Síndromes hipertensivos del embarazo

Obstetricia. Patologías hipertensivas. Hipertensión. Riesgo materno y fetal. Preemclapsia

  • Enviado por: Patricio Gac
  • Idioma: castellano
  • País: España España
  • 18 páginas
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SINDROMES HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

DEFINICIÓN: Se agrupan bajo este nombre, las diferentes patologías hipertensivas que ocurren durante el embarazo y/o puerperio precoz, que presentan cifras de Presión arterial mayor o igual a 140/90 mm hg. ó una elevación de 30 mm hg. en la sistólica y 15 mm hg. en la diastólica con respecto a cifras anteriores al embarazo o la vigésima semana.

  • Es la primera causa de complicación materna en el embarazo, con una alta morbimortalidad materna y fetal.

  • Afecta el 10% de los embarazos.

Se distinguen 5 entidades:

  • Preeclampsia.

  • Eclampsia.

  • Hipertensión crónica de la embarazada.

  • Preeclampsia sobreagregada a hipertensión crónica o P. Renal.

  • Hipertensión transitoria o gestacional.

  • Riesgo Materno y Fetal en los SHE.

    Riesgos Maternos:

    • Desprendimiento prematuro de placenta normoincerta (25% hace preeclampsia)

    • Insuficiencia cardíaca y edema pulmonar agudo.

    • Insuficiencia renal.

    • Daño hepatocelular.

    • Coagulación intravascular diseminada.

    • Accidente vascular encefálico.

    • Muerte.

    Riesgos fetales:

    • Prematurez.

    • Retrado del crecimiento intrauterino.

    • Muerte fetal in útero.

    • Muerte neonatal.

    (Obstetricia, Perez Sanchez,2ª edición)

    Fisiología cardivascular y renal en el embarazo.

    Presión arterial:

    • La presión arterial y la resistencia vascular periférica descienden, debido a la acción de la progesterona que actuaría sobre las células endoteliales y éstas a su vez aumentarían la síntesis de prostaglandinas, en especial de prostaciclina (PGI2), un potente vasodilatador y antiagregante plaquetario.

    Al producirse la vasodilatación, disminuiría la resistencia vascular periférica y la presión arterial.

    • Además la PGI2 provoca resistencia a los vasocontrictores, provocando insensibilidad a la Angiotensina II y Noradrenalina, los cuales aumentan en el embarazo.

    Al estar ambos aumentados, es decir, PGI2 (vasodilatador) y angiotensina II (vasoconstrictor) se mantiene un equilibrio y las presiones permanecen estables.

    Volumen minuto cardiaco:

    • Aumenta durante el primer trimestre del embarazo. El débito cardiaco alcanza un máximo de 30 - 40% por encima del nivel no gestante a las 24ª semanas de gestación.

    Volemia:

    • La volemia aumenta alrededor del 50% durante el embarazo.

    • Primero aumenta el volumen plasmático y luego el eritrocitario, lo que produce la llamada “anemia fisiológica”.

    • El aumento de la volemia se debe principalmente a la retención de sodio, alrededor de 20-30 mEq/sem. Esta retención se debe principalmente por la diminución de la resistencia vascular periférica. Otro estímulo sería la acción directa de PGI2 sobre la arteriola aferente renal, la cual secretaría renina activando el eje renina - aldosterona.

    • La expanción del volumen extracelular materno suele producir edema, el cual afecta al 35-83% de las embarazadas sanas. El edema es benigno, por lo general se localiza en los miembros inferiores.

    • Al final del embarazo, otros factores que contribuyen al edema en las piernas, puede ser el agrandamiento del útero que comprime la vena cava inferior y la reducción de la presión coloidosmótica.

    Función renal:

    • El índice de filtrado glomerular (IFG) y el flujo sanguíneo renal aumentan en las etapas tempranas del embarazo, en un 50% y 60 a 80% respectivamente. El aumento del flujo sanguíneo renal se debe tanto al aumento del volumen minuto cardíaco como a la disminución de la resistencia vascular renal.

    • Al aumentar el IFG determina una disminución en la creatinina sérica (0,45 +/- 0,06 mg/dl.) y en el nitrógeno ureíco (8,7 +/- 1,5 mg/dl).

    • Aumenta el clearence del ácido úrico, el cual depende de la secreción tubular del ácido, la cual también está aumentada.

