INTRODUCCION.

La desintegración de las funciones motoras forma parte también del análisis clínico que pretende alcanzar la totalidad del estado morboso actualmente vivido.

Esto se comprende si se tiene en cuenta que la experiencia no es jamás, o muy raramente, contemplativa, en su misma organización implica movimientos, actos, gestos, que forman parte integrante de su estructura. No podemos, por ejemplo, observar a un maníaco sin percibir que su estado comporta un trastorno psicomotor (desorden de los actos y de la mímica, juego, violencias), así como tampoco podemos separar de su vida psíquica los actos desordenados o impulsivos que caracterizan la conducta de un estado demencial (turbulencia, negligencia, actos absurdos, suciedad, etc.). En estos casos el comportamiento psicomotor constituye el fondo mismo de la excitación, de la angustia, del desorden confusional. No obstante, en otros casos, los trastornos psicomotores constituyen tan solo figuras, aspectos que destacan suficientemente del fondo del cuadro clínico para que les sea atribuido un gran valor semiológico.

Historia de la catatonía

Estudia el autor la historia completa de la catatonía de Kahlbaum desde la descripción inicial en hasta ahora. Subraya la importancia clínica del síndrome, primeramente autónomo, luego confundido con la esquizofrenia, y después restablecido en su carácter periódico, síndrome que dirige toda la evolución de la psiquiatría.

En efecto, al principio se trató de establecer una nosografía psiquiátrica inspirada en la parálisis general de Bayle, de naturaleza anatomoclínica y centrada sobre la demencia y la cronicidad. El descubrimiento de la catatonía experimental por de Jong y H. Baruk, primero con la bulbocapnina, luego con toxinas hepato-intestinales y demás productos, introdujo una nueva noción, la de las causas tóxicas y químicas de las psicosis, concepción comprobada en el mundo entero y que se halla en el origen de la crítica del pronóstico de la esquizofrenia, de la revisión de la nosografía, que comprende una sola enfermedad verdadera, la parálisis general, y cuyos demás síndromes no son sino reacciones a unos factores biológicos o psicológicos. El autor evoca los trabajos modernos sobre los venenos de la voluntad, la clínica y la psicología de los accesos catatónicos, el rol de los conflictos afectivos, y discute las diversas concepciones psicoterápicas.

Los factores clínicos y psicológicos de la catatonía de Kahlbaum

La catatonía de Kahlbaum constituye una afección que presenta una individualidad

clínica bien precisa.

Se distingue en primer lugar por una actitud en flexión muy característica. El enfermo se presenta como doblado sobre sí mismo. Si se lo elonga, su flexión es tal que toma una actitud fetal, lo que ha hecho evocar por algunos psicoanalistas una explicación de la catatonía como un retorno al estado fetal.

Arriba la flexión es tal que el tronco está totalmente encorvado. A veces el enfermo, en esa posición, mantiene la cabeza en una postura que con de Jong denominamos actitud del pensador de Rodin. Los numerosos filmes y fotos que hemos realizado objetivan bien esta actitud en flexión que, si queremos enderezarla, se acompaña de una resistencia activa y muy fuerte que constituye,

como habían insistido Seglas y Seglas y Chaslin, el síntoma mayor de la catatonía, el negativismo. El negativismo se distingue a veces como negativismo activo, verdadera oposición y negativismo pasivo. La cara del enfermo es, como hemos insistido en numerosos casos, muy característica. Se caracteriza en primer lugar por la desaparición de la vivacidad de la mirada, que puede acompañarse de contracturas globales o disociadas de los músculos de la cara, pero esta desaparición de la vivacidad de la mirada constituye una diferencia muy neta con la cara de los Parkinsonianos o de los síndromes estriados o wilsonianos.

Por otra parte la cara del catatónico es de una palidez especial, debida a una vasoconstricción de los vasos y capilares del rostro, vasoconstricción que objetivamos con el capilaroscopio de Stiassnie. Esta desaparición de la vivacidad de la mirada con la palidez o el color terroso del rostro producen la impresión de cara de muerto, y los autores españoles de la Edad Media, tales como Perera de Medina, relatan que algunos enfermos catalépticos corrieron el peligro de ser tomados por muertos.

Sin embargo la circulación es normal, los latidos del corazón también, aunque el ECG en el curso del acceso catatónico muestra un aumento T y una modificación de la línea ST.

Hemos demostrado que las mismas modificaciones del ECG se encuentran en el mono y el perro en catatonía experimental producida por la bulbocapnina, con las mismas características que en el hombre, y desaparecen en ambos casos junto con la catatonía.

También hemos descripto en el curso de la catatonía de Kahlbaum, con Claude, la acrocianosis ortostática. En cuanto a este tema hemos recordado que la primera descripción de la acrocianosis realizada en Bélgica por Croq fue hecha en la catatonía. La acrocianosis ortostática tal como la hemos descripto consiste en una coloración roja vinosa impresionante que sube del pie al glúteo

en posición erguida, color que da lugar a una blancura inmaculada cuando el miembro es colocado en posición horizontal, con el pie ligeramente levantado.

Estos hechos pueden simular una arteritis obliterante y se deben al espasmo de las arterias, que se tornan rígidas. Hemos inspirado sobre este tema la tesis de nuestro alumno Letresor con el título "Isquemia horizontal con enrojecimiento cianótico de inclinación". Con Tinel y Layani hemos estudiado estos casos gracias a un trabajo fisiológico y farmacodinámico (reacciones vasculares al

calor o al frío RO. C y R. Solaire, prueba de adrenalina, de las atropinas, del nitrito de amonio, de la acetilcolina, de la histamina, coagulación sanguínea, tiempo de sangrado y de coagulación, sedimentación plasmática, signo de lacet, recuento de plaquetas, equilibrio leucocitario, glucemias, colesterolemia, urea sanguínea, dermografismo, pilocarpina, atracción oscilométrica, prueba de la

histamina, etcétera). Todos estos exámenes pusieron en evidencia en casos parecidos una atonía capilovascular como lo muestra la ineficacia de las pruebas farmacodinámicas. Por otro lado, con Letresor hemos descubierto en los catatónicos un angioespasmo ortostático mucho más marcado que en los sujetos normales y que desaparece en el curso de las remisiones.

Estas nociones encuadran bien con los resultados de las observaciones pletismográficas de Bumke y Kerher,de Kuppers, de Jong, que habían constatado en las investigaciones pletismográficas sobre sujetos diversos una rigidez vascular especial en los catatónicos que no se encontraba en otros enfermos. No obstante, las investigaciones ulteriores de Carmichael(de Londres), y de R. Jung (de Friburgo)mostraron que esa rigidez no era absoluta modificaciones cronáxicas musculares estudiadas por Claude, Bourguignon y Baruk.

El cuadro que acabamos de trazar de la catatonía típica con negativismo y actitud en flexión puede variar de un momento a otro. El sujeto muy contraído puede aflojarse de golpe, a veces bajo el efecto de un factor psíquico, como ese enfermo rígido en posición fetal que se levantaba ágilmente y con liviandad para tomar una revista ilustrada que le interesaba; pero entonces el enfermo pasa de

la oposición sistemática a la obediencia sistemática, hasta el punto de que adopta todas las posiciones que se le ordenan. Es la catalepsia, que en nuestra obra con de Jong definimos como "la pérdida de la iniciativa psicomotriz con la toma y la conservación activa de las posiciones adoptadas". Esta definición muestra la diferencia enorme que hay entre la inmovilidad del cataléptico y la de la paresia o de la parálisis. La catalepsia de la catatonía es una obediencia

psíquica activa tanto en el hombre como en el animal, como aquel gato en nuestro laboratorio que hacía un enorme esfuerzo para mantenerse colgado de la viga del techo donde lo habíamos colocado. Estos hechos, aclarados por la constatación que pusimos en evidencia por primera vez —consistente en que existen corrientes de acción que recuerdan las de la contracción voluntaria en la catatonía—, muestran bien que esta conservación de actitudes no se debe, como pensaron

algunos, a una simple propiedad muscular. No obstante, existe, tal vez agregada a esta conservación activa de las posiciones, una cierta modificación muscular, como lo indica el signo de la flexibilidad cérea (flexibilitas cerea).

Este factor muscular, si es que existe, en todo caso no es más que un factor secundario, menos importante que el factor psíquico. Notemos sin embargo que se ha comparado la flexibilidad cérea con los fenómenos producidos por la veratrina. Agreguemos en fin que la catalepsia de la catatonía no tiene nada que ver con la catalepsia cerebelosa de Babinski, simple modificación de la coordinación y de las oscilaciones de los miembros en el aire. La inmovilidad del catatónico, ya sea que esté ligada al negativismo o a la catalepsia, puede interrumpirse abruptamente por hipercinesias que hemos estudiado largamente tanto en el hombre como en el animal, hipercinesias que pueden consistir en:

a) Estereotipias o movimientos mecánicos particularmente impresionantes en el

animal, en la catatonía experimental de la reserpina que hemos descripto;

b) Impulsiones bruscas, a veces violentas, como ese enfermo replegado en flexión sobre su cama, como una estatua o un muerto viviente, que se levantaba repentinamente como movido por un resorte para "rozar" a alguien que pasaba por el pasillo al lado, para recaer de inmediato en la petrificación total;

c) El "pateticismo de Kahlbaum", es decir, las actitudes patéticas con contorsiones histeriformes, donde el sujeto pareciera pasmarse y sobre todo con actitudes de crucifixión, sobre las que hemos insistido, con los brazos en cruz.

Hemos descripto en el mono, en catatonía experimenal, las mismas actitudes de crucifixión y las crisis de pateticismo. En fin, hemos recordado ya más arriba las numerosas alteraciones

organovegetativas de la catatonía, las alteraciones vasculares tan impresionantes, las alteraciones del ritmo respiratorio que hemos inscripto a veces con la polipnea paroxística, sobre todo la salivación, síntoma importante, tanto en el hombre como en el animal en catatonía experimental, que es tal, que a veces lo vemos crear un verdadero mar líquido bajo sus pasos. Hemos estudiado

también, con Camus, los espasmos o atonía gastroduodenal; las alteraciones de la motilidad intestinal en la catatonía fueron estudiadas por Henry.

Venimos de recordar los signos principales de la catatonía de Kahlbaum, pero subrayemos seguidamente el hecho de que ésta es totalmente diferente de la hebefreno-catatonía de la antigua demencia precoz o de la esquizofrenia. En el segundo caso no existe ni actitud en flexión ni negativismo ni alteraciones neurovegetativas también acentuadas ni pateticismo, etcétera. La

hebefreno-catatonía de la esquizofrenia se traduce la mayoría de las veces sólo por un estado aparente de indiferencia y de apatía con algunas vagas conservaciones de actitud y algunos automatismos.

Veremos ahora que nuestras investigaciones psicológicas explican perfectamente estos dos aspectos clínicos tan diferentes. Pero, antes de entrar en el detalle de los resultados psicológicos, recordemos que la catatonía de Kahlbaum se relaciona con un síndrome general muy importante en psiquiatría: el estupor, que los autores antiguos distinguían de la estupidez de Georget, estupidez que por

su aspecto de ausencia y de apatía se convertiría en el nudo de la demencia precoz de Morel y de la hebefreno-catatonía.

Se distinguen en general tres tipos de estupor: el estupor melancólico, el estupor confusional y el estupor catatónico. En el estupor melancólico el sujeto está inhibido y bloqueado a consecuencia del dolor moral; en el estupor confusional está bloqueado por una obnubilación aguda como la producida por algunas infecciones tóxicas o como la que hemos descripto en la hipertensión intracraneana y los tumores cerebrales. Su rostro, en el estupor confusional, toma un aspecto fatigado y obnubilado, pero se puede ver fácilmente el paso inmediato del estupor confusional al estupor catatónico con las contracturas y el negativismo. En una palabra: existen parentescos entre estas tres variedades de estupor.

Es la razón por la cual algunos han relacionado al principio la catatonía con la "melancolía

atónita", pero son particularmente estrechos los parentescos entre el estupor confusional y el estupor catatónico, y es así que podemos comprender los accesos catatónicos consecutivos a las infecciones tóxicas, tales como las pielonefritis colibacilares, la tifoidea, la gripe, la neumonía, etcétera, y toda la historia de las catatonías agudas de Morselli, Tamburini, y de las catatonías graves con evolución aguda.

Estudiemos ahora la psicología de la catatonía de Kahlbaum.

Esta psicología permaneció en la oscuridad durante mucho tiempo. El mismo Kahlbaum escribió en

su descripción inicial de la catatonía que la enfermedad tomaba sucesivamente la forma de la melancolía, de la manía, del estupor y a veces de la confusión y de la demencia. Kahlbaum describió la alternancia de verbigeración y mutismo, la fugacidad de las ideas, los gestos y actitudes extravagantes, y a veces ideas delirantes místicas o de culpabilidad o de grandeza que hicieron que en un momento dado Schule relacionara la catatonía con la paranoia aguda. La psicología de los catatónicos fue tan oscura durante mucho tiempo, que Jaspers, en su celebre Psicopatología general pudo escribir, hablando de los catatónicos: "Se trata, en esas condiciones tan frecuentes, de los estados de ánimo más misteriosos que hemos conocido. Parecen tan misteriosos o más misteriosos aun al psiquiatra que al profano. Desconocemos en absoluto cuál es el estado afectivo

de estos enfermos. Prácticamente no poseemos autodescripciones". Kraepelin insistía también sobre el carácter extravagante de estos enfermos, extravagancia que —piensa— reposa sobre una perturbación de la voluntad.

Nuestras investigaciones seguidas durante años sobre un grupo importante de catatónicos nos permitieron llenar esas lagunas y aportar una serie de autoobservaciones coincidentes que permiten fijar el estado mental en el curso del acceso catatónico y los resultados de las autoobservaciones después de la cura del acceso.

Un primer punto a subrayar es la notable conservación de la memoria durante el acceso. Hemos visto varias veces que enfermos que habían permanecido en plena catatonía durante meses e incluso años, recordaban de inmediato los menores incidentes del servicio, los cambios de internos, los exámenes realizados, el enfermo que había sido llevado a ver al Dr. Bourguignon y que no sólo podía describir con precisión los más mínimos detalles de su servicio, sino que había

retenido el término "cronaxia". Los enfermos, aunque parezcan petrificados y ausentes, comprenden las menores reflexiones que les conciernen, como ese enfermo cuyo estado fue comentado por los alumnos en su presencia, y que levantándose repentinamente, dijo: "No, no es cierto, estoy bien presente" o como esa otra paciente frente a la cual la enfermera de guardia hizo reflexiones peyorativas y que se puso a llorar.

Algunos enfermos producen la impresión de estar simulando o son tomados, erróneamente, por simuladores. Hemos visto muchas veces enfermos haciéndose los sordos, como ese joven que a cada pregunta tendía el oído diciendo "¿Qué?", y que después reconoció que se hacía el sordo para contrariar a su padre. Lo mismo ocurrió con un enfermo célebre observado en la Salpetriere, luego en Sainte-Anne, sobre cuya observación inspiramos la tesis de Ellenberger, actualmente profesor en la Universidad de Montreal. Se trataba de un enfermo de años, antiguo traumatizado craneano que había presentado antes de su acceso catatónico perturbaciones del carácter, fenómenos delirantes e incluso de tipo paranoico, con una progresión discontinua de la enfermedad y que finalmente se

encontraba en el siguiente estado: sólo reaccionaba cuando le pinzaban la nariz, y entonces decía: ¿Qué pasa?, ¿Qué pasa?, para recaer de nuevo en su estupor.

Sin embargo, cuando se le presentaban órdenes escritas, las ejecutaba instantáneamente; por ejemplo, si se le presentaba la palabra "pipí", se ponía enseguida a orinar. El enfermo parecía sordo, y puesto que la prueba de Lombard arrojaba un resultado negativo, algunos se preguntaban si no se trataba de un simulador. Sin embargo, la cronaxia vestibular de este enfermo, estudiada por

Georges Bourguignon, era extremadamente anormal y muy baja (F a la izquierda y F a la derecha). Sin embargo, después del pinzamiento de la nariz, la cronaxia aumentaba a la izquierda F. Por otra parte, este enfermo presentaba una inexcitabilidad vestibular importante puesta en evidencia por Aubry. El enfermo fue trasladado a Sainte-Anne y sometido a la scopocloralosa y a la

eterizacion; salió de su mutismo, declaró que se había hecho el sordo y emitió una serie de ideas delirantes de tipo paranoide.

En general, la condición psicológica de estos enfermos presenta un estado onírico o un delirio postonírico o alucinatorio o un delirio melancólico o, en fin, conflictos psicológicos.

Estado onírico. En algunas observaciones el enfermo vive un sueño completo, como esa paciente

cuya observación publicamos junto con Devaux y que en el curso de su catatonía se creía transportada a Rusia, creía que su habitación era la cabina de un avión y que si hacía el menor movimiento los suyos serían fusilados. Al ver pasar en ese momento a su marido, gritó "Membrana de tripa", creyendo que había sido fusilado, y al ver a los médicos gritó "Médicos rusos". Durante todo el tiempo, decía, oía que llamaban a los miembros de mi familia, los juzgaban y mataban.

Los familiares estaban escondidos dentro de los armarios; habían debido guardar su dinero en el extranjero. Se oía la cuchilla y las recriminaciones. El doctor L. era una membrana de tripa porque lo habían matado en la primera historia donde había traicionado. En un momento dado la paciente se creyó muerta y se designaba bajo el nombre de señora Zero. Sanó por completo después de la

curación de la pielonefritis colibacilar, fuente de la enfermedad.

