Trabajo en un Servicio de Urgencias de Pediatría

Gestión de los servicios pediátricos. Procedimiento de actuación. Intoxicaciones. Tratamiento. Descontaminación. Lavado gástrico. Contraindicaciones. Medicamentos. Investigaciones. Laboratorio

  • Enviado por: Jaime Molina
  • Idioma: castellano
  • País: Chile Chile
  • 16 páginas
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Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia

Intoxicaciones en Pediatría
Epidemiología

  • Es una de las emergencias médicas más comunes en Pediatría. En E.E.U.U. se estiman sobre 4 millones de episodios por año.

  • Más del 50% se produce en el menor de 6 años, adonde generalmente es accidental y de un tóxico único. Genera menos tratamientos en S.U., hospitalizaciones e ingresos a UCI, y solo un 5% de la mortalidad total por esta causa.

Intoxicaciones en Pediatría
Epidemiología

  • En el niño mayor es con más frecuencia intencional, con ingestión de multitóxico, mayor gravedad, más hospitalizaciones, mayor uso de UTI, y mortalidad más alta.

Intoxicaciones en Pediatría
Epidemiología

  • Agentes mas comunmente ingeridos por niños menores de 6 años. E.E.U.U. 1995-98

  • Cosméticos: 568.856

  • Productos de limpieza: 500.791

  • Analgésicos: 354.722

  • Plantas: 322.991

  • Jarabes para resfrío y tos: 278.460

  • Agentes tópicos: 234.977

  • Pesticidas 164.277

  • Vitaminas 151.871

  • Hidrocarburos 106.269

Litovitz TL. Am J Emerg Med 1999;17:435-87

Intoxicaciones en Pediatría
Epidemiología

  • Se revisaron 2100 atenciones efectuadas en S.U.C.A. durante año 2000, correspondiendo 50 a “Intoxicaciones” (2.3%)

  • El 80% fueron menores de 6 años de edad

Intoxicaciones en Pediatría
Generalidades

  • De acuerdo al tóxico ingerido, los pacientes se distribuyen de la siguiente manera:

  • Jarabe para resfrío y tos : 14

  • Benzodiazepinas: 5

  • Antidepresivos: 5

  • Hidrocarburos: 4

  • Insecticidas: 3

  • Detergentes: 3

  • Ac. Acetilsalicílico: 3

  • Desinflamatorio: 2

  • Hipoglicemiante: 2

  • Antialérgico: 2

  • Otros : 7

Intoxicaciones en Pediatría
Generalidades

  • Comentarios referentes al tratamiento de los 50 pacientes:

  • En 14 solo se efectuó observación.

  • 4 requirieron hospitalización, todos ellos en UCI.

  • No hubo mortalidad

Intoxicaciones en Pediatría
Generalidades

  • Comentarios referentes al tratamiento de los 50 pacientes:

  • 28 fueron sometidos a descontaminación gastrointestinal:

- 22 lavado gástrico+carbón activado

- 3 Jarabe de Ipeca

- 2 Jarabe de Ipeca+carbón activado

- 1 Carbón activado

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia

  • La intoxicación es comparable a un accidente traumático: un individuo sano sufre una agresión que le origina un compromiso multisistémico, existiendo un período de ventana que da la posibilidad de hacer un diagnóstico y tratamiento rápidos, evitando que se produzca el daño potencial.

  • Intoxicación= trauma químico múltiple

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servico de Urgencia: soporte vital

  • Aplicación del ABC:

A-. Especial atención en evaluación de los reflejos protectores de la vía aérea, recordando los riesgos de:

- Vómitos

- Lavado gástrico

- Administración de carbón activado

Intubación electiva se indica con un umbral un

poco más bajo que el habitual

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia: soporte vital

B-. Anticipar falla respiratoria en el coma profundo. No esperar la cianosis y/o apnea. Es de gran importancia el monitoreo de gases.

Intubación electiva se indica con un umbral un poco mas bajo que el habitual.

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia: soporte vital

C-. Establecimiento precoz de acceso vascular en paciente crítico, anticipándose al shock.

D-. “Disability”:

- Evaluación neurológica: Glasgow

- Tratamiento empírico con drogas

- Descontaminación

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia: soporte vital

  • Tratamiento empírico con drogas:

  • Oxígeno humidificado, controlando saturación

  • Administración de glucosa (0.25 a 1g/kg en solución del 10 al 25%), controlando nivel. Recordar que hipoglicemia de intoxicaciones tiene síntomas atípicos (afasia, disartria, signos focales) y se da en intoxicaciones frecuentes: etanol, hipoglicemiantes, ß bloqueadores, salicilatos, anilinas.

