Semiología quirúrgica

Patologías cardiovasculares. Hipertensión arterial. Sistema renina-angiotensina-aldosterona. Síntomas. Diagnóstico. Pronóstico. Tratamiento

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HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Elevación de la PA sistólica y/o diastólica, primaria o secundaria

Prevalencia

Se calcula que en EE. UU. hay unos 50 millones de hipertensos (PA sistólica ≥140 mm Hg y/o diastólica ≥90 mm Hg, o que están tomando medicación antihipertensiva). Por razones desconocidas, la prevalencia de la hipertensión parece estar disminuyendo en los Estados Unidos. La hipertensión es más frecuente en los adultos de raza negra (32%) que en los de raza blanca (23%) o mejicanos americanos (23%), y la morbilidad y mortalidad son mayores entre los de raza negra. La PA diastólica aumenta con la edad hasta los 55 o 60 años.

La prevalencia de la hipertensión sistólica aislada (HSA, ≥140 mm Hg sistólica, <90 mm Hg diastólica) aumenta con la edad hasta, por lo menos, los 80 años. Si se consideran las personas con HSA e hipertensión diastólica, >50% de los hombres de raza negra y blanca y >60% de las mujeres mayores de 65 años tienen hipertensión. La HSA tiene mayor prevalencia entre los hombres que entre las mujeres, en ambas razas. Los datos de prevalencia, procedentes sobre todo de grandes programas de encuestas, como el National Health and Nutrition Examination Survey, se apoyan en una o más determinaciones de la PA realizadas durante una visita. Así pues, estos porcentajes son más elevados de lo que deberían si la PA se hubiera medido a lo largo del tiempo (regresión hacia la media). En el 85 a 90% de los casos la hipertensión es primaria (esenciales); en el 5 a 10%, es secundaria a una afección parenquimatosa renal bilateral y sólo el 1 a 2% de los casos se deben a una afección potencialmente curable.

Puntos clave:

[- Hipertensión primaria -- Hipertensión secundaria -]

Etiología y patogenia

   Hipertensión primaria. La hipertensión primaria (esencial) es de etiología desconocida; no es probable que sus diversas alteraciones hemodinámicas y fisiopatológicas sean consecuencia de una causa única. La herencia es un factor predisponente pero el mecanismo exacto no está claro. Los factores ambientales (p. ej., Na de la dieta, obesidad, estrés) parecen actuar tan sólo en personas genéticamente sensibles. Los riñones aislados, perfundidos, de ratas Dahl sensibles a la sal (que son genéticamente tendentes a la hipertensión cuando se las alimenta con una dieta rica en sal) no excretan agua o Na tan rápidamente como las ratas Dahl resistentes a la sal.

Los mecanismos patogénicos tienen que conducir a una resistencia vascular periférica total (RPT) aumentada provocando vasoconstricción, a un aumento del gasto cardíaco (GC) o a ambos porque la PA es igual a GC (flujo) veces la resistencia. Aunque se afirma ampliamente que la expansión del volumen líquido intra y extravascular es importante, esta expansión sólo puede aumentar la PA aumentando el GC (por aumento de retorno venoso al corazón), aumentando la RPT (al provocar vasoconstricción) o por ambos mecanismos; frecuentemente no hace ninguna de las dos.

En algunos casos de hipertensión se ha descrito un transporte anormal de Na a través de la pared celular debido a un defecto o inhibición de la bomba de Na-K (Na+, K+- ATPasa) o a un aumento de la permeabilidad para el Na+. El resultado neto es el aumento del Na intracelular que hace a la célula más sensible a la estimulación simpática. Como el Ca sigue al Na, se ha dicho que la acumulación de Ca intracelular (y no el propio Na) es responsable del aumento de sensibilidad. La Na+, K+-ATPasa puede ser también responsable de bombear noradrenalina de nuevo a las neuronas simpáticas para inactivar este neurotransmisor. Así pues, la inhibición de este mecanismo podría estimular, concebiblemente, el efecto de la noradrenalina. En niños normotensos de padres hipertensos se han descrito defectos del transporte del Na.

La estimulación del sistema nervioso simpático eleva la PA, generalmente más en los enfermos hipertensos o prehipertensos que en los normotensos. Se ignora si esta falta de hiperrespuesta reside en el propio sistema nervioso simpático o en el miocardio y músculo vascular liso que inerva, pero frecuentemente puede detectarse antes de que se desarrolle una hipertensión sostenida. Un pulso elevado en reposo, que puede ser una manifestación de aumento de la actividad nerviosa simpática, es un factor predictivo bien conocido de la posterior hipertensión. Algunos enfermos hipertensos tienen una concentración de catecolaminas circulantes en reposo más alta de lo normal, sobre todo al comienzo de la evolución clínica.

Los fármacos que frenan la actividad nerviosa simpática frecuentemente reducen la PA en pacientes con hipertensión primaria. Sin embargo, esta observación no puede considerarse como evidencia para implicar al sistema nervioso simpático como factor causal de la hipertensión primaria en enfermos hipertensos. En éstos, los barorreflejos tienden a mantener la hipertensión, más que a contrarrestarla, fenómeno conocido con el nombre de "reajuste de los barostatos", que puede ser consecuencia, más que causa, de la hipertensión. Algunos hipertensos almacenan la noradrenalina de forma incorrecta, permitiendo que circule una mayor cantidad de ésta.