    • El aumento del 50% del IFG exige un incremento equivalente de la reabsorción de sodio por los túbulos renales.

    • En las últimas etapas del embarazo la osmolalidad plasmática cae 10 mOsm/kg de agua. En las embarazadas se ha demostrado un umbral más bajo para la secreción de ADH, que mantiene la baja osmolalidad sérica.

    • La alcalosis respiratoria que se produce en el embarazo, producto de la hiperventilación por la acción de la progesterona sobro el centro respiratorio provoca hipocapnia la cual incrementa la excreción renal de bicarbonato, con un bicarbonato plasmático de 16 a 20 mEq/L.

    Sistema renina-angiotensina-aldosterona:

    • Aumenta la renina (8 veces) y el angiotensinógeno plasmático se triplica o cuadruplica. La secreción de renina aumenta con la reducción de la presión de perfusión renal, la cual está disminuída por la acción de la PGI2. Otros factores que influyen son la cantidad de sodio ofrecida a la mácula densa, la actividad de los nervios simpáticos renales, el nivel de síntesis renal de PGs y factores natriuréticos auriculares.

    La paradoja se produce, puesto que hay un aumento del volumen extracelular y un mayor aporte de sodio lo cual deberían causar ambos una caída de la secreción de renina.

    Es probable que la mayor secreción de renina se produzca por el aumento de la síntesis de PGI2, que incrementa directamente la secreción de renina y provoca resistencia a la angiotensina II en la vasculatura periférica.

    • La prorrenina, precursor de la renina, está aumentada durante todo el embarazo. El útero, la placenta y los ovarios sintetizan prorrenina en alta concentración.

    Síntesis de prostaglandinas:

    • Hay un aumento de la síntesis de PGI2 y de tromboxano A2.

    • El tromaboxano A2 proviene del ácido araquidónico al igual que la PGI2, por la vía de la ciclooxigenasa. Es sintetizada principalmente en las plaquetas y la placenta. Es un potente vasoconstrictor y agregante plaquetario.

    • La PGI2 se sintetiza en las células endoteliales y en las células de músculo liso, su acción es opuesta al anterior, por lo que debe existir un equilibrio para mantener estables las presiones.

    • La resistencia vascular puede depender de un equilibrio entre los vasoconstrictores circulantes como la angiotensina y la noradrenalina, y la síntesis de vasodilatadores locales, como PGI2 y óxido nítrico otro vasodilatador derivado del endotelio.

    PREECLAMPSIA.

    Definición: enfermedad inducida por el embarazo, caracterizada por HTA y proteinuria (>300 mg/24 hrs.) asociada o no a edema, que se presenta después de la vigésima semana de gestación.

    En algunos textos se define como la triada de hipertensión, proteinuría y edema. (Pernoll).

    Epiemiología:

    • Se produce en casi el 6 % de la población general.

    • La mortalidad perinatal es de 6-8% aprox.

    • Tiene una frecuencia bimodal, es decir, es más frecuente en nulíparas menores de 20 años y multíparas mayores de 35 años.

    • Se dice que existe una prevalencia familiar, puesto que se ha visto que hijas de madres que presentaron preeclampsia en el embarazo tienen una mayor incidencia.

    Factores predisponentes:

    - Nuliparidad. - Polihidroamnios.

    - Raza negra. - Hidropesía fetal no inmunitaria

    - Edad materna menor de 20 años. - Diabetes.

    - Nivel socioeconómico bajo. - HTA cránica.

    - Embarazo múltiple. - Enfermedad renal de fondo

    - Mola hidatiforme.

    Clasificación:

    Moderada Severa

    Presión diastólica <110 >110

    Proteinuría (g/24 hr) <3 >3

    Diuresis (ml/24 hr) >500 <500

    Edema Generalizado, moderado Anasarca, EPA.

    Com. Neurológico Ausente Irritabilidad SNC

    Com. Coagulación Ausente Trombocitopenia

    Com. Hepático Ausente Elevación de enz.

    Obstetricia, Perez Sanchez, 2ª Edición.

    La clasificación es útil para determinar el compromiso y llevar a cabo el manejo adecuado.

    La presencia de uno o más criterios de severidad implica complicación y se debe considerar la preeclampsia como severa.