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia: soporte vital

- Administración de Naloxona, 2mg (o 0.1 a 0.2mg/kg dosis). La Naloxona debiera usarse como ensayo terapéutico cuando exista una posibilidad razonable que una alteración de conciencia sea producida por drogas. Recordar su utilidad en: antitusivos, analgésicos, antidiarreicos (Loperamida), antihipertensivos (Clonidina)

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia

  • Descontaminación: evaluación del paciente con

- Historia clínica: confirmar la ingestión y evaluar su severidad

a) Ingestión confirmada, toxina conocida:

- Estimar cantidad total ingerida

- Establecer el tiempo de ingestión

- Averiguar los síntomas presentados

- Establecer la condición médica previa

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia

b) Sospecha de ingestión:

- Comienzo agudo de los síntomas

- Edad de 1 a 6 años

- Antecedentes de ingestión previa

- Conflictos familiares

- Compromiso multisistémico

- Compromiso de Conciencia

- Cuadro bizarro, orientación diagnóstica difícil

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia

b) Averiguar:

- Medicamentos en casa

- Personas en tratamiento

- Cambios de rutina

- Visitas a “sitios de riesgo”

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia

  • Examen físico:

- Funciones vitales

- S.N.C. y autónomo

- Ojos

- Cambios en piel, mucosas

- Olores en aliento y ropas

Recordar los “Toxidromos”

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia

  • Laboratorio: los “screening” toxicológicos en sangre y orina están dentro de los exámenes más solicitados para la evaluación del paciente intoxicado. Sin embargo su utilidad es bastante limitada, en la presencia de una buena historia y examen físico, para el manejo de paciente agudo.

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia

  • Laboratorio:

Recordar que:

- Las capacidades de los distintos laboratorios al respecto son muy variables

- Los laboratorios más sofisticados solo investigan una pequeña fracción de las drogas que pudieran estar involucradas

- La mayor utilidad se obtiene con una orientación clínica precisa

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia

  • Laboratorio: la utilidad del “screening” toxicológico estaría en

- Pacientes seriamente comprometidos que no relatan ingestión.

- Cuando la ingestión relatada “no calza” con cuadro clínico.

Recordar determinación de Paracetamol en adolescente con intento suicida.

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia

  • Laboratorio: de gran utilidad son las evaluaciones metabólica ( presencia de acidosis, alteraciones en “anion gap ”, hipoglicemia, alteraciones en función hepática y renal)

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia.
Drogas y tóxicos no detectados por “screening”

Producen coma

  • Bromuros

  • Monóxido de C.

  • Hidrato de Cloral

  • Clonidina

  • Cianuro

  • Organofosforados

  • Tetrahidrolisina

Producen hipotensión

  • ß bloqueador

  • Bloqueador canal de Ca

  • Clonidina

  • Colchicina

  • Cianuro

  • Digital

  • Fierro

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia
Drogas útiles de cuantificar en manejo agudo de ingestión

  • Acetaminofeno

  • Carbamazepina

  • Carboxi Hb

  • Digoxina

  • Etanol

  • Etilen Glicol

  • Fierro

  • Litio

  • Metanol

  • Meta Hb

  • Fenobarbital

  • Fenitoína

  • Salicilatos

  • Teofilina

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia

  • Vías de intoxicación:

- Ingestión

- Tópica

- Ocular

- Inhalación

- Transplacentaria

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de urgencia

  • Descontaminación:

Son procedimientos con fuerte apoyo: - Fisiopatológico

- De sentido común.

- Evidencias clínicas no controladas

No existe comprobación científica de su

utilidad en el manejo del paciente intoxicado

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia

  • Descontaminación: los trabajos de investigación son realizados en animales de experimentación o en voluntarios humanos sometidos a sobredosis “pequeñas”. No existen, por razones obvias, trabajos realizados en pacientes graves con grupo control.

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia

  • Descontaminación gastrointestinal:

- Eméticos:

- Lavado gástrico

- Adsorbentes: carbón activado

- Catárticos

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia

  • Descontaminación:

- Eméticos: apomorfina, sulfato de Cu, estracto fluido de Ipeca, peróxido de H, jarabe de Ipeca

- El único de amplio uso actual es el Jarabe de Ipeca

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia

  • Jarabe de Ipeca:

- Contiene 2 alcaloides, cefalina y emetina, que estimulan sensores en la mucosa gástrica que están ligados al centro del vómito en el cerebro. Además, la cefalina actúa directamente sobre el centro del vómito

- Principal ventaja es su fácil administración por padres o cuidadores

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia

  • Jarabe de Ipeca:

- Produce vómitos aproximadamente 20 minutos después de administrado, que duran una a dos horas

- El 82% vomita después de una primera dosis y el 99% después de la segunda

- No es necesario el administrar agua después del jarabe

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia

  • Jarabe de Ipeca:

- Dosis:

No usar bajo 6 meses

Entre 6 y 12 meses= 10ml

Entre 1 y 5 años= 15ml

Sobre 5 años= 30ml

Repetir dosis si a los 20 minutos no se ha producido vómito

Intoxicaciones en pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia

  • Jarabe de Ipeca:

Resultado:

- Administrado precozmente (dentro de 1ª hora post ingestión) se eliminaría 30% del tóxico ingerido.