En el sistema renina-angiotensina-aldosterona, el aparato yuxtaglomerular facilita la regulación del volumen y la presión. La renina, una enzima proteolítica formada en los gránulos de las células del aparato yuxtaglomerular, cataliza la transformación de la proteína angiotensinógeno en angiotensina I, un decapéptido. Este producto inactivo es desdoblado por una enzima convertidora, principalmente en el pulmón, pero también en el riñón y en el cerebro, en un octapéptido, la angiotensina II, que es un potente vasoconstrictor que estimula también la liberación de aldosterona. Presente también en la circulación, el des-ASP heptapéptido (angiotensina III) es tan activo como la angiotensina II para estimular la liberación de aldosterona, pero tiene mucha menos actividad presora.

La secreción de renina está controlada al menos por cuatro mecanismos que no son mutuamente exclusivos: un receptor vascular renal responde a los cambios de tensión de la pared arteriolar aferente; un receptor de la mácula densa detecta los cambios en la velocidad de liberación o en la concentración de NaCl en el túbulo distal; la angiotensina circulante tiene un efecto de retroestimulación negativa sobre la secreción de renina y el sistema nervioso simpático estimula la secreción de ésta a través del nervio renal, mediada por ð-receptores.

La actividad renina plasmática (ARP) suele ser normal en los enfermos con hipertensión primitiva, pero está suprimida aproximadamente en el 25% y elevada en el 15%. Es más probable que la hipertensión vaya acompañada por bajas concentraciones de renina en los sujetos de raza negra y en los ancianos. La fase acelerada (maligna) de la hipertensión suele acompañarse de una ARP alta (v. Nefrosclerosis arteriolar hipertensiva maligna,). Aunque generalmente se acepta que la angiotensina es responsable de la hipertensión renovascular (v. más adelante), al menos en su fase inicial, no hay acuerdo sobre el papel del sistema renina-angiotensina-aldosterona en pacientes con hipertensión primaria, incluso en los que tienen una ARP elevada.

La teoría del mosaico establece que son múltiples los factores que mantienen la PA elevada, aunque tan sólo la aberración de uno fuese inicialmente responsable; por ejemplo, la interacción entre el sistema nervioso simpático y el sistema renina-angiotensina-aldosterona. La inervación simpática del aparato yuxtaglomerular en el riñón libera renina; la angiotensina estimula los centros autonómicos del cerebro para aumentar la descarga simpática. Estimula también la producción de aldosterona, que da lugar a la retención de Na; la retención intracelular excesiva de esta sal estimula la reactividad del músculo liso vascular a la estimulación simpática.

La hipertensión produce más hipertensión. Cuando ésta, debido a una causa identificable (p. ej., liberación de catecolaminas de un feocromocitoma, de renina y angiotensina por una estenosis arterial renal, de aldosterona de un adenoma cortical suprarrenal) ha existido durante cierto tiempo, otros mecanismos se ven implicados. La hipertrofia e hiperplasia de las células musculares lisas de las arteriolas, causantes de una hipertensión prolongada, reducen el tamaño de la luz, aumentando así la RPT. Además, el ligero acortamiento del músculo liso hipertrofiado de la pared engrosada de una arteriola, reducirá el radio de una luz ya estrechada en mucha mayor proporción que si el músculo y la luz fueran normales. Esto puede ocurrir porque cuanto más haya durado la hipertensión menos probable resultará que la cirugía para causas secundarias sea capaz de restaurar la PA normal.

La falta de una sustancia vasodilatadora más que el exceso de un vasoconstrictor (p. ej., angiotensina, noradrenalina) puede producir hipertensión. El sistema de la calicreína, que produce el potente vasodilatador bradiquinina, está empezando a ser estudiado. Los extractos de médula renal contienen vasodilatadores, como un lípido neutral y una prostaglandina; la falta de estos vasodilatadores por enfermedad parenquimatosa renal o por nefrectomía bilateral permitiría la elevación de la PA. La hipertensión leve, sensible al equilibrio de Na y agua, es típica de las personas anéfricas (hipertensión renopriva).

Las células endoteliales producen potentes vasodilatadores (óxido nítrico, prostaciclina) y el vasoconstrictor más potente, endotelina. Por tanto, la disfunción del endotelio podría tener un profundo efecto sobre la PA. Su papel en la hipertensión está siendo investigado. La evidencia de que las personas hipertensas tienen una actividad disminuida del óxido nítrico es preliminar.

   Hipertensión secundaria. La hipertensión secundaria acompaña a la enfermedad parenquimatosa renal (p. ej., glomerulonefritis crónica o pielonefritis, enfermedad poliquística renal, enfermedad del colágeno renal, uropatía obstructiva) o feocromocitoma, síndrome de Cushing, aldosteronismo primario, hipertiroidismo, mixedema, coartación aórtica o enfermedad renovascular (v. Hipertensión renovascular, más adelante). Puede acompañar también al consumo excesivo de alcohol, anticonceptivos orales, simpaticomiméticos, corticosteroides, cocaína o regaliz.

La hipertensión asociada a la enfermedad parenquimatosa renal crónica es consecuencia de la combinación de un mecanismo dependiente de la renina y un mecanismo dependiente del volumen. En la mayoría de los casos, el aumento de la actividad de la renina no puede demostrarse en sangre periférica, y la atención meticulosa al equilibrio líquido generalmente controla la PA.

El diagnóstico y tratamiento de las causas secundarias de hipertensión se tratan en otro lugar del Manual. El resto de esta exposición se centra casi totalmente en la hipertensión esencial.

Anatomía patológica

En la hipertensión esencial no se producen cambios anatomopatológicos precoces. Finalmente se desarrolla una esclerosis arteriolar generalizada; es especialmente evidente en el riñón (nefroesclerosis) y se caracteriza por hipertrofia e hialinización de la media. La nefroesclerosis es el sello distintivo de la hipertensión esencial. La hipertrofia ventricular izquierda y, por último, la dilatación se desarrollan gradualmente. La aterosclerosis coronaria, cerebral, aórtica, renal y periférica son más frecuentes y más graves en los hipertensos porque la hipertensión acelera la aterogénesis. La hipertensión es un factor de riesgo más importante de ictus que de cardiopatía aterosclerótica. Los pequeños aneurismas de Charcot-Bouchard que se encuentran con frecuencia en las arterias perforantes (sobre todo en los ganglios basales) de los hipertensos, pueden constituir el origen de una hemorragia cerebral.