Otra paciente enferma también de pielonefritis colibacilar postpuerperal soñó que se caía de la ventana. En ese mismo momento se arrojó, efectivamente, por la ventana y cayó sobre los alambres electrificados que le quemaron la espalda. Se curó, pero después de su catatonía presentó un acceso de manía aguda.Otro enfermo creyó, en su sueño, que su padre había muerto, y sanó por completo

al ver a su padre que vivía muy lejos, acercarse súbitamente a su cama. Esa visita provocó la descristalización del delirio. Lo mismo ocurrió con el catatónico hospitalizado en Trousseau, en el servicio del doctor Arnold Netter, y que se curó después que el presidente de la República hubo visitado el hospital.

Es parecida la historia de ese abogado que durante su catatonía se creía muerto y era llevado en un ataúd al Panteón por un cortejo en el que se encontraban el presidente de la República, el decano de la Orden de los Abogados y todas las autoridades. Se había vuelto catatónico después de haber enfermado de pulmonía. Es parecida también la historia del médico que se creía en un bote

en llamas en medio del Océano Pacífico.

Todos estos delirios oníricos que recuerdan el delirio onírico de Régis, son pues de origen manifiestamente toxiinfeccioso. Además hemos demostrado que la toxina neurotropo del colibacilo, que determina en el animal la catatonía experimental, es una toxina somnífera, por lo tanto productora de sueños; hemos demostrado el parentesco entre el dormir, los sueños y la catatonía por medio de nuestra experimentación según las dosis en el animal.

Sin embargo, esos sueños tóxicos se construyen con la personalidad anterior del enfermo. No es por casualidad que la enferma que se creía en la cabina de un avión para ser llevada a Rusia se había inquietado siempre por el progreso del comunismo, que el abogado que se creía transportado al Panteón había sido siempre ambicioso y orgulloso, etcétera.

Un cierto número de catatónicos se creen muertos durante el acceso y toman la actitud de un muerto, con los brazos cruzados sobre el pecho, un paño puesto sobre la cabeza como un sudario.

Transformación del sueño en delirio.

Hemos estudiado largamente esos procesos en nuestra obra Psyquiatrie Morale, en

el capítulo de la Personalidad Profunda. "Al comienzo", escribimos en ese capítulo, "la personalidad queda literalmente sumergida o ahogada; es la fase confusional marcada a veces por una oscuridad casi completa y a veces más o menos amnésica. Luego, después de ese primer choque, después del ataque brusco, poco a poco, a medida que se va atenuando la acción biológica aguda, el psiquismo reaparece insensiblemente... La personalidad, al principio desorganizada y casi disuelta bajo la marea onírica de origen tóxico, se reconstituye, al principio tímidamente, como alguien sumergido en el mar que emerge y ensaya de inmediato comprender y organizar el caos..." "Es en esta evolución", escribimos, "que se establece una especie de compromiso entre la personalidad y las olas de invasión onírica, compromiso donde la personalidad acepta provisoriamente las inclusiones extranjeras de sueño de origen tóxico y así parece dejar de sufrir pasivamente para hacerse cargo de ciertos elementos patológicos y realizar de alguna manera esos síndromes mórbidos.

Es entonces que se produce el pasaje del sueño al delirio y esa realización de la acción bajo la

influencia del delirio produce en el observador no ejercitado la impresión de que el enfermo crea su enfermedad y produce entonces la impresión de un simulador o un histérico".

Sentimiento de influencia y negativismo impuesto. Alucinaciones imperativas

En ese período el enfermo obra empujado por su delirio, como el enfermo que nos decía que era un soldado que ejecutaba la consigna. Como ese enfermo a que quien le preguntaron por qué se mantenía en el mutismo y que respondió que "su lengua no era libre". "Yo no quería, no sé, es posible que haya sido la mala voluntad, creí que no era necesario hablar". Otros dicen que es como una influencia que les impide hablar. "Me sentía como un pedazo de madera", nos dice un enfermo,

"pero estaba perfectamente consciente".

Algunos obedecen también a voces, a alucinaciones, como ese enfermo que decía que sus voces le ordenaban quedarse inmóvil y que para eso se contraía con todas las fuerzas. La que accionaba sus músculos era su voluntad, pero era una acción bajo órdenes. Se comprende así que se encuentren en los músculos corrientes de acción que se parecen a las corrientes de la contracción voluntaria, pero si la voluntad pone en movimiento los músculos, no lo hace libremente. La personalidad

está dominada por el delirio o por las alucinaciones.Los delirios melancólicos

En ciertos casos el delirio del catatónico se parece al delirio melancólico; el enfermo se siente culpable, cree estar obligado a acusarse de crímenes que no ha cometido; escucha a veces una voz, como esa mujer cuyas voces la acusaban de ser una puerca, una mujer de mala vida, o como el enfermo que se imponía como un deber la negación a alimentarse y que decía: "Si como, le hago un mal a los míos... Hay cosas que un hombre honesto no hace. Mi honestidad me impide comer.

Es una cuestión de conciencia". Otra enferma se creía condenada a la inamovilidad en virtud de una promesa que le había hecho a Nuestra Señora de las Victorias.

En fin, los catatónicos presentan a menudo, igual que los melancólicos, perturbaciones cenestésicas, el sentimiento de ser muertos vivientes, como ese enfermo que estudiamos con Morel (de Ginebra), que decía: "Sólo soy un muerto. ¿Cómo me van a quitar mi estado religioso? No estoy vivo, me han dado la muerte por medio del sueño artificial...", y hablando de su estado catatónico decía: "Soy más una cosa que un ser viviente. Yo era como un muerto, un muerto

que piensa y que sufre".

A menudo detrás de la inamovilidad y de la máscara de "estatua" del enfermo existen una vida psicológica intensa y conflictos afectivos.

Los conflictos afectivos en la catatonía.

Si Freud ha insistido sobre la importancia de los conflictos afectivos en las neurosis, esos conflictos desempeñan un papel tal vez más importante en las psicosis. A menudo, como hemos insistido en nuestra obra Psyquiatrie Morale, bajo el título "Transposición filosófica de los estados delirantes", se trata de conflictos afectivos o filosóficos. Es así que una de nuestras enfermas creía

durante su catatonía que su negativismo y su resistencia eran una resistencia por Francia; su negativismo le parecía el símbolo de la resistencia del bien y del idealismo contra la barbarie. Otra de nuestras enfermas nos dijo: "Yo lo hacía para ir al cielo, tengo relación con Dios".

En algunos casos esos conflictos afectivos son muy complejos. Eso fue lo que ocurrió con un joven formado en una atmósfera de extrema piedad y de fuertes convicciones religiosas por un padre que lo destinaba a los estudios religiosos.

Muy brillante, en efecto, en ese dominio, fue solicitado, sin embargo, por deseos profanos, en particular por deseos sexuales frente a las mujeres. Ese conflicto clásico entre el instinto y la conciencia moral era para este paciente el centro del problema a resolver. Además, ese problema se puede resolver de diferentes maneras. La mejor, en nuestro parecer, es la de armonizar el instinto

en esos deseos legítimos con la conciencia moral. Es lo que intentamos hacer tratando de evitarle al enfermo un rechazo o represión excesiva, respetando al mismo tiempo sus convicciones religiosas. Nuestro esfuerzo, que al principio parecía dar resultados, se hizo difícil por la dificultad de mantener al enfermo en el seno de su familia y la sobrevenida de un delirio de persecución

favorecido por la Guerra de los Seis Días, lo que obligó a internar al enfermo en una casa de salud. Ese cambio lo traumatizó mucho y entonces entró en plena catatonía con mutismo completo y negativismo y pronto rechazo total de los alimentos, seguido de un falso recurso a la sonda, y necesitó una reanimación. Agreguemos que al comienzo de su enfermedad este joven se había hecho el sordo.Después de la reanimación el paciente fue hospitalizado en un servicio donde se

lo trató por la vía psicoanalítica, es decir, separándolo rigurosa y totalmente de su medio y de su tradición religiosa tan profunda, para lo cual fue tratado con dulzura y llevado a un nursing de bebé, un poco en el camino del Diario de un Esquizofrénico y del método de Mme. Sechehaye. El tiempo dirá si esta vía es buena, vía que consiste en ceder el paso a uno de los dos factores, el instinto

contra el otro, lo que no puede llevar a la verdadera pacificación interior.

Además, este enfermo presentaba signos de alergia e hiperalergia tuberculosa, que lamentablemente no fueron tomados en cuenta.

La emoción y la catatonía.

A pesar de su aspecto fijo, petrificado e inmóvil, los catatónicos son a menudo presa de fuertes reacciones emotivas y en ciertos casos el acceso catatónico está ligado a una fase de pesadillas que siguen a las series de emociones. Así ocurrió con un joven deportado que después escapó de los campos de deportación y que había recorrido, ocultándose, una parte de Europa en condiciones

indescriptibles. Presentaba una catatonía de Kahlbaum típica y terrible que terminó por sanar completamente después de u meses por medio del simple reposo en condiciones donde el enfermo no estaba para nada traumatizado. El paciente relató seguidamente el efecto de sus terribles emociones. A veces la emotividad del enfermo se produce en impulsiones violentas, como ese enfermo hospitalizado en Inglaterra y que temía violentamente una nueva hospitalización,

y que al sentir esa amenaza golpeó violentamente a su madre e intentó estrangular al médico que había venido a verlo. Llevado al hospital murió repentinamente, casi inmediatamente después de llegar, bajo el efecto de la emoción de la hospitalización. Hemos visto varios casos de muerte súbita

análogos en los catatónicos en condiciones idénticas. El traumatismo de la hospitalización puede ser grave en algunos de esos enfermos, sobre todo en los que ya habían sido hospitalizados y han sufrido el electroshock. En todo caso, cuando esa hospitalización es indispensable hay que prepararlos con mucha dulzura, tacto y tampoco precipitarse desde el momento de la hospitalización hacia una agitación terapéutica imperativa y desordenada antes de haber

estudiado bien al enfermo y haberlo adaptado bien a su nuevo medio.

La catatonía y la nosografía psiquiátrica.

Durante cierto período, inspirados por el ejemplo de Bayle con la parálisis general, los psiquiatras tuvieron como único objetivo la creación de grandes entidades nosográficas, enfermedades mentales autónomas y la reagrupación de los diversos síndromes descriptos con precisión, siguiendo el ejemplo de Pinel y Esquirol, en entidades más amplias que no tomaban la forma de síndromes, sino de enfermedades. Es así como Magnan, después de los trabajos de Morel, trató de

agrupar a la mayoría de los trastornos mentales en el cuadro de la degeneración.

Ulteriormente, Kraepelin trató también de agrupar una parte importante de los trastornos mentales en el amplio cuadro de la demencia precoz, que se transformará más tarde, con Bleuler, en la esquizofrenia. La actitud de Kraepelin consistía, en lugar de limitarse a la observación del presente, en dirigirse hacia el futuro y explicar con antelación los signos del presente por anticipación del futuro. Esta actitud consiste en revertir el orden cronológico, en comenzar por el final y explicar el comienzo mediante un cálculo del futuro. Tal actitud sólo podía justificarse si las estadísticas efectuadas sobre una evolución prolongada de la enfermedad verificaban ese cálculo. Pero, justamente, las observaciones evolutivas y las estadísticas prolongadas no han verificado

esta ambiciosa hipótesis. Ya en , con Zaphiropoulos, citábamos una primera estadística de casos de ambos sexos clasificados como demencias precoces por los psiquiatras más autorizados. Veinte años más tarde, encontrábamos casos de curación completa, casos de mejoría importante y casos de estabilización, esto en sujetos que no habían tenido prácticamente ningún tratamiento, en un período en el que la psicofarmacología moderna aún no existía. Más tarde, con Ayme, hemos retomado este problema en una nueva estadística de . enfermos de los dos sexos que habían egresado mejorados o curados del Asilo Nacional de Charenton, seguidos durante un período de años. De esa cifra hemos restado casos de recaídas o de recidivas, lo que ha llevado nuestra estadística a . casos. De esos . casos, hemos encontrado casos de curación tardía, proporción casi igual en hombres y mujeres. Además, esas curaciones tardías (es decir, después de dos años de enfermedad) son más frecuentes en lo que respecta a la esquizofrenia, lo que las asimila a la psicosis periódica, cuya proporción de curación es del , mientras que en las curaciones de todas las

duraciones la proporción es sólo del , para la esquizofrenia y del , para la psicosis periódica. En la estadística general las curaciones alcanzan el , antes de los meses, el , de meses a año, el , de año a años, el , de años a años, el , después de más de años. Hemos citado casos individuales de curación completa de pacientes catatónicos o esquizofrénicos después de años, años e incluso, en un caso, después de años. Hemos insistido en un trabajo titulado "Los pronósticos destructores", sobre el mal que se hace a los enfermos y a sus familias con pronósticos de incurabilidad que desalientan y que pocas veces se verifican. En este contexto, hemos comenzado en una serie de trabajos con el objetivo de efectuar una revisión de la esquizofrenia. Hemos presentado sobre un informe en el Congreso Internacional de Zurich, en el cual hemos concluido que la demencia

precoz, llamada luego "esquizofrenia", no es una enfermedad, sino un simple proceso psicopatológico. Esta cuestión ha sido discutida en el Congreso de Zurich, dedicado precisamente a la esquizofrenia, y nos pareció que esta evolución de las ideas consagraba mejor la obra de Bleuler, diferenciándola de la antigua posición fatalista y organicista de Kraepelin. Paralelamente, hemos

tratado el tema en una memoria aparecida en los Annales Médicopsychologiques. La Sociedad Médico Psicológica ha puesto este problema en el orden del día de la sesión de mayo de , en la cual hemos presentado un informe, luego nuevamente en su sesión del lunes de febrero de , en la que hemos presentado una comunicación titulada "La Revisión de la Esquizofrenia. La Esquizofrenia no es una Entidad Patológica", en la que recordábamos la advertencia de Morel en su capítulo

consagrado a la estupidez, donde se menciona por primera vez el término demencia precoz, que dice: "La similitud de estos fenómenos debe advertirnos contra la tendencia tan natural para el espíritu médico de crear nuevas entidades patológicas". Así es como en la Sociedad Médico-Psicológica y en la Academia de Medicina hemos cambiado de opinión sobre el valor muy relativo de los criterios de cronicidad en las enfermedades mentales, criticando en este aspecto el informe de Le Guillant, Bonnafe y Mignot dado a conocer en el Congreso de Marsella y recordando los puntos de vista tan particulares de Kraepelin que escribía en su célebre tratado: "Lo que se adjudica justamente al médico es la predicción de lo que ocurrirá; en cuanto podemos, a partir del

estado actual de un enfermo, predecir con verosimilitud el desarrollo ulterior de su enfermedad, hemos dado el primer paso importante hacia un control científico", mientras que Parchappe criticaba claramente la distinción entre curables e incurables y escribía en : "En Alemania todo el movimiento de los espíritus y de la ciencia administrativa y médica en lo referente al

perfeccionamiento de las instituciones de asistencia a los alienados, gira necesariamente alrededor del principio de la diferenciación de los alienados en curables e incurables". La Sociedad Médico-Psicológica ha discutido nuevamente esta cuestión de la revisión de la esquizofrenia en su sesión del lunes de febrero de , con referencia a nuestra comunicación titulada "La Revisión de la Esquizofrenia. La Esquizofrenia no es una Entidad Patológica". En esta discusión tomaron parte M. Minkowski, que recordó que Morel no quería hacer de su demencia precoz una entidad y que "diagnósticos y pronósticos incluyen siempre un amplio margen de incertidumbre"; Guiraud,

que insistió en que el término "esquizofrenia" es "una bolsa en la que se mete cualquier cosa", en la que encontramos "estados casi normales como la esquizotimia, la esquizoidia, psicosis como la demencia precoz de Kraepelin, todos los delirios crónicos, las manías y las melancolías atípicas, las crisis delirantes e incluso el delirio agudo llamado «catatonía mortal». El resultado es que el término «esquizofrenia», sin otra precisión, ya no sirve para nada".

Marchand, en la misma sesión, hizo la siguiente observación: "Clasifico los síndromes mentales en funcionales y orgánicos, considerando, según la advertencia de M. Baruk, que en medicina mental el término «orgánico» no significa como en neurología la localización de las lesiones nerviosas, sino las lesiones nerviosas que afectan generalmente la corticalidad cerebral. Hay afecciones psiquiátricas que es fácil clasificar como «orgánicas» (según sus pronósticos sombríos), como los estados demenciales, la demencia arteroesclerótica, la demencia senil, las encefalosis, la enfermedad de Alzheimer, de Pick, etcétera. ¿Pero acaso es posible, cuando nos referimos a los

estados psicóticos, distinguir los que tienen una base orgánica de los que sólo parecen ser un trastorno funcional del espíritu sin base anatómica?" Y Marchand insiste sobre la necesidad de exámenes completos, clínicos, sociales, etcétera.