    En otras publicaciones se considera además una cifra igual o superior de 160 mm hg de presión sistólica, la proteinuria mayor a 5 grs en una muestra aislada, aumento de la creatinina sérica > 1,2 mg/dl, dolor epigástrico, hemorragías retinianas, exudados o papiledemas, como criterios de severidad. (Diagnóstico y Tratamiento Ginecoobstétricos, Pernoll, 1997)

    El edema se relaciona a un alza rápida de peso (1 a 2 kilos en una semana), con disposición preferentemente de cara, manos y región lumbosacra.

    En cuanto a la irritabilidad del SNC se refiere a la presencia de cefalea intensa, tinitus, fotopsia, hiperreflexia, etc.

    La elevación de las enzimas hepáticas son LDH sobre 600 U/L y SGOT superior a 70 U/L.

    La trombocitopenia se considera bajo 100.000/mm3.

    Patogenia:

    Existen variadas teorías para explicar el origen de la preeclampsia, dentro de ellas encontramos:

  • Lesiones de las células endoteliales.

  • Fenómeno de rechazo (producción insuficiente de anticuerpos bloqueadores).

  • Deterioro de la perfusión placentaria.

  • Alteraciones de la reactividad vascular.

  • Desequilibrio entra la prostaciclina y el tromboxano.

  • Disminución en la velocidad de filtración glomerular con retención de sodio y agua.

  • Disminución del volumen intravascular.

  • Aumento en la irritabilidad del SNC.

  • Factores genéticos, etc...

  • La teoría de las lesiones endoteliales es la más reciente y aceptada, puesto que aclara muchas dudas y reúne trozos de otras teorías.

    Teoría: “Lesiones endoteliales.”

    <<Se trata de una perturbación inmunitaria, ocasionada por la implantación anormal de la placenta, originando una disminución en la perfusión placentaria, la que a su vez estimula la producción de sustancias en la sangre que activan o lesionan las células endoteliales, con una afectación de múltiples órganos>>

    • Dentro de las sustancias que se postulan que podrían producir el daño endotelial son:

    • Derivadas del metabolismo lipídico anormal, puesto que se ha visto un mayor metabolismo lipídico incluso con respecto a la embarazada que ya lo tiene elevado, en mujeres que padecen de preeclampsia.

    • Presencia de alta concentración de prorrenina en el útero, no se conoce su acción, debibo a que la renina está disminuída en las pacientes preeclampticas. Además se ha visto en otras patologías que tiene un efecto tóxico vascular.

    En todo caso, lo que sí está claro es que existe una lesión a nivel endotelial observada a través de microscopía por medio de biopsia, que consistiría en la inflamación y tumefacción de la célula con ingreso de lípidos en su interior.

    Este cambio a nivel endotelial provocaria la disfunción celular con el consiguiente desequilibrio a todo nivel, dependiente de la síntesis de los productos que forma.

    Vasodilatadores Célula endotelial. Vasoconstrictores

    - PGI2 - Endotelina

    - óxido nítrico - Factor act. de plaquetas

    Anticoagulantes Procoagulantes.

    -Heparina/Antitrombina III - Factor Von Willebrand

    - Trombomodulina/Proteína C - Factor tisular

    Profibri- - Uroquinasa - Inhib.-1 del activ. Anti-

    nolíticos - Act. Tisular del plasminógeno del fibrinógeno fibrin

    Así entonces, al alterarse la célula endotelial, se altera la síntesis de todas las proteínas que se indican en la figura anterior, produciendose una disminución en la síntesis de PGI2 y óxido nítrico, lo cual provova un desequilibrio entre la protaciclina y el tromboxano.

    Además se producen alteraciones en la coagulación, determinando un estado de hipercoagulabilidad y agregación plaquetaria mayor al propio dado por el embarazo.

    Ésta disfunción celular afecta a todo nivel, por lo que revisaremos cada uno por separado.

    Sistema Nervioso Central:

    • Una causa de muerte común en la preeclampsia es la hemorragía cerebral, constituyendo alrededor del 60% de las muertes.

    Se observan hemorragias petequiales y grandes hematomas.

    • Puede existir edema cerebral posteclampsia pero es poco habitual. La hipertensión de la preeclampsia pocas veces puede generar este edema.

    El mecanismo de daño cerebral en la preeclampsia no es claro.

