INDICE

DEDICATORIA

DEDICATORIA

INTRODUCCION

E

n las últimas décadas se ha venido experimentando un proceso de urbanización creciente, lo que ha permitido a la población un mayor acceso a los servicios de salud y mayor contacto con los medios de comunicación, produciendo cambios en sus habitantes y costumbres y por ende facilitando la asimilación de tecnologías que han modificado positivamente los indicadores de salud tales como la disminución de la mortalidad infantil especialmente, en el medio urbano; disminución de la fecundidad general, de la mortalidad materna e incremento de la esperanza de vida al nacer, siendo este último uno de los pocos indicadores que favorecen cuantitativamente a las mujeres respecto a los hombres pero esto no implica que las mujeres vivan mejor, siendo indiscutible que sus condiciones de vida son peores en gran parte del país. Estos acontecimientos han dado inicio a un proceso de transición epidemiología. Lo que ha modificado el mapa de riesgos y daños, la probabilidad de enfermar o morir ha aumentado para las enfermedades crónico - degenerativas, (característica de sociedades desarrolladas) aunque sin gran disminución de las patologías infecto - contagiosas y nutricionales.

El presente ensayo pretende evaluar cuales son los principales determinantes de la situación de salud en el Perú. Previamente haremos un breve resumen de la situación de salud en nuestro país y un análisis comparativo con la situación de salud en otros países.

Dentro de los países a evaluar hemos considerado a Cuba, quien representa a los países que se encuentran en una etapa avanzada de la transición epidemiológica; en una segundo lugar hemos considerado a México que presenta una distribución relativamente uniforme entre las enfermedades infecciosas como crónico - degenerativas, y en tercer lugar consideramos a Perú, que se encuentra todavía en una etapa inicial de transición. Un último aspecto que hemos considerado son los cambios en la morbi - mortalidad y las condiciones de salud en que se encuentra la población peruana.

LA SITUACION DE SALUD EN EL PERU

La Situación de Salud en el Perú, en términos globales, es la de una sostenida mejoría de sus indicadores de salud. La esperanza de vida al nacer se ha incrementado en 25 años, desde 43.9 de 1950-1955 a 68,3 de 1995-2000, ello en relación con la disminución de la mortalidad general de 21.6 por mil habitantes a 6.4 para los mismos períodos. Asimismo, la tasa de mortalidad infantil de 158 por mil nacidos vivos en 1981 a 43 en 1996.

No obstante el progreso mencionado, las necesidades de salud en la población siguen siendo muy superiores a la capacidad de respuesta social existente. Más aún a pesar de los avances realizados en los últimos años para mejorar la cobertura de los servicios públicos de salud una parte muy importante de la población que vive en condiciones de extrema marginación, todavía no tiene acceso regular a los servicios de salud y permanece como presa fácil de enfermedades técnicamente evitables y por lo tanto socialmente inaceptables.

Esta mejoría esconde tras los promedios nacionales una marcada heterogeneidad en el comportamiento y respuestas de los servicios y la dinámica del proceso salud enfermedad. Las brechas que se evidencian en las probabilidades de tener salud, tienen su base posiblemente en diferentes patrones de reproducción social, organización económica y desarrollo que son propios a estas distintas formaciones sociales.

El Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI), teniendo en cuenta el indicador Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI) estudió en los 1793 distritos del país el grado de pobreza existente y lo dividió en cinco estratos (del 1 al 5) ,siendo el estrato cinco el de mayor pobreza.

PERU: HOGARES CON NECESIDADES BASICAS INSATISFECHAS Y POBLACION AFECTADA SEGÚN INTERVALOS DE HOGARES CON NBI

% de Hogares con NBI	Número de Distritos		Total de Hogares	Hogares con NBI		Población en Hogares	Población con NBI
		Abs.	%		%		Abs.		%	Abs.
TOTAL	1 793	100.00	4 762 779	53.90	2 566 549	21 801 654	56.80	12 374 322
3.70 - 40.0	114	6.40	1 616 000	24.90	403 077	7 386 220	28.90	2 134 789
40.1 - 60.0	223	12.40	1 264 041	47.80	604 637	5 895 875	50.90	2 999 198
60.1 - 80.0	413	23.00	757 584	69.90	529 416	3 386 978	73.30	2 484 250
80.1 - 90.0	325	18.10	454 926	85.20	387 440	2 143 408	87.40	1 874 204
90.1 - 100.0	718	40.10	670 228	95.80	641 986	2 989 173	96.40	2 881 881

Fuente: INEI - Censos Nacionales de 1993

Los estratos, así definidos, poseen características diferentes, teniendo los más pobres menor acceso a servicios básicos como agua potable, desagüe y luz eléctrica, siendo además predominantemente rurales, de población dispersa, con más altos niveles de analfabetismo, desnutrición infantil y mayores tasas de mortalidad infantil.

INDICADORES SELECCIONADOS POR ESTRATOS DE POBREZA, PERÚ 1993

Indicador	Estrato 1	Estrato 2	Estrato 3	Estrato 4	Estrato 5
% de hogares con NBI	24.900	47.800	69.900	85.200	95.800
Población	36.797	8.591	4.620	40.503	282.829
Densidad de población	556.80	56.500	21.400	16.100	12.100
Tasa de crecimiento	1.400	1.800	1.400	1.100	0.300
% de Población Rural	2.200	24.300	55.200	72.800	79.800
% de Población <15 años	32.600	37.400	41.200	40.000	43.200
Tasa de Analfabetismo	5.500	10.000	17.300	22.600	29.300
Analfabetismo femenino	8.200	14.700	26.100	33.300	43.700
% de hogares sin desagüe	13.200	31.900	55.700	76.500	95.100
% de hogares sin agua	8.300	21.500	43.000	60.100	70.800
% de hogares sin alumbrado eléctrico	14.900	34.900	70.900	90.200	98.400
Desnutrición crónica en niños 1 Pr.	24.600	40.000	57.100	62.900	66.900
Mortalidad infantil	31.300	46.000	62.900	75.100	84.900

Todos los valores se refieren a la Mediana del Estrato, excepto para el % de los Hogares con NBI que es el porcentaje del total de hogares del Estrato.

LA TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA (TE)

Se denomina Transición Epidemiológica a los cambios a largo plazo en los patrones de muerte, enfermedad e invalidez que caracterizan a una población específica, y que por lo general se asocian a un conjunto de grandes transformaciones demográficas, sociales y económicas. Específicamente la transición epidemiológica implica un cambio en el tiempo de los patrones de morbi - mortalidad predominante. Esto lo podemos evidenciar en el cambio desde las enfermedades infecciosas y nutricionales asociadas con carencias primarias, (de nutrición, suministro de agua, condiciones de vivienda) hacia las enfermedades crónicas y degenerativas, lesiones y padecimientos mentales, todos estos relacionados con factores genéticos y carencias secundarias, (de seguridad personal o ambiental, afecto u oportunidades para la plena realización de la potencialidad individual).

Asimismo, la Transición Epidemiológica abarca tres procesos básicos:

Situación entre las primeras causas de muerte de las enfermedades infecciosas comunes por enfermedad no transmisibles y lesiones.

El desplazamiento de la mayor carga de mortalidad y morbilidad desde los grupos de jóvenes a los grupos de edad avanzada.

El cambio de una situación para predominio de la mortalidad en el panorama epidemiológico a otra en la que la morbilidad es dominante.

EL PERFIL EPIDEMIOLÓGICO (PE)

El perfil de persistente pobreza en el país ha mantenido la prevalencia de enfermedades asociadas a carencias primarias, como la desnutrición crónica, que lejos de ser un indicador meramente biológico que da cuenta del pasado nutricional del individuo y que se obtiene relacionando la talla con la edad, mide el nivel de desarrollo socioeconómico de nuestras comunidades, siendo consecuencia de una gradual y progresiva desatención de necesidades básicas. La mitad de los niños entre 6 y 9 años de edad se encuentran crónicamente desnutridos, evidenciándose grandes brechas al interior de nuestro país.

