Terapia de conducta

Psicología. Personalidad. Habilidades terapeúticas. Ansiedad. Transtornos fóbicos. Estrés postraumático. Obsesión compulsiva. Depresión. Tratamiento del sueño. Disfunsiones sexuales. Adicciones

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TEMA 1. INTRODUCCIÓN HISTÓRICA. PRINCIPIOS BÁSICOS Y METODOLÓGICOS DE LA TERAPIA DE CONDUCTA.

  • Origen y desarrollo de la Terapia de conducta.

  • Modelo de conducta anormal.

  • Tradición mágico-religiosa

    Objetivo: ofrecer tratamiento para lo inexplicable.

    Causa(s) de la conducta desadaptada: agentes sobrenaturales (posesión divina y demoníaca).

    Tratamiento: exorcismo o ritual mágico para expulsar a los espíritus.

    Terapeutas: curanderos, sacerdotes, brujas, sanadores…

    Tradición naturalista: modelo biológico o médico

    Objetivo: tratar enfermedades explicables.

    Causa(s) de la conducta desadaptada: patologías orgánico-cerebrales.

    Tratamiento: aplicación de procedimientos físicos y químicos.

    Terapeutas: médicos.

    Tradición psicológica: modelos intrapsíquicos

    • Alternativa al modelo biomédico

    • Se consolida en el s. XX

    • Escuelas:

      • Psicoanalíticas

      • Fenomenológicas (Gestalt, humanismo…)

    • Modelo exclusivamente psicológico para explicar lo psicopatológico: la conducta anormal se explica por la historia del individuo.

    • Problemas epistemológicos:

      • Bases teóricas rudimentarias del funcionamiento psicológico humano (p. ej. las teorías de Freud no estaban validadas)

      • Inadecuada relación entre problemas-procesos subyacentes.

      • Elevada abstracción de los conceptos y las teorías explicativas (la terapia de conducta hace lo contrario).

  • El modelo conductual como alternativa a los modelos de enfermedad.

  • Alternativa teórica

    • La conducta normal y anormal (desadaptada) se rigen por las mismas leyes (en gran medida principios de aprendizaje).

    • Las diferencias entre las conductas normales y anormales son cuantitativas, no cualitativas (no son dos conductas distintas, es un continuo donde los extremos son adaptada y no desadaptada).

    • Las conductas desadaptadas son el problema en sí mismo, no un síntoma de una enfermedad de etiología orgánica o intrapsíquica.

    • El grado de “anormalidad” viene determinado por el nivel de adaptación de tales conductas al medio en el que se emiten.

    Alternativa terapéutica

    • Desarrollo de métodos de evaluación específicos basados en una metodología científica.

    • Desarrollo de procedimientos de intervención propios, innovadores y eficaces:

      • Se aplican en múltiples problemas

      • Se aplican en el entorno del sujeto

    Antecedentes teóricos

    • La psicología animal y la psicología comparada.

    • La reflexología y el condicionamiento clásico (Pavlov).

    • El conductismo (Watson, Skinner)

    • La psicología del aprendizaje.

    • Características comunes:

      • Importancia concedida a los factores externos (ambientales) en la explicación de la conducta (los modelos intrapsíquicos se fijaban en la historia del sujeto).

      • Introducción de paradigmas de aprendizaje como elementos de estudio de la conducta.

      • Conexión entre conducta observable y actividad fisiológica.

      • Aportación metodológica y experimental.

    Modificación de conducta de 1ª generación

    Fase de constitución (décadas de los 50-60)

    • Estrecha relación con las teorías del aprendizaje.

    • Enfoques:

      • Enfoque neoconductista mediacional:

        • Delimitación: aplicación de los principios del Condicionamiento Clásico a la génesis y eliminación de las conductas problemáticas, resaltando el papel de las variables intermedias en la explicación de tales conductas.

        • Orígenes: estudios de Pavlov y aportaciones realizadas por Hull, Guthrie y Mowrer.

        • Desarrollo en la Escuela Sudafricana (Wolpy) y Escuela Inglesa.

        • Técnicas de exposición (en la E. Sudafricana utilizaban DS y en la Inglesa inundación).

      • Análisis aplicado de la conducta:

        • Delimitación: aplicación del análisis experimental de la conducta a los problemas de importancia social. Se basa en los procedimientos del Condicionamiento Operante descritos por Skinner.

        • Orígenes: la ley del efecto establecida por Thorndike.

        • Desarrollo:

          • Década de los 50: investigación operante en laboratorio con animales.

          • Década de los 60: investigación operante en el ámbito aplicado (clínico y educativo).

        • Técnicas:

          • Técnicas operantes para instaurar e incrementar conductas

          • Técnicas operantes para eliminar o reducir conductas

    Modificación de conducta de 2ª generación

    Fase de consolidación (década de los 70)

    • La confrontación original con las otras orientaciones terapéuticas se va sustituyendo por una revisión crítica de las propias técnicas.

    • Comienzan a tenerse en cuenta los estudios realizados desde otras áreas de la psicología científica distintas de la psicología del aprendizaje.

    • Enfoques:

      • Enfoque del aprendizaje social (Bandura):

        • Delimitación: modelo que resalta el papel del aprendizaje vicario y de los procesos cognitivos en el aprendizaje y modificación de conducta. El comportamiento depende de la interacción entre:

          • Variables ambientales (físicas y sociales)

          • Procesos cognitivos (percepción, interpretación y valoración de los estímulos)

          • Patrones de conducta

        • Orígenes: el trabajo de Dollar y Miler “Social learning and imitation” (1941).

        • Técnicas:

          • Procedimientos de modelado

          • Técnicas de autocontrol

      • Modificación de conducta cognitiva (Ellis y Beck):

        • Delimitación: modelo que resalta el papel causal de las cogniciones en el desarrollo, mantenimiento y modificación de la conducta.

        • Orígenes: “Revolución Cognitiva” de la psicología:

          • Teorías del procesamiento de la información

          • Limitaciones de la psicología del aprendizaje

          • Creciente insatisfacción con la investigación de laboratorio

          • Escasa eficacia de las técnicas de modificación de conducta en el tratamiento de ciertos trastornos

          • Insatisfacción de muchos terapeutas con un modelo conductual que encorseta la práctica clínica

        • Técnicas:

          • Terapias racionales

          • Terapias de manejo de situaciones (inoculación de estrés)

          • Terapias de resolución de problemas

    Modificación de conducta de 3ª generación

    Fase de desarrollo (a partir de los 80)

    En la década de los 80 la modificación de conducta está consolidada y subsisten los 4 enfoques anteriores (que se juntan en los 90 en modificación)

    En la década de los 90:

    • Análisis aplicado de la conducta ! ENFOQUE CONTEXTUAL:

      • Ambientalismo radical: las causas últimas de la conducta están restringidas a los eventos ambientales (no atribuye papel causal a las cogniciones)

      • Relevancia concedida al comportamiento gobernado por reglas o regulación verbal

      • Técnicas:

        • Intervenciones con base en la exposición

        • Intervenciones con base en el manejo directo de contingencias

        • Intervenciones con base en el control verbal:

          • Terapia contextual (terapia de aceptación y compromiso)

          • Psicoterapia analítica funcional

          • Terapia de conducta dialéctica

    • Modificación de conducta cognitiva ! ENFOQUE COGNITIVO-CONDUCTUAL:

      • Las variables cognitivas son importantes mecanismos causales.

      • Los métodos y técnicas de intervención pueden dirigirse específicamente a objetivos cognitivos.

      • Se realiza un análisis funcional de las variables que mantienen el trastorno, incluidas las variables cognitivas.

      • Énfasis en la verificación empírica:

        • Establecimiento de la eficacia de los procedimientos terapéuticos

        • Determinación de los procesos por los que funcionan los tratamientos

        • Evaluación objetiva del progreso terapéutico

      • Técnicas conductuales (operantes, exposición) + cognitivas

    La cognición: elemento de escisión

    Enfoque contextual:

    • La cognición se reduce a conducta verbal

    • Las cogniciones son acciones observables

    • Las cogniciones no son causas

    • La regulación cognitiva ocurre en un contexto

    Enfoque cognitivo-conductual:

    • Los individuos responden a las representaciones cognitivas de los eventos ambientales más que a los eventos per se

    • El aprendizaje está mediado cognitivamente

    • La cognición media la disfunción emocional y conductual

    • Al menos algunas formas de cognición pueden ser monitorizadas y alteradas

    • Alterando la cognición se puede cambiar patrones disfuncionales emocionales y conductuales

    • Los dos métodos de cambio terapéutico, cognitivo y conductual, deben ser integrados en la intervención (pero se pueden aplicar por separado).

  • Supuestos básicos y metodológicos de la terapia de conducta.

  • Características conceptuales y metodológicas.

    • Características relativas a los fundamentos teóricos:

      • El modelo conductual se fundamenta en los principios teóricos y hallazgos empíricos de la psicología científica, especialmente de la psicología del aprendizaje.

      • Supuesto de la continuidad cualitativa entre la conducta adaptada y desadaptada: la mayor parte de las conductas se adquieren, mantienen y modifican por los mismos principios, tanto si son adaptativas como si son desadaptativas.

      • Supuesto de la prevalencia de los determinantes actuales, frente a los pasados, en el control de la conducta (pero sí se tiene en cuenta la historia pasada).

    • Características relativas al objeto de estudio e intervención:

      • El modelo conductual tiene por objeto de estudio la conducta, adaptada o desadaptada, como actividad mensurable, mediable o evaluable.

      • El objeto de intervención, tanto en la evaluación como en el tratamiento, es la(s) conducta(s) problema actuales, así como las variables que las controlan en el momento presente.

    • Características relativas al método:

      • El modelo conductual concede una importancia especial al método científico, con especial énfasis en su componente experimental tanto en la evaluación de conductas como en el diseño y aplicación de los tratamientos y la valoración de los resultados generados por éstos.

    • Características relativas a la evaluación:

      • La evaluación y el tratamiento están estrechamente relacionados, dándose entre ambas actuaciones una mutua y constante interdependencia a lo largo de la intervención.

      • En el modelo conductual se evalúa la eficacia de la intervención en función de los cambios objetivos producidos en la conducta, su mantenimiento en el tiempo y el grado de generalización alcanzado en la vida del sujeto.

  • Consideraciones sobre el concepto y definición de Terapia de Conducta.

  • Términos empleados:

    • Modificación de conducta

    • Terapia de conducta (sólo en la clínica)

    • Modelo conductual

    • Modelo cognitivo-conductual

    • Modificación de conducta vs. Modelo conductual:

      • Modificación de conducta: conjunto de técnicas de intervención y tratamiento psicológico que podemos aplicar en la clínica y demás ámbitos (laboral, escolar…)

      • Modelo conductual: conjunto de supuestos epistemológicos, principios teóricos y criterios metodológicos compartidos por la mayoría de los modificadores de conducta (el ámbito de aplicación sólo es la clínica)

    • Modificación de conducta y Terapia de conducta: desarrollo histórico:

    Modificación de conducta

    Terapia de conducta

    Condicionamiento operante

    Condicionamiento clásico

    Técnicas operantes: reforzamiento

    Desensibilización Sistemática

    Tratamiento en grupo en el ambiente natural

    Tratamiento individual en el contexto clínico

    Estados Unidos

    Sudáfrica e Inglaterra

    Pacientes psicóticos

    Pacientes neuróticos (tr. ansiedad actual)

    • Modificación de conducta vs. Terapia de conducta:

      • Modificación de conducta: designa las técnicas, las intervenciones y las aplicaciones del modelo conductual en cualquier área.

      • Terapia de conducta: término restringido al tratamiento conductual de los trastornos mentales.

    • Modelo conductual vs. Modelo cognitivo-conductual:

      • ¿Está justificado el añadido?

        • Se añade el término cognitivo porque parece más completo referirse a cognición más conducta.

        • El término cognitivo es superfluo: la modificación de conducta siempre ha tenido en cuenta los aspectos cognitivos en su condición de constructos moduladores y de productos.

      • Consecuencia de la controversia histórica sobre el estatus causal de la cognición.

    TEMAS 2-3. EL PROCESO DE INTERVENCIÓN EN TERAPIA DE CONDUCTA Y HABILIDADES TERAPÉUTICAS.

    1. Introducción: relación entre la evaluación y el tratamiento conductual.

    1.1. Evaluación conductual.

    Alternativa al diagnóstico y la evaluación psicológica basada en entidades nosológicas y características individuales.

    Su objetivo es el cambio de conducta. Esto deriva en que evaluamos para provocar un cambio, por lo que se debe incluir necesariamente la formulación del análisis funcional (hipótesis funcionales). Estas hipótesis se contrastan experimentalmente a través del tratamiento.

    1.2. Características de la evaluación conductual.

    • Enfatiza la determinación ambiental y contextual del comportamiento (variables ambientales):

      • Factores biológicos como coadyuvantes en la determinación del comportamiento.

      • Variables personales repertorio básico de conductas del sujeto.

      • Consideración molecular y molar del ambiente.