En esa misma sesión, Daumezon se pregunta si "el uso de la esquizofrenia o más generalmente de toda entidad mórbida no está algo pasado de moda. Los enfermos no son más que los modelos imaginarios que se forjan los médicos para orientar su acción". A su vez, el Prof. Michaux hace notar que el diagnóstico, y en consecuencia el pronóstico, son a menudo falseados por la

tendencia de los psiquiatras jóvenes a diagnosticar, a tontas y a locas, la esquizofrenia, y agrega el Prof. Michaux: "A medida que se acumulan errores se hace cada vez más difícil el diagnóstico de esquizofrenia". En la misma sesión Paul Abely dijo: "Estamos todos de acuerdo sobre un solo punto: es casi obligatorio llegar un día u otro a la revisión del valor nosográfico de la

esquizofrenia y sobre todo de fijar sus fronteras exactas. Porque hasta ahora esta noción bastante artificial no ha hecho más que demorar los progresos de nuestra especialidad". Finalmente, en la misma sesión, O. Garand escribió: "Cuando una familia nos pregunta si consideramos a su enfermo como un esquizofrénico, le respondemos que la esquizofrenia constituye un grupo de síndromes mentales de gravedad y de pronósticos diferentes y que, por consiguiente, esa etiqueta diagnóstica está desprovista de interés".

Vemos la importancia de esta sesión que reunió personalidades relevantes de la psiquiatría francesa, sesión en la cual tomó parte igualmente Ferdiere, criticando también el uso abusivo del término "esquizofrenia" por el gran público. Esta sesión ha marcado con diversos matices una especie de unanimidad en la necesidad de la revisión de la noción de esquizofrenia y de su pronóstico.

Retomando por otro lado el problema evocado de las entidades nosográficas, en una serie de conferencias en la Facultad de Medicina de Paris y en una obra especial titulada La psiquiatría francesa de Pinel a la actualidad, hemos señalado las tres grandes etapas históricas de la descripción de los síndromes clínicos, luego del ensayo de construcción de entidades nosográficas y de la

revisión de esas entidades nosográficas para llevar nuevamente la psiquiatría a

los procesos psicopatológicos. Esta revisión se ha hecho no sólo en el dominio de la esquizofrenia, sino también en el de los delirios llamados "crónicos" por la obra magistral de Séglas, de de Clerambault y en todos los otros dominios.

Este movimiento, al que otorgamos la mayor importancia, no se limita a la psiquiatría francesa y aparece actualmente en el mundo entero. En el transcurso de nuestros viajes hemos podido constatar que incluso en Alemania y en la patria de Kraepelin, Heidelberg, el concepto de demencia precoz y de esquizofrenia incurable ya no tiene el prestigio que tenía. Ocurre lo mismo en Chevy Chase y en Bethesda, en los Estados Unidos, como hemos podido constatarlo durante nuestra reciente visita y en nuestro intercambio de puntos de vista en septiembre pasado con el Dr. Martin Katz, Jefe de Investigación Clínica y con el Dr. Loren, Jefe Principal del Centro de Estudios sobre la Esquizofrenia, como también con los Dres. Levin y Leeds en el plano psicofarmacológico. En Israel, en un reciente artículo lúcido y valiente, el Dr. J. Zellermeyer, psiquiatra del Hospital Hadassah, de Jerusalén, ataca también la nosografía clásica en psiquiatría que ya no cuadra con la situación actual. Escribe particularmente: "Una grave crisis afecta al diagnóstico psiquiátrico en

relación con las definiciones de las categorías psicopatológicas fundamentales de la psiquiatría clínica; desde entonces las ideas han cambiado en lo que concierne a la naturaleza y a la interpretación de la mayoría de las alteraciones psiquiátricas y es necesario recordar que la nosología psiquiátrica a la cual nos limitábamos hasta ahora se basa esencialmente en la experiencia de una población especial, la de los enfermos de los servicios cerrados, tal como

era el caso hacia fines del siglo XIX o a principios de este siglo, población de la época de Kraepelin, de Bleuler y de otros... Pero desde entonces el estado de esos problemas ha cambiado totalmente". Esto plantea un problema capital sobre el cual hemos insistido a menudo: el del medio en el que actúa el médico. Cuando los psiquiatras estaban limitados a las salas de los asilos de crónicos a las que sólo se enviaba los enfermos que no habían curado, terminaban por creer que

todos los síndromes psiquiátricos eran crónicos; de allí la descripción de la psicosis alucinatoria crónica, del delirio crónico de Magnan, de la demencia precoz de Kraepelin o de la esquizofrenia de Bleuler. Estos hechos nos explican que muchos psiquiatras y a veces no los menos importantes, nos han confesado que no han visto jamás una verdadera catatonía de Kahlbaum y que sólo conocen la catatonía hebefrénica o la catalepsia de la demencia precoz. Es que estos

psiquiatras sólo actuaban en un dominio limitado. Nuestra situación —planteada siempre entre el hospital psiquiátrico propiamente dicho y los hospitales y la dirección que hemos asumido durante tantos años de una clínica universitaria, el Asilo Nacional de Charenton, con un importante servicio libre, grandes consultorios externos y relaciones constantes con los hospitales de Paris y la

Facultad— nos ha permitido reunir en una unidad la psiquiatría de asilos y la psiquiatría de hospitales y observar un gran número de casos de catatonía de Kahlbaum, observados y estudiados, por otro lado, en el mundo entero, tal como lo demuestra la importante bibliografía que reproducimos aquí.

Catatonía y esquizofrenia.

Junto con la catatonía de Kahlbaum que acabamos de estudiar y que constituye un cuadro clínico especial, dominado por la inmovilidad y la rigidez del onirismo, existe otro cuadro en el que los elementos precedentes quedan en segundo plano o están ausentes y en el que predominan los fenómenos de ausencia, de automatismo o de disociación: los enfermos no están contracturados en flexión y tampoco bloqueados, pero su cara tiene un aspecto diferente, les falta iniciativa,

conservan las posiciones y presentan múltiples movimientos estereotipados y palabras incoherentes. Es el cuadro de la antigua demencia precoz hebefrenocatatónica o de la esquizofrenia.

¿Estos dos cuadros clínicos representan dos enfermedades diferentes o diferentes estadios de evolución? Hemos insistido a menudo sobre la ley de los estadíos en psiquiatría. Los diversos síndromes mentales representan simplemente tipos de reacción a agresiones exógenas o endógenas, biológicas o psicológicas. Estas reacciones toman a veces el aspecto de depresiones o de excitaciones, de melancolía o de manía, de confusión mental o de catatonía. Todas éstas son

formas de reacción y de defensa más o menos pasajeras. Sin embargo, cuando la personalidad está más debilitada, es dominada por la atenuación de la conciencia, el automatismo o la disociación y el aspecto ausente. Es el estadío de reacción esquizofrénica. Pero ninguno de estos estadíos es obligatoriamente definitivo. Incluso el estadío esquizofrénico puede regresar a veces y se puede

observar entonces que la enfermedad recorre nuevamente en sentido inverso los estadíos que había recorrido en su desarrollo. Así, a la noción de entidades nosográficas estáticas debe sucederle, como hemos señalado, la noción de estadíos de reacciones psíquicas o psicocerebrales. Esta ley de los estadíos ha sido objetivada también por la catatonía experimental y por el desarrollo de la psicofarmacología, tal como lo hemos señalado en el Congreso Internacional de Psicofarmacología de Bâle. Por otro lado, a partir de , hemos descripto con el Prof. Claude los estadíos psicoorgánicos bajo la influencia de un somnífeno, es decir el pasaje del estado esquizofrénico a los

síndromes extrapiramidales de descerebración y a los síntomas piramidales. Al mismo tiempo hemos estudiado con Morel (Ginebra) el pasaje de la catatonía propiamente dicha a la disociación psicomotriz y psíquica. La catatonía experimental inducida por la bulbocapnina en el animal ha mostrado el pasaje, según la dosis, del sueño a la catalepsia, de la catalepsia al negativismo,

luego a las hiperquinesias y a los automatismos y finalmente, con dosis muy altas, a la epilepsia. También se observa el pasaje, según la dosis de la intoxicación, de las manifestaciones psíquicas a las manifestaciones orgánicas, extrapiramidales o piramidales y el pasaje, según los estadíos de intoxicación, de las crisis de aspecto histérico a las crisis de epilepsia. Ésta es una

revolución en las leyes psicoorgánicas del sistema nervioso.

Catatonía e histeria.

La catatonía de Kahlbaum presenta ciertos síntomas que evocan la histeria, como las crisis de patetismo, con las gesticulaciones, el desmayo, las actitudes dramáticas. Se observa también en la catatonía una sugestibilidad muy evidente que hemos mostrado con una serie de pruebas filmadas. Así es como hemos descripto con Claude y la Srta. Nouel la prueba de la anticipación de los

movimientos pasivos. Flexionamos dos o tres veces el antebrazo del paciente, luego hacemos el movimiento delante de él. El paciente lo imita por sugestión. Luego nos ponemos detrás del paciente y hacemos detrás de él, sin que los vea, movimientos de flexión y extensión. El paciente continúa sus movimientos de flexión y de extensión de manera a veces casi infinita. Todos esos movimientos han sido registrados por miogramas y electromiogramas que demuestran claramente

que se trata de una especie de automatismo psíquico que puede observarse tanto en las catatonías como en ciertos casos de confusión mental. La sugestibilidad del catatónico, sus actitudes extrañas y a veces paradojales, la impresión que a veces da de percatarse de sus trastornos, impresión

confirmada por la neurofisiología de los músculos que, sin embargo, no puede interpretarse como una acción voluntaria y simulada, ya que la voluntad normal es incapaz de modificar la excitabilidad laberíntica o el tono de los vasos o el músculo cardíaco, todos esos signos muestran que la catatonía, como la histeria, pone en juego un trastorno de la voluntad y una voluntad mórbida.

Las investigaciones que hemos realizado en los casos de histeria irrefutable, en los casos de catalepsia histérica y en los casos de pitiatismo de Babinski, nos han mostrado al mismo tiempo analogías, tal como acabamos de señalarlo, y diferencias. Con Claude hemos demostrado que junto a la catalepsia catatónica (por lo demás situada por Pitre, en tiempos de Charcot, dentro de la histeria), existen crisis de catalepsia histérica determinadas por una emoción y curables

por persuasión, como el caso de la paciente basedowiana e hipersensible que entró en catalepsia cuando le anunciaron la muerte de su hija, pero que pudimos sacar inmediatamente de su catalepsia. Con nuestro amigo Kourilsky hemos aplicado los mismos métodos neurofisiológicos que habíamos aplicado en la catatonía con contracciones histéricas, pitiáticas. Hemos encontrado los mismos potenciales de acción de ritmo rápido comparable al de la contracción

voluntaria, pero la contracción está mucho más sometida a una finalidad psicológica que en la catatonía. Si se desea invertir la posición patológica del miembro, los potenciales de acción se refuerzan con una intensidad creciente, como en un verdadero negativismo; si, en cambio, se apoya la actitud asumida por el enfermo, los potenciales de acción desaparecen instantáneamente y el sujeto parece relajarse para cooperar. Estos hechos concuerdan con las investigaciones psicológicas que muestran que las manifestaciones pitiáticas son efectivamente la realización de una idea que se impone al subconsciente, idea a menudo sugerida.

En una palabra, igual que la catatonía, la contracción histérica presenta los caracteres de una contracción psíquica y podemos decir psicosomática, pero más localizada y más dirigida que la contracción catatónica.

Sin embargo, como hemos señalado a menudo, catatonía e histeria no representan correspondencias directas, como las afecciones piramidales o extrapiramidales entre centros orgánicos arquitectónicos precisos y la actitud muscular, sino una perturbación que pasa por una personalidad perturbada y es realizada por esa personalidad perturbada, es decir que ya no actúa libremente, sino bajo una influencia patológica.

Éstas son las características que distinguen a las afecciones psíquicas de las afecciones orgánicas y neurológicas, y es por ello que las explicaciones de la catatonía, como de la histeria, han oscilado entre dos tendencias opuestas: por un lado la tendencia a neurologizar la psiquiatría y a retrotraer estos dos tipos de afecciones a una lesión por lo menos funcional de los centros de la base (concepto órgano-dinámico de Charcot, desarrollado luego por Marinesco y Radovici, por Kleist en Alemania y por otros), y por otro lado la tendencia psicogénica que consiste en explicar todo por motivos psicológicos y en asimilar la enfermedad a una especie de simulación. Estas dos tendencias son igualmente falsas, aunque la segunda contiene una parte de verdad. En realidad, la

catatonía representa una acción patológica de la personalidad y de la voluntad, pero de una personalidad modificada generalmente por factores biológicos, y las manifestaciones histéricas representan una acción patológica de una personalidad y de una voluntad trastornada en menor profundidad, pero bloqueada superficialmente después de una emoción y susceptible de ser desbloqueada instantáneamente por una acción psicoterapéutica o una persuasión. Estos

problemas, esenciales para toda la psiquiatría, han sido ampliamente debatidos luego de la célebre presentación que hemos realizado, con Tinel y Lamache, bajo la influencia de Claude, de la cuestión de las crisis de histeria y de la rigidez descerebrada. La discusión que ha seguido a la interpretación de esta enfermedad también observada por Percival Bailey (Chicago) y el profundo

examen de Babinski, nos ha acercado a su manera de ver y nos ha mostrado que esta crisis histérica no incluía una verdadera rigidez descerebrada y tampoco signos funcionales reales de los centros basilares. Esto nos ha llevado a se pararnos de Claude, que permaneció fiel al concepto órgano-dinámico de Charcot, concepto que luego transfirió a su alumno Henry Ey. Pero este concepto no pudo resistir a los descubrimientos de la neurología moderna. En cambio, aunque Babinski haya separado las afecciones de concordancia orgánica directa y las afecciones psíquicas, no ha explicado estas últimas. Nuestro campo de acción con la catatonía y la histeria es el que ha demostrado que la personalidad psíquica podía también ser trastornada y modificada por un factor biológico como una intoxicación, modificación superficial y difusa muy diferente de las lesiones

localizadas de los centros nerviosos, lesiones que pueden ser orgánicas o funcionales. Es así como, gracias a la catatonía experimental, rehabilitábamos la obra capital de Moreau de Tours. Por esta razón hemos creado la Sociedad Moreau de Tours, que tuvo luego un importante desarrollo.

Catatonía e hipnosis.

La catalepsia hipnótica se conoce desde hace tiempo y encontramos un estudio sobre el tema en los trabajos de Pitres. Hemos sido informados de ese problema por Pierre Janet, que nos ha enseñado la técnica de la hipnosis. En ese momento, siendo jefes de Clínica de Claude, hemos provocado varias veces catalepsias hipnóticas y estudiado, con la Srta. Nouel de Kerangué, la neurofisiología de

esta catalepsia. En general, hemos encontrado los mismos signos, particularmente electromiográficos, que en la catalepsia de la catatonía. Además, durante nuestras pasantías de estudio en Holanda, hemos estudiado, en Amsterdam, la hipnosis animal. Sobre este tema hemos estudiado las diferencias que separan esta catalepsia animal de la inmovilización refleja de los artrópodos y de los vertebrados y del instinto de simulación de la muerte, estudiado en los célebres

trabajos de Rabaud y hemos insistido mucho en el Journal de Psychologie sobre el hecho de que la inmovilidad descripta por Rabaud es diferente de la catalepsia que constituye una tendencia a adoptar y conservar activamente las posiciones ordenadas o impresas desde el exterior, con la perfecta conservación de las reacciones y de los reflejos de equilibrio.

Más tarde hemos seguido los trabajos de Pascal Brotteaux sobre la hipnosis medicamentosa por medio de la escopocloralosa; hemos luego estudiado durante largo tiempo la escopocloralosa, tanto desde el punto de vista experimental en el animal y de su acción sobre la circulación cerebral, como

desde el punto de vista clínico en el tratamiento de los accidentes histéricos y catatónicos. Volveremos sobre el tema en el capítulo sobre terapéutica.

Las catatonías del tipo de la encefalitis aguda mortal.

Hemos recordado ya los casos relativamente raros pero reales de catatonía grave, mortal, asimilados por Guiraud al delirio agudo de Calmeil y estudiados por los autores alemanes. Tales casos se observan de vez en cuando. Hemos publicado un caso con Poumeau-Delille con asociación de afasia y de apraxia. Estos problemas han sido objeto de una interesante discusión en la Sociedad de Neurología con referencia a una interesante comunicación de Alajouanine.

Catatonía y psicosis periódica.

Acabamos de demostrar la imposibilidad de diluir la catatonía en el más vasto cuadro de la esquizofrenia o de ciertas encefalitis, ya que estos dos cuadros se refieren sólo a ciertos casos de evolución prolongada, disociativa de catatonía o con evolución aguda grave.

En realidad la catatonía debe compararse sobre todo con la psicosis periódica. Hemos visto ya que esta comparación se encontraba implícitamente contenida en la descripción inicial de Kahlbaum y que la catatonía era especialmente asimilada a ciertas depresiones del tipo de la melancolía atónita. En realidad, ciertos accesos catatónicos alternan con accesos maníacos o melancólicos y en esos casos la catatonía no es más que un equivalente de la depresión periódica. En lo referente a este tema, la catatonía, como la histeria, es muy semejante a las crisis periódicas, como ya hemos insistido con la Srta. Gevaudan. Por otro lado, en nuestro informe del Congreso de Bruselas asociado al de van Bogaert, hemos estudiado desde el punto de vista clínico y neurofisiológico el conjunto de los trastornos psicomotores, particularmente en la catatonía y la

histeria.En una serie de investigaciones sobre la psicosis periódica hemos demostrado que

está lejos de limitarse, como habían pensado Baillarger y luego Kraepelin, a la manía o la melancolía (locura circular de Baillarger, psicosis maníaco-depresiva de Kraepelin) y que puede tomar formas neuropáticas puras, formas neurovegetativas (insomnio, trastornos del ritmo cardíaco, trastornos de la motilidad gastrointestinal), incluso formas esquizofrénicas que sin embargo

mantienen su carácter netamente periódico, y finalmente formas puramente neurológicas como las parálisis periódicas o enfermedad de Westphal, de la cual hemos citado un ejemplo típico con Poumeau-Delille y que han sido estudiadas nuevamente en este sentido en Francia por Paul Meignant y en Checoslovaquia por Janota (Praga). Hemos demostrado que, contrariamente a la

esquizofrenia, cuya existencia como enfermedad es muy discutible, la psicosis periódica o incluso la enfermedad periódica constituye la enfermedad mental más frecuente, capaz de adoptar todas las máscaras, no sólo psicopáticas o neuropáticas, sino también somáticas y neurovegetativas. También hemos observado un caso de enfermedad periódica mediterránea con todos los signos habituales

(fiebre, trastornos renales, articulares, etcétera), complicada con depresiones periódicas.

