que sue-le dar lugar a comportamientos de evitación.

    El trastorno obsesivo-compulsivo se caracteriza por obsesiones (que causan ansiedad y ma-lestar significativos) y/o compulsiones (cuyo propósito es neutralizar dicha ansiedad).

    El trastorno por estrés postraumático se caracteriza por la reexperimentación de aconteci-mientos altamente traumáticos, síntomas debidos al aumento de la activación (arousal) y compor-tamiento de evitación de los estímulos relacionados con el trauma.

    El trastorno por estrés agudo se caracteriza por síntomas parecidos al trastorno por estrés postraumático que aparecen inmediatamente después de un acontecimiento altamente traumático.

    El trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza por la presencia de ansiedad y preocu-paciones de carácter excesivo y persistente durante al menos 6 meses.

    El trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica se caracteriza por síntomas promi-nentes de ansiedad que se consideran secundarios a los efectos fisiológicos directos de una enfer-medad subyacente.

    El trastorno de ansiedad inducido por sustancias se caracteriza por síntomas prominentes de ansiedad que se consideran secundarios a los efectos fisiológicos directos de una droga, fár-maco o tóxico.

    El trastorno de ansiedad no especificado se ha incluido en esta sección con el objetivo de po-der acoger aquellos trastornos que se caracterizan por ansiedad o evitación fóbica prominentes, que no reúnen los criterios diagnósticos de los trastornos de ansiedad específicos ya mencionados (bien síntomas de ansiedad sobre los que se dispone de una información inadecuada o contradictoria).

    n Criterios para el diagnóstico de crisis de angustia (panic attack):

    Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañada de cuatro (o más) de los siguientes síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima ex-presión en los primeros 10 min:

  • palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardíaca

  • sudoración

  • temblores o sacudidas

  • sensación de ahogo o falta de aliento

  • sensación de atragantarse

  • opresión o malestar torácico

  • náuseas o molestias abdominales

  • inestabilidad, mareo o desmayo

  • desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno mismo)

  • miedo a perder el control o volverse loco

  • miedo a morir

  • parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo)

  • escalofríos o sofocaciones

  • Agorafobia

    La característica esencial de la agorafobia es la aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil (o embara-zoso) o donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia (v. pág. 402) o síntomas similares a la angustia (p. ej., miedo a padecer despeños diarreicos o crisis bruscas de inestabilidad), puede no disponerse de ayuda (Criterio A). Esta ansiedad suele conducir de forma típica a comportamientos permanentes de evitación de múltiples situaciones, entre los que cabe citar el estar solo dentro o fuera de casa; mezclarse con la gente; viajar en automóvil, autobús, o avión; o encontrarse en un puente o en un ascensor. Algunos individuos son capaces de exponerse a las situaciones temidas, si bien esta experiencia les produce un considerable terror. A menudo, a estos individuos les resul-ta más fácil encararse a las situaciones temidas si se hallan en compañía de un conocido.

    Criterios para el diagnóstico de agorafobia:

    A. Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar pue-de resultar difícil (o embarazoso) o donde, en el caso de aparecer una crisis de an-gustia inesperada o más o menos relacionada con una situación, o bien síntomas similares a la angustia, puede no disponerse de ayuda. Los temores agorafóbicos suelen estar relacionados con un conjunto de situaciones características, entre las que se incluyen estar solo fuera de casa; mezclarse con la gente o hacer cola; pa-sar por un puente, o viajar en autobús, tren o automóvil.

    Nota: Considerar el diagnóstico de fobia específica si el comportamiento de evitación se limita a una o pocas situaciones específicas, o de fobia social si tan sólo se relaciona con acontecimientos de ca-rácter social.

    B. Estas situaciones se evitan (p. ej., se limita el número de viajes), se resisten a cos-ta de un malestar o ansiedad significativos por temor a que aparezca una crisis de angustia o síntomas similares a la angustia, o se hace indispensable la presencia de un conocido para soportarlas.

    C. Esta ansiedad o comportamiento de evitación no puede explicarse mejor por la pre-sencia de otro trastorno mental como fobia social (p. ej., evitación limitada a si-tuaciones sociales por miedo a ruborizarse), fobia específica (p. ej., evitación limita-da a situaciones aisladas como los ascensores), trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., evitación de todo lo que pueda ensuciar en un individuo con ideas obsesivas de contaminación), trastorno por estrés postraumático (p. ej., evitación de estímulos relacionados con una situación altamente estresante o traumática) o trastorno de ansiedad por separación (p. ej., evitación de abandonar el hogar o la familia).

    Trastorno de angustia (panic disorder)

    La característica esencial del trastorno de angustia es la presencia de crisis de angustia (v. pág. 402) recidivantes e inesperadas, seguidas de la aparición, durante un período como mínimo de 1 mes, de preocupaciones persistentes por la posibilidad de padecer nuevas crisis de angustia y por sus posibles implicaciones o consecuencias, o bien de un cambio comportamental significativo re-lacionado con estas crisis.

    n Criterios para el diagnóstico de Trastorno de angustia sin agorafobia:

    A. Se cumplen (1) y (2):

  • crisis de angustia inesperadas recidivantes (v. pág. 403)

  • al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o más) de uno (o más) de los siguientes síntomas:

  • inquietud persistente ante la posibilidad de tener más crisis

  • preocupación por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por ej., perder el control, sufrir un infarto de miocardio, «volverse loco»)

  • cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis

  • B. Ausencia de agorafobia (v. pág. 404).

    C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sus-tancia (p. ej., drogas, fármacos) o una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).

    D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastor-no mental, como por ejemplo fobia social (p. ej., aparecen al exponerse a situa-ciones sociales temidas), fobia específica (p. ej., el exponerse a situaciones fóbi-cas específicas), trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., al exponerse a la suciedad cuando la obsesión versa sobre el tema de la contaminación), trastorno por estrés postraumático (p. ej., en respuesta a estímulos asociados a situaciones altamente estresantes), o trastorno por ansiedad de separación (p. ej., al estar lejos de casa o de los seres queridos).

    n Criterios para el diagnóstico de Trastorno de angustia con agorafobia:

    A. Se cumplen (1) y (2)

    (1)crisis de angustia inesperadas recidivantes

    (2)al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o más) de uno (o más) de los siguientes síntomas:

  • inquietud persistente por la posibilidad de tener más crisis

  • preocupación por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por ej., perder el control, sufrir un infarto de miocardio, «volverse loco»)

  • cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis

  • B. Presencia de agorafobia (v. pág. 404).

    C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sus-tancia (p. ej., drogas, fármacos) o una enfermedad médica (p. ej., hipertiroi-dismo).

    D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastor-no mental, como por ejemplo fobia social (p. ej., aparecen al exponerse a situa-ciones sociales temidas), fobia específica (p. ej., el exponerse a situaciones fóbi-cas específicas), trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., al exponerse a la suciedad cuando la obsesión versa sobre el tema de la contaminación), trastorno por estrés postraumático (p. ej., en respuesta a estímulos asociados a situaciones altamente estresantes), o trastorno por ansiedad por separación (p. ej., al estar lejos de casa o de los seres queridos).

    n Criterios para el diagnóstico de Agorafobia sin historia de trastorno de angustia:

    A. Aparición de agorafobia (v. pág. 404) en relación con el temor de desarrollar sín-tomas similares a la angustia (p. ej., mareos o diarrea).

    B. Nunca se han cumplido los criterios diagnósticos del trastorno de angustia (v. pág. 411).

    C. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (dro-gas, fármacos) o de una enfermedad médica.

    D. Si el individuo presenta una enfermedad médica, el temor descrito en el Criterio A es claramente excesivo en comparación con el habitualmente asociado a la en-fermedad médica.

    Fobia específica (antes fobia simple)

    La característica esencial de la fobia específica es un miedo intenso y persistente a objetos o situaciones claramente discernibles y circunscritos (Criterio A). La exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad (Criterio B). Esta respuesta puede adquirir la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación determinada (v. pág. 402). Aunque los adolescentes y adultos con este trastorno recono-cen que este temor es excesivo e irracional (Criterio C), esto no sucede a veces en el caso de los niños. En la mayoría de las ocasiones el estímulo fóbico es evitado, si bien a veces puede experi-mentarse, aunque con sumo terror (Criterio D). El diagnóstico es correcto sólo si este comporta-miento de evitación, miedo o ansiedad de anticipación en relación con el estímulo fóbico interfie-re significativamente con las actividades cotidianas del individuo.

    n Criterios para el diagnóstico de Fobia específica:

    A. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o situación específicos (p. ej., volar, preci-picios, animales, administración de inyecciones, visión de sangre).

    B. La exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta in-mediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situa-cional o más o menos relacionada con una situación determinada.

    Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o abrazos.

    C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional.

    Nota: En los niños este reconocimiento puede faltar.

    D. La(s) situación(es) fóbica(s) se evitan o se soportan a costa de una intensa ansie-dad o malestar.

    E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar provo-cados por la(s) situación(es) temida(s) interfieren acusadamente con la rutina nor-mal de la persona, con las relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien provocan un malestar clínicamente significativo.

    F. En los menores de 18 años la duración de estos síntomas debe haber sido de 6 meses como mínimo.

    G. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitación fóbica aso-ciados a objetos o situaciones específicos no pueden explicarse mejor por la pre-sencia de otro trastorno mental, por ejemplo, un trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., miedo a la suciedad en un individuo con ideas obsesivas de contamina-ción), trastorno por estrés postraumático (p. ej., evitación de estímulos relaciona-dos con un acontecimiento altamente estresante), trastorno de ansiedad por sepa-ración (p. ej., evitación de ir a la escuela), fobia social (p. ej., evitación de situa-ciones sociales por miedo a que resulten embarazosas), trastorno de angustia con agorafobia, o agorafobia sin historia de trastorno de angustia.