Hemodinámica

No todos los enfermos con hipertensión esencial tienen un GC normal y un aumento de la RPT. En la fase lábil precoz de la hipertensión esencial, el GC está aumentado y la RPT es inadecuadamente normal para el grado de GC. La RPT aumenta y el GC se normaliza más tarde; probablemente por autorregulación. Los enfermos con altas presiones diastólicas fijas muchas veces tienen un GC disminuido. El papel de las grandes venas en la fisiopatología de la hipertensión esencial ha sido ignorado en gran parte pero la venoconstricción al principio de la enfermedad puede contribuir al aumento del GC.

El volumen plasmático tiende a disminuir a medida que la PA aumenta, aunque en algunos enfermos el volumen plasmático está expandido. La hemodinámica, volúmenes plasmáticos y variaciones de la ARP son la evidencia de que la hipertensión esencial es más que una entidad aislada o de que participan diversos mecanismos en las distintas fases del trastorno.

La perfusión renal disminuye gradualmente a medida que la PA aumenta y empieza la esclerosis arteriolar. El IFG permanece normal hasta que la enfermedad avanza y, como consecuencia, la fracción de filtración aumenta. La perfusión coronaria, cerebral y muscular se mantienen a menos que exista una aterosclerosis grave simultánea en esos lechos vasculares.

En la hipertensión por feocromocitoma, aldosteronismo primario, arteriopatía renal y enfermedad parenquimatosa renal, el GC es normal o está aumentado y la resistencia periférica generalmente está alta en ausencia de insuficiencia cardíaca. El volumen plasmático tiende a estar alto en la hipertensión debido al aldosteronismo primario o a la enfermedad parenquimatosa renal y puede ser inferior al normal en el feocromocitoma.

La hipertensión sistólica (con presión diastólica normal) no es una enfermedad distinta. Muchas veces es consecuencia del aumento del GC o del volumen sistólico (p. ej., fase lábil de la hipertensión primitiva, tirotoxicosis, fístula arteriovenosa, regurgitación aórtica); en las personas ancianas con GC normal o bajo, generalmente refleja la falta de elasticidad de la aorta, y de sus ramas principales (hipertensión arteriosclerótica)

Síntomas y signos

La hipertensión esencial es asintomática, a menos que aparezcan complicaciones en los órganos diana (p. ej., insuficiencia ventricular izquierda, cardiopatía aterosclerótica, insuficiencia cerebrovascular con o sin ictus, insuficiencia renal). Sin embargo, los síntomas de encefalopatía hipertensiva por hipertensión grave y edema cerebral se exponen más adelante. El mareo, enrojecimiento de la cara, cefalea, fatiga, epistaxis y nerviosismo no están causados por una hipertensión no complicada.

Un cuarto ruido cardíaco y una onda P mellada amplia en el ECG están entre los primeros signos de cardiopatía hipertensiva. La evidencia ecocardiográfica de hipertrofia ventricular izquierda puede aparecer más tarde. La radiografía de tórax suele ser normal hasta la última fase dilatada de la cardiopatía hipertensiva. La disección aórtica o el aneurisma con fugas de este vaso pueden ser el primer signo de hipertensión o pueden complicar una hipertensión no tratada. La poliuria, nicturia, disminución de la capacidad renal de concentración, proteinuria, microhematuria, cilindruria y retención de nitrógeno son manifestaciones tardías de nefroesclerosis arteriolar.

Los cambios retinianos pueden consistir en hemorragias retinianas, exudados, edema papilar y accidentes vasculares. Sobre la base de los cambios retinianos, Keith, Wagener y Barker clasificaron la hipertensión en grupos que tienen importantes consecuencias pronósticas: grupo 1: contracción de las arteriolas retinianas únicamente; grupo 2: contracción y esclerosis de las arteriolas retinianas; grupo 3: hemorragias y exudados además de los cambios vasculares; grupo 4 (hipertensión maligna): edema papilar.

Diagnóstico

El diagnóstico de la hipertensión esencial depende de la demostración repetida de una PA sistólica y/o diastólica más alta de lo normal, y de la exclusión de causas secundarias.

Al menos deberán hacerse dos determinaciones de la PA durante 3 d antes de diagnosticar a un paciente como hipertenso. En los enfermos con un rango de hipertensión bajo y, sobre todo en los enfermos con una marcada labilidad de la PA, es aconsejable realizar más determinaciones de ésta. La PA normal es mucho más baja en los lactantes y niños. Los niveles esporádicos más altos en pacientes que han permanecido en reposo durante >5 min sugieren una labilidad no habitual de la PA, que puede preceder a una hipertensión sostenida. Por ejemplo, la hipertensión de la consulta o de la bata blanca se refiere a una PA que está constantemente elevada en la consulta del médico, pero es normal en casa o en la monitorización ambulatoria.

La evaluación básica o mínima recomendada en los enfermos con hipertensión consta de historia y exploración física, recuento completo de sangre, análisis de orina, análisis sérico (creatinina, K, Na, glucosa, colesterol total y de las lipoproteínas de alta y baja densidad) y ECG. Cuanto más grave sea la hipertensión y más joven el enfermo más amplia debe ser la evaluación. La monitorización ambulatoria de la PA, gammagrafía renal, radiografía de tórax, pruebas diagnósticas de feocromocitoma y perfil de renina-sodio no son necesarios de forma habitual. La actividad renina plasmática periférica no siempre es útil para el diagnóstico o selección de fármacos, pero puede ser un factor de riesgo independiente de cardiopatía coronaria (pero no de ictus ni de mortalidad cardiovascular total).