    Se sabe que el riego cerebral se conserva por autorregulación a un grado constante de casi 55 ml/min/100 gr. bajo límites amplios de presiones arteriales, sin embargo, la presión puede incrementarse sobre cifras que no puede funcionar la autorregulación. Al suceder esto, se abren las uniones endoteliales apretadas y acurre fuga de plasma y eritrocitos hacia el extravascular, pudiendo dar por resultado hemorragias.

    El daño en la preeclampsia es principalmente de corteza a diferencia del daño producido por encefalopatía hipertensiva que afecta primordialmente al tallo encefálico.

    Finalmente, la hipertensión no explica las manifestaciones del sistema nervioso central de la preeclampsia que obedecen más probablemente a una disfunción de las células endoteliales con agregación plaquetaria y depósitos de fibrina.

    Ojos:

    • Puede existir desprendimiento grave de retina,como también ceguera cortical.

    Sistema pulmonar:

    • Puede sobrevenir edema pulmonar después del parto, de origen cardiogénico o no cardiogénico. Se asocia a administración excesiva de líquidos, disminución de la presión oncótica por proteinuria y/o disminución de la síntesis hepática de albúmina.

    Cardiovascular:

    • En las pacientes preeclampticas está reducido el volumen plasmático, debido quizás, a vasoconstricción generalizada, fugas capilares, entre otras.

    • La hipertensión es producida por el aumento de la resistencia vascular periférica. Esta última se produce por la disminución de la síntesis de PGI2 la cual produce dilatación y resistencia a la angiotensina II, al no exitir este efecto se produce un alza en la presión arterial, es decir, carecerían del efecto vasidilatador y de la resistencia a angiotensina II aumentando la sensibilidad para ésta última (vasoconstrictor).

    • Se observa además un descenso en el volumen minuto cardiaco por el alza de la resistencia vascular periférica.

    • Existe estrechez de la luz capilar, tumefacción de células endoteliales y acumulación de lípidos.

    Hígado:

    • Podemos observar hematomas subcapsulares y áreas parcelares con necrosis y depósitos de fibrina. Esto es lo que ocasionaría el dolor epigástrico.

    • Pueden aumentar las enzimas hepáticas, principalmente la LDH y SGOT, además hay disminución de síntesis de albúmina. Podemos encontrar disfunción hepática generalizada.

    • Existe el sindrome de HELLP que comprende una etapa avanzada y muy riesgosa de la enfermedad, presentando anemia hemolítica, elevación de enzimas hepáticas y trombocitopenia.

    Riñón:

    • Existe tumefacción de las células glomerulares y depósitos de fibrina dentro y debajo de ésta, lo que se ha denominado “Endoteliosis capilar glomerular”.

    • La lesión es generalizada y compromete la totalidad de los glomérulos.

    • La membrana basal no está engrosada y existe proliferación de células mesangiales.

    Debido a la glomeruloendoteliosis, disminuye el riego del glomérulo y el IFG. La lesión es totalmente reversible en alrededor de 6 semanas postparto.

    Al disminuír el IFG, aumenta la creatinina plasmática y el nitrógeno ureíco. El clearence de ácido úrico disminuye produciendo una hiperuricemia. Esta última es un marcador valioso para diferenciar a la preeclampsia de los otros sindromes hipertensivos (>5,5 mg/dl).

    Hay una disminución en la secreción de renina y aldosterona, se cree que es por la disminución de la PGI2, estímulo principal en su secreción.

    Sangre:

    • La mayoría de las pacientes con preeclampsia tienen estudios normales de coagulación.

    • La anormalidad más común es la trombocitopenia (15 a 20%).

    • Las concentraciones de fibrinógeno están aumentadas y los productos del desdoblamiento de la fibrina están elevados en un 20% de las pacientes.

    • En ocasiones podemos observar anemia hemolítica microangiopática.

    Las alteraciones anteriores se deben a la disminución de la síntesis de PGI2 en las células endoteliales sin reducción concomitante de la síntesis de tromboxano en las plaquetas lo que podría predisponer a la agregación plaquetaria y a la coagulación intravascular.

    Placenta:

    • Existe necrosis e infiltración de las arterias espirales provocando el cuadro de aterosis aguda, disminuyendo el calibre de las arterias. Se cree que esto se debe al desequilibrio de prostaciclina y tromboxano con la consiguiente agregación plaquetaria y depósitos de fibrina.

    • No todas las arterias espirales del lecho placentario son invadidas por trofoblasto, lo cual es anormal.

