Sistemas de Salud en Chile

Instituciones de salud previsional. Prestaciones médicas. Afiliados-beneficiarios. Bienestar. Economía

  • Enviado por: Donclax
  • Idioma: castellano
  • País: Chile Chile
  • 12 páginas

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Índice

Introducción........................................................................................................................3

Afiliados y beneficiarios del régimen de prestaciones de salud público.............................4

Prestaciones médicas del régimen de prestaciones de salud...............................................5

Financiamiento y distribución de los grupos de afiliados/ beneficiarios............................6

Las Instituciones de Salud Previsional................................................................................8

Disposiciones generales......................................................................................................11

Conclusión..........................................................................................................................12

Bibliografía.........................................................................................................................13

Introducción

E

l Sistema de Salud Público tiene como obligación regular el ejercicio del derecho constitucional a la protección de la salud. Los organismos que componen el servicio nacional de salud son responsables de la ejecución de las acciones que tiendan a asegurar la salud de los habitantes del país.

El ejercicio del derecho constitucional a la protección de la salud comprende el libre e igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud y a aquellas que estén destinadas a la rehabilitación del individuo, así como la libertad de elegir el sistema de salud estatal o privado al cual cada persona desee acogerse...”(1)

En éste trabajo veremos las características y funciones de los sistemas previsionales publico ( FONASA) y privados (ISAPRES).Como futuros trabajadores del área de la salud necesitamos entender como funcionan éstas entidades, a quienes atienden, que derechos y obligaciones tienen éstas entidades con el afiliado y viceversa. Muchas veces la gente no tiene idea acerca de estas entidades... solo manejan ideas muy vagas y a la hora de afiliarse a un sistema previsional están desinformados.

Esperamos, con éste trabajo, dejar bien claras sus características, funciones y generalidades.

Afiliados y beneficiarios del régimen de prestaciones de salud público

¿Quiénes son los afiliados?

  • Los trabajadores dependientes de los sectores público y privado;

  • Los trabajadores independientes que coticen en cualquier régimen legal de previsión;

  • Las personas que coticen en cualquier régimen legal de previsión en calidad de imponentes voluntarios.

  • Las personas que gocen de pensión previsional de cualquier naturaleza o de subsidio por incapacidad laboral o cesantía.

  • ¿Quiénes son los beneficiados?

  • Los afiliados en el párrafo anterior;

  • Los causantes por los cuales las personas señaladas en la letra a y d del grupo de los afiliados, reciban asignación familiar.

  • Las personas que respecto a los afiliados señalados en la letra b y c cumplan con las mismas calidades y requisitos que exige la ley para ser causante de asignación familiar de un trabajador de pendiente;

  • La mujer embarazada aún cuando no sea afiliada ni beneficiaria, y el niño hasta los 6 años de edad para los efectos de la protección del Estado durante el embarazo y hasta el 6º mes del nacimiento del hijo.(Control de embarazo y puerperio. El niño recién nacido, y hasta los 6 años de edad, tendrá también derecho a la protección y control de salud del Estado.

  • Las personas carentes de recursos o indigentes y las que gocen de pensiones asistenciales.

  • Los causantes del subsidio familiar en personas indigentes y que no coticen.

  • La incorporación al régimen de salud se produce automáticamente al adquirirse cualquiera de las calidades indicadas en los párrafos anteriores y se mantendrá mientras ellas subsistan.

    Prestaciones médicas del régimen de prestaciones de salud

    Los beneficiarios tendrán derecho a recibir las siguientes prestaciones:

  • El examen de medicina preventiva para pesquisar, oportunamente, la tuberculosis, las enfermedades de transmisión sexual, glaucoma, cáncer, diabetes, hipertensión arterial, etc. Y las demás enfermedades que el MINSAL determine.

  • Asistencia médica curativa que incluye y consulta, exámenes y procedimientos diagnósticos y quirúrgicos, hospitalización, atención obstétrica, tratamientos, incluidos medicamentos contenidos en el Formulario Nacional.