La periodicidad es una ley psicológica general esencial. Es posible que estas manifestaciones periódicas, fuera del terreno hereditario, tengan a veces una base endocrina u hormonal, sea por hormonas sexuales (psicosis hiperfoliculínicas) o hipofisarias. Este último punto ha sido señalado por X. y P. Abeley, respecto de la manía, ya que el funcionamiento hipofisario ejerce

cierto papel en la personalidad y la voluntad. Lo mismo ocurre con ciertas psicosis periódicas y del niño que aparecen en el momento de la pubertad al mismo tiempo que los síntomas infundíbulo-hipofisarios.

Significado de la catatonía en la psicopatología de los procesos psicomotores y

Voluntarios.

La catatonía permite abordar los problemas fundamentales de la psicopatología y particularmente el estudio psicofisiológico del problema de la voluntad.

Señalemos que este problema, que tanto ha preocupado a los filósofos y a los psicólogos, ha sido algo olvidado en nuestra época. Podemos incluso decir que muchos autores modernos han confesado casi su impotencia para tratar este problema, como el trabajo de Charles Blondel en el Nouveau Traité de Psychologie de G. Dumas. Sin embargo, Spinoza, en su Ética, había planteado el problema: "Cuando (los hombres) dicen que las acciones humanas dependen de la voluntad, son palabras de las que no tienen idea. En efecto, todos ignoran qué es la voluntad, cómo puede mover el cuerpo". Y Spinoza escribió también: "Los hombres están persuadidos de que el alma es la única que ordena que el cuerpo se mueva o permanezca en reposo y que cumpla una multitud de actos que dependen sólo de la voluntad del alma y del arte de pensar. Pero —agrega— nadie ha

determinado hasta ahora de qué es capaz el cuerpo... nadie sabe gracias a qué ley o a qué medios hace mover al cuerpo".

"Yo les pregunto —continúa— si la experiencia no enseña también que si el cuerpo

está muerto, el alma deja de ser apta para pensar... En efecto, cuando el cuerpo reposa durante el sueño, el alma permanece dormida al mismo tiempo y no tiene el poder de pensar como cuando el cuerpo está despierto".

Las investigaciones que hemos expuesto más arriba sobre la catatonía permiten responder parcialmente a las preguntas planteadas por Spinoza. En efecto, todas nuestras investigaciones neurofisiológicas o fisiológicas, sea electromiográficas, electrocardiográficas, pneumográficas, de reacciones vestibulares, vasculares, etcétera, demuestran que la catatonía constituye un

embotamiento especial, semejante en cierta medida al sueño, a tal punto que hemos utilizado el término de "sueño cataléptico". Sin embargo, este sueño cataléptico determina sólo el sueño de la voluntad y este problema ha sido igualmente estudiado por Pavlov, que atribuye este sueño de la voluntad a una inhibición cortical, problema que hemos tenido ocasión de discutir con el mismo

Pavlov durante el Congreso de Neurología de Berna en , en referencia a nuestra comunicación en ese Congreso con H. Claude sobre el tono psicomotor y luego de nuestras diversas investigaciones de ese período con H. Claude y R. Porak sobre las funciones psicomotrices.

El papel del embotamiento de la voluntad con preponderancia de los automatismos había sido señalado mucho antes por Baillarger y Pierre Janet: Baillarger había insistido, ya en , sobre la importancia del "ejercicio involuntario de la memoria y de la imaginación" en la patogenia de los trastornos mentales y "sobre la independencia de las facultades y la inercia del poder personal".

Consideraciones análogas habían sido hechas por Th. Ribot y Maine de Biran. P. Janet había escrito, especialmente: "Los trastornos primordiales son para nosotros fenómenos de embotamiento que determinan el debilitamiento de las funciones cerebrales más elevadas, es decir de las funciones de las nuevas adaptaciones a la realidad, de la actividad voluntaria y de la atención".

Ahora bien, el estudio psicofisiológico de la catalepsia o de la catatonía en el hombre o en el animal nos ha permitido precisar el papel de estas funciones superiores de las voliciones. A este respecto, hemos demostrado que esas funciones incluyen:

1) Funciones de iniciativa psicomotriz,

2) Funciones de contención y de freno de los automatismos.

Estos dos órdenes de funciones están casi ausentes, como lo hemos demostrado en las investigaciones que efectuamos en el Jardín Zoológico de Amsterdam, en los vertebrados inferiores (peces, reptiles, batracios), cuya motilidad oscila entre la aquinesia y la impulsión, y en las investigaciones que realizamos con de Jong en el Instituto del Cerebro de Amsterdam, dirigido por el Prof. Kappers; hemos pensado que estas dos funciones de iniciativa y de freno se desarrollaban en la serie filogénica paralelamente al desarrollo de la corteza cerebral.

Ahora bien, el estudio de la catatonía experimental nos ha demostrado que en la serie filogénica sólo es posible en los animales capaces de una verdadera iniciativa psicomotriz, es decir, en las aves y sobre todo en los mamíferos, o sea en los animales que poseen una corteza cerebral suficiente. En nuestro trabajo con de Jong sobre el tema se encontrarán las representaciones gráficas relativas a los vertebrados inferiores, en particular a los reptiles y los batracios.

Hemos proseguido en otro sentido, con Launay, nuestras investigaciones en el dominio ontológico estudiando en el Servicio de nuestro amigo, el Dr. Leroy, en la Maternidad de Saint Maurice, el desarrollo del movimiento en distintas series de lactantes, desde que nacieron hasta que cumplieron un año de edad, y la fecha de aparición del verdadero movimiento voluntario y el análisis de este último.

Para precisar este punto nos hemos concentrado en una prueba precisa, la prueba de la prensión de un objeto. Anteriormente, en el Servicio de nuestro venerado maestro Lesné, en el Hospital Trousseau, habíamos estudiado la motilidad del lactante y demostrado que el lactante normal no presenta catalepsia, lo que ha sido confirmado por Ribadeau-Dumas, Chabrun y Le Melletier. En el transcurso de nuestras investigaciones hemos estudiado con Launay la actitud de reposo del

lactante, su actividad motriz espontánea, sus reacciones ante la presentación de un objeto, sus reacciones afectivas y la finalidad y la ejecución del acto de prensión. Señalemos que en el recién nacido y en el lactante muy pequeño se observan, tal como hemos insistido con B. Leroy, Mosser y Vallancien, movimientos espontáneos incesantes en forma de bradiquinesias, especialmente

durante el primer mes. Más tarde, alrededor del cuarto mes, cuando ha desaparecido por completo la inestabilidad motriz del principio, el interés del lactante por el objeto es muy vivo y se traduce mediante reacciones afectivas y descargas, con un esbozo de movimientos hacia el objeto, pero sin alcanzarlo. Poco a poco estas descargas son mejor controladas y sólo alrededor de los ocho

meses de edad el movimiento puede ser coordinado y alcanzar el objetivo. Las descargas desordenadas del deseo dan lugar a un verdadero acto voluntario. Hemos estudiado, además, las acciones farmacodinámicas sobre la curva de la puesta en marcha psicomotriz y hemos observado, por ejemplo, con Potak, que la bulbocapnina, aun en dosis pequeñas, en la dosis habitualmente utilizada en el hombre para el tratamiento de los temblores, determina una perturbación de la

curva de iniciativa psíquica que ya presenta una semejanza con la curva catatónica, mientras que no hay ningún signo de catatonía clínica. Estos hechos confirman los conocidos trabajos de Henner (Praga) sobre la acción catatogénica de la bulbocapnina en el hombre. Ulteriormente hemos proseguido con Segal (Tel-Aviv) el estudio de las múltiples acciones farmacodinámicas sobre la curva piezográfica en el transcurso de diversos tratamientos con neurolépticos: la curva piezográfica permite supervisar el tratamiento y prever sus efectos. Estas investigaciones continuarán en Tel-Aviv con Segal en el Centro Baruk, que lleva nuestro nombre, fundado por el Prof. Czernjak en el Hospital Universitario Tel Hashomer.

Todos estos hechos demuestran la existencia de una verdadera función de iniciativa, que podemos llamar "función psicomotriz", que objetiva las posibilidades reales de la personalidad hacia el movimiento de la acción. Estas perturbaciones psicomotrices de la iniciativa se observan al máximo en la catatonía, pero también pueden observarse frecuentemente en la debilidad mental,

en las secuelas de la lobotomía y en ciertas crisis periódicas.

En conclusión, la catatonía constituye una reacción general del sistema nervioso y sobre este punto estamos completamente de acuerdo con de Jong, reacción consecutiva a diversas enfermedades infecciosas, a toxiinfecciones, particularmente de origen intestinal y colibacilar, a intoxicaciones,

particularmente de origen hepático, a perturbaciones humorales, incluso a emociones o a conflictos psicológicos. Pero la noción de reacción debe extenderse en nuestra opinión a la mayoría de las psicosis y neurosis. Excepto la parálisis general, no existen enfermedades mentales. La mayor parte de los síndromes mentales, la manía, la melancolía, la confusión mental, la catatonía,

los delirios alucinatorios, las manifestaciones histéricas u obsesivas no son más que reacciones de la personalidad a agresiones exteriores o interiores, biológicas, emotivas, afectivas, etcétera.

Así es como se plantea la necesidad de una revisión de la nosografía psiquiátrica sobre la que tanto hemos insistido desde hace años.

Todos estos síndromes reactivos diversos son de pronóstico variable y en todo caso no pueden definirse por su pronóstico. La catatonía, por ejemplo, puede durar algunas horas, días, semanas, años. El mayor peligro en psiquiatría es hacer pronósticos sin base seria, lo cual puede ser muy perjudicial para el enfermo. La asimilación de la catatonía a la demencia precoz y luego a la

esquizofrenia efectuada por Kraepelin es por lo tanto un error. Sin duda, ciertos casos de catatonía pueden ser seguidos de un debilitamiento de la personalidad de carácter esquizofrénico, mientras que otros son periódicos y se curan. A este respecto, es necesario recordar que la catatonía, como todas las reacciones que mencionamos más arriba, son reacciones de defensa de la personalidad. Pero puede ocurrir que la personalidad se pliegue en esta lucha, entrando entonces en el proceso esquizofrénico.

Éste se traduce por un trastorno de la asociación de ideas e incoherencia, como había insistido Bleuler, o por un derrumbe de la afectividad y de los valores morales, propios del hombre, es decir del juicio del bien y del mal y de la conciencia moral y por cierto retorno a la animalidad. Este derrumbe de los valores, que habíamos señalado en nuestra monografía sobre la esquizofrenia

y que habíamos demostrado con nuestras investigaciones sobre el test tsedek, constituye el mejor criterio de la noción de esquizofrenia considerada, no como una enfermedad determinada, sino como un proceso general: el proceso de doblegamiento de la personalidad, que se opone de esta manera a los procesos reactivos citados más arriba. Sin embargo, este proceso de doblegamiento no es en sí mismo un proceso específico y, además, es necesario recordar las causas de error de diagnóstico, especialmente con la hipomanía, que incluye también una inversión de los valores morales, pero de manera pasajera y curable, ligada a la excitación y no al doblegamiento.

Esta regresión de la personalidad hacia sus fuentes afectivas y humanas constituye lo esencial del proceso esquizofrénico, incluso en las demencias verdaderas, es decir las demencias orgánicas, como las demencias seniles o arterioescleróticas, la enfermedad de Pick. Es necesario distinguir lo que corresponde a la desaparición de los materiales del psiquismo (memoria, lenguaje, etcétera) y a las perturbaciones de los medios de expresión, de lo que corresponde a la regresión de la ersonalidad misma en su esencia, es decir en sus sentimientos, en sus valores propios. Estos dos fenómenos pueden a veces estar separados, porque se encuentran demencias con desaparición de la memoria y de los medios de acción, pero con conservación de la personalidad en sus caracteres íntimos, específicos y humanos.

Tratamiento de la catatonía

El tratamiento de la catatonía incluye, por un lado, la interrupción de la catatonía y por otro, su tratamiento de fondo.

Interrupción de la catatonía

Numerosos métodos han sido utilizados para interrumpir la catatonía y despertar al enfermo. Los americanos han preconizado el amital sódico, el CO (von Meduna). Las curas de sueño han sido utilizadas, pero realizadas con cócteles de hipnóticos y de neurolépticos; no son verdaderas curas de sueño, sino curas de narcosis bastante tóxicas. Hemos desarrollado en cambio una verdadera cura de sueño con la escopocloralosa. Esta asociación medicamentosa (escopolamina

cloralosa), que ha sido en un principio utilizada por M. Pascal Brotteaux para determinar una hipnosis medicamentosa, produce con dosis menos fuertes, como lo hemos demostrado, un sueño verdadero del cual es posible despertar al enfermo, con una sedación neurovegetativa caracterizada por el enlentecimiento del pulso, la disminución de la presión arterial máxima, el aumento del índice oscilométrico, que en general está pinzado en muchos trastornos mentales y una relajación general con, a veces, cierta disminución de la temperatura asociada a la acción sobre los capilares. Con Massaut (Lieja) hemos estudiado experimentalmente la acción de la escopocloralosa sobre la corteza cerebral (la cloralosa había sido descripta por Ch. Richet como un inhibidor cortical) y también con nuestros colaboradores hemos estudiado la acción de la escopocloralosa sobre la circulación cerebral, sobre la que ejerce una acción levemente vasodilatadora. La escopocloralosa induce una acción terapéutica espectacular sobre las crisis de catalepsia histérica generalmente acompañadas de taquicarda, aliviada por la escopocloralosa (H. Baruk y M. Racine).

Sobre la catatonía verdadera la acción es menos clara, pero puede ser útil en ciertos casos, como el ejemplo que citamos en la observación objeto de la tesis de Ellenberger.

Desde ya que, sobre todo en una cierta época, se utilizaban mucho los métodos de choque como medio para interrumpir la catatonía, ya sea el electrochoque o el coma insulínico. Hemos combatido estos métodos, a menudo poco eficaces en la crisis catatónica, que presentan el gran inconveniente de favorecer las crisis ulteriores, y en consecuencia de agravar la enfermedad, sin contar los inconvenientes de su acción sobre la circulación cerebral y a veces incluso

sobre las células cerebrales (particularmente en lo que se refiere a la insulina, tal como lo han demostrado los trabajos americanos). Respecto de la psicosis maníaco-depresiva hemos demostrado que las crisis inversas se impulsan recíprocamente y que el único tratamiento eficaz de la enfermedad consiste en atenuar progresivamente los dos tipos de crisis hasta su desaparición. En

cambio, los métodos de choque, cualquiera sea su resultado inmediato, exacerban las crisis y finalmente agravan la enfermedad. Además, particularmente respecto de la catatonía, los métodos de choque dejan un recuerdo aterrorizador en la personalidad profunda y por esta razón cierto número de catatónicos tienen tanto miedo de la hospitalización que, cuando les es impuesta, pueden morir o cometer violentas agresiones, mientras que los enfermos tratados por otros medios,

sintiéndose confiados, vuelven fácilmente. Por esta razón hemos combatido estos métodos de choque, que actualmente han sido desplazados por la psicofarmacología. Por otro lado, tal como lo recordamos en el elogio que hicimos a Cerletti en la Academia de Medicina,(bis) el inventor del

electrochoque veía en esta terapéutica un medio de exaltar las defensas del organismo y no ha cesado de trabajar para reemplazar el electrochoque por inyecciones de suero de animales que lo han sufrido. Por supuesto, también hemos combatido, y aun más si es posible, la lobotomía, método terriblemente peligroso que altera gravemente el cerebro y la personalidad moral. Nuestras críticas a la lobotomía, apoyadas no sólo sobre razones morales, sino por la experiencia de esta intervención hecha en animales, en particular en el mono con nuestro amigo Puech, seguidas de críticas del Prof. Morel (Ginebra), del Prof. Senise (Nápoles) y sobre todo de médicos de la URSS, en especial de importantes trabajos de la Sra. Tchevchevko, han logrado desacreditar este método.

Respecto de las terapéuticas medicamentosas, se han utilizado numerosos medicamentos en la catatonía: la reserpina parece la medicación más recomendable para la catatonía de Kahlbaum. Por supuesto, los diversos neurolépticos: clorpromazina, tioproperazina, flufenazina, dan a veces buenos resultados, sobre todo este último medicamento en presencia de alucinaciones. La tioperazina tendría efectos interesantes sobre la curva psicosomática, tal como lo hemos

señalado con Segal. La proclorpromazina estudiada por la Sra. Courvoisier tiene buenos efectos, sobre todo en los estados hebefreno-catatónicos antiguos con disociación psíquica.(, ) En este

aspecto, hemos estudiado las diversas acciones de las fenotiazinas, la fenelzina, el clordiazepóxido, la imipramina y la tranilcipromina, etcétera. Además, hemos insistido sobre los tratamientos

etiológicos en la catatonía colibacilar y las catatonías infecciosas, en la catatonía biliar y hepática, en las catatonías endocrinas, etcétera.