    • Multicausalidad del comportamiento anormal:

    • Historia del aprendizaje.

    • Condiciones ambientales y biológicas.

    • Interacciones.

    • Evaluación idiográfica (es decir, centrada en el sujeto)

    • El nivel de inferencia será bajo, no se hacen interpretaciones, es descriptivo.

    • Definición y operativización del problema en el triple sistema de respuesta (fisiológico, cognitivo y motor)

    • Multimétodo (uso de distintos instrumentos de medición)

    2. Fases del proceso de intervención

    2.1. Fase de evaluación pretratamiento: el proceso de evaluación conductual.

    2.1.1. Evaluación pretratamiento: descripción.

    • Objetivo:

    Proveer toda la información necesaria para configurar un diseño del plan de intervención.

    • Tarea central:

    • Es la elaboración del modelo explicativo.

    • Suministrar un modelo explicativo de la conducta o conductas problema actuales que vertebre la intervención terapéutica.

    • Proceso:

      • Análisis descriptivo.

      • Análisis funcional.

    • Habilidades terapéuticas:

    • Estructurar los roles paciente/terapeuta y crear una alianza terapéutica.

    • Desarrollar en el paciente un compromiso de cambio.

    • Ayudar al paciente a formular sus problemas en términos operativos y a plantearse objetivos realistas de tratamiento (no crear falsas expectativas)

    2.1.2. Evaluación pretratamiento: proceso.

    ANÁLISIS DESCRIPTIVO

    ANÁLISIS FUNCIONAL Y FORMULACIÓN

    DIAGNÓSTICO

    Exploración inicial.

    Lista de problemas.

    Análisis de secuencias.

    Análisis del desarrollo.

    Variables personales.

    Variables del contexto.

    Primeras hipótesis.

    Hipótesis de trabajo.

    Análisis funcional de cada problema.

    Impresiones diagnósticas.

    Detección

    Diagnóstico.

    Modelos psicológicos de los trastornos

    ANÁLISIS DESCRIPTIVO.

    La exploración inicial:

    Consiste en describir la fenomenología (lo que le ocurre) del paciente y su entorno.

    • Información previa (que se obtiene de):

      • Historial clínico.

      • Cuestionarios biográficos.

      • Pruebas psicodiagnósticas.

      • Mini entrevista inicial al pedir el sujeto la consulta.

    • Métodos de evaluación:

      • Observación (aspecto físico, nivel de conciencia y actividad psicomotora)

      • Conversación.

      • Exploración.

    • Generación de 1as hipótesis:

      • Hipótesis.

      • Impresiones diagnósticas.

      • Toma de decisiones clínicas.

    Identificación de problemas:

      • Identificar y aislar los problemas principales del sujeto.

      • ¿Que es un problema? La transacción individuo-ambiente que provoca malestar, entorpece su vida y actividades habituales o perjudica la salud de la persona.

      • ¿Qué no es un problema?

      • No puede abarcar toda la existencia de la persona.

      • No debe identificarse con un diagnóstico.

      • No debe emplear configuraciones estimulares demasiado amplias como las macrosociales (que abarque todo).

      • No pueden ser tan pequeños que apenas afecte al comportamiento global del sujeto.

    • Método de evaluación:

      • Entrevista conductual.

      • Cuestionarios.

      • Auto-registros.

      • Entrevista con otras fuentes (familiares, tutores…)

    Objetivo último: dispondremos de una lista de problemas.

    Análisis de secuencias:

      • Objetivo será el estudio de los determinantes actuales del comportamiento a través del establecimiento de secuencias (E-R-C).

      • Aspectos cualitativos descomposición de los problemas en unidades más pequeñas de sucesos o acontecimientos que aparecen concatenados = secuencias de acontecimientos.

      • Aspectos cuantitativos de la secuencia:

          • Análisis de parámetros (secuencia/acontecimientos): frecuencia, intensidad y duración.

          • Análisis de contingencias entre acontecimientos.

      • Métodos de evaluación de la secuencia:

          • Entrevista (pacientes e informantes)

          • Auto-registros.

          • Observación.

          • Evaluación psicofisiológica.

          • Esquema de una secuencia (esto es básico).

    ORGANISMO

    Antecedentes

    Respuestas

    Consecuencias

    • Externos

    • internos

    • Verbal-cognitiva

    • autónoma-fisiológica

    • conductual-motora

    • Externas

    • internas

    Análisis del desarrollo:

      • Objetivo será estudiar los factores que inciden en la etiología y curso de los problemas así como su papel en la biografía de la persona.

      • Identificación de:

          • Factores previos al inicio de cada problema.

          • Agentes desencadenantes de cada problema.

          • Factores que inciden en el curso del problema.

      • Métodos de evaluación:

          • Entrevista.

          • Línea de vida.

            • Inicio de cada problema.

            • Curso de cada problema mejoras y recaídas.

            • Tratamientos previos.

            • Sucesos vitales estresantes positivos y negativos.

    Variables personales:

      • Objetivo el estudio de sustratos biológicos y psicológicos del sujeto que actúan de forma continuada a lo largo de la vida o durante periodos prolongados, establecidos teórica y empíricamente por la investigación actual e identificables por diversos procedimientos y técnicas de evaluación.

      • Identificación de:

        • Variables relacionadas con el problema.

        • Variables relacionadas con la intervención:

          • Requeridas por las técnicas del tratamiento.

          • Predoctoras del cambio.

          • Relacionadas con la medida del cambio.

    Variables del contexto.

      • Objetivo estudiar los contextos ambientales relacionados con el origen, curso y estado actual de cada problema.

      • Identificación de:

          • Condiciones físicas ambientales que rodean las secuencias y la vida del sujeto.

          • Condiciones sociales en las que se desarrolla el sujeto (actuales y pasadas).

          • Sucesos vitales estresantes (positivos y negativos, vitales y cotidianos)

    ANÁLISIS FUNCIONAL

      • Objetivo identificar relaciones funcionales causales importantes y controlables, aplicables a un conjunto específico de conductas meta para un cliente individual (Haynes y O'brien, 1990).

      • Explicación de cada problema.

        • Origen.

        • Curso.

        • Funcionamiento actual.

        • Pronóstico (con y sin tratamiento)

      • Elaboración de:

        • Hipótesis del origen del trastorno.

        • Hipótesis del mantenimiento.

      • Ventajas:

        • Establece condiciones antecedentes específicas: da información de cara al tratamiento.

      • Limitaciones:

        • Dificultad para identificar antecedentes y consecuentes.

        • No siempre es factible.

        • Aunque se identifique no significa que pueda alterarse.

    FORMULACIÓN CLÍNICA.

      • Objetivo elaboración de un conjunto de hipótesis contrastadas expresado de forma narrativa o mediante diagramas de flujo que ponga en relación toda la información disponible sobre el caso para explicar la etiología, curso, mantenimiento actual y el pronóstico del problema.

      • Estrategias de formulación clínica:

          • Formulación a partir de modelos psicológicos de trastornos.

          • Modelos generales de formulación clínica.

      • Contraste de hipótesis:

        • Contraste experimental y cuasiexperimental.

        • Contraste correlacional:

            • Convergencia/divergencia de la información.

            • Predicciones correlacionadas sobre otras variables.

            • Ajuste a los criterios DSM-IV-TR.

            • Ajuste a modelos y leyes de funcionamiento psicológico.

            • Ajuste a modelos matemáticos.

      • Pasos en el diseño de una intervención o tratamiento:

        • Objetivos de la intervención:

    • Establecimiento de las conductas objetivo a modificar.

    • Establecimiento de los criterios de cambio.

        • Dónde intervenir.

    • Elección de las variables objeto de tratamiento (a veces se interviene sobre los estímulos)

        • Cómo intervenir.

    • Elección de las técnicas del tratamiento para el control de las variables elegidas sobre las que trabajar (no sobre las conductas)

        • Cuándo intervenir: establecer el orden temporal de aplicación.

    • Habilidades terapéuticas:

        • Negociación del tratamiento:

          • Fomentar la participación del sujeto en el establecimiento de metas y objetivos concretos.

          • Favorecer la colaboración del cliente, revisando las posibles dificultades.

          • Ayudar al sujeto a tomar decisiones, utilizando procedimientos de toma de decisiones.

        • Ejecución del tratamiento y mantenimiento de la motivación:

          • Mantener el nivel motivacional del cliente para que realice las tareas terapéuticas.

          • Facilitar atribuciones causales internas (poner en su responsabilidad cualquier cambio obtenido)

          • Optimizar el aprendizaje de nuevas conductas mediante instrucciones, modelado, experiencia directa y repaso.

          • Entrenar al sujeto en ser su propio terapeuta.

  • Evaluación durante el tratamiento.

      • Objetivo análisis de la evolución del paciente a lo largo del tratamiento. Para ello hay que identificar posibles cambios en las variables próximas, intervinientes y distantes.

      • Características de esta evaluación:

        • Deberá ser sencilla y breve.

        • Sensible a pequeños cambios.

        • Rutinaria.

      • Métodos más adecuados:

        • Entrevista (preguntas abiertas acerca del cambio)

        • Cuestionarios, inventarios, escalas (sensibles al cambio terapéutico)

        • Auto-registro continuado.

        • Informes de terceras personas.

    • Habilidades terapéuticas:

    • Monitorización y evaluación de los progresos y resultados del tratamiento.

    2.3. Fase de evaluación postratamiento: valoración de los resultados.

      • Objetivo el control de los resultados. Mediante 2 valoraciones:

        • Valoración de los resultados con respecto a la línea base (estado inicial de la conducta a cambiar). Medida de la magnitud y dirección del cambio.

        • Valoración de los resultados de la intervención por comparación con las metas últimas del tratamiento: medida de la relevancia clínica.

      • Significación clínica:

        • Método comparativo la actuación del cliente es evaluada en relación a la actuación de otras personas.

          • Similitud con una muestra normativa.

          • Diferencias con una muestra disfuncional (con la misma patología)

      • Cambio absoluto cantidad de cambio conseguido por el cliente:

        • Cantidad de cambio entre pre y post tratamiento.

        • No cumplir los criterios para un diagnóstico psiquiátrico..

    • Evaluación subjetiva opinión subjetiva acerca de la importancia del cambio.

        • Funcionamiento habitual.

        • En qué medida el problema original continúa siendo evidente o afectando al funcionamiento.

        • En qué medida el cambio provocado por el tratamiento consigue establecer una diferencia en el funcionamiento habitual.

    • Impacto social cambio en una medida que es considerada como clave en la vida cotidiana

        • Cambios reflejados en tales medidas (arresto, robos, días de hospitalización)

  • Seguimiento: mantenimiento de logros.

      • Objetivo analizar la generalización y el mantenimiento del cambio en el tiempo. Comprobación del mantenimiento de los resultados del tratamiento. Para ello hay que hacer una nueva recogida de datos.

      • Habilidades terapéuticas:

        • Mantenimiento y generalización de resultados

        • Saber terminar el tratamiento.

    3. Diseño del tratamiento.

    3.1. Establecimiento de las conductas objetivo a modificar y de los criterios de cambio.

    • Los objetivos terapéuticos delimitan:

    • Hasta dónde se pretende llegar con el cambio.

    • Qué se quiere conseguir con el cambio conductual que se va a producir.

    • Los criterios para la finalización del tratamiento.

      • Características necesarias de los objetivos de cambio:

    • Mantenerse en un plano descriptivo (no hay que hacer interpretaciones)

    • Enfatizar la consecución de un nivel de ejecución efectivo en el medio ambiente del cliente, que sean realistas.

    • Considerar la especificidad de las situaciones

    • Deben ser individualizados y derivarse de la formulación clínica del caso.

    • Redactarse en sentido positivo lo que debe ocurrir.

    • Tener en cuenta las jerarquías de habilidades previas y las conductas de acceso (conductas que permiten llegar a la conducta a la que queremos llegar).

    • Considerar los criterios diagnósticos establecidos.

    • Tener en cuenta los modelos teóricos que sustentan la formulación del caso.

    • Considerar criterios de adaptación, validez social y legalidad.

    • Redactarse en función del paciente, para que sean comprensibles para él.

    3.2. Elección de las variables objeto de tratamiento.

    • Estrategias en el proceso de elección de variables:

      • Estrategias basadas en las respuestas.

      • Estrategias basadas en las consecuencias.

      • Estrategias basadas en los antecedentes.

      • Estrategias relacionadas con el desarrollo del problema.

      • Cambiar estrategias de afrontamiento.

      • Estrategias basadas en el diagnóstico y estrategias nomotéticas.

  • Criterios que guían la selección de las técnicas de intervención.

    • La técnica debe disponer de un cuerpo de investigación útil para el control de las variables a controlar.

    • Debe existir una posibilidad real de puesta en marcha de la técnica en el caso concreto.

    • El nivel de experiencia personal previo con la técnica.

    • Criterios económicos.

    • Criterios basados en el cliente: estrategias previas, estilos de afrontamiento, opinión acerca de las técnicas.

