Síndromes

Cushing. Descompresión rápida. Down. Fatiga crónica. Guillaine-Barre. Kawasaki. Klinefelter. Marfan. Reye. Turner. Túnel carpiano. Usher. Degeneración

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Biología

Síndrome de Cushing

Es el grupo de trastornos similares descritos por primera vez por Harvey Williams Cushing en 1932 y producido por niveles elevados de glucocorticoides circulantes, en particular de cortisol. Los síntomas que se presentan son: enrojecimiento de las mejillas, obesidad en el tronco, aumento del apetito, cara de luna llena, piel fina que se lesiona con facilidad, mala cicatrización de las heridas, aumento de la susceptibilidad a las infecciones, debilidad y atrofia de los músculos proximales, hipertensión, acné, osteoporosis, intolerancia a la glucosa que puede producir diabetes, cansancio excesivo, amenorrea en mujeres, y euforia u otros síntomas psicológicos.

CAUSAS DEL SÍNDROME DE CUSHING

En condiciones normales la cantidad de glucocorticoides segregada por la corteza suprarrenal está controlada por los niveles de hormona adrenocorticotropa (ACTH) en la sangre. La ACTH es segregada por la hipófisis anterior en respuesta a las necesidades de glucocorticoides del organismo, y los niveles de glucocorticoides en la sangre tienen un efecto inhibidor sobre la secreción de ACTH, de forma que cuando se alcanza la concentración adecuada de glucocorticoides se detiene la producción de ACTH. Este mecanismo se conoce como retroalimentación negativa. El exceso de glucocorticoides responsables de este síndrome puede tener diversos orígenes.

Si la causa de los síntomas es una alteración de la hipófisis, recibe el nombre de enfermedad de Cushing. En este caso aparece un tumor en la hipófisis anterior. El tumor no obedece al mecanismo de retroalimentación negativa y segrega grandes cantidades de ACTH incluso cuando los niveles de glucocorticoides en sangre son elevados. La ACTH estimula la corteza suprarrenal para que produzca glucocorticoides y el resultado es un aumento de la concentración de éstos.

La elevación de los niveles de ACTH puede ser debida a la existencia de un tumor fuera de la hipófisis, por ejemplo, un carcinoma de células de avena de los bronquios que segrega ACTH, y su efecto sobre la secreción de glucocorticoides es similar.

El síndrome de Cushing puede ser consecuencia de una alteración en la corteza suprarrenal. Una parte de ésta puede producir cantidades excesivas de glucocorticoides. En este caso los niveles de ACTH serán inferiores a lo normal por el mecanismo de retroalimentación negativa. El exceso de glucocorticoides inhibirá la secreción de ACTH por la hipófisis. En raras ocasiones la causa puede ser una carcinoma de las glándulas suprarrenales.

Una causa frecuente del síndrome de Cushing es su aparición como efecto colateral del tratamiento prolongado con glucocorticoides instaurado para alguna otra enfermedad. Los glucocorticoides se emplean como fármacos antiinflamatorios e inmunosupresores en el tratamiento de la artritis reumatoide, el asma grave, y algunas otras enfermedades.

TRATAMIENTO  

El tipo de tratamiento del síndrome de Cushing depende de su causa, por lo que es esencial establecer un diagnóstico preciso. Si su origen es yatrogénico (se debe a la administración de glucocorticoides), es necesario disminuir el tratamiento de forma progresiva. Si la causa es un tumor en la hipófisis, éste se puede extirpar por microcirugía o ser tratado con radioterapia. Si la causa no está en la hipófisis puede ser necesario extirpar la corteza suprarrenal o tratar los síntomas de la enfermedad con fármacos que inhiben la acción de los glucocorticoides

Síndrome de descompresión rápida

Término para denominar a la enfermedad aguda conocida en medicina como embolia gaseosa producida por una disminución brusca de la presión atmosférica. Esta enfermedad se caracteriza por la aparición de pequeñas burbujas e inflamación a nivel subcutáneo, pero el síntoma inequívoco es la aparición de un fortísimo dolor, que afecta a diversas partes del cuerpo. Ciertas regiones corporales pueden sufrir parálisis transitoria y en ocasiones se producen lesiones permanentes e incluso la muerte. El síndrome de descompresión rápida se conoce como enfermedad de los buzos.

La primera vez que se observó este proceso fue en 1839, y pronto fue conocido entre los buzos y los trabajadores que debían permanecer durante periodos prolongados en cámaras de aire comprimido. Los síntomas aparecían cuando volvían a las condiciones atmosféricas habituales. La única medida terapéutica que se conocía consistía en devolver a la víctima a una cámara de alta presión, e iniciar la despresurización de manera lenta y progresiva. Se ignoraba la causa de los síntomas.

Durante la II Guerra Mundial la evolución de la aeronáutica permitió que los aviones alcanzaran más de 9.000 m en 6 minutos; a esa altitud, la presión atmosférica es inferior a un tercio de la presión atmosférica a nivel del mar. Una descompresión tan brusca conducía con frecuencia a la aparición de un síndrome de descompresión en el piloto. Con este motivo se empezó a estudiar en profundidad el mecanismo de la enfermedad: un descenso brusco de la presión del aire produce una disminución de la solubilidad de los gases en solución, y por tanto los gases disueltos retornan al estado gaseoso dentro de la corriente sanguínea, formando burbujas de aire. Estas burbujas de aire liberadas dentro de la corriente sanguínea pueden obstruir algunos de los vasos terminales (arteriolas), interrumpiendo el aporte sanguíneo a las terminaciones nerviosas, desencadenándose así los síntomas que se producen a consecuencia de cuadros isquémicos (infartos) en diferentes zonas, cerebrales, óseas, renales, etc. El oxígeno y el dióxido de carbono vuelven a su estado soluble dentro de la sangre con rapidez, pero el nitrógeno permanece en estado gaseoso y es por tanto el principal responsable. Se puede prevenir la aparición de esta enfermedad haciendo que el piloto respire oxígeno puro no sólo durante el vuelo, sino también antes del mismo. De esta manera se elimina el nitrógeno de la circulación.