- Inútil después de los 90 minutos ¿o antes?

- Dificulta, por los vómitos, la administración de carbón activado.

- No demuestra ser más efectivo que carbón activado

- Puede presentar complicaciones

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia

  • Jarabe de Ipeca:

- Contraindicaciones:

  • Ingestión de cáusticos

  • Ingestión de hidrocarburos

  • Compromiso de conciencia

  • Depresión de reflejos protectores de vía aérea

  • Contraidicaciones de producción de vómitos

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia

  • Jarabe de Ipeca:

Indicaciones:

  • Administración bajo indicación médica o de Centro Toxicológico mientras paciente es trasladado a S. de Urgencia.

  • En S. de Urgencia, ante ingestión de sustancias que no pueden ser removidas por lavado gástrico ni carbón activado: plantas, hongos,fierro.

Su uso rutinario en S. de Urgencia no se justifica

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia

  • Lavado Gástrico: ha sido el procedimiento más usado para el tratamiento de los pacientes intoxicados.

NO TODOS LOS PACIENTES QUE CONSULTAN A S. DE URGENCIA POR INGESTIÓN DE DROGAS O TÓXICOS DEBEN SER SOMETIDOS A LAVADO GÁSTRICO.

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia

  • Lavado gástrico:

Resultados

  • Realizado dentro de la 1ª hora de ingestión, recupera menos del 30% de tóxico.

  • Tiene la ventaja sobre emesis que puede ser realizado en forma inmediata y completa, y que vómito no interfiere con administración de carbón activado, proporcionando vía para hacerlo.

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia

  • Lavado gástrico: debe usarse técnica adecuada

  • Paciente acostado sobre lado izquierdo

  • Cabeza ligeramente más baja que pies

  • Instalar la sonda orogástrica más gruesa que se pueda (24 Fr para lactante, 36 Fr para adolescente)

  • Aspirar contenido gástrico antes de iniciar introducción de líquido

  • Introducir sol.salina temperada en cantidades de 50 a 100ml en niño pequeño y 150 a 200 en adolescente (o de 10 a 15ml/kg), hasta que líquido salga claro.

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia

  • Lavado gástrico

Contraindicaciones: similares a emesis

  • Ingestión de cáusticos

  • Ingestión de hidrocarburos

  • Compromiso de conciencia

  • Depresión de reflejos de protección de vía aérea

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia

  • Lavado gástrico

Complicaciones:

- Aspiración

- Desaturación

- Trauma mecánico en orofárinx y esófago

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia

  • Lavado gástrico:

Indicaciones:

  • Ingestión masiva de droga o tóxico que pone al paciente en riesgo vital

  • Ingestión de sustancias que no son adsorbidas por carbón activado

  • Situaciones en que no se cumple relación 10:1 entre Carbón activado y toxina.

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia

  • Carbón activado: carbón vegetal tratado con vapor y ácidos.

  • Este tratamiento aumenta su superficie a aproximadamente 1000-2000 m² por gramo.

  • Actúa adsorbiendo el tóxico y evitando su absorción sistémica.

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia

  • Eficacia en el manejo de las intoxicaciones descrita ya en los 1700.

  • Demostración ante la Academia Francesa de Medicina realizada por Tovery en 1831.

  • Uso reactualizado en los 1980.

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia

  • Carbón activado:

- Dosis: 1g/kg/dosis (máximo 50 a 60g).

- El ideal es alcanzar relación C:toxina de10:1 o superior.

- Se administra como suspensión a tomar o por sonda nasogástrica. Se puede mezclarse con edulcorante o saborizante.

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia

  • Carbón activado:

- Indicaciones: principal medida de descontaminación digestiva en el Servicio de Urgencia, siempre que tóxico ingerido sea adsorbido por C, y no exista contraindicacion para su administración.

En general, es la única medida de descontaminación necesaria para tratar intoxicaciones serias.