  • Atención odontológica, de acuerdo al reglamento.

  • Se incluye dentro de las prestaciones de salud, aquellas acciones de promoción, protección y otras relativas a las personas o el medio ambiente, que se determine en los programas y planes que fije el MINSAL.

    Modalidad de libre elección

    Los afiliados y beneficiarios que de ellos dependan podrán optar por atenderse de acuerdo con la modalidad de libre elección. Lo que significa que tendrán la libertad de elegir el establecimiento, el profesional que otorgue la prestación requerida.

    Los profesionales y establecimientos que decidan otorgar prestaciones de salud a los beneficiarios de éste régimen, deberán inscribirse en algunos de los grupos del rol que llevará el Fondo Nacional de la Salud (FONASA.

    La prestaciones serán retribuidas de acuerdo al arancel FONASA, cuyos valores serán financiados parcialmente por el afiliado en la forma que determine el Ministerio. La diferencia será bonificada por el FONASA, no superando el 60% de lo señalado en el arancel. Las consultas médicas serán bonificadas con un 60% y la atención del parto 75%.

    Éste porcentaje será fijado por el MINSAL y el Ministerios de Hacienda.

    Consideraciones Generales

    Las personas que no son beneficiadas del régimen de libre elección pueden requerir y obtener de los organismos del SNSS, pagando su valor según el arancel FONASA.

    Las personas carentes de recursos tendrán derecho a recibir, gratuitamente, todas las prestaciones que se mencionaron anteriormente.

    Los afiliados podrás optar por ingresar con sus familiares beneficiarios a una Institución de salud Previsional (ISAPRE).

    Las personas afiliadas a una ISAPRE que se atiendan en establecimientos del SNSS, deberán pagar el valor total de estas prestaciones.

    Financiamiento y distribución de los grupos de afiliados/ beneficiarios

    Los afiliados están divididos en grupos de acuerdo al nivel de ingresos que tienen.

    Grupo A: Personas indigentes o carentes de recursos, beneficiarios de pensiones asistenciales.

    Grupo B: Afiliado cuyo ingreso mensual no exceda los $50.284-

    Grupo C: Afiliado cuyo ingreso mensual excede los $78567.

    Grupo D: Afiliado cuyo ingreso mensual excede $78567

    Sistema de préstamos

    Los afiliados del régimen podrán solicitar a FONASA el otorgamiento de préstamos para financiar todo o parte del valor de las prestaciones de salud que deben pagar.

    Dichos préstamos se otorgarán con cargo a un “Fondo de Préstamos Médicos” que se forma con los recursos provenientes de 1.- la suma que le asignen a FONASA en su presupuesto

    2.- las amortizaciones e intereses penales de los préstamos otorgados.

    Su pago se hará efectivo mediante descuentos en las remuneraciones o pensiones de los afiliados y serán enterados al FONASA dentro de los 10 primeros días del mes siguiente.

    Credencial

    Para la identificación de los beneficiarios y su clasificación en uno de los grupos (B,C.D)éstos deberán contar con una credencial que proporcionará FONASA y que contendrá los datos y la vigencia que señala el reglamento.

    Las personas carentes de recursos (A) acreditarán dicha calidad a través de los mecanismos que establezca el reglamento.

    Se entiende por ingreso mensual para la clasificación de las personas la suma de todos los ingresos que el afiliado reciba en forma habitual cada mes.

    En el caso de afiliados que reciban ingresos habituales cuyo monto sea variable, como el de los comisionistas, trabajadores eventuales o transitorios, se entenderá por el ingreso mensual el promedio de lo recibido en los últimos 3 meses.

    En el caso en que ambos cónyuges sean afiliados, sus hijos y demás cargas de familia se considerarán pertenecientes al grupo que corresponda al cónyuge cuyo ingreso mensual sea más elevado.

    Corresponderá a FONASA determinar cuanto es el ingreso mensual del afiliado...