Síndrome de Down

Antes llamado mongolismo, malformación congénita causada por una alteración del cromosoma 21 que se acompaña de retraso mental moderado o grave.

Los enfermos con síndrome de Down presentan estatura baja, cabeza redondeada, frente alta y aplanada, y lengua y labios secos y fisurados. Presentan epicanto, pliegue de piel en la esquina interna de los ojos. Las palmas de las manos muestran un único pliegue transversal, y las plantas de los pies presentan un pliegue desde el talón hasta el primer espacio interdigital (entre los dos primeros dedos). En muchos casos padecen cardiopatías congénitas y tienden a desarrollar leucemia. El cociente de inteligencia (CI) varía desde 20 hasta 60 (una inteligencia media alcanza el valor 100), pero con procedimientos educativos específicos y precoces, algunos enfermos consiguen valores más altos.

La incidencia global del síndrome de Down se aproxima a uno de cada 700 nacimientos, pero el riesgo varía con la edad de la madre. La incidencia en madres de 25 años es de 1 por 2000 nacidos vivos, mientras que en madres de 35 años es de 1 por cada 200 nacimientos y de 1 por cada 40 en las mujeres mayores de 40 años. Para detectar la anormalidad cromosómica durante el periodo prenatal se pueden emplear la amniocentesis y la biopsia de vellosidades coriónicas. Algunas alteraciones sanguíneas maternas pueden sugerir la gestación de un hijo con síndrome de Down: niveles bajos de alfa-fetoproteína y niveles anormales de estriol no conjugado y gonadotrofina coriónica humana.

La anomalía cromosómica causante de la mayoría de los casos de síndrome de Down es la trisomía del 21, presencia de tres copias de este cromosoma. Por tanto, los pacientes presentan 47 cromosomas en vez de 46 (cifra normal del genoma humano) en todas sus células. Esta anomalía es consecuencia de la fertilización de un óvulo patológico de 24 cromosomas por un espermatozoide normal de 23 cromosomas, aunque también a veces la anomalía es generada por el espermatozoide. En una célula germinal, la pareja de cromosomas 21 se mantiene unida y pasa a uno sólo de los dos óvulos o espermatozoides derivados de ella. En un tipo más raro de síndrome de Down, producido por translocación, parte del material genético de uno de los cromosomas 21 se queda adherido al otro de los cromosomas 21. Algunos enfermos presentan alteraciones cromosómicas sólo en algunas células de su organismo, no en todas; en este caso se dice que presentan un mosaicismo.

La mejoría en los tratamientos de las afecciones asociadas al Down ha aumentado la esperanza de vida de estos enfermos, desde los 14 años de hace unas décadas, hasta casi la normalidad en la actualidad. Los pacientes con grandes dificultades para el aprendizaje pueden ser internados en instituciones, pero la mayoría deben vivir en su domicilio, donde desarrollan de forma más completa todos sus potenciales. Suelen alcanzar una edad mental de 8 años, y por tanto precisan un entorno protector, pero pueden desempeñar trabajos sencillos a empresas e industrias

Síndrome de fatiga crónica

Es el proceso que se caracteriza por la existencia de fatiga permanente o recurrente durante al menos seis meses consecutivos. Esta sensación debilitante de fatiga permanente se acompaña casi siempre de una combinación de síntomas como dificultad de concentración, pérdida de memoria reciente (para los acontecimientos próximos), dolores musculares y articulares y alteraciones del sueño. Este proceso (SFC) ha sido denominado enfermedad crónica del virus de Epstein- Barr (VEB), síndrome de fatiga crónica y disfunción inmune, neuromiastenia epidémica y encefalitis miálgica (EM).

Se calcula que el SFC afecta de cuatro a diez de cada 100.000 adultos. La edad media de comienzo de los síntomas es a los 30 años. No existen pruebas de que este proceso se transmita de una persona a otra.

No se conoce la causa del SFC. Se ha propuesto que algunos virus que producen infecciones crónicas y que ocasionan síntomas como cansancio y estrés, como el virus de Epstein-Barr, pueden estar implicados. También se han estudiado otros virus —el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el virus del herpes tipo 6, o los enterovirus— como posibles responsables. En la actualidad, el diagnóstico del SFC se realiza por exclusión de otros procesos conocidos que producen síntomas parecidos. Este diagnóstico siempre es controvertido ya que no se pueden excluir con absoluta certeza otros procesos que causan también fatiga, como la depresión o la fibromialgia.

Muchos de los síntomas del SFC mejoran con medicamentos tonificantes o estimulantes,

pero algunos tratamientos pueden ser peligrosos si no se ha establecido el diagnóstico correcto. No existe curación. Los pacientes con SFC tienen una evolución variable: mientras en algunos existe un empeoramiento progresivo, en otros los síntomas mejoran o incluso desaparecen con el tiempo.