Además hay un grupo importante de problemas de salud asociados con la urbanización como son la violencia, los accidentes de tránsito, añadiéndose las enfermedades re - emergentes como la epidemia del cólera, la malaria, la fiebre amarilla, dengue y los brotes de peste bubónica. A este fenómeno de regresión epidemiológica se la ha denominado contra - transición.

El Perfil Epidemiológico en nuestro país es heterogéneo, esto lo demuestran todos los indicadores socioeconómicos y de salud que se han venido analizando como promedios nacionales y por departamentos. Los estudios realizados por el ministerio de salud confirman que estos indicadores son extremadamente variables y para evaluar esta variabilidad se ha dividido el país en cinco estratos:

• Estrato I, que incluye a todas las provincias con menos de 30 mil habitantes

• Estrato II, provincias con más de 30-100 mil habitantes.

• Estrato III, provincia con 100-300 mil habitantes.

• Estrato IV, provincias con 300-700 mil habitantes, y

• Estrato V, provincias de Lima y Callao con mas de 5 millones de habitantes en conjunto y que representa el 29% de la población peruana.

Basándose en estos estratos se evaluó los diferentes indicadores socio - económicos y de salud. Así tenemos que, la tasa de mortalidad infantil en los estratos I y II es la mas alta. En estos mismos estratos las enfermedades transmisibles son la principal causa de enfermedad y muerte mientras en el grupo IV y V son las crónico degenerativos. Sin embargo en los últimos años se ha agregado un tercer grupo de causas que son las acciones de violencia (causas externas: intencionales y no intencionales), alcanzando a ser primera causa de muerte en la población de 15 - 44 años.

En cuanto a indicadores socio - económicos tenemos que los estratos I y II presentan las mayores tasas de analfabetismo. En cuanto a la presencia de alguna necesidad básica insatisfecha; es decir hogares con alta dependencia económica, con niños que no asisten a la escuela, vivienda con características físicas inadecuadas; la estratificación propuesta mostró diferencia significativamente entre todos ellos, lo que nos indica que nuestra intervención debe tener como prioridad, los estratos I, II y III.

De este análisis se desprende tres problemas:

Heterogeneidad epidemiológica, esto nos da a entender que nuestro país presenta diferentes perfiles epidemiológicos que varian según departamentos, provincias y distritos. Existiendo variaciones dentro de cada uno de ellos.

Contra - transición epidemiológica, resultado de la re - emergencia de patologías que parecían haber sido superados como el cólera, malaria, dengue, etc.

Ensanchamiento de brechas epidemiológicas, el análisis de los indicadores nos revelan que en los últimos 15 años si bien es cierto los promedios nacionales han disminuido la brecha entre los diferentes estratos de población se ha incrementado.

LA TRANSICIÓN DEMOGRAFICA (TD)

Se denomina transición demográfica a la variación en la tasa de crecimiento de la población influenciada por la transición epidemiológica así tenemos las siguientes etapas:

• Transición Incipiente (alta natalidad y alta mortalidad, crecimiento natural: 2.5%)

• Transición Moderada (alta natalidad y moderada mortalidad, crecimiento natural: 3%)

• Plena Transición (moderada natalidad y moderada mortalidad, crecimiento natural: 2%)

EL PERFIL DEMOGRAFICO (PD)

Las tasas que señala el Perfil Demográfico en el Perú varían según la ubicación geográfica que se evalúe, presentando una gran variabilidad la cual es reflejo de la situación socio - económica y factores culturales propios de cada región. Los Indicadores Demográficos son los siguientes:

• Tasa Global de Fecundidad (hijos/mujer)

• Tasa de Natalidad (nacimientos por mil habitantes)

• Tasa de Mortalidad (muertes por mil habitantes)

• Esperanza de Vida al Nacer.

La población del Perú en 1995 se estimó en 24 371 000 habitantes aproximadamente, la población aumenta cada año en 424 mil personas, con una tasa de crecimiento anual de 1.7%. Asimismo, la población peruana estimada para 1997 crece por la diferencia de 613 500 nacimientos y 157 500 defunciones y, además por una migración internacional neta de 32 000 personas. De mantenerse la tendencia de los últimos años en el año 2025, de acuerdo a la hipótesis media u oficial, la población peruana llegaría a 35 millones de habitantes.

LA SITUACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL PERÚ

El Sector Salud esta conformado por instituciones que pertenecen al Subsector Público (Ministerio de Salud, Instituto Peruano Seguridad Social (actualmente ESSALUD), Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales, Beneficencia y otras correspondientes a empresas estatales); y al Subsector No Público (Privado lucrativo empresarial, filantrópico, cooperativas agro - industriales y otros organismos no estatales).

Desde su origen estas Instituciones estuvieron orientadas a la atención de universos poblacionales diferentes, lo que ha determinado que su articulación funcional sea una tarea sumamente compleja, las diversas instituciones prestadoras de salud operan como comportamientos cerrados, duplicando esfuerzos, compitiendo innecesariamente entre sí y en algunos casos evadiendo responsabilidades, lo que explica los vacíos de cobertura, así como los problemas de ciertos grupos de población en el acceso a los servicios de salud. Ello ocurre debido a que la sustentación doctrinaria de las instituciones es desigual y sus bases jurídicas lo autorizan para formular y desarrollar sus políticas de salud, cumplir sus propios fines y disponer de sus recursos humanos, financieros y tecnológicos, en forma autónoma.

Se desprende de lo expresado anteriormente que el subsector público evidencia limitaciones tanto para la coordinación funcional interna, como para la articulación con el subsector no público, lo que dificulta el logro de su misión social.

Los cambios necesarios para garantizar el acceso universal a los servicios de salud deberán establecerse a partir de una evaluación critica de la situación que actualmente presenta el sector,

considerando el contexto histórico en el que se han configurado sus actuales fortalezas y limitaciones

RECURSOS SECTORIALES

De acuerdo con el Censo de Infraestructura Sanitaria, el sector salud contaba en 1992 con 4630 establecimientos. Del total de establecimientos, 455 correspondían a hospitales; 1083 a Centros de Salud; 3079 a Puestos Sanitarios y 13 a otros, entre los que se cuenta a cunas maternas, guarderías, centros de Rehabilitación, etc.

Según la misma fuente, el subsector público contaba con 4332 establecimientos de salud 3934 pertenecientes al Ministerio de Salud. 206 al Instituto Peruano de Seguridad Social, 99 a la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales; y 93 a otras instituciones.

Las condiciones de la planta física así como el equipamiento son variables encontrándose los establecimientos con más de cien años de antigüedad, cuyo equipamiento resulta obsoleto y otros de construcción reciente, con tecnología de punta.

El subsector no público contaba en 1992 con 298 establecimientos, destacando el número correspondiente al componente privado lucrativo (228) y privado empresarial (39). Sin embargo, es de destacar la alta concentración del componente privado, con un 80% de su oferta en Lima y Callao y un 20% que se instala en muy pocas capitales de Departamento.

Para la atención hospitalaria, el Sector salud contaba en 1992 con un total de 26,392 camas 21,470 de las cuales (81.4%) correspondían al subsector público y 4992 al subsector no público (18.6%). De acuerdo a estas cifras existiría una cama por cada 835 peruanos. Sin embargo, esta disponibilidad se reduce a una por cada 1,027, si solo se toman en cuenta las camas del subsector público.

Cabe también señalar que existen grandes inequidades en la disponibilidad para los segmentos de población que atiende cada componente del subsector ya que algunas de ellas poseen una cama por cada 220 habitantes y en otros la disponibilidad apenas alcanzaba una cama por cada 1,852 habitantes. También se observa inequidad entre la población que radica en la ciudad capital y la del interior del país, ya que la primera existe 1 cama por cada 666 habitantes y para la segunda solo 1 por cada 1,250.