El feocromocitoma segrega catecolaminas que, además de elevar la PA, generalmente producen síntomas (diversas combinaciones de cefaleas, palpitaciones, taquicardia, sudoración excesiva, temblor y palidez) que deben alertar al médico hacia esta posibilidad. Las catecolaminas (p. ej., adrenalina, noradrenalina) se metabolizan finalmente en el cuerpo hasta un producto común, 3-metoxi-4-ácido hidroximandélico, muchas veces llamado ácido vani-lilmandélico (AVM). El diagnóstico depende de la demostración del aumento de concentración plasmática o urinaria de catecolaminas o del aumento urinario de la concentración de metanefrinas o AVM.

La hipopotasemia no debida a diuréticos debe hacer pensar en un aldosteronismo primario. La proteinuria, cilindruria o microhematuria con o sin retención de nitrógeno al comienzo de la hipertensión, son signos claros de la existencia de una enfermedad renal primaria subyacente. Los pulsos arteriales femorales ausentes o marcadamente reducidos y tardíos en un enfermo hipertenso de <30 años hacen pensar en una coartación aórtica. Deben excluirse el síndrome de Cushing, enfermedad del colágeno, toxemia del embarazo, porfiria aguda, hipertiroidismo, mixedema, acromegalia, algunos trastornos del SNC y aldosteronismo primario; estas afecciones se exponen en otro lugar de este Manual.

Pronóstico

El enfermo hipertenso no tratado corre un gran riesgo de insuficiencia ventricular izquierda incapacitante o mortal, IM, hemorragia o infarto cerebral o insuficiencia renal, a una edad precoz. La hipertensión es el factor de riesgo más importante del ictus. Es uno de los tres factores de riesgo (junto con el consumo de cigarrillos y la hipercolesterolemia) que predisponen a la aterosclerosis coronaria. Cuanto más alta es la PA y más graves las alteraciones de la retina, peor es el pronóstico. Menos del 5% de los enfermos con hipertensión del grupo 4 o maligna caracterizados por edema papilar y <10% de los enfermos con alteraciones del grupo 3 en el fondo del ojo sobreviven 1 año sin tratamiento. El control médico eficaz de la hipertensión evitará o detendrá muchas complicaciones y prolongará la vida de los pacientes con HSA o hipertensión diastólica. Las arteriopatías coronarias son la causa más frecuente de muerte entre los hipertensos tratados. La PA sistólica es un factor predictivo más importante que la PA de episodios cardiovasculares mortales y no mortales. En un seguimiento de hombres seleccionados para el Multiple Risk Factor Intervention Trial, la mortalidad global se relacionaba con la PA sistólica, independientemente de la PA diastólica.

Puntos clave:

[- Modificaciones del estilo de vida -- Farmacoterapia antihipertensiva -- Tratamiento farmacológico de las urgencias hipertensivas -]

Tratamiento

La hipertensión esencial no tiene curación, pero el tratamiento puede modificar su curso. Se calcula que sólo el 24% de los hipertensos de Estados Unidos tienen controlada su PA a <140/90 mm Hg y que el 30% ignoran que padecen hipertensión.

   Modificaciones del estilo de vida. El reposo extra, las vacaciones prolongadas, la reducción moderada de peso y la restricción del Na en la dieta no son tan eficaces como un tratamiento farmacológico antihipertensivo. Los enfermos con hipertensión no complicada no precisan limitar sus actividades mientras que su PA esté controlada. Las restricciones dietéticas pueden facilitar el control de la diabetes mellitus, obesidad y alteraciones lipídicas en la sangre. En la fase 1 de la hipertensión, la reducción de peso a niveles ideales, restricción moderada de Na en la dieta hasta <2 g/d y consumo de alcohol hasta <28,35 g/d pueden hacer innecesaria la farmacología. Debe fomentarse el ejercicio prudente. El consumo de tabaco debe desaprobarse claramente.

   Farmacoterapia antihipertensiva. La mayoría de las autoridades aceptarían que los pacientes con PA sistólica media de 140 a 159 mm Hg por término medio y/o PA diastólica de 90 a 94 mm Hg deben recibir farmacoterapia antihipertensiva si los cambios en el estilo de vida no modifican la PA. El beneficio de la farmacoterapia en enfermos con hipertensión en fase 1 es indudable. No hay datos sobre la eficacia de la terapéutica antihipertensiva en la hipertensión límite. Cuando hay lesiones en los órganos diana u otros factores de riesgo, o cuando la PA sistólica es ≥160 mm Hg y/o la diastólica es de ≥100 mm Hg la farmacoterapia no debe ser retrasada para esperar los resultados dudosos de las modificaciones del estilo de vida. La insuficiencia cardíaca, aterosclerosis coronaria sintomática, enfermedad cerebrovascular e insuficiencia renal precisan tratamiento antihipertensivo urgente y juicioso.

El Systolic Hypertension in the Elderly Trial mostró un marcado beneficio del tratamiento antihipertensivo. En enfermos con ≥60 años con PA sistólica ≥160 y diastólica ð90 mm Hg, la clortalidona (más atenolol, cuando era necesario) redujo la frecuencia de ictus (en un 36%) y otros importantes episodios cardiovasculares. Se encontraron beneficios tanto en los ancianos jóvenes como en los ancianos de edad. El objetivo era reducir la PA a <160 mm Hg y como mínimo, 20 mm Hg en enfermos cuya PA sistólica pretratamiento era de 160 a 179 mm Hg.