Síndrome de Guillaine-Barre

Es una enfermedad poco frecuente de origen desconocido que afecta al sistema nervioso periférico, y de forma específica a las raíces ventrales de la médula espinal. Se caracteriza por el desarrollo de una parálisis flácida. En general la enfermedad va precedida por un episodio de infección respiratoria o gastrointestinal de poca gravedad en las tres semanas previas, lo que induce a pensar que su desarrollo tal vez participe de algún mecanismo autoinmune.

Los primeros síntomas incluyen fiebre, malestar, náuseas y debilidad muscular. A continuación aparece una parálisis acompañada de sensación de hormigueo y adormecimiento. Con la evolución del cuadro clínico puede ser precisa la ventilación mecánica para evitar un fallo respiratorio.

El síndrome carece de tratamiento específico, pero en algunas situaciones se han mostrado eficaces los corticoesteroides, los inmunosupresores o el cambio de plasma. La recuperación se inicia de manera espontánea y continúa a lo largo de las semanas o meses siguientes. Si el enfermo recibe los cuidados adecuados, la mortalidad es inferior al 5%, y las posibilidades de recuperación sin secuelas son altas

Síndrome de Kawasaki

Es una enfermedad infantil que se caracteriza por fiebre alta, erupción cutánea, adenopatías cervicales (inflamación de ganglios cervicales) y dolor de las articulaciones. En algunos casos se produce inflamación de las arterias coronarias. Se desconoce su causa y no existe tratamiento específico. La administración precoz de aspirina puede reducir el riesgo de afectación del corazón

Síndrome de Klinefelter

Es el trastorno de la diferenciación sexual que afecta a varones. Este cuadro clínico puede deberse a la existencia de un cromosoma X de más en el cariotipo del paciente o a que éste tenga una línea celular normal (46 XY) y otra línea celular patológica (47 XY).

Se caracteriza por la disminución de los niveles de andrógenos (hormonas sexuales masculinas), presencia de testículos pequeños y duros, azoospermia (ausencia de espermatozoides en el semen), ginecomastia (aumento anormal del tamaño de las mamas en el varón) y aumento de los niveles de gonadotropinas (hormonas hipofisarias estimuladoras de las gónadas) en la sangre.

El diagnóstico se suele establecer después de la pubertad. A veces cursa con retraso mental leve, enfermedades pulmonares diversas y problemas de adaptación social. Por lo general, estos pacientes son de talla alta y hábito eunucoide.

Síndrome de Marfan

Es un raro trastorno hereditario de los tejidos conectivos del cuerpo, caracterizado por anomalías en ojos, pulmones, corazón, huesos y vasos sanguíneos. Las personas que padecen esta enfermedad presentan una serie de rasgos característicos, como brazos, piernas y dedos anormalmente largos y delgados, miopía y una tendencia a que los cristalinos oculares estén separados de su soporte o luxados. La debilidad de los vasos sanguíneos a menudo provoca problemas en el corazón y en la mayor arteria del cuerpo, la aorta, que puede ensancharse o formar una protuberancia, llamada aneurisma, en la pared de la arteria. Durante los periodos de actividad física, la alta presión resultante puede provocar una rotura de la aorta y el paciente puede morir.

En el pasado, las personas con síndrome de Marfan morían a causa de complicaciones del corazón o de la aorta a una edad próxima a los 50 años. En la actualidad, gracias a los diagnósticos precoces, al control de los problemas cardiacos y a la aplicación de tratamientos médicos adecuados, estos enfermos suelen vivir más tiempo.

Es un desorden genético que pasa de una generación a la siguiente debido a un gen dominante, lo que significa que un niño cuyo padre tenga el síndrome de Marfan tiene un 50% de posibilidades de heredar ese trastorno. En 1991 los investigadores identificaron el gen que al parecer causa el síndrome. Ese gen es responsable de la producción de fibrilina, una proteína del tejido conectivo que mantiene a las células unidas. Cuando ese gen es defectuoso, el tejido conectivo o no contiene suficiente fibrilina o contiene una forma ineficaz de la proteína. El resultado es que los tejidos conectivos son débiles y no son capaces de soportar una presión normal.

Para diagnosticar este síndrome los médicos realizan exámenes físicos de los huesos y de las articulaciones, un examen ocular y un ecocardiograma (imagen por ultrasonidos del corazón). Para determinar si los parientes del paciente tienen problemas de salud que puedan atribuirse a un síndrome de Marfan no diagnosticado, también recopilan una historia médica completa de la familia.

Como no existe cura para este trastorno, el tratamiento se concentra en minimizar el riesgo de lesiones en el corazón y en la aorta. El tratamiento suele incluir la recomendación de evitar ejercicios violentos, la realización rutinaria de ecocardiogramas para controlar el tamaño y la función del corazón y de la aorta, la toma de medicamentos que disminuyan la tensión arterial y por tanto reduzca el riesgo de lesiones en la aorta y, en algunos casos, la sustitución quirúrgica de la aorta

Síndrome de Reye

Es una enfermedad poco frecuente que aparece en los niños tras una infección viral leve. Fue descrita en 1963 por el patólogo australiano Douglas Reye. No es contagiosa, pero es mortal en uno de cada cuatro enfermos. Su causa es desconocida.

