Transtornos de la personalidad

Psicopatologías. Etiopatogenia. Características clínicas. Tratamientos. Terapia cognitivo conductal. Esquizoide. Paranoicos. Antisociales. Histriónicos. Narcisistas. Excéntricos

  • Enviado por: Roberto Marijuán
  • Idioma: castellano
  • País: España España
  • 45 páginas
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LOS TRANSTORNOS DE LA PERSONALIDAD

ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN.......................................... 4


    1.1 ¿Qué es un trastorno de personalidad?......... 5


    1.2  Diagnóstico y clasificación de los trastornos de personalidad............................ 7


     1.3  Comorbilidad y diagnóstico diferencial de los

trastornos de personalidad................... 9

1.4 Etiopatogenia................................ 11

1.4.1 Factores genéticos.......... ........ 11

1.4.2 Factores biológicos................. 11

1.4.3 Factores psicológicos................ 12

1.4.4 Factores Socioambientales........... 13

1.4.5 Síntomas dependientes de la cultura,

edad y sexo.............. ........... 14

2.  CARACTERISTICAS CLÍNICAS DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD............................................ 15

2.1 Grupo A: “Los extraños y excéntricos”: Paranoide, Esquizoide y Esquizotípico......................... 15

2.1.1 Trastorno paranoide de la personalidad.. 16

2.1.2 Trastorno esquizoide de la personalidad............................. 18

2.1.3 Trastorno esquizotípico de la personalidad............................. 20

  • Grupo B: “Dramáticos, Emocionales e Impulsivos”: Antisocial, Limite, Histriónico y Narcisista”................................... 21

  • 2.2.1 Trastorno antisocial de la personalidad........................... 22

    2.2.2 Trastorno límite de la personalidad........................... 23

    2.2.3 Trastorno histriónico de la personalidad........................... 25

    2.2.4 Trastorno narcisista de la personalidad........................... 26

    2.3 Grupo C: “Los ansiosos y temerosos”:Evitador, Dependiente y Obsesivo - compulsivo.......... 27

    2.3.1 Trastorno de personalidad por evitación............................. 28

    2.3.2 Trastorno de personalidad por dependencia........................... 29

    2.3.3 Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad.......................... 30

    2.4 Trastorno de la personalidad no especificado. 32


    3.  TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD...... 33

       3.1  Enfoques y programas generales de tratamiento para los trastornos de personalidad.......... 33

  • Terapia cognitivo - conductual: Un modelo en

  • uso.......................................... 35


        3.3  Tratamientos específicos de los trastornos de personalidad: Terapia cognitivo-conductual... 38

    Grupo A..................................... 38

    Grupo B..................................... 39

    Grupo C..................................... 41


    4.  CONCLUSIONES Y ANALISIS DE LA SITUACIÓN ACTUAL. PERSPECTIVAS DE FUTURO............................ 42

    BIBLIOGRAFÍA........................................... 45

    1. INTRODUCCIÓN

    El estudio científico de la personalidad humana es una de las áreas de investigación y teorización psicológicas más importantes y con mayor tradición.

    Entre los primeros escritos que se pueden relacionar con algo muy parecido a lo que consideramos hoy los trastornos de la personalidad están ya en el siglo V a.C. A los escritos a los que me refiero son los denominados humores de Hipócrates. Este autor los clasificó en Bilis amarilla, bilis negra, sangre y flema y correspondían a una serie de caracteres que conformaban la personalidad según predominaran unos u otros humores.

    En las épocas de Platón y Aristóteles también se pueden encontrar explicaciones dirigidas a las clases de comportamiento humano, sin embargo no es hasta la época de Teofrasto (siglo III a. de C.), y más concretamente es este autor quién describe de una forma más clínica sobre las posibles alteraciones de las personas según su forma de ser.

    No encontramos nada nuevo hasta el siglo XVIII con Francis Gall y su ciencia de la frenología donde se establece relación entre las variaciones de nuestro cráneo y nuestro comportamiento.

    Más tarde encontramos a Pinel (1801) que ya denomina a estas conductas alteradas como manía sin delirio y posteriormente es Pritchard (1837) quien acuña el concepto de insania moral dando una connotación moral a estos cuadros.

    Koch (1881) habla de inferioridades psicopáticas, influenciado por las teorías constitucionalistas de la época, siendo ésta la definición más descriptiva de lo que ahora se considera un trastorno de la personalidad: Las almas impresionables, los sentimientos lacrimosos, los soñadores y fantásticos, los huraños, los apocados, los escrupulosos morales, los delicados y susceptibles, los caprichosos, los exaltados, los excéntricos, los justicieros, los reformadores del Estado y del mundo, los tercos y los porfiados, los orgullosos, los indiscretos, los burlones, los vanidosos y presumidos, los trotacalles y los noveleros, los coleccionistas, los inventores, los genios fracasados y los no fracasados.

    Kraepelin en 1907 describe cuatro tipos de personalidades anómalas o morbosas. Más tarde, Bleuler en 1924 en su tratado de psiquiatría es el primero en utilizar el concepto de psicopatía atribuyendo un defecto moral congénito o adquirido a una serie de trastornos mentales que van desde el retraso mental a sujetos antisociales.

    La Escuela Psicoanalítica con Sigmund Freud, da un impulso importante en la interpretación de los trastornos de la personalidad desde una perspectiva pansexualista, posteriormente es Frank Alexander quien describe el carácter neurótico.

    Otros autores destacados son Allport, Bowlby, y el escandinavo Sjobring, siendo Kurt Schneider (1934) el más destacado de los autores contemporáneos desde una perspectiva histórica con su obra “Las Personalidades Psicopáticas”.

    En la actualidad y con total vigencia hay destacados autores que me inclino a nombrar como importantes autores que han contribuido al desarrollo de los trastornos de la personalidad, como son: Eysenck, Millon, Kernberg, Siever, Cloninger, Beck, Freeman, etc.

    1.1 ¿Qué es un trastorno de personalidad?

    Resulta relativamente difícil hallar una definición de personalidad que satisfaga a todos. Con todo, la mayoría de los especialistas coinciden en recalcar la complejidad de la personalidad humana, y en incluir en su concepto un amplio ya variado conjunto de características (psíquicas, comportamentales, biológicas y socioculturales), que se ponen de manifiesto en una variada gama de situaciones y contextos, con los cuales interaccionan, y que hacen que un individuo sea él mismo y no otro, sean cuales sean las circunstancias de la vida en las que se encuentre.

    Así pues, uno de los elementos clave de la personalidad es el hecho de que permanece relativamente estable a lo largo de toda la vida. Y este elemento vale tanto para caracterizar a las personalidades sanas o normales, como a las anormales o perturbadas.

    Este aspecto es importante porque sirve para establecer un punto de partida fundamental: Cuando hablamos de una personalidad anormal, patológica o trastornada, hacemos referencia a todo el modo de ser de un individuo, y no a aspectos concretos o parciales. Por ejemplo, cuando en psicopatología hablamos de que un individuo tiene una depresión, nos estamos refiriendo a que esta persona presenta una alteración, un cambio, en su modo de ser o de comportarse habitual, pero suponemos que se trata de una alteración precisamente porque esa persona normalmente no es así, no se comporta ni se expresa de ese modo. Sin embargo, cuando hablamos de trastorno de la personalidad, nos referimos a que el modo de ser habitual de ese individuo es enfermizo, patológico o anormal, ya sea porque no es el modo de ser mas frecuente de las personas de su entorno, ya porque no se ajusta a lo que cabria esperar del sujeto teniendo en cuenta su contexto sociocultural, formación, etc.

    Por lo tanto, la característica diferencial de los trastornos de personalidad frente a otros trastornos mentales es su omnipresencia, es decir, que las anomalías del individuo se hacen patentes en un amplio rango de comportamientos, sentimientos, experiencias internas y, además, en circunstancias muy diversas. En consecuencia, presenta un repertorio de conductas limitado, reiterativo e inflexible (en el sentido de que cambia muy poco en función de las demandas y las situaciones).

    En suma, un modo de ser y comportarse poco adaptativo, lo que conlleva por ejemplo que su capacidad de aprender nuevos modos de comportarse, de expresarse, de relacionarse con los demás, se halle gravemente limitada. Esto explica por qué las personas que padecen un trastorno de personalidad son especialmente vulnerables, psicológicamente frágiles, ante el estrés, entendiendo por estrés una situación nueva que requiere el desarrollo que nuevas estrategias para afrontarla.

    Finalmente, es importante tener en cuenta otro aspecto en el que estos trastornos difieren de la mayoría de otros trastornos mentes: aunque provocan sufrimiento y malestar intensos en el propio individuo (o en quienes le rodea), no suele haber conciencia de enfermedad, o ésta se limita a unos pocos aspectos. Es decir, el sujeto no es consciente de que su modo de ser es la causa fundamental de su malestar o de los problemas a los que debe enfrentarse. Por esta razón difícilmente las personas con trastorno de personalidad buscan por sí mismas ayuda psicológica, son otras circunstancias las que empujan o fuerzan al individuo a solicitar algún tipo de ayuda.

    En resumen, un trastorno de personalidad, es un modo de ser y comportarse que:

    • Es omnipresente: Se pone de manifiesto en la mayor parte de situaciones y contextos, y abarca un amplio rango de comportamientos, sentimientos y experiencias.

    • No es producto de una situación o acontecimiento vital concreto, sino que abarca la mayor parte del ciclo vital del individuo.

    • Es inflexible, rígido.

    • Dificulta la adquisición de nuevas habilidades y comportamientos, especialmente en el ámbito de las relaciones sociales: Perjudica el desarrollo del individuo.

    • Hace al individuo frágil y vulnerable ante situaciones nuevas que requieren cambios.

    • No se ajusta a lo que cabría esperar para ese individuo, teniendo en cuenta su contexto sociocultural.

