LA SÍFILIS

INTRODUCCIÓ

Les malalties infeccioses són causades per un germen o un microorganisme, aquest arriba a l'hoste per la via adequada i s'hi reprodueix i hi persisteix un cert temps. Poden passar dues coses: que no es detectin alteracions anatòmiques ni funcionals, parlaríem d'una infecció, o bé que hi hagin anomalies anatòmiques i funcionals demostrables, parlaríem d'una malaltia infecciosa.

Les alteracions d'una malaltia infecciosa depèn tant del microorganisme com la resposta de l'hoste. Les primeres poden ser per acció directa del germen o bé per les seves toxines. Les alteracions reaccionals són la resposta de l'hoste a les accions directes i poden ser . la reacció inflamatòria, l'acumulació de pus, etc.

Pot ser que un germen causi més d'una malaltia i a l'inrevés, que una malaltia pugui ser causada per diversos gèrmens, així doncs, podem classificar les malalties en :

-Malaltia específica: causada sempre pel mateix germen. Per exemple la sida.

-Malaltia no etiològica: pot ser causada per molts gèrmens. Per exemple la

meningitis, les infeccions urinàries, etc.

El contagi d'una malaltia infecciosa comporta el pas de microorganismes d'un malalt a una persona sana. Bàsicament n'hi ha dues:

-Directe: es desencadena a través del contacte físic. Per exemple les de transmissió sexual o venèries, etc.

-Indirecte: sorgeix quan un germen arriba al receptor per mitjà d'un medi. Per exemple a través d'objectes inanimats, etc.

DEFINICIÓ SÍFILIS

La sífilis o lues és una infecció sistemàtica crònica, transmesa per contacte sexual i ocasionada per una espiroqueta en forma típica d'espiral (tirabuixó) denominada “Treponema pallium” (TP). El seu temps de generació en els teixits humans és d'unes 8 hores, doncs és de multiplicació lenta.

L'enfermetat que produeix, aguda o crònica, està classificada com venèria o de transmissió sexual (ETS) i és declaració obligatòria en el nostre País. El mecanisme de transmissió és per contacte directe amb les lesions, a través de la placenta (sífilis congènita) o a través de transfusions de sang contaminada.

La malaltia sifílica evoluciona en tres períodes; El primari comprèn el xancre d'inoculació acompanyat d'adenpoties regionals. Després de sis a set setmanes s'inicia el període secundari, caracteritzat per erupcions cutànies generalitzades.

El període terciari es caracteritza per lesions viscerals escleròtico-gomoses, especialment localitzades al fetge, a l'esquelet, a l'orta i al sistema nerviós, donant lloc a l'anomenada lues nerviosa , representada per la tabes i la paràlisi general.

HISTÒRIA I EPIDEMIOLOGIA

La paraula sífilis deriva del llatí d'un poema titulat “Syphilis sive morbus gallicus”, escrit al segle XVI per un metge anomenat Fracastorrus. En aquests poema sífilis era el nom d'un pastor heroi que va construir altars prohibits a la muntanya i per això el van castigar.

Una epidèmia de sífilis va arrasar Europa durant els segles XV i XVI, la qual va donar com a resultat milers de morts, ja que no hi havia ninguna terapèutica eficaç: només disponien de pregàries. La por a l'enfermetat va aportar la introducció un dels 14 sants d'urgència de l'Església: St. Dionís, que va esdevenir el patró dels sifilosos.

La tornada de Colom al Nou món i l'explosió de sífilis a Europa Continental va tenir com a resultat una gran confusió. Els pacients que patien tant la sífilis com la gonorrea, van donar a pensar que les dues enfermetats estaven relacionades i que la gonorrea era un símptoma precoç de la sífilis.

Per aquesta època i durant molt de temps, es van utilitzar els mercurials pel tractament de la sífilis. Aquest tractament va matar a més malalts que la pròpia sífilis si , a més a més en alguns hospitals, després de la cura propinaven al malalt una bona pallissa per a castigar “la carn pecadora”.

Hunter va ser un dels que va creure que la gonorrea era un símptoma precoç de la sífilis i va inocular-se pus de la uretra d'un pacient amb gonorrea i va agafar sífilis.

Va morir, segons alguns historiadors de aneurisme sifilític de l'orta, va ser un màrtir de la ciència.

Bell, el 1700 va inocular a estudiants de medicina i va ser capaç de determinar que la sífilis i la gonorrea són entitats clínicament diferents. Però aquesta no va ser acceptada ràpidament degut a la forta influència de Hunter en tota l'època. I no va ser fins a 1800 quan un metge nascut a Baltimore, Phillip Reicot, va dur a terme més de mil estudis i va ser capaç de demostrar clarament que la sífilis i la gonorrea són entitats diferents.

La revolució ocasionada amb el descobriment de la penicil·lina, que passa pels aports clínics fets en el segle XIX per Hutchinson, Ricord, Fournier i Hallopeau, van fer la dita comú aplicada a tots aquells que van practicar el tractament amb els mercurials: “Per una hora amb Venus, vint anys amb Mercuri”.