Los principales síntomas del síndrome de Reye son la fiebre alta, los vómitos, las alteraciones hepáticas, y diversas formas de desorientación mental causadas por una encefalitis (inflamación de las células cerebrales). Si evoluciona sin aplicar un tratamiento, la enfermedad acaba causando un daño cerebral irreversible que conduce al coma y a la muerte. El tratamiento se basa en la reducción de la presión intracraneal, e incluso se emplean medios quirúrgicos si llega a ser necesario.

La progresión del síndrome de Reye hasta una fase avanzada parece estar asociada con el uso de aspirina y otros salicilatos en niños que padecen infecciones virales benignas (gripe, sarampión). Por ello nunca se debe utilizar la aspirina o fármacos similares para tratar la fiebre en los niños, debe usarse paracetamol.

Síndrome de Turner

Es un trastorno de la diferenciación sexual, derivado de la ausencia de un cromosoma X. El resultado es un fenotipo (características externas debidas a la interacción de una determinada carga genética con los factores ambientales) femenino. A esta anomalía cromosómica también se la denomina disgenesia gonadal y está presente en aproximadamente 1 de cada 2.500-3.000 nacimientos de niñas vivas.

Las gónadas están representadas por unas cintillas fibrosas, en las que es difícil observar folículos. Clínicamente se caracteriza por la presencia de una amenorrea primaria (ausencia de menstruación), infantilismo sexual, talla corta y anomalías congénitas múltiples. Normalmente el diagnóstico se establece en la pubertad ante la ausencia de desarrollo sexual. En otras ocasiones, son otras anomalías asociadas al cuadro las que permiten el diagnóstico en el momento del nacimiento. Véase también Anomalías genéticas

Síndrome del túnel carpiano

Se caracteriza por presentar un cuadro de compresión del nervio mediano a su paso bajo el ligamento palmar del carpo (muñeca). Bajo este ligamento pasan la mayor parte de los tendones flexores de la muñeca y dedos, así como el nervio mediano, encargado de la inervación sensitiva de la cara palmar de los tres primeros dedos y de la inervación motora de los músculos cortos del pulgar. La inflamación de alguna estructura local produce un problema de espacio y el nervio resulta comprimido. Esto produce dolor, en especial por la noche, en la cara palmar de la muñeca que se irradia por los tres primeros dedos, parestesias (hormigueos, acorchamiento), y más adelante, atrofia de los músculos cortos del pulgar. Las causas de la inflamación son diversas: embarazo, enfermedades reumáticas, tumoraciones locales y otras. En un 80% de los casos no se detecta causa alguna (idiopático). En estos casos la Organización Mundial de la Salud, OMS, lo considera enfermedad profesional. Parece ser causado por micro traumatismos y sobreesfuerzos repetidos y por falta de descanso adecuado de la muñeca. Algunos factores agravantes son las malas posturas en el trabajo o al dormir y el estrés emocional.

El síndrome del túnel carpiano idiopático es una de las patologías laborales más frecuentes. En algunos países ya se dispone de "clínicas de la mano" para prevenir y tratar este problema. Su tratamiento debe iniciarse mediante ajustes individuales en cada puesto de trabajo y prevención de los movimientos y posturas perjudiciales. Son útiles la inmovilización, el reposo y los antiinflamatorios, pero un alto porcentaje requieren tratamiento quirúrgico de liberación y descompresión del nervio mediano.

Síndrome de Usher

El síndrome de Usher es un grupo de enfermedades hereditarias (autosómicas recesivas) caracterizadas por sordera neurosensorial con o sin disfunción vestibular y retinosis pigmentaria.

CLASIFICACIÓN

Se puede dividir en 3 tipos diferentes atendiendo al carácter estable o progresivo de la sordera y a la existencia o no de disfunción vestibular. (tabla 1).

El S Usher tipo 1 es el mas grave con sordera profunda congénita respuestas vestibulares ausentes o muy disminuidas y retinosis pigmentaria (RP) de inicio prepuberal.

El Usher tipo 2 se caracteriza por una sordera congénita moderada a severa (pérdidas de entre -40 a -80 db más intensas para sonidos agudos) sin alteración vestibular y con inicio de la RP generalmente en la segunda década de la vida.

El S Usher 3 está marcado por unas progresivas pérdida auditiva y variable disfunción vestibular junto a RP de inicio también variable.

FRECUENCIA

La frecuencia de la enfermedad está probablemente infraestimada debido a que muchos casos, especialmente de S de Usher 2 no son adecuadamente diagnosticados clasificándose como retinosis pigmentaria no sindrómica, sobre todo cuando la hipoacusia no es muy grave. Se calcula que la enfermedad puede afectar al menos a 5 de cada 100.000 habitantes en Estados Unidos, observándose una frecuencia ligeramente mas baja en Escandinavia y en España.

El S Usher es responsable de entre un 3 y un 6% de los casos de niños con sordera, de entre un 8 y un 33% de los pacientes con RP y de aproximadamente el 50% de los casos de sordo-ceguera. Este último hecho lo convierte en una patología cuyo estudio y prevención reviste un gran interés.

En cuanto a la frecuencia relativa de los distintos tipos clínicos, hoy en día se conoce que aproximadamente una tercera parte de los casos corresponden al tipo 1 y dos tercios al S Usher Tipo 2. El tipo 3 es muy poco frecuente fuera de Finlandia.