    • Produce malestar y sufrimiento al individuo, o a quienes le rodean: provoca interferencias en diversos ámbitos (social, familiar, laboral, etc.)

    • Sin embargo, a diferencia de los otros trastornos mentales, el malestar es más bien una consecuencia de la no aceptación por parte de los demás del modo de ser del individuo que una característica intrínseca del trastorno: en general suelen ser egosintónicos, a diferencia de la egodistonía que caracteriza a la mayoría de los trastornos mentales.

    • La conciencia de enfermedad o anomalía es escasa o inexistente.

  • Diagnostico de los trastornos de personalidad

  • Criterios diagnósticos

    Los rasgos de personalidad son patrones persistentes en cuanto a la forma de pensar sobre uno mismo, de percibir el mundo, de relacionarse con el entorno que se ponen de manifiesto en una amplia gama de contextos sociales y por supuesto personales. Dichos rasgos de personalidad sólo conforman un trastorno cuando son inflexibles y desadaptativos y cuando causan un deterioro funcional significativo o un malestar subjetivo.

    La característica principal de un trastorno de la personalidad es un patrón permanente de experiencia interna y del comportamiento que se aparte acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto y que se debe manifestar, al menos, en dos de las siguientes áreas: cognoscitiva, afectiva, de la actividad interpersonal o del control de los impulsos (criterio A). Este patrón debe ser persistente y debe extenderse a una amplia gama de situaciones personales y sociales (criterio B), además de provocar un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas de la actividad del sujeto (criterio C). El patrón, como ya he dicho, es estable y de larga duración, además de descubrir que su inicio se remonta, al menos, a la adolescencia o al principio de la edad adulta (criterio D). Este patrón no debe ser atribuible a ninguna manifestación o consecuencia de otro trastorno mental (criterio E) y no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia médica (droga o medicación) ni a una enfermedad médica, como por ejemplo un traumatismo craneal (criterio F).

    También se proporcionan criterios diagnósticos específicos para cada uno de los trastornos de personalidad.

    El diagnóstico de los trastornos de personalidad requiere una evaluación de los patrones de actividad del individuo a largo plazo, y las características de la personalidad han de estar presentes desde el principio de la edad adulta. Los rasgos de personalidad patológicos que definen estos trastornos también deben diferenciarse de las características que surgen como respuesta a estresantes ambientales o situacionales específicos o estados mentales más transitorios (por ejemplo, trastornos de ansiedad o intoxicación de sustancias), por ello, se debe valorar la estabilidad de dichos rasgos de personalidad en situaciones diferentes y a lo largo del tiempo. La evaluación de este trastorno también puede complicarse, por el hecho de que las características que definen un trastorno de personalidad, en ocasiones, no son consideradas como problemáticas por el individuo; por ello es útil la información que puedan aportar otros informadores externos.

  • Comorbilidad y diagnóstico diferencial de los trastornos de personalidad

  • Un dato que se debe tener presente cuando se pretende realizar el diagnostico de cualquier trastorno de la personalidad es que muchos de los criterios específicos que se usan para describir las características contenidas en los trastornos de la personalidad, son típicos de los trastornos mentales del Eje I. Ambos tipos de desordenes tienen muchos síntomas en común.

    Puede resultar un tarea difícil diferenciar los trastornos de la personalidad de los contenidos en el Eje I, ya que también tienen un inicio temprano y un curso crónico y relativamente estable, además de que algunos trastornos de la personalidad tienen relación con el “espectro” de alguna enfermedad del Eje I (por ejemplo el trastorno esquizotípico de la personalidad con la esquizofrenia).

    En cualquier caso, debe tenerse en cuenta que la comorbilidad entre los trastornos mentales del Eje I y los trastornos de la personalidad es relativamente elevada. Algunos informes recientes indican que en torno al 23 % de pacientes mentales presenta un trastorno de la personalidad, como mínimo. Constatan además que los trastornos del Grupo A (paranoide, esquizoide y esquizotípico) se suelen asociar a esquizofrenia, los del Grupo B (antisocial, límite, histriónico y narcisista) a trastornos por uso de alcohol u otras sustancias, y los del Grupo C (evitador, dependiente y obsesivo - compulsivo) a trastornos de ansiedad.

    Existe una exclusión que diferencia a los trastornos de personalidad que pueden estar relacionados con trastornos psicóticos (por ejemplo, paranoide, esquizotípico). Esta exclusión hace referencia a que el patrón de comportamiento no debe haber aparecido exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, de un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos y de otros trastornos psicóticos.

    También puede dar lugar a confusiones en el diagnóstico de los trastornos de personalidad, si éstos se presentan durante un episodio de trastorno del estado del ánimo o bien de un trastorno de ansiedad. Cuando el cambio de personalidad empieza o sigue después de que el sujeto haya estado expuesto a un episodio de estrés extremo, hay que tener en cuenta el diagnóstico de trastorno de estrés postraumático.

    Cuando una persona se encuentra bajo los efectos de alguna sustancia, o posee un trastorno relacionado con sustancias, es conveniente que no se realice un diagnóstico de trastorno de personalidad que se base únicamente en su comportamiento como consecuencia de la intoxicación o bien de la abstinencia a la sustancia.

    Además cuando los cambios de personalidad aparecen como resultado de los efectos fisiológicos directos de alguna enfermedad médica (por ejemplo un tumor cerebral) se debe diagnosticar cambio de personalidad debido a enfermedad médica.

    Los trastornos de personalidad deben distinguirse de aquellos rasgos de personalidad que no alcanzan al umbral para un trastorno de personalidad. Sólo se diagnostica trastorno de personalidad cuando dichos rasgos son inflexibles, persistentes y desadaptativos y ocasionan tanto un deterioro funcional como un malestar subjetivo significativo.

    Por otro lado, el solapamiento entre los distintos trastornos de la personalidad es muy elevado, en parte debido a que algunos síntomas aparecen en varios trastornos (por ejemplo, el aislamiento social es clave en los evitadores, paranoides, esquizoides y esquizotípicos; los comportamientos violentos aparecen en los trastornos limite, antisocial y paranoide), en parte porque los rasgos nucleares de personalidad son también comunes a muchos trastornos (el neuroticismo está presente, por ejemplo, en todos los trastornos de personalidad).

    En este sentido, resulta más que llamativo que las dos terceras partes de los pacientes diagnosticados de un trastorno de personalidad presenten como mínimo otro. Esto indica que este amplio y heterogéneo grupo de entidades no está todavía bien definido y, por lo tanto, las dificultades para investigar la etiología de los diversos trastornos, su especificada diagnostica y las pautas para su evaluación y tratamiento están todavía lejos de ser las adecuadas.

    Tendiendo esto en cuenta, el diagnostico diferencias de estos trastornos (entre sí y con los otros trastornos mentes del Eje I) es muy complicado en muchos casos.

  • Etiopatogenia

  • Dentro de las causas que generan los trastornos de la personalidad se dan una serie de factores y variables biopsicosociales que se pueden agrupar en distintos apartados según las diferentes teorías y estudios realizados, si bien es evidente que no hay una única interpretación para justificar o explicar el origen o la causa de un determinado trastorno de personalidad en un paciente concreto y que es la suma de las múltiples variables (mas de 2.000 según algunos autores)

    1.4.1 Factores Genéticos

    Según los datos daneses de adopción, se vio que los padres adoptivos de niños que desarrollan posteriormente trastornos de la personalidad tenían un 7% de psicopatía, porcentaje similar al de la población general, mientras que un 14% de los padres biológicos de dichos niños tenían trastornos de la personalidad.

    1.4.2 Factores Biológicos

    Quizá sea este el apartado que más se esta investigando en la actualidad arrebatando la tradicional preponderancia que hasta ahora tenían los factores psicológicos en la génesis de los trastornos de la personalidad, si bien no existen todavía conclusiones definitivas. Son conocidas las alteraciones electroencefalográficas que aparecen en muchos pacientes con trastorno de la personalidad y que fundamentalmente se basan en ondas lentas en zonas frontales y posteriores.

    El estudio de la función de los neurotransmisores es el que mayor desarrollo esta teniendo en nuestros idas, la eficacia de algunos fármacos unido a las investigaciones de Gray, Siever y Coccaro, entre otros, hace que esta línea de investigación sea altamente prometedora.

    Aparte de las anomalías existentes en las regiones frontales, existen también hallazgos en cuanto a ciertas anomalías en regiones como el giro angular y el cuerpo calloso. En cuanto al giro angular se han encontrado diferencias en la región izquierda, donde se localiza la confluencia de las regiones temporal, parietal y occipital del cerebro y donde su juega un papel decisivo en cuanto a la integración de la información proveniente de dichos lóbulos.

    También se han descubierto anomalías en la actividad del cuerpo calloso. De momento sólo son conjeturas, pero se piensa que esta menor actividad conlleva que el hemisferio derecho, implicado en la generación de emociones negativas, no establezca buenas conexiones con el hemisferio izquierdo implicado en inhibir dichas emociones. Esto puede estar en la base de la expresión violenta.

    Otro funcionamiento poco común se produce en las regiones subcorticales, esto es, en la amígdala, hipocampo y tálamo; circuitos implicados directamente en el aprendizaje, memoria y acción.

    Por último, se ha encontrado también, en las personalidades antisociales (trastorno antisocial de la personalidad) un 11% menos de sustancia gris prefrontal (tanto en hemisferio derecho, como en hemisferio izquierdo); estas diferencias no pueden atribuirse a variables psicosociales. Por lo tanto, y volviendo de nuevo a las deficiencias en lóbulo frontal, esta disminución provoca:

    • No tener respuestas anticipatorios cuando efectúan elecciones arriesgadas y hacen malas elecciones, aún sabiendo, cuál es la elección más ventajosa (impulsividad, trasgresión de normas y conducta imprudente e irresponsable. Estos son cuatro de los siete rasgos que definen un trastorno antisocial de la personalidad) (Bechara y otros, 1997).