Tot hi així, la sífilis sembla haver canviat la seva forma inicial virulenta, a una menys ràpida i a una infecció més perceptible. Això és degut a que les seves víctimes davant de qualsevol molèstia visiten ràpidament al metge.

Dit això, vull ressaltar els fets més actuals d'epidèmies com, per exemple, els canvis socials dels anys seixanta i especialment la “revolució sexual”, que va tenir com a conseqüència un increment espectacular de les taxes de la sífilis, tant en els homes com en les dones, assolint a Europa, Canadà i EE.UU., la magnitud d'una epidèmia.

A les dècades següents observem una segona epidèmia causada per la “revolució homosexual“, que va suposar un canvi en la relació dels casos de sífilis home/dona de 6-7 a 1 (quan abans estava en 1-2 a 1) i es produïa sobretot en les grans àrees urbanes dels països industrialitzats, de manera que del 90% al 70% de tots els casos de sífilis primària es diagnosticava a homes homosexuals i heterosexuals.

L'aparició del VIH ha suposat una modificació de la conducta sexual dels homosexuals, el resultat de la qual ha estat, en la dècada dels 80, d'una disminució contínua de l'incidència de la sífilis en els homosexuals i els bisexuals masculins.

Per altra banda, s'ha de remarcar l'augment de casos de sífilis als països subdesenvolupats, en col·lectius de baix nivell socioeconòmic de grans centres urbans i en relació a àrees on la prevalència del VIH és més elevada entre els heterosexuals. L'augment també es deu al consum de drogues entre persones joves i sobretot a la prostitució en aquests grups; quan no s'associa al consum de drogues, es relaciona amb prostitució precoç, per motius econòmics i, en alguns llocs, amb el “turisme sexual”, especialment a Àsia, Àfrica i Cuba.

PATOGÈNIA

Per l'escassa resistència ambiental del TP, la transmissió de la sífilis es relitza només a través de contactes íntims o continuats entre la lesió activa i la pell o mucoses sanes. És probable que aquest microorganisme sigui capaç d'atravessar la pell o les mucoses intactes, però, sembla ser que el mecanisme de contagi és a través d'erosions microscòpiques de les superfícies humides, i la via fonamental de la transmissió de l'enfermetat la forma les relacions sexuals.

El TP s'uneix a les cèl·lules de la porta d'entrada ocasionant la lesió primària i es dissemina ràpidament per via limfàtica i hematògena. En l'endoteli vascular, degrada la substància intercel·lular i passa a l'espai perivascular on produeix una destrucció estructural de vasos i el desenrotllament d'una endarteritis obliterant, que interromp el rec sanguini de la zona desapareixent espontàniament en poques setmanes.

La duració del període d'incubació pot dependre de l'afectat i de l'estat immunitari d'aquest. Generalment, les proves serològiques es fan positives en el període primari i passades 3 o 4 setmanes de la infecció. En un pacient no tractat, aquest estat comença amb l'aparició d'unes manifestacions sistemàtiques de l'enfermetat: erupció en la pell, palmells i plantes (rosa sifilítica) acompanyada de símptomes generals i, freqüentment, altres senyals localitzats ( condilomes genitals). Les lesions obertes en aquest període són molt contagioses. Els quadres clínics són múltiples i poden existir també nefritis, iridocilitis i artrítis. Després d'una resolució, la sífilis entra en un període de latència. Després de 2 anys del contagi, les manifestacions clíniques solen ser molt infreqüents. En el 30%, aproximadament, dels casos i després d'un període que oscil·la entre 7 i 20 anys o més, el pacient pot evolucionar a la fase terciària de la enfermetat, caracteritzada per manifestacions cutànies o viscerals, sobretot nervioses i cardiovasculars.

En l'actualitat la sífilis està classificada en : precoç i tardana, el límit de la qual s'ha fixat en els 2 anys de l'infecció.

La sífilis precoç comprèn els períodes primari, secundari i les latències. En aquesta fase la malaltia es considera com a molt infecciosa i transmissible per via sexual o transplacentària. Sense tractament els símptomes reapareixen amb freqüència, mentre que amb un tractament adequat s'obté una bona resposta sense seqüeles ni complicacions.

La sífilis tardana és poc contagiosa per via sexual. Pot produir lesions cròniques i destructives en múltiples òrgans i sistemes, el seu tractament és difícil.

MANIFESTACIONS CLÍNIQUES

En el període primari les característiques fonamentals són l'aparició del “xancre” (ulceració que té tendència a estendre's i destruir el teixits veïns), les adenopalies locals i la disseminació treponèmica generalitzada.

El xancre es localitza en el punt de la inoculació del TP i es caracteritza per ser una erosió o ulceració no dolorosa rodona o ovalada. La seva superfície sol ser llisa, brillant, d'aspecte “barnizat”, que pot no tenir formació de crostes, encara que pot presentar necrosi o puntejat hemorroic al centre. Es localitza, preferentment, en les zones genitals o perigenitals, encara que també es localitzi extragenitalment.

