Seguro sanitario español

Sanidad pública. SS (Seguridad Social). Enfermedades. Indemnización. Hospitalización quirúrgica. Asistencia sanitaria. Servicios médicos. Compañías de seguros

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En la mayor parte de los países, la sanidad se financia principalmente por el sector público, bien sea a través de impuestos o de cotizaciones sociales. Generalmente, los seguros privados juegan un papel secundario, salvo en países como E.E.U.U., donde su peso sobrepasa el 30% de la población. En el caso de España se configura un sistema donde el sector público provee mayoritariamente de servicios sanitarios convirtiéndose en un sistema de asistencia sanitaria universal. No obstante, existe en torno a 6 millones de personas que han optado por una cobertura de seguro privado y en muchos casos se realiza una doble cotización.

El seguro privado de enfermedad cubre alrededor del 15% de la población española, computándose dentro de este porcentaje a los funcionarios públicos que no han optado por la Seguridad Social.

Las razones que han llevado a optar por el sistema privado de asistencia son múltiples, destacar la ausencia de listas de espera, la libertad a la hora de elegir al médico entre un cuadro amplio de profesionales, la hospitalización en habitaciones individuales, mejor atención y servicios,…

El seguro privado más desarrollado en España, a diferencia del sistema que predomina en Europa, es el de la prestación de servicios denominado seguro de asistencia sanitaria, frente a la otra modalidad denominada seguro de enfermedad.

En nuestro país, las aseguradoras disponen de cuadros médicos donde acuden los asegurados, siendo la modalidad preferida por los españoles debido a la alta recaudación de primas dentro del seguro privado de salud.

Un dato fundamental para la sanidad privada es un menor coste respecto a la sanidad pública. El gasto por usuario es al menos un 30% más barato en la opción privada. Otra cosa es la capacidad de inversión de equipos avanzados y caros donde la Administración siempre tendrá ventajas presupuestarias al no estar obligada a la pura rentabilidad.

El futuro del seguro de salud estará influenciado por la evolución del Sistema Nacional de Salud y la posibilidad de dar a ciertos colectivos la opción de elegir entre el sector privado o público, sin tener que pagar doblemente.

Concepto de seguro de enfermedad: el seguro de enfermedad es el que protege al asegurado contra las consecuencias de un estado anormal del cuerpo o del espíritu según dictamen médico. La prestación del asegurador consiste en una cantidad monetaria por cada día de enfermedad, con un plazo de carencia y un límite máximo de indemnización. No se trata de los gastos médicos, que quedarían amparados por el seguro de asistencia sanitaria, sino las consecuencias económicas de tales procesos, como puede ser, por ejemplo, las pérdidas de ingresos profesionales (en el caso de los autónomos), o el incremento en los gastos necesarios para mantener la actividad normal de la familia.

Las garantías que normalmente se incluyen en el seguro se enfermedad son:

  • Indemnización por intervención quirúrgica: mediante esta garantía el segurador abonará a asegurado la indemnización única que figure en el baremo de indemnizaciones que forme parte de la póliza, clase de intervención quirúrgica a la que haya sido sometido.

  • Hospitalización quirúrgica: por esta garantía el asegurado recibirá una indemnización diaria, indicada en la póliza, cuando éste sea sometido a una intervención quirúrgica, por cada día que esté hospitalizado, desde el día en que tenga lugar el ingreso en ele stablecimiento sanitario para que se efectúe la intervención y hasta día en que abandone dicho centro, con un máximo de días por cada siniestro.

Además de las garantías básicas anteriores, se pueden incluir en estos seguros otras garantías complementarias, como son:

  • Indemnización diaria: el asegurador indemnizará por el período comprendido entre la baja y el alta médica, contando los días transcurridos en dicho tiempo. Existe un límite de prestaciones por tiempo que suele ser de 30, 60 ó 180 días, dependiendo del tipo de enfermedad y sus consecuencias.

  • Indemnización por convalecencia: se suele contratar conjuntamente con la cobertura de indemnización diaria, para prevenir largas convalecencias.

  • Indemnización por parto: se indemniza con una cantidad fija por parto.

Concepto de seguro de asistencia sanitaria: es un seguro de prestación de servicios a través del cual el asegurador asume la prestación de servicios médicos, sin que en principio el asegurado tenga derecho a una suma dineraria.

En la actualidad se pueden distinguir dos formas de contratación: la de reembolso de gastos y la de asistencia concertada.

Modalidad de reembolso de gastos: la Compañía de Seguros se compromete a reintegrar al asegurado la totalidad del coste de los servicios médicos y hospitalarios que se hayan podido ocasionar. Para ello el asegurado acude a un hospital aconsejado por la propia aseguradora, la cual tramitará además de los siniestros, fijándose un baremo de franquicia a partir de la cual la entidad reembolsa un porcentaje previamente fijado en relación al coste de las prestaciones. Dos parámetros marcan los riesgos cubiertos y el cálculo de su precio: el sexo y la edad de quien se asegura.