    • La corteza prefrontal es un circuito clave para el condicionamiento, por lo que las deficiencias producirán que sea difícil socializar con el castigo a aquellas personas cuya capacidad para responder a estímulos aversivos es menor (comportamiento antisocial) (Raine, 1993).

    •  La corteza prefrontal regula la activación. Como estos sujetos tienen deficiencias en activación, buscarán estimulantes que lo compensen. (Dahl, 1998; Hellkige, 1993).

    1.4.3 Factores Psicológicos

    Se podrían explicar desde la perspectiva del aprendizaje al modelado conductual que sobre el niño ejercerían modelos que ocasionarían trastornos de la personalidad. Desde una visión cognitivista y la influencia en nuestra personalidad de las denominadas cogniciones, el procesamiento de la información los esquemas y las reglas personales, los procesos interpersonales, etc.

    Desde la teoría psicoanalítica el estudio de los llamados mecanismos de defensa que son los procesos mentales inconscientes que el yo utiliza para resolver sus conflictos y que habitualmente son la fantasía, la disociación, la negación, el aislamiento, la proyección, la escisión, la agresión pasiva y la identificación proyectiva.

    1.4.4 Factores Socioambientales

    Son muchos los estudios que hablan de la importancia del ambiente en estos sujetos. Últimamente el autor canadiense Joel Paris esta recuperando las teorías ambientalistas y la influencia de factores como la educación, los modelos parentales, el ambiente familiar y las pequeñas y/o grandes influencias que tiene el entorno que nos rodea. A este respecto se ha encontrado, algo en la génesis de la psicopatía, patología relacionada, en cierta medida, con el trastorno antisocial de la personalidad. Se ha demostrado, en un estudio longitudinal en el que se investigó los efectos del castigo físico después de comprobar que su uso no estaba relacionado con un mal comportamiento del niño (McCord, 1997), que el castigo corporal infligido por madres había aumentado la probabilidad de que fueran condenadas por delitos violentos, incluso cuando había también cariño materno.

    Una teoría muy interesante establecida por McCord en 1997 es la Teoría del Constructo, donde se establece que la motivación surge cuando a los niños se les enseña a justificar sus acciones mediante razones. Esta teoría es interesante aquí, ya que los motivos son la clave cuando uno quiere relacionar las razones facilitadoras de la acción. La acción motivada se da porque existe una razón para ello, de ahí que la acción pueda ser considerada como voluntaria. De esto se desprende que las personas disponen de razones que hacen posible la justificación del uso de la violencia; así las experiencias de los psicópatas y otros que cometen delitos violentos hacen que para ello esté justificado el uso de la violencia en determinadas circunstancias.

    1.4.5 Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo

    Como en todos los trastornos, en la valoración de la personalidad se debe tener en cuenta los antecedentes étnicos, culturales y sociales del sujeto; ya que no se debe confundir un trastorno de personalidad con una serie de problema asociados a la adaptación a una cultura diferente; o con la expresión de hábitos, costumbres o valores religiosos o políticos que le son propios al sujeto por su cultura de origen. Por ello, volvemos a incidir en la importancia para el profesional de obtener información de personas externas que conozcan el entorno cultural del sujeto.

    Hay que hacer notar que los trastorno de la personalidad en la niñez o adolescencia son poco comunes o muy raros, si bien dichos trastornos de la personalidad que aparecen en la niñez, a menudo, no persisten de la misma forma en la edad adulta. Para diagnosticar un trastorno de personalidad en un individuo de menos de 18 años, las características deben haber estado presentes durante, al menos, 1 año. Sin embargo existe una excepción, esto es, el único trastorno que no se puede diagnosticar antes de los 18 años es el trastorno antisocial de la personalidad.

    Aunque por definición, un trastorno de la personalidad requiere un inicio no posterior al principio de la edad adulta, puede suceder que los sujetos no sean objeto de atención clínica hasta una edad más avanzada. Sin embargo, la aparición de un cambio de personalidad en la edad media de la vida exige una evaluación completa por si se debiera a una enfermedad médica o a un trastorno relacionado con sustancias.

    Algunos trastornos de personalidad se dan más frecuentemente en hombres (por ejemplo el trastorno antisocial) y otros en mujeres (el trastorno por dependencia), sin embargo, los profesionales han de tener cuidado de procurar no sobrediagnosticar ciertos trastornos y no caer así en la influencia de los estereotipos sociales.

    2. CARACTERISTICAS CLINICAS DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

    Los trastornos específicos de la personalidad comprenden nueve o diez entidades, según la CIE - 10 o el DSM - IV, respectivamente. Voy a describir las características clínicas de cada trastorno. El DSM-IV organiza los trastornos de la personalidad en 3 grupos diferenciados.

    2.1 GRUPO A: “LOS EXTRAÑOS Y EXCENTRICOS”: PARANOIDE, ESQUIZOIDE Y ESQUIZOTÍPICO.

    Los tres grandes trastornos que se incluyen en este grupo presentan rasgos como rareza, excentricidad, retraimiento y/o aislamiento social y suspicacia. Para comprender la naturaleza de estos trastornos, es necesario hacer una breve referencia a un trastorno más grave e incapacitante con el que guarda relación: La esquizofrenia. Los que sufren esta enfermedad mental experimentan una serie de síntomas poco frecuentes y peculiares, tales como delirios (creencias extrañas y erróneas, sin base real, no compartidas por otros, y muy resistentes al cambio a pesar de las evidencias en contra), alucinaciones ( imágenes mentales que el paciente interpreta como, y confunde con, percepciones o sensaciones reales provenientes del exterior), trastornos graves del pensamiento que se traducen en modos de hablar y expresarse a menudo incomprensibles para los demás, comportamientos extraños, inusuales, etc.

    Naturalmente, no todos los esquizofrénicos muestran todos esos síntomas a la vez, ni con la misma intensidad, ni durante los mismos períodos de tiempo, lo que indica que existen distintos tipos de esquizofrenia. Además, otras enfermedades y trastornos mentales cursan con síntomas similares a los mencionados. Entre estos últimos se encuentran los trastornos de personalidad de grupo A.

    Las personas con estos trastornos del grupo A presentan de hecho síntomas como los mencionados, pero en un grado significativamente más leve que los pacientes esquizofrénicos. El hecho de que los síntomas sean aquí mucho menos graves o que, de presentarse en forma aguda, tenga una duración muy limitada, tiene una implicación importante: significa que estas personas no son esquizofrénicas. Pero al mismo tiempo, la mera presencia de síntomas como los descritos indica que quienes lo padecen se sitúan en el extremo sano de una hipotética dimensión que se ha denominado “espectro de la esquizofrenia”.

    En ocasiones pueden presentar ocasionalmente (por ejemplo, bajo estrés agudo) un agravamiento de los síntomas y experimentar entonces episodios o crisis similares a las de los esquizofrénicos, aunque mucho mas breves, menos graves y no un mero menor de síntomas que los que experimentarían en el caso de padecer una esquizofrenia. Por ejemplo, el esquizofrénico paranoide puede que esté convencido de que realmente le persiguen agentes de la CIA para impedir que obtenga un empleo estable (tiene un delirio de persecución), mientras que el individuo con un trastorno paranoide de la personalidad sospecha (pero no está seguro), que alguien le quiere hacer daño y eso le lleva a desconfiar de los demás, a rehuir el contacto social, e incluso al asilamiento.

    El comportamiento de las personas con estos trastornos de personalidad es extraño y no expresan de un modo muy poco habitual sus emociones y afectos, o no las expresan, todo lo cual motiva su calificación de individuos excéntricos y raros por quienes les conocen. Las situaciones sociales son especialmente problemáticas para ellos, porque les producen una ansiedad extrema y tienen a aislarse o a desplegar un estilo de comunicación poco ajustado socialmente. A pesar de todo, en raras ocasiones necesitan ser ingresados en una institución para tratamiento, a no ser por problemas asociados con su trastorno de personalidad (consumo abusivo de sustancias, depresión mayor o una crisis psicótica), desde luego no suelen buscar ayuda terapéutica por si mismos por su problema de personalidad. Su mayor fuente de problemas reside, casi siempre, en el ámbito de las relaciones sociales, dada su incapacidad para adaptarse a las normas y los cambios que exigen estas relaciones, así como por la ansiedad que les provoca entrar en contacto con alguien, porque no disponen de los recursos necesarios para comportarse de modo adecuado en estas situaciones.

    2.1.1 Trastorno paranoide de la personalidad:

    Su característica principal es un patrón de desconfianza y suspicacia generalizada e injustificada hacia los otros, de forma que las intenciones de éstos son interpretadas como maliciosas. Estas personas son especialmente vulnerables a la presión social y al estrés. Sus estrategias para afrontar una situación estresante son escasas e ineficaces, y por ello pueden experimentar crisis psicóticas breves, con síntomas similares a los de la esquizofrenia.

    Los criterios que establece DSM-IV son prácticamente idénticos a CIE-10 y caracterizan al paciente con los siguientes rasgos:

    • Dan por hecho que los demás los van a engañar, hacer daño o aprovecharse de ellos, aunque no tengan ninguna prueba (Criterio A1).

    • Con pocas o ninguna prueba creen que los demás urden un plan en su contra y que pueden ser atacados en cualquier momento. Con ninguna prueba, se sienten ofendidos por las demás personas y dudan injustificadamente de la lealtad de sus amigos y socios, cuyos actos son escrutados minuciosamente en busca de pruebas de intenciones hostiles (Criterioa2).

      • Cualquier desviación en la lealtad sirve como prueba a sus sospechas. Si algún amigo es leal con ellos se sorprenden y no le creen. Reacios a intimar con los demás porque temen que la información compartida sea usada en su contra (Criterio A3).