    • Criterios para la temporalización del tratamiento:

    • Criterios de gravedad de la conducta a cambiar.

    • Criterios constructivos.

    • Criterios de momentos críticos de la intervención.

    • Criterios de adherencia.

    4. Aspectos éticos.

    • Respetar la dignidad del cliente.

    • Respetar y cumplir los derechos del cliente. Informarle de sus derechos.

    • Solicitar consentimiento informado.

    • Usar instrumentos y técnicas validadas.

    • Confidencialidad y secreto profesional.

    TEMA 4. CONCEPTUALIZACIÓN CONDUCTUAL DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD.

    4.1. Características diferenciales de: ansiedad, miedos, fobias y estrés.

    Miedo respuesta normal y adaptativa.

    Ansiedad es menos específica que el miedo, más difusa y anticipatorio.

    Es más anticipatoria que el estrés.

    Se convierte en desadaptativa cuando se anticipa un peligro irreal (ansiedad clínica o patológica)

    Fobia miedo exacerbado en relación al extinto irreal que se presenta.

    Estrés respuesta adaptativa. Se diferencia con la ansiedad en que dentro de las respuestas cognitiva, fisiológica y motora, en el estrés es más fisiológica (por la activación que produce) y cognitiva (debido a la interpretación que el sujeto hace de la magnitud del estresor), mientras que en la ansiedad predomina la reacción cognitiva y motora.

    La fobia es desadaptativa, mientras que el miedo y el estrés son adaptativos.

    En las fobias y muy especialmente en la ansiedad a hay un componente anticipatorio del peligro real que, a veces, ni siquiera existe.

    Leer aquí el tema 4 del libro de Psicopatología. "Teorías sobre la ansiedad" (SÓLO ESE APARTADO).

    4.2. Enumeración y rasgos clínicos de los trastornos de ansiedad.

    Ansiedad normal

    Ansiedad patológica

    Características generales

    Episodios poco frecuentes

    Intensidad leve o media

    Duración limitada

    Episodios repetidos

    Intensidad alta

    Duración prolongada

    Situación o E causante

    Reacción esperable y común a las otras personas

    Reacción desproporcionada

    Grado de sufrimiento

    Limitado y transitorio

    Alto y duradero

    Grado de interferencia

    Ausente o ligero

    Profundo

    Clasificación de los trastornos de ansiedad:

  • Fobias:

  • Fobia especifica.

  • Fobia social

  • Agorafobia

  • Características: aparición de la R de ansiedad ante E concretos (evitación)

  • Ansiedad sin E especificos:

  • Trastorno de pánico

  • Trastorno de ansiedad generalizada

  • No provocados por E específicos y sin conductas claras de evitación.

  • Otros:

  • TOC

  • TEP

  • TEA

  • La ansiedad desempeña un papel importante

  • Síntomas secundarios:

  • Debido a enfermedad médica.

  • Inducido por sustancias.

  • Componentes de la ansiedad (triple sistema de R):

    • Cognitivo: incluye un amplio espectro de variables relacionadas con la percepción y evaluación subjetiva de los E y estados asociados con la ansiedad:

      • Miedo, temor

      • Pánico, alarma

      • Inquietud, preocupación, aprensión

      • Obsesiones, pensamientos intrusivos

      • Pensamientos catastrofistas

      • Dificultades de atención y concentración

    • Fisiológico: la experiencia de ansiedad suele ir acompañada de cambios fisiológicos. Los más característicos consisten en un incremento de la actividad del SNA, que puede reflejarse tanto en cambios externos (sudoración, dilatación pupilar, temblor, incremento de la tensión muscular, palidez facial…), como interno (aceleración cardiaca, descenso de la salivación, aceleración respiratoria…). La experiencia subjetiva de estos cambios suele ser percibido de forma molesta y desagradable, pudiendo contribuir de esta manera a conformar el estado subjetivo de ansiedad.

    • Motor: corresponde a los componentes observables de la conducta que ocurren como consecuencia de un incremento de la activación (temblor, tartamudez…), o como medio de escape o evitación de determinado E (huir, no acercarse…).

    4.3. Principios de aprendizaje y teorías explicativas.

    • CONDICIONAMIENTO CLÁSICO (Watson y Reyner).

      • Axioma: la ansiedad es entendida como una R emocional de miedo.

      • Características:

        • La repetición de la asociación entre los EC y los EI incrementará la fuerza de las RC de miedo.

        • Las reacciones de miedo se favorecen cuando la intensidad de miedo inducido por los EI es elevado

        • Otros EN similares a los EC pueden elicitar reacciones de miedo, siendo éstas más intensas a mayor semejanza con los EC.

      • Limitaciones:

        • Principio de equipotencialidad: no cualquier E puede asociarse (condicionarse) a R de ansiedad.

        • Carácter traumático de la situación de condicionamiento: no es necesaria la presencia de eventos traumáticos (p.ej. fobias que se originan de forma gradual), ni todas las experiencias traumáticas llevan a un condicionamiento de miedo.

        • Extinción: el modelo de condicionamiento clásico no explica la no extinción de la RC de miedo una vez que desaparece la contingencia EC-EI (las R fóbicas no sólo no se extinguen, sino que a veces pueden incrementarse).

    • CONDICIONAMIENTO CLÁSICO Y OPERANTE: MODELO BIFACTORIAL MEDIACIONAL (Mowrer).

      • Axioma: paradigma de evitación activa: el sujeto aprende a escapar del E elicitador de miedo y a evitar el EI.

      • Características:

        • El modelo se desarrolla en dos fases:

          • Fase inicial: mediante un proceso de cond. Clásico se establece una R de miedo.

          • Implica un proceso de evitación activa, el sujeto no aprende a evitar el castigo (EI), sino más bien a escapar de la exposición al EC que le avisa de la proximidad de un evento aversivo. A la R de evitación ejecutada exitosamente le sigue la reducción del miedo, por lo que la conducta de evitación queda reforzada negativamente (condicionamiento operante).

      • Limitaciones:

        • Resistencia a la extinción de la R de evitación en ausencia de miedo.

        • Existencia de miedo en ausencia de R de evitación.

    • TEORÍA DE LA PREPARACIÓN (Seligman).

      • Axioma: concepto de preparación: el organismo está preparado filogenéticamente, a través del proceso evolutivo de la especie, para asociar ciertos E con relativa facilidad y otros con relativa dificultad.

      • Características: propiedades de las fobias:

        • Selectividad

        • Fácil adquisición

        • Resistencia a la extinción

        • Irracionalidad

      • Limitaciones: no aporta mecanismos explicativos.

    • MODELO DE INCUBACIÓN DE LA ANSIEDAD (Eysenck).

      • Axioma: principio de incubación: en determinadas circunstancias la presentación del EC no lleva a la extinción de la RC, sino a su incremento.

      • Características:

        • Ley de la incubación. Se producirá incremento de la ansiedad cuando la RC sea suficientemente fuerte y la duración del EC corta (la fuerza de la RC declina con el tiempo y con la presentación prolongada del EC). Entonces la RC actuaría como agente reforzador de la conexión EC-RC (proponer la inundación).

    • MODELO DE EXPECTATIVA DE LA ANSIEDAD ! Lecturas

    • TEORÍA BIOPSICOSOCIAL (Barlow) ! Lecturas

    4.4. Técnicas terapéuticas derivadas de los modelos teóricos.

    • Modelo de la extinción la ansiedad es una respuesta emocional aprendida. Los procedimientos de extinción (inundación) tratan de conseguir que se tome contacto con los EC, permitiendo así contrastar lo inadecuado de la asociación entre EC (campana) - EI (comida) y se extinga la RC (salivación)

    • Modelo de contra-condicionamiento consiste en que el sujeto aprenda una respuesta incompatible con la respuesta de ansiedad ante los estímulos que generan dicha respuesta (desensibilización sistemática). En el futuro los estímulos que antes provocaban la respuesta de ansiedad producirán la aparición de la nueva respuesta, impidiendo así que aparezca la respuesta de ansiedad.

    • Modelo Cognitivo-mediacional supone la inclusión de aspectos cognitivos (pensamientos, imágenes, autodiálogo...) como mediadores o incluso determinantes de la aparición de las respuestas emocionales; por lo que las técnicas de intervención van encaminadas a modificar estos aspectos cognitivos que facilitan la aparición de la respuesta de ansiedad (técnicas cognitivas)

    • Modelo de desarrollo de habilidades consiste en afrontar las situaciones generadoras de ansiedad. Su objetivo fundamental es dotar al sujeto de estrategias que le permitan afrontar de forma adecuada las condiciones del medio que le generan la ansiedad. Todo tipo de procedimiento que proporcione algún recurso, estrategias o habilidad para hacer frente a las situaciones generadoras de ansiedad se incluirán entre las técnicas indicadas por este modelo (inoculación de estrés, técnicas de resolución de problemas, entrenamiento en habilidades sociales, técnicas de autocontrol...)

    TEMA 5. TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS FÓBICOS.

    Características de las fobias:

    • Miedo irracional bien sea por presencia o por anticipación a determinados estímulos.

    • El sujeto reconoce que su miedo es excesivo e irracional.

    • Produce evitación y escape.

    • Produce interferencia en la vida del sujeto.

    Tipos de fobias:

    • Fobias a animales.

    • Fobias ambientales.

    • Fobias a la sangre, las inyecciones y daños (Ésta es muy específica y se diferencia de las primeras porque el sujeto sufre una activación rápida pero inmediatamente la activación decae y el sujeto llega al desvanecimiento).

    Ojo esta fobia a ambientes quirúrgicos es muy especial. El tratamiento aquí será enseñar a provocar tensión muscular pero nunca relajación. Si por ejemplo hay que inyectarle en el brazo izquierdo, habrá que enseñarle a que tensione el brazo derecho y eso le ayudará a mantenerse activado.

    El principal objetivo en el tratamiento de las fobias es la habituación a la presencia del estímulo temido.

    Programa ejemplificador del tratamiento conductual de la fobia específica:

  • Evaluación inicial y presentación del tratamiento:

  • Discusión sobre la naturaleza de la ansiedad y el miedo.

  • Explicación de la técnica de exposición graduada en vivo (si se puede hacer en vivo no aplicar en imaginación).

  • Preparación de la exposición:

  • Elaboración de la jerarquía (exposición gradual al estímulo y manejo del tiempo de exposición). A la hora de elaborarla, hay que hacer primero los anclajes, después los intermedios y por ultimo rellenar los huecos. Como tarea para casa debe hacer otra (una jerarquía para cada fobia) y compararlas. Hay que tener como mínimo 10 ítems, pero es mejor tener 20. no hace falta dar números, se puede hacer por orden.

  • Prácticas de exposición:

  • Sesiones de 1-3 horas (hasta reducir el miedo o sea capaz de realizar tareas más difíciles)

  • 1-5 sesiones o tal vez más.

  • Objetivo final los pacientes deberían alcanzar un punto en el que puedan hacer más que lo que la mayoría de la gente estaría dispuesta a hacer en la situación fóbica (sobreaprendizaje).

  • Prácticas entre sesiones:

  • Estructuradas planificar el número de prácticas y el momento adecuado.

  • Anticipar aquellas razones por las que no se pueden llevar a cabo en casa e intentar generar soluciones para aumentar la probabilidad de que el sujeto realice sus prácticas.

  • Posibilidad de implicar a coterapeutas en las prácticas de exposición.

  • Deberán hacer autorregistros de sus prácticas en casa.

  • Otras estrategias de tratamiento:

  • Estrategias cognitivas:

        • Objetivo conseguir información errónea sobre el estímulo temido.

          • Pedir al sujeto que busque información sobre dicho estímulo.

          • Enseñar al sujeto a identificar pensamientos ansiosos poco realistas y considerar predicciones o pensamientos alternativos más realistas con respecto a la situación temida.

          • Exposición interoceptiva (provocar en el sujeto el malestar que le produce la fobia):

                • Objetivo ! exponerse a las sensaciones físicas asociadas con el miedo.

                  • Ejercicios para provocar sensaciones de temor durante las prácticas de exposición interoceptiva.

                  • Tensión muscular aplicada (en los casos de fobias a sangre, jeringas, etc.):

                        • Objetivo enseñar al sujeto a tensar los músculos para que le aumente la presión sanguínea y, por consiguiente, evitar que se desmayen durante la exposición a las situaciones que incluyen sangre.

                        • Mantenimiento de los efectos del tratamiento. Advertir a los pacientes sobre varios factores que podrían llevar a un aumento del miedo en el futuro. Uno es que no haya exposición espontanea regular. Tienen que seguir exponiendose.

                        • Al hacer una técnica de exposición, el paciente deberá estar en un estado normal y nunca bajo efectos de alcohol o ansiolíticos que podrían variar su estado normal de relajación/ansiedad.

                          Si no se quiere exponer por excesiva ansiedad, entrenar en relajación.

                          FOBIA SOCIAL

                          Ver criterios en el DSM-IV-TR

                          Descripción clínica:

                          • Sudoración.

                          • Temblor.

                          • Palpitaciones.

                          • Rubor facial.