En materia de recursos humanos, el 76.6% labora en instituciones Publicas del Sector Salud y el 23.4% en Instituciones Privadas. La distribución del personal en el subsector público es como sigue: l 58% pertenece al MINSA, el 30.6% al IPSS, el 8.1% a las Fuerzas Armadas y Policía Nacional; y el 33% a otras instituciones. Si bien es cierto que el promedio nacional de médicos es de uno por mil habitantes, su distribución es irregular, ya que algunas zonas rurales solo disponen de médico por cada 1,428 habitantes. Y en la ciudad de Lima, se cuenta con 1 médico por cada 625 habitantes.

La política de empleo en el Ministerio de Salud, durante el quinquenio 1,985-90, fue de crecimiento constante del personal, ya que durante ese período se incrementó de 62,805 trabajadores a 70,552. En cambio, entre 1,991-94 se observo un fenómeno inverso; así lo indican las cifras de Lima - Callao donde el número de trabajadores descendió de 34,613 a 29,175 para ese periodo. Esto ultimo determino que la disponibilidad de recursos humanos con relación a la población se viese afectada considerando el crecimiento poblacional.

En la actualidad, y gracias al Programa de Salud Básica para Todos, la disponibilidad de recursos humanos de salud para las poblaciones más necesitadas se ha visto incrementada con la contratación a nivel nacional, de aproximadamente 12000 servidores de salud.

COBERTURA Y PRODUCCION DE SERVICIOS

Sobre la base de datos recolectados en 1983, el 32.6% de la población tiene algún tipo de seguro medico (IPSS 28.2%, Fuerzas Armadas y policiales 2.2%, seguros privados 2.2% y el restante 67.4% debiera ser atendido por el Ministerio de Salud). Sin embargo, se ha calculado que un 20% a 25% de la población no accede al sistema formal de servicios y se resuelve sus necesidades de salud a través de “medicinas alternativas”.

Sobre la atención proporcionada por los servicios de salud, un estudio efectuado en 1988 reveló que el número promedio de consultas médicas apenas llegaba a 0.9 por habitante y por año cuando lo recomendado por organismos internacionales es de 4. En caso de los egresos hospitarios el promedio nacional es de 28 por 1,000 en tanto que los estándares sugeridos a nivel internacional son de 80 a 100 por 1,000 habitantes. Son marcadas las diferencias entre el interior del país y Lima, ya que en el primer caso existen 19.6 egresos por cada 1,000 habitantes. y el segundo llega a 50 por cada habitantes.

En la consulta externa de los servicios hospitalarios, existe una baja productividad y por consiguiente una sub - utilización de los recursos disponibles. Como es sabido, la eficacia de los servicios de salud depende en gran medida de los sistemas operativos o de apoyo logístico, tales como: Información; Conservación y Mantenimiento; Supervisión, Monitoreo y evaluación y suministro de Insumos y Medicamentos.

Con el fin de apoyar la gestión y la gerencia de servicios de salud, durante el ultimo lustro cada institución del sector ha desarrollado sistemas de información, tanto de prestación de servicios y programas de salud como de aquellos relacionados con la vigilancia epidemiología. La pluralidad de sistemas de información e informática y la heterogeneidad de los datos contenidos en ellos, prácticamente hacen imposible su compatibilidad inmediata para obtener datos sectoriales confiables y oportunos.

El mantenimiento de las áreas de los establecimientos de salud y de los equipos médicos, atraviesa por serias dificultades y en algunos casos llega a ser verdaderamente critica (40%en el caso del MINSA) poniendo en riesgo o deteriorando la calidad de los servicios de salud. Además de que es necesario fomentar una cultura de conservación y mantenimiento en el personal de salud y los usuarios, también resulta imprescindible asignar presupuestos razonables (los estándares internacionales señalan el 12% del gasto de operación, alcanzando en el Perú solo el 3% para llevar a cabo acciones de mantenimiento preventivo y correctivo).

Una de las debilidades actuales del sector salud se da en el campo de la garantía de calidad de los servicios. La evaluación, supervisión y monitores, frecuentemente representar esfuerzos aislados entre sí y de poca magnitud. Tal situación no solo impide conocer el logro de los objetivos y el impacto de las acciones en la situación de salud, sino que también dificulta la toma de decisiones basada en procesos de evaluación confiables.

Lugar especial merece el suministro de insumos básicos para la salud, incluidos los medicamentos. El Sector ha hecho un gran esfuerzo por mejorar los sistemas de abastecimientos; en particular, el Ministerio de Salud ha descentralizado esta función a las regiones y subregiones de salud, otorgándoles facultades para adquirir insumos, tanto por los mecanismos habituales como a través de compra directa con los proveedores de la industria químico farmacéutica. No obstante los avances logrados, aún se requiere fortalecer los mecanismos de coordinación con esta industria y garantizar el control de calidad, así como la accesibilidad de los insumos para toda la población, en una nueva perspectiva de considerarlos como un bien social y parte de la canasta básica de salud.

En síntesis, si bien los servicios de salud, a cargo del sector requieren un reforzamiento en su disponibilidad, accesibilidad, cobertura, productividad y sistemas operativos, es innegable que estos esfuerzos deberán enmarcarse dentro de los procesos de Reforma y Descentralización, con el fin de fortalecer a nivel de los servicios y sistemas locales de salud, la planificación operativa de los servicios de salud.

ANALISIS COMPARATIVO DE LA SITUACION DE SALUD EN EL PERU Y OTROS PAISES DEL MUNDO

CONDICIONES DE SALUD EN EL PERÚ Y OTROS PAÍSES

Desde hace medio siglo América Latina y el Caribe han experimentado una compleja transformación de sus condiciones de salud, debido a ello encontramos una diversidad de estadios en la transición epidemiológica; para evaluar dichos cambios tendríamos que analizar la transición epidemiológica de cada país como punto de referencia. Si bien entenderemos que la transición epidemiológica es un proceso continuo podemos entender sin embargo que varia de acuerdo a la evolución económica y demográfica de cada uno de los países; por lo tanto existen países como Costa Rica el cual se encuentra en una etapa avanzada de la transición epidemiológica; México puede considerarse un caso característico de los países que presentan una distribución relativamente uniforme tanto de enfermedades infecciosas como crónicas.

Y consideramos a un tercer grupo a los países que se encuentran todavía en una etapa inicial de transición, esto significa que muestran tasas de mortalidad infantil elevada y su patrón de morbilidad esta denominado por infecciones comunes y desnutrición, los países característicos de este grupo son Haití, Bolivia, Perú.

En el primer grupo tenemos a:

CUBA

La fecundidad en este país ha ido disminuyendo, en 1985 la tasa general por 1000 mujeres entre las edades de 15 y 19 fué de 66,1%; en 1990 de 62,1 y en 1992 de 50,9%. La tasa de natalidad por 1000 habitantes en 1992 era de 14,5%. La esperanza de vida al nacer para el quinquenio 1990-1995 era de 76,1 años para ambos sexos (Para las mujeres 78,4 y hombres 74,3 años)

Hace 30 años la participación de la mortalidad era por enfermedades infecciones y parasitarias, sin embargo ahora es por enfermedades crónicas degenerativas y accidentes. La muerte infantil ha seguido disminuyendo paso de 11,9 por 1,000 nacidos vivos, en 1988, a 10,7 en 1990 y 10,2 en el 1992. Como en la gran mayoría de países del mundo en desarrollo las zonas rurales fueron las más desprotegidas sin embargo debido a la alta prioridad otorgada por el gobierno ayudando al desarrollo de estas zonas las diferencias en los indicadores de salud ha disminuido grandemente entre el campo y la ciudad.