      • Se niegan a responder preguntas personales y vislumbran significados ocultos que son degradantes o amenazantes, en los hechos más inocentes (Criterio A4).

      • Suelen albergar rencores y son incapaces de olvidar los insultos, injurias o desprecios de que creen haber sido objeto (Criterio A5).

      • Contraatacan con rapidez y reaccionan con ira ante los ultrajes que perciben (Criterio A6).

      • Pueden ser patológicamente celosos, sospechando a menudo que su pareja le es infiel sin tener una justificación adecuada (Criterio A7).

      No debe diagnosticarse si el patrón de comportamiento aparece exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico, o si es debido a efectos fisiológicos directos de una enfermedad neurológica o de otro tipo (Criterio B).

      Es difícil llevarse bien con estas personas que suelen tener problemas con las relaciones personales. Aunque a veces parecen objetivos, racionales y no emotivos, con mayor frecuencia muestran una gama en la que predominan las expresiones de hostilidad, obstinación y sarcasmo.

      Al no confiar en los demás, tienen necesidad de ser autosuficientes y autónomos. También llegar a un alto grado de control sobre quienes les rodean y tienen una gran dificultad para aceptar críticas. Pueden mostrar fantasías de grandiosidad y estar pendientes de los temas de poder y jerarquía. Desarrollan estereotipos negativos de los otros.

      Prevalencia de 0,5- 2,5% población general mayor en familiares de esquizofrénicos crónicos y relaciones familiares con trastorno delirante.

      El trastorno paranoide de la personalidad se debe distinguir de cambios en la personalidad debido a una enfermedad médica, síntomas que pueden aparecer asociados al consumo crónico de sustancias y rasgos paranoides asociados a la aparición de minusvalías físicas.

      2.1.2 Trastorno esquizoide de la personalidad:

      Su característica principal es un patrón general de distanciamiento de las relaciones sociales y de restricción de la expresión emocional en el plano interpersonal. En síntesis, el rasgo principal del esquizoide reside en la conducta de alejamiento de los contactos sociales y la capacidad restringida para la expresión de sentimientos en situaciones de interacción con otras personas, de aquí que generalmente se muestren fríos emocionalmente y con una afectividad restringida. Prefieren estar solas y con frecuencia crean y elaboran un mundo fantástico en el cual se refugian y que es un sustituto de la pobre dinámica relacional que posee.

      • No demuestran tener deseos de intimidad, y parecen indiferentes a establecer relaciones personales y formar parte de una familia o grupo social (Criterio A1).

      • Prefieren emplear el tiempo en sí mismos antes que estar con otros, son solitarios y casi siempre escogen actividades solitarias que no requieran interacción con otras personas (Criterio A2).

      • Prefieren tareas mecánicas o abstractas y muestran muy escaso interés en tener experiencias sexuales con otra persona (Criterio A3).

      • Les gustan muy pocas o ninguna actividad (Criterio A4).

      • Suelen hacer una reducción de la sensación de placer a partir de experiencias sensoriales, corporales o interpersonales. No tienen amigos íntimos o personas de confianza, a excepción de algún familiar de primer grado (Criterio A5).

      • Parecen indiferentes a la aprobación o crítica de los demás y no muestran preocupación por lo que puedan pensar de ellos (Criterio A6).

      • A menudo no responden adecuadamente a las normas sociales, pareciendo socialmente ineptos o superficiales y enfrascados en sí mismos. Muestran un aspecto “blando”, sin reactividad emocional observable y con pocos gestos o expresiones faciales de reciprocidad (Criterio A7).

      Rara vez experimentan emociones fuertes, y manifiestan una afectividad restringida, mostrándose fríos y distantes. Pocas veces se sienten cómodos hablando de sí y reconocen tener sentimientos desagradables, especialmente relacionados con las interacciones sociales.

      No debe diagnosticarse si el patrón de comportamiento aparece exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos o un trastorno generalizado del desarrollo, o si es debido a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad neurológica o de otro tipo (Criterio B).

      Suelen reaccionar pasivamente a las circunstancias adversas y dejan sus objetivos a merced del azar. Tienen pocas amistades, suelen no casarse y su actividad laboral está deteriorada si es de tipo interpersonal, no así cuando trabajan en condiciones de aislamiento social.

      El trastorno esquizoide de la personalidad es poco frecuente en el entorno clínico y puede ser más frecuente en familiares de esquizofrénicos o con trastorno esquizotípico de la personalidad.

      2.1.3 Trastorno esquizotípico de la personalidad:

      Su característica principal es un patrón general de déficit sociales e interpersonales caracterizados por un malestar agudo y una capacidad reducida para las relaciones personales, así como distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento. Su lenguaje es a menudo extraño e idiosincrásico (por ejemplo, circunstancial, metafórico o vago), y su afectividad es en extremo restringida o inapropiada. Las personas con trastorno esquizotípico de la personalidad están también aisladas e inadaptadas socialmente, y tienen pocos amigos. Este aislamiento se debe casi siempre tanto a sus pensamientos y conducta excéntrica, como a u escaso interés por relacionarse, lo que proviene en parte de su desconfianza en los demás.

      • Suelen tener ideas de referencia, Ej.: interpretaciones incorrectas de incidentes casuales y acontecimientos externos como poseedores de un significado especial e inhabitual específico para esa persona. (Criterio A1).

      • Ideas delirantes de referencia, convicción delirante. Pueden ser supersticiosos o preocupados de fenómenos paranormales (Criterio A2).

      • Pueden sentir que tienen poderes especiales para notar hechos antes que sucedan, leer pensamientos o tener un control mágico sobre los demás. Pueden presentarse alteraciones perceptivas (Criterio A3).

      • Su lenguaje puede incluir frases o construcciones raras o idiosincrásicas. Frecuentemente indefinido y vago, pero sin una verdadera incoherencia (Criterio A4).

      • Respuestas demasiado concretas o abstractas, y palabras o conceptos se aplican a veces de forma poco habitual. Suelen ser recelosos y pueden presentar ideación paranoide. (Criterio A5).

      • No son capaces de hacer servir todo el abanico de afectos y habilidades interpersonales necesarias para relacionarse adecuadamente, sino inapropiada, inflexible o constreñida (Criterio A6).

      • Considerados raros o excéntricos a causa de sus manierismos poco corrientes, forma de vestir tosca y falta de atención a las convenciones sociales habituales (Criterio A7).

      • No están cómodos relacionándose con otras personas. Aunque expresan infelicidad debido a la falta de relaciones, su comportamiento sugiere una falta de deseos de contactos íntimos. No tiene casi nunca personas de confianza aparte de los familiares de primer grado (Criterio A8).

      • Se sienten ansiosos en situaciones sociales, especialmente en las que implican a gente desconocida (Criterio A9).

      Interactúan con los demás cuando tienen que hacerlo, pero prefieren encerrarse en sí mismos porque se sienten diferentes, que no encajan. Su ansiedad se asocia a un recelo de las intenciones ajenas.

      No debe diagnosticarse si el patrón de comportamiento aparece sólo en el transcurso se una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos, otro trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo (Criterio B).

      Prevalencia en el 3% de la población general y mayor en familiares de primer grado de esquizofrénicos.

      La CIE-10 no considera que el trastorno esquizotípico sea un trastorno de la personalidad, sino una variante de psicosis y como tal, lo incluye junto a la esquizofrenia y los trastornos delirantes.

      2.2 GRUPO B: “DRAMATICOS, EMOCIONALES E IMPULSIVOS”: ANTISOCIAL, LIMITE, HISTRIONICO Y NARCISISTA”

      Las razones en el manual DSM-IV para unificar estos cuatro trastornos en un mismo grupo son rasgos como la tendencia a la exageración, la emotividad excesiva, la inestabilidad y variabilidad, y la escasa capacidad para controlar los impulsos y para empalizar con los demás.

      De todas ellas, los elementos comunes más relevantes, y que a la vez sirven como criterio diferenciador de los otros dos grupos, son la inestabilidad emocional y, sobre todo, la impulsividad, que se traduce en la tendencia irresistible a violar o contravenir las normas sociales: en esa tendencia se incluyen tanto la conducta delictiva del antisocial, como la grandiosidad del narcisista, y la ausencia del control emocional del limite y del histriónico.

      Desde un punto de vista práctico, la característica que a primera vista identifica a estos sujetos es su profundo y consistente egocentrismo y egoísmo, en el sentido más popular.

      Este grupo es el más heterogéneo de los tres, tanto por lo que se refiere a su caracterización clínica, como a su epidemiología, como a las variables etiológicas supuestamente involucradas en su génesis y mantenimiento.

      2.2.1 Trastorno antisocial de la personalidad:

      Su característica esencial es un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás.

      Se le denomina también psicopatía, sociopatía o trastorno disocial de la personalidad.

      El sujeto debe tener al menos 18 años (Criterio B) e historia de algunos síntomas de trastorno disocial antes de los 15 años (Criterio C).

      Sus comportamientos característicos específicos forman parte de una de estas 4 categorías: agresión a la gente o los animales, destrucción de la propiedad, fraudes o hurtos, o violación grave de las normas.

      • No logran adaptarse a las normas sociales en cuanto al comportamiento legal (Criterio A1).

      • Pueden perpetrar repetitivamente actos que son motivo de detención. Desprecian los deseos, derechos o sentimientos de los demás. Engañan o manipulan con tal de conseguir provecho o placer personales (Criterio A2).

      • Mienten repetitivamente, usan alias, estafan a otros o simulan una enfermedad. Patrón de impulsividad por incapacidad para planificar el futuro (Criterio A3).

      • Las decisiones se toman sin pensar. Tienden a ser irritables, agresivos y pueden tener peleas físicas o agresiones constantes (Criterio A4).

      • Muestran despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás (Criterio A5).

      • Tienden a ser continua y extremadamente irresponsables (Criterio A 6).