    • La primera invasión trofoblástica ocurre en forma normal, pero la segunda luego de la 16ª semana de gestación no ocurre y las porciones miometriales de las arterias espirales mantienen sus paredes músculo-elásticas reactivas (en un embarazo normal debido a las invasiones trofoblásticas, las arterias espirales pierden su capa músculo-esquelética, transformándose en vasos de baja resistencia, aumentando el flujo placentario).

    Por los factores anteriores, en la preeclampsia se presenta un área de reistencia vascular en la arteria espiral. En consecuencia, el feto está sujeto a un flujo sanguíneo intervelloso insuficiente desde el principio del embarazo, que puede resultar en un RCIU o en la muerte del feto.

    Cuadro clínico:

    • El inicio generalmente es insidioso.

    • Su presentación habitual es:

    • Edema: se presenta como un aumento de peso rápido, aproximadamente 1 a 2 kilos en una semana o menos, ubicado preferentemente en cara, manos y región lumbosacra.

    • Hipertensión arterial: debe comenzar después de la vigésima semana, pero lo más habitual es que comience después de las 32 semanas de gestación. Los valores son mayor o igual a 140/90 mm hg, ó un alza en la sistólica de 30 mm hg y en la diastólica de 15 mm hg. con respecto a las cifras antes de la vigésima semana.

    • Proteinuria: mayor a 300 mg/24 hrs. ó mayor a 1gr./L en una muestra aislada.

    Además de lo anterior la paciente puede presentar cualquiera de los síntomas y signos descritos anteriormente en el cuadro de los criterios de severidad, ya sean síntomas neurológicos, oligoanuria, disfunción hepática, etc.

    En cuanto al examen físico vamos a encontrar entumecimiento de cara y manos por el edema, ictericia por la disfunción hepática ó hemólisis, palidez, equimosis o petequias por los trastornos hematológicos, etc.

    Por último puede presentar el llamado sindrome de HELLP que consiste en preeclampsia severa, con hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y bajo recuento plaquetrario. Éste se presenta en el 10% de las pacientes con preeclampsia y eclampsia.

    Tratamiento:

    • El primer objetivo es la prevención, con un correcto exámen prenatal de la presión arterial, el peso y la presencia de proteinuria.

    • Se puede utilizarAspirina en dosis bajas en los grupos con factores de riesgo, la cual inhibiría la agregación plaquetari inhibiendo la formación de tromboxano.

    • También se ha utilizado Calcio 2gr/día, el cual reduce la presión arterial y la incidencia de hipertensión en el embarazo por el aumento de síntesis de PGI2. Su mayor efecto adverso es que aumenta notablemente la formación de cálculos renales.

    • El único tratamiento realmente efectivo es el parto, esto se refiere que al indicar el parto todo vuelve a la normalidad.

    El tratamiento va a depender de si la preeclampsia es moderada o severa.

    Preeclampsia moderada:

    • Reposo absoluto en cama lateralizado a izquierda. Con esta sola medida se puede lograr un descenso en la presión arterial a cifras normales, siendo el único tratamiento realmente efectivo. Lo malo es que incapacita a la paciente, lo cual no siempre es fácil de lograr. Disminuye los requerimientos metabólicos y aumenta el flujo placentario

    • Régimen normal.

    • Control del peso, presión arterial, diuresis y en general signos vitales cada 6 horas.

    • Hemograma, creatinina y nitrógeno ureíco, glicemia y orina completa, al menos al inicio.

    • Proteinuria en 24 hrs. 2 veces por semana. Pruebas hepáticas, ácido úrico y pruebas de coagulación 1 ves por semana.

    • Evaluación de la unidad feto-placentaria por medio de perfil biofísico, TTC, etc. Evaluar latidos cardiofetales cada 6 hrs.

    • Se debe estar atento a signos y síntomas que indique complicación, tal como cefalea intensa, dolor epigástrico, anasarca, etc.

    • Dependiendo de la edad gestacional, vamos a utilizar anticonvulsivantes y terapia antihipertensiva, lo ideal es mantener el embarazo hasta la semana 38 y luego indicar el parto. La vía del parto dependerá de las condiciones de la paciente, de las condiciones cervicales y la edad gestacional.

    • La terapia antihipertensiva se indica sólo si la presión diastólica es mayor a 100 mmhg.