    Especificar tipo:

    Tipo animal

    Tipo ambiental (p. ej., alturas, tormentas, agua)

    Tipo sangre-inyecciones-daño

    Tipo situacional (p. ej., aviones, ascensores, recintos cerrados)

    Otros tipos (p. ej., evitación fóbica de situaciones que pueden provocar atraganta-miento, vómito o adquisición de una enfermedad; en los niños, evitación de sonidos intensos o personas disfrazadas).

    Fobia social (trastorno de ansiedad social)

    Cuando el individuo con fobia social se encuentra en las situaciones sociales o en las actuacio-nes en público temidas, experimenta una preocupación constante por la posibilidad de que resulten embarazosas y teme que los demás le vean como a un individuo ansioso, débil, «loco» o estúpido. Estos individuos pueden tener miedo de hablar en público porque creen que los demás se darán cuen-ta de que su voz o sus manos están temblando, o porque piensan que en cualquier momento les pue-de invadir una extrema ansiedad al mantener una conversación por temor a no poder articular co-rrectamente las palabras. Puede que eviten comer, beber o escribir en público por miedo a sentirse en apuros cuando los demás comprueben cómo les tiemblan las manos. Los individuos con fobia so-cial experimentan casi siempre síntomas de ansiedad (p. ej., palpitaciones, temblores, sudoración, molestias gastrointestinales, diarrea, tensión muscular, enrojecimiento, confusión) en las situaciones sociales temidas, y, en los casos más serios, estos síntomas pueden llegar a cumplir los criterios diag-nósticos de una crisis de angustia.

    n Criterios para el diagnóstico de Fobia social:

  • Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ám-bito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar síntomas de ansiedad) que sea humillante o emba-razoso.

  • Nota: En los niños es necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son normales y han existido siempre, y que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no sólo en cualquier interrelación con un adulto.

  • La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación.

  • Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o retrai-miento en situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al marco fa-miliar.

    C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional. Nota: En los niños puede faltar este reconocimiento.

    D. Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien se ex-perimentan con ansiedad o malestar intensos.

    E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar que aparece en la(s) situación(es) social(es) o actuación(es) en público temida(s) in-terfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien producen un malestar clínicamente significativo.

    F. En los individuos menores de 18 años la duración del cuadro sintomático debe prolongarse como mínimo 6 meses.

    G. El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno metal (p. ej., tras-torno de angustia con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad por separación, tras-torno dismórfico corporal, un trastorno generalizado del desarrollo o trastorno es-quizoide de la personalidad).

    H. Si hay una enfermedad médica u otro trastorno mental, el temor descrito en el Cri-terio A no se relaciona con estos procesos (p. ej., el miedo no es debido a la tarta-mudez, a los temblores de la enfermedad de Parkinson o a la exhibición de con-ductas alimentarias anormales en la anorexia nerviosa o en la bulimia nerviosa).

    Especificar si:

    Generalizada: si los temores hacen referencia a la mayoría de las situaciones socia-les (considerar también el diagnóstico adicional de trastorno de la personalidad por evitación)

    Trastorno obsesivo-compulsivo

    Las obsesiones se definen como ideas, pensamientos, impulsos o imágenes de carácter persisten-te que el individuo considera intrusas e inapropiadas y que provocan una ansiedad o malestar signifi-cativos. Esta cualidad intrusa e inapropiada que caracteriza las obsesiones se ha venido a denominar «egodistónica». Este concepto hace referencia a la sensación que tiene el individuo de que el conte-nido de la obsesión es ajeno fuera de su control y no encaja en el tipo de pensamientos que él espe-raría tener. Sin embargo, el individuo es capaz de reconocer que estas obsesiones son el producto de su mente y no vienen impuestas desde fuera (como sucede en la inserción del pensamiento). Las obsesiones más frecuentes son ideas recurrentes que versan sobre temas como la conta-minación (p. ej., contraer una enfermedad al estrechar la mano de los demás), dudas repetitivas (p. ej., preguntarse a uno mismo si se ha realizado un acto en concreto, como haber atropellado a al-guien con el coche o haber olvidado cerrar la puerta con llave), necesidad de disponer las cosas según un orden determinado (p. ej., intenso malestar ante objetos desordenados o asimétricos), im-pulsos de carácter agresivo u horroroso (p. ej., herir a un niño o gritar obscenidades en una igle-sia) y fantasías sexuales (p. ej., una imagen pornográfica recurrente). Estos pensamientos, impul-sos o imágenes no constituyen simples preocupaciones excesivas por problemas de la vida real (p. ej., inquietud o dificultades del momento, p. ej., económicas, laborales, o escolares); es más, rara vez se relacionan con hechos de la vida real. El individuo que tiene obsesiones intenta con frecuencia ignorar o suprimir estos pensamien-tos o impulsos o bien neutralizarlos mediante otras ideas o actividades (es decir, compulsiones). Las compulsiones se definen como comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter recurrente, cuyo propósito es prevenir o aliviar la ansiedad o el malestar, pero no propor-cionar placer o gratificación. En la mayoría de los casos la persona se siente impulsada a realizar la compulsión para reducir el malestar que lleva consigo una obsesión determinada o bien para pre-venir algún acontecimiento o situación negativos. Por ejemplo, los individuos que están obsesiona-dos por la posibilidad de contraer una enfermedad pueden aliviar este malestar mental lavándose las manos hasta que se les arruga la piel; los individuos perturbados por la idea de haber olvidado cerrar una puerta con llave pueden sentirse impulsados a comprobar la cerradura cada 5 min; los individuos obsesionados por pensamientos blasfemos no deseados pueden verse aliviados contando del 1 al 10 y del 10 al 1 cien veces por cada uno de estos pensamientos. En algunos casos estos in-dividuos realizan actos fijos o estereotipados acordes con reglas elaboradas de manera idiosincrási-ca sin ser capaces de indicar por qué los llevan a cabo. Por definición, las compulsiones resultan claramente excesivas o no están conectadas de forma racional con las ideas que deben neutralizar o prevenir. Las compulsiones más frecuentes implican tareas de lavado o limpieza, comprobacio-nes, demandas o exigencias de certeza, actos de carácter repetitivo y puesta en orden de objetos.

    n Criterios para el diagnóstico de Trastorno obsesivo-compulsivo:

    A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:

    Las obsesiones se definen por (1), (2), (3) y (4):

  • pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se expe-rimentan en algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos

  • los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupa-ciones excesivas sobre problemas de la vida real

  • la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imáge-nes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos

  • la persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la inserción del pensamiento)

  • Las compulsiones se definen por (1) y (2):

    (1) comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, com-probaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en si-lencio) de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir es-trictamente

    (2) el objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la preven-ción o reducción del malestar o la prevención de algún acontecimiento o si-tuación negativos; sin embargo, estos comportamientos u operaciones men-tales o bien no están conectados de forma realista con aquello que preten-den neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos

    B. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas ob-sesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales.

    Nota: Este punto no es aplicable en los niños.

    C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, repre-sentan una pérdida de tiempo (suponen más de 1 hora al día) o interfieren mar-cadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o académi-cas) o su vida social.

    D. Si hay otro trastorno del Eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a él (p. ej., preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomanía, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismórfico corporal, preocupación por las drogas en un trastorno por con-sumo de sustancias, preocupación por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondría, preocupación por las necesidades o fantasías sexuales en una para-filia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor).

    E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.

    Especificar si:

    Con poca conciencia de enfermedad: si, durante la mayor parte del tiempo del epi-sodio actual, el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son exce-sivas o irracionales.

    Trastorno por estrés postraumático

    Entre los acontecimientos traumáticos que pueden originar un trastorno por estrés postraumá-tico se incluyen (aunque no de forma exclusiva) los combates en el frente de guerra, ataques per-sonales violentos (agresión sexual y física, atracos, robo de propiedades) ser secuestrado, ser to-mado como rehén, torturas, encarcelamientos como prisionero de guerra o internamientos en cam-pos de concentración, desastres naturales o provocados por el hombre, accidentes automovilísticos graves, o diagnóstico de enfermedades potencialmente mortales. En los niños, entre los aconteci-mientos traumáticos de carácter sexual pueden incluirse las experiencias sexuales inapropiadas para la edad aun en ausencia de violencia o daño reales. Entre los acontecimientos traumáticos que pueden provocar un trastorno por estrés postraumático se incluyen (aunque no de forma exclusi-va) la observación de accidentes graves o muerte no natural de otras personas a causa de la gue-rra, accidentes, ataques violentos, desastres o ser testigo inesperado de muertes, amputaciones o fragmentación de cuerpo. Los acontecimientos traumáticos experimentados por los demás y que al ser transmitidos al individuo pueden producir en él un trastorno por estrés postraumático com-prenden (aunque no de forma exclusiva) actos terroristas, accidentes graves o heridas de enverga-dura vividos por un familiar o un amigo cercano, o la constancia de que el propio hijo padece una enfermedad muy grave. El trastorno puede llegar a ser especialmente grave o duradero cuando el agente estresante es obra de otros seres humanos (p. ej., torturas, violaciones). La probabilidad de presentar este trastorno puede verse aumentada cuanto más intenso o más cerca físicamente se en-cuentre el agente estresante.

    n Criterios para el diagnóstico de Trastorno por estrés postraumático:

    A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han exis-tido (1) y (2):

  • la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás

  • la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror inten-sos. Nota: En los niños estas respuestas pueden expresarse en comporta-mientos desestructurados o agitados

  • B. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una (o más) de las siguientes formas:

  • recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones. Nota: En los niños pequeños esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma

  • sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen males-tar. Nota: En los niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreco-nocible

  • el individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse). Nota: Los niños pequeños pueden reescenificar el acontecimiento traumático específico

  • malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático

  • respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que sim-bolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático

  • C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la re-actividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o más) de los siguientes síntomas:

  • esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumático

  • esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma.

  • incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma

  • reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas

  • sensación de desapego o enajenación frente a los demás

  • restricción de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos de amor)

  • sensación de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo, ca-sarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal)

  • D. Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas:

  • dificultades para conciliar o mantener el sueño

  • irritabilidad o ataques de ira

  • dificultades para concentrarse

  • hipervigilancia

  • respuestas exageradas de sobresalto

  • E. Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan más de 1 mes.

    F. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, labo-ral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

    Especificar si:

    Agudo: si los síntomas duran menos de 3 meses

    Crónico: si los síntomas duran 3 meses o más

    Especificar si:

    De inicio demorado: entre el acontecimiento traumático y el inicio de los síntomas han pasado como mínimo 6 meses.

    Trastorno por estrés agudo

    Como respuesta al acontecimiento traumático el individuo presenta síntomas disociativos. Los sujetos con trastorno por estrés agudo muestran una disminución de la reactividad emocional, lo cual suele traducirse en una dificultad o imposibilidad para encontrar placer en actividades que an-tes resultaban gratificantes y con frecuencia en un sentimiento de culpabilidad. A veces el indivi-duo tiene dificultades para concentrarse, tiene la sensación de estar separado de su cuerpo, expe-rimenta el mundo como irreal o fantástico o nota una progresiva incapacidad para recordar detalles específicos del acontecimiento traumático (amnesia disociativa). Además, debe haber por lo me-nos un síntoma de cada grupo de síntomas requeridos para el diagnóstico de trastorno por estrés postraumático. Al principio, el acontecimiento traumático es revivido repetidamente (p. ej., re-cuerdos, imágenes, pensamientos, sueños, ilusiones, episodios de flashback, sensación de estar re-viviendo el suceso o aparición de malestar al exponerse a estímulos que recuerdan el trauma). Des-pués, estos estímulos (p. ej., lugares, personas, actividades) propician comportamientos de evita-ción. Por último, aparece un aumento de la activación (arousal) (p. ej., dificultad para dormir, irritabilidad, falta de concentración, hipervigilancia, respuestas exageradas de sobresalto e inquie-tud motora) como respuesta a estos estímulos.

    n Criterios para el diagnóstico de Trastorno por estrés agudo:

    A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han exis-tido (1) y (2):

  • la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás

  • la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror in-tensos

  • B. Durante o después del acontecimiento traumático, el individuo presenta tres (o más) de los siguientes síntomas disociativos:

  • sensación subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de reactividad emocional

  • reducción del conocimiento de su entorno (p. ej., estar aturdido)

  • desrealización

  • despersonalización

  • amnesia disociativa (p. ej., incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma)

  • El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente en al menos una de estas formas: imágenes, pensamientos, sueños, ilusiones, episodios de flashback recurrentes o sensación de estar reviviendo la experiencia, y malestar al exponerse a objetos o situaciones que recuerdan el acontecimiento traumático.

  • D. Evitación acusada de estímulos que recuerdan el trauma (p. ej., pensamientos, sentimientos, conversaciones, actividades, lugares, personas).

    E. Síntomas acusados de ansiedad o aumento de la activación (arousal) (p. ej., difi-cultades para dormir, irritabilidad, mala concentración, hipervigilancia, respuestas exageradas de sobresalto, inquietud motora).

    F. Estas alteraciones provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo, o interfieren de forma notable con su capacidad para llevar a cabo tareas indispensables, por ejemplo, obtener la ayuda o los recursos humanos necesarios explicando el acon-tecimiento traumático a los miembros de su familia.

    G. Estas alteraciones duran un mínimo de 2 días y un máximo de 4 semanas, y apa-recen en el primer mes que sigue al acontecimiento traumático.

    H. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica, no se explican mejor por la presencia de un trastorno psicótico breve y no constituyen una mera exacerbación de un trastorno preexistente de los Ejes I o II.

    Trastorno de ansiedad generalizada (incluye el trastorno por ansiedad excesiva infantil)

    Las situaciones que originan ansiedad y preocupación no se limitan a las que son propias de otros trastornos del Eje I, como el temor a sufrir una crisis de angustia (trastorno de angustia), el miedo a quedar mal en público (fobia social), a contraer una enfermedad (trastorno obsesivo-compulsivo), a estar ale-jado de casa o de las personas queridas (trastorno por ansiedad de separación), a engordar (anore-xia nerviosa), a tener múltiples síntomas físicos (trastorno de somatización) o a padecer una gra-ve enfermedad (hipocondría) y la ansiedad y la preocupación no aparecen únicamente en el trans-curso de un trastorno por estrés postraumático (Criterio D). Aunque los individuos con trastorno de ansiedad generalizada no siempre reconocen que sus preocupaciones resultan excesivas, mani-fiestan una evidente dificultad para controlarlas y les provocan malestar subjetivo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de actividad (Criterio E). Esta alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos o tóxicos) o a una enfer-medad médica general y no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo (Criterio F). La intensidad, duración o frecuencia de aparición de la ansiedad y de las preocupaciones son claramente desproporcionadas con las posibles consecuencias que puedan derivarse de la situación o el acontecimiento temidos. A estos individuos les resulta difícil olvidar estas preocupaciones para poder dedicar la atención necesaria a las tareas que están realizando, y todavía les cuesta más eliminar aquéllas completamente. Los adultos con trastorno de ansiedad generalizada acostumbran a preocuparse por las circunstancias normales de la vida diaria, como son las posibles responsabi-lidades laborales, temas económicos, la salud de su familia, los pequeños fracasos de sus hijos y los problemas de carácter menor (p. ej., las faenas domésticas, la reparación del automóvil o el lle-gar tarde a las reuniones). Los niños con trastorno de ansiedad generalizada tienden a preocupar-se por su rendimiento o la calidad de sus actuaciones. Durante el curso del trastorno el centro de las preocupaciones puede trasladarse de un objeto o una situación a otros.

    n Criterios para el diagnóstico de Trastorno de ansiedad generalizada:

    A. Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), que se prolongan más de 6 meses.

    B. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación.

    C. La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas si-guientes (algunos de los cuales han persistido más de 6 meses). Nota: En los ni-ños sólo se requiere uno de estos síntomas:

  • inquietud o impaciencia

  • fatigabilidad fácil

  • dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco

  • irritabilidad

  • tensión muscular

  • alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sen-sación al despertarse de sueño no reparador)

  • D. El centro de la ansiedad y de la preocupación no se limita a los síntomas de un trastorno del Eje I; por ejemplo, la ansiedad o preocupación no hacen referencia a la posibilidad de presentar una crisis de angustia (como en el trastorno de an-gustia), pasarlo mal en público (como en la fobia social), contraer una enferme-dad (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o de los se-res queridos (como en el trastorno de ansiedad por separación), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de múltiples síntomas físicos (como en el trastorno de somatización) o padecer una enfermedad grave (como en la hipo-condría), y la ansiedad y la preocupación no aparecen exclusivamente en el trans-curso de un trastorno por estrés postraumático.

    E. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínica-mente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

    F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo.

    Trastorno de ansiedad no especificado

    Esta categoría incluye los trastornos con síntomas prominentes de ansiedad o evitación fóbica que no reúnen los criterios diagnósticos de ningún trastorno de ansiedad, trastorno adaptativo con ansiedad o trastorno adaptativo mixto, con ansiedad y estado de ánimo depresivo. Son ejemplos los siguientes:

  • Trastorno mixto ansioso-depresivo: síntomas de ansiedad y depresión clínicamente signi-ficativos, aunque no se cumplen los criterios diagnósticos de un trastorno del estado de ánimo específico ni de un trastorno de ansiedad específico (v. pág. 740 para los criterios de investigación que se sugieren).

  • Síntomas de fobia social clínicamente significativos relacionados con el impacto social provocado por una enfermedad médica o un trastorno mental (p. ej., enfermedad de Par-kinson, enfermedades dermatológicas, tartamudez, anorexia nerviosa, trastorno dismórfi-co corporal).

  • Situaciones en las que el clínico confirma la presencia de un trastorno de ansiedad, pero le resulta imposible determinar si es de carácter primario, debido a enfermedad médica o inducido por sustancias.

  • Trastornos Somatomorfos

    La característica común de los trastornos somatomorfos es la presencia de síntomas físicos que sugieren una enfermedad médica (de ahí el término somatomorfo) y que no pueden explicarse com-pletamente por la presencia de una enfermedad, por los efectos directos de una sustancia o por otro trastorno mental (p. ej., trastorno de angustia). Los síntomas deben producir malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. A diferencia de lo que ocurre en los trastornos facticios y en la simulación, los síntomas físicos no son intencionados (p. ej., bajo control voluntario). Los trastornos somatomorfos se diferencian de los fac-tores psicológicos que afectan el estado físico por la ausencia de una enfermedad médica diagnosti-cable que pueda explicar por completo todos los síntomas físicos. La agrupación de estos trastornos en un único grupo está basada más en la utilidad (p. ej., la necesidad de excluir enfermedades mé-dicas ocultas o etiologías inducidas por sustancias) que en las hipótesis sobre etiologías o mecanis-mos compartidos. Estos trastornos se observan con bastante frecuencia en los centros hospitalarios.