      • Tienen poco remordimiento por las consecuencias de sus actos (Criterio A7).

      Pueden ser indiferentes y dar justificaciones superficiales por sus actos, culpar a las víctimas y no dar compensación a nadie por su comportamiento.

      El comportamiento antisocial no debe aparecer exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia o un episodio maníaco (Criterio D).

      Estos sujetos generalmente carecen de empatía y tienden a ser insensibles, cínicos y a menospreciar los sentimientos, derechos y penalidades de los demás. Tienen un concepto de sí mismos engreído y arrogante.

      La prevalencia en la población general es de 3% en los varones y 1% en las mujeres. Además tienen más prevalencia los parientes de primer grado de quienes lo padecen, contribuyen los factores genéticos y ambientales.

      2.2.2 Trastorno límite de la personalidad:

      Su característica principal es un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad.

      • Realizan frenéticos esfuerzos para evitar un abandono real o imaginado (Criterio1).

      • Son muy sensibles a las circunstancias ambientales. La percepción de un inminente rechazo o pérdida, puede ocasionar cambios profundos en la autoimagen, afectividad, cognición y comportamiento. Tienen un intenso temor a ser abandonados y una ira inapropiada cuando se producen cambios inevitables en los planes o separaciones de poco tiempo. Intolerancia a estar solos. Presentan un patrón de relaciones inestables e intensas (Criterio 2).

      • Pueden idealizar a quienes los cuidan o a sus amantes, compartiendo muy pronto detalles íntimos, pero los devalúan de la misma forma pensando que no les prestan suficiente atención. Pueden empatizar y ofrecer algo a los demás sólo con la expectativa de que la otra persona esté ahí para corresponderle. Alteración de la identidad caracterizada por una notable y persistente inestabilidad de la autoimagen o en el sentido de uno mismo (Criterio 3).

      • Se presentan cambios bruscos y dramáticos en la autoimagen, opiniones, planes, identidad sexual, escala de valores y tipo de amistades. Su autoimagen generalmente se basa en ser perverso o desgraciado, aunque a veces tienen el sentimiento de que no existen. Demuestran impulsividad en, al menos, 2 áreas potencialmente peligrosas para ellos mismos (Criterio 4).

      • Pueden apostar, gastar dinero irresponsablemente, darse atracones, abusar de sustancias, involucrarse en prácticas sexuales no seguras o conducir temerariamente. Presentan comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes o comportamiento de automutilación (Criterio 5).

      • Pueden presentar una inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (Criterio 6).

      • El estado de ánimo básico de tipo disfórico de estos sujetos, suele ser interrumpido por períodos de ira, angustia o desesperación. Es raro que un estado de bienestar tome el relevo. Estos sujetos pueden estar atormentados por un sentimiento crónico de vacío (Criterio 7).

      • Se aburren con facilidad y siempre buscan algo que hacer. Tienen problemas para controlar la ira (Criterio 8).

      • Pueden mostrar sarcasmo, amargura o explosiones verbales. Las expresiones de ira suelen ir seguidas de pena y culpabilidad y contribuyen al sentimiento que tienen de ser malos (Criterio 9).

      Prevalencia es del 2% en la población general y mayor en los familiares de primer grado de quienes lo padecen.

      2.2.3 Trastorno histriónico de la personalidad:

      Su característica esencial es la emotividad generalizada y excesiva y el comportamiento de búsqueda de atención

      • No están cómodos o se sienten despreciados si no son el centro de atención (Criterio1).

      • Son vivaces, dinámicos, tienden a llamar la atención, entusiastas, aparentemente muy abiertos y seductores. Estas cualidades se atenúan con el tiempo a medida que el sujeto demanda continuamente ser el centro de atención. Su aspecto suele ser inapropiadamente provocadores y seductores desde el punto de vista sexual (Criterio 2).

      • Este comportamiento se da con todo el mundo. La expresión emocional puede ser superficial y rápidamente cambiante (Criterio 3).

      • Utilizan permanentemente el aspecto físico para llamar la atención (Criterio 4).

      • Tienen una forma de hablar extremadamente subjetiva y carente de matices (Criterio 5).

      • Expresan opiniones contundentes con un natural talento dramático, pero los argumentos subyacentes suelen ser vagos. Se caracterizan por la autodramatización, teatralidad y expresión exagerada de la emoción (Criterio 6).

      • Pueden molestar a los conocidos con sus demostraciones emotivas públicas. Sus emociones se encienden y apagan con demasiada rapidez para ser consideradas profundas, lo que puede llevar a los demás a acusarlos de fingir. Estos sujetos son altamente sugestionables (Criterio 7).

      • Sus opiniones y sentimientos son fácilmente influenciados por los demás. Propensos a tener presentimientos y a adoptar convicciones con rapidez. Acostumbran a considerar las relaciones más íntimas de lo que son en realidad (Criterio 8).

      Son frecuentes las evasiones hacia fantasías románticas. Pueden tener dificultades para alcanzar la intimidad emocional en las relaciones románticas, ya que inconscientemente siempre están haciendo un papel.

      Suelen tener relaciones deterioradas con los amigos por su estilo interpersonal sexualmente provocativo, o sus constantes demandas de atención. Buscan la novedad, estimulación y excitación. Son poco tolerantes y aspiran a una gratificación inmediata.

      Prevalencia en la población general es de 2-3%.

      2.2.4 Trastorno narcisista de la personalidad:

      Su característica esencial es un patrón general de grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatía.

      • Tienen un sentido grandioso de autoimportancia (Criterio 1).

      • Dan la impresión de ser jactanciosos y presuntuosos. Sobrevalora sus capacidades, conocimientos y cualidades. De forma implícita, en la exageración de sus logros devalúa la contribución de los demás (Criterio 2).

      • Creen que son superiores, especiales o únicos y esperan que los demás los reconozcan como tales (Criterio 3).

      • Piensan que sólo pueden comprender y relacionarse con personas especiales o de alto status. Demandan una admiración excesiva (Criterio 4).

      • Su autoestima es muy frágil e intentan recibir halagos constantemente. Sus pretensiones se demuestran en las expectativas irrazonables de recibir un trato de favor especial ( Criterio 5 )

      • Esperan ser atendidos y están confundidos o furiosos si esto no sucede. Esta pretenciosidad unida a la falta de sensibilidad por los deseos y necesidades de los demás puede acarrear la explotación consciente e inconsciente del prójimo (Criterio 6).

      • Esperan que se les dé todo lo que quieren sin importar lo que represente para los demás. Tienen amistades o relaciones románticas sólo si el otro se pliega a sus designios o le hace mejorar su autoestima. Frecuentemente usurpan privilegios especiales que piensan que merecen por ser tan especiales. Carecen de empatía y tienen dificultades para reconocer los deseos, experiencias subjetivas y sentimientos de los demás (Criterio 7).

      • Asume que los otros están totalmente interesados en su bienestar y a menudo es desdeñoso e impaciente con los demás cuando se refieren a sus propios problemas. Es común que quienes se relacionan con narcisos lleguen a una frialdad emocional y una falta de interés recíproco. Pueden envidiar a los demás o creer que los demás los envidian a ellos (Criterio 8).

      • Pueden envidiar éxitos ajenos, creyendo que ellos son más merecedores de esos logros. Pueden devaluar los aportes de los demás, especialmente cuando han sido reconocidos. Tienen comportamiento arrogante y soberbio (Criterio 9).

      El sujeto es muy sensible a la crítica y frustración por su baja autoestima. Sus relaciones interpersonales están deterioradas por la pretenciosidad.

      Prevalencia es de 1% en la población general.

      2.3 GRUPO C: “LOS ANSIOSOS Y TEMEROSOS”: EVITADOR, DEPENDIENTE Y OBSESIVO - COMPULSIVO.

      Estos tres trastornos tienen en común, en líneas generales, su asociación con la presencia de alteraciones emocionales (ansiedad, depresión o ambas) ante las relaciones sociales (evitador), la separación de otros significativos (dependiente) y la pérdida de control (obsesivo- compulsivo). De hecho, su comorbilidad con trastornos de ansiedad (fobia social ansiedad de separación y trastorno obsesivo - compulsivo), suele ser frecuente.

      Asimismo, la presencia de sintomatología depresiva o, cuanto menos, de un estado de ánimo disfórico o hipotímico, con el consiguiente incremento del riesgo a padecer un trastorno depresivo, es una característica frecuente d estos individuos.

      Desde el punto de vista de los rasgos básicos de personalidad, los tres comparten la presencia del neuroticismo como el rasgo más característico.

      2.3.1 Trastorno de la personalidad por evitación:

      Su característica esencial un patrón general de inhibición social, unos sentimientos de inadecuación y una hipersensibilidad a la evaluación negativa.

      • Evita actividades que impliquen un contacto interpersonal importante, porque temen a las críticas, desaprobación o rechazo (Criterio 1).

      • Pueden declinar ofertas de promoción laboral porque ocasionarían críticas de los compañeros. Evitan hacer nuevos amigos, a no ser que estén seguros que van a ser apreciados y aceptados por ellos sin críticas (Criterio 2).

      • Hasta que no demuestren lo contrario, los demás son críticos y los rechazan. No participan en actividades de grupo a menos que tengan repetidas ofertas generosas de apoyo y protección. La intimidad personal les es difícil, pero pueden establecer relaciones íntimas cuando hay seguridad de una aceptación no crítica. Pueden actuar con represión, tener dificultades para hablar de sí y sentimientos íntimos de temor a ser ridiculizados, comprometidos o avergonzados (Criterio 3).

      • Tienen el umbral para detectar reacciones de crítica extremadamente bajo (Criterio 4).

      • Tienden a ser tímidos callados e invisibles por temor a que la atención vaya a comportar la humillación o el rechazo. Reaccionan mal a las bromas sutiles que son sugerentes de ridículo o burla. Tienen poner su bienestar en manos de los demás, se sienten inferiores y tienen una baja autoestima (Criterio 5).