CLASIFICACIÓN GENÉTICA

Junto a la variabilidad clínica existe también una gran heterogeneidad genética, por ello cada tipo clínico de S. Usher puede estar causado por mutaciones en diferentes genes. De ellos aunque están localizados (“mapeados”) unos 10 diferentes, sólo están identificados 3: el gen de la Myosina 7ª, el gen de “harmonina”, ambos responsables de Usher tipo 1 y el gen “usherina” responsable de Usher tipo 2.

Todo ello dificulta tanto la investigación como el diagnóstico genético.

SINTOMAS ORL

Desde el punto de vista ORL los únicos datos se refieren a una afectación del oído interno, con hipoacusia, con o sin presencia de acúfenos, bilateral y simétrica. Esta pérdida auditiva según las circunstancias puede llegar a una cofosis completa (Usher tipo I).

En caso de Usher 3 la sordera tiene características progresivas y en el tipo 2 la severidad de la misma es menos importante.

El tipo de sordera es causado por una alteración coclear a nivel del órgano receptor de las células ciliadas y por ello se manifiesta en una audiometría con hipoacusia neurosensorial bilateral simétrica de gran intensidad en el tipo I lo cual asocia síntomas de ausencia de formación de lenguaje articulado efectivo, dato acompañante a este tipo de pacientes.

Si se realiza estudio vestibular se puede apreciar una discreta alteración de la respuesta nistagmográfica que no se manifiesta en la clínica, ello no se ha evidenciado en el Usher 2 pero si en el tipo 1 y en el 3.

SINTOMAS OFTALMOLÓGICOS

La retinosis pigmentaria que tienen los pacientes con S Usher no tiene ninguna característica especial, y por tanto los pacientes presentan inicialmente ceguera nocturna y mala adaptación a la oscuridad y se afecta el campo central periférico. Mas tardíamente pueden aparecer las complicaciones habituales que afectan a la visión central y también pueden aparecer cataratas.

En el fondo de ojo se ven las típicas espículas óseas, el estrechamiento vascular y la palidez del disco. Electroretinográficamente se ve una disfunción de los fotorreceptores que afecta predominantemente a los bastones.

El análisis de los diferentes parámetros clínicos ha demostrado que el S.Usher 1 es mucho más grave que el tipo2, no sólo en cuanto a la sordera que es mas profunda sino también por la precocidad con que se presentan los síntomas de RP y la rapidez con que progresan estos síntomas. (tabla 3)

PREVENCIÓN

La prevención de la aparición de la enfermedad consiste en la identificación precoz de las familias “en riesgo” y el consejo genético para evitar que nazcan nuevos pacientes con la enfermedad.

Sin embargo esto no es fácil.

Las familias “en riesgo” son aquéllas parejas que ya han tenido un hijo afectado.

En ambos tipos de S Usher, la identificación correcta de la enfermedad no se realiza hasta que no aparece la RP, y hasta ese momento la patología es diagnosticada como “sordera” a veces ni siquiera genética.

Para el momento en que se reconoce el problema, a veces la persona afectada ya ha tenido otros hermanos también afectados.

Además el tratamiento de la hipoacusia es tanto más exitoso cuanto antes se instaure.

Por todo ello es importante realizar un diagnóstico adecuado lo más precoz posible. Los programas de detección neonatal de sordera resultan actualmente una de las herramientas más eficaces. Sin embargo y teniendo en cuenta que más del 30% de las sorderas de nacimiento son genéticas, no basta con identificar precozmente el problema conviene también averiguar su causa. Si se han descartado las causas de sordera no genética y la causa frecuente de sordera grave genética (mutación de la Conexina26), se debe sospechar que el niño tiene una forma infrecuente de sordera genética y se debe hacer un seguimiento del paciente. Si también se asocia disfunción vestibular, se debe realizar estudio y seguimiento oftalmológico, con ERG desde los 2 años.

TRATAMIENTO

Desgraciadamente hasta el momento la RP no tiene un tratamiento eficaz ni curativo ni siquiera paliativo para intentar detener el curso de la enfermedad. Cuando existan alternativas terapéuticas para la RP, el S Usher será de la misma manera tratado.

En cuanto a la sordera, como hemos mencionado tiene características neurosensoriales y por tanto no es posible aplicar ningún tratamiento médico o quirúrgico que permita que el oído del paciente oiga mediante su fisiología habitual, solo podemos aplicar medidas de ayuda auditiva con adaptación de audífonos (fundamentalmente en el tipo 2) aunque en los casos de sordera completa no es posible utilizar sus restos auditivos por insuficientes. En estos casos está indicada la colocación de un implante coclear, técnica que permite suplir el órgano receptor por un sistema electrónico capaz de enviar estímulos eléctricos a la vía auditiva tras el procesado del sonido por un mecanismo electrónico. Este estímulo electrónico hace que un sistema de electrodos implantados quirúrgicamente en el interior del oído interno emita descargas eléctricas directas sobre el nervio coclear, supliendo por tanto el órgano receptor de Corti.

Otro tipo de tratamiento que debemos considerar es la rehabilitación del lenguaje en estos pacientes tanto si se realiza o no el implante coclear.

Nuestra experiencia se refiere a dos casos de síndrome de Usher tipo 1 adultos, en los que se ha adaptado un implante coclear tras lo que se realiza una rehabilitación prolongada por parte de personal altamente especializado con la ayuda de la Fundación ONCE.

Degeneración nerviosa óptico-acústica con poli neuropatía

Síndrome de Rosenberg-Chutorian

Este síndrome fue descubierto por Rosenberg y Chutorian (1967) en dos hermanos y su sobrino.