    Trastorno de somatización

    n Criterios para el diagnóstico de Trastorno de somatización:

    A. Historia de múltiples síntomas físicos, que empieza antes de los 30 años, persiste durante varios años y obliga a la búsqueda de atención médica o provoca un de-terioro significativo social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

    B. Deben cumplirse todos los criterios que se exponen a continuación, y cada sínto-ma puede aparecer en cualquier momento de la alteración:

  • cuatro síntomas dolorosos: historia de dolor relacionada con al menos cua-tro zonas del cuerpo o cuatro funciones (p. ej., cabeza, abdomen, dorso, ar-ticulaciones, extremidades, tórax, recto; durante la menstruación, el acto se-xual, o la micción)

  • dos síntomas gastrointestinales: historia de al menos dos síntomas gastroin-testinales distintos al dolor (p. ej., náuseas, distensión abdominal, vómitos [no durante el embarazo], diarrea o intolerancia a diferentes alimentos)

  • un síntoma sexual: historia de al menos un síntoma sexual o reproductor al margen del dolor (p. ej., indiferencia sexual, disfunción eréctil o eyaculato-ria, menstruaciones irregulares, pérdidas menstruales excesivas, vómitos du-rante el embarazo)

  • un síntoma seudoneurológico: historia de al menos un síntoma o déficit que sugiera un trastorno neurológico no limitado a dolor (síntomas de conversión del tipo de la alteración de la coordinación psicomotora o del equilibrio, pa-rálisis o debilidad muscular localizada, dificultad para deglutir, sensación de nudo en la garganta, afonía, retención urinaria, alucinaciones, pérdida de la sensibilidad táctil y dolorosa, diplopía, ceguera, sordera, convulsiones; sín-tomas disociativos como amnesia; o pérdida de conciencia distinta del des-mayo)

  • C. Cualquiera de las dos características siguientes:

  • tras un examen adecuado, ninguno de los síntomas del Criterio B puede ex-plicarse por la presencia de una enfermedad médica conocida o por los efec-tos directos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos)

  • si hay una enfermedad médica, los síntomas físicos o el deterioro social o la-boral son excesivos en comparación con lo que cabría esperar por la histo-ria clínica, la exploración física o los hallazgos de laboratorio

  • Los síntomas no se producen intencionadamente y no son simulados (a diferencia de lo que ocurre en el trastorno facticio y en la simulación).

  • Trastorno somatomorfo indiferenciado

    Se trata de una categoría residual para los cuadros somatomorfos que no cumplen los criterios para el trastorno de somatización o para otro trastorno somatomorfo. Los síntomas que se obser-van forman parte de los enumerados en el trastorno de somatización; puede existir un único síntoma, como es la náusea, o, lo que es más frecuente, síntomas físicos variados. Los síntomas físi-cos, crónicos e inexplicables, llevan al individuo a la consulta médica, habitualmente a la del mé-dico generalista.

    n Criterios para el diagnóstico de Trastorno somatomorfo indiferenciado:

    A. Uno o más síntomas físicos (p. ej., fatiga, pérdida del apetito, síntomas gastroin-testinales o urinarios).

    B. Cualquiera de las dos características siguientes:

  • tras un examen adecuado, los síntomas no pueden explicarse por la presen-cia de una enfermedad médica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p. ej., droga de abuso o medicación)

  • si hay una enfermedad médica, los síntomas físicos o el deterioro social o la-boral son excesivos en comparación con lo que cabría esperar por la histo-ria clínica, la exploración física o los hallazgos de laboratorio

  • C. Los síntomas provocan un malestar clínico significativo o un deterioro social, la-boral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

    D. La duración del trastorno es al menos de 6 meses.

    E. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., otro trastorno somatomorfo, disfunciones sexuales, trastornos del estado de áni-mo, trastornos de ansiedad, trastornos del sueño o trastorno psicótico).

  • Los síntomas no se producen intencionadamente ni son simulados (a diferencia de lo que sucede en el trastorno facticio o en la simulación).

  • Trastorno por dolor

    Ejemplos de las alteraciones producidas por el dolor son la incapa-cidad para trabajar o para ir a la escuela, utilización asidua del sistema sanitario, consumo con-tinuado de fármacos, problemas de tipo relacional (conflictos matrimoniales, alteración de la vida familiar) y transformación del dolor en el asunto central de la vida del individuo. Los fac-tores psicológicos pueden constituir otro trastorno de los Ejes I o II (que también debe diag-nosticarse) o no ser suficientes para permitir el establecimiento del diagnóstico (p. ej., reaccio-nes a situaciones de estrés psicosocial).

    n Criterios para el diagnóstico de Trastorno por dolor:

    A. El síntoma principal del cuadro clínico es el dolor localizado en una o más zonas del cuerpo, de suficiente gravedad como para merecer atención médica.

    B. El dolor provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

    C. Se estima que los factores psicológicos desempeñan un papel importante en el ini-cio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor.

    D. El síntoma o déficit no es simulado ni producido intencionadamente (a diferencia de lo que ocurre en la simulación y en el trastorno facticio).

    E. El dolor no se explica mejor por la presencia de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno de ansiedad o un trastorno psicótico y no cumple los criterios de dis-pareunia.

    Codificar el tipo:

    Trastorno por dolor asociado a factores psicológicos [307.80]: se cree que los factores psicológicos desempeñan un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor (si hay una enfermedad médica, ésta no desempeña un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la per-sistencia del dolor). Este tipo de trastorno por dolor no debe diagnosticarse si se cumplen también los criterios para trastorno de somatización.

    Trastorno por dolor asociado a factores psicológicos y a enfermedad médica [307.89]: tanto los factores psicológicos como la enfermedad médica desempeñan un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor. La enfermedad médica asociada y la localización anatómica (v. después) se codifican en el Eje III.

    Especificar (para ambos tipos) si:

    Agudo: duración menor a 6 meses

    Crónico: duración igual o superior a 6 meses.

    Hipocondría

    En la hipocondría las preocupaciones del enfermo hacen referencia a funciones corporales (p. ej., latido cardíaco, sudor o movimientos peristálticos), a anormalidades físicas menores (p. ej., pe-queñas heridas, tos ocasional) o a sensaciones físicas vagas y ambiguas (p. ej., «corazón cansado», «ve-nas dolorosas»). El individuo atribuye estos síntomas o signos a la enfermedad temida y se encuentra muy preocupado por su significado, su autenticidad y su etiología. Las preocupaciones pueden cen-trarse en un órgano específico o en una enfermedad en particular (p. ej., miedo a padecer una enfer-medad cardíaca). Las exploraciones físicas, repetidas, las pruebas diagnósticas y las explicaciones del médico no consiguen aliviar la preocupación del paciente. Por ejemplo, un individuo con miedo a pa-decer una enfermedad cardíaca no se tranquiliza aunque sepa que las exploraciones físicas, los electro-cardiogramas e incluso las angiografías son totalmente normales. Las personas que sufren este trastor-no pueden alarmarse con la lectura o los comentarios sobre enfermedades, con las noticias de que al-guien se ha puesto enfermo o incluso por la observación de lo que ocurre en su propio cuerpo. La preocupación sobre la enfermedad se convierte a menudo en la característica central de la autopercep-ción del individuo, en un tema reiterado de conversación, y en una respuesta a las situaciones de estrés.

    n Criterios para el diagnóstico de Hipocondría:

    A. Preocupación y miedo a tener, o la convicción de padecer, una enfermedad grave a partir de la interpretación personal de síntomas somáticos.

    B. La preocupación persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones médicas apropiadas.

    C. La creencia expuesta en el criterio A no es de tipo delirante (a diferencia del tras-torno delirante de tipo somático) y no se limita a preocupaciones sobre el aspec-to físico (a diferencia del trastorno dismórfico corporal).

    D. La preocupación provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

    E. La duración del trastorno es de al menos 6 meses.

    F. La preocupación no se explica mejor por la presencia de trastorno de ansiedad ge-neralizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de angustia, episodio depre-sivo mayor, ansiedad por separación u otro trastorno somatomorfo.

    Especificar si:

    Con poca conciencia de enfermedad: si durante la mayor parte del episodio el individuo no se da cuenta de que la preocupación por padecer una enfermedad grave es excesiva o injustificada.

    Trastorno dismórfico corporal

    Los síntomas más usuales se refieren a defectos imaginarios o de poca importancia en la cara o la cabeza, como son delgadez del cabello, acné, arrugas, cicatrices, manchas vasculares, palidez o enrojecimiento del cutis, hinchazones, asimetría o desproporción facial y vello excesivo en la cara. Estos individuos pueden preocuparse también por la forma, el tamaño u otros aspectos de su nariz, ojos, párpados, cejas, orejas, boca, labios, dientes, mandíbula, barbilla, mejillas y cabeza. Sin embargo, cualquier otra parte del cuerpo puede ser igualmente motivo de preocupación (geni-tales, pechos, nalgas, abdomen, brazos, manos, piernas, caderas, hombros, columna vertebral, am-plias zonas del cuerpo e incluso todo el cuerpo). La preocupación puede centrarse en varias par-tes del cuerpo al mismo tiempo. A pesar de que las quejas son normalmente específicas (p. ej., la-bios torcidos o nariz prominente), algunas veces llegan a ser considerablemente vagas (p. ej., una cara «caída» o unos ojos poco abiertos). Debido al malestar que les ocasionan las preocupaciones, los individuos con trastorno dismórfico corporal tienden a evitar describir con detalle sus «defec-tos» y se limitan a hablar siempre de su fealdad.

    n Criterios para el diagnóstico de Trastorno dismórfico corporal:

    A. Preocupación por algún defecto imaginado del aspecto físico. Cuando hay leves anomalías físicas, la preocupación del individuo es excesiva.