      • Las dudas respecto a su actitud social se manifiestan especialmente en las situaciones que implican interacciones con extraños. Se creen a sí mismo socialmente ineptos, personalmente poco interesantes o inferiores a los demás (Criterio 6 )

      • Son reacios a asumir riesgos personales o a involucrarse en nuevas actividades, ya que esto puede ponerles en aprietos ( Criterio 7 )

      Son propensos a exagerar el peligro potencial, y de su necesidad de certeza y seguridad puede surgir un estilo de vida restrictivo. Los demás les describen como vergonzosos, tímidos, solitarios y aislados. Desean afecto y aceptación y pueden tener fantasías sobre relaciones idealizadas con otros.

      Prevalencia en la población general está entre el 0,5 y el 1%. A diferencia de otros trastornos el de personalidad por evitación se inicia en la niñez y se desarrolla durante la adolescencia hasta la edad adulta.

      2.3.2 Trastorno de la personalidad por dependencia:

      La característica esencial por dependencia es una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno que ocasiona un comportamiento de sumisión y adhesión y temores de separación. Los comportamientos dependientes y sumisos están destinados a provocar atenciones y surgen de una percepción de uno mismo como incapaz de funcionar adecuadamente sin la ayuda de los demás.

      • Tienen grandes dificultades para tomar las decisiones cotidianas, si no cuentan con un excesivo consejo y reafirmación por parte de los demás (Criterio 1).

      • Tienden a ser pasivos y a permitir que los demás tomen las iniciativas y asuman las responsabilidades en las principales parcelas de su vida (Criterio 2).

      • Es típico que los adultos con este trastorno dependan de un progenitor o del cónyuge y los adolescentes de sus padres. Suelen tener dificultades para expresar el desacuerdo con los demás, sobre todo con aquellos de quienes dependen, por que tienen miedo de perder su apoyo o su aprobación (Criterio 3).

      • A los sujetos con este trastorno les es difícil iniciar proyectos o hacer las cosas con independencia (Criterio 4).

      • Les falta confianza en sí mismos, esperaran a que los demás empiecen a hacer las cosas, porque piensan que, por regla general, lo hacen mejor que ellos. Son incapaces de funcionar en forma independiente, pueden tener miedo a hacerse o parecer más competentes ya que piensan que esto va a dar lugar a que los abandonen (Criterio 5). Puesto que confían en los demás para solucionar sus problemas frecuentemente no aprenden las habilidades necesarias para la independiente lo que perpetúa la independencia. Pueden llegar al punto de presentarse voluntarios para tareas desagradables si estos comportamientos les van a proporcionar los cuidados que necesitan.

      • Están dispuestos a someterse a lo que los demás quieran aunque las demandas sean irrazonables. Su necesidad de vínculos suele comportar unas relaciones desequilibradas y distorsionadas. Se sienten incómodos o desamparados cuando están solos debido a sus temores exagerados a ser incapaces de cuidar se sí mismos. (Criterio 6).

      • Cuando termina una relación importante, buscan urgentemente otra relación que les proporcione el cuidado y el apoyo que necesitan (Criterio 7).

      • Los sujetos suelen estar preocupados por el miedo a que les abandonen y tengan que cuidar se sí mismos (Criterio 8).

      Para ser considerados indicadores de este criterio, los temores deben ser excesivos y no realistas. Los sujetos con trastornos de la personalidad por dependencia se caracterizan por el pésimo y la inseguridad e sí mismos, tienden a minimizar sus capacidades y sus valores y pueden referirse constantemente a sí mismo como estúpidos. Toman las críticas y la desaprobación como prueba de su poca utilidad y pierden la fe en sí mismos. Buscan la sobre protección y el ser dominados por los demás.

      Prevalencia: Está entre los trastornos de la personalidad encontrados con más frecuencia en las clínicas de salud mental.

      2.3.3 Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad:

      La característica esencial es una preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia.

      • Intentan tener la sensación de control mediante una atención esmerada a las reglas, los detalles triviales, los protocolos, las listas, los horarios o las formalidades hasta el punto de perder de vista el objetivo principal de la actividad (Criterio 1).

      • Son excesivamente cuidadosos y propensos a las repeticiones, a prestar una atención extraordinaria a los detalles y a comprobar repetidamente los posibles errores. No son conscientes del hecho de que las demás personas acostumbran a enfadarse por los retrasos y los inconvenientes que derivan de este comportamiento. El perfeccionismo y los altos niveles de rendimiento que se autoimponen causas a estos sujetos una disfunción y un malestar significativos (Criterio 2).

      • Muestran una dedicación excesiva al trabajo y la productividad, con exclusión de las actividades de ocio y las amistades (Criterio 3).

      • Este comportamiento no está motivado por necesidades económicas. Van posponiendo las actividades placenteras de manera que nunca las llegan a realizar, y si lo hacen, “sienten que están perdiendo el tiempo”. Se toman las aficiones o actividades recreativas como tareas serias que exigen una cuidadosa organización y un duro esfuerzo para hacerlas bien. Lo que importa es que la ejecución sea perfecta. Convierten el juego en una tarea estructurada. Pueden ser demasiados tercos, escrupulosos e inflexibles en temas de moral ética o valores (Criterio 4).

      • Pueden forzarse a sí mismos y a los demás a seguir unos principios morales rígidos y unas normas de comportamientos muy estrictas. También son críticos despiadados de sus propios errores. Son rígidamente respetuosos con la autoridad y las normas, e insisten en su cumplimiento al pie de la letra, sin saltarse ninguna norma por circunstancias atenuantes. Son incapaces de tirar los objetos gastados e inútiles, incluso cuando no tienen un valor sentimental (Criterio 5).

      • Son reacios a delegar tareas o trabajos en otros (Criterio 6).

      • Insiste obstinada e irrazonablemente en que toda se haga a su manera y en que la gente se adapte a su forma de hacer las cosas. Se sorprenden e irritan si los demás sugieren otras alternativas posibles. Pueden ser tacaños y avaros debido a su creencia de que los gastos tienen que controlarse mucho para prevenir catástrofes futuras. (Criterio 7).

      • Los sujetos con trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad se caracterizan por la rigidez y la obstinación (Criterio 8).

      Planifican meticulosamente cualquier detalle y son reacios a considerar la posibilidad de un cambio. Los amigos y colegas acaban frustrados por su continua rigidez. Aunque reconozcan que el hecho de transigir puede ir en beneficio propio, se negarán a ello obstinadamente, argumentado que se mantienen “por principios”. Tienen tantas dificultades para decidir que tareas son prioritarias o cual es la mejor forma de hacer una cosa concreta, que puede ser que nunca empiecen a hacer nada. Tienen tendencia a enfadarse en las situaciones en las que no son capaces de mantener el control de su entorno físico e interpersonal, aunque la ira no se manifiesta de manera abierta. Están muy atentos a su status respecto a las relaciones de dominio-sumisión y muestran una deferencia exagerada a una autoridad a la que respetan y a una resistencia exagerada a una autoridad que no respetan.

      Suelen expresar afecto de forma muy controlada y se sienten incómodos en presencia de personas emocionalmente expresivas. Sus relaciones cotidianas son serías y formales se contienen cautelosamente hasta estar seguros de que lo que van a decir es perfecto.

      Prevalencia es de un 1% de población general.

      2.4 TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD NO ESPECIFICADO:

      Esta categoría se reserva para los trastornos de la personalidad que no cumplen los criterios para un trastorno específico de la personalidad. Por ejemplo las presencia de características de más de un trastorno específico de la personalidad que no cumplen los criterios completos para ningún trastorno de la personalidad (“personalidad mixta”), pero que, en conjunto, provocan malestar clínicamente significativo o deterioro en una o más áreas importantes del individuo.

      Siguiendo el modelo recogido por Freeman, en torno a su plan de tratamiento, las posibles fases en el tratamiento son:

      1º) Evaluar y conceptualizar los problemas del paciente.

      2º) Desarrollar las prioridades de nuestro plan de tratamiento.

      3º) Educación y socialización del paciente en el modelo de trabajo cognitivo (relación pensamiento-afecto-conducta, registro, etc.), puesto que el modelo por el que se rige Freeman es un modelo de trabajo cognitivo, y nosotros pensamos que es más efectivo en los casos de los trastornos de personalidad, para una posible reinserción.

      4º) Colaboración con el paciente en el aprendizaje y uso de técnicas cognitivas y conductuales.

      El problema de estos pacientes de cara a una posible terapia, es la baja colaboración que presentan a la hora de acudir a dicha terapia, ya que si acuden suele ser por mandato de terceros. Por ello, para lograr una buena adherencia al tratamiento es conveniente trabajar en las sesiones el objetivo de logro de la colaboración, aunque sigue habiendo dificultades. Muchas veces los sujetos que acuden suele ser por presentar algún problema asociado al trastorno, entre los más comunes se encuentran la depresión o la ansiedad, entre otros. Este tipo de problemas suelen tener carácter "egodistónico", esto es, un problema molesto para él y que quiere cambiarlo. En este caso es más que recomendable empezar por ahí, como una posible vía para lograr una base motivacional.

      3. TRATAMIENTOS DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

    • ENFOQUES Y PROGRAMAS GENERALES DE TRATAMIENTO PARA LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

    • El tratamiento de los trastornos de personalidad se ha convertido en una de las piezas más difíciles de resolver en el rompecabezas de los desordenes mentales. Durante muchos años fueron el territorio natural y casi exclusivo de los tratamientos psicológicos, especialmente de las terapias dinámicamente orientadas. Sin embargo, a medida que la psicoterapia fue siendo sometida a investigación sistemática, este capitulo se mostró particularmente pobre en resultados, ya que estas terapias han mostrado una utilidad escasa, además de ser las de duración promedio más prolongada y, por lo tanto, las mas costosas.