En los menores de 1 año continúan como causa importante de morbilidad y mortalidad las afeccionas originadas en el periodo perinatal y las anomalías congénitas. Las enfermedades diarréicas agudas (EDA) y las infecciones respiratorias agudas (ERA) forman parte de la morbilidad más frecuente en los niños. Las enfermedades prevenibles por vacunación no forman parte de la morbilidad de los menores de 5 años. Los problemas principales de los niños entre 1 y 14 años son los accidentes, primera causa de muerte en estas edades, es también, uno de los principales problemas de salud de los adolescentes y adultos jóvenes.

De las mujeres unidas maritalmente algo menos del 80 % usan anticonceptivos. La mortalidad de la mujer como consecuencia del embarazo, parto y puerperio descendió de 7,1 por10000 nacidos vivos en 1970 a 5,3 en 1980 y 3,2 en 1992.

Entre los Países del segundo grupo tenemos a:

MEXICO

La tasa de mortalidad infantil se redujo a la mitad entre 1960 y 1989 como las de niños de 1 a 4 años se redujeron a 76% y la de niños de 5 a 14 años a 66%, para los grandes grupos de la mortalidad y para grandes grupos de enfermedades transmisibles descendió entre 60 y el 87% en todos los grupos de edad durante las tres ultimas décadas, contribuyendo en gran medida al descenso de la mortalidad general, en el conjunto de enfermedades crónicas y degenerativas, desplazo a las infecciosas como causa de muerte en los adultos pero no en los niños. La esperanza de vida al nacer de la población total de 1990 se estimo en 69,7 años es decir 10.8 años más que en 1960.

Las tres primeras causas de defunción en hombres de 15 a 64 años son los accidentes, homicidios y cirrosis en tanto que en las mujeres son los tumores malignos, enfermedades del corazón y la diabetes mellitus.

La tuberculosis es frecuente en adultos de todas las regiones del país, se observa una tendencia a la desnutrición en los grupos de adultos jóvenes, pero aumentasen progresivamente con la edad. Entre las cinco primeras causas de defunción de la población indígena fueron infecciones intestinales, las enfermedades del corazón, los accidentes la influenza y neumonía, sarampión; sin embargo las enfermedades transmisibles no figuraron entre las cinco primeras causas de defunción en la población en general.

Entre los Países del tercer grupo tenemos a:

PERU

La tasa promedio de natalidad por 1000 habitantes disminuyó de 41,3 % en 1985 a 25,2% en 1997, la tasa de mortalidad de 12,3 % en 1985 a 6,5 % en 1997, la tasa de fecundidad de 6,7 % en 1985 a 3 % en 1997, esta disminución se debería al aumento del nivel educativo de la mujer, a su mayor participación en la actividad económica y al mayor uso de anticonceptivos modernos, la esperanza de vida subió de 58 años en 1985 a 68 en 1997.

En los menores de 1 año en total de defunciones registradas fueron por afecciones originadas en el periodo perinatal, infecciones respiratorias agudas y las enfermedades diarreícas agudas, con un 71,1% del total, la violencia es la primera causa de defunción en el grupo de 10 a 19 años especialmente en varones, otras causas son las enfermedades respiratorias agudas, la tuberculosis y los tumores malignos. Se considera que en el Perú la anemia es uno de los principales problemas nutricionales de la mujer.

El hecho más sobresaliente en el perfil epidemiológico del Perú fue la aparición del cólera a fines de enero de 1991. En 1991 y 1992 se notificó un total acumulado de más de 540.000 casos. La baja letalidad de 1% en 1991 se redujo aún más, y el promedio nacional en 1992 llegó a 0,3%. Esa baja letalidad se atribuye al pronto reconocimiento de la enfermedad, a la amplia divulgación del problema y a la gran concentración de casos en áreas urbanas. Hasta mediados de 1993 la incidencia representaba menos del 50% de la correspondiente al mismo período de 1992. Un tercio del total de las enfermedades transmisibles notificadas en el Perú corresponden a las de transmisión hidro - fecal. Las enfermedades transmitidas por los alimentos están en constante incremento, y el problema se agrava por factores culturales y la crisis socioeconómica que afecta al país, que ha propiciado la aparición de la industria informal y la venta ambulatoria de alimentos, acentuándose así el deterioro de las condiciones higiénicas y sanitarias.

ESTADO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN PERÚ Y OTROS PAÍSES

Estado de los servicios de salud en Cuba

El Sistema Nacional de Salud cuenta con una red de instituciones de fácil acceso que brinda cobertura al 100% de la población. En 1991 existían en el país un total de 64.347 camas de atención médica, para una razón de 6,0 camas por 1.000 habitantes. La asistencia médica se brinda a través de una red que cuenta con 270 hospitales, 11 institutos de investigación, 423 policlínicos y el contingente de médicos de familia ubicados en la comunidad, centros laborales y centros educacionales. Existen además 175 puestos médicos, 164 hogares maternos, 24 bancos de sangre y 3 balnearios mineromedicinales.

En 1992 había 46.860 médicos registrados, o sea 43,3 por 10.000 habitantes. Existían 18.503 médicos de familia (17,1 por 10.000 habitantes), 20.771 especialistas y 13.994 médicos en régimen de especialización. Entre los médicos de familia hay algunos en régimen de especialización y otros que ya son especialistas. En 1992 había un total de 8.057 estomatólogos, quiere decir 7,4 por 10.000 habitantes. En el mismo año el número total de enfermeros era de 74.035, quiere decir 68,4 por 10.000 habitantes; 5.474 tienen nivel universitario.

Estado de los servicios de salud en México

El Sistema Nacional de Salud está integrado por instituciones del sector público y del sector privado; las primeras comprenden las que prestan servicios de salud y asistencia social a población no asegurada, y las de la seguridad social. La Secretaría de Salud es el órgano rector del sector y cuenta con unidades de todos los niveles de complejidad, incluidos 10 institutos nacionales de salud. Las instituciones de la seguridad social del sector público atienden a trabajadores de empresas privadas o del Estado y sus familiares. El sector privado está integrado por profesionales e instituciones que brindan atención ambulatoria y hospitalaria, por compañías aseguradoras y por personas que practican la medicina tradicional y terapias alternativas. En 1991 la seguridad social cubría al 54,7% de la población; el restante 45,3% era población sin cobertura, bajo responsabilidad nominal de los demás servicios. La población atendida por el sector privado no está cuantificada, y la que carece de atención por problemas de accesibilidad geográfica, económica o cultural se estima en 6,0%. Se reconoce que tanto la cobertura como la calidad de la atención de salud de los grupos indígenas es deficiente.

Se estima que en 1991 el Sistema Nacional de Salud tenía 502.000 trabajadores activos; de estos, el sector público contaba con el 85% y el sector privado con hospitalización, con el 15% del total nacional. El total de médicos se estima en 97.971, el de personal de enfermería en 141.404 y el de personal paramédico en 29.310.

Estado de los servicios de salud en Perú

Según una encuesta realizada en 1992, trabajaban en el sector 17.432 médicos, el 60,2% en Lima y el resto en el interior del país. La razón total de médicos por 1.000 habitantes fue de 0,7, con una distribución de 1,6 en Lima y 0,4 en el resto del país. Del total, el 76,6% estaba empleado en el subsector público. Se identificaron 4.576 establecimientos de salud (hospitales, centros de salud, puestos sanitarios y otros), de los cuales el 15,6% se encontraba en Lima. Cada establecimiento atendía a un promedio de 10.135 habitantes en Lima y 5.060 en las provincias. Amplios sectores de la población amazónica no tiene acceso a los servicios de salud. De los 450 hospitales encuestados, el 30,2% se encontraba en Lima. Del total de la infraestructura física de establecimientos de salud, el 93,4% es propiedad del subsector público. El 6,6% restante pertenece al subsector privado con fines de lucro. La significativa diferencia en la asignación de recursos físicos y humanos y la cobertura de servicios entre Lima y el resto del país movió al Ministerio de Salud a plantear al BID la formulación de un proyecto de emergencia, en proceso de ejecución, para fortalecer la capacidad de respuesta de las redes de servicios con énfasis en las provincias y en las áreas marginales de la ciudad de Lima.