                          • Tensión muscular.

                          • Sensación de vacío en el estómago.

                          • Boca seca.

                          • Frío/calor.

                          • Conducta motora:

                          • Conducta de evitación (aquí la evitación es más sutil, es decir, menos evidente o manifiesta, que en otras fobias y caracterizarse por un comportamiento pasivo en las situaciones sociales, como rehuir la mirada, evitar iniciativas en el terreno social o quedarse en silencio)

                          • Déficit en habilidades sociales (esto puede darse o no darse, sino que simplemente esas habilidades pueden verse bloqueadas por el aumento del ansiedad)

                            • Conductas cognitivas:

                              • Diálogo interno de autoverbalizaciones negativas.

                              • Creencias sociales disfuncionales (p. ej. uno tiene que caer bien a todo el mundo)

                              • Autoevaluación negativa de la actuación social

                              • Patrones excesivamente elevados para la evaluación de la actuación

                              • Atención selectiva hacia las señales socialmente amenazantes

                              • Atención selectiva hacia los aspectos negativos de la actuación

                              • Memoria selectiva de la información negativa sobre uno mismo y la propia actuación

                              • Fantasías negativas que producen ansiedad de anticipación

                              • Un patrón patológico de la atribución causal

                              • Sensibilidad excesiva a la desaprobación y la crítica

                              • Temor a la evaluación negativa

                              • Sensación de ser inferiores

                              • Tendencia a percibir críticas y desaprobación que no están realmente presentes

                              • Conceptos rígidos sobre la conducta social apropiada

                              • El fracaso en prestar atención a la información objetiva sobre la propia actuación

                              • Dificultad para integrar las distintas partes de la información sobre la propia actuación

                              • Una percepción mayor del escrutinio por parte de los demás

                              • Preocupación porque los demás se den cuenta de la propia ansiedad.

                              • Preocupación por la activación autónoma

                              • Sobreestimación de la probabilidad de ocurrencia de sucesos sociales desagradables

                              • Excesiva conciencia de uno mismo.

                          Tratamiento de la fobia social:

                          • Técnicas:

                          • Relajación se basa en la noción de que estas técnicas proporcionarán al paciente medios para afrontar la ansiedad. Relajación y respiración.

                          • Entrenamiento en habilidades sociales su aplicación se basa en que estos pacientes carecen de esas habilidades sociales adecuadas, tanto verbales como no verbales. Pasos:

                                • Marcar la línea base.

                                • Comenzar con aquellas conductas más básicas que se necesita cambiar (mirar a los ojos, posturas, etc.) para continuar con aquellas más dificultosas.

                                • Aplicar técnicas de modelado.

                                • Aplicar roleplaying con otros sujetos.

                                • Reforzar progresos.

                                  • Exposición a las situaciones temidas para eliminar la RC de ansiedad ante los estímulos (o situaciones sociales) condicionados (EC) al exponer repetidamente a los sujetos a estas situaciones condicionadas sin que ocurra el estímulo aversivo incondicionado (EI)

                                      • Dificultades en su aplicación:

                              • Las situaciones sociales son variables o impredecibles.

                              • Las situaciones evitadas (saludos, conversaciones, llamada telefónica, etc.) tienden a ser de corta duración.

                                      • Soluciones:

                            • Programar sesiones de exposición cortas, pero frecuentes.

                            • Aprovechar las oportunidades de la vida cotidiana como una ocasión para practicar la exposición a diversas situaciones sociales.

                            • Se realizan ensayos de conducta (exposiciones simuladas) en las sesiones terapéuticas.

                          • Reestructuración cognitiva para modificar aquellas distorsiones cognitivas presentes en la fobia social (temor al escrutinio o a la evaluación negativa por parte de los demás)

                          • La aplicación de las técnicas cognitivas se debe realizar de forma integrada con la exposición a las situaciones sociales, tanto en las sesiones terapéuticas como en las sesiones para casa.

                          Eficacia del tratamiento conductual:

                          • 60-80% (paquete terapéutico)

                          • Los cambios en el miedo a la evaluación negativa constituyen uno de los mejores predictores de la mejoría mantenida a largo plazo.

                          ¿Qué tipo de tratamiento es mejor el grupal o el individual?

                          Ventajas del grupal:

                          • El sujeto piensa que no es el único en padecer esa fobia.

                          • Aprendizaje vicario de “coping” .

                          • Desarrollo de la independencia del sujeto. La grupal estimula la confianza en los propios recursos en lugar de fomentar la dependencia del terapeuta individual.

                          • Compromiso público de cambio ante el resto del grupo, que puede funcionar como una poderosa motivación.

                          • Motivación para el cambio a través del éxito de los demás, que le hace ver a uno que el éxito es posible.

                          • Aprendizaje a través de la ayuda a otras personas. Cada paciente se convierte en un sistema de apoyo social para el resto de pacientes.

                          • Oportunidad para confrontar directamente los estímulos fóbicos sociales en el marco del grupo y poner a prueba la distorsiones cognitivas sobre las percepciones de los demás.

                          • Beneficio de la presencia de otras personas para crear una variedad de situaciones terapéuticas directas.

                          TEMA 6. TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD GENERALIZADA.

                          • Criterios del DSM (verlos en el libro)

                          • Preocupación excesiva.

                          • Se hace incontrolable Esa preocupación.

                          • La preocupación se asocia a tres o más (> 3) de los siguientes síntomas, debiendo durar al menos uno de ellos más de seis meses (> 6):

                          • Inquietud, impaciencia.

                          • Fatigabilidad.

                          • Dificultades para concentrarse.

                          • Irritabilidad.

                          • Tensión muscular.

                          • Alteraciones del sueño.

                          • Descripción clínica:

                          • Tensión motora:

                              • Temblor, contracciones o estremecimientos.

                              • Tensión o dolor muscular.

                              • Inquietud.

                              • Fatigabilidad.

                          • Hiperactividad vegetativa:

                              • Dificultades para respirar o sensación de ahogo.

                              • Palpitaciones o ritmo acelerado.

                              • Sudoración o manos frías o húmedas.

                              • Sequedad de boca.

                              • Mareos o sensación de inestabilidad.

                              • Náuseas o diarreas.

                              • Sofocos o escalofríos.

                              • Micción frecuente.

                              • Dificultades para tragar o sensación de nudo en la garganta.

                          • Hiper-vigilancia:

                              • Sentirse atrapado o al borde de un peligro.

                              • Exageración de la respuesta de alarma

                              • Dificultades para concentrarse o "mente en blanco".

                              • Dificultad para dormir o mantener el sueño.

                              • Irritabilidad.

                          • Respuestas motoras:

                              • No son tan evidentes como en las fobias. Pueden ser sutiles (posponer actividades, rechazar invitaciones, evitar dificultades...)

                              • A veces adoptado una forma de evitación cognitiva: no estar atento, evitar pensar en problemas, rehuir conversaciones, etc..

                          • Respuestas cognitivas:

                              • Las preocupaciones excesivas no son realistas, percibe que tiene escasos recursos de afrontamiento.

                              • El contenido de las preocupaciones está relacionado con la incapacidad subjetiva para hacer frente a las dificultades cotidianas (económicas, laborales, etc.), con el temor a las críticas de los demás y como una atribución errónea de los sistemas físicos de ansiedad.

                              • La percepción de sus escasos recursos o habilidades de afrontamiento son la alteración cognitiva nuclear de la ansiedad generalizada (miedo al miedo)

                          Tratamiento de la ansiedad generalizada:

                          • Técnicas:

                          • Relajación la relajación progresiva es eficaz para tratar este trastorno, aunque el mecanismo de acción no parece ser la reducción de la tensión muscular; se ha sugerido en su lugar el aumento de las expectativas de mejora y de la sensación de control.

                          • Exposición a las situaciones temidas (que haya habituación):

                              • Estímulos externos.

                              • Estímulos psicofisiológicos (por medio de ejercicios físicos -en el caso de las palpitaciones y el sudor- o de la hiperventilación voluntaria, y de dar vueltas sobre uno mismo -en el caso de los vértigos-).

                              • Estímulos cognitivos (por medio de la imaginación de las peores consecuencias -volverse loco, sufrir un infarto, hacer el ridículo-) que a uno le puedan ocurrir en el caso de afrontar la situación temida.

                          • Técnicas cognitivas:

                              • Reestructuración cognitiva.

                              • Auto-instrucciones.

                          • Programación de actividades lúdicas y de ocio la búsqueda de conductas reforzantes externas contribuye a crear expectativas positivas y a reducir, por tanto, el grado de ansiedad experimentado por el paciente. Asimismo, las actividades externas ayudan al sujeto a encontrarse en nuevas situaciones y a romper los hábitos de evitación.

                          • Eficacia del tratamiento conductual:

                            • El entrenamiento en relajación + las técnicas cognitivas (reestructuración cognitiva y/o autoinstrucciones) + exposición graduada a situaciones y estímulos fisiológicos evitados más eficaces que los grupos de listas de espera o placebo en medidas de ansiedad, preocupación, empleo de ansiolíticos y depresión.

                            • El porcentaje de pacientes que alcanza un elevado estado final de funcionamiento no es muy alto:

                              • 22% en terapias puramente conductuales.

                              • 57% en terapias cognitivo-conductuales.

                            • Aproximadamente un tercio de los pacientes abandonan el tratamiento.

                            • Las mejoras suelen mantenerse en seguimiento que han oscilado entre los 6 meses y los 2 años.

                          TEMA 7. TRATAMIENTO DEL ESTRÉS POSTRAUMÁTICO.

                          Criterios DSM (ver libro)

                          Consiste en la exposición a un suceso traumático en el que ha existido (1) y (2):

                          (1) el sujeto ha experimentado, presenciado, o le han explicado... verlo en el libro.

                          • Resumen de criterios:

                          • Respuestas fisiológicas:

                              • Respuestas de alarma.

                              • Hipervigilancia.

                          • Respuestas cognitivas:

                              • Pensamientos intrusivos (reexperimentación de imágenes)

                              • Pesadillas.

                              • Amnesia psicógena (selectiva al hecho) referida al acontecimiento.

                            • Respuestas motoras:

                              • Respuestas de evitación de personas, lugares y situaciones asociados a la situación traumática.

                            • El trastorno de TEPT presenta unas características diferenciales según sea el agente inductor del mismo:

                              • Agresiones sexuales aumento de activación, pesadillas (en caso de abuso sexual infantil)

                              • Excombatientes apatía, pesadillas, amnesia selectiva, fenómenos disociativos.

                          • Tratamiento del TEPT:

                                • Exposición:

                                    • Presentación de estímulos en vivo (por ejemplo llevando al sujeto al lugar donde ocurrió el hecho, que lo relate, etc.); y también en imaginación

                                    • Intensidad de los estímulos será gradual.

                                    • Tipo de estímulos: recuerdo de la situación traumática y estímulos asociados a dicho recuerdo.

                                    • Las sesiones serán de unas 10-12 con un intervalo semanal.

                                    • Ojo: en estos casos nunca aplicar inundación.

                          La exposición en imaginación consiste en pedirle al principio que redacte lo que recuerde del hecho y se graba en cinta o bien que lo escriba. En sesiones sucesivas le pondremos a escuchar su propio relato y que vaya él citando nuevos recuerdos y las sensaciones que tiene. Esa será la exposición en imaginación.

                          La imaginación en vivo será exponerle por ejemplo al lugar donde le ocurrió el hecho traumático. También exponerle a todos los estímulos que haya generalizado al condicionarlos con el hecho.

                          • Entrenamiento en inoculación de estrés, mediante3 fases:

                              • Educativa.

                              • Adquisición de habilidades:

                                • Relajación progresiva.

                                • Entrenamiento en respiración.

                                • Detención del pensamiento.

                                • Solución de problemas.

                                • Reestructuración cognitiva.

                              • Fase de aplicación, en 5 pasos:

                              • Evaluar la posibilidad de que ocurra el acontecimiento temido.

                              • Controlar la conducta de evitación con la detención del pensamiento.

                              • Controlar la crítica hacia uno mismo por medio de autodiálogo dirigido y mediante reestructuración cognitiva.

                              • Llevar a cabo la conducta temida usando las habilidades aprendidas a través del modelado encubierto (imaginado)

                              • Reforzamiento a sí mismo por utilizar las habilidades en la situación temida.

                              • El número de sesiones estará entre 8-20

                                • Terapia cognitiva:

                                    • Fase educativa.

                                    • Fase de recogida de información recuerdo de la situación traumática de forma detallada, descripción del acontecimiento incluyendo detalles de los pensamientos, sentimientos y sensaciones.

                                    • Fase de cuestionamiento cognitivo reestructuración de las posiciones y autoverbalizaciones.

                                    • El número de sesiones será de unas 12

                                Eficacia de estas tres técnicas:

                                  • Consiguen reducir la sintomatología significativamente respecto al grupo control.

                                  • Inoculación de estrés la sintomatología se reduce más en el post-tratamiento + no se enfrentan a las situaciones temidas.