      En los últimos años se han ido incorporando crecientemente propuestas de abordaje farmacológico, sobre todo en algunos casos como el del trastorno límite, y paralelamente se proponen tratamientos combinados (psicoterapia y farmacoterapia) para los trastornos más graves.

      Algunos aspectos a tener en cuenta respecto a este punto seria que:

      • La mayoría de las propuestas terapéuticas actuales combinan distintas formas de psicoterapia (individual, vincular, de grupo y/o familiar), junto con medicamentos (indicados exclusivamente para el alivio de determinados síntomas, pero no para “el cambio integral” del individuo).

      • Muy importante se hace el mantenimiento de un elevado nivel de actividad terapéutica, adoptar planteamientos psicoterapéuticos flexibles y metas a corto plazo inicialmente, para plantearse otras de mayor alcance una vez logrados algunos cambios iniciales.

      • La interacción paciente - profesional es uno de los elementos más importantes debido a la mayor duración de la terapia, a la amplitud de objetivos terapéuticos y a la complejidad del proceso. Esto exige aplicar tratamientos desde equipos multidisciplinares.

      • Es muy importante que el vínculo terapéutico exista y algunos recursos que facilitan que éste sea bueno son actitud cálida y esperanzadora, adecuada capacidad para observar las reacciones de las personas frente al cambio, recursos técnicos para favorecer comunicación y manejo de situaciones difíciles.

      • El ámbito en el que se lleva a cabo el tratamiento, la edad del paciente, la gravedad del trastorno y la presencia de terceros son elementos clave a considerar en el diseño terapéutico.

      Las dificultades que se plantean son en base a que los trastornos de personalidad son entidades clínicas complejas, que afectan a un amplio espectro de la vida del paciente, inciden sobre aspectos nucleares de la identidad y se acompañan de gruesas capas de resistencia al cambio.

      3.2 TERAPIA COGNITIVO - CONDUCTUAL. UN MODELO EN USO

      Los principios básicos que debe guiar este tipo de terapia según Pretzer y Beck (1996) son:

      • Las intervenciones son más efectivas cuando se basan en una conceptuación individualizada de los problemas del paciente.

      • Es fundamental que el profesional y el paciente trabajen de manera colaboradora en pos de objetivos compartidos, que deben estar claramente identificados.

      • Es importante concentrarse con más atención de lo habitual sobre la relación profesional y paciente.

      • Las intervenciones que aumentan la sensación de autoeficacia del paciente reducen a menudo la intensidad de los síntomas y facilitan otras intervenciones.

      • No depender primariamente de las intervenciones verbales.

      • Tratar de identificar y dirigirse a los miedos del paciente antes de implementar cambios.

      • Ayudar al paciente a manejar de manera adaptativa las emociones aversivas.

      • Anticipar los problemas con la colaboración del paciente.

      • No presumir que el paciente vive en un ambiente razonable.

      • Atender a las propias reacciones emocionales en el curso de la terapia.

      • Ser realista en relación a la extensión de la terapia y sus objetivos.

      Una vez que el paciente acuda a consulta, y esté mínimamente motivado, se pasará a trabajar con él, los posibles esquemas que ha estado aplicando a su vida, y que hacen que ésta sea disfuncional. El paciente debe identificar estas reglas, y nosotros debemos ayudarle a desarrollar alternativas cognitivo-conductuales a esos esquemas disfuncionales. Así tenemos varias técnicas a utilizar:

      A) Técnicas cognitivas

      1- COMPRENSIÓN DE SIGNIFICADOS ASOCIADOS A LOS PENSAMIENTOS DEL PACIENTE: Por ejemplo ¿Qué quiere decir con que no "da la talla intelectualmente"?. Se utiliza para especificar pensamientos generales y vagos.

      2- CUESTIONAMIENTO DE EVIDENCIA: Se usa para buscar evidencias en contra de pensamientos y creencias erróneos mantenidos por el paciente (¿qué pruebas tiene usted para pensar que todo el mundo se ríe de usted?).

      3- RETRIBUCIÓN: Se utiliza para modificar las atribuciones o interpretaciones, erróneas, que el paciente realiza (puede que su mujer no le dejara por su culpa, sino que simplemente se enamoró de otro).

      4- EXAMEN DE OPCIONES ALTERNATIVAS: Se usa para que el paciente aprenda que existen otras alternativas posibles como explicación a un suceso cualquiera. Por ejemplo si ves a un amigo por la calle y no te saluda puede ser que no te haya visto, no te haya reconocido, no siempre tiene que ser porque no te quisiera saludar.

      5- EXAMEN DE VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL MANTENIMIENTO DE UNA CREENCIA: hay creencias que al ser mantenidas pueden dejar al sujeto en una desventaja, entonces es mejor no seguir manteniéndolas. Por ejemplo, tú piensas que te vas a morir dentro de poco, ¿no crees que sería mejor no mantener esto porque estás siempre en una completa tensión? Hagamos entonces una lista de ventajas y desventajas que esta creencia tiene, para ver si te conviene seguir manteniéndola o no.

      6- ESCALAS: Se trata de graduar escalas en dificultad, en el que el paciente sitúe el acontecimiento en su correcto grado de dificultad y vea que hay experiencias más catastróficas (por ejemplo, usted dice que tiene mucho miedo de exponer su punto de vista ante los demás: hagamos una escala de situaciones de menos a más dificultad donde coloquemos gradualmente esta dificultad).

      7- USO DEL CAMBIO DE IMÁGENES: Por ejemplo el paciente mantiene imágenes de contenido catastrófico relacionadas con su ansiedad. El terapeuta ayuda al paciente a manejar situaciones con el afrontamiento gradual con relajación y auto instrucciones incompatibles con las cogniciones derrotistas.

      8- ASOCIACIÓN GUIADA: Esta técnica se utiliza para que el terapeuta vaya explorando las connotaciones y significados asociados a un determinado pensamiento o creencia.

      9- DISTRACCIÓN COGNITIVA: Es muy útil para los problemas de ansiedad. Se induce al paciente a utilizar pensamientos, imágenes, sensaciones y conductas incompatibles con las ansiosas, como por ejemplo la relajación, rompiendo sus círculos viciosos.

      10- AUTOINSTRUCCIONES: Se utiliza como pauta para que los sujetos aprendan a sustituir los pensamientos inadecuados o deficitarios, o como norma que seguir a la hora de realizar una determinada conducta.

      B) Técnicas conductuales

      1- PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES; Se utiliza para que el paciente ejecute una serie de actividades alternativas en el tiempo (por ejemplo que realice actividades gimnásticas cuando se sienta solo, en vez de llorar).

      2- ESCALA DE DOMINIO Y PLACER: El paciente lleva un registro de las actividades que realiza a lo largo de un día y va anotando hasta que punto las domina y que grado de placer le proporciona. Esta información es utilizada tanto para la modificación de creencias erróneas como para la programación de conductas gratificantes, ya que la información recibida gracias a estas escalas es muy buena.

      3- ASIGNACIÓN DE TAREAS GRADUADAS: El profesional elabora en secuencias muy pequeñas y graduadas el acercamiento a una conducta o tarea que el sujeto se siente incapaz de realizar.

      4- ENTRENAMIENTO ASERTIVO: Se utiliza para que el paciente aprenda modos alternativos de resolución de conflictos interpersonales de modo que exprese sus deseos, derechos, opiniones, sentimientos... respetándose a si mismo y a su interlocutor.

      5- ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN: Se utiliza como técnica para que el paciente aprenda a controlar sus sensaciones de ansiedad, si las hubiera. Puede incluir técnicas de meditación, yoga, etc.

      6- DISTRACCIÓN CONDUCTUAL: Se utiliza para programar actividades incompatibles con las conductas problemas, y así evitar que éstas se realicen.

      7- REPASO CONDUCTUAL/ROL PLAYING: El paciente con el profesional recrean escenas que el paciente ha vivido recientemente con dificultades, adoptan papeles y van introduciendo modificaciones en ella hasta llegar a unas conductas más adecuadas.

      8- EXPOSICIÓN IN VIVO: El paciente se enfrenta en vivo a las situaciones que le producen miedo y que evita, así, por habituación se deja de sentir miedo poco a poco.

      9- PSICODRAMATIZACION: El paciente y el profesional pueden representar escenas pasadas significativas donde se han generado sus significados personales disfuncionales, de modo que se activen su secuencia interpersonal-cognitiva-emocional, y se generen alternativas también representadas.

      Por último, debo decir, que esta es una selección de técnicas, sin embargo, hay otras que también se pueden utilizar (entre ellas está el enfoque psicoanalítico, que no se ha puesto, ya que el modelo que he utilizado y que creo más conveniente para la rehabilitación, además del preponderante en nuestros tiempos, es el cognitivo-conductual). Por supuesto, de las técnicas que he descrito, no hay que utilizarlas todas, sino sólo aquellas que convengan al paciente y que sean adecuadas a su posible tratamiento, aunque también hay que tener en cuenta que hay técnicas, de las descritas, más afines entre sí y que tienden a ir juntas en cuanto a su aplicación.

    • TRATAMIENTOS ESPECIFICOS DE LOS TRASTORNOS DE

    • PERSONALIDAD

      Respecto a tratamientos para los trastornos de personalidad del GRUPO A (paranoide, esquizoide y esquizotípico) hay que tener en cuenta ciertas consideraciones. Se trata de personas cuya fuerte tendencia al aislamiento y su acentuada desmotivación hacen difícil establecer el tipo de vínculo que requiere la psicoterapia. El trabajo será más directivo de lo usual y el programa de tratamiento estará ajustado al cumplimiento de pautas y tareas concretas. La terapia de grupo es de gran utilidad ya que entrena al paciente para el intercambio personal.