    B. La preocupación provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

    C. La preocupación no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.

    Trastornos Disociativos

    La característica esencial de los trastornos disociativos consiste en una alteración de las fun-ciones integradoras de la conciencia, la identidad, la memoria y la percepción del entorno. Esta al-teración puede ser repentina o gradual, transitoria o crónica. En esta sección se incluyen los si-guientes trastornos:

    Amnesia disociativa (amnesia psicógena)

    La amnesia disociativa consiste, la mayor parte de las veces, en uno o más episodios de im-posibilidad para recordar acontecimientos de la vida del individuo. Estos episodios suelen apare-cer tras acontecimientos traumáticos o situaciones muy estresantes. Algunas personas presentan este tipo de amnesia en episodios de automutilación, de explosión de violencia o de intentos de suicidio. La amnesia disociativa puede presentarse, aunque no muy a menudo, de manera repenti-na. Es más probable que esta forma aguda de amnesia tenga lugar durante un acontecimiento bé-lico o después de una catástrofe natural. En la amnesia disociativa se han descrito varios tipos de alteración de la memoria.

    En la am-nesia localizada el individuo no puede recordar los acontecimientos que se han presentado duran-te un período de tiempo circunscrito, por lo general las primeras horas que siguen a un aconteci-miento profundamente perturbador (p. ej., es posible que el superviviente ileso de un accidente de coche en el que ha muerto uno de sus familiares no recuerde nada de lo que ha ocurrido desde el momento del accidente hasta 2 días más tarde).

    En la amnesia selectiva el individuo puede recor-dar algunos (aunque no todos) acontecimientos que se han presentado durante un período de tiem-po circunscrito (p. ej., un veterano de guerra puede recordar sólo alguna parte de los hechos vivi-dos en los combates). Los otros tres tipos siguientes de amnesia: generalizada, continua y siste-matizada, son menos frecuentes, pero también son importantes.

    En la amnesia generalizada la imposibilidad de recordar abarca toda la vida del individuo. Las personas con este extraño tras-torno acuden generalmente a la policía, al servicio de urgencias, o al hospital general.

    La amnesia continua se define como la incapacidad para recordar acontecimientos que ha tenido lugar desde un momento determinado hasta la actualidad.

    La amnesia sistematizada es una pérdida de memo-ria para ciertos tipos de información, como los recuerdos relacionados con la propia familia o con alguien en particular. Los individuos que presentan estos tres últimos tipos de amnesia disociati-va pueden acabar siendo diagnosticados de una forma más compleja de trastorno disociativo (p. ej., trastorno de identidad disociativo).

    n Criterios para el diagnóstico de Amnesia disociativa:

    A. La alteración predominante consiste en uno o más episodios de incapacidad para recordar información personal importante, generalmente un acontecimiento de na-turaleza traumática o estresante, que es demasiado amplia para ser explicada a partir del olvido ordinario.

    B. La alteración no aparece exclusivamente en el trastorno de identidad disociativo, en la fuga disociativa, en el trastorno por estrés postraumático, en el trastorno por estrés agudo o en el trastorno de somatización, y no es debida a los efectos fisio-lógicos directos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o a una enfermedad médica o neurológica (p. ej., trastorno amnésico por traumatismo craneal).

    C. Los síntomas producen malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

    Fuga disociativa (fuga psicógena)

    Los viajes que realizan estos enfermos pueden durar muy poco tiempo (p. ej., horas o días), o, por el contrario, consistir en largos períodos de vagabundeo sin rumbo (p. ej., semanas o meses). En algunos casos los sujetos llegan a recorrer muchos países y viajar miles de kilómetros. Durante las fugas, parece que los enfermos no presentan tipo alguno de psicopatología y por esto no lla-man la atención. Algunas veces son llevados al médico porque presentan amnesia para aconteci-mientos recientes o porque son incapaces de recordar su identidad. Después de la recuperación puede existir amnesia para los acontecimientos que han tenido lugar durante las fugas. La mayoría de las fugas no implican la asunción de una nueva identidad. Si ésta se produce, normalmente se caracteriza por presentar rasgos más afiliativos y más desinhibidos que los que ca-racterizaban a la personalidad anterior. En tales casos, el individuo puede darse a sí mismo un nue-vo nombre, elegir una nueva residencia y dedicarse a actividades sociales complejas que estén bien integradas y que no sugieren la presencia de un trastorno mental.

    n Criterios para el diagnóstico de Fuga disociativa:

    A. La alteración esencial de este trastorno consiste en viajes repentinos e inespera-dos lejos del hogar o del puesto de trabajo, con incapacidad para recordar el pa-sado del individuo.

    B. Confusión sobre la identidad personal, o asunción de una nueva identidad (parcial o completa).

    C. El trastorno no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de iden-tidad disociativo y no es debido a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o de una enfermedad médica (p. ej., epilepsia del lóbulo tem-poral).

    D. Los síntomas producen malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

    Trastorno de identidad disociativo (personalidad múltiple)

    El trastorno de identidad disociativo refleja un fracaso en la integración de varios aspectos de la identidad, la memoria y la conciencia. Cada personalidad se vive como una historia personal, una imagen, una identidad e incluso un nombre distintos. Generalmente hay una identidad prima-ria con el nombre del individuo, que es pasiva, dependiente, culpable y depresiva. Las identidades alternantes poseen habitualmente diferentes nombres y rasgos que contrastan con la identidad pri-maria (p. ej., son hostiles, dominantes y autodestructivas). En circunstancias muy concretas el in-dividuo puede asumir determinadas identidades que pueden diferir en la edad, el sexo, el vocabu-lario, los conocimientos generales y el estado de ánimo. Las identidades alternantes se presentan como si se controlaran secuencialmente, una a expensas de la otra, pudiendo negar el conoci-miento entre ellas, ser críticas unas con otras e incluso entrar en conflicto abierto. Ocasionalmen-te, una o algunas de las identidades más poderosas pueden planificar el tiempo ocupado por las otras. Algunas veces, las identidades hostiles o agresivas pueden interrumpir las actividades o co-locar las otras en situaciones desagradables. Los individuos con este trastorno presentan frecuentemente lapsos de memoria que afectan a su historia personal; estos lapsos pueden ser de memoria remota o de memoria reciente. La am-nesia es habitualmente asimétrica. asimétrica. Las identidades más pasivas tienden a mostrar recuerdos más limitados, mientras que las más hostiles controladoras y «protectoras» son capaces de recuerdos más completos. Sin embargo, una identidad que no esté actuando puede llegar a la conciencia (me-diante alucinaciones visuales y auditivas; p. ej., una voz que da instrucciones). La amnesia del in-dividuo puede constatarse por la explicación dada por sus familiares y amigos de los comporta-mientos observados o por los propios descubrimientos del individuo (p. ej., encontrar ropa que él no recuerda haber comprado). Puede existir pérdida de memoria no sólo durante períodos de tiem-po recurrentes, sino también una pérdida total de la memoria correspondiente a gran parte de la infancia. A menudo, el estrés psicosocial produce la transición de una identidad a otra. El tiempo que se requiere para pasar de una identidad a otra es normalmente de unos segundos, pero algu-nas veces esta transición se realiza gradualmente. El número de identidades que se han podido re-gistrar oscila entre 2 y más de 100. La mitad de los casos documentados hacen referencia a en-fermos que presentan 10 o menos de 10 identidades.

    Curso: El trastorno de identidad disociativo parece tener un curso clínico fluctuante, que tiende a ser crónico y recidivante. El tiempo promedio entre la aparición del primer síntoma y el diagnóstico es 6-7 años. Se han descrito tanto cursos episódicos como continuos. El trastorno puede ser me-nos manifiesto cuando los individuos tienen más de 40 años, pero puede volver a aparecer du-rante los episodios de estrés, durante los acontecimientos traumáticos o durante el abuso de sus-tancias.

    n Criterios para el diagnóstico de Trastorno de identidad disociativo:

    A. Presencia de dos o más identidades o estados de personalidad (cada una con un patrón propio y relativamente persistente de percepción, interacción y concepción del entorno y de sí mismo).

    B. Al menos dos de estas identidades o estados de personalidad controlan de forma recurrente el comportamiento del individuo.

    C. Incapacidad para recordar información personal importante, que es demasiado amplia para ser explicada por el olvido ordinario.

    D. El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., comportamiento automático o caótico por intoxicación alcohólica) o a una enfermedad médica (p. ej., crisis parciales complejas).

    Nota: En los niños los síntomas no deben confundirse con juego fantasiosos o compañeros de juego imagi-narios.

    Trastorno de despersonalización

    La despersonalización es una experiencia común, su diagnóstico debe rea-lizarse sólo cuando la sintomatología sea lo suficientemente grave como para provocar malestar o deterioro de la actividad normal de la persona (Criterio C). Debido a que la despersonalización puede darse en muchos otros trastornos mentales, no se debe realizar un diagnóstico de trastorno de despersonalización si la alteración aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental (p. ej., esquizofrenia, trastornos de angustia, trastorno por estrés agudo u otro trastorno di-sociativo). Además, este trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustan-cia o a una enfermedad médica (Criterio D).

    Criterios para el diagnóstico de Trastorno de despersonalización:

    A. Experiencias persistentes o recurrentes de distanciamiento o de ser un observador externo de los propios procesos mentales o del cuerpo (p. ej., sentirse como si se estuviera en un sueño).