Pero no hay que olvidar la psicoterapia, que es tan importante en la catatonía. Más arriba, hablando sobre la psicología de la catatonía, hemos citado casos de descristalización del delirio bajo el efecto de reflexiones psicoterapéuticas apropiadas. Sin embargo, en la catatonía de Kahlbaum, la psicoterapia no posee los efectos espectaculares que puede mostrar en los accidentes histéricos.

En los casos en los que en la base de la catatonía existe un conflicto psicológico preciso, la psicoterapia bien adaptada puede dar resultados interesantes. Respecto de este tema es un gran error creer que la psicoterapia debe limitarse a las neurosis. Desde hace muchos años hemos utilizado la

psicoterapia en el tratamiento de las psicosis y en particular de los estados delirantes, y se encuentran ejemplos detallados en nuestra obra Psiquiatría Moral. Hemos citado, por ejemplo, un caso de síndrome grave totalmente curado por la psicoterapia. Este sujeto, particularmente inteligente, estaba dominado por un conflicto entre sus deseos sexuales y sus principios morales y

hemos detallado cómo pudo resolverse ese conflicto sin sacrificar ninguno de los dos factores. Respecto de la catatonía es necesario tener en cuenta ciertos trastornos psicosociales y particularmente lo que hemos descripto con el nombre de "reacción de presencia", en la catatonía de Kahlbaum. Se trata de una reacción de defensa especial frente a los contactos humanos que hace que el sujeto, en presencia de alguien, vea reforzarse su negativismo, mientras que se relaja cuando está solo o cuando está en presencia de una persona a la que está habituado. La reacción de presencia es una reacción psicosocial especial, muy importante en psicopatología. Llegamos así al problema fundamental de la psicoterapia. El psicoanálisis, creado por Freud, ha abierto una puerta sobre un inmenso dominio de la psicología, el del inconsciente, mar infinito que desborda

ampliamente la actividad reducida de la conciencia e inspira al hombre sin que se dé cuenta. Por cierto, este descubrimiento ha renovado la psicología moderna y sabemos que para explorar el inconsciente, Freud ha utilizado especialmente el análisis de los sueños. A decir verdad, el descubrimiento de Freud es muy antiguo en la historia de la humanidad. Se desarrolló ampliamente sobre todo en la Biblia hebraica, y la interpretación de los sueños fue hecha ampliamente por

José, milenios antes que Freud. Es cierto que toda esa orientación en cierto modo vuelta hacia el cielo bajo la forma religiosa, había sido algo olvidada por el racionalismo clásico que reduce la psicología a la conciencia y a la lógica.

Si bien Freud volvió a evocar el papel del inconsciente y abrió una puerta hacia ese mundo infinito, sin embargo no abrió la misma puerta que la Biblia hebrea, sino precisamente la puerta contraria. La civilización hebraica, siguiendo el término que hemos utilizado con este fin, abrió una puerta hacia un inconsciente altruista, formado por la vida social del hombre y sus relaciones

con su prójimo, y estableció la noción de que quien viola las relaciones fraternales con su prójimo se siente acusado interiormente por una fuerza invisible, no figurable, que representa la conciencia moral y que, cuando es eludida o reprimida, puede determinar, como lo hemos señalado, verdaderos delirios de odio, de desarrollo a veces gigantesco y contagioso, verdadero fenómeno de epidemiología social.

En cambio, la puerta que abrió Freud lo fue hacia el mundo de los deseos egoístas y sexuales, deseos individuales que, según Freud, se disfrazan de neurosis cuando no son satisfechos y que chocan con las prohibiciones y los reglamentos sociales. Por cierto, hay que tener en cuenta esos deseos egoístas, individuales y reivindicativos y saber evitar su represión adaptándolos y

transformándolos.

Pero para obtener la pacificación entre esos dos polos es necesario evitar tomar partido exclusivamente por uno de ellos para destruir al otro, lo cual es imposible. La moral clásica y la religión exigente e intolerante de la Edad Media pensaban que se podía lograr que Dios venciera al demonio y reprimiera esos deseos inconfesables. De ello resultaron la represión y un "malestar en la civilización", que Freud quiso resolver.

Pero al tomar partido por los deseos egoístas contra el altruismo y al atacar en su libro sobre Moisés los principios mismos del monosteísmo, actitud estudiada en el libro de Dorion, Freud volvió, como lo hemos señalado contrariamente a las afirmaciones de Bakan, a las tendencias del paganismo y creó un neopaganismo moderno, generador de una nueva crisis de la civilización.

Nuestra tendencia psicoterapéutica ha tratado de conciliar estos dos factores y armonizar en un equilibrio la justa satisfacción de los instintos en los límites compatibles con las exigencias sociales y morales. Esto representa un retorno a los principios de los Patriarcas y de Moisés, en los que la naturaleza, sin ser sacrificada, es integrada en una aspiración más elevada donde se reconcilian el

individuo y la sociedad. Esta civilización de tsedek es la que hemos estudiado en los textos hebreos y transpuesto a la psicoterapia moderna. Sobre este tema encontraremos varios ejemplos en el pasaje consagrado a la psicología de la catatonía de Kahlbaum, y el estudio de la catatonía permite

abordar los fundamentos completos de la personalidad humana, fundamentos cerebrales, biológicos, médicos, pero también fundamentos psicológicos y morales, sin los cuales no es posible hacer una psiquiatría completa, ya que la psiquiatría debe ser la coronación de la ciencia del hombre. Particularmente, hemos puesto en relieve el papel de la confianza y hemos desarrollado los

métodos de psicoterapia de la confianza que designamos con el nombre de "Chitamnie".

El estudio de la catatonía permite también precisar las relaciones entre el psiquismo y el cerebro. Por un lado, muestra la imposibilidad de admitir una doctrina exclusiva de las localizaciones, tal como aparecía en la tradicional teoría organodinámica de Charcot, retomada por Claude y H. Ey. El gran Babinski, cuya obra es fundamental, ha demostrado claramente con sus importantes descubrimientos lo que se podía esperar de las localizaciones cerebrales, es decir de lo que denominó "síndromes orgánicos". Tal como lo hemos señalado en nuestro estudio sobre la personalidad y en el capítulo I de nuestro Tratado de Psiquiatría, estas localizaciones sólo se refieren a los "instrumentos de ejecución" y no a la personalidad.

La personalidad en sí misma, aunque se exprese por medio del cerebro, por sus instrumentos de ejecución, está ligada a todo el organismo, al estado de la sangre, de los humores, a las causas tóxicas que condicionan el funcionamiento global y difuso del cerebro. Ésta es la lección que se desprende del estudio de la catatonía, lección que completa la línea magistral trazada por Babinski y que abre, después de su estudio de las localizaciones, la de la personalidad psíquica en sus relaciones con el organismo. Por esta razón, el mismo Babinski estaba muy interesado en nuestras investigaciones sobre la catatonía experimental y las ha alentado.

Sin embargo, también hemos señalado el papel capital de los factores sociales y morales, mostrando en nuestros esfuerzos por reorganizar la Maison Nationale de Charenton, minada por los falsos testimonios, el papel capital de las investigaciones justas, de la verificación y del examen de los testimonios en la ciencia de la paz.

Todos estos estudios demuestran que el problema de la catatonía representa un problema-tipo, un "modelo", para el estudio no sólo de las enfermedades mentales, sino también de los problemas humanos. Se puede abordar este problema únicamente como se hacía antes en el plano neurológico (tipo psiquiatría neurológica de Kleist, Dide, Guiraud, etcétera) o únicamente en el plano

biológico o clínico (catatonía experimental), o sólo en el plano psicológico y "antropológico" (psicosomático). Cada uno de estos planos ofrece un interés, pero la verdad reside en la síntesis de todos estos planos y no en su exclusividad. Por ello, los que como H. Ey, después de haber querido

neurologizar la psiquiatría, quieren separarla radicalmente de la neurología, pasan de un exceso a otro o de un error a otro. ¿Cómo comprender algo de la rigidez catatónica y de la contractura histérica si no se conoce perfectamente la neurología? ¿Cómo es posible comprender algo de las causas somáticas de la catatonía si no se conoce perfectamente la biología y la química biológica?

¿Cómo comprender algo de las actitudes del catatónico y de los conflictos psicológicos que lo agitan si no se conoce perfectamente la psicología, la sociología, la moral y todas esas ciencias del hombre que hemos preferido designar con el nombre de "humanismo psiquiátrico" antes que con el término de "antropología"?

El problema de la catatonía plantea también todos los problemas de organización práctica de los Servicios de psiquiatría. Hemos visto anteriormente cómo el ejercicio exclusivo en los Servicios de enfermos mentales crónicos permite ignorar un síndrome tan importante como la catatonía de Kahlbaum. Pero lo contrario es igualmente grave. El ejercicio exclusivo en los Servicios de agudos

permite ignorar la evolución de las enfermedades mentales y los problemas prácticos de psicoterapia, de socioterapia de estos enfermos. Por esta razón hemos militado durante toda nuestra vida, siguiendo la vía trazada por nuestro padre, por el desarrollo médico y la transformación de los hospitales psiquiátricos que deben, pensamos, ser equipados tanto para tratar a los enfermos agudos como a los enfermos crónicos y que, tal como lo hemos precisado en nuestra carta al Ministerio de Salud Pública en , deben incluir tres partes articuladas entre sí: servicio cerrado, servicio libre y consulta externa. Esto lo que hemos realizado en el Asilo Nacional de Charenton

convertido en Clínica Universitaria y que realiza también por medio del Laboratorio de Psicopatología Experimental de la Escuela de Altos Estudios que hemos creado allí, las relaciones íntimas entre la clínica y el laboratorio, entre la psiquiatría humana y la psiquiatría animal, tal como hemos podido explicar en la Sociedad y en los Annales Moreau de Tours,(-) y como hemos

podido confrontar con neuropsiquiatras del mundo entero en el Coloquio Internacional que hemos organizado y presidido en Paris.

Finalmente, la catatonía abre nuevos horizontes sobre la medicina legal. Permite comprender las falsas simulaciones, los actos de apariencia voluntaria, pero no libres, impuestos por impulsiones, ideas delirantes o alucinaciones que plantean el problema de las enfermedades mentales y de la libertad. Hemos retomado estos problemas en la Sociedad de Medicina Legal y especialmente el problema capital del examen de los testimonios en la Sociedad de Medicina Legal de

Francia en octubre último. Estos problemas nos han llevado a retomar el estudio de la legislación psiquiátrica.

EL SINDROME CATATONICO

El síndrome Catatónico está constituido por un conjunto de síntomas de

Naturaleza predominante motora. Como la mayoría de ellos parecerían reconocer un origen psíquico, constituyendo fenómenos expresivos dotados de sentido, han sido incluidos clasicamente dentro de la patologia psicomotora. Sin embargo, es actualmente un tema de discusion, la naturaleza primariamente psíquica o primariamente orgánica de algunos de ellos. Así por ejemplo, para Mayor Gross, el estupor, la catalepsia, las estereotipias y el amaneramiento, serían síntomas estrictamente neuroticos y sólo estarían teñidos por factores psicológicos vinculados a la personalidad de cada individuo.

Mira y López coincide en gran medida con esta opinión y distingue en el síndrome catatonico, dos tipos de agrupaciones sintomáticas:

los síntomas primitivos (estupor, catalepsia, estereotipia, hipercinesia) que estarían bajo la dependencia de alteraciones funcionales del sistema extrapiramidal y los síntomas secundarios (negativismo, obediencia automática, amaneramiento, etc.) que reconoerían una influencia netamente psíquica y voluntaria.

Entre las etiologías más importantes capaces de originar el síndrome catatónico, se destacan las siguientes:

1 . Cuadros orgánico - cerebrales crónicos: encefalitis letárgica, tumores cerebrales, lesiones vasculares (trombosis, hemorragia cerebral), Parkinson (atrofia congénita o arterioescleroticaca de los núcleos grises de la base; produce hipertonía plastica extrapiramidal), y en general, los cuadros con lesiones extrapiramid,ales.

2. Cuadros orgánico cerebrales agudos: psicosis sintomáticas y tóxicas, con oscurecimiento de conciencia.

3. Esquizofrenia: La presencia de estos signos catatónicos, configura la esquizofrenia catotónica que es una de las tantas formas de presentarse esta enfermedad.

4. Histeria: Cuando cursa con enturbamiento de conciencia.

Sin embargo, las manifestaciones catatónicas que ocurren en la Esquizofrenia, tienen una naturaleza clínica peculiar, completamente distinta de las manifestaciones motoras propias de cuadros orgánicos o neurológicos y por eso muchos autores, prefieren designar a estos últimos, como catatoniformes, reservando la denominación de catatonicos, exclusivamente para los síntomas psicomotores específicos de la esquizofrenia.

SINTOMAS QUE CONFIGURAN EL SINDROME CATATONICO:

De un modo general y de acuerdo al criterio de Ey, el síndrome catotónico se caracteriza por la inercia y la perdida de la iniciativa motora, un cierto grado de catalepsia, la presencia de fenómenos paracineticos (alteraciones cualitativas y un fondo de estupor y negativismo.

Los síntomas que configuran este síndrome pueden enumerarse del siguiente modo:

Estupor.

2. Hipocinesia (actos impulsivos, crisis de agitación, etc.).

3. Catalepsia o Pseudo Flexibilidad Cérea.

4. Estereotipias.

5. Obediencia Automática.

6. Fenómenos de Eco.

7. Negativismo (mutismo, respuestas de último momento, para respuestas).

8. Ambitendencias.

9. Interceptaciones.

10. Amaneramiento.

Estupor: aquí nos referimos al estupor catatónico de la esquizofrenia catatonica. La inmovilidad casi siempre se acompaña de rigidez de las masas musculares (estupor rígido). La ausencia de movimientos se asocia además, a la falta de reacciión a los estímulos, signos de negatiivismo y mutismo. Por último, no es raro que sobre este fondo de inercia sobrevengan bruscos accesos de agitación.

Hipocinesia: la hipocinesia corresponde a una disminución de los movimientospor parte del sujeto.

Flexibilidad cérea o catalepsia: este fenómeno consiste en la mantención sostenida de posturas impuestas por el examinador, dando la impresión de que los músculos estuvieran moldeables como la cera.

Se puede distinguir entre:

• Flexibilidad cérea propiamente tal: en la que la mantención de posturas y actitudes es pasiva, permaneciendo el sujeto en la posición en que se lo deja, aún cuando esta sea incómoda, sin presentar temblor ni signos de cansancio. Esta flexibilidad cérea obedece al aumento simultáneo del tono muscular, tanto de los músculos agónicos como de los antagónicos. Este síntoma aún cuando puede presentarse en el síndrome catatónico esquizofrénico, es más típico en los cuadros orgánicos.

• Pseudo-flexibilidad cérea: aquí la mantención de posturas es más activapor parte del paciente, dando la impresión de que éste “supone que así lo deseamos”. Incluso el enfermo puede adelantarse al movimiento sugerido. Corresponde por lo tanto, a un fenómeno de sugestibilidad patolóogica y de obediencia al mandato, siendo carácterístico de la esquizofrenia y no apareciendo en cuadros orgánicos

Estereotipias

Se las puede definir como actos o movimientos repetitivos, sin finalidad aparente y que ocurren al margen de la conciencia del enfermo, desconectados del resto de la personalidad (Al margen de la conciencia: el paciente no es percata de ellos; desconectodos del resto de la personalidad: desconectados de los afectos, motivaciones, voluntad, etc.).

Diferencias entre las estereotipias y otros fenómenos repetitivos.

Las Estereotipias. se diferencian de otros movimientos ajenos también a la

voluntad del sujeto. Entre éstos, estan los siguientes:

1. Tic: Se diferencian de las estereotipias en que, además de ser conscientes para el

el sujeto y enjuiciados como un fenómeno anormal(sin sentido, inadecuado y por sobre todo molesto), son accesibles a la voluntad al menos hasta cierto punto, ya que pueden ser inhibidos durante breves momentos. Por otra parta, los tics mantienen cierto nexo con el estado psíquico del individuo (la personalidad), aumentando con las emociones y esfuerzos mentales.

2. Perseverancia motora: Este fenómeno, típico de los cuadros orgánicos cerebrales, Crónicos (Demencias), Agudos, de la Epilepsia y de la Histeria (cuando cursa con trastorno de conciencia), consiste en la repetición de un acto o un movimiento ejecutado ya con anterioridad. La repetición en este caso es consecuencia del intento por parte del sujetos por cumplir con algo que se le solicita o por realizar algo que desea. Es decir, la perseveración posee una finalidad, es producto de un acto voluntario (no arbitrario ni mecánico; obedece a un estímulo externo o a un deseo, interno), carece de la persistencia y ritmicidad, propia de la estereotipia y resulta comprensible

Monotipias: o hipercinesias de juego. Ellas se diferencian de las de las estereotipias por dos características:

los movimientos repetitivos en este caso, son extremadamente monótonos, simples y elementales, constituyendo meras manifestaciones de tendencias primitivas, sin sentido actual

poseen un carácter mucho más continuo y persistente. Las monotipias son propias de las oligofrenias profundas y se expresan por ejemplo en el bamboleo continuo y ritmico del tronco hacia delante y atrás, o los movimientos rotatorios de la cabeza, el golpeteo de las cosas con una varilla, etc.