ANÁLISIS COMPARATIVO

Hemos considerado 3 grupos en lo que el sector salud se refiere: En el más avanzado se encuentra Cuba, Costa Rica, Chile, el nivel intermedio México y en la etapa inicial Perú, Bolivia, Haití, entre otros. Para nuestro análisis hemos considerado Cuba, México y Perú.

Cuba es un país que ha conseguido mejorar considerablemente en el sector salud debido a la prioridad que ha dado el gobierno a las diferentes campanas, por ejemplo el control de la natalidad, educación sexual, prevención de las enfermedades primarias, etc. al aumento de la educación, a la prioridad en el desarrollo de las zonas rurales.

En cuanto al Sistema Nacional de Salud de Cuba cuenta con una red de instituciones de fácil acceso que brinda cobertura al 100% de la población. Sin embargo en cuanto a Perú si bien es cierto ha evolucionado en cuanto a los niveles de mortalidad, disminución en la fecundidad y una serie de indicadores, todavía se encuentra en una etapa de transición con miras a evolucionar, falta más apoyo por parte del gobierno mayores campanas de salud, mayor educación sobre todo en las zonas rurales donde es más difícil el acceso; por ejemplo en algunos sectores en la selva/sierra es muy difícil el llegar lo que origina que no haya facilidad para que tengan acceso a medicinas o médicos o de tenerlo es en forma muy restringida lo que ocasiona muchas muertes sobre todo de niños y ancianos. A cerca del Sistema Nacional de Salud es 93,4% del sector público y el 6,6 % restante pertenece al sector privado con fines de lucro, si bien es cierto en los últimos años ha habido una serie de mejoras en los servicios de salud, todavía no ha alcanzado los niveles óptimos de Cuba, con respecto a México la tasa de mortalidad se redujo a la mitad entre los años 60 y 89 , las causas de defunción más frecuente en varones son los accidentes, homicidios debido al poco control en la seguridad de la población, otras de las causas de defunción es la cirrosis. En las mujeres la mayor causa de muerte son los tumores malignos las enfermedades al corazón y la diabetes mellitus.

LOS DETERMINANTES DE LA SITUACIÓN DE SALUD EN EL PERÚ

CONDICIONES POLÍTICAS Y SALUD

Características del Régimen Político

En Setiembre de 1998 el Ministerio de Salud publicó “El desafío del cambio de milenio": Un sector salud con equidad, eficiencia y calidad”, en el cual se detallan los Lineamientos de Política de Salud 1995-2000, cuya metodología de formulación de políticas, debe ser interpretada como la invitación al establecimiento de nuevas relaciones en el sector salud y en el país, buscando un trabajo en conjunto, más allá de los matrices y discrepancias, por la equidad, eficiencia y calidad en salud.

Estos Lineamientos de la Política de Salud, son los siguientes:

Garantizar el acceso universal a los servicios de salud pública y atención individual, priorizando los sectores más pobres y vulnerables: Siendo responsabilidad particular del Estado el financiamiento de la atención individual de los sectores más desprotegidos y la provisión de servicios de salud pública.

Modernizar el sector salud: incorpora el sector a la revolución científico-tecnológica y renovar los enfoques en salud: Dirigido a la concepción de modernización restringida a la renovación de tecnología de ayuda diagnóstica, y permee los campos de la formulación y formación de políticas, la cultura institucional en salud, las concepciones y métodos de participación social, la gestión y administración y los eslabonamientos inter-institucionales, entre otros aspectos.

Reestructura el sector en función de una mayor accesibilidad, competitividad y calidad en la atención de la salud: Permitiendo extender la cobertura y aumentando la calidad de los servicios de salud, promoviendo la competencia entre las unidades productoras de servicios, la organización de redes pluralistas de servicios y el desarrollo progresivo del financiamiento a través de la demanda.

Prevenir y controlar los problemas prioritarios de salud: Poniendo énfasis en la prevención de las enfermedades que tienen una mayor repercusión en el estado de salud de la población de menores recursos económicos o que constituyen los grupos más vulnerables, en particular la del medio rural, urbano - marginal, gestantes, madres lactantes y menores de cinco años.

Promover condiciones y estilos de vida saludables: Considerando la importancia que tienen los estilos de vida y los comportamientos y actitudes culturalmente arraigados, se promueve cambios de aquellos estilos de vida perjudiciales para la salud individual y colectiva y se estimularán actividades de promoción de la salud que fomenten actitudes y prácticas saludables.

Teniendo dos fórmulas complementarias:

• Priorizar la Salud, aumentando los recursos para la salud.

• Uso eficiente de los recursos asignados a salud, con la reestructuración sectorial para la equidad.

Descentralización y Participación Social

El gobierno está reforzando sus acciones de compensación social, conducente a la contención de la pobreza, una muestra de ello es El Plan Nacional de Acción por la Infancia 1992-1995 que fue aprobado por Decreto Supremo en diciembre de 1992 y el nuevo Código de los Niños y Adolescentes entró en vigencia en julio de 1993. Ambos son documentos orientadores de la política social de la niñez. Sin embargo, no existe un Plan de Desarrollo Social que articule la lucha contra la pobreza para superar la superposición y dispersión de funciones existente entre las instituciones públicas. Se requiere, además, acelerar la descentralización de las políticas públicas y ampliar los agentes ejecutores de la política social convocando a la comunidad organizada y los municipios.

Un último aspecto que se debe considerar después de este recuento es no sólo los cambios en los patrones epidemiológicos, en la mortalidad y morbilidad, sino de cuales son las condiciones en las que está sobreviviendo la población peruana. En la actualidad, sabemos quienes están en condiciones materiales difíciles, donde están y cuales son sus necesidades básicas fundamentales, aproximándonos a la dimensión humana el problema, más allá de las cifras que a veces nos impiden acercarnos mejor y con mayor sinceridad al problema.

CONDICIONES ECONÓMICAS Y SALUD

Crecimiento y Distribución Económica

El Perú entra a la década de los noventa como un país endeudado, algunos indicadores macroeconómicos, mostraban una situación desalentadora, como el Producto Bruto Interno (PBI) venía decreciendo a un ritmo promedio de 2% mensual, con algunos años peores que otros, en los últimos veinte años. Aunque esta situación no fue muy diferente de lo que aconteció en otros países de América Latina, en el Perú el PBI se redujo casi tres veces más que el promedio del continente; por otro lado los salarios reales se redujeron drásticamente, afectando en mayor medida a los sectores tradicionales e informales de la economía. Una de las pocas mediciones de la distribución del ingreso, da cuenta que en 1985, el 200% más pobre del país tenía el 4.4% del ingreso total, mientras que en el otro extremo el 20% más rico tenía el 52%.

En el Perú de 1995 la situación que se vive es distinta a la que enfrentaba al inicio de la década, se podría afirmar que se está superando una de las crisis más graves de la historia republicana. El crecimiento económico se ha restablecido. La inversión y el flujo de capitales externos se ha recuperado y el país se encuentra nuevamente reinsertado al sistema financiero internacional.

De esta manera la política económica reciente, ha mostrado sus mejores logros en la reducción de la inflación y de las brechas externa y fiscal, resultando en una recuperación del crecimiento, pero solo para alcanzar, según las proyecciones para este año, un PBI cercano al de 1981 cuando entre 1981 Y 1994 la población se incrementó en aproximadamente 4 millones de personas, sin embargo, no se están manejando adecuadamente los instrumentos de política monetaria que promuevan la inversión interna, y tampoco se están elevando los ingresos reales de la población, de tal manera que se está descuidando la generación de capital, que finalmente constituye la base para un despegue económico sostenido.

Procesos Económicos

Uno de los cambios más significativos de la sociedad peruana contemporánea, es el acelerado proceso de urbanización. La estructura de la sociedad ha venido cambiando continuamente, de ser un país básicamente rural y agrícola, con 10 millones de habitantes en 1940, ha tenido una Tasa de Crecimiento de 2.5% y devenido en un país principalmente urbano en donde viven el 70% de los 22 millones de habitantes en 1990.