    Si durante la vigencia de la credencial, los ingresos de los afiliados experimentasen una variación que permitiera clasificarlos en un grupo diferente, deberá comunicar esto a FONASA y éste lo reclasificará.

    Los beneficiarios tienen derecho a subsidios por incapacidad laboral (prestaciones pecuniarias).

    Sanciones

    Las personas que sin tener la calidad de beneficiarios obtuviesen, mediante simulación o engaño, los beneficios de esta ley: y los beneficiarios que , en igual forma obtuviesen un beneficio mayor que el que les corresponda, serán sancionados con reclusión menor en su grado mínimo a medio.

    En igual sanción incurrirán las personas que faciliten los medios para la comisión de algunos de los delitos señalados anteriormente.

    Los profesionales que infrinjan las disposiciones sobre libre elección serán sancionados con las penas establecidas en el código penal (art.467 y 494, Nº19).

    Las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES)

    Las instituciones de salud previsional ( isapres) otorgarán las prestaciones y beneficios de salud, con cargo al aporte de la cotización legal para la salud, o una superior convenida, a las personas.

    Estas instituciones deberán constituirse como personas jurídicas y registrarse en la Superintendencia de isapres. La que las fiscalizará y regulará.

    Las isapres tienen como objetivo exclusivo el otorgamiento de prestaciones y beneficios de salud, ya sea en forma directa o a través del financiamiento de las mismas.

    Ninguna persona podrá arrogarse la calidad de Institución de Salud Previsional, operar como tal y captar las cotizaciones de salud, sin estar registrada en la Superintendencia.

    Cotizaciones

    Para que una persona pueda optar a dar su cotización para salud (7%) a una Isapre, debe haber suscrito un contrato de acuerdo a lo establecido con la ley.

    La Isapre deberá comunicar la suscripción del contrato a la Superintendencia y a la entidad encargada del pago de la pensión, si el cotizante fuere pensionado, o al empleador. Si fuere trabajador dependiente antes del día 10 del mes siguiente a la suscripción del contrato.

    Las cotizaciones para salud de quienes se hubieren afiliado a una institución de salud previsional, deberán ser declaradas y pagadas en dicha institución por el empleador, entidad encargada del pago de la pensión, trabajador independiente o imponente voluntario, según el caso, dentro de los diez primeros días del mes siguiente a aquel en que se devengaron las remuneraciones, término que se prorrogará hasta el primer día hábil siguiente si dicho plaza expirare en día sábado, domingo o festivo.

    Los trabajadores independientes y los imponentes voluntarios pagarán directamente a la institución la correspondiente cotización.

    El empleador o entidad encargada del pago de la pensión que no pague oportunamente las cotizaciones de sus trabajadores o pensionados, deberá declararlas en la institución correspondiente, dentro del plazo señalado (hasta el 10 del mes sig.).

    Si el empleador o entidad no efectúa oportunamente la declaración, si está incompleta o errónea, será sancionado con una multa, a beneficio fiscal, de media unidad de fomento por cada cotizante.

    La dirección del Trabajo está a cargo de la fiscalización del cumplimiento por los empleadores de las obligaciones establecidas.

    Las cotizaciones que no se paguen oportunamente por el empleador, la entidad encargada del pago de la pensión, el trabajador independiente o el imponente voluntario, se reajustarán entre el último día de plazo en que debió efectuarse el pago y el día en que efectivamente se realice.

    Por cada día de atraso la deuda reajustada devengará un interés penal equivalente a la tasa de interés corriente para operaciones reajustables en moneda nacional, aumentando en un 20 %.

    Prestaciones

    Para el otorgamiento de las prestaciones y beneficios de salud que norma esta ley, las personas deberán suscribir un contrato con la institución de salud previsional que elijan.

    Las ISAPRES no podrán establecer planes de salud exclusivos para determinadas edades.

    En este contrato las partes podrán convenir libremente el otorgamiento, forma, modalidad y condiciones de las prestaciones y beneficios para la recuperación de la salud:

  • Prestaciones y demás beneficios pactados, incluyendo porcentajes de cobertura, valores sobre los cuales se aplicarán y monto máximo de los beneficios si los hubiera.