                                  • Técnicas de exposición la sintomatología se reduce más en el seguimiento.

                                  • Terapia cognitiva superior en la reducción de los síntomas de depresión asociados a este trastorno.

                                TEMA 8. TRATAMIENTO DEL PÁNICO Y LA AGORAFOBIA.

                                Ver el DSM en el libro.

                                • Descripción clínica:

                                • Respuestas cognitivas:

                                    • Pensamientos e imágenes catastróficos certeza de que algo terrible va a ocurrir de manera inminente.

                                    • Anticipación de respuestas de ansiedad o pánico y de consecuencias negativas en determinadas situaciones.

                                    • Evaluación negativa de los propios recursos.

                                    • Auto-observación constante y valoración inadecuada de los síntomas somáticos.

                                    • Rumiaciones de escape/evitación.

                                • Respuesta fisiológica:

                                    • Mareo.

                                    • Aumento del ritmo respiratorio.

                                    • Sensación de asfixia.

                                    • Visión borrosa.

                                    • Tensión muscular.

                                    • Dolor (sensación de pinchazos en el pecho)

                                    • Sensación de irrealidad.

                                    • Sudor.

                                    • Ráfagas de calor/frío.

                                    • Sensación de hormigueo.

                                    • Entumecimiento y sensación de pérdida de sensibilidad en partes periféricas del cuerpo.

                                    • Calambres.

                                    • Debilidad en las piernas.

                                    • Sensaciones en el estómago.

                                    • Sequedad de boca.

                                • Respuesta motora:

                                    • Escape: conductas de búsqueda de seguridad (ir a urgencias, llamar al médico…)

                                    • Evitación: eludir o no afrontar las situaciones o actividades que la persona cree que le van a provocar R de pánico, bien porque lo ha sufrido en ocasiones similares o bien porque teme que le podría suceder allí).

                                    • Estrategias de afrontamiento:

                                      • Estrategias tranquilizadoras: le permiten al sujeto eludir o afrontar "a su manera" la situación temida (recurrir siempre al mismo trayecto, no salirse de la vista de lugares seguros, desplazarse en coche y no a pie, estar en sitios cerrados siempre cerca de la salida y de un teléfono)

                                      • Búsqueda de compañía: la presencia de alguna persona familiar puede reducir las conductas de evitación y mitigar gran parte de la ansiedad fóbica.

                                      • Objetos contrafóbicos (amuletos, ansiolíticos, etc.)

                                • Técnicas de tratamiento:

                                • Exposición en vivo:

                                  • Objetivohabituación a los estímulos fóbicos y extinción de la conducta de evitación agorafóbica.

                                  • Su eficacia ronda el 65 - 75%

                                  • Los fracasos terapéuticos se derivan de:

                                    • El incumplimiento de las prescripciones terapéuticas.

                                    • El alto nivel de depresión.

                                    • Dificultad de habituación a los estímulos fóbicos relacionada en algunos casos con el consumo de alcohol o de dosis altas de ansiolíticos, o con problemas de hiperventilación.

                                • Exposición Interoceptiva:

                                    • Objetivo habituación a las sensaciones fisiológicas temidas.

                                    • Para el temor a sufrir problemas cardiacos se recomienda correr, subir y bajar escaleras, saltar, realizar flexiones de las piernas, tensión simultánea de los músculos del tórax y los brazos, respiración forzada y tensión en el brazo izquierdo (se eligen entre estas posibilidades las que se desee aplicar en cada caso)

                                    • Para el temor a desmayarse hiperventilación, hiperventilación de pie, sacudir la cabeza, girar en un sillón de ruedas, dar vueltas de pie y levantar el tronco bruscamente tras un tiempo corto con la cabeza tocando las rodillas.

                                    • Para el temblor a volverse loco o perder el control hiperventilación, fijar la vista en una luz, lo mismo pero apagando y encendiendo la luz de forma intermitente.

                                    • Para el temor a asfixiarse hiperventilación, no respirar, respirar en una bolsa de plástico y presionarse la garganta.

                                • Entrenamiento en relajación y respiración (no como respuesta incompatible, sino como manejo de síntomas únicamente):

                                • Objetivo manejo de los síntomas (estrategias de afrontamiento)

                                • Entrenamiento en respiración indicado en aquellos pacientes en los que la hiperventilación juega un papel importante en los ataques de pánico. Paso previo a ello será hacer una prueba de hiperventilación para que el propio sujeto compruebe cómo respira y su importancia en este caso.

                                • Reestructuración cognitiva:

                                    • Objetivo modificar las interpretaciones erróneas y catastróficas de las sensaciones corporales.

                                    • Pasos:

                                • Definición del pensamiento negativo ¿qué me preocupa? ¿Qué temo? ¿Qué creo que me puede suceder?

                                • Análisis de las evidencias a favor y en contra del contenido del pensamiento: ¿qué pruebas tengo de que lo que temo vaya a ocurrir realmente? ¿Y en contra?

                                • Análisis de probabilidades: probabilidad real de que ocurra el hecho temido.

                                • Interpretaciones alternativas: ¿existen otras explicaciones alternativas a lo que me está sucediendo?

                                • Desdramatización o descatastrofización: ¿que sería lo peor que podría sucederme si lo que temo fuera cierto? ¿Sería tan horrible?

                                • Utilidad del pensamiento: ¿me ayuda pensar en la posibilidad de que lo que temo vaya a suceder, o por el contrario sólo consiguen ponerme más ansioso? ¿Me resulta útil pensar así?

                                  • Técnica complementaria para el cambio cognitivo: experimentos comportamentales o pruebas de realidad:

                                • Prueba de hiperventilación.

                                • Lectura de pares asociados.

                                • Foco de atención (concentrarme en el corazón)

                                • Técnicas de imaginación... etc.

                                • Técnicas de distracción:

                                • Objetivo desviar la atención que se centra en sus propias sensaciones (hipervigilancia = focalización de la atención en su propio cuerpo) hacia otro estímulo que pueda competir con el amenazante en cuanto a la demanda atencional.

                                • Permitir dejar de pensar en las interpretaciones catastróficas en el momento en que le puede resultar difícil pensar de un modo más racional.

                                • Métodos:

                                • Centrarse en un objeto.

                                • Conciencia sensorial.

                                • Ejercicios mentales.

                                • Activaciones absorbentes.

                                • Recuerdos y fantasías agradables.

                                Las técnicas de distracción se introducen con experimentos comportamentales.

                                TEMA 9. TRATAMIENTO DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO.

                                Obsesiones Son pensamientos, imágenes o impulsos intrusivos, que el sujeto considera repugnantes, inaceptables, absurdos e intenta rechazarlos, y que pueden ser provocados por situaciones estimulantes externas o no. Las obsesiones del sujeto que siente niveles altos de ansiedad o malestar y se sienten impelidos a neutralizar dicha obsesión.

                                Compulsiones son conductas que el sujeto hace para neutralizarse el contenido obsesivo, en ocasiones el sujeto puede intentar resistirse a ejecutar esta conducta, pero finalmente lo acaba haciendo; en la mayor parte de los casos la compulsión disminuye el nivel de ansiedad, en otros casos el sujeto indica que se sigue sintiendo nervioso, pero lo estaría mucho más si no ejecutara ésta conducta. La conducta compulsiva se realiza de una forma estereotipada, de acuerdo a unas reglas.

                                Obsesiones:

                                • Ideas de contaminación.

                                • Violencia física.

                                • Daños accidentales.

                                • Aspectos religiosos.

                                • Preocupaciones sexuales.

                                • Orden.

                                • Tonadillas musicales.

                                • Contar cosas.

                                Compulsiones:

                                • Rituales de repetición de conductas concretas.

                                • Relativas a la acumulación (acaparación de objetos,...)

                                El acto o conducta compulsiva equivaldría al escape, porque como no ha perdido evitar la ansiedad, realiza la conducta de escape (compulsión) para reducir la angustia.

                                Hay una variante de este trastorno Lentitud compulsiva:

                                • Las actividades rutinarias normales, tales como levantarse de la cama, cepillarse los dientes, vestirse o bañarse; pueden llevar horas debido a la necesidad de comprobaciones mentales o seguir una rutina programada.

                                • Esta lentitud no afecta a conductas automáticas, por ejemplo conducir el coche, y pueden ejecutar inmediatamente órdenes de levantarse, sentarse o cruzar la habitación.

                                • Afecta a acciones autoiniciadas, no inducidas por estímulos externos.

                                • Cuando se les da órdenes y se les somete a un ritmo, no hay enlentecimiento, pero los efectos no se mantienen a largo plazo, lo que hace muy difícil su tratamiento.

                                • Tratamiento para el TOC:

                              • Exposición y prevención de respuesta (prevención de respuesta significa que se impide la respuesta, la compulsión, por ejemplo el levantarse y lavarse las manos):

                                • Objetivo exposición a los estímulos externos e internos que provocan las obsesiones de forma prolongada al mismo tiempo que se bloquean los rituales.

                                • Lugar de aplicación:

                                  • En el contexto natural (consulta externa) más aconsejable.

                                  • Hospitalización (régimen interno) cuando el ambiente familiar sea deficitario o negativo para el tratamiento, y en caso de existir riesgo de suicidio.

                                • Pasos:

                                  • Formalizar un contrato conductual antes del inicio del programa de exposición (esto les compromete a evitar el escape)

                                  • Jerarquía:

                                    • Los ítems para la jerarquía pueden ser objetos, situaciones y pensamientos evocadores de malestar y urgencia para ritualizar.

                                    • Se comienza en niveles centrales de la jerarquía (40-50 USAs). Se comienza no por el ítem más bajo de la jerarquía, sino por uno central de la lista.

                                  • Sesiones:

                                    • Deben durar 45 minutos o más, es decir, deberán ser largas.

                                    • La frecuencia y número de sesiones idoneas se estima entre 15-20 sesiones distribuidas a lo largo de 4-16 semanas. En los casos graves es preferible que sean diarias (práctica masiva); en los casos clínicos de gravedad media o ligera con pocos rituales, las sesiones pueden tener una periodicidad de 2-3 por semana.

                                    • Se recomienda llegar al ítem más alto en la 6ª sesión y a partir de la 7ª se les expone a situaciones y estímulos de la máxima intensidad.

                                    • Si el sujeto manifiesta varios rituales y varias fuentes de ansiedad, el tratamiento debe dirigirse a la obsesión principal hasta conseguir una disminución notable, después se pueden abordar la segunda en importancia y alternar el tratamiento de ambas obsesiones.

                                    • Exposición en vivo (técnicas auxiliares; modelado del terapeuta y/o autoinstrucciones).

                                      Exposición en imaginación en los siguientes casos:

                                        • Cuando el miedo obsesivo se compone de imágenes mentales más que de sucesos externos.

                                        • El paciente informa de un gran miedo a las consecuencias desastrosas si no llevase a cabo la ritualización.

                                        • La sola exposición en vivo no permite un acceso completo a las obsesiones.

                                        • En las personas que no presentan imágenes mentales asociadas a las obsesiones o miedo a consecuencias desastrosas, puede ser útil si la posición en vivo es difícil o permanece una memoria vívida de una experiencia saliente.

                                      • Eficacia de la exposición con prevención de respuesta:

                                        • 85% de los pacientes se encuentran mejorados y el 55% muy mejorados al finalizar el tratamiento (paciente mejorado = reducido un 50% los síntomas iniciales).

                                        • 50-75 % mantienen las mejorías en el seguimiento.

                                        • 10 al 15% no responde a la exposición.

                                        • 20 al 30% rechazan el tratamiento.

                                        • Sólo el 50% de los pacientes que acuden a tratamiento resulta beneficiado.

                                    • Entrenamiento en habituación:

                                    • Es una adaptación de la técnica anterior de exposición con prevención de respuesta, al trato de las obsesiones sin conductas compulsivas manifiestas.

                                      • Estrategias:

                                      • Evocación deliberada (forma de pensamiento, mantenlo hasta que yo diga, repetir la varias veces)

                                      • Poner por escrito el pensamiento repetidamente.

                                      • Oír una cinta de casete con estos pensamientos grabados con la voz del paciente.

                                      • Procedimiento:

                                      • Formulación y razones del tratamiento.

                                      • Identificar los pensamientos obsesivos y grabarlos en cinta.

                                      • Identificar los pensamientos neutralizantes asociados (el terapeuta debe enseñar al paciente a reconocer la neutralización como cualquier cosa que trate de hacer cuando escucha el pensamiento grabado, que le permita reducir la ansiedad o distraerse)

                                      • Escuchar las obsesiones, medir el malestar.

                                      • Identificar problemas en la prevención de los rituales encubiertos, discutirlos y resolverlos.

                                      • Practicar con la cinta fuera de la sesión.

                                      • Tareas para casa: identificar otros modos de evitación y neutralización, comenzar la exposición y prevención de respuesta en el ambiente natural.

                                      • Provocar el pensamiento deliberadamente, comenzando por pensamientos simples para luego trabajar con varios en un rango de situaciones variadas sin neutralizar (parecido al sobreaprendizaje)

                                      • Estrategias para aumentar la generalización:

                                      • Hacer que el sujeto escuche la cinta en situaciones difíciles.

