SALMONELOSIS


Etiología

Las Salmonelas son bacilos gramnegativos no encapsulados, móviles
casi siempre por medio de flagelos peritricos, que expresan 2 ó más formas
de antígenos H. No suelen fermentar la Lactosa y esto se utiliza como
parámetro en la microbiología clínica. Las Salmonellas fermentan la Glucosa,
producinedo un típico fondo ácido y una desviación  alcalina en el agar
triple de hierro y azúcar (THA). Producen generalmente H2S, que se detecta
por su color negro y sirve inicialmente para distinguir los aislamientos de
Shigella, que también dan una reacción THA alcalina/ácida.

Existen muchos antígenos O y H de Salmonella que permiten la
separación de más de 2200 microorganismos distintos, basándose en los
patrones antigénicos O y H.

Se han aplicado diferentes sistemas de clasificación que dividen al
género en 3 especies. Un sistema incluye a S. Cholerasuis como el prototipo
de especie; a S. Typhi como causa principal de Fiebre Tifoidea (intestinal);
y a S. Enteritidis como denominación global de los demás serotipos, siendo
sólo algunos de ellos patógenos para el hombre.

Se conocen 2200 serotipos de Salmonella, pueden se agrupadas en aquellas que
son 1) altamente adaptables a los humanos, 2) adaptables a no humanos y 3)
aquellas que no se adaptan a un huested específico.

El 1er grupo incluye S. Typhi y S. Parathypi A, B
(S.Schottmuelleri), y C (S. Hirschfeldii), la cual es patogénica sólo en
humanos y comunmente causa la Fiebre Entérica.

El 2do grupo causa enfermedades casi exclusivamente en animales, hay
2 exepciones S. Dublin y S. Choleraesuis también causan enfermedades en
humanos.

El 3er grupo el cual tiene > 2000 serotipos; se le ha designado S.
Enteritidis que cáusa Gastroenteritis y es la causa del 85 % de las
infecciones de Salmonella en E.U..

Las Fiebres Tifoideas (intestinales), infecciones sistémicas
focales, septicemias y gastroenteritis varían clínicamente desde la diarrea
acuosa a la disentería. La No Tifoidea suelen referirse a una enteropatía
originada por muchos agentes patógenos del género, exepto S.Typhi. En los
convalecientes atacados por cepas de gastroenteritis, el estado de portador
suele ser transitorio. Los enfermos con S. Typhi es más probable que se
conviertan en portadores a largo plazo, durante años y posiblemente toda la
vida, sirviendo de reservorios para diseminación de la infección, al
contrario de los niños < de 5 años que pueden ser portadores asintomáticos
prolongados (más de 1 año) pero no son fuente de infección muy importantes.


FIEBRE TIFOIDEA

Es una enfermedad sistémica causada por S. Typhi y caracterizada por
fiebre, postración, dolor abdominal y un rash color rosaceo.

Epidemiología y Patología:

En E.U. se reportan de 400 a 500 casos anuales de FT. El bacilo Tifoideo
esta presente en las heces fecales de portadores asintomáticos o en muestras
de orina de pacientes con la enfermedad activa. La mala higiene después de
la defecación puede esparcir S. Typhi a la fuente de agua que suple una
comunidad. En zonas donde no hay medidas adecuadas la contaminación se da
principalmente por agua que por las comidas. En paises desarrollados es más
común que la contaminación se de por manejo inadecuado de la comida. Las
moscas pueden servir de vector para esparcir el bacilo en las comidas. Se da
también contaminación directa fecal-oral en niños menores y en adultos
mediante prácticas sexuales. Rara vez en personal hospitalario que no tiene
el cuidado en el manejo de sábanas de las camas de estos pacientes.

El organismo entra al cuerpo por vía G-I y obtiene acceso al
torrente sanguíneo por medio de los canales linfáticos. En el ileon y colon
ocurre una inflamación en la Placa de Peyer donde comunmente se encuentra
tejido de necrosis. Perforación, hemorragía y ulceración pueden ocurrir en
casos severos.

Signos y Sintomas:

El período de incuvación (8 a 14 días) es inversamente proporcional
a la carga infecciosa. La instauración es gradual fiebre, dolor de cabeza,
artralgias, faringitis, constirpación, anorexia ,dolor abdominal y
debilitamiento. Menos comunes son: Disuria, tos no productiva y epitaxis.

Si no maneja desde el inicio la temperatura aumenta en períodos de 2
a 3 días y se mantiene elevada ( 39.4a 40) por otros 14 días y comienza a
caer gradualmetne al final de la 3ra semana y alcanza sus valores normales a
la 4ta semana. En casos prolongados de fiebre se puede ver: estupor,
delirium, o coma en casos severos. En un 10% de los pacientes aparecen
pequeñas lesiones rosadas en el tronco durante la segunda semana que
involucionan en 2 ó 5 días. Esplenomegalia, leucopenía, anemia, disfunción
hepatica, proteinuria y una cuagulopatía moderada son comunes en esta
enfermedad. Puede ocurrir hepatitis y colecistitis. La fase de
convalescencia puede durar varios meses. La bacteriemia ocasionalmente puede
producir infecciones focales como: osteomielitis, endocarditis, meningitis,
abcesos de tejidos blandos, glomerulonefrítis o alteraciones del tracto G-U.
La fiebre responde bién a el tratamiento con antibióticos pero, no en la
fase inicial de la enfermedad porque aumentan la incidencia de recaida de la
fiebre en 15-20%.

Diagnóstico:

Finalmente el diagóstico se hace por aislamiento del basilo de la
tifoidea en cultivos y anormalidades hematológicas además de la presentación
clínica. El basilo usualmente sólo se aisla de la sangre o médula ósea las 2
primeras semanas de la enfermedad, mientras es positivo durante 3 a 5
semanas. El cultivo de orina es a menudo positivo.

El basilo contiene antigenos O y H que estimulan al huesped a formar
anticuerpos. Un titulación  cuádruple de éstos antigenos tomadas en
intervalos de 2 semanas son sugestivos de infección por S Typhi. De todas
maneras esta prueba (aglutinación de Widal's ) es sólo moderadamente
sensitiva; además muchas S. No tifoidea hacen reacción cruzada con los
antígenos O y H.

Diagnóstico Diferencial:

Incluye otras Salmonelosis que causen fiebre entérica, Ricketsiosis,
Leptospirosis, TB diseminada, Malaria, Brucellosis, Hepatitis infecciosa,
Yersinia enterocolítica y Linfoma.

Pronóstico:
 
Si antibióticos, la mortalidad es de 12%, con una terapia temprana
es menor del 1%. La mayoria de las muertes ocurren en los extremos de la
vida. Las complicaciones ocurren en pacientes sin tratamiento adecuado.

Tratamiento:

Antibióticos: Disminuyen marcadamente el curso de la enfermedad y su
manifestaciones clínicas así como las complicaciones y mortalidad.