4. Movimientos Repetitivos de enfermedades tales como el Córea y Parkinson

En esto tipo de enfermedades, el paciente no sólo tiene conciencia de la anormalidad de sus movimientos, sino que sufre con éstos, solicitando ser liberado de ellos. Además siguen un modelo quinético característico (en el Parkinson existe un temblor preferentemente de los dedos, de tipo permanente que sólo desaparece con el sueño) y de carácter estático (desaparece durante la ejecución de los movimientos voluntarios, reapareciendo una vez que se detiene el movimiento). Los movimientos coreicos, son movimientos involuntarlos, rápidos y desordenados, complejos y amplios, especialmente de la cara y de los miembros, que sólo cesan con el sueño.

5. Obediencia automática (o automatismo al mandato)

La obediencia automática se define como una actitud o conducta de exagerada docilidad o de dependencia extrema y de acatamiento pasivo, frente a las órdenes o a la influencia externa,

Este fenómeno es caracteriza por:

1. Ejecución inmediata y sin respeto de cuántas órdenes se reciben, por absurdas o molestas que sean y aún cuando pueden acarrear consecuencias penosas.

2. La voluntad aparece como totalmente ineficaz, careciendo de autonomia. Hay una verdadera impotencia del yo, de modo que la acción del sujeto se encuentra incondicionalmente al servicio de lo que los demás desean.

3. Una característica muy típica de la obediencia automática en la esquizofrenia catotónica, la constituye el denominado signo del imán. En este caso, no se trata ya de un mero acercamiento inmediato de una orden, sino que el sujeto adopta una actitud de adelantamiento a lo que él supone le va a ser solicitado, de tal modo que inicia la acción antes de recibir la orden.

5. Fenómenos de eco

Consisten en actos imitativos automáticos de parte del paciente, frente a algo que ve hacer o que escucha. Corresponden también a fenómenos de sugestibilidad patológica y pueden englobarse en el rubro común de la obediencia automática.

Según la naturaleza de aquello que se repite, se distinguen tres formas:

Ecopraxia: imitación de los actos y movimientos (ej: pararse y girar la cabeza a derecha, de modo casi inmediato con el examinador).

. Ecomimia: imitación de gestos, ademanes y expresiones (ej: arrugar el entrecejo, o pasarse la mano por el cabello, al mismo tiempo que lo hace la persona que tiene enfrente).

. Ecolalia: imitación de lo que oye, repitiendo tanto las palabras o frases que son dirigidas a él, como también las dirigidas a otros, sea o no conocido su significado.

Los fenómenos de eco son muy típicos de la esquizofrenia catatónica, aunque también pueden observarse en las demencias (ej: especialmente en las formas precoces, preseniles: Pick y Alzheimer).

6. Negativismo:

Por negativismo se entiende la existencia de una actitud o conducta general de clara oposición, resistencia o rechazo inmotivado hacia las órdenes o ciertas demandas del medio ambiente.

La característica más importante de esta actitud, es que ella no obedece a motivos comprensibles constituyendo por lo tanto una actitud de resistencia no deliberada ni intencional; una oposición primaria y gratuita.

El negativismo se puede manifestar a través de múltiples conductas y actitudes, siendo bastante frecuentes las siguientes:

a) Rechazo de alimentos (citofobia), manteniendo firmemente cerrada la boca.

b) Mutismo: no responde las preguntas que se le formulan o de hacerlo, da para respuestas y/o respuestas de último momento

c) Inmovilidad;

d) Retención de orina de materias fecales.

Trastornos de la psicomotricidad, que configuran grupos clínicos específicos, según R. Capponi

Serie Catatónica: agrupamos acá una serie de trastornos de la psicomotricidad, que presentan características peculiares y tienen en común el manifestarse en un ámbito clínico constante. Es característica común instalarse frecuentemente en forma súbita y sorpresiva, darse en un área intermedia entre lo automático y lo voluntario y aparecer como movimientos, actos y conductas carentes de finalidad evidente.

Catalepsia: el paciente presenta una rigidez completa pudiendo mantener posturas forzadas y anotadoras por largo tiempo. Las mantiene, contra todo intento del examinador de cambiar su posición, oponiendo fuerzas contrarias con sus músculos sometiéndose a desplazamientos en bloque, antes que variar la posición asumida. Así un paciente permanece largo rato suspendido horizontalmente con el solo apoyo del cuello y el tobillo en el respaldo de dos sillas.

Flexibilidad cérea: también llamada catalepsia cérea o flexible corresponde a un trastorno de la psicomotricidad en que el paciente suprime los movimientos espontáneos, no ofrece resistencia ni rigidez frente a la movilización de sus miembros por parte del examinador. Habitualmente se quedan inmóviles, en posiciones estatuarias impuestas al levantarles los brazos, girar la cabeza levantar una pierna y hasta doblar el tronco. Después de un tiempo puede volver lentamente a otra postura a veces también insólita, o cambiar bruscamente a una posición más natural, pero en la cual se aprecian residuos de la postura originalmente impuesta.

Pseudoflexibilidad cérea: denominación acuñada por Bleuler, quien la consideró un grado moderado de flexibilidad cérea. Los pacientes tienden a mantener las posturas movilizadas por el examinador, pero menos tiempo y más segmentariamente.

En algunos casos los pacientes se anticipan a la menor insinuación de parte del terapeuta, tomando

la dirección del movimiento deseado, como si la adivinaran, llegando a veces a excederse en el

movimiento. Este fenómeno se ha ligado con el automatismo al mandato.

Catalepsia rígida: trastorno de la psicomotricidad en que el paciente presenta una rigidez completa, pudiendo mantener posturas forzadas por largo tiempo, las que sostiene contra todo intento del examinador de cambiar su posición, ya sea haciendo fuerza contraria con sus músculos o moviéndose en bloque evitando así modificar la postura asumida. Este fenómeno está ligado al negativismo. La catalepsia rígida sería lo contrario a la pseudoflexibilidad cérea.

Cataplexia: consiste en la pérdida total v súbita del tono muscular normal debido a lo cual el paciente cae en un estado de colapso motriz, con acinesia, mutismo y caída desplomada. Este episodio es de corta duración, en que al ser examinado, el paciente está en relajación total. Se da con lucidez de conciencia, confirmado posteriormente por el claro recuerdo del episodio.

Parakinesias: el paciente realiza movimientos sin sentido e inadecuados a la situación en que

se encuentra.

Automatismos: el paciente realiza complejos y elaborados actos y movimientos los cuales, si

bien normalmente están vinculados a esferas voluntarias, son vistos por el observador como

involuntarios.

El paciente vive este fenómeno con distintos grados de propiedad e imposición, puede ignorar la motivación y el propósito de su acción, pero también luchar activamente contra el impulso, aun propio, o sentirlo como un mandato impuesto, hasta vivirlo como si sus actos ya no les pertenecieran. Esto lo conduce con frecuencia a interpretar que sus actos son influencia de otras personas. Este aspecto psicopatológico está ligado a un trastorno de la funcionalidad del yo, con pérdida de la propiedad violencias, y de la función judicativa con productividad delirante.

Estereotipias: el paciente presenta una continua repetición de movimientos, actitudes,

posiciones, lenguaje y conductas, de carácter rítmico, vigoroso, de diverso grado de

complejidad, y carentes de sentido pragmático. La actitud del paciente frente a ellas puede ir

desde el vivirlas como actos normales sin reparo manifiesto, hasta tratar raramente de

suprimirlas o interrumpirlas para realizar un acto necesario con sentido, o hacer un paréntesis en

su quehacer normal para llevar a cabo la estereotipia.

El término estereotipia, aunque se usa preferentemente en relación a la interacción de actos psicomotrices, tiene también una connotación más extendida, al hablar de pensamiento estereotipado, afectos estereotipados, delirios estereotipados, alucinaciones estereotipadas, etc. Aquí el acento está puesto fundamentalmente en lo repetitivo del fenómeno. Su diferencia con la perseveración reside en que en ésta lo que se repite es el pensamiento o la acción que precedió inmediatamente al solicitado en el momento. En tanto que la estereotipia se independiza de la secuencia temporal.

Las estereotipias suelen mortificarse con el tiempo, tendiendo a la abreviación, lo cual a veces las hace más extrañas y difíciles de reconocer como tales.

Formas diferenciadas de estereotipias son:

a. Estereotipias cinéticas: son las estereotipias en las que se enfatiza el movimiento y, que van desde algunas muy simples, como resoplar, flotar, empujar hasta otras más complejas 154

b. Estereotipias verbales y verbigeraciones: es la repetición continua de una misma palabra que se intercala periódicamente en el discurso, sin aún sentido ni relación con la frase expresada, y,

además con un carácter insólito, a diferencia de las llamadas muletillas verbales.

c Estereotipias posturales: alude a posturas repetitivas que el paciente adopta y que no cumplen ninguna función ni se les rescata sentido alguno. Formas de permanecer en cama muy extrañas y, rebuscadas, se paran en los pasillos de una manera idéntica y, rara, se sientan a la mesa siempre de la misma forma, muchas veces incómoda.

d. Estereotipias de lugar: se refiere a la elección repetitiva a de un lugar por parte del paciente

permaneciendo en él, o realizando algún movimiento estereotipado pero reducido a ese

espacio. Estos pacientes irán siempre al mismo rincón de su pieza, ocuparán un mismo lugar en

el patio, se sentarán en un mismo puesto a la mesa y lucharán por mantenerlo si se lo ocupan, o

bien tocarán el mismo mueble un número de veces, y en el mismo punto.

e. Pensamiento estereotipado: es la repetición reiterada, muchas veces en una misma secuencia de una idea o pensamiento. Este fenómeno puede llegar a tal extremo, que el paciente comunique siempre lo mismo, en la misma secuencia, en todas las entrevistas, y a veces durante toda su vida.

Amaneramientos o manierismos: trastorno de la psicomotricidad en el cual los actos pierden su normal simplicidad y espontaneidad debido al agregado de movimientos innecesarios que complacen su ejecución y le da un carácter barroco. Ese agregado superfluo configura actos ridículos y bizarros que llaman la atención del observador dándole la impresión de que el paciente intenta representar algo que no es, lo que acentúa el carácter burdo d.- sus actos. Bleuler consideraba inicialmente a los amaneramientos como imitaciones de personajes o de situaciones especiales. Como el típico paciente que va con un brazo hacia atrás doblado en la espalda, el otro adelante con la mano metida entre los botones de si chaqueta, imitando a Napoleón. Las imitaciones pueden, ser de poses, actitudes, vestimentas, etc., ya sea de conductas globales o de gestos aislados. Los pacientes hacen muecas, se sientan con aires de gran señor, en el lenguaje emplean toda clase de énfasis, usan términos rebuscados, recurren a artimañas corno hablar en infinitivos, diminutivos: usan palabras extranjeras con una pronunciación, afectada hablan métricamente, usan ritmos peculiares. Los amaneramientos son siempre inapropiados a las circunstancias y pronto se convierten en caricaturescos. Generalmente se tornan estereotipados y en este caso se les denominan estereotipias modificadas.

Muecas: trastornos de la psicomotricidad que consiste en la presencia de movimientos faciales sin sentido e

inapropiados a la situación, que pueden ser voluntarios o involuntarios, pero que el paciente aparenta que

podría controlar.

Musitación: trastorno de la psicomotricidad en que el paciente murmura constantemente y cuchichea, como si hablara quedamente consigo mismo.

Monólogo: trastornos de la psicomotricidad en que el paciente habla en voz alta, con gestos y ademanes, como dirigiéndose a un interlocutor o a un auditorio inexistente.

Trastorno catatónico debido a enfermedad médica

Características diagnósticas

La característica esencial del trastorno catatónico debido a enfermedad médica es la presencia de catatonía que se estima debida a efectos fisiológicos directos de la enfermedad médica. La catatonía se manifiesta con algunos de los síntomas siguientes: inmovilidad motora, actividad motora excesiva, negativismo extremo o mutismo, movimientos voluntarios peculiares, ecolalia o ecopraxia (Criterio A). Debe haber evidencia a través de la historia, de la exploración física o de las pruebas de laboratorio, de que la catatonía es un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica (Criterio B). No se diagnostica catatonía si la alteración se explica mejor por otro trastorno mental (p. ej. , episodio maníaco) (Criterio C) o si aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium (Criterio D).

La inmovilidad motora puede manifestarse por catalepsia (flexibilidad cérea) o estupor. La actividad motora excesiva no tiene un propósito aparente y no es influenciada por estímulos externos. El negativismo extremo puede manifestarse por resistencia a seguir las instrucciones o por el mantenimiento voluntario de posturas a pesar de los intentos por moverlos. Las peculiaridades de los movimientos voluntarios se manifiestan por la aceptación voluntaria de posturas inapropiadas o bizarras o por muecas prominentes. La ecolalia es la repetición patológica de palabras, como un papagayo, o frases aparentemente sin sentido, justo después de haberlas oído de otra personal. La ecopraxia es la imitación repetitiva de movimientos de otra persona.

Enfermedades médicas asociadas

Varias enfermedades médicas pueden causar la catatonía, especialmente enfermedades neurológicas (p. ej. , neoplasias, traumatismo craneal, enfermedad cerebrovascular, encefalitis) y enfermedades metabólicas (p. ej. , hipercalcemia, encefalopatía hepática, homocistinuria, diabetes celoacidósica). Los hallazgos de la exploración física y de las pruebas de laboratorio y los patrones de prevalencia e inicio asociados se asemejan a los de la enfermedad médica etiológica.

Diagnóstico diferencial

Si la catatonía aparece en el transcurso de un delirium no debe realizarse el diagnóstico por separado de trastorno catatónico debido a enfermedad médica. Si el sujeto está tomando neurolépticos en el momento actual, el diagnóstico que debe considerarse es trastornos motores inducidos por medicamentos (p. ej. , una anomalía de la posición puede ser debida a distonía aguda inducida por neurolépticos). Los síntomas catatónicos también pueden presentarse en la esquizofrenia y en los trastornos del estado de ánimo. La esquizofrenia tipo catatónico, se distingue por la ausencia de una enfermedad médica relacionada etiológicamente con la catatonía y por la presencia de otros síntomas característicos de la esquizofrenia (p. ej. , ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado y síntomas negativos). Además, un trastorno del estado de ánimo con síntomas catatónicos se diferencia por la ausencia de una enfermedad médica relacionada etiológicamente con la catatonía y por la presencia de síntomas que cumplen los criterios para un trastorno depresivo mayor o un episodio maníaco.

Criterios para el diagnóstico de Trastorno catatónico debido a enfermedad médica)

A. La presencia de catatonía se manifiesta por inmovilidad motora, actividad motora excesiva (aparentemente sin propósito y que no es influida por estímulos externos), negativismo extremo o mutismo, movimientos voluntarios peculiares, ecolalia o ecopraxia.

B. Demostración, a través de la historia, de la exploración física o de las pruebas de laboratorio, de que la alteración es un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica.

C. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej. , episodio maníaco).

D. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.

Catatonias exógenas agudas

Se parte de la idea que el Síndrome Catatónico Agudo (SCA) puede observarse en diferentes enfermedades médicas no psiquiátricas. Esto fue concebido por el creador del término catatonía, Karl Kahlbaum, en su célebre trabajo titulado:

"Die Katatonie oder das Spannungsirreseins", que traducido equivaldría a "la catatonía y otras locuras tensas" o "rígidas". En efecto los pacientes catatónicos agudos están alienados y tensos, o rígidos. Ya sea hacia la hipercinesia o hacia la acinesia. Síndromes rígidos acinéticos por un lado,

rígidos hipercinéticos por el otro. El mismo Kalhbaum comenta que puede observarse este estado en el alcoholismo, tuberculosis, malaria, epilepsia y sífilis cerebral. Independientemente del curso posterior que tomó el concepto de la catatonía, hoy puede admitirse que este síndrome

neuropsiquiátrico agudo además de presentarse en el círculo de las psicosis endógenas agudas, también lo hace en el amplio círculo de las psicosis exógenas agudas. Respecto de lo exógeno se alude aquí a causas químicas, físicas y biológicas que operan sobre el cerebro y hacen que éste se manifieste catatónicamente. Se comparte el concepto que el par endógeno-exógeno es formal y que el mecanismo involucrado es el mismo independientemente de los factores desencadenantes.

Si bien la catatonía experimental, esto es, con animales, ya se había iniciado en el siglo pasado siguiendo la ideología de Claude Bernard, es en este siglo donde cobran notable auge tales catatonías experimentales con De Jong y H. Baruk en Francia. Si la medicina experimental era la llave para una medicina más científica, la catatonía experimental lo fue para una psiquiatría precisamente más científica.

Entre otros métodos experimentales en animales, hubo dos que fueron notables para acercarse al estudio del comportamiento y poder luego inferir en la conducta humana. Por un lado Baruk produciendo cuadros catatónicos con sustancias tóxicas de diversa naturaleza, por el otro, Ivan Pavlov con el método de los reflejos condicionados en perros, tuvo también una llave para interpretar experimentalmente el funcionarniento cerebral.

Si bien se trataron de dos metodologías diferentes sobre todo por su naturaleza, puede afirmarse que sus resultados experimentales siguen teniendo vigencia.