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia

  • Carbón activado: sustancias que no son adsorbidas

- Electrolitos de uso habitual

- Fierro

- Acidos o bases minerales

- Alcohol

- Cianuro

- La mayoría de los solventes

- La mayoría de los compuestos no solubles en agua. Ej: hidrocarburos

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia

  • Carbón activado:

Contraindicaciones

- Riesgo de aspiración aumentado: reflejos protectores de vía aérea disminuídos o abolidos,ileo paralítico, obstrucción intestinal

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia

  • Medicamentos que con mayor frecuencia se asocian a ingestiones fatales:

  • Fierro

  • Antidepresivos

  • Medicamentos cardiovasculares

  • Salicilatos

  • Anticonvulsivantes

Intoxicaciones en Pediatría
Medicamentos que pueden ser fatales para niño pequeño en una sola dosis

  • Benzocaína

  • ß Bloqueador

  • Antagonista de Ca

  • Alcanfor

  • Cloroquina

  • Clonidina

  • Antidepresivo (Imipramina)

  • Difenoxilato (Lomotil)

  • Hipoglicemiante

  • Lindano

  • Metilsalicilato

  • Fenotiazinas

  • Quinidina

  • Quinina

  • Teofilina

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia

  • En los pacientes que han ingerido una de las drogas mencionadas en pequeña dosis:

  • Historia clínica para confirmar ingestión

  • Ex. Físico

  • Descontaminación

  • Si el examen fíco es normal, considerar evaluaciones de laboratorio pertinentes

  • Si todo es normal, observación por un mínimo de 4 a 6 horas. Recordar que: hipoglicemiantes, preparados de liberación retardada, inhibidores de MAO, medicamentos ingeridos junto con anticolinérgicos, paracetamol pueden producir efectos tóxicos retardados

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia: productos no tóxicos cuando son ingeridos en pequeña cantidad

  • Cloro (uso doméstico)

  • Antibióticos

  • Detergentes

  • Cremas cosméticas

  • Velas

  • Tiza

  • Termómetros (Hg)

  • Anticonceptivos

  • Jabón

  • Corticoesteroides

  • Champú

  • Crema de afeitar

  • Bolígrafos (tinta)

  • Cosméticos

  • Colonias

  • Cigarrillos

  • Bronceador

  • Antihumidificador

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia

  • Juurlink y McGuigan propusieron el siguiente caso hipotético:

Hombre sano que ingiere 100 tabletas (325mg c/u) de Aspirina con cubierta entérica, consultando 1 hora después a Servicio de Urgencia, quejándose solo de discreta epigastralgia. Ex.Físico=normal. Gases arteriales normales. Salicilemia=0

Intoxicaciones en Pediatría
Conducta en el Servicio de Urgencia

  • Respecto al caso anterior, se efectuó consulta telefónica a 76 Centros de Información Toxicológica en E.E.U.U. solicitando conducta recomendada de descontaminación gastrointestinal.

  • Se recibieron 36 combinaciones diferentes de conductas, que difirieron en qué hacer, cuándo hacerlo y por qué.

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia: descontaminación gastrointestinal

  • Jarabe de Ipeca: uso muy limitado en S. de Urgencia. Muy útil fuera de él.

  • Lavado Gástrico: solo en ingestiones masivas con riesgo vital, especialmente si tóxico no es adsorbido por C, o no se cumple relación 10:1.

  • Carbón activado: indicación de primera elección ante ingestión potencialmente tóxica.

  • Catárticos: escasa utilidad en Servicio de Urgencia

  • Apoyarse siempre en consulta a Centro Toxicológico (CITUC: 6353800)

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia

  • Uso de antídotos: no reemplazan a las otras medidas

Los principales de uso inmediato son:

- Naloxona para opiáceos

- Bicarbonato para antidepresivos cíclicos

- Nitrito o Tiosulfato de Na para cianuro

- Atropina y Pralidoxima para organofosforados

- Etanol para metanol y etilenglicol

- Oxígeno para monóxido de carbono

- Deferoxamina para fierro

- Glucosa para etanol, hipoglicemiantes, salicilatos

- Azul de metileno para agentes metahemoglobinémicos

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia

  • Aumento de excreción

  • Dosis múltiples de Carbón Activado

  • Diuresis iónica

  • Diálisis

  • Hemoperfusión

Todos excepcionalmente usados en Servicio de Urgencia

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia

  • Irrigación intestinal: realizada con soluciones de polietilenglicol y electrolitos, usada desde hace tiempo en cirugía, es util en intoxicación con Fe y otros metales, medicamentos de liberación retardada, y se ensaya en descontaminaciones tardías.

Intoxicaciones en Pediatría
Manejo en el Servicio de Urgencia

  • Areas de desarrollo:

  • Creación de Super Carbón Activado

  • Perfeccionamiento de Centros de Información toxicológicos

  • PREVENCIÓN