Excepto en pacientes >65 años, el objetivo del tratamiento era reducir la PA a <135/80 mm Hg o lo más próximo a este nivel que fuera tolerable. Los estudios retrospectivos indican que la mortalidad coronaria puede aumentar si la PA diastólica se reduce a <85 mm Hg, especialmente en los enfermos con evidencia clínica de cardiopatía aterosclerótica preexistente (la llamada curva J). Sin embargo, otras observaciones no han podido confirmar esto y la mayoría de los informes han fracasado en la demostración de una curva J en la PA sistólica, incluso cuando se observó en la PA diastólica. Por lo general, tiene ventajas medir la PA del enfermo en casa siempre que se instruya al paciente o a un familiar en el manejo del esfigmomanómetro y éste se calibre a intervalos regulares.

Las farmacoterapia debe iniciarse con un diurético o un ð-bloqueante, a menos que estos fármacos estén contraindicados o esté indicada una clase distinta. Si estos fármacos son ineficaces, las clases alternativas adecuadas para el tratamiento inicial son los antagonistas del Ca, inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores de la angiotensina II, bloqueantes ð1-adrenérgicos y bloqueantes ð-ð . Sin embargo, no se ha demostrado que ninguno de ellos, excepto nitrendipino, un bloqueante de Ca del grupo de los dihidropiridinos, reduzca la mortalidad y morbilidad cardiovascular en estudios aleatorios prospectivos, mientras que los diuréticos o los ð-bloqueantes, como tratamiento inicial, han demostrado efectos beneficiosos sobre la morbilidad y mortalidad cardiovascular y cerebrovascular. El nitrendipino disminuyó significativamente los ictus mortales y no mortales, pero no los episodios coronarios en los enfermos de edad con hipertensión sistólica aislada.

La elección del fármaco inicial debe guiarse por la edad y raza del paciente, así como por las enfermedades o cuadros coexistentes que puedan representar una contraindicación para ciertos fármacos (p. ej., asma y ð-bloqueantes) o una indicación especial de ciertos fármacos (p. ej., angina de pecho y ð-bloqueantes o bloqueantes del Ca). En el Veterans Administration Trial de monoterapia para la hipertensión en hombres, los enfermos de raza negra respondían mejor a un bloqueante del Ca (diltiazem). La hidroclorotiazida fue más eficaz en hombres de raza blanca o negra, >60 años, que en los enfermos jóvenes. El ð-bloqueante atenolol fue más eficaz en los enfermos de raza blanca que en los de raza negra, independientemente de su edad. La raza y la edad son sólo pautas, a las que hay numerosas excepciones.

Si el fármaco inicial es ineficaz o produce efectos adversos intolerables, puede ser sustituido por otro tratamiento (monoterapia secuencial). Alternativamente, si el fármaco original es sólo parcialmente eficaz, pero bien tolerado, la dosis puede aumentarse o puede añadirse un segundo fármaco que debe ser de una clase distinta (asistencia escalonada). Los inhibidores simpáticos de acción central no se recomiendan para el tratamiento inicial debido a su elevado perfil de efectos adversos. Sin embargo, son eficaces y pueden utilizarse en pequeñas dosis en regímenes combinados. Puede usarse un vasodilatador directo (hidralazina o minoxidil) con un diurético para evitar la retención de líquidos y con un ð-bloqueante para evitar la taquicardia refleja.

Preferiblemente, el tratamiento debe iniciarse sólo con un fármaco, a menos que la hipertensión sea grave. Sin embargo, existen combinaciones de un diurético con un ð-bloqueante o un inhibidor de la ECA en tabletas únicas, en dosis subterapéuticas de cada compuesto, que juntos tienen una acción antihipertensiva con efectos adversos mínimos. Dos de estas combinaciones se encuentran disponibles en los Estados Unidos para el tratamiento inicial de la hipertensión en fase 1 o 2 . En la hipertensión grave o resistente pueden ser necesarios tres o cuatro fármacos en combinación.

Todos los derivados tiazídicos y sus congéneres son igualmente eficaces en dosis equivalentes . Metolazona, indapamida y los diuréticos del asa furosemida, bumetanida, ácido etacrínico y torasemida no son más eficaces que las tiazidas, pero son preferibles en los pacientes con insuficiencia renal crónica. La acción antihipertensiva de los diuréticos parece deberse a una pequeña reducción del volumen plasmático y a una disminución de la reactividad vascular, posiblemente mediada por cambios del Na de las localizaciones intracelulares a las extracelulares.

En los enfermos que toman también digital, tienen una cardiopatía conocida o un ECG anormal, tienen ectopias o arritmias o las padecen cuando toman el diurético, se recomienda el empleo de diuréticos ahorradores de K o el suplemento de K con los diuréticos caliuréticos. Los diuréticos tubulares, distales, ahorradores de K (espironolactona, triamtereno, amilorida) no provocan hipopotasemia, hiperuricemia o hiperglucemia, pero no son tan eficaces como las tiazidas para el control de la hipertensión. En lugar de un suplemento de K al tratamiento con tiazida puede añadirse espironolactona 25 a 100 mg/d, triamtereno, 50 a 150 mg/d o amilorida, 5 a 10 mg/d, para tratar o prevenir la hipopotasemia.

Un inconveniente de los diuréticos es la disfunción sexual, que se presenta más frecuentemente que con algunos de los otros fármacos propuestos para el tratamiento inicial. Los efectos adversos metabólicos de los diuréticos (hipopotasemia, hipomagnesemia, hiperuricemia, hiperglucemia, hipercalcemia, hiperlipidemia) dependen de la dosis y, si se manejan adecuadamente, por lo general no impiden el uso de diuréticos. La espironolactona puede provocar sensibilidad mamaria haciendo preferible el uso de amilorida o triamtereno cuando se elige para los varones un diurético ahorrador de K.