Además el hecho, que el fenómeno catatónico sea un acontecimiento del comportamiento que tiene que ver con la supervivencia de la especie animal, trasladado esto al hombre resulta de una alta complejidad antropológica.

Por otro lado, es ampliamente conocida dentro de la psicofarmacología el estudio sistemático de los denominados modelos experimentales de psicosis o modelos animales de la esquizofrenia, que han aportado desde ya una mejor comprensión de esta enfermedad (alucinógenos, anfetaminas, etc.). Sobre todo que mucha sintomatología de la producida puede ser controlada con los neurolépticos.

Tanto el problema de la catatonía experimental, el de la catatonía como fenómeno del comportamiento y el de los modelos de psicosis en animales escapan al presente trabajo.

El SCA de un cuadro que puede observarse en una amplia gama de enfermedades, tanto del círculo psiquiátrico como del de la clínica médica, es que este estado catatónico es bastante inespecífico. Si bien habría una forma endógena, esto es, la catatonía periódica, la presencia de un SCA nos obliga a un diagnóstico diferencial de manera inmediata ya que el pronóstico es mucho más favorable

cuando podemos detectar causas capaces de producir una catatonía, pues esto supone que operando sobre tales noxas cede este síndrome. De todos modos el TEC es antisíndrome catatónico, pero este es un último recurso cuando se está frente a formas exógenas.

Pero justamente esta es la razón por la cual la catatonía ha quedado tan vinculada a la psiquiatría y no a la clínica médica, el TEC es un tratamiento profundamente vinculado al ambiente psiquiátrico tradicional.

Antes de presentar la clasificación de causas capaces de producir una catatonía aguda, es notablemente interesante la cantidad de causas capaces de producir una catatonía experimentalen animales.

Fueron De Jong y H. Baruk (4), quienes estudiaron sistemáticamente el fenómeno catatónico experimental y describieron en un plano significativo la acción de la bulbocapnina, alcaloide de la Corydalis Cava o Bulbocapnus Cavus, a nivel experimental.

Una excelente revisión de este problema y enfocando a la catatonía como fenómeno del comportamiento es el realizado por el Dr. Pages Larraya (45). En efecto del estudio del comportamiento provocado por la bulbocapnina se puede resumir:

- Insectos: inmovilidad, hipotonía, flexibilidad cérea.

- Peces: Parálisis de las funciones natatorias, hipocinesia, sacudidas

convulsivas, movimientos rápidos.

- Anfibios: torpeza, aumento del umbral de excitabilidad, reacciones

hipercinéticas.

- Reptiles: crisis paroxísticas de hipertonía sin catalepsia.

- Aves: somnolencia y catalepsia.

- Mamíferos: catalepsia, pasividad, negativismo, hipercinesia, autismo.

El número de sustancias con acción catatonígena es muy grande, se presentan la

del autor citado:

- Neurolépticos

- Neurodislépticos: mescalina, LSD, Psilocibina, Bufotenina (monos, perros y palomas).

- Mediadores centrales: acetilcolina, adrenalina, serotonina monos, aves).

- Barbitúricos: somnifene.

- Nicotina: en perros.

- ACTH: en monos.

- Bilis humana: en aves.

- Uretano: en ranas, aves y perros.

-Toxinas bacterianas: neurotóxina del bacilo coli, del veneno de serpientes,

etc.

- Gases tóxicos: CO, nitrógeno, etc.

A su vez el estudio de las sustancias inhibidores químicos de la acción

catatonígena experimentales también notable:

- Aminas despertadoras: bencedrina, simpatina D., Pervitin, methedrine,

ritalina.

- Barbitúricos: gardenal, pentotal, etc.

Otros agentes anticatatónicos (40):

- Benzodiacepinas: diacepám, loracepam.

- Agonistas dopaminérgicos: bromocriptina.

- Relajantes musculares periféricos: dantrolene.

Resumiendo es posible obtener comportamiento catatónico experimental en animales

por distintos métodos:

- Estrés agudo o crónico.

- Neurosis experimentales.

- Estímulos químicos.

- Estímulos neurofisiológicos.

La discusión del SCA se plantea sobre la base de una clasificación de estados o enfermedades donde se han presentado episodios catatónicos y que una vez curados el paciente no presenta sintomatología psiquiátrica, aunque persistiera la enfermedad somática de base que ha originado al SCA. Algunos pacientes luego de haberse recuperado de un SCA exógeno suelen tener sintomatología psicótica (delirios, alucinaciones) orgánica que puede persistir o eventualmente

desaparecer gradualmente. En otros la recuperación es total desde el punto de vista psiquiátrico. Estas situaciones son difíciles de explicar a la familia del paciente, ya que por ejemplo si alguien padeciendo una hepatitis viral desarrolla a continuación un SCA y que para tal haya que recurrir a un psiquiatra no resulta del todo comprensible, incluso para el médico internista

de cabecera. Por lo tanto se debe abundar debidamente en explicaciones y esclarecimiento de esta situación. Respecto de la posibilidad de una recidiva este hecho es difícil de prever salvo que sepueda anticipar a la enfermedad somática desencadenante. Una paciente del Dr. Goldar portadora de una púrpura trombocitopénica trombótica padeció varios SCA a pesar de estar correctamente

tratada para su púrpura, y evolucionar favorablemente con TEC, estando actualmente dada de alta.

Pero mientras se mantenga la enfermedad de base y este modo de reaccionar del cerebro, setorna difícil prevenir esta complicación, desde ya grave, porque primero internada en un hospital general termina siendo derivada a un hospital manicomial donde la tratan con TEC. Si bien es clínicamente una cuestión sencilla es dramática para la familia.

Respecto del manejo del paciente con un SCA, luego de una evaluación diagnóstico diferencial interconsultada, es tratar dentro de lo posible, la enfermedad somática de base. Luego frente al estado catatónico éste debe ser considerado como tradicionalmente se lo ha tratado, esto es, asegurarnos una vía de hidratación y alimentación, cuidados kinesicoterápicos para evitar las escaras de decúbito; la utilización de fármacos como el diacepam, lorazepam, bromocriptina, dantrolene; la suspensión de los neurolépticos y si finalmente este estado se prolonga en el tiempo, esto es, si tiende a ser subagudo o si aparece hipertermia, pérdida de peso, escaras de decúbito, debe pensarse en el TEC, posiblemente el mejor tratamiento para esta afección. Es de pensar que si

debe utilizarse al TEC en un SCA exógeno es porque hay riesgo de muerte y no queda otra alternativa terapéutica ante el fracaso de lo tradicional.

Conclusiones

1. El SCA puede observarse en una gran variedad de enfermedades ajenas al círculo de las psicosis endógenas.

2. Por ello este síndrome debe pertenecer más a la Clínica Médica que a la Psiquiatría.

3. El hecho que respondan terapéuticamente al TEC indica que se trataría de un único mecanismo cerebral involucrado.

4. La catatonía es un puente entre la Psiquiatría y la Clínica Médica.

5. Frente a un SCA se debe desplegar un exhaustivo diagnóstico diferencial.

6. Son clínicamente indistinguibles tanto una forma endógena como exógena.

Catatonía periódica

(Catatonías endógenas agudas)

Entre los dos grandes grupos o círculos psicopatológicos endógenos, las psicosis

maníaco-depresivas por una lado y las psicosis esquizofrénicas sistemáticas por el otro, deben incluirse otros dos grupos: las psicosis marginales o cicloides cerca del maníaco-depresivo y las esquizofrenias no-sistemáticas cerca del esquizofrénico clásico o nuclear. Dentro del grupo cicloide se distinguen tres enfermedades: la Psicosis de la motilidad, la Psicosis confusional endógena, y

la Psicosis de angustia-felicidad o ansioso-extásica. Dentro de las formas no-sistemáticas tenemos: a la Parafrenia afectiva, la Esquizoafasia y a la Catatonía Periódica.El mérito a esta nosografía se lo debemos a la línea K.Kahlbaum, K.Wernicke, K Kleist y K Leonhard y a ella me adhiero. Dentro de las CatatoníaPeriódica hay formas acinéticas e hipercinéticas. En estas últimas se pueden presentar formas malignas hipertérmicas y/o perdedoras de peso.La catatonía letal de Stauder es una psicosis aguda de la motilidad, hipercinética e hipertérmica, actualmente desaparecida por la presencia casi constantede los neurolépticos. Por lo tanto no tiene nada que ver esta última con la clásica catatonía periódica. De todos modos la catatonía periódica es una enfermedad más maligna en comparación con la Psicosis de la motilidad (excitada-inhibida) que siempre es de curso fasofrénico, esto es, que remite

rápidamente sin defecto.Sin embargo no puede negarse vinculaciones entre una y otra.Ya que pueden observarse pacientes que se inician con una psicosis aguda de la motilidad (inhibida) para rematar luego en una catatonía periódica acinética Respecto de las catatonías periódicas acinéticas-hipercinéticas, el síndrome catatónico clásico puede presentarse completo o no, polisintomático u oligosintomático, esto es, incompleto (crisis aguda de negativismo, de estupor etc.).

Cuadro I: Clasificacíón de la psicosis endógenas según Leonhard

Cuadro II: Síndrome Catatónico Clásico

Si bien una crisis monosintomática puede pertenecer a cualquier forma catatónica (Bleuler DP), puede ser antesala de una catatonía periódica plenamente configurada, y simplemente puede padecerla cualquier enfermo mental catatónico o no. De todos modos lo más importante clínicamente es que en la evolución de la catatonía periódica no siempre necesariamente debe presentarse el cuadro clínico de manera igual o

pareja. Analizando las pacientes presentadas por Leonhard se puede comprobar este hecho. Las propias observaciones también así lo demuestran. Ello significa que quien padezca una catatonía periódica hoy, en la próxima fase puede manifestarse con otra sintomatología que puede o no presentar síntomas de la serie catatónica. Esta otra sintomatología por lo general pertenece al círculo Cicloide y

no-Sistemático. Por esta razón se expone la clasificación de Leonhard. Resumiendo: hay pacientes que en su evolución repiten las fases siempre de manera casi idéntica y otros donde se presenta un notable polimoffismo tanto en la entrada hacia el cuadro como en su manifestación fásica plenamente configurada. Cuando se trate de crisis de muy breve duración y siempre iguales a

si mismas debe diferenciarse de una etiología comicial . El síndrome neurovegetativo aparecería en las formas moderadas a graves de la catatonía periódica. Por lo tanto desde formas monosintomáticas hasta el síndrome completo hay una variada gama de presentaciones. (Bleuler DP). Si este hecho dependiera de la noxa o de la disposición de reaccionar del cerebro no se sabe por qué. Probablemente no escape a las leyes generales de la patología, que donde frente a una misma noxa,

es muy difícil que dos personas reaccionen de la misma manera, salvo que sean noxas o estímulos supramaximales como el TEC (tratamiento electroconvulsivante) donde la respuesta es mucho más uniforme. Dentro de todo el círculo endógeno es posible observar algún episodio catatónico aislado de mayor o menor duración y gravedad y mucho más luego de la aparición de los neurolépticos desde 1952.

Es muy amplio el espectro de síntomas catatónicos, sin embargo son pocos los básicos o fundamentales. Además es muy diferente el síndrome cuando es agudo que cuando es crónico y/o sistemático. Al síndrome catatónico clásicamente se lo describe tanto para las formas agudas como para las formas crónicas sistemáticas. Son dos mundos totalmente diferentes el de la catatonía periódica y el de las esquizofrenias catatónicas sistemáticas. Igualmente distintos son una catatonía periódica ya crónica y estas última sformas endógenas sistemáticas. Si bien los textos clásicos cuando hablan de las manifestaciones catatónicas comentan a todas las manifestaciones motóricas que abarcan a este extensísímo sector semiológico, es intención de este trabajo comentar sólamente los síntomas catatónicos

atribuibles a la catatonía periódica. Debe entonces quedar claro que el comienzo de una psicosis endógena esquizofrénica catatónica sistemática cuando es joven no tiene nada que ver semiológicamente con el comienzo de una catatonía periódica. Por ello no podemos hablar de jóvenes catatónicos y viejos catatónicos (Schneider). Poresto sedenominan a las catatonía periódica: esquizofrenias no-sistemáticas o no nucleares. De últimas la catatonía periódica tiene un curso fasofrénico y las esquizofrenias catatónicas un curso solapado, insidioso, crónico e irreversible. Finalmente recordemos que Wernicke distinguía en las

perturbaciones psicóticas del movimiento, las aquinesias de las hiperquinesias y

llamó paraquinesias a los movimientos que pasan malogrados delante de su objeto.

(Jaspers). La tensión muscular que invade al paciente es el fundamento del nombre catatonía. Designándose como síntomas catatónicos no sólo esas tensiones sino también toda manifestación motriz incomprensible. El presente trabajo se ocupa sólamente de las"locuras tensas agudas".

Material y Métodos

Durante un período de 5 años pudieron observarse 9 pacientes que padecían una catatonía periódica.

En el cuadro Nº 1 se presentan los datos generales de las observaciones (edad, sexo, neurolépticos previos, antecedentes familiares, diagnóstico admisión, diagnóstico al alta, antecedentes de la enfermedad actual, tiempo de internación y TEC (tratamiento electroconvulsivante). En el cuadro N°2 se expone el síndrome catatónico (mutismo, negativismo, hipocinesia-acinesia, rigidez, estupor, agitación catatónica, catalepsia, iteraciones motoras, flexibilidad cérea, ecolalia, ecopraxia).

Comentarios sobre los antecedentes de cada paciente presentada.

Pac. N°1 - A los 15 años de edad, refiere su esposo, que padecía: "desvanecimientos, convulsiones, falsa epilepsia, quedaba toda dura y no la podían aflojar" "que no hablaba ni quería comer" "estados depresivos" ...que cuando mejoraba.. está normal como antes" ..." no se puede creer lo bien que está"..."incluso recuerda cosas que pasaron estando así" ..."tuvo dos intentos de suicidio y estuvo internada cuatro veces"..."cuando mejora es muy activa y trabajadora" ..."cuando se enferma siempre le pasa lo mismo"... Tuvo tres hijos con embarazos, parto y puerperios normales.

Pac. N°2 - Comienza hace un año con cambio de carácter y de conductas y.." a veces que se pone muy agresiva y no puede parar y otras donde permanece varios dias en su cama sin hablar y sin querer comer"..."esto le ha sucedido variasveces"...

Pac. N°3 -Año 1981: 1ra. internación: diagnosticada como personalidad psicopática.

Internada 3-½ meses. Tratada con haloperidol 15 mg/d.Año 1982: 2da. internación: diag. como síndrome delirante. Internada 4 meses.Haloperidol 15 mg/d.

Año 1985: 3ra. internación: diag. como síndrome esquizofrénico, 3 meses de

internación, haloperidol 15 mg/d. Año 1986: 4ta. internación: catatonía aguda. 35d. internada. Tratada con 4 TEC. Año 1987: 5ta. internación: depresión inhibida e intento de suicidio. Internada

15 d. Tratada con antidepresivos.

Pac. N°4 - Año 1966: episodio depresivo, mirada fija, temblor y rigidez que se interpretó por impregnación neuroléptica ya que fue tratada con haloperidol. 30d. de internación.

Año 1967: 2da. internación. Episodio depresivo delirante y luego mutismo. Internada 60d. TEC 4.

Año 1971: episodio depresivo que mejora espontáneamente sin internanción ni medicación.

Año 1981: 3ra. internación. Episodio depresivo paranoide con mutismo y negativismo. No mejora con neurolépticos. Rápidamente con TEC. 3 meses internación. Otros episodios depresivos que mejoran espontáneamente. Año 1987: 4ta. internación. Síndrome de inhibición psicomotriz espontáneo. Lahipertermia es por una angina. Cede la temperatura y parece un síndrome

catatónico.TEC: 2. 23d. de internación.Año 1988: síndrome de inhibición psicomotriz con mutismo, negativismo e hipocinesia que evolucionó rápidamente con haloperidol y tioridacina.

Pac.N° 5 - A los 15 años: presenta un cuadro confusional inhibido que mejora con TEC.

A los 30 años: cuadro confusional que mejora espontáneamente. (faltan datos). A los 40 años: síndrome catatónico que mejora con diacepam y bromocriptina en 48d.

Pac.N° 6 - Año 1980: a los 15 d. del puerperio..."quedó paralítica con todo el cuerpo endurecido"...

"miedo"... "escuchaba voces que la amenazaban" ... "se ponía muy agresiva y gritaba" ... Se trata con TEC y mejora completamente. 3 -½ meses de internación.Año 1981: angustia paranoide alucinatoria, irritable y agresiva, agitación nocturna, musita incoherencias repetitivamente, no se alimenta ni se hidrata. Negativista. Fue tratada desde el comienzo con haloperidol. Síndrome catatónico agudo que mejora con diacepam EV y clotiapina. 30d. de internación.

Pac.N°-7 - Año 1968: estado depresivo que cede rápidamente.Año 1970: estado depresivo paranoide que cede rapido, sin necesidad de internación. Permanece en cama. Año 1974: 1ra. internación: depresión angustiosa aranoide.2 meses. Neurolépticos y TEC. Año 1975: 2da. internación: Depresión agitada paranoide. Neurolépdcos. 30d. De intemación. Año 1976: 3ra. intemación: depresión agitada paranoide. Neurolépticos. 15 d. De intemación. Año 1977: 4ta. internación: angustia paranoide, interceptada y alucinada. Inhibida.30d.de internación. Tratada con neurolépticos. Año 1979: 5ta. internación: Angustia paranoide con mutismo, negativismo e

hipocinesia Neurolépticos. 30d. internación. Año 1982: 6ta. internación: síndrome catatónico agudo tratado con TEC. 30d. De internada. Año 1984: 7ma. internación: angustia paranoide con inhibición psicomotriz.Neurolépticos. 27 d. internación.