    B. Durante el episodio de despersonalización, el sentido de la realidad permanece in-tacto.

    C. La despersonalización provoca malestar clínicamente significativo o deterioro so-cial, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

    D. El episodio de despersonalización aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental como la esquizofrenia, los trastornos de ansiedad, el trastorno por estrés agudo u otro trastorno disociativo, y no se debe a los efectos fisiológi-cos directos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o a una enfermedad mé-dica (p. ej., epilepsia del lóbulo temporal).

    Trastorno disociativo no especificado

    Se incluye esta categoría para los trastornos en los que la característica predominante es un síntoma disociativo (p. ej., alteración de las funciones normalmente integradas de la conciencia, memoria, identidad, o de la percepción del entorno) que no cumple los criterios para el diagnósti-co de trastorno disociativo específico. Los siguientes ejemplos incluyen:

  • Cuadros clínicos similares al trastorno de identidad disociativo que no cumplen todos los criterios para este trastorno. Los ejemplos incluyen los cuadros en los que a) no aparecen dos o más estados de identidad distintos, o b) no existe amnesia de alguna información personal importante.

  • Presencia, en adultos, de desrealización no acompañada de despersonalización.

  • Estados disociativos que pueden presentarse en individuos que han estado sometidos a pe-ríodos de prolongada e intensa persusasión coercitiva (p. ej., lavados de cerebro, modifi-cación del pensamiento o indoctrinación en sujetos cautivos).

  • Trastorno disociativo de trance: alteraciones únicas o episódicas de la conciencia, identi-dad o memoria propias de ciertos lugares y culturas concretas. Los trances disociativos consisten en una alteración de la conciencia con respuesta disminuida al entorno, o en comportamientos o movimientos estereotipados que se encuentran fuera del control de la persona. El trance de posesión consiste en la sustitución de la identidad personal por otra, atribuida a la influencia de un espíritu, poder, deidad u otra persona, y se encuentra aso-ciado a movimientos estereotipados de tipo involuntario o la amnesia.

  • Trastornos Sexuales

    En esta sección se describen las disfunciones sexuales, las parafilias y los trastornos de la identidad sexual.

    Las disfunciones sexuales se caracterizan por una alteración del deseo sexual, por cambios psicofisiológicos en el ciclo de la respuesta sexual y por la provocación de malestar y problemas interpersonales. Las disfunciones sexuales comprenden los trastornos del deseo se-xual (p. ej., deseo sexual hipoactivo, trastorno por aversión al sexo), trastornos de la excitación se-xual (p. ej., trastorno de la excitación sexual en la mujer, trastorno de la erección en el varón), tras-tornos del orgasmo (p. ej., disfunción orgásmica femenina, disfunción orgásmica masculina, eya-culación precoz), trastornos sexuales por dolor (p. ej., dispareunia y vaginismo), disfunción sexual debida a una enfermedad médica, disfunción sexual inducida por sustancias y disfunción sexual no especificada.

    Las parafilias se caracterizan por impulsos sexuales intensos y recurrentes, fantasías o com-portamientos que implican objetos, actividades o situaciones poco habituales. Estos trastornos pro-ducen malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Las parafilias incluyen el exhibicionismo, el fetichismo, el frotteu-rismo, la pedofilia, el masoquismo sexual, el sadismo sexual, el fetichismo transvestista, el vo-yeurismo, y la parafilia no especificada.

    Los trastornos de la identidad sexual se caracterizan por una identificación intensa y per-sistente con el otro sexo, acompañada de malestar persistente por el propio sexo.

    El trastorno sexual no especificado se incluye para codificar trastornos de la actividad sexual que no son clasificables en una de las categorías específicas. Es importante tener en cuenta que las nociones de desviación, de estándares de la función sexual y de conceptos del papel sexual apro-piado pueden variar entre las diferentes culturas.

    Trastornos sexuales

    Los trastornos sexuales se caracterizan por una alteración de los procesos propios del ciclo de la respuesta sexual o por dolor asociado con la realización del acto sexual. El ciclo completo de la res-puesta sexual puede dividirse en las siguientes fases:

  • Deseo: Esta fase consiste en fantasías sobre la actividad sexual y el deseo de llevarlas a cabo.

  • Excitación: Esta fase consiste en la sensación subjetiva de placer sexual y va acompaña-da de cambios fisiológicos. Los cambios más importantes en el varón son la tumescencia peneana y la erección. Los cambios más importantes en la mujer son la vasocongestión generalizada de la pelvis, la lubricación y expansión de la vagina, y la tumefacción de los genitales externos.

  • Orgasmo: Esta fase consiste en el punto culminante del placer sexual, con la elimina-ción de la tensión sexual y la contracción rítmica de los músculos del perineo y de los órganos reproductores. En el varón existe la sensación de inevitabilidad eyaculatoria, que va seguida de la emisión de semen. En la mujer se producen contracciones (no siempre experimentadas subjetivamente como tales) de la pared del tercio externo de la vagina. Tanto en el varón como en la mujer el esfínter anal se contrae de manera rít-mica.

  • 4. Resolución: Esta fase consiste en una sensación de relajación muscular y de bienestar ge-neral. Durante ella los varones son refractarios fisiológicamente a la erección y al orgas-mo durante un período de tiempo variable. Por el contrario, las mujeres son capaces de responder a una estimulación posterior casi inmediatamente.

    Los trastornos de la respuesta sexual pueden aparecer en una o más de estas fases. Cuando hay más de una disfunción sexual, deben registrarse todas. En los criterios diagnósticos no se intenta especificar la frecuencia mínima de las situaciones, actividades o tipos de contacto sexual en los que puede aparecer la disfunción. Este juicio debe establecerlo el clínico, que ha de tener en cuen-ta diversos factores como la edad y la experiencia del individuo, la frecuencia y la cronicidad del síntoma, el malestar subjetivo y el efecto sobre otras áreas de actividad. Las palabras «persisten-te, recurrente o recidivante» en los criterios diagnósticos señalan la necesidad de un juicio clíni-co. Si la estimulación sexual es inadecuada en cuanto al tipo, la intensidad o la duración, no debe establecerse el diagnóstico de disfunción sexual que implique la excitación o el orgasmo.

    Subtipos:

    Para señalar la naturaleza del inicio del trastorno sexual, puede utilizarse uno de los siguientes subtipos:

    De toda la vida. Este subtipo indica que el trastorno sexual ha existido desde el inicio de la actividad sexual.

    Adquirido. Este subtipo indica que el trastorno sexual ha aparecido después de un período de actividad sexual normal.

    Para indicar el contexto en el que aparece el trastorno sexual, puede usarse uno de los siguientes subtipos:

    General. Este subtipo indica que la disfunción sexual no se limita a ciertas clases de esti-mulación, de situaciones o de compañeros.

    Situacional. Este subtipo indica que la disfunción sexual se limita a ciertas clases de estimulación, de situaciones o de compañeros. Aunque en la mayoría de los casos las disfunciones se presentan durante la actividad sexual con una pareja, en otros puede ser apropiado identificar las disfunciones que se presentan durante la masturbación.

    Puede usarse uno de los siguientes subtipos para indicar los factores etiológicos asociados al trastorno sexual:

    Debido a factores psicológicos. Este subtipo se ha descrito para los casos en los que los fac-tores psicológicos son de gran importancia en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la per-sistencia del trastorno, y las enfermedades médicas y las sustancias no desempeñan ningún pa-pel en su etiología.

    Debido a factores combinados. Este subtipo se ha descrito cuando:

  • los factores psicoló-gicos desempeñan un papel en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del tras-torno,

  • la enfermedad médica o las sustancias contribuyen a la aparición del trastorno, pero no son suficientes para constituir su causa. Cuando una enfermedad médica o el consumo de sustancias (incluso los efectos secundarios de los fármacos) son suficientes como causa del trastorno, debe diagnosticarse trastorno sexual debido a una enfermedad médica (pág. 528) y/o trastorno sexual inducido por sustancias.

  • Trastornos del deseo sexual

    Deseo sexual hipoactivo

    El deseo sexual disminuido puede ser global y abarcar todas las formas de expresión sexual o situacional y limitado a un/a compañero/a o a una actividad sexual concreta (p. ej., el coito, pero no la masturbación). Existe poca motivación para buscar estímulos adecuados y una reducción de la frustración cuando se pri-va a estos individuos de la oportunidad de una relación sexual. Generalmente, estas personas no inician casi nunca la relación sexual y sólo la llevan a cabo a regañadientes, cuando es la pareja quien lo decide. A pesar de que la frecuencia de experiencias sexuales es habitualmente baja, la presión que ejerce la pareja o las necesidades de tipo no sexual (p. ej., placer físico o intimidad) pueden incrementar la tasa de relaciones sexuales. Debido a la falta de información sobre el papel de la edad y el sexo, respecto a la frecuencia o al grado de deseo sexual, el diagnóstico debe es-tablecerse según el juicio clínico del médico, basándose en las características individuales, los de-terminantes interpersonales, el tipo de vida y el entorno cultural. El clínico puede requerir el exa-men de los dos miembros de la pareja cuando las diferencias en el deseo sexual obligan a la peti-ción de atención profesional. La «disminución del deseo sexual» de un miembro de la pareja puede reflejar un aumento excesivo del deseo sexual del otro miembro. De manera alternativa, los dos miembros de la pareja pueden presentar niveles de deseo sexual dentro del margen de la nor-malidad, pero en los polos opuestos del continuum.

    n Criterios para el diagnóstico de Deseo sexual hipoactivo:

    A. Disminución (o ausencia) de fantasías y deseos de actividad sexual de forma per-sistente o recurrente. El juicio de deficiencia o ausencia debe ser efectuado por el clínico, teniendo en cuenta factores que, como la edad, el sexo y el contexto de la vida del individuo, afectan a la actividad sexual.