Raramente los diuréticos precipitan una diabetes clínica de tipo II o agravan un tipo preexistente de diabetes II. La mayoría de los diabéticos pueden tolerar una dosis baja de diuréticos tiazídicos con pocos o escasos efectos sobre el control de su diabetes, aunque puede agravarse la hiperinsulinemia. El ejercicio y la pérdida de peso mejorarán, pero no eliminarán, estos efectos adversos.

La tiazida y los diuréticos relacionados con ella pueden aumentar el colesterol sérico (la mayoría de las veces en la fracción lipoproteína de baja densidad) y la concentración de triglicéridos, aunque la mayoría de los estudios a largo plazo no pudieron demostrar un efecto a >1 año. Además, el aumento de la concentración parece producirse sólo en los enfermos susceptibles, se manifiesta a las 4 sem de tratamiento y puede mejorarse mediante una dieta pobre en grasas. Inicialmente la concentración sérica elevada de colesterol o triglicéridos no es una contraindicación para el uso de diuréticos en el tratamiento de la hipertensión, porque es más probable que el efecto lipidémico se produzca en pacientes con concentraciones normales que en los que presentan una hiperlipidemia.

Una predisposición hereditaria explica probablemente los pocos casos en los que la hiperuricemia provocada con diuréticos ha dado lugar a una gota clínica. El Hypertension Detection and Follow-Up Program recogió sólo 15 casos de gota en 5 años entre 3.693 enfermos de riesgo. La hiperuricemia provocada por diuréticos en ausencia de gota no es indicación de tratamiento antiuricémico ni contraindica el uso continuado de diuréticos. Éstos son menos costosos que las alternativas para tratamiento inicial.

Todos los ð-bloqueantes son equivalentes en cuanto a eficacia antihipertensiva. Si el paciente padece también una diabetes mellitus, enfermedad arterial periférica oclusiva crónica o EPOC, es preferible utilizar un ð-bloqueante cardioselectivo (acebutolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol, metoprolol). Sin embargo, la cardioselectividad es sólo relativa y disminuye a medida que aumenta la dosis del ð-bloqueante. Incluso los ð-bloqueantes cardioselectivos están contraindicados en presencia de asma o EPOC grave, con destacado componente broncoespástico. El uso de un ð-bloqueante cardioselectivo en ausencia de una de estas indicaciones no ofrece ventajas sobre los ð-bloqueantes no selectivos.

Los ð-bloqueantes con actividad simpaticomimética intrínseca (ASI-eg, acebutolol, carteolol, penbutolol, pindolol) carecen de efectos adversos sobre los lípidos séricos; también tienen menos probabilidad de provocar bradicardia grave que los ð-bloqueantes no ASI. Sin embargo, la bradicardia sinusal asintomática, incluso con frecuencia dentro de los 40, en general no es peligrosa.

Los ð-bloqueantes sin ASI y sin propiedades ð-bloqueantes tienen efecto cardioprotector en los enfermos que han padecido un IM; por tanto, estos medicamentos están indicados en estos enfermos hipertensos.

Los inconvenientes de los ð-bloqueantes son una elevada frecuencia de efectos adversos del SNC (trastornos del sueño, fatiga, letargo) y contraindicaciones (bloqueo cardíaco mayor de primer grado, asma, síndrome del seno enfermo, insuficiencia cardíaca). Igual que los diuréticos, los ð-bloqueantes pueden provocar disfunción sexual en el hombre y efectos adversos metabólicos, como alteración de la tolerancia a la glucosa, disminución del colesterol de las lipoproteínas de alta densidad y concentraciones aumentadas de colesterol total y triglicéridos.

Igual que los ð-bloqueantes ASI, el ð-ð-bloqueante labetalol no disminuye la frecuencia del pulso en reposo tanto como los ð-bloqueantes no ASI y no parece tener efectos adversos sobre los lípidos séricos.

Los bloqueantes del Ca son potentes vasodilatadores periféricos y reducen la PA por disminución de la RPT. El derivado de la difenilalquilamina, verapamilo, y el derivado de la benzotiazepina, diltiazem, reducen la frecuencia cardíaca, disminuyen la conducción aurículo- ventricular y tienen efecto inotrópico negativo sobre la contractilidad miocárdica, igual que los ð-bloqueantes. En consecuencia, no deben prescribirse a enfermos con bloqueo cardíaco superior al primer grado o insuficiencia ventricular izquierda. En general, los ð-bloqueantes y verapamilo o diltiazem no deben prescribirse en el mismo régimen a enfermos con disfunción ventricular izquierda.

Los derivados de la dihidropiridina (amlodipino, felodipino, isradipino, nicardipino, nifedipino, nisoldipino) tienen un menor efecto inotrópico negativo que los no dihidropiridínicos, pero, a veces, provocan taquicardia refleja. Estos fármacos son vasodilatadores periféricos más potentes que las no dihidropiridinas y, por tanto, deben ser más eficaces. Sin embargo, en el tratamiento antihipertensivo prolongado, parecen no ser más potentes que los bloqueantes del Ca no dihidropiridínicos.

En los estudios no aleatorios de caso control y de cohorte, el nifedipino de acción breve se ha relacionado con índices mayores de IM en comparación con otras clases de fármacos y, por tanto, no debe utilizarse para tratar la hipertensión (en la que no está indicado). El diltiazem de acción breve tampoco está indicado en el tratamiento de la hipertensión. Son preferibles los bloqueantes Ca de acción prolongada.

En los enfermos hipertensos con angina de pecho que tienen también enfermedad broncoespástica o enfermedad de Raynaud, es preferible un bloqueante del Ca a un ð-bloqueante.