Se observó una pérdida auditiva neurosensorial en la infancia, que fue progresiva. Llegó a ser tan severa que interfirió en el aprendizaje del lenguaje hablado. La atrofia óptica se retrasó en ambos hermanos (comenzaron a andar alrededor de los dos años), ésta interfirió primeramente en la visión nocturna y más tarde en la diurna. El modo de andar se fue deteriorando entre los 5 y 10 años con atrofia en la piernas. Esto fue seguido de debilidad distal severa y atrofia de todas las extremidades, incluida la musculatura intrínseca de la mano y músculos del pié en asociación con depresión de los reflejos tendinosos profundos. Existía una marcada depresión del sentido del tacto y de la posición en las extremidades distales así como un descenso de las velocidades de conducción nerviosa con evidencia de denervación. Una biopsia en el músculo gastrocnemio reveló atrofia neural severa y una biopsia del nervio sural mostró desmielinización con preservación de los neuroejes

Según lo presentado por Rosenberg y Chutorian, esta condición estaba asociada a los hombres en la familia, y podía haber sido heredada mediante un vínculo X, en cuyo caso el riesgo de recurrencia es del 50% en los hijos de mujeres portadoras. Una asociación similar fue descrita en un hermano y hermana por Iwashita et al., sin embargo éste puede representar una condición diferente. No se sabe nada de los factores etiológicos implicados.

El tratamiento de la pérdida auditiva está confinada a la rehabilitación educativa. No existen métodos para la detección de portadoras que sean mujeres y se considera apropiado el asesoramiento genético ante una condición de vinculo X.

Degeneración familiar

nerviosa óptico-acústica y poli neuropatía

Roger N. Rosenberg, M.D., y Abe Chutorian, M.D.

LA ATROFIA OPTICA HEREDITARIA se ha presentado en raras ocasiones en asociación con la ya clásica enfermedad de Charcot-Marie-Tooth1-6. También se han presentado familias con poli neuropatía progresiva, del tipo Charcot-Marie-Tooth, y defectos acústicos6,7. Sin embargo, la combinación de una degeneración nerviosa óptico-acústica y una poli neuropatía progresiva sin la implicación de otros sistemas o substratos bioquímicos conocidos, no ha sido reconocida como un síndrome genético. Este artículo presenta la concurrencia de atrofia óptica progresiva, sordera neurosensorial y poli neuropatía en tres hombres pertenecientes a dos generaciones de una única familia, dos hermanos y su sobrino, y muestran la independencia de esta triada respecto a trastornos similares que dan lugar a rasgos adicionales o diferentes de tipo clínico y bioquímico. Dos de estos pacientes han sido previamente descritos en un resumen publicado teniendo la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth8. La familia se discutirá debido a una serie amplia de enfermedades encontradas en las degeneraciones espino-cerebelosas.

CASOS PRESENTADOS

Caso 1. P.L., un hombre de 32 años, producto de un matrimonio no consanguíneo, fue evaluado debido a debilidad progresiva de todas las extremidades, sordera y pérdida de agudeza visual. La madre tuvo un embarazo y parto normales, y el periodo neonatal del paciente fue normal. La opinión de la madre es que en la infancia, el paciente ya tenía la audición dañada. No se recordaban bien puntos importantes del desarrollo, pero se sabe que el paciente no anduvo sin ayuda hasta los 2 años. A los 4 años andaba normalmente y montaba en triciclo. Podía hablar con oraciones inteligibles a los 3 años pero con un defecto de articulación. A la edad de 5 años, el déficit auditivo estaba tan marcado que se requirió una instrucción especial diseñada para personas sordas, la debilidad fue evidente, y se observó una atrofia en la parte inferior de la pierna. Gradualmente, entre los 5 y 10 años, el modo de andar continuó deteriorándose y progresó la atrofia de las extremidades inferiores. A partir de los 15 años el paciente ha requerido bastón y refuerzo metálico en los zapatos como ayuda. Se le practicó una artrodesis del tobillo derecho a los 19 años para aumentar la estabilidad conjunta. Se requirieron prótesis bilaterales auditivas desde los 10 años. La comprensión del lenguaje hablado requirió algo de lectura labial. Desde los 20 años los daños visuales han sido progresivos. Durante la siguiente década, a la nictalopía le siguió una reducción progresiva de la agudeza visual diurna, aunque aun es capaz de leer letras grandes con lentes correctoras. El paciente completó su educación en derecho y se le considera altamente inteligente. Dos hermanas mayores de 36 y 33 años están bien. Un hermano murió al poco tiempo de nacer por causas desconocidas. Excepto por un hermano y un sobrino, el hijo de una hermana, no existe historial médico de enfermedades neurológicas.

Un examen físico reveló un hombre de 32 años sin alteraciones evidentes. Los resultados del examen general fueron normales. Era inteligente y no mostró ninguna evidencia de deterioro mental. Los nervios craneales eran normales salvo por la atrofia óptica y la sordera. La atrofia óptica apareció más en campos temporales que nasales, y no se observó retinitis pigmentaria asociada. Los campos de visión de pantalla tangente eran normales, no se observaron escotomas centrales, y la agudeza visual con corrección óptica era del 20/100 bilateralmente. Había una pérdida auditiva neural bilateral marcada. El lenguaje hablado era algo disártrico y nasal permaneciendo con una hipoacusia profunda, aunque los músculos de articulación estaban todos intactos.