      Paranoide

      Se trata de pacientes que rara vez aceptan comenzar un tratamiento, y cuando lo hacen su búsqueda suele estar muy alejada del trastorno de personalidad. Un problema físico o laboral puede ser punto de partida de una consulta que deberá concentrarse en obtener una confianza para el tratamiento, que es justamente lo que al paciente le resulta difícil.

      Las pruebas graduales de confianza ayudan a lograr la cooperación. Las técnicas cognitivas son menos útiles, al inicio, que las comportamentales. El trabajo principal está encaminado a modificar las interacciones disfuncionales.

      Esquizoide

      El tratamiento debe ir encaminado a que el paciente encuentre un ambiente facilitador para sus actividades, más que a modificar su fuerte tendencia a evitar la interrelación con los demás. Es muy útil dirigir la intervención hacia programas de actividades recreativas y trabajar en el contexto de la terapia de grupo. El formato grupal más conveniente para este tipo de pacientes es un grupo heterogéneo con estilos plurales y con dinámica de interacción. A diferencia de lo que ocurre con el paciente paranoide, superada la barrera inicial de contacto, el paciente dará muestras de confiar en los demás, mostrará interés por lo que sucede en el grupo aunque difícilmente tome la iniciativa para intervenir. Suele darse la circunstancia de que sus intervenciones causan gran impacto en el grupo, y sean ser de gran agudeza.

      Esquizotípico

      La terapia debe de ir dirigida a estructurar la vida del paciente. Se hace necesario a la hora de trabajar unas instrucciones explícitas y llevar un registro de pensamiento disfuncionales; identificación de distorsiones cognitivas y desafío de las mismas.

      Debe de trabajarse también con la impulsividad y las descargas emocionales con el fin de favorecer una reducción de las sospechas. Beck y Freeman sostienen que la estrategia central debe ser cultivar la adecuación social. Las técnicas predominantes en el trabajo con estos pacientes son el entrenamiento en habilidades sociales y el modelado de la conducta y de la expresión.

      Otro punto a tener en consideración es procurar acciones dirigidas a la mejora de sus hábitos diarios (limpieza, autocuidado, imagen, etc.).

      GRUPO B

      Se trata de un grupo altamente heterogéneo en muchos aspectos. La aplicación de la psicoterapia permite alcanzar, en general, resultados más prometedores con estos pacientes que con los del grupo A.

      Antisocial

      Es uno de los trastornos más difíciles de tratar. Su conducta esta expuesta a la vulneración de los límites legales. No existen demasiadas alternativas específicas para estos pacientes y se dificulta por la escasa disposición de estos a recibir ayuda. Según Beck y Freeman los objetivos generales deben ser muy modestos y buscar motivar al paciente para obtener beneficios, en primer lugar para sí mismo, luego en relación con las posibles ventajas para personas cercanas, y sólo en tercer lugar como algo que puede tener alcances positivos para la sociedad en general. Se hace útil una reconstrucción biográfica para que el paciente relacione su situación actual con acontecimientos y conductas pasadas.

      Están indicadas las terapias de grupo y el ingreso en comunidades terapéuticas jerarquizadas.

      Límite

      Es el trastorno de personalidad que ha generado mayores aportaciones teóricas y técnicas, tanto en el campo de la clínica como de la investigación. Entre los enfoques que han surgido están:

      • Psicodinámico, en el que tiene como objetivo primordial integrar las representaciones de objeto y del sí mismo. Sugiere terapia muy intensiva, siendo la interpretación la herramienta fundamental.

      • Cognitivo-comportamental, que establece un sentido claro de la propia identidad, mejorar la capacidad para controlar emociones, y cambiar las creencias y supuestos inadaptados.

      • Dialéctico - conductual, que se aleja de los modos tradicionales de la terapia cognitivo - conductual en ciertos aspectos, especialmente porque se aleja del principio de que el objetivo de la terapia es combatir las ideas o creencias erróneas y se apoya en la idea de que la solución a que puede aspirar el paciente está contenida dentro de sí mismo. La terapia solo es una herramienta.

      • Cognitivo - evolutivo: El objetivo central no es tanto la modificación de los modelos de sí mismo y de los otros, como lograr una mayor integración, en el interior del paciente, del sentimiento de identidad personal para que sea suficientemente estable y coherente.

      Las psicoterapias de grupo que son las más validadas y desarrolladas.

      Histriónico

      Con frecuencia se observa comorbilidad con trastornos por dependencia. Suene presentarse manifestando intensos signos de angustia y depresión que tienden a expresar de manera magnificada. El inicio del tratamiento suele dirigirse a aliviar esos síntomas, pues de ello depende la posibilidad de que pueda instalarse la terapia.

      Son buenos candidatos a grupos terapéuticos. Se hace útil el entrenamiento en enfocar la atención sobre un problema cada vez, identificar pensamientos y sentimientos, y en habilidades especificas de resolución de problemas.

      Narcisista

      Se basa en la modificación de representaciones de grandiosidad que el paciente tiene de sí mismo y enseñar recursos para afrontar visiones más realistas de sí mismo y de las relaciones interpersonales.

      Guarda cierta relación con el tratamiento de los límites. Sus semejanzas tienen que ver con el tipo de resistencia, la disposición a tener expresiones de cólera y la tendencia a abandonar los tratamientos.

      GRUPO C

      Son los pacientes que con más frecuencia asisten a psicoterapia y sobre los que se tiende a esperar resultados más favorables. Su característica más común es la ansiedad y temor, que les induce a experimentar una sensación de peligro y amenaza continua. Son trastornos en los que se encuentran conservadas y protegidas una mayor cantidad de áreas de la personalidad. Esto no significa que no padezcan intensamente y que pueden atravesar situaciones críticas.

      Son muy útiles las terapias de grupo, junto con técnicas para el tratamiento de los trastornos de ansiedad.

      Dependiente

      La psicoterapia tiende a fortalecer el sentimiento de autonomía en el paciente. Esto genera ambivalencia, por un lado la necesidad de liberación de la situación que le somete y por otro el temor a que esto les conduzca al aislamiento.

      Es muy útil el entrenamiento en habilidades generales y en resolución de problemas, habilidades de autocontrol y el autorefuerzo.

      Evitador

      Según Beck y Freeman, los evitadores desconfían del interés y autenticidad del profesional, y temen su rechazo. Es muy importante la empatía y calidez de este para crear un clima de confianza. Esto ayudara a explorar los patrones desadaptativos. Se deben incluir actividades de entrenamiento en conversación, asertividad y manejo de conflictos.

      Obsesivo - Compulsivo

      Las intervenciones cognitivo - comportamentales han adquirido creciente prestigio para el tratamiento de este trastorno. Kyrios (1998) resume sus objetivos en:

      • Aumentar el uso de recompensa y tolerancia hacia la novedad, ampliando el rango de actividades.

      • Reducir las tendencias evitadoras.

      • Incrementar la conciencia emocional y habilidades expresivas. Por ejemplo a través de un diario.

      • Reducir los estados emocionales negativos (irritabilidad, disforia, etc.)

      Un objetivo central será lograr detener la obstrucción de los sentimientos, ayudando a la expresión emocional.

      4. CONCLUSIONES Y ANALISIS DE LA SITUACION ACTUAL. PERSPECTIVAS DE FUTURO

      El tratamiento de los trastornos de personalidad ha entrado en una etapa de madurez, lo que se ve en la expansión de la investigación como en la consecuente aparición de adaptaciones y nuevas propuestas teóricas.

      Aún así la investigación sobre los tratamientos psicológicos para los trastornos de personalidad es todavía escasa (lo que limita su comprensión), y se topa con dos fuentes importantes de dificultad: las relacionadas con el diagnóstico de los trastornos de personalidad, y las relativas a la evaluación de los cambios que producen las intervenciones psicológicas.

      Otro de los problemas que hoy en día se da es que la mayoría de las investigaciones se centran en algunos trastornos (evitador y límite principalmente), lo que deja a otros trastornos fuera.

      Escollo a superar es también que la adaptación de los procedimientos de la psicoterapia es reciente y no esta sistematizada.

      Este es un resumen de las orientaciones y consideraciones a tener en cuenta para la terapia según Pretzer y Fleming, y en parte en la experiencia clínica:

      • Las intervenciones son más eficaces cuando se basan en una conceptualización individual de los problemas del paciente.

      • El profesional y paciente deben trabajar en cooperación en pos de metas compartidas e identificadas.

      • El profesional debe ser realista respecto de la duración de la terapia, sus metas y las normas de autoevaluación.

      • Es importante concentrar más atención de la habitual en la relación profesional - paciente.

      • Las intervenciones que aumentan la sensación que el paciente tiene de su propia eficacia, a menudo reducen la intensidad de la sintomatología y facilitan la terapia.

      • El profesional no debe confiar principalmente en las intervenciones verbales.

      • Hay que considerar la posibilidad de comenzar con intervenciones que pongan al paciente en situación de tener que revelar muchas cosas sobre sí mismo.

      • El profesional debe tratar de identificar y abordar los miedos del paciente antes de instrumentar los cambios.

      • Se debe prever problemas con la disconformidad del tratamiento por parte del paciente.

      • El profesional debe prestar especial atención a las propias emociones para que no impidan el trabajo terapéutico y para que no conduzcan a actitudes inconvenientes para el paciente.

      • Establecer límites es una parte esencial del programa general de tratamiento.

      La mayoría de los clínicos coinciden en la necesidad de abordajes multidisciplinares, en los que se contemple la integración de los aspectos psicológicos, junto con los sociales o ambientales, y los biológicos.

      Son entidades muy complejas y muy resistentes al cambio, en las que estos son lentos y graduales, y que precisan de un amplio bagaje de técnicas y dispositivos asistenciales, además de una preparación especializada para el equipo de trabajo.

      BIBLIOGRAFIA



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