                                      • Hacer que escuche la cinta cuando esté ansioso por causas naturales o provocadas.

                                      • Variaciones deliberadas en la cinta.

                                    • Detención del pensamiento:

                                      • Objetivo reducir la frecuencia y duración de los pensamientos intrusivos sin usar la neutralización, haciéndolos así más normales y controlados por el paciente. Se utiliza en el tratamiento de las obsesiones sin conducta compulsiva manifiesta.

                                      • Procedimiento:

                                        • Hacer una lista de pensamientos obsesivos, reuniendo hasta cuatro pensamientos, y una lista igual de situaciones que los evoca.

                                        • Elaborar una lista de 4 pensamientos alternativos relajantes o positivos (no deben incluirse pensamientos neutralizantes, que son los que usa el paciente desde hace mucho para reducir ansiedad)

                                        • Se gradúan los pensamientos atendiendo a nivel de ansiedad o malestar que provocan.

                                        • Instrucciones del terapeuta.

                                        • El terapeuta describe la primera situación evocadora y si es necesario también el pensamiento obsesivo. Tan pronto como el sujeto levante la mano, el terapeuta dice "para" muy alto, y luego le pregunta al paciente qué ha ocurrido con el pensamiento. Le indica que con la práctica será posible asociar esta palabra con la terminación del pensamiento obsesivo.

                                        • Se repite el procedimiento con la descripción de la escena precipitante y el pensamiento obsesivo, cuando el sujeto levanta la mano, el terapeuta dice "para" con voz firme e instruye al sujeto a imaginar la escena alternativa en detalle (1' 30'').

                                        • El paciente tasa el grado de malestar y la viveza del pensamiento obsesivo, se examina si el pensamiento ha desaparecido y si ha podido imaginar la escena alternativa en detalle. Hay que preguntar al paciente si ha habido neutralización encubierta.

                                        • Después de diez minutos, el terapeuta describe la escena, pero es el paciente el que dice "para" y describe la escena alternativa.

                                        • Tras cinco minutos, el sujeto se dice "para" y se describe la escena normalmente.

                                      • Aplicación:

                                        • 2-3 sesiones del tratamiento.

                                        • Tareas para casa: 20 minutos de práctica diaria (graduación de los pensamientos)

                                    • Técnicas cognitivas:

                                      • Objetivos:

                                        • Pueden usarse como un medio de facilitar la exposición, modificando creencias en el poder de los pensamientos para causar acciones, la responsabilidad exagerada y las consecuencias de la ansiedad.

                                        • Pueden utilizarse como un complemento de la exposición para integrar completamente la información nueva aportada por la exposición, estimular la generalización y crear las condiciones que minimizarán las posibilidades de recaída.

                                        • Es posible que la terapia cognitiva sin exposición y prevención de respuesta sea efectiva para algunos pacientes con obsesiones puras.

                                      • Eficacia:

                                        • 75% de los pacientes manifiestan mejoría.

                                    • Tratamiento farmacológico para el TOC:

                                      • Los inhibidores de la recaptación de serotonina (imipramina, clomipramina, etc. Un caso de ejemplo es el Prozac)

                                      • Estos medicamentos son especialmente útiles cuando persisten ideas sobrevaloradas (ideas que pueden llevar acciones). También cuando se requiere un alivio rápido de los síntomas más exacerbados.

                                      • Eficacia de los fármacos + 60%

                                      • Entre 15-25% de los pacientes no responde a los fármacos.

                                      • La suspensión de los fármacos suele conllevar el retorno de los síntomas después de varias semanas.

                                      Lo ideal sería combinar tratamiento farmacológico y tratamiento psicológico conductual.

                                      TEMA 10. TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN.

                                      La ciclotimia y el trastorno bipolar (fases depresivas) también se pueden tratar con tratamientos para la depresión, aunque tiene mucha menos sintomatología que necesita otro tipo de tratamiento (fases maniacas e hipomaniacas)

                                      • Síntomas Anímicos:

                                        • Tristeza está presente en casi todos los sujetos deprimidos y es la queja principal de aproximadamente el 50%.

                                        • Abatimiento.

                                        • Pesadumbre.

                                        • Infelicidad.

                                        • Irritabilidad.

                                        • Sensación de vacío.

                                        • “Nerviosismo”

                                        • En depresiones más graves negación de sentimientos de tristeza, “incapacidad de tener ningún sentimiento” imposibilidad de llorar.

                                      • Síntomas motivacionales y conductuales:

                                        • Anhedonia (disminución en la capacidad de disfrute)

                                        • Apatía.

                                        • Indiferencia.

                                        • En depresiones más graves:

                                          • Retardo psicomotor (enlentecimiento generalizado de las respuestas motoras, el habla, el gesto y la inhibición motivacional casi absoluta).

                                          • Estupor depresivo (mutismo y parálisis motora casi totales)

                                      • Síntomas cognitivos:

                                        • Rendimiento cognitivo afectado (memoria, atención o concentración)

                                        • Afectado el contenido de las cogniciones la valoración de uno mismo, del entorno y/o del futuro (triada cognitiva de Beck)

                                      • Síntomas físicos:

                                        • Trastorno del sueño:

                                          • Hipersomnia.

                                          • Insomnio: 70-80% de los sujetos deprimidos

                                        • Fatiga.

                                        • Pérdida de apetito.

                                        • Disminución del deseo y actividad sexual.

                                        • Molestias corporales difusas: dolores de cabeza o de otras zonas, vómitos,

                                        • Estreñimiento, dolor en la micción, etc.

                                        • El patrón de síntomas de aquellos que acuden a consulta suelen predominar la sintomatología vegetativa y somática.

                                      • Síntomas interpersonales:

                                        • Deterioro de relaciones sociales.

                                        • Disminución del interés por los demás.

                                        • Aislamiento.

                                        • Cuando el funcionamiento interpersonal es inadecuado tenemos un buen predictor de un peor curso de esa depresión.

                                      Técnicas para atajar los síntomas cognitivos:

                                      • Para las expectativas negativas de cara al futuro y desesperanza (triada):

                                        • Reestructuración cognitiva.

                                      • Para las automanifestaciones negativas, pensamientos automáticos:

                                        • Técnica de las cuatro preguntas de Beck (es otra reestructuración cognitiva que consiste en llevar al absurdo las creencias). El objetivo de estas preguntas es descolocarle:

                                          • Pregunta encaminada a que se de cuenta de la diferencia entre la realidad y lo que piensa. ¿En qué medida crees que tus pensamientos reflejan la realidad? Se puede establecer una escala para que te lo digan.

                                          • ¿Qué evidencias tienes de esas creencias? Encaminada a que demuestre que su pensamiento se corresponde a la realidad. Hay que pedirle que defina los términos de la creencia. Otra manera de trabajar aquí es hacer unas pruebas de realidad (buscar evidencias en contra de esas creencias) y analizar las conclusiones, o recoger información a través de encuestas.

                                          • ¿Qué otra explicación podemos dar entonces? La persona con depresión tiene sentimiento de ser el centro de todo, estableciendo atribuciones internas de responsabilidad. Objetivo: alternativas a su responsabilidad. Estas personas sólo aceptan estas atribuciones internas y estables.

                                          • ¿Las implicaciones son realistas? Con los aspectos cognitivos hay que tener en cuenta que no son dicotómicos, pueden llevar razón en alguna. Entonces, con independencia de evidencias de otras explicaciones hay que plantearle si el pensar de esa manera es realista para explorar creencias que pueden tener algún elemento de verdad.

                                        • Pruebas de realidad:

                                            • Asignación de tareas graduadas: en la depresión dejan de hacer muchas actividades. Hacer una jerarquía de tareas que hay que ir recuperando. Una jerarquía de menos a más. La idea es recuperar la cotidianidad, siendo recomendable empezar por tareas habituales.

                                            • Las encuestas: cuando el sujeto piensa que nadie lo valora, se realizan encuestas en su entorno social para que se desengañe de que eso no es así. Hay que tener cuidado con que no nos corroboren lo que piensa el paciente. Es el paciente el que tiene que hacer las preguntas.

                                            • Registros de expectativas de ejecución o dificultad: acompañan a la asignación de tareas graduadas, tanto la de ejecución (¿cómo vas a hacer la tarea?) como la de dificultad (para llevarla a cabo), tanto antes como después de la ejecución.

                                        • Técnica de las tres columnas: es un autorregistro con tres casillas que hacen referencia al pensamiento negativo (contenido disfuncional), al tipo de distorsión que están teniendo (darles una pincelada para que sean capaces de identificar pensamientos negativos) y pensamientos alternativos.

                                      • Para las atribuciones internas, estables y globales para los fracasos:

                                        • Reestructuración cognitiva.

                                      • Para la atención selectiva de los sucesos negativos (pesimismo):

                                        • Ejercicio de Rehm de auto-observación: el problema es una disminución de reforzadores en su ambiente; plantea ejercicios para aumentar reforzamiento y auto-reforzamiento. Hacer un listado de aspectos positivos sobre sí mismo.

                                        • Técnica de las tres columnas.

                                      • Para la excesiva auto-observación hacia sí mismo y hacia sus problemas:

                                        • Contraste adaptativo: última pregunta que se suele hacer en una reestructuración cognitiva (¿en qué medida te ayuda pensar de esa manera?). ver si pensar así le vale para algo y cómo contribuye a su problema.

                                        • Detención del pensamiento.

                                        • Distracción y programación de actividades: hacer valoración de las actividades previas y luego graduarlo.

                                      • Para los criterios estrictos para la auto-evaluación, déficit de auto-refuerzo verbal y exceso de auto-castigo:

                                        • Reestructuración cognitiva.

                                        • Ejercicios de Rehm: discusión de expectativas poco realistas, definición y determinación de metas, discusión de ideas perfeccionistas.

                                        • Entrenamiento asertivo en aceptación de errores o críticas.

                                      • Para la exageración de las demandas ambientales, percepción de los problemas como abrumadores:

                                        • Entrenamiento en solución de problemas.

                                      Técnicas para los objetivos o síntomas afectivos y emocionales:

                                      • Para la sensación de apatía, vacío, aburrimiento, abatimiento...

                                        • Evaluar y reestructurar los pensamientos asociados a estas emociones.

                                        • Asignación de tareas graduadas.

                                        • Programación de actividades gratificantes.

                                        • Ejercicio del estado de ánimo y número de actividades de Rehm (cuantas más actividades realice el sujeto, mejor se sentirá. Eso está demostrado)

                                      • Para la ansiedad, los miedos y las fobias:

                                        • Desensibilización sistemática.

                                        • Exposición en vivo.

                                      • Para la ira y el enfado:

                                        • Reestructuración cognitiva.

                                        • Entrenamiento en autocontrol emocional.

                                        • Entrenamiento en asertividad.

                                      • Para la tristeza y la culpa:

                                        • Identificar y reestructurar los pensamientos automáticos, la desesperanza.

                                        • Identificar y reestructurar las atribuciones inexactas de responsabilidad.

                                        • Programación de actividades gratificantes.

                                      Técnicas para objetivos o síntomas motivacionales y conductuales:

                                      • Para la excesiva verbalización de quejas y problemas (el beneficio que obtienen los sujetos a través de sus quejas ante los demás):

                                        • Explicación del papel que desempeñan las quejas.

                                        • Contrato adaptativo.

                                        • Detención del pensamiento.

                                        • Distracción y programación de actividades.

                                        • Entrenamiento en programas de refuerzo diferencial para aquellas personas que refuerzan los comportamientos de quejas (lo del reforzamiento de tasas bajas, tasas altas, etc.)

                                      • Para la inactividad, pasividad, conductas de aislamiento social, de evitación o escape de los problemas, déficit de actividades gratificantes:

                                        • Ensayo cognitivo: paso previo a la planificación o realización de cualquier tarea.

                                        • Asignación de tareas graduadas.

                                        • Programación de actividades (y de actividades gratificantes)

                                        • Asignación del grado de dominio y placer de actividades de Rehm (enseñarle que cuantas más actividades realice, mejor se sentirá)

                                        • Reestructuración cognitiva de pensamientos asociados a la conducta problema.

                                        • Entrenamiento en solución de problemas.

                                        • Entrenamiento en habilidades sociales y/o asertividad.

                                        • Eliminar profecías autocumplidas.

                                        • Exposición en vivo para la evitación.

                                        • Registros de expectativas de placer, dificultad y eficacia.

                                        • Entrenamiento en autorrefuerzo.

                                      Técnicas para objetivos tendentes a modificar el medio del sujeto:

                                      • Eliminar el refuerzo positivo de conductas depresivas y críticas de familiares y amigos.

                                      • Para aumentar el refuerzo de conductas adaptativas no depresivas:

                                        • Entrenamiento de familiares y amigos en refuerzo diferencial.

                                        • Programa de control para las quejas.