Los bloqueantes del Ca no tienen efectos adversos metabólicos pero pueden ser más caros que los inhibidores de la ECA.

Los inhibidores de la ECA son vasodilatadores que reducen la PA interfiriendo la producción de angiotensina II a partir de la angiotensina I e inhibiendo la degradación de la bradiquinina, disminuyendo así la resistencia vascular periférica sin provocar taquicardia refleja. Reducen la PA en muchos enfermos hipertensos independientemente de la actividad renina del plasma.

Una de las ventajas de los inhibidores de la ECA en el tratamiento de la hipertensión es su bajo perfil de efectos adversos. El más frecuente es una tos irritante, seca. Los inhibidores de la ECA no afectan negativamente a la concentración sérica de lípidos, glucosa o ácido úrico. Tienden a aumentar el K sérico, sobre todo en enfermos con insuficiencia renal crónica o en los que toman diuréticos ahorradores de K, suplementos de K o AINE. Estos fármacos pueden provocar insuficiencia sexual en los varones. El angioedema es un raro efecto adverso de los inhibidores de la ECA y puede ser peligroso para la vida si afecta a la región orofaríngea.

Los inhibidores de la ECA reducen la proteinuria en pacientes con nefropatía diabética y pueden retrasar la glomerulosclerosis por dilatación selectiva de la arteriola eferente (posglomerular), reduciendo así la presión capilar glomerular sin comprometer la perfusión. Retrasan la pérdida de función renal en enfermos con nefropatía por diabetes de tipo I. Si se prescriben inhibidores de la ECA a pacientes con enfermedad renal crónica, especialmente cuando hay una azoemia, deberán controlarse con frecuencia los niveles séricos de creatinina y K. Los inhibidores de la ECA deben ser controlados con frecuencia, pues pueden provocar una insuficiencia renal aguda en enfermos con estenosis arterial renal bilateral o estenosis grave en la arteria a un riñón solitario, presumiblemente porque en esas condiciones el IFG está mantenido por la constricción mediada por la angiotensina II, de la arteriola eferente, que es anulada por la inhibición de la ECA. Por la misma razón, pueden provocar insuficiencia renal aguda en enfermos hipovolémicos y en pacientes con insuficiencia cardíaca grave. No obstante, estos fármacos reducen los índices de mortalidad y de rehospitalización de los pacientes con disfunción ventricular izquierda y fracciones de eyección <40%. Los diuréticos estimulan de forma regular la acción antihipertensiva de los inhibidores de la ECA tanto, si no más, que con cualquier otra clase de medicamentos antihipertensivos. Un inconveniente del tratamiento con los ECA es su precio.

Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II bloquean los receptores de la angiotensina II y por tanto interfieren con el sistema renina-angiotensina, de forma quizá más completa que los inhibidores de la ECA. No bloquean la degradación de la bradiquinina, lo que quizá explica por qué no provocan tos irritativa. En la proporción en que la bradiquinina puede contribuir al efecto hipotensor de los inhibidores de la ECA, los antagonistas de los receptores de la angiotensina II pueden reducir menos eficazmente la PA. Sin embargo, en la proporción en que la ECA tisular no está bloqueada por sus inhibidores, los bloqueantes de los receptores de la angiotensina II pueden reducir más eficazmente la PA. Los estudios han demostrado que son tan eficaces como los antihipertensivos. Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II parecen estar relativamente libres de efectos adversos y han sido implicados en menos casos de angioedema que los inhibidores de la ECA, pero este efecto adverso es muy raro con una y otra clase de fármacos. Probablemente, los antagonistas de los receptores de la angiotensina II tienen los mismos efectos beneficiosos que los inhibidores de la ECA en pacientes con insuficiencia ventricular izquierda y en los diabéticos de tipo I con nefropatía, pero no se han comunicado estudios controlados definitivos. Las precauciones para el uso de los inhibidores de la ECA en pacientes con hipertensión renovascular, hipovolemia y grave insuficiencia cardíaca son también aplicables a los antagonistas de los receptores de la angiotensina II.

Los inhibidores adrenérgicos son los agonistas ð2, que tienen acción central y más probabilidades que otros fármacos de producir somnolencia, letargo y, a veces, depresión. La metildopa, clonidina, guanabenz y guanfazina reducen la actividad nerviosa simpática por estimulación de los receptores ð2-adrenérgicos presinápticos del tronco cerebral. La clonidina está disponible para su administración transdérmica en parches impregnados con 2,5, 5 o 7,5 mg, aplicados una vez por semana, que liberan respectivamente 0,1, 0,2 o 0,3 mg/día. Esta forma de administración original parece ser tan eficaz como la vía oral, con menos efectos adversos. Sin embargo, aproximadamente el 20% de los enfermos padecen reacciones cutáneas en el sitio de la aplicación, que obligan a la interrupción del medicamento en esta forma.

La prazosina, terazosina y doxazosina son bloqueantes postsinápticos ð1-adrenérgicos periféricos que actúan sobre las venas y arteriolas. Todos ellos alivian los síntomas de la hiperplasia prostática benigna y son el único grupo de antihipertensivos que ejerce un moderado efecto sobre la reducción del colesterol sérico, sobre todo la fracción de lipoproteínas de baja densidad.

La guanetidina y el guanadrel bloquean la transmisión simpática en la unión neuroefectora e, igual que la reserpina, vacían los depósitos tisulares de noradrenalina. Sobre todo la guanetidina es potente, pero difícil de ajustar, por lo que ha sido interrumpida en gran parte con el advenimiento de nuevos fármacos. El guanadrel es un fármaco de acción más corta que la guanetidina y produce menos efectos adversos. La reserpina depleciona el encéfalo de noradrenalina y serotonina, así como las terminales del nervio simpático periférico de noradrenalina. Excepto los bloqueantes de los receptores ð1, estos bloqueantes adrenérgicos no se recomiendan para el tratamiento inicial de rutina porque pueden provocar una discreta retención de líquidos, que conduce a pseudotolerancia y tiene también un mayor perfil de efectos adversos que los fármacos recomendados para la fase 1. Sin embargo, los agonistas ð2 y la reserpina son excelentes para la fase II, sobre todo cuando se utilizan con un diurético.