    • Se deben realizar pruebas de maduración pulmonar fetal, según edad gestacional, puesto que no se sabe cuando se tendrá que intervenir, por lo que se recomienda el uso de corticoesteroides para acelerar la maduración.

    Preeclampsia severa:

    • Siempre se debe hospitalizar.

    • Reposo absoluto lateralizado a izquierda favoreciendo la irrigación placentaria.

    • Regimen común, algunos recomiendan hiposódico.

    • Control de la presión, signos vitales, uniodad feto-placentaria, pruebas hepáticas, de coagulación y proteinuría en 24 hrs. al menos 2 veces por semana según evolución. Además hemograma, creatinina y nitrogeno ureíco, glicemia y orina completa.

    • Las indicaciones de terapia antihipertensiva son las mismas que la anterior. Ademas se puede utilizar anticonvulsivantes para evitar las convulsiones o si hay hiperreflexia.

    • El parto debe ser lo más cercano al término si es que las condiciones de la paciente y del feto lo permiten.

    • Se puede administrar diacepam para sedación, disminuyendo las demandas metabólicas.

    • Se debe administrar corticoesteroides para acelerar la maduración pulmonar fetal.

    Sindrome de HELLP:

    • Siempre es indicación de parto por cesárea.

    ECLAMPSIA

    Definición: es el fenómeno constituído por convulsiones que no se pueden atribuír a otras causas en una paciente preeclamptica.

    Epidemiología:

    • Ocurre en el 0.2 al 0.5 % del total de los partos.

    • Cerca del 75% de las convulsiones ocurren antes del parto, 25% intraparto y 25% postparto.

    • Aproximadamente el 50% de las convulsiones postparto acurren dentro de las 48 hrs.

    • Mortalidad prenatal (16,9%), intraparto (10%) y postparto (0,9%).

    Fisiopatología:

    La fisiopatología no está clara.

    Se ha atribuído a trombos plaquetarios, hipoxia por vasocontricción localizada y focos de hemorragia en la corteza.

    Cuadro clínico:

    • No suele haber aura.

    • La pérdida de conocimiento que se produce son de duración variable.

    • Las convulsiones son del tipo tónico-clónica.

    • Luego de la convulsión, la paciente generalmente hiperventila, producto de la acidosis producida por el período de apnea.

    • La fiebre es rara, pero cuando se presenta es de muy mal pronóstico.

    Tratamiento:

    El tratamiento de la eclampsia consiste en tratar de evitar la recurrencia de convulsiones y controlar la hipertensión.

    Control de convulsiones:

    • Sulfato de magnesio: se desconoce su mecanismo de acción anticonvulsiva. Disminuye la cantidad de acetilcolina liberada a nivel de la unión neuromuscular, ocasionando bloqueo periférico con concentraciones altas de magnesio. La concentración terapeútica se encuantra entre los 4,8 y los 8,4 mg./dl. Suele administrarse por vía intravenosa 6 grs de carga en 20 minutos, seguida de infusión constante de 2 grs/hora.

    • Fenitoína:es un anticonvulsivante que actúa a nivel central. La dosis de carga es de 10 mg/kg administrada en 50/min., seguida despues de 2 horas de 5 mg/kg.

    • Diacepam: se utiliza para la sedación, disminuyendo las cargas metabólicas y hemodinámicas. Se utilizan 5 mg cada 8 horas.

    Control de la hipertensión:

    • Hidralazina: es un vasodilatador arterial directo que produce descarga simpática secundaria mediada por barorreceptores y ocasiona taquicardia y aumento del gasto cardíaco. Este efecto es importante porque aumenta el flujo sanguíneo uterino. Es el fármaco de elección, se utilizan 5 mg i.v cada 15 a 20 min. no produce efectos sobre la unidad feto-placentaria.

    • Labetalol: es un beta bloqueador no selectivo y bloqueador ð1-adrenérgico. Se administra cada 10 min.,la primera dosis es de 20 mg, la segunda 40 mg. y las siguientes de 80 mg. hasta llegar a 300 mg. o controlar la presión. El flujo uteroplacentario parece no afectarse, la experiencia indica que es bien tolerdo por la madre y el feto.

    • Nifedipino: es un bloqueador de canales de calcio y potente vasodilatador arterial cuyo principal problema es la hipotensión excesiva, por lo cual no es preferible usar en RCIU o antes de las 32 semanas de gestación por el posible RCIU que puede producirse.