    B. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades de relación interpersonal.

    C. El trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (excepto otra disfunción sexual) y no se debe exclusivamente a los efectos fisiológi-cos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica.

    Especificar tipo:

    De toda la vida

    Adquirido

    Especificar tipo:

    General

    Situacional

    Especificar:

    Debido a factores psicológicos

    Debido a factores combinados

    Trastorno por aversión al sexo

    El individuo sufre ansie-dad, miedo o aversión a la hora de intentar una relación sexual con otra persona. La aversión al contacto genital se centra en algún aspecto particular del sexo (p. ej., secreciones genitales, pene-tración vaginal). Algunos individuos muestran repulsión por todos los estímulos de tipo sexual, in-cluso los besos y los contactos superficiales. La intensidad de la reacción del individuo frente al estímulo aversivo puede ir desde una ansiedad moderada y una ausencia de placer hasta un ma-lestar psicológico extremo.

    n Criterios para el diagnóstico de Trastorno por aversión al sexo:

    A. Aversión extrema persistente o recidivante hacia, y con evitación de, todos (o prácticamente todos) los contactos sexuales genitales con una pareja sexual.

    B. La alteración provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interper-sonales.

    C. El trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (excepto otro trastorno sexual).

    Especificar tipo:

    De toda la vida

    Adquirido

    Especificar tipo:

    General

    Situacional

    Especificar:

    Debido a factores psicológicos

    Debido a factores combinados

    Trastornos de la excitación sexual

    Trastorno de la excitación sexual en la mujer

    La respuesta excitatoria con-siste en una vasocongestión pelviana, en una lubricación y dilatación vaginales y en una tumefacción de los genitales externos. La alteración provoca malestar acusado o dificultad en las relacio-nes interpersonales (Criterio B); no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (excepto otra disfunción sexual) y no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (incluso fármacos) o a una enfermedad médica.

    n Criterios para el diagnóstico de Trastorno de la excitación sexual en la mujer:

    A. Incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o mantener la respuesta de lu-bricación propia de la fase de excitación, hasta la terminación de la actividad se-xual.

    B. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interperso-nales.

    C. El trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (excepto otra disfunción sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fi-siológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o a una enferme-dad médica.

    Especificar tipo: De toda la vida/Adquirido

    Especificar tipo: General/Situacional

    Especificar: Debido a factores psicológicos/Debido a factores combinados.

    Trastorno de la erección en el varón

    Existen diferentes patrones de trastorno eréctil. Algunos individuos explican la incapacidad para obtener la erección ya desde el inicio de la relación sexual; otros, en cambio refieren que con-siguen una erección normal, pero la pierden al intentar la penetración. Algunas personas pueden obtener una erección suficiente para la penetración, pero la pierden (antes o durante los movi-mientos coitales); otras son capaces de presentar erecciones sólo durante la masturbación o por la mañana al levantarse. Las erecciones que se producen durante la masturbación pueden asimismo desaparecer, pero no es habitual que esto suceda.

    n Criterios para el diagnóstico de Trastorno de la erección en el varón:

    A. Incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o mantener una erección apro-piada hasta el final de la actividad sexual.

    B. La alteración provoca malestar acusado o dificultades de relación interpersonal.

    C. El trastorno eréctil no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (que no sea disfunción sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fi-siológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o a una enferme-dad médica.

    Especificar tipo: De toda la vida/Adquirido

    Especificar tipo: General/Situacional

    Especificar: Debido a factores psicológicos/Debido a factores combinados.

    Parafilias

    Características diagnósticas

    La característica esencial de la parafilia es la presencia de repetidas e intensas fantasías se-xuales de tipo excitatorio, de impulsos o de comportamientos sexuales que por lo general englo-ban: 1) objetos no humanos, 2) el sufrimiento o la humillación de uno mismo o de la pareja, o 3) niños u otras personas que no consienten, y que se presentan durante un período de al menos 6 meses (Criterio A). Para algunos individuos, las fantasías o los estímulos de tipo parafílico son obligatorios para obtener excitación y se incluyen invariablemente en la actividad sexual. En otros casos las preferencias de tipo parafílico se presentan sólo episódicamente (p. ej., durante períodos de estrés), mientras que otras veces el individuo es capaz de funcionar sexualmente sin fantasías ni estímulos de este tipo. El comportamiento, los impulsos sexuales o las fantasías provocan ma-lestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo (Criterio B). Los parafílicos pueden intentar la representación de sus fantasías en contra de la voluntad de la pareja, con resultados peligrosos para ella (como en el sadismo sexual o en la pedofilia). Como consecuencia de lo anterior, el individuo puede ser detenido y encarcelado. Las ofensas sexuales hacia los niños constituyen una proporción significativa de todos los actos sexuales criminales do-cumentados, y los individuos que padecen exhibiciones, pedofilia y voyeurismo comprenden la mayoría de los procesados por delitos sexuales. En algunas situaciones la representación de fanta-sías de tipo parafílico puede conducir a autolesiones (como el masoquismo sexual). Las relaciones sociales y sexuales pueden verse afectadas si la gente encuentra que el comportamiento sexual del individuo es vergonzoso o repugnante o si la pareja se niega a participar en sus preferencias se-xuales. En algunos casos, el comportamiento raro (p. ej., actos de exhibicionismo, colección de fe-tiches) constituye la actividad sexual principal del individuo. Estos individuos rara vez acuden es-pontáneamente a los profesionales de la salud mental. Cuando lo hacen es porque su comporta-miento les ha ocasionado problemas con su pareja sexual o con la sociedad.

    Exhibicionismo :

    .n Criterios para el diagnóstico de Exhibicionismo

  • Durante un período de por lo menos 6 meses, fantasías sexuales recurrentes y al-tamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican la exposi-ción de los propios genitales a un extraño que no lo espera.

  • Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar clí-nicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto.

  • Fetichismo:

    n Criterios para el diagnóstico de Fetichismo

  • Durante un período de al menos 6 meses, fantasías sexuales recurrentes y alta-mente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos ligados al uso de objetos no animados (p. ej., ropa interior femenina).

  • Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar clí-nicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

  • Los fetiches no deben ser únicamente artículos de vestir femeninos como los uti-lizados para transvestirse (fetichismo transvestista) o aparatos diseñados con el propósito de estimular los genitales (p. ej., vibrador).

  • Frotteurismo

    n Criterios para el diagnóstico de Frotteurismo

    A. Durante un período de al menos 6 meses, fantasías sexuales recurrentes y alta-mente excitantes e impulsos sexuales o comportamientos ligados al hecho de to-car y rozar una persona en contra de su voluntad.

    B. Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar clí-nicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

    Pedofilia

    n Criterios para el diagnóstico de F65.4 Pedofilia

    A. Durante un período de al menos 6 meses, fantasías sexuales recurrentes y altamen-te excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican actividad sexual con niños prepúberes o niños algo mayores (generalmente de 13 años o menos).

    B. Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

    C. La persona tiene al menos 16 años y es por lo menos 5 años mayor que el niño o los niños del Criterio A.

    Nota: No debe incluirse a individuos en las últimas etapas de la adolescencia que se relacionan con personas de 12 o 13 años.

    Especificar si: Con atracción sexual por los varones Con atracción sexual por las mujeres Con atracción sexual por ambos sexos

    Especificar si: Se limita al incesto

    Especificar si: Tipo exclusivo (atracción sólo por los niños) Tipo no exclusivo.

    Masoquismo sexual

    n Criterios para el diagnóstico de Masoquismo sexual

    A. Durante un período de al menos 6 meses, fantasías sexuales recurrentes y alta-mente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican el hecho (real, no simulado) de ser humillado, pegado, atado o cualquier otra forma de su-frimiento.

  • Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar clí-nicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

  • Sadismo sexual

    n Criterios para el diagnóstico de F65.5 Sadismo sexual [302.84]

    A. Durante un período de al menos 6 meses, fantasías sexuales recurrentes y alta-mente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican actos (rea-les, no simulados) en los que el sufrimiento psicológico o físico (incluyendo la humillación) de la víctima es sexualmente excitante para el individuo.

    B. Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar clí-nicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

    Fetichismo transvestista

    n Criterios para el diagnóstico de F65.1 Fetichismo transvestista [302.3]

    A. Durante un período de al menos 6 meses, fantasías sexuales recurrentes y alta-mente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican el acto de transvestirse, en un varón heterosexual.

    B. Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar clí-nicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

    Especificar si:

    Con disforia sexual: si el individuo presenta malestar persistente con su papel o iden-tidad sexuales

    Voyeurismo

    n Criterios para el diagnóstico de F65.3 Voyeurismo [302.82]

  • Durante un período de al menos 6 meses, fantasías sexuales recurrentes y alta-mente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican el hecho de observar ocultamente a personas desnudas, desnudándose o que se encuentran en plena actividad sexual.

  • Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar clí-nicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

  • Trastornos de la identidad sexual

    n Criterios para el diagnóstico de Trastorno de la identidad sexual

    A. Identificación acusada y persistente con el otro sexo (no sólo el deseo de obtener las supuestas ventajas relacionadas con las costumbres culturales). En los niños el trastorno se manifiesta por cuatro o más de los siguientes rasgos:

  • deseos repetidos de ser, o insistencia en que uno es, del otro sexo

  • en los niños, preferencia por el transvestismo o por simular vestimenta fe-menina; en las niñas, insistencia en llevar puesta solamente ropa masculina

  • preferencias marcadas y persistentes por el papel del otro sexo o fantasías referentes a pertenecer al otro sexo

  • deseo intenso de participar en los juegos y en los pasatiempos propios del otro sexo

  • (5) preferencia marcada por compañeros del otro sexo

  • En los adolescentes y adultos la alteración se manifiesta por síntomas tales como un deseo firme de pertenecer al otro sexo, ser considerado como del otro sexo, un deseo de vivir o ser tratado como del otro sexo o la convicción de ex-perimentar las reacciones y las sensaciones típicas del otro sexo.

    B. Malestar persistente con el propio sexo o sentimiento de inadecuación con su rol. En los niños la alteración se manifiesta por cualquiera de los siguientes rasgos: en los niños, sentimientos de que el pene o los testículos son horribles o van a de-saparecer, de que sería mejor no tener pene o aversión hacia los juegos violentos y rechazo a los juguetes, juegos y actividades propios de los niños; en las niñas, rechazo a orinar en posición sentada, sentimientos de tener o de presentar en el futuro un pene, de no querer poseer pechos ni tener la regla o aversión acentuada hacia la ropa femenina. En los adolescentes y en los adultos la alteración se manifiesta por síntomas como preocupación por eliminar las características sexuales primarias y secunda-rias (p. ej., pedir tratamiento hormonal, quirúrgico u otros procedimientos para modificar físicamente los rasgos sexuales y de esta manera parecerse al otro sexo) o creer que se ha nacido con el sexo equivocado.

  • La alteración no coexiste con una enfermedad intersexual. La alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, labo-ral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

  • Codificar según la edad actual:

    Trastorno de la identidad sexual en niños

    Trastorno de la identidad sexual en adolescentes o adultos

    Codificar si (para individuos sexualmente maduros):

    Con atracción sexual por los varones

    Con atracción sexual por las mujeres

    Con atracción sexual por ambos sexos

    Sin atracción sexual por ninguno

    Trastornos de la conducta alimentaria

    Anorexia nerviosa

    n Criterios para el diagnóstico de Anorexia nerviosa

    A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla (p. ej., pérdida de peso que da lugar a un peso in-ferior al 85 % del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el período de crecimiento, dando como resultado un peso corporal infe-rior al 85 % del peso esperable).

    B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.

    C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su im-portancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.

    D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presen-ta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales, p. ej., con la administración de estrógenos.)

    Especificar el tipo:

    Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre re-gularmente a atracones o a purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas)

    Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (p. ej., provocación del vómito o uso ex-cesivo de laxantes, diuréticos o enemas)

    Bulimia nerviosa

    n Criterios para el diagnóstico deBulimia nerviosa

    A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por:

  • ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un período de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias

  • sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej., sensa-ción de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo)

  • B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ga-nar peso, como son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo.

  • Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses.

  • La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corpora-les.

  • La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.

  • Especificar tipo:

    Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca re-gularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso

    Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.

    TRASTORNOS DEL SUEÑO

    Trastornos primarios del sueño

    Disomnias

    Las disomnias son trastornos primarios del inicio o el mantenimiento del sueño, o de somno-lencia excesiva, que se caracterizan por un trastorno de la cantidad, la calidad y el horario del sueño. Este capítulo incluye el insomnio primario, la hipersomnia primaria, la narcolepsia, el trastor-no del sueño relacionado con la respiración, el trastorno del ritmo circadiano y la disomnia no es-pecificada.

    Insomnio primario

    n Criterios para el diagnóstico de Insomnio primario

    A. El síntoma predominante es la dificultad para iniciar o mantener el sueño, o no tener un sueño reparador, durante al menos 1 mes.

    B. La alteración del sueño (o la fatiga diurna asociada) provoca malestar clínica-mente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

    C. La alteración del sueño no aparece exclusivamente en el transcurso de la narco-lepsia, el trastorno del sueño relacionado con la respiración, el trastorno del ritmo circadiano o una parasomnia.

    D. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno men-tal (p. ej., trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad generalizada, deli-rium).

  • La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.

  • Hipersomnia primaria

    n Criterios para el diagnóstico de F51.1 Hipersomnia primaria [307.44]

    A. El motivo principal de consulta es la presencia de somnolencia excesiva como mí-nimo durante 1 mes (o menos si se trata de la forma recurrente), tal y como po-nen de evidencia episodios prolongados de sueño nocturno o episodios de sueño diurno que tienen lugar casi cada día.

    B. La somnolencia excesiva provoca un malestar clínicamente significativo o dete-rioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

    C. La somnolencia excesiva no puede explicarse mejor por la presencia de un in-somnio y no aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental (p. ej., narcolepsia, trastorno del sueño relacionado con la respiración, trastorno del ritmo circadiano o parasomnia) y no puede atribuirse a una cantidad inade-cuada de sueño.

    D. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno men-tal.

    E. La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.

    Especificar si:

    Recidivante: si hay períodos de somnolencia excesiva que duran como mínimo 3 días y tienen lugar varias veces al año durante al menos 2 años.

    Narcolepsia

    n Criterios para el diagnóstico de G47.4 Narcolepsia [347]

    A. Ataques de sueño reparador irresistibles que aparecen diariamente durante un mí-nimo de 3 meses.

    B. Presencia de uno o ambos de los siguientes síntomas:

  • cataplejía (es decir, episodios breves y súbitos de pérdida bilateral del tono muscular, la mayoría de las veces en asociación con emociones intensas)

  • intrusiones recurrentes de elementos del sueño REM en las fases de transi-ción entre el sueño y la vigilia, tal y como indican las alucinaciones hipna-gógicas o hipnopómpicas o las parálisis del sueño al principio o al final de los episodios de sueño

  • La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.

  • Parasomnias

    Las parasomnias son trastornos caracterizados por comportamientos o fenómenos fisiológicos anormales que tienen lugar coincidiendo con el sueño, con algunas de sus fases específicas o con las transiciones sueño-vigilia. A diferencia de los trastornos del sueño, las parasomnias no implican una anormalidad de los mecanismos que rigen el ritmo circadiano ni de los horarios de sueño y despertar. En realidad, las parasomnias representan la activación de sistemas fisiológicos en mo-mentos inapropiados del ciclo sueño-vigilia. En concreto, estos trastornos conllevan la activación del sistema nervioso vegetativo, del sistema motor o de los procesos cognoscitivos durante el sue-ño o las transiciones sueño-vigilia. Cada parasomnia afecta una fase característica del sueño, de forma que a menudo cada tipo específico de parasomnia incide en una fase de sueño concreta. Las personas con parasomnias suelen acudir a la consulta debido a comportamientos extraños durante el sueño más que por quejas de insomnio o somnolencia diurna excesiva. Este apartado incluye las pesadillas, los terrores nocturnos, el sonambulismo y la parasomnia no especificada.

    Pesadillas (antes trastorno por sueños angustiosos)

    n Criterios para el diagnóstico de F51.5 Pesadillas [307.47]

    A. Despertares repetidos durante el período de sueño mayor o en las siestas diurnas, provocados por sueños extremadamente terroríficos y prolongados que dejan re-cuerdos vívidos, y cuyo contenido suele centrarse en amenazas para la propia su-pervivencia, seguridad o autoestima. Los despertares suelen ocurrir durante la se-gunda mitad del período de sueño.

    B. Al despertarse del sueño terrorífico, la persona recupera rápidamente el estado orientado y vigil (a diferencia de la confusión y desorientación que caracterizan los terrores nocturnos y algunas formas de epilepsia).

    C. Las pesadillas, o la alteración del sueño determinada por los continuos desperta-res, provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

    D. Las pesadillas no aparecen exclusivamente en el transcurso de otro trastorno men-tal (p. ej., delirium, trastorno por estrés postraumático) y no se deben a los efec-tos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una en-fermedad médica.

    Terrores nocturnos

    n Criterios para el diagnóstico de Terrores nocturnos

    A. Episodios recurrentes de despertares bruscos, que se producen generalmente du-rante el primer tercio del episodio de sueño mayor y que se inician con un grito de angustia.

    B. Aparición durante el episodio de miedo y signos de activación vegetativa de ca-rácter intenso, por ejemplo, taquicardia, taquipnea y sudoración.

    C. El individuo muestra una falta relativa de respuesta a los esfuerzos de los demás por tranquilizarle.

    D. Existe amnesia del episodio: el individuo no puede describir recuerdo alguno de-tallado de lo acontecido durante la noche.

  • Estos episodios provocan malestar clínicamente significativos o deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

  • La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.

  • Sonambulismo

    n Criterios para el diagnóstico de F51.3 Sonambulismo [307.46]

    A. Episodios repetidos que implican el acto de levantarse de la cama y andar por las habitaciones en pleno sueño, que tienen un lugar generalmente durante el primer tercio del período de sueño mayor.

    B. Durante estos episodios, el individuo tiene una mirada fija y perdida, se muestra relativamente arreactivo a los intentos de los demás para establecer un diálogo con él y sólo puede ser despertado a base de grandes esfuerzos.

    C. Al despertar (tanto en pleno episodio como a la mañana siguiente), el sujeto no recuerda nada de lo sucedido.

    D. A los pocos minutos de despertarse del episodio de sonambulismo, el individuo recobra todas sus facultades y no muestra afectación del comportamiento o las ac-tividades mentales (aunque en un primer momento puede presentar confusión o desorientación).

    E. Los episodios de sonambulismo provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

    F. La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, medicamentos) o de una enfermedad médica.