El proceso de urbanización en el Perú; es tardío si se compara con otros países de la región. Este proceso se ha venido dando con cortos períodos de industrialización y crecimiento económico, seguido de períodos de crecimiento poblacional sin industrialización y recesión. La urbanización en general mejora la accesibilidad a los servicios de Educación y Salud. Si se analiza la evolución de ciertos indicadores relacionados con la población, se encuentra que en promedio, ha aumentado la esperanza de vida al nacer, el analfabetismo ha disminuido y paralelamente ha aumentado el nivel de instrucción; ciertas coberturas de salud preventiva, como las vacunaciones, la atención prenatal y del parto, así como el acceso a la anticoncepción han tenido relativas mejorías. Sin embargo, de otros como la nutrición y la morbilidad en ciertos grupos de edad, no se tienen una idea certera acerca de su evolución.

En líneas generales como se ve la niñez y la mujer se encuentran en mejor situación y posición que en el pasado, sin embargo, los niveles de morbilidad y mortalidad infantil continúan siendo altos. Así la mortalidad infantil descendió a 58 por mil en 1991, pero continúa siendo la tercera más alta de América Latina después de Bolivia y Haití. La mortalidad materna estimada en 61 por mil nacidos vivos (1993) está asociada a una baja cobertura de atención del parto por los servicios de salud. La mayor parte de indicadores negativos alcanzan niveles extremos en áreas rurales de la selva y sierra del país. Las repercusiones de estos cambios en la dinámica poblacional y la situación de salud, la podemos interpretar a la luz de la Teoría de la Transición Demográfica y Epidemiológica.

El Modelo Neoliberal y la Crisis Económica y Social de América Latina

Entre finales de la década del ochenta y comienzos del noventa, prácticamente todos los países latinoamericanos adoptaron los programas de estabilización y de ajuste estructural prescritos por el Fondo Monetario Internacional. Estos programas están basados en el paquete de reformas económicas y políticas que caracterizan el modelo Neoliberal: apertura completa de las economías a los mercados y al capital internacional, recorte del gasto público y eliminación de los subsidios estatales, privatización de las empresas públicas y de los servicios sociales y, en general, el establecimiento del clima más propicio para la inversión extranjera.

La implantación de programas de ajuste estructural en toda Latinoamérica sobrevino como resultado de una conjunción de factores internacionales, regionales y nacionales. La finalización de la Guerra fría y la agudización de la competencia comercial entre las viejas y nuevas potencias económicas, características del llamado nuevo orden mundial, fue el factor más importante en el plano internacional. Un rasgo distintivo y contradictorio de esta situación es que los países pobres han sido forzados a abrir sus economías al comercio mundial, en tanto que los de mayor desarrollo aumentan día a día sus prácticas proteccionistas y restringen cada vez en mayor medida el acceso de los productos de los países del tercer mundo a sus mercados internos. De esta manera, una fuerza laboral crecientemente devaluada se ha convertido en la “ventaja” principal con que cuentan éstos para competir en la división internacional del trabajo prevaleciente.

En el plano regional, el factor determinante para la adopción del nuevo modelo fue la severa crisis económica de los países latinoamericanos, acentuada de manera considerable por el estallido del problema de la deuda externa a comienzos de los años ochenta.

Hay una ubicación de los procesos de cambio y de las reformas de la política social y de la seguridad social en el marco de la transformación que ha sufrido el sistema mundial y que ha hecho transitar a nuestro continente hacia una nueva situación de dependencia que explica las políticas económicas y sociales aplicadas, siendo uno de ellos los procesos de reestructuración capitalista que han propiciado la globalización han conducido a nuestros países a una situación en que la deuda se convierte en el eje articulador de un mecanismo que ha dado impulso a una remodelación del subdesarrollo latinoamericano y que se ha designado como novísima dependencia.

Sistema de Programación de Presupuesto(SPP): Costos de los Servicios de Salud

Para estimar Costos se debe conocer el desempeño de los Servicios de Salud; detectando anomalías, desviaciones y corregirlas; estableciendo patrones de referencia; normando con relación al costo, la producción y la productividad; y definiendo una política de subsidios/recuperación de costos. En resumen se tiene como finalidad incrementar la eficiencia en la producción de los Servicios de Salud, no desperdiciando los recursos y produciendo al menor costo.

Clasificación de Costos:

• Costos Fijos y Costos Variables: Los Costos Fijos, no varían aunque se produzca más o menos (medicinas, materiales y suministros, pasajes y viáticos, etc.) y los Costos Variables, aumentan si se produce más (infraestructura del hospital o centro, equipos de sala de operaciones, planilla del personal nombrado, etc.)

• Costo Recurrentes y Costos de Capital: Los Costos Recurrentes, son aquellos asociados al uso de recursos que se agotan en la actividad o en el año (planilla del personal, material médico, medicinas, mantenimiento de los equipos, etc.) y los Costos de Capital, son aquellos costos asociados al uso de recursos que tienen una esperanza de vida superior al año (compra de mobiliario y equipo, infraestructura, compra de vehículos, etc.)

• Costos Directos y Costos Indirectos: Los Costos Directos son recursos utilizados directamente al servicio (remuneraciones de médicos en el servicio, suministros y materiales usados en el servicio, etc.) y los Costos Indirectos, son recursos utilizados en los servicios de administración, generales y de apoyo al diagnóstico (remuneraciones del personal de administración, limpieza y seguridad del establecimiento, etc.). Pero también existen los Costos Medios que permiten conocer los recursos utilizados por cada servicio o producto realizado (costo por consulta, parto, etc.) y compararlos.

Dentro de los Servicios de Salud existen los Métodos de Estimación y son:

• Costeo por absorción (todos los costos de producción)

• Costeo por proceso (por centro de costo)

• Costeo pro producto o por orden (por “paciente”)

El costo de un producto o servicio se determina a partir del costo total estimado en la producción agregada de un periodo determinado, dividiendo dicho costo entre la producción.

Las características del costeo para el Presupuesto 2000 son:

• Desembolsos monetarios.

• ¿Costos “Ex - ante”?

• Costos recurrentes

• Costos directos

• Costeo por proceso.

La definición de las unidades de medida (productos), según la estructura funcional programática (EFP) son: Consulta externa, Egresos, Dosis, Atención de emergencia, Intervenciones quirúrgicas, Análisis, Placas.

CONDICIONES SOCIOCULTURALES Y SALUD

Si bien la situación económica general empieza a mejorar, las reformas económicas aún no han logrado incorporar a los grandes segmentos de la población al empleo productivo. La evolución favorable de algunos indicadores económicos, no ha estado acompañada de una mejora en la equidad. En la Sierra y en las zonas rurales del país, la calidad de vida de la población se mantiene en niveles inadecuados, la pobreza está generalizada. Según el censo de 1993, el 54% de los hogares peruanos está en situación d pobreza relativa, medida a partir de las Necesidades Básicas Insatisfechas.

La Pobreza

La Pobreza en el Perú se incrementó significativamente en las últimas décadas, agudizándose en la segunda mitad de los años ochenta como consecuencia de la grave crisis económica que vivió el país. La situación de pobreza que vive la población peruana es impactante, de los 22 millones de habitantes, 12 millones se encuentran en situación de pobreza crítica. Se trata de un grupo poblacional cuyos ingresos son insuficientes para adquirir una canasta básica de bienes y servicios.

Más grave aún es la situación de los 5 millones de peruanos que vienen en situación de pobreza extrema dado que sus ingresos ni siquiera le permiten adquirir una canasta mínima de alimentos. La magnitud de la pobreza ene l momento actual no es solo producto del proceso de estabilización económica aplicado por este gobierno sino el reflejo de la crisis de un sistema.