                                        • Entrenamiento en asertividad para la familia (para disminuir la agresividad y críticas)

                                        • Entrenamiento en habilidades de afrontamiento al estrés, en habilidades de solución de problemas y reestructuración cognitiva del impacto emocional de los sucesos aversivos...

                                      TEMA 12. TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO.

                                      Clasificación de los trastornos del sueño

                                      • Trastornos primarios: son aquellos que no tienen como etiología ninguno de los siguientes trastornos: otra enfermedad mental, una enfermedad médica, una sustancia.

                                        • Disomnias.

                                        • Parasomnias.

                                      • Trastornos del sueño relacionados con otro trastorno mental (aquí se trata primero el trastorno primario):

                                        • Insomnio relacionado con otro trastorno mental.

                                        • Hipersomnia relacionada con otro trastorno mental.

                                      • Otros trastornos del sueño:

                                        • Trastornos del sueño debido a una enfermedad médica.

                                        • Trastornos del sueño inducido por sustancias.

                                      Aquí en este tema sólo trataremos aquellos trastornos exclusivos del sueño y que no van asociados a otra patología.

                                      Tipos:

                                      • Disomnias son trastornos primarios del inicio o el mantenimiento del sueño, o de somnolencia excesiva, que se caracterizan por un trastorno de la cantidad, calidad y el horario del sueño:

                                        • Insomnio primario.

                                        • Hipersomnia primaria.

                                        • Narcolepsia.

                                        • Trastornos del sueño relacionados con la respiración (ej. apnea)

                                        • Trastornos del sueño relacionados con el ritmo circadiano.

                                        • Disomnias nos especificadas.

                                      • Parasomnias son trastornos caracterizados por comportamientos o fenómenos fisiológicos anormales que tienen lugar coincidiendo con el sueño, con algunas de sus fases específicas o con transiciones sueño-vigilia activación de sistemas fisiológicos en momentos inapropiados del ciclo sueño-vigila:

                                        • Pesadillas.

                                        • Terrores nocturnos.

                                        • Sonambulismo.

                                        • Parasomnia no especificada.

                                      Insomnio (es lo que trataremos en este tema):

                                      Es una queja subjetiva relacionada con la existencia de una dificultad para el inicio o mantenimiento del sueño:

                                        • Implica una duración, eficiencia (razón entre el tiempo que se duerme dividido por el tiempo que se permanece en la cama), calidad inadecuada de sueño.

                                        • Latencia de inicio de sueño >30 minutos por noche (tiempo que pasa desde que se mete en la cama hasta que inicia el sueño)

                                        • Índice de eficiencia de sueño <85%

                                        • Manifestación en forma de despertares tempranos con una incapacidad para volverse a dormir.

                                      • Duración:

                                        • Insomnio transitorio o situacional que dura pocos días o varias semanas.

                                        • Insomnio crónico persiste durante más de 1 mes.

                                      TIPOS:

                                      Insomnios primarios son los tratados por la psicología:

                                          • Insomnio psicofisiológico.

                                          • Insomnio subjetivo (percepción errónea del estado de sueño).

                                          • Insomnio idiopático (significa que el problema se inicia en la infancia)

                                      Insomnios secundarios:

                                      • Insomnio asociado con trastornos psiquiátricos.

                                      • Insomnio asociado con alteración médica del SNC.

                                      • Insomnio asociado con alcohol u otras sustancia.

                                      • Insomnio asociado con factores del entorno.

                                      • Insomnio asociado con alteraciones respiratorias inducidas por el sueño.

                                      • Insomnio asociado con alteraciones del movimiento.

                                      • Insomnio asociado con alteraciones del ritmo sueño-vigilia.

                                      • Insomnio asociado con parasomnias.

                                      • Insomnio psicofisiológico

                                      La queja subjetiva del insomnio de inicio o de mantenimiento está corroborada objetivamente por la polisomnografía.

                                      Es la forma más clásica de insomnio aprendido o condicionado.

                                      Características diagnósticas:

                                      • Queja acompañada de disminución del funcionamiento durante la vigilia (por el hecho de que están cansados)

                                      • Índice de asociaciones aprendidas de evitación del sueño (efecto inverso de la primera noche) van al contrario que los demás que cuando cambian la cama, la primera noche no duermen. Aquí, estos pacientes tienen el efecto contrario, es decir, cuando cambian de cama, duermen bien la primera noche pero mal las noches sucesivas).

                                      • Existe evidencia de aumento de tensión somatizada.

                                      • Evidencia polisomnográfica de una latencia del sueño aumentada, una eficiencia del sueño disminuida y/o un incremento del número y duración de los despertares.

                                      • Sin evidencia de otras alteraciones médicas o psiquiátricas que pueden explicar la alteración del sueño.

                                      • Insomnio Subjetivo (cómo lo percibe el sujeto)

                                      Aquí las quejas del paciente de no dormir no se corroboran con el polisomnógrafo (la tendencia a sobreestimar la latencia de inicio del sueño y a subestimar la duración del sueño es común en todos los insomnes; la magnitud de estas discrepancias resulta significativamente mayor).

                                      • Insomnio idiopático (el que comienza en la infancia)

                                      • Supone la incapacidad de por vida de obtener un sueño suficiente.

                                      • Es persistente y no presenta fluctuaciones temporales que se observan en el insomnio psicofisiológico.

                                      • Los sujetos con esta condición tienen una mayor incidencia de diagnóstico coincidente con disfunciones cerebrales mínimas durante la infancia y la adolescencia hipótesis: anormalidad en los mecanismos neurológicos que controlan el sistema básico sueño-vigila.

                                      • Entre los adultos puede ir acompañado de problemas de atención, concentración memoria y motivación es decir, un deterioro del rendimiento profesional.

                                      • Tienden a minimizar el impacto de las alteraciones del sueño en sus vidas y muestran menor malestar psicológico.

                                      Características clínicas del insomnio

                                      • Sueño objetivo y subjetivo:

                                      • Incremento de dificultades para iniciar y mantener el sueño.

                                      • Disminución total del sueño.

                                      • Aumento del sueño más ligero.

                                      • Descenso del sueño más reparador.

                                      • Aumento de la mayor variabilidad noche a noche en los patrones de sueño.

                                        • Discrepancias entre los valores absolutos subjetivos y objetivos de los parámetros de sueño:

                                      • latencia de sueño sobreestimada.

                                      • Número de despertares mayor y tiempo total de sueño menor.

                                      • Hiperactivación:

                                      • Aumento de activación (tasa cardiaca y respiratoria, actividad electrodérmica, potenciales evocados y temperatura corporal central).

                                      • Aumento de activación cognitiva y emocional presueño.

                                      • Funcionamiento durante el día:

                                        • Aumento de la preocupación en relación con los efectos adversos que los problemas de sueño pueden tener sobre el funcionamiento durante el día.

                                        • Aumento de activación durante el día.

                                      Tratamiento del sueño

                                      • Para el Objetivo de Controlar la hiperactivación:

                                      • Fisiológica:

                                      • Relajación progresiva.

                                      • Entrenamiento autógeno.

                                      • Biofeedback electromiográfico (EMG)

                                      • Cognitiva:

                                        • Entrenamiento en imaginación (imágenes de situaciones tranquilas incompatibles con las cogniciones de no poder dormir)

                                        • Detención del pensamiento (para los pensamientos recurrentes).

                                        • Intención paradójica (provocar un pensamiento alternativo, ej. “tengo que hacer lo posible por no dormirme”)

                                      • Para el objetivo de controlar hábitos inadecuados del sueño:

                                        • Educación en higiene del sueño: son pautas que predisponen para conciliar el sueño; ejs.: no hacer deporte antes de acostarnos porque nos activa, no tomar cantidad elevada de comida ni consumir determinados tipos de alimentos (cafeína, alcohol, grasas, hidratos de carbono…), no ver TV en dormitorio, restringir el uso del dormitorio/cama para dormir o relaciones sexuales.

                                        • Control estimular: que la cama esté asociada a dormir y no a situaciones de insomnio. Modificar antecedentes y establecer pautas de tiempo (a qué hora se va a la cama y cuánto tiempo puede estar en la cama sin estar dormido).

                                        • Restricción del sueño (que pase en la cama sólo el tiempo eficiente. Si no duerme, que se levante y salga del dormitorio). Esta técnica se aplica así:

                                      Se parte de un número de horas determinado que durmió la noche anterior (por ejemplo 6 horas) y se le descuenta de ese tiempo el que pasó en los despertares. Así, se van obteniendo tiempos distintos cada día que regulan la cantidad de tiempo que podrá permanecer en la cama la noche siguiente.

                                      Estos valores van disminuyendo o aumentando en virtud al funcionamiento del dormir del sujeto la noche anterior.

                                      El caso es que sólo pase en la cama el tiempo que se estipule y conseguir que vaya siendo cada vez mayor hasta alcanzar un valor normal y estable.

                                      • Para el objetivo de cambiar las cogniciones disfuncionales sobre el sueño:

                                      • Reestructuración cognitiva para cambiar:

                                        • Ideas falsas sobre las causas del insomnio.

                                        • Atribuciones erróneas o sobredimensionadas de sus consecuencias.

                                        • Expectativas poco realistas (ej. hay que dormir 10 horas seguidas)

                                        • Percepción disminuida del control y previsibilidad del sueño.

                                        • Creencias erróneas sobre las prácticas que inducen al sueño.

                                      • Para el objetivo de la retirada de la medicación que tenga (se suele hacer de manera gradual)

                                      Tratamiento del insomnio (Proceso):

                                      • Estructura de las sesiones:

                                            • Revisión del diario de sueño y del progreso desde la semana anterior ( ser muy reforzantes)

                                            • Identificación de los problemas surgidos en la práctica en casa.

                                            • Diseño y negociación de estrategias para mejorar la aceptación del tto.

                                            • Introducción de un componente nuevo de tto. y su base teórica.

                                            • Presentación del material didáctico de soporte.

                                            • Revisión de las tareas asignadas.

                                      • Dificultades relativas a la adhesión al tratamiento:

                                            • Dificultades para posponer la hora de acostarse.

                                            • No conseguir levantarse cuando no es capaz de dormirse.

                                            • Esperar demasiado rato antes de levantarse.

                                            • Volver a la cama demasiado pronto.

                                            • Dormir más de la cuenta por la mañana.

                                            • Dormir en otros sitios que no sean el dormitorio.

                                            • Leer en la cama como técnica para inducir el sueño.

                                      TEMA 13. PROBLEMAS EN LA RELACIÓN DE PAREJA.

                                      ESTE TEMA ENTRA POR LECTURAS.

                                      En la terapia de pareja lo ideal es hacerla con los dos, si no es posible se sigue trabajando con la persona que acude a consulta (eso también puede repercutir y modificar la relación).

                                      El psicólogo nunca toma decisiones. Son ellos los que hacen, no aconseja a separarse ni cosas por el estilo.

                                      Tres campos de técnicas principales:

                                      • Técnicas operantes (refuerzo-castigo)

                                      • Técnicas de comunicación

                                      • Técnicas de solución de problemas.

                                      TEMA 14. TRATAMIENTO DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES.

                                      Impotencia y eyaculación precoz: hombre

                                      Dispareunia, vaginismo y anorgasmia: mujer

                                      Deseo sexual hipoactivo: se puede dar en los dos.

                                      Fases que siempre son obligatorias:

                                      • Psicoeducación: enseñarles a disfrutar y no obsesionarse con llegar al orgasmo. No le podemos dar la misma a todos los pacientes, habrá diferencias dependiendo de la información previa que tenga la pareja. Cambiar falsas expectativas, ideas erróneas y estereotipos. En principio no hay que trabajar con reestructuración cognitiva.

                                      • Focalización sensorial ambos miembros de la pareja irán acariciándose distintas zonas del cuerpo, pero en esta fase de focalización no se deben tocar los genitales, ni siquiera los pechos de ella. El motivo es que aquí no se busca la excitación sexual, sino que simplemente se conozcan físicamente el uno al otro y lo que más les gusta.

                                      Primero comienza uno y el otro tiene que darle feedback de lo que siente. Puede que se genere algo de excitación, pero deben evitar siempre los genitales. (Esto mejora la comunicación y el conocimiento de aquello que más les gusta y qué zonas les resultan más agradables).

                                      Deberán elegir en casa dos momentos para llevar a cabo estos ejercicios.

                                      Se necesita tiempo disponible y un entorno adecuado.

                                      Tratamientos específicos para cada disfunción concreta (vaginismo, dispaneuria, anorgasmia, impotencia, eyaculación precoz, etc.)

                                      Los tratamientos específicos serán siempre muy graduales y siempre retrasarán el coito.

                                      Estos tratamientos son:

                                      • Para la eyaculación precoz La mujer estará encima y excitará el pene del varón y le irá preguntando sobre el grado de proximidad del orgasmo. Cuando este está próximo, la mujer presionará la zona basal o del frenillo del pene y eso evitará el orgasmo. Esta técnica se llama de compresión).

                                      La técnica ira evolucionando con progresos acercando el pene cada vez más a la vagina y estimulará hasta la compresión siempre en el momento previo al orgasmo. Seguirá así de diversas formas sin llegar a la penetración.