La atrofia y debilidad distal severa estaban presentes en todas las extremidades. Los compartimentos de los flexores y extensores de los antebrazos y músculos intrínsecos de la mano estaban atrofiados Los tendones profiteo y cuadriceps, gastrocnemios y soleo, peroneales, tibial anterior, extensor hallicus longus y músculos intrínsecos del pié, también mostraron una profunda debilidad y atrofia El modo de andar de base amplia requirió un constante apoyo con bastones u objetos. No se observaron fasciculaciones. No se palpaban los nervios periféricos. Los reflejos de los tendones profundos eran normales en las extremidades superiores y ausentes en las inferiores. No hubo respuestas plantares. El examen sensorial reveló una marcada reducción en todas las modalidades, propioceptiva y cutánea, por debajo de codos y rodillas. Estaban presentes pies cavos bilaterales.

Datos del laboratorio. Los resultados de los siguientes pruebas fueron normales: análisis completos de sangre, análisis de orina, nitrógeno uréico en sangre, calcio y fosfato sérico, transaminasa glutámico oxalacética SGOT, transaminasa glutámico pirúvica SGPT, glucemia en ayunas, calcio iónico, tiempo de protombina, velocidad de sedimentación, electroforesis de proteínas séricas incluyendo inmunoelectroforesis cuantitativa. Las proteínas de líquido cefaloraquídeo fue de 51 mg por 100 y glucosa 64 mg por 100, WBC y RBC fueron 1 cada uno. El nivel del ácido tetrametilhexadecanoico 3, 7, 11, 15 sérico fue de 1,95 ðg por milímetro o el 0,11 del total de ácidos grasos séricos. Los niveles del ácido decanoico sérico también fueron normales en su padre y madre (normal < 5 ðg por milímetro [Dr. D. Steinberg, N.I.H.ð). El nivel de colesterol sérico fue de 289 mg. por 100.

Los tests audiométricos revelaron una pérdida auditiva de 70 a 90 db. en ambos oídos en la conducción aérea y pérdida auditiva bilateral de 60 db. en la conducción ósea entre 500 y 2.000 ciclos por segundo.

Una biopsia del músculo gastrocnemio mostró una atrofia neurogénica severa.

Los estudios de la conducción nerviosa reveló una reducción moderada en las velocidades de conducción con evidencia de una denervación difusa. Las velocidades de conducción fueron las siguientes: median, 44,8 m. por segundo (límite más bajo de lo normal = 48,5 m. por segundo), ulnar, 39,2 m. por segundo (límite más bajo de lo normal = 48,5 m. por segundo), y tibial posterior, 29 m. por segundo (límite más bajo de lo normal = 41,9 m. por segundo). Los nervios peroneales no pudieron ser estimulados (Dr. Robert Lovelace).

Los estudios electroencefalográficos, electrocardiográficos y radiológicos fueron normales.

La pupilografía fue anormal. Un aumento del umbral de respuesta a la luz compatible con la atrofia óptica de este grado fue evidente. El arco eferente del reflejo de la luz fue normal (Dr. I.E. Loewnfeld)

Caso 2. R.L.., un hombre de 29 años fue evaluado por una debilidad progresiva de todas las extremidades, sordera y deterioro visuale. La madre del paciente tuvo un embarazo y parto normales y el paciente tuvo un periodo neonatal sin problemas. La madre observó que de pequeño respondía débilmente a estímulos auditivos. El desarrollo motor fue tardío. Tuvo un intento de andar a los 2 años, más tarde el modo de andar estaba alterado. El paciente nunca desarrolló la habilidad de correr o montar en bicicleta. La debilidad en las piernas y la atrofia se observaron primeramente a los 5 años y han progresado. Desde los 15 años, ha requerido bastón, aparatos ortopédicos y zapatos especiales con refuerzos. La sordera, virtualmente completa, desde los 6 años a pesar de las prótesis auditivas bilaterales, y se requirió educación especial para sordos. Desde los 19 años la visión se ha deteriorado progresivamente. Este déficit comenzó con una nictalopía y progresó hacia una constricción concéntrica del campo visual con una reducción marcada en la visión diurna. Actualmente el paciente sólo es capaz de distinguir caras a una distancia de 33 cm. y leer letras impresas grandes con una lente de aumento. Aunque la inteligencia es normal, la educación finalizó al acabar la enseñanza superior debido a problemas de comunicación.

Los resultados de los exámenes físicos fueron normales y no se encontró ningún tipo de alteración. Los nervios craneales eran normales salvo por la atrofia óptica y la sordera. La atrofia óptica fue más marcada temporalmente pero no se observó retinitis pigmentaria. Sólo se presentaba un nistagamo rotatorio durante la acomodación. La función muscular extraocular era normal. La agudeza visual era del 20/400; sólo se percibían movimientos amplios de las manos. Los campos de visión de pantalla tangente revelaron una constricción bilateral concéntrica del campo visual. No se observaron escotomas centrales. Era capaz de leer escritura grande con una lente de aumento de 10. El habla estaba marcadamente dañado, siendo disártrica y desarticulada. Se pensó que esto se debía a la sordera puesto que los músculos de la articulación eran normales.

El examen motor reveló una debilidad distal extensiva, implicando también la musculatura intrínseca de la mano y músculos de los pies (Fig. 3 y 4). No se observaron fasciculaciones y se palpaban los nervios periféricos. Los reflejos tendinosos profundos no existían al igual que las respuestas plantares. El examen sensorial reveló una marcada reducción de todas las modalidades, tanto proprioceptiva como cutánea, bajo rodillas y codos. El modo de andar era de base amplia y estepaje, requiriendo apoyos considerables.