Riesgos condicionados: se tendrán en cuenta las condiciones de salud anteriores a la formalización de la póliza, o determinadas agravaciones del riesgo a posteriori, por cuestiones profesionales, y para ello se podrá realizar bien un reconocimiento previo o aplicar una sobreprima.

Riesgos excluídos: se excluye toda enfermedad contraída antes de la suscripción de la póliza, y la cobertura de esta póliza tiene un plazo de carencia determinado.

Modalidad de Centros Concertados: quién contrata esta póliza recibe atención médica a través de unos médicos y hospitales previamente concertados, que supone mayor o menor capacidad de elcción según el tamaño de la compañía con la que se contrate. La entidad aseguradora presta los servicios requeridos por sus asegurados y abono los servicios a médicos y hospitales. Sólo en aquellos supuestos extremos, consistentes en tratamientos especiales, urgencias,… el asegurador abona gastos de servicios a entidades no concertadas.

Dentro de esta modalidad podemos distinguir seguros individuales, familiares y de grupo. Y las garantías prestadas de forma genérica por estas pólizas con cobertura total de las prestaciones son:

  • Medicina general en domicilio y consulta, pediatría y puericultura en niños por debajo de los diez/once años

  • Neuropsiquiatría, odontología, oftalmología,…

  • Cirugía general, ginecología, obstreticia, aparato respiratorio y circulatorio,…

  • Partos

  • Asistencias en domicilio

  • Análisis clínicos, exploraciones radiológicas

  • Urgencias

  • Transfusiones, electroterapia,…

Hay seguros más amplios que incorporan la cobertura de tratamientos especializados.

Hoy en día en muchas pólizas han configurado un sistema mixto, pues ponen a disposición del asegurado un grupo de médicos de libre elección, pero existiendo la posibilidad de reembolso de gastos en caso de que aquel fuera asistido en otro centro. La modalidad de asistencia sanitaria concertada cuesta menos que el reembolso de gastos, ya que en el primer caso el servicio está establecido con médicos y hospitales que, por el volumen de enfermos que asisten, pueden ofertar precios más baratos. En cambio, en la segunda modalidad es el asegurado quien trata con los especialistas que el elige, y por ello resulta más caro pero la atención es más personalizada.

En este tipo de seguros intervienen:

  • asegurador, es la entidad que se encarga de asegurar el riesgo que nos va a garantizar la prestación de un servicio del sistema sanitario privado

  • tomador, persona que contrata el seguro y que está obligada al pago de la prima.

  • asegurado, es quien está expuesto al riesgo y va a recibir la prestación del servicio de asistencia sanitaria.

Por otro lado, estos seguros suelen excluir la cobertura de algunas situaciones concretas como lo son la hospitalización por enfermedades transmisibles (S.I.D.A.), el tratamiento por drogadicción o alcoholismo, los accidentes laborales y enfermedades profesionales, autolesiones e intentos de suicidio, odontología, medicina preventiva y planificación familiar, hemodiálisis, tratamientos de enfermedades crónicas, cirugía estética,…

Es frecuente que las compañías de seguros no admitan como clientes en este tipo de seguros a quienes presenten determinadas patologías o a personas mayores de 60 ó 65 años, y en caso de admitirlas, incrementen de forma considerable el coste de la póliza.

La duración de este tipo de contratos es anual, por lo que al llegar al vencimiento de la póliza, tanto el asegurador (por ejemplo, porque no el satisfacen las prestaciones o considera que la prima es demasiado elevada) como la compañía (por ejemplo, porque el asegurado le resulte costos por padecer una enfermedad que implica realizar muchos gastos, su edad es avanzada, …) pueden decidir no renovarla.

El importe de la prima suele incrementarse todos los años.

Es frecuente, que para acceder a determinados servicios médico-sanitarios la compañía le exija un “período mínimo de carencia” que es establecido por las compañías (por ejemplo, los servicios de asistencia en el caso de embarazo y parto no son cubiertos hasta que ha transcurrido un período de 6 meses desde la contratación del seguro.

El período de carencia, es un período de tiempo que las aseguradoras pueden imponer a los asegurados durante el cual no estaría cubierto, hasta pasado un tiempo, una determinada prestación, salvo que sea una urgencia. Estos períodos suelen durar 6 meses o un año, dependiendo de las compañías. Pero a veces, las aseguradoras nos ofrecen la posibilidad de poder reducir estos períodos si nos sometemos a un reconocimiento médico. Si este reconocimiento indica que estamos bien de salud, la aseguradora no puede negarse a cubrirnos la enfermedad alegando que teníamos enfermedades anteriores