    • Metildopa: disminuye la resistencia periférica al introducirse en la cadena de síntesis de catecolaminas. Bloqueador de ð-receptores y evita estimulación simpática normal. Su dosis inicial es de 50 mg. cada 12 hrs y luego puede elevarse progresivamente hasta 800 mg.

    • Nitroprusiato de sodio: vasodilatador arterial y venoso. Tiene la necesidad de ser monitorizado por el estrecho margen terapeútico. Se recomienda no administrar vía endovenosa por más de 30 minutos por el riesgo de toxicidad para el feto por tiocinato.

    Trabajo de parto:

    • El embarazo se trata de llevar a término. Cuando cumple las 38 semanas de gestación se indica el parto.

    • Todo lo anterior depende de las condiciones maternas y fetales. Si estas son adversas el embarazo debe interrumpirse.

    • En casos de inestabilidad materna y/o fetal, si es mayor de 32 semanas y las condiciones cervicales son favorables, además de existir maduración pulmonar fetal, se intenta el parto vía vaginal. De lo contrario se realiza cesárea

    • En menores de 32 semanas siempre se indica cesárea.

    • Debe tenerse presente la maduración de los pulmones del feto. Para esto existe variados métodos para cuantificarlo, como por ejemplo la relación entre lecitina y esfingomielina, el fosfatidilglicerol, etc. siempre que no exista maduración debemos administrar corticoesteroides para su aceleración.

    HIPERTENSIÓN CRÓNICA.

    Definición: aquella que se encuentra antes de la concepción o antes de la vigésima semana de gestación o persiste más de 6 semanas después del parto.

    Epidemiología:

    • Idiopática en el 80% y por enfermedad renal en el 20%.

    • Corresponden a un tercio de los sindromes hipertensivos en el embarazo.

    • La mortalidad materna es de 8,5%.

    • Poseen un riesgo más alto de preeclampsia, desprendimiento prematuro de placenta, retardo del crecimiento intrauterino y muerte fetal durante el segundo trimestre del embarazo.

    • Alrededor de la mitad de las hipertensas crónicas sufren un descenso significativo de la presión arterial en el segundo trimestre.

    Tratamiento:

    • Mantener terapia antihipertensiva, excluyendo el uso de inhibidores de la ECA porque se han asociado con varias complicaciones fetales y neonatales. También deben evitarse los diuréticos porque se han informado diversos efectos secundarios dañinos en la madre y en el feto de los cuales su principal causa es la contracción del volumen plasmático.

    • La dosis de antihipertensivos uede suspenderse o disminuir en el segundo trimestre si existe descenso de la presión arterial.

    • Se puede utilizar Aspirina y Calcio como prevención durante todo el embarazo.

    PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA A HTA CRÓNICA

    Definición: paciente con antecedente de hipertensión crónica que después de la vigésima semana se le asocia edema y proteinuria mayor a 300 mg./24 hrs.

    Epidemiología:

    • Mortalidad perinatal de 20%.

    • 1/3 de la hipertensión crónica evoluciona a preeclampsia.

    Tratamiento:

    • Idem preeclampsia.

    HIPERTENSIÓN GESTACIONAL.

    Definición: desarrollo de hipertención después de mediados del embarazo o durante las primeras 24 horas después del parto, sin otro signo de preeclampsia o hipertensión existente. Se resuelve espontáneamente después del parto.

    Presentación:

    • Multípara.

    • Sobrepeso.

    • Antecedentes familiares de hipertención.

    • 39 a 60% presentaran hipertención esencial a posterior.

    Fisiopatología:

    Se postula que son pacientes que tienen la predisposición genética a presentar hipertensión.

    Como en el embarazo hay un aumento metabólico y hemodinámico, desenmascaría la posible hipertensión que estaría latente.

    Tratamiento:

    • Se recomienda reposo en cama.

    • Se debe controlar semanalmente la presión arterial.

    • Debe estar expectante a posible preeclampsia.

    • Hidroclorotiazida 25 mg/día.

    • Si es necesario se puede agregar un beta-adrenérgico como labetalol o atenolol.

    BIBLIOGRAFÍA.

  • GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA, Burrow, 4ª Edición, Capítulo 1.

  • DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO GINECOBSTÉTRICO, Pernoll, 8ª Edición, Capítulo 19.

  • OBSTETRICIA, Perez Sanchez, 2ª Edición, Capítulo 47.