  • Período de carencia: Esto es el tiempo durante el cual, no obstante estar vigente el contrato, no puede acceder a todas o algunas de las prestaciones o beneficios.

  • Forma en que se modifican las prestaciones y beneficios por variación de a cotización mínima legal.

  • Forma en que se modifican las cotizaciones, prestaciones y beneficios por incorporación o retiro de beneficiarios legales

  • Las ISAPRES podrán celebrar contratos de salud con personas que no se encuentren cotizando en un régimen previsional, o Sist. Pensiones.

    Licencias médicas: que sirvan de antecedente para el ejercicio de derechos o beneficios legales que deban ser financiados por la institución con la que el cotizante haya suscrito el contrato, deberán otorgarse en los formulario determinado por el MINSAL y autorizadas por la ISAPRE correspondiente

    La institución deberá autorizar la licencia médica en el plazo de tres días hábiles, contados desde la fecha de presentación de la respectiva solicitud, vencido el cual se entenderá aprobada

    Di la Institución rechaza o modifica la licencia médica, el cotizante podrá recurrir ante la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez correspondiente .

    Los contratos, deberán ser pactados por un plazo indefinido, y no podrán dejarse sin efecto durante su vigencia, sino por incumplimiento de las obligaciones contractuales. Sin embargo una vez transcurrido un año de vigencia de su contrato, o de 2 sucesivos períodos anuales, desahuciar el contrato, para lo cual bastará una comunicación escrita a la institución con copia al empleador

    Cuando el cotizante desahucie el contrato y transcurrido el plazo de antelación que corresponde, la terminación surtirá plenos efectos a contar del primer día del mes subsiguiente a la fecha de expiración de dicho plazo.

    Los beneficios contemplados para un mes estarán financiados por la cotización devengada en el mes inmediatamente anterior cualquiera sea la época en que la institución perciba efectivamente la cotización.

    Cuando la relación laboral del cotizante con una determinada empresa o institución sea condición esencial de la celebración del contrato, la pérdida de tal relación podrá constituir causal de término anticipado del mismo.

    Tales circunstancias deben quedar expresamente establecidas en el contrato.

    Cuando el cotizante incurra en incumplimiento de las obligaciones contractuales, la institución pondrá fin al contrato comunicando por escrito tal decisión al cotizante, caso en el cual el mínimo de los beneficios son garantizados por la institución hasta el término del mes siguiente a la fecha de su comunicación.

    Los contratos entre la Institución y el cotizante deberán considerar como sujetos afectos a sus beneficios., a este y a todos sus familiares beneficiarios.

    La institución deberá entregar documento de identificación al cotizante y demás personas beneficiarias.

    Disposiciones generales

    Las instituciones deberán mantener en sus oficinas y para información del público en general, la siguiente información.

    1.- Nombre o razón social e individualización de los representantes legales

    2.-Domicilio, agencias, sucursales

    3.-Fecha de registro en la Superintendencia

    4.- Duración de la sociedad

    5.-Balance general del último ejercicio y estados de situación

    6.-Monto de la garantía y formato tipo de cada uno de los planes de salud ofrecidos.

    (actualizándose dentro de los primeros 5 días del mes)

    Conclusión

    Este trabajo que hemos realizado sobre los sistemas de salud en Chile hemos constatado la importancia que tienen estos sistemas para nuestro bienestar, salud, economía y nuestra integridad como usuario de estos organismos. Con ello hemos demostrado la eficacia y beneficios que estos sistemas de salud nos otorgan, ya sea en lo económico como también en lo social.

    Gracias a estos beneficios nuestra población de bajos estratos sociales han podido satisfacer sus necesidades.

    Con esto hemos dado a entender sea buena o malo los sistemas de salud se nos hacen fundamental para la humanidad y próximas generaciones.

    Bibliografía

    Giaconi G., Juan “El Sistema de Salud Chileno”

    Ediciones Universidad Católica

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