La Pobreza suele estar acompañada de: desempleo, desnutrición, analfabetismo, inferioridad de condiciones para la mujer, exposición a riesgos ambientales y un acceso limitado a los servicios sociales y sanitarios. En departamentos como Huancavelica, Apurimac, Ayacucho, Cajamarca y Huánuco, más de un tercio de la población adulta femenina es analfabeta, cerca de 20% de los niños de 6 a 14 años no asiste a la escuela, y más del 60% de los niños que asisten al primer grado sufren de desnutrición crónica. De otro lado, más del 80% de la población carece de agua y desagüe por red pública de tuberías y tampoco tiene servicios de energía eléctrica.

El fenómeno de la mortalidad general, materna e infantil, puede ser observado e interpretado a la luz de la transición o el mosaico epidemiológico, pero no puede olvidarse de ninguna manera la existencia de múltiples escenarios sociales que más que un fenómeno ligado a lo geográfico ha devenido en un fenómeno económico, y por otro lado las estrategias de atención primaria selectiva, la interacción de las mismas que definen el patrón epidemiológico al que asistimos.

Según CEPAL, plantea una clasificación de la pobreza definida por gastos de consumo de los hogares y sus carencias críticas. Las carencias criticas corresponden a las Necesidades Básicas Insatisfechas (vivienda, educación y salud) de este cruce surgen cuatro categorías de hogares:

• Los hogares en situación de pobreza crónica: Resultan envueltos en un círculo cuyas condiciones son propicias para la activación de mecanismos que perpetuara la pobreza. Cuando existe la Insuficiencia de ingresos para cubrir sus necesidades de alimentación y, simultáneamente, carencias críticas como analfabetismo del jefe del hogar, vivienda con techo de paja y falta de agua potable. En la mayoría de estos hogares se observa más de una carencia revelando la existencia de un síndrome situacional de privaciones complementarias. En 1991 este grupo representaba el 30% de los hogares del país, dentro de los cuales más de la mitad son pobres extremos. La comparación por áreas geográficas confirma que la situación de pobreza crónica caracteriza a la mayoría de los hogares rurales donde el 65% de estos se ubica en esta categoría, dentro de los cuales más de las tres cuartas partes son pobres extremos.

• Los hogares en Situación de pobreza reciente: Resultan de un proceso de movilización descendente. Sus gastos en alimentos están por debajo de la línea de la pobreza, pero que no revelan carencias, significan el 23% de hogares a nivel nacional siendo Lima y las áreas urbanas del país las más afectadas.

• Los hogares con carencias inerciales: Mantienen una calidad de vida precaria, pese que a su nivel de consumo los ubica por encima de la línea de pobreza. Aquí se evidencia que si bien el ingreso se puede incrementar lograr una calidad de vida implica el desarrollo de sus capacidades para lograr una base material que permita un nivel de vida superior. En 1991 fueron el 14% de los hogares.

• Los hogares en condiciones de integración social: Son no pobres por ingresos, ni carentes. Aquí se define el estándar de vida socialmente aceptable debido al desarrollo de sus principales capacidades como la alimentación, la vivienda, la educación y la salud. En 1991, el 33% de los hogares peruanos estaban en esta categoría, siendo Lima y la Sierra Urbana las que presentan los mayores porcentajes (43% y 40% respectivamente). En la Sierra Rural sólo el 3% de hogares reúnen las características.

La pobreza también tiene una distribución:

• Grupo Muy Pobre, se encuentra conformado por los departamentos de Huancavelica, Apurimac, Cajamarca, Huánuco, Amazonas, Ayacucho, Loreto y Cuzco. Juntos representan el 24% de la población del país. La población de este grupo es eminentemente rural. En estos entre el 60% y 72% de los niños entre 6 y 9 años sufren de desnutrición crónica, más del 30% de la población mayor de 15 años es analfabeta, siendo más grave la situación de las mujeres (superiores al 45%), más del 70% de las viviendas no tienen servicios de agua y desagüe, ni alumbrado eléctrico.

• Grupo Pobre, se encuentran los departamentos de Puno, San Martín, Pasco, Ancash, Ucayali y Junín. Representan el 19% de la población del país. En este grupo la población rural fluctúa entre 35% (Junín) y 61% (Puno). La desnutrición crónica afecta entre el 52% y el 59% de los niños, más del 50% de las viviendas están privadas de agua, desagüe y luz.

• Grupo Regularmente Pobre, Se encuentran los departamentos de Piura, La Libertad, Madre de Dios, Lambayeque e Ica. Representan el 19% de la población, la misma que es eminentemente urbana. La mayor parte de sus indicadores sociales muestran una situación mejor a la medida del país. Entre sus características de pobreza más saltantes están la desnutrición crónica cuyas tasas fluctúan entre el 29% y 50% y el de la precariedad de la vivienda, especialmente en los departamentos de Ica, Madre de Dios y La Libertad. En estos departamentos más del 50% de éstas tiene techos de estero y/o paja.

• Grupo Aceptable, se ubican los departamentos de Arequipa, Tumbes, Moquegua, Tacna, Lima y la provincia constitucional del Callao, los que agrupan el 38% de la población. Hay que tener en cuenta que si bien este estrato presenta los mejores indicadores sociales del país, los departamentos que lo conforman concentran importantes bolsones de pobreza que es necesario atender. Dicho de otro modo, en términos relativos estos departamentos presentan un nivel de vida promedio mejor que el resto de áreas del país, lo cual es producto de la concentración de servicios y actividades productivas, sin embargo en términos absolutos el número de pobres cobra significación debido al volumen de población que albergan.

Indudablemente todas estas características vienen determinando los patrones de morbi -mortalidad en nuestro país.

Un ejercicio simple de correlación muestra que la mortalidad infantil se encuentra altamente asociada con indicadores como el porcentaje de población rural, el porcentaje de desnutridos crónicos, la tasa de analfabetismo, la tasa de inasistencia escolar, el porcentaje de población económicamente activa sin instrucción superior, el porcentaje de viviendas sin agua, sin desagüe y electricidad. Estos factores sociales, económicos y ecológicos, estarían operando a través de un conjunto de variables intermedias muy próximas al evento muerte: factores de fecundidad de la madre, contaminación ambiental, disponibilidad de nutrientes, accidentalidad y factores de control de las enfermedades.

En el conjunto de indicadores de bienestar están los relacionados con el acceso a los servicios de salud:

• Mayor atención del parto institucional.

• Mejora en las coberturas de vacunación.

• Acceso a los servicios de anticoncepción.

Violencia Social

Con la crisis económica que actualmente viene afrontando el país, la violencia social se ha incrementado rápidamente, como por ejemplo: asaltos a sangre fría, violaciones, accidentes automovilísticos, pandillas juveniles, vándalos, “pirañitas”, maltrato infantil, maltrato a la mujer, drogadicción, alcoholismo, etc.

Brecha Social de Salud

Demuestra que los indicadores a nivel nacional no bastan para expresar una realidad de salud heterogénea. En el largo plazo tres grandes indicadores de salud han mejorado: las tasa de mortalidad infantil, la tasa de fecundidad y la esperanza de vida. No sólo hay brechas epidemiológicas en la distribución de recursos en salud. Y los promedios nacionales no expresan tampoco esta desigualdad. En Lima hay un médico por cada 800 habitantes mientras en las zonas rurales más atrasadas esta cifra es de un médico por cada 12,000 habitantes.

LA CULTURA

Valores predominantes

Es necesario superar el aspecto mecánico de la administración de los servicios de salud, superar el pensamiento tecnocrático positivista para dar a la ciencia un valor social, revalorizar la fuerza popular organizada y acercarse a la población en cumplimiento de un deber que responde al derecho colectivo de los seres humanos, potenciando los poderes y voluntades de las personas y sus organizaciones.