Datos del Laboratorio: Los resultados de las siguientes pruebas fueron normales: análisis completos de sangre, análisis de orina, fosfatasa alcalina, SGOT, SGPT, glucemia en ayunas, glucemia postprandial a las 2 horas, tiempo de protombina, electrolitos séricos, velocidad de sedimentación, electroforesis de proteína sérica incluyendo inmunoelectroforesis cuantitativa. Los resultados de liquido cefaloraquídeo (LCR), recuento de células, proteínas, glucosa y serología fueron normales. El nivel del ácido tetrametilhexadecanoico 3, 7, 11, 15 sérico fue de 0,55 ðg por milímetro, representando el 0,02% de los ácidos grasos totales (normal < 5 ðg por milímetro [Dr. D. Steinberg, N.I.H.ð). El nivel de colesterol sérico fue de 298 mg. por 100.. Los estudios electroencefalográficos, electrocardiográficos y radiológicos fueron normales.

Los exámenes audiométricos revelaron una pérdida auditiva bilateral de más 90 db. en la conducción aérea y pérdida auditiva bilateral de 60 db. en la conducción ósea entre 500 y 2.000 ciclos por segundo.

Una biopsia del músculo gastrocnemio mostró atrofia neurogénica severa.

Los estudios de la conducción nerviosa periférica revelaron una reducción moderada difusa en las velocidades de conducción con evidencia de denervación. Las velocidades de conducción fueron las siguientes: ulnar, 41,5 m. por segundo, median, 46,5 m. por segundo (límite más bajo de lo normal = 48,5 m. por segundo), peroneal, 39,4 m. por segundo (límite más bajo de lo normal = 44,5 m. por segundo) y tibial posterior, 30,4 m. por segundo (límite más bajo de lo normal = 41,9 m. por segundo).

La pupilografía reveló un elevado umbral de estimulación compatible con la atrofia óptica y con una respuesta eferente normal.

La electroretinografía reveló potenciales evocados normales de la retina (Dr. S. Diamond, Mt. Sinai Hospital, New York City)

Caso 2 La atrofia muscular está restringida a las extremidades y es significativamente mas avanzada distalmente. Al igual que en su hermano no están afectados el cuello ni los músculos del tronco. Para estar de pié, requiere una base amplia y apoyos.

Caso 2. Detalle de la extremidad inferior izquierda, muestra la atrofia muscular distal. El vendaje indica el lugar de la biopsia muscular.

Electroretinograma del paciente en el caso 2. El paciente estaba adaptado a la luz y a la oscuridad. Es un registro normal indicando funciones celulares de bastones, conos y ganglios normales. A = onda A, B = onda B, C = artefacto de parpadeo

Caso 3. M.B. es un niño de 3½ años cuya madre tuvo un embarazo y parto normales, el niño tuvo un periodo neonatal normal. Es sobrino de los pacientes de los Casos 1 y 2, y su madre, la hermana sana de los tíos afectados. Se le evaluó debido a la audición, forma de hablar y desórdenes en el modo de andar. El desarrollo motor fue tardío y empezó a andar a los 2 años. Era capaz de entrar en juegos de imitación a los 8 meses. Desde el primer año de edad, la familia era consciente de sus limitaciones respecto a la audición y el habla. Empezó a hablar a los 18 meses y a los 3 años sigue siendo rudimentaria, aunque la comprensión es excelente. En casa sólo respondía a ruidos grandes o a la voz. El modo de andar ha permanecido torpe, dando como resultado caídas frecuentes.

Los exámenes físicos no revelaron alteraciones evidentes y los resultados de exámenes físicos generales fueron enteramente normales excepto por deformidad de pie valgus bilateral. Su comportamiento con los padres y otros niños y su habilidad para dibujar o jugar al menos muestra una inteligencia normal. Los resultados de los exámenes de los nervios craneales fueron normales excepto por la hipoacusia. La disartria y habla inmadura fueron evidentes. Tenía un signo parcial de Gower, esto es, se apoyaba en el suelo con ambas manos para levantarse. El examen del sistema motor reveló la no existencia de atrofia, fasciculaciones o debilidad. Salvo por indicios de reflejos del triceps, los reflejos tendinosos profundos eran inexistentes. Los resultados del examen sensorial fueron normales. El modo de andar no era específicamente torpe.

Resultados del Laboratorio. Los resultados de los exámenes siguientes fueron normales: análisis completos de sangre, análisis de orina, SGOT, SGPT, creatina sérica fosfoquinasa. El recuento de células de liquido cefaloraquídeo, los estudios de proteínas, glucosa y serología fueron normales

Resultó difícil llevar a cabo el examen audiométrico debido a la falta de cooperación, pero mostró de un 60 a 70 db. de pérdida auditiva bilateral.

La biopsia del nervio sural reveló una desmielinización con conservación axonal. No se vieron cambios en la biopsia del músculo gastrocnemio.

Una fundoscopia realizada con anestesia general no mostró anormalidades oftalmológicas.

El electroencefalograma fue normal. Placas de rayos X del cráneo fueron normales salvo por la pronunciadas marcas interdigitales coronales y etmoidales.

La conducción motora en el peroneal derecho, tibial posterior y nervios ulnares eran lentos de 34,9 a 36,6, de 35,1 a 41,3, y de 40,2 m. por segundo.