En l'home és comú en el solc balanoprepucial i la cara interna del prepuci, gland o en la pell del penis. En la dona en el coll de l'úter, i amb menor freqüència en els llavis majors i menors. Extragenitalment en els llavis, la llengua i en alguns casos a les amígdales.

A les 3 o 5 setmanes el xancre involuciona de mica en mica cicatritzant definitivament. L'adenopatia que acompanya el xancre, afecta els ganglis limfàtics de la zona corresponent. La seva presència sol ser constant i comença als 8 dies de l'aparició del xancre: els ganglis afectats són durs i poc dolorosos, ben determinats i no enganxats a la pell o als teixits profunds. Desapareixen més tard que el xancre.

Com a conseqüència de la disseminació en sang del TP, des del lloc de la inoculació, poden existir manifestacions generals com sensació de malestar, cansament i mal de cap.

En el període secundari, els signes i símptomes constitucionals poden acompanyar o predir les lesions de la pell o de les mucoses. El malalt pot presentar malestar general, falta de gana, pèrdua lleugera de pes, febre de major intensitat a les nits, dolors musculars i articulars. Pot haver-hi anèmia, leucocitosi i un augment de la VSG. Hi ha ocasions que es presenta hepatitis i nefritis.

Les lesions cutànies que apareixen en aquest període reben el nom de sifílides. La rosa sifilítica és una erupció generalitzada d'aparició precoç als 3 mesos del contagi. Consisteixen en una erupció de taques rodones de color vermell coure, simètriques i localitzades al tòrax, braços i abdomen. No fan picor ni descamació. Als 4 o 12 mesos del començament de l'enfermetat es produeix l'aparició de les papules, són de color vermell fosc i de mida variable ( fins a 1 cm de diàmetre) rodones o ovalades. Les papules afecten de forma irregular tota la superfície cutània, però són més abundants al tronc i a les arrels dels membres, la cara i la regió anogenital.

D'aquestes existeixen dos quadres clínics: els condilomes plans que solen ser d'aparició precoç ( 3 mesos d'infecció) i són lesions molt contagioses. Les sifílides palnoplantars que solen ser la manifestació més freqüent i característica de la sífilis en aquest període.

El període terciari agrupa quadres clínics que sobreviuen a partir del segon any de l'evolució de la sífilis i es caracteritza també per l'estat latent de l'enfermetat. Les lesions a la pell apareixen generalment als 3 o 4 anys d'infecció, presentant lesions granulomatoses que comencen per un o varis tumors no dolorosos. En les alteracions òssies pot produir-se una periossitis, caracteritzada per un engreixament del periossti acompanyat o no d'un procés destructiu ossi.

La sífilis cardiovascular sol aparèixer als 15 o 20 anys de la infecció. La infecció del sistema nerviós pel TP, té com a conseqüència l'aparició de símptomes clínics que depenen del grau d'afectació del parenquime, els vasos sanguinis i les meninges.

TRACTAMENT

Generalment es considera que els pacients VIH+ tenen un major índex de fracàs al tractament que els pacients seronegatius. Per altra banda, no s'ha demostrat que les pautes clàssiques del tractament de la sífilis no siguin efectives, el tractament de la sífilis s'ha de realitzar amb penicil·lina. En els pacients al·lèrgics a la penicil·lina es recomana la desensibilització.

En general s'han de mantenir en sang nivells elevats de penicil·lina durant, al menys, 7 dies per curar la sífilis precoç, i més temps en els altres estadis ja que les taxes de curació són menors a mesura que evoluciona l'enfermetat.

En el tractament de la sífilis de menys d'un any d'evolució (sífilis primària, secundària, latent precoç) sense cap evidència de manifestacions neurològiques s'administra penicil·lina G benzatina, 2,4 milions d'unitats en dosis única a través de la via intramuscular. En els pacients al·lèrgics excepte dones embarassades es recomana l'utilització de doxicilina, 100g orals 2 cops al dia durant dos setmanes.

A les dones embarassades al·lèrgiques a la penicil·lina o a pacients amb alteracions gastrointestinals s'administra eritomicina, 500 mg 4 cops al dia durant 2 setmanes per via oral.

En la sífilis de més d'un any s'administra penicil·lina G benzatina per via intramuscular de 7,2 milions d'unitats repartides en 3 dosis de 2,4 milions d'unitats per setmana, durant 3 setmanes seguides. En pacients al·lèrgics a la penicil·lina s'administra doxiciclina,100 mg 2 cops al dia durant 4 setmanes per via oral. A les dones embarassades i al·lèrgiques a la penicil·lina s'administra etilsuccinat de eritomicina, 500 mg 4 cops al dia durant 30 dies per via oral.

ÍNDEX

Introducció-------------------------------------------------- pàg.1

Definició sífilis--------------------------------------------- pàg.2

Història de la sífilis i epidèmies--------------------------- pàg.3

Patogènia(origen i desenvolupament)--------------------- pàg.5

Manifestacions clíniques----------------------------------- pàg.6

Tractament--------------------------------------------------- pàg.8