Pautas de consumo y comportamiento

La participación popular está planteada como movilización social, requisito para afianzar una democracia incipiente y recursos para conquistar mayores niveles de bienestar. En los últimos tiempos hay una crisis del modelo occidental de desarrollo porque destruye a la naturaleza y coloca al hombre mismo como la especie más amenazada de extinción, lo cual interpela su validez.

Existe una oferta de servicios institucionales que desarrollan la programación, los conocimientos y la estructuración organizativa del mundo desarrollado, oferta que tiene como objetivo realizar una población con otra lógica, generándose una disfunción entre la oferta del servicio y la demanda. Se plantea colocar precozmente al alumno como promotor universitario de salud y ponerlo en contacto con la dura realidad de las poblaciones rurales y marginales. Para ello se debe hacer un desarrollo curricular que esté de acuerdo con estos nuevos escenarios.

Impacto de los medios de comunicación

Es importante reconocer la participación de los medios de comunicación, por dar a conocer la Situación de Salud en el Perú, mediante la televisión, radio, prensa, internet, etc. Sin ellos la población no podría conocer los pormenores de todo el ámbito de salud de nuestro país.

CONCLUSIONES

• La Situación de Salud en el Perú, en términos globales, es la de una sostenida mejoría de sus indicadores de salud. La esperanza de vida al nacer se ha incrementado en 25 años, desde 43.9 en el quinquenio 1950 a 1955 a 68,3 para el quinquenio 1995-2000, ello en relación con la disminución de la mortalidad general de 21.6 por mil habitantes a 6.4 para los mismos períodos. Asimismo, la tasa de mortalidad infantil de 158 por mil nacidos vivos en 1981 a 43 en 1996.

• Desde hace medio siglo América Latina y el Caribe han experimentado una compleja transformación de sus condiciones de salud de vida a ello encontramos una diversidad de estadios en la transición epidemiológica; para evaluar dichos cambios tendríamos que analizar la transición epidemiológica de cada país como punto de referencia.

• Un último aspecto que se debe considerar después de este recuento es no sólo los cambios en los patrones epidemiológicos, en la mortalidad y morbilidad, sino de cuales son las condiciones en las que está sobreviviendo la población peruana. En la actualidad, sabemos quienes están en condiciones materiales difíciles, donde están y cuales son sus necesidades básicas fundamentales, aproximándonos a la dimensión humana el problema, más allá de las cifras que a veces nos impiden acercarnos mejor y con mayor sinceridad al problema.

• El fenómeno de la mortalidad general, materna e infantil, puede ser observado e interpretado a la luz de la transición o el mosaico epidemiológico, pero no puede olvidarse de ninguna manera la existencia de múltiples escenarios sociales que más que un fenómeno ligado a lo geográfico ha devenido en un fenómeno económico, y por otro lado las estrategias de atención primaria selectiva, la interacción de las mismas que definen el patrón epidemiológico al que asistimos.

• El proceso de urbanización en el Perú; es tardío si se compara con otros países de la región. Este proceso se ha venido dando con cortos períodos de industrialización y crecimiento económico, seguido de períodos de crecimiento poblacional sin industrialización y recesión.

• Entre finales de la década del ochenta y comienzos del noventa, prácticamente todos los países latinoamericanos adoptaron los programas de estabilización y de ajuste estructural prescritos por el Fondo Monetario Internacional

• Los Lineamientos de la Política de Salud son: Acceso Universal y Priorización en Pobres; Modernización del Sector; Reestructuración del Sector; Problemas Prioritarios de Salud; y Promoción de Condiciones y Estilos de Vida.

• La riqueza de ser pobre es la mejor manera de despertar la imaginación, la creatividad; debemos ayudar a que despierten las conciencias adormiladas por la perplejidad del desastre sanitario.

BIBLIOGRAFIA

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• CSP - UPCH. Curso Básico Salud Pública, Módulo “Salud y Desarrollo, Sistemas de Salud”. Págs. 1 - 99

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• CSP-UPCH. Principios de Epidemiología para el Control de Enfermedades. Págs.1- 250

• Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud. “Análisis de la Situación de Salud de Lima Metropolitana, Perfil Socio-Demográfico, Morbilidad y Mortalidad”. Págs- 1 - 72

Boletines

Boletín MINSA

Salud Para Todos en el Año 2000

Fotocopias

Frenk, J; Frejka, T; Bobadilla, L; Stern, C; Sepulveda, J y José, M. “La transición epidemiológica en América Latina”. Págs. 485 - 496

Krouger, A. “El uso de indicadores para el análisis de los sectores de salud”

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Paginas web

http://www.paho.org.com

http://www.oge.sld.pe

http://www.ineiperu.gob.pe

http://www.minsa.gob.pe

ANEXOS

Tabla 1: ETAPAS DE LA TRANCISION DEMOGRAFICA

TRANSICION INCIPIENTE	TRANSICION MODERNA	PLENA TRANSICION
Alta natalidad y alta mortalidad	Alta natalidad y moralidad moderada	Natalidad moderada y mortalidad moderada y baja
Crecimiento natural: 2.5%	Crecimiento natural : 3%	Crecimiento natural : 2%

Tabla 2: PERU EN AMERICA LATINA : 1996

PAIS	POBLACION	PAIS	POBLACION
Brasil	160,5	Venezuela	22,3
México	94,8	Chile	14,5
Colombia	38,0	Ecuador	22,7
Argentina	34,7	Guatemala	9,9
Perú	24,0	Bolivia	7,6

Tabla 3: CONDICIONES DE SALUD - CUBA

	AÑO/ PORCENTAJE (%)	CANTIDAD DE PERSONAS	ANALISIS
FECUNDIDAD	1950: 66,1 1990: 62,1 1992: 50,9	Por 1,000 mujeres	Disminuye
NATALIDAD	1992: 14,5	por 1,000 habitantes
MUERTE INFANTIL	1988: 11,9 1990: 10,7 1992: 10,2	Por 1,000 habitantes	Disminuye
MORTALIDAD DE LAS MUJERES	1970: 7,1 1980: 5,3 1992: 3,2	por 10,000 habitantes	Disminuye
ESPERANZA DE VIDA AL NACER	1950 - 1955: 76,1	mujeres: 78,4 hombres: 74,5 por 1 000 habitantes	Aumenta

Menos del 80% de las mujeres casadas usan anticonceptivos, es por eso que las tasas de natalidad ha disminuido.

Tabla 4: CONDICIONES DE SALUD - MÉXICO

	AÑO/ PORCENTAJE (%)		CANTIDAD DE PERSONAS	ANALISIS
ESPERANZA DE VIDA AL NACER	1960: 59,9 1990: 69,7		1 000 habitantes	Aumenta
TASA DE MORTALIDAD INFANTIL	se redujo a la mitad en los años 60 - 80		1 000 habitantes	Disminuyo
CAUSAS DEFUNCION 15 - 64 AÑOS	Hombres: Accidentes Homicidios Cirrosis	Mujeres: Tumores malignos Enfermedades al corazón Diabetes mellitus

ENFERMEDADES CRONICAS DEGENERATIVAS: Desplazo infecciones, como causa de muerte en los adultos pero no en los niños.

CAUSAS DE DEFUNCION: Infecciones intestinales, enfermedades del corazón, accidentes, influenza, neumonía y sarampión.

Tabla 5: CONDICIONES DE SALUD -PERÚ

	AÑO/ PORCENTAJE (%)	CANTIDAD DE PERSONAS	ANALISIS
FECUNDIDAD	1985: 6,7 1997: 3,0	1 000 habitantes	Disminuye
NATALIDAD	1985: 41,3 1997: 25,2	1 000 habitantes	Disminuye
MORTALIDAD	1985: 12,3 1997: 6,5	1 000 habitantes	Disminuye
EPESPERAZA DE VIDA AL NACER	1985: 58 ANOS 1997: 68 ANOS	1 000 habitantes	Aumenta
IRA y EDA	71%		Aumenta

Ensayo “Determinantes de la Situación de Salud en el Perú”

Introducción a la Salud Pública 5