                                      Cuando se haya entrenado bastante la técnica sin penetración, sino con simple masturbación o manipulación del pene (esto deberá haber sido en varios dias), ya se procederá a entrenar la técnica pero ya con penetración. Será ella la que se coloque encima y manipule la situación, colocándose encima y moviéndose para retirarse inmediatamente antes del orgasmo y aplicando la compresión sobre el pene para evitar el orgasmo, seguidamente volverá la penetración y así en varias ocasiones cada ves hasta controlar el retraso del orgasmo.

                                      • Impotencia El objetivo será que el varón alcance y mantenga la erección.

                                      Para ello se comienza con técnicas masturbatorias por parte de ella hacia él. Se hará de forma intermitente: estimulación-pausa-estimulación-pausa..... para que el sujeto pueda mantener la erección durante las pausas. El irá ganando en confianza.

                                      La técnica se prolongará así hasta que lo vaya consiguiendo pero sin penetración.

                                      Cuando ya se tenga bien controlado, se procederá a aplicar la técnica con penetración, también con el mismo ciclo de movimiento-pausa-movimiento-pausa.... para que el sujeto mantenga la erección el las pausas.

                                      • Vaginismo y dispareunia Tras dar información adecuada sobre el trastorno se pasará a la fase de focalización sensorial descrita antes y luego se trabaja solo con ella.

                                      Posteriormente, la mujer, sola, deberá aprender a estimularse y conocerse.

                                      Como el vaginismo es un reflejo involuntario (las propias contracciones impiden la relacion sexual), deberá aprender a controlar la musculatura. Esto se hace mediante el acto de orinar. Consiste en orinar a intervalos (orinar un poco-pausa-orinar-pausa-orinar....). Se irá controlando la musculatura de esa zona. También se practica sin orinar, sino simplemente contrayendo y soltando la musculatura. Estos ejercicios de Kegel se utilizan más con vaginismo, pero no se descarta utilizarlos con dispareunia.

                                      Cuando la mujer controle bien, deberá irse introduciendo los dedos y después dilatadores vaginales de grosor en aumento y mantenerlos durante espacios más largos cada vez dentro de la vagina.

                                      Luego entrará el varón cuando ella haya superado el proceso anterior de mantener los dilatadores más grandes en la vagina durante periodos largos de tiempo.

                                      El varón estimulará a la mujer y la penetrará en periodos cada vez más las largos sin llegar a producir dolor, hasta conseguir que el coito se desarrolle sin molestias.

                                      • Anorgasmia femenina Los importante aquí es excitar y que esa excitación se mantenga durante el mayor tiempo posible.

                                      Aquí es muy eficaz la llamada técnica del apuntalamiento que consiste en manipular el clítoris femenino durante la penetración.

                                      Lo importante de estas técnicas es:

                                      • La psicoeducación sexual (siempre).

                                      • La focalización sensorial (siempre).

                                      • Aplicar después la técnica más apropiada a cada problema.

                                      IR A LECTURAS DE ESTE TEMA.

                                      TEMA 15. TRATAMIENTO DE LAS VARIACIONES SEXUALES (PARAFILIAS).

                                      La clave para determinar que es una parafilia es que haga daño a terceras personas o a uno mismo y que sólo haya excitación ante esos estímulos.

                                      Lo más importante respecto al tratamiento será:

                                      • Que logren excitarse con estímulos que sean normales (recondicionamiento orgásmico: que haya un nuevo aprendizaje)

                                      • Ayudarles a relacionarse con el sexo opuesto.

                                      IR A LECTURAS DE ESTE TEMA.

                                      TEMA 19. TRATAMIENTO DE LAS ADICCIONES (II): JUEGO PATOLÓGICO.

                                      19.1. Introducción.

                                      En España los juegos de azar tienen bastante historia, encontrándose múltiples posibilidades de los mismos.

                                      Distinción entre juego de azar y de habilidad:

                                      • Juego de azar puro: el jugador no tiene la oportunidad de utilizar su habilidad o influir en el resultado (aquí se enmarca el juego patológico).

                                      • Juego de habilidad: el resultado puede verse modificado por la puesta en práctica de determinadas habilidades.

                                      Datos epidemiológicos: no es un trastorno muy prevalente. En adultos está entre 0.64-3.49 % y en adolescentes 1.6-2.9%.

                                      19.2. Descripción clínica.

                                      Criterios diagnósticos del DSM-IV-TR:

                                    • preocupación por el juego (p. ej., preocupación por revivir experiencias pasadas de juego, compensar ventajas entre competidores o planificar la próxima aventura, o pensar formas de conseguir dinero con el que jugar)
                                      2. Necesidad de jugar con cantidades crecientes de dinero para conseguir el grado de excitación deseado
                                      3. Fracaso repetido de los esfuerzos para controlar, interrumpir o detener el juego
                                      4. Inquietud o irritabilidad cuando intenta interrumpir o detener el juego
                                      5. El juego se utiliza como estrategia para escapar de los problemas o para aliviar la disforia (p. ej., sentimientos de desesperanza, culpa, ansiedad, depresión)
                                      6. Después de perder dinero en el juego, se vuelve otro día para intentar recuperarlo (tratando de "cazar" las propias pérdidas)
                                      7. Se engaña a los miembros de la familia, terapeutas u otras personas para ocultar el grado de implicación con el juego
                                      8. Se cometen actos ilegales, como falsificación, fraude, robo, o abuso de confianza, para financiar el juego
                                      9. Se han arriesgado o perdido relaciones interpersonales significativas, trabajo y oportunidades educativas o profesionales debido al juego (10) se confía en que los demás proporcionen dinero que alivie la desesperada situación financiera causada por el juego.

                                    • Los criterios 6 y 7 los suelen cumplir todos los pacientes.

                                      Diagnóstico diferencial:

                                      • Conducta de juego de un episodio maníaco:

                                        • Las conductas son secundarias: sólo se emitirán mientras el sujeto se encuentre en ese estado (conductas intensas pero episódicas).

                                        • La conducta de “cazar las pérdidas” no suele aparecer.

                                        • Menor entramado de búsqueda de dinero con el que jugar y menor necesidad de mentir u ocultar información.

                                        • Reconocen sus conductas de juego con mayor facilidad.

                                      Descripción conductual:

                                      • Conductas motoras:

                                        • La conducta de riesgo monetario se incrementa en función de la exposición al juego.

                                        • Se busca aumentar el riesgo asumido en las apuestas a lo largo de la sesión.

                                        • En el caso de las máquinas recreativas con premio:

                                          • En una misma apuesta se introducen varias monedas seguidas.

                                          • La forma e intensidad de dar a los botones se caracteriza por golpes fuertes a todos o sólo a ciertos botones que desempeñan una función determinada.

                                          • Manipular constantemente las monedas mientras están jugando.

                                          • Invertir las monedas que han conseguido con los premios.

                                      • Conductas cognitivas:

                                        • Distorsiones cognitivas principales:

                                          • Ilusión de control: creencia de que las habilidades o destrezas propias pueden controlar o vencer el azar, sobrevalorando la posibilidad de control sobre los resultados.

                                          • Confianza en la suerte: sobrevaloración de las posibilidades de ganar, independientemente de cualquier acción realizada por el jugador.

                                          • Heurístico de la representatividad: establecer una dependencia entre eventos sucesivos que en principio son independientes (p. ej. voy a volver a apostar porque ya han salido 3 rojos y ahora toca negro).

                                          • Atribución flexible: los jugadores mantienen la confianza en sus habilidades ya que tienden a evaluar los resultaos de manera sesgada.

                                      • Conductas fisiológicas:

                                        • Carácter excitante del juego (incremento de la tasa cardiaca).

                                      También es importante contemplar si los pacientes cometen delitos (fraude referido a préstamos, delitos de guante blanco, sistemas de juego…)

                                      19.3. Curso del trastorno.

                                      - Fase de ganancia: dura poco. Juego ocasional, excitación al jugar, ganancias frecuentes…

                                      - Fase de pérdida: es la que más dura. Juego solitario, pensar en el juego constantemente, vida familiar infeliz…

                                      - Fase de desesperación: culpar a los demás, actos ilegales, alejamiento de la familia y amigos… Ellos mismos dicen que juegan por jugar y sí que lo pueden querer dejar (en cambio, tener cuidado en la fase anterior si un paciente dice que lo quiere dejar).

                                      19.4. Tratamiento.

                                      Objetivo terapéutico 1: eliminar la conducta de juego a corto plazo. La técnica sería el CONTROL DE ESTÍMULOS (que no vayan a bares, que no tengan dinero, etc.) Procedimiento:

                                      • Las pautas de control de estímulos deben plantearse de común acuerdo entre psicólogo-paciente-entorno del jugador.

                                      • Talante de consenso por parte del psicólogo.

                                      • Recalcar la temporalidad de la técnica (no interesa que dure toda la vida).

                                      • Comenzar el desvanecimiento gradual del control estimular cuando el paciente se haya expuesto a la primera mitad de la jerarquía.

                                      • Controlar que no se lleven a cabo modificaciones espontáneas.

                                      Objetivo terapéutico 2: cambiar el valor de los estímulos asociados al juego (de EE" a EE", es decir, de estímulos que refuercen a estímulos que no lo hagan).

                                      Objetivo terapéutico 3: incrementar la percepción subjetiva de control.

                                      Para los objetivos 2 y 3 la técnica sería EXPOSICIÓN CON PREVENCIÓN DE R (les exponemos pero sin que lleve a cabo la R de juego). Procedimiento:

                                      • Presentación de los EE en vivo

                                      • Agente de la exposición: autoexposición (sin presencia de coterapeutas).

                                      • Intensidad de los EE gradual.

                                      • Intervalo de las sesiones de exposición corto (diario).

                                      • Duración de las sesiones de exposición larga.

                                      Objetivo terapéutico 4: modificar las distorsiones cognitivas referidas al azar. La técnica para el mismo sería la REESTRUCTURACIÓN DE LAS DISTORSIONES COGNITIVAS REFERIDAS AL AZAR. El procedimiento sería:

                                      • Explicar diferencias entre la conducta de juego de una persona con problemas y aquella para la que constituye una actividad de ocio.

                                      • Utilizar información obtenida durante el proceso de evaluación sobre hábitos de juego del paciente.

                                      • Explicación de la noción de irracionalidad: sesgos más característicos en el ámbito del juego patológico.

                                      • Identificación de los pensamientos erróneos del paciente.

                                      • Corrección cognitiva.

                                      Objetivo terapéutico 5: instaurar y/o desarrollar conductas adaptativas de naturaleza gratificante. La técnica es el DESARROLLO DE CONDUCTAS GRATIFICANTES ALTERNATIVAS AL JUEGO. Procedimiento:

                                      • Explicación del concepto y relevancia de desarrollar actividades alternativas al juego.

                                      • Solicitar listado de actividades gratificantes (mejor que sean cotidianas)

                                      • Selección de actividades gratificantes por parte del psicólogo.

                                      • Selección de actividades gratificantes por parte del paciente (de las que quedaron sin elegir por el psicólogo).

                                      Objetivo terapéutico 6: prevenir que la conducta de juego sea utilizada como medio para resolver problemas. La técnica sería el ENTRENAMIENTO EN SOLUCIÓN DE PROBLEMAS. Procedimiento:

                                      • Entrenamiento en solución de problemas de D'Zurilla y Goldfried.

                                      • No centrarse exclusivamente en los problemas económicos.

                                      • Duración variable en función del número y tipo de problemas.

                                      Los objetivos 5 y 6 no siempre hay que llevarlos a cabo, dependerá de cada paciente.

                                      Objetivo terapéutico 7: prevención de recaída. La técnica también sería la PREVENCIÓN DE RECAÍDAS, cuyo procedimiento es:

                                      • Identificación y afrontamiento de las situaciones de alto riesgo (p. ej. no pagar hasta que te vayas del bar).

                                      • Análisis de auto-registros (con especial atención para detectar mentiras).

                                      • Identificación de decisiones o situaciones de alto riesgo.

                                      • Entrenamiento en conductas de afrontamiento/evitación.

                                      • Explicación del efecto de transgresión de la abstinencia (ej. si soy jugador y vuelvo a jugar pienso que soy jugador y que, por tanto, tengo que jugar). Si ha tenido una caída, hay que explicarle que se suele pensar de esa manera y que es inadecuado pensar así:

                                        • Diferencia entre caída-recaída (por haber jugado una vez no es una recaída)

                                        • Estrategias de afrontamiento de la caída.

                                        • Conceptualizar la caída como un proceso de aprendizaje.

                                      Formulación clínica del caso

                                      Leer aquí las páginas de la 447 a la 452 del artículo: tratamiento psicológico específicos para las fobias.

                                      Aquí va la lectura de fobia específica de Internet

                                      Los temas de Internet que hablan de:

                                      • Ansiedad generalizada.

                                      • Estrés postraumático.

                                      Ver lecturas encargadas para estos trastornos.