El mecanismo de los vasodilatadores directos (independiente del sistema nervioso autónomo) es distinto del de los bloqueantes del Ca y los inhibidores de la ECA , el minoxidil es más potente que la hidralazina, pero se acompaña de más efectos adversos, como retención de Na y agua e hirsutismo, que es mal tolerado por las mujeres; también deberá reservarse para la hipertensión resistente. La hidralazina se utiliza desde hace mucho tiempo como (y sigue siendo) un fármaco de la fase 3 porque su efecto antihipertensivo es aditivo al de otros vasodilatadores. El síndrome lúpico raramente se observa si la dosis es < 300 mg/día.

Las prostaglandinas vasodilatadoras y los compuestos que estimulan la producción endotelial de óxido nítrico, deprimen la liberación endotelial de endotelina o bloquean los receptores de la endotelina, pueden ofrecer nuevas posibilidades de tratamiento de la hipertensión.

   Tratamiento farmacológico de las urgencias hipertensivas. Las crisis hipertensivas pueden clasificarse como verdaderas urgencias que precisan la reducción inmediata de la PA (p. ej., encefalopatía hipertensiva, insuficiencia ventricular izquierda aguda con edema pulmonar, eclampsia, disección aórtica aguda, hipertensión grave acompañada de angina inestable o IM agudo), generalmente con fármacos parenterales , o urgencias hipertensivas en las que el médico está más preocupado que el enfermo. Las urgencias hipertensivas muchas veces tienen un tratamiento excesivo.

La rápida reducción de la PA con fármacos parenterales está indicada en enfermos con encefalopatía hipertensiva, insuficiencia ventricular izquierda aguda u otras urgencias verdaderas. Diazóxido i.v., nitroprusiato sódico, nitroglicerina, nicardipino o labetalol se utilizan generalmente para este objeto. Como el diazóxido es un derivado tiazídico no diurético que puede provocar retención de líquido, generalmente se administran con él 40 u 80 mg i.v. de furosemida. El diazóxido se administra mediante inyecciones i.v. rápidas de 50 a 100 mg (1 a 1,5 mg/kg ð100 mg/dosis) administrado cada 5 a 10 min hasta que la PA alcance el nivel óptimo. Los efectos adversos son náuseas, vómitos, hiperglucemia, hiperuricemia, taquicardia y, sólo ocasionalmente, hipotensión (generalmente sin shock).

El nitroprusiato sódico a dosis de 0,25 a 10 ðg/ kg/min (durante ð10 min a la dosis máxima para reducir el riesgo de toxicidad por cianuro) administrado por infusión i.v. continua en D/A al 5% puede reducir rápidamente la PA en una crisis hipertensiva, pero su efecto evanescente y su potencia requieren el control casi continuo de la PA en una UCI. A diferencia del diazóxido, produce venodilatación y dilatación arteriolar, y por tanto reduce la precarga y la poscarga, resultando especialmente útil para el tratamiento de los enfermos hipertensos con insuficiencia cardíaca. Sus efectos adversos son náuseas, vómitos, agitación, contracciones musculares y cutis anserina (carne de gallina), si la PA se disminuye demasiado deprisa. Por el tratamiento prolongado puede producirse una psicosis aguda por intoxicación con tiocianato, especialmente en enfermos con insuficiencia renal. El fármaco debe interrumpirse si la concentración sérica de tiocianato es >12 mg/dl (206 ðmol/dl).

La nitroglicerina, similar al nitroprusiato sódico, relaja la resistencia vascular y la capacitancia de las grandes venas. En comparación con el nitroprusiato sódico tiene mayor efecto sobre las venas que sobre las arteriolas. Se han usado infusiones i.v. de nitroglicerina para tratar la hipertensión durante la cirugía de derivación coronaria y después de la misma, insuficiencia cardíaca, IM agudo, angina de pecho inestable y edema pulmonar agudo. Los estudios hemodinámicos indican que la nitroglicerina i.v. es preferible al nitroprusiato sódico en el tratamiento de la hipertensión asociada con una grave coronariopatía porque aumenta el flujo coronario, mientras que el nitroprusiato sódico tiende a reducir la perfusión coronaria a zonas isquémicas, probablemente mediante un mecanismo de "robo". La reacción adversa más frecuente es la cefalea, que se presenta aproximadamente en el 2% de los enfermos; también se han observado taquicardia, náuseas, vómitos, aprensión, inquietud, sacudidas musculares y palpitaciones.

El labetalol, en dosis de 20 a 40 mg i.v. cada 10 min o, en infusiones, es tan eficaz como el nitroprusiato, diazóxido o nitroglicerina en el tratamiento de las crisis hipertensivas. Cuando se administra labetalol por este método no se han observado graves episodios hipertensivos y los efectos adversos se han reducido al mínimo. Debido a su actividad ð-bloqueante, el labetalol no debe utilizarse, probablemente, en las urgencias hipertensivas de enfermos con insuficiencia ventricular izquierda aguda o en los pacientes asmáticos.

Aunque el nifedipino de acción breve, administrado por v.o. generalmente reduce la PA rápidamente, se ha relacionado con episodios cardiovasculares y cerebrovasculares agudos (a veces mortales) y no se recomienda para tratamiento de las urgencias hipertensivas. No está indicado en el tratamiento de la hipertensión.