Pac.Nº8 - Año 1973: lnintemación: cuadro de inhibición psicomotriz catatoniforme.3 TEC. Neurolépticos. 30 d. de internación.Año 1974: 2da. internación: cuadro de inhibición psicomotriz catatoniforme.S TEC y 35d. de internada.Año 1975: 3ra. internación: cuadro de inhibición psicomotriz, 5 TEC y 30d. De intemación Año 1983: 4ta. intemación: catatonía acinética. 6 TEC y 4m de intemación. Año 1984: 5ta. internación: catatonía acinética. 7 TEC y 30d. de internación Año1985: 6ta. internación: catatonía acinética. 3 TEC.17d. internada. Año 1986: 7ma internación:catatonía acinética. Mejora con haloperidol EV diluido lento.

Pac Nº 9 - A los 19 años 1ra. internación por cuadro de agitación psicomotnz.Neurolépticos.20d.de intemación. A los 23 años 2da. internación por cuadro depresivo paranoide y luego angustia

paranoide alucinatoria con tendencia inhibitoria motórica. Neurolépticos.48d. de internación A los 29 años catatonía aguda luego de intenso estado angustioso paranoide y vivencias de fin del mundo. Neurolépticos y 3 TEC.37d. de internación.

Resultados

Todas las pacientes presentadas fueron dadas de alta, mejoradas, luego de un promedio de internación de 37 d. Como se podrá observar la presencia de los neurolépticos administrados previamente es del 66% lo cual dificulta, desde ya, el diagnóstico. Esta es la razón del diagnóstico alternativo de SNM en 4 pacientes. Por ello es fundamental la catamnesis, esto es, toda la información posible desde el comienzo de la enferrnedad hasta la fecha. Casi todas las

observaciones presentaban episodios similares anteriores. No todas fueron tratadas con TEC ya que sólo fue utilizado en 6 pacientes con un promedio general de 4 aplicaciones, hecho habitual en las catatonía periódica, a diferencia de las depresiones endógenas graves donde el promedio es por lo general de 8 a 10

aplicaciones. En las 3 pacientes restantes el tratamiento fue con BDZ (benzodiacepinas). Frente a una catatonía periódica acinética siempre conviene suspender los neurolépticos y utilizar a las BZD como única medicación. En caso de agitación catatónica utilizar a los neurolépticos sedativos. Es muy importante el cuidado de la hidratación y la alimentación, que de ser necesario deberá ser parenteral

y por sonda nasogástrica respectivamente. La rotación en el lecho para evitar los decúbitos prolongados y la observación tanto del peso corporal como de las zonas de eritema, que siempre aparecen en los sitio de apoyo, deben ser perrnanentes. El exámen de Clínica Médica y Neurología debe ser rutinario, sobre todo el primero.El TEC es altamente favorable para esta enfermedad. Su

indicación debe implementarse cuando aparecen indicios de escaras por decúbito o pérdida de peso. Sugerimos su aplicación bajo anestesia general leve, pero opinamos que cuando se trata de cuadros con mal estado clínico general la anestesia general es un estímulo poco deseable. Basta a nuestro criterio con un simple apoyo de oxigenoterapia. Por supuesto debería realizarse en ambiente de

quirófano según normas .Respecto del síndrome catatónico puede verse que este gira alrededor de pocos síntomas constantes, podría decirse que son estados acinéticos iterantes, con negativismo y rigidez (100, 100, 77 y 88% respectivamente) donde el mutismo, el estupor y la catalepsia sólo figuran en la mitad de las observaciones. La sudoración abundante, la incontinencia de

esfínteres y la taquicardia figuran como los síntomas más frecuentes del neurovegetativo.

Respecto de la duración de cada fase catatónica la misma actualmente es muy breve. Las fases hipercinéticas son prácticamente episódicas. Podría asegurarse que una fase acinética se resuelve en unos 15 días, y posiblemente menos si es tratada con TEC. El promedio de 37 dias de internación de las pacientes presentadas obedece más a un aspecto administrativo que médico estricto. La

indicación de este tratamiento supone que han transcurrido al menos 10 días agregando los que se necesitan para obtener las respectivas autorizaciones familiares, de la Dirección del Hospital e incluso Judicial. De todos modos una fase acinética siempre es de buen pronóstico, sobre todo si su comienzo ha sido agudo. La recidiva es variable siendo prácticamente anual en la casuística

propia. Dagand ( 1936) publica una caso notable de 24 años de evolución donde las fases más prolongadas eran de 4 meses y las más cortas de 15 días y la recidiva era mensual. A pesar que Lehmann llama a la catatonía periódica "rara e intrigante" y menciona a Leonhard cuando habla de los "trastornos psiquiátricos poco frecuentes y atípicos", se presenta a continuación la traducción del resumen sobre las catatonía periódica de Leonhard: ..." la catatonía periódica se manifiesta con fases hipercinéticas y fases acinéticas. Pero raramente aparecen puras y la mayoría de las veces se observan simultáneamente síntomas propios de ambas polaridades. La hipercinesía contaminada de rasgos acinéticos adquiere una cierta rigidez por lo cual los movimientos no se suceden de manera fluida o natural. Se pierde la gracia natural y el juego armónico de diferentes grupos motores. A veces los movimientos reactivos no son reconocidos como tales y con mayor razón los expresivos que vienen vacíos en su contenido. Los gestos resultan simples movimientos inconsultos y anónimos. La mímica se transforma en una serie de muecas. Por todas estas características, que diferencian netamente la motilidad del paciente respecto de la motilidad normal, la excitación hipercinética de la catatonía periódica da lugar al movimiento paracinético. También más facilmente se ve la influencia de la hipercinesía sobre la acinesia. No obstante la rigidez general de la postura y de la mfmica, se ve por ejemplo que una mano hace un movimiento inútil, que habitualmente se torna mas uniforme, en parte estereotipado y en parte iterativo. De tal modo se tienen también estereotipias de actitud porque no obstante la pobreza de movimientos, determinadas posiciones se asumen espontáneamente. La asociación de elementos hipercinéticos con la acinesia puede dar lugar a otras manifestaciones por ejemplo una hipocinesEa general interrumpida por acciones impulsivas, que frecuentemente se acompañan de agresividad. Incluso del negativismo se deduce que en la acinesia subyace la influencia de la polaridad opuesta. En general luego de un episodio catatónico

agudo hay buena remisión. Los estad0os hipercinéticos tienen un pronóstico bastante favorables. Se observa que luego de varios episodios a veces queda un estado defectual apenas perceptible. Al contrario los episodios de acinesia inducen más fácilmente y más precozmente a un defecto resid ual . Este último se puede distinguir de acuerdo a la gravedad: en los casos más favorables se

observa una torpeza general, prevalentemente en la esfera psicomotora, pero que involucra también al pensamiento y a la afectividad. Cuando el defecto es mas grave los enfermos aparecen netamente obtusos y en el peor de los casos tienen una sintomatologfa demencial muy similar a aquella de la demencia orgánica.

Sobre esta monótona apatía se insertan frecuentes estados de excitación con impulsividad. Frecuentemente los pacientes estan o son muy irritables, lo que facilita el conjunto de impulsos y los estados de excitación. Tales episodios pueden asumir también un carácter negativista. La catatonía periódica tiene elementos en común con la psicosis de la motilidad, pero en general se puede decir que la primera ataca más profundamente a la personalidad del paciente. Sólo en las normas más

leves de catatonía periódica puede asemejarse mucho al cuadro de la psicosis de la motilidad . Otros rasgos comunes se pueden encontrar enlas psicosisfásicas polimorfasy en lasformas de esquizofrenias no-sistemáticas"...

Muchos autores han estudiado a pacientes portadores de una catatonía periódica de manera continua durante meses en unidades metabólicas, fundamentalmente Rolv Gjessing y su hijo Leiv Gjessing.

Pero no debemos olvidar a H.Baruk quien decía en 1971:..." Ia catatonie est encore confondue avec l'hébéfreno-catatonie de la schizophrenie" "pero la verdadera catatonía, la llamada catatonía de Kahlbaum es otra cosa" ..."todas sus manifestaciones clínicas y biológicas desaparecen instantáneamente con el despertar del enfermo" "es necesario reconocer que muchos clínicos y

notablemente muchos psiquiatras, no conocen la catatonía de Kahlbaum y jamás la han visto" "la catatonía de Kahlbaum representa un equivalente de la psicosis periódica" .

Aunque en el presente trabajo se considera que la mejor descripción clínica de la catatonía periódica corresponde a la escuela de K. Kleist y K.Leonhard, se debe comentar que en un excelente trabajo publicado por D.Ginestet y J.M.Oughourlian también en 1971 consideran que es Gjessing en 1932 quien da unidad y ofrece la primera descripción de esta enfermedad. Independientemente de esta cuestión, se exponen algunas conclusiones de una revisión sobre la bioquímica de la catatonía periódica publicada por L.Gjessing en 1961.

Comenta que durante el estupor catatónico por regla aparece una pérdida de peso que en el curso de la primera semana puede llegar a 1.8-3.6 kg. Dice el autor que los síntomas vegetativos adrenérgicos (cardiovascular, piel, secreciones y sangre) están íntimamente vinculados a los estados psíquicos fásicos apareciendo sincrónicamente. El balance nitrogenado muestra también una marcada periodicidad con balance positivo o negativo. Que la duración de ambos balances periódicos es igual a la suma de las fases reactivas más los intervalos. De todos modos la

curva nitrogenada puede no coincidir necesariamente con la fase psiquica o vegetativa. Esto le permite distinguir tres tipos de pacientes el A, B y C de acuerdo al tiempo de retención e hiperexcreción de nitrógeno urante el período fásico. El tipo A serían los casos de estupor con retención de nitrógeno en los intervalos o interfases e hiperexcreción durante la fase de estupor. Los tipos By C serían los casos de excitación. En el tipo C la retención de nitrógeno ocurre durante la fase psicótica y la hiperexcreción durante la interfase en contraste con el tipo A. El tipo B se encuentra entre ambos. En qué forma es retenido el nitrógeno, aparentemente no bajo la forma de aminoácidos y tampoco en las proteínas de los tejidos sino más presumiblemente es retenido como

polipéptidos (Gjessing). Finalmente consideran a la glándula tiroides, ya que según el autor la catatonía periódica puede ser compensada completamente con la administración de esta hormona. Probablemente un hipotiroidismo simple no específico esté presente. Posiblemente esta situación activa un defecto específico de un grupo enzimático, que de otra manera permanecería latente. El hipotiroidismo sería debido a una disfunción hipotalámica inicial. También comentado por Gjessing en 1966, investigadores japoneses Hatotani et al en un extensivo estudio ofrecen los siguientes resultados: estudiaron expresamente la eliminación urinaria de esteroides (17 cetoesteroides,estrógenos y pregnandiol) estimulados o no con testosterona, benzoato de estradiol, progesterona y tiroxina. Además estudiaron la función hepática y midieron la tasa de colesterol. Sus principales resultados

fueron:

1 - Un índice de andrógenos bajo durante la fase psicótica, mientras que este índice era normal durante la interfase.

2 - La excreción de estrona fue mucho más elevada que el estriol durante las fases psicóticas.

3 - El nivel del pregnandiol estaba muy bajo durante la fase luteínica indicando menstruación uniovular o que el metabolismo de la progesterona al pregnandiol estaba perturbado.

4 - El colesterol estaba elevado en las fases psicóticas y normal en los intervalos.

Hatotani administró horrnona tiroidea a todos sus pacientes obteniendo como resultado una completa prevención de la recurrencia y una completa remisión durante la fase. Concluye finalmente que la catatonía periódica es una disfunción hipotalámica de etiología aún desconocida. Nunca hemos utilizado a la hormona tiroidea ni al ACTH (12-15-19), como tampoco al litio como preventivo de las recidivas (27).Por supuesto que esto merece una mayor investigación.

En mi opinión, las dificultades del diagnóstico de esta enfermedad son más preocupantes que las dificultades del abordaje terapeútico; por las siguientes razones:

Primero: no se la enseña en los niveles de docencia correspondiente. Ocurre entonces que se la confunde con la melancolía estuporosa o con una anorexia nerviosa grave. Incluso como los catatonía periódica tienen agitaciones impulsivas, por ello se las denominan conductas paradojales, en efecto, el paciente, de una completa acinesia con estupor, mutismo y negativismo, súbitamente se levanta de

la cama y golpea a una enfermera para luego ir a su cama y entrar nuevamente en estupor acinético, en esta situación muchos piensan en la histeria. En efecto así se lo concebía a fines del siglo pasado.(Cullere, Hammond, Grasset)

Segundo: la nosografía vigente, la del DSM III-R., además de ubicarla dentro del círculo esquizofrénico, digamos sistemático, la tiene descalificada porque opina que: "sibien este tipo catatónico (295.2x) era muy frecuente hace varias decadas, en la actualidad es raro en Europa y en Norteamérica" . Posiblemente haya un exceso de SNM y DT diagnosticados en toda la literatura mundial y se hayan incluido en este diagnóstico a más de una catatonía periódica y a más de una esquizofrenia

catatónica sistemática paracinética respectivamente porque son obviamente bastante semejantes sobretodo la primera . Por ello creo que una correcta utilización de los neurolépticos debe implicar una correcta formación clinica en psicosis endógenas. Para ver a la catatonía periódica hay que iniciar la formación en unidades donde concurran psicóticos, y para no confundirse con las formas sistemáticas

mucho mejor si ésta formación se inicia en los llamados pabellones de pacientes crónicas.

Tercero: sugiero que es un error suponer que la esquizofrenia catatónica está desapareciendo, creo que no la están diagnosticando, es más, opino que muchas pacientes consideradas hebefrenias crónicas que están en los pabellones correspondientes son catatonías sistemáticas. Otra razón más para creer que la catatonía está desapareciendo. De todos modos el excelente trabajo de Silva es

para tenerlo bien presente ya que fue realizado en Chile. Sin embargo en 1974 en U.S.A., Guggenheim en un registro de 798 casos durante 7 años concluye: "catatonic schizophrenia is not disappearing" ," en contraste con las observaciones que la esquizofrenia catatónica está desapareciendo las investigaciones muestran que estaforrna continúa existiendo corno una entidad

válida dando cuenta del 5% de todos los diagnósticos de esquizofrenia"...y concluye:" complete recoveries occurred only for the periodic catatonías" y por supuesto "not all catatonía is schizophrenia" ....

Cuarto: quizá lo más complicado de la catatonía periódica sea su complejidad semiológica y su polimorfismo inicial . La forma de ingresar a la catatonía periódica plenamente configurada es totalmente multiforme. Por ello queda obviado su diagnóstico y como todas reciben neurolépticos queda diagnosoticada como un SES o un SNM. La depresión, la depresión paranoide, la angustia paranoide, la angustia paranoide alucinatoria, la euforia exaltada, la psicosis confusional endógena agitada o inhibida, delirios místicos, agitación delirantes, cuadros psicóticos con abundantes iteraciones verbales etc. pueden ser tanto la entrada como la salida de la catatonía periódica. Se comprenderá entonces las notables dificultades diagnósticas que sólo pueden resolverse con la única juezaque sigue siendo laclínica psiquiátrica que jamás se tendría que haber abandonado en la formación de los psiquiatras

clínicos. Uno puede llegar a ser un experto en prevención en Salud Mental pero debe iniciar su formación en la trinchera de la psiquiatría que es en mi opinión el hospital manicomial.

Para finalizar se discute lo que algunos autores norteamericanos vienen opinando respecto de vincular a la catatonía acinética -hipercinética con la psicosis maníaco -depresiva. En efecto, Morrison en 1973 sobre 250 pacientes catatónicos encontró 110 acinéticos y 67 excitados hallando una diferencia de pronóstico entre ambas formas quitándole el rango de bipolar o enfermedad unitaria sugiriendo considerarlos como subtipos de catatonía. También Taylor en 1977

halló sobre 123 pacientes agudos diagnosticados como afectivos bipolares, que un 28% presentaba síntomas catatónicos, concluyendo que estos síntomas son inespecíficos y que tienen elevada prevalencia entre los pacientes que padecen una psicosis maníaco-depresiva.

1 ) - La catatonía periódica es una psicosis endógena de curso fásico y malignidad intermedia.

2) - Es polimorfa en su comienzo pudiendo a veces no presentar síntomas típicos de la serie catatónica durante su evolución a través de las diferentes fases.

3) - Puede estar combinada con otras psicosis tales como la Parafrenia Afectiva y la Esquizoafasia. También puede tener contaminaciones con el grupo cicloide y maniacodepresivo.

4) - Pero siempre se puede perfilar su fondo motor presente a pesar de todas estas contaminaciones satelitares.

5) - Dada su alta respuesta al TEC es posible una vinculación con el círculo epiléptico.

6) - También es muy probable que se trate de una patología hipotalámica-estriada no endocrina.

7) - Actualmente su diagnóstico se ha visto alterado por la presencia de los neurolépticos (SES y SNM).

Bibliografía

• Ey Henry, Tratado de Psiquiatría.

• Capponi R. Psicopatología y Semiología Psiquiátrica.

• DSM IV

• Revista Electrónica de Psiquiatría (www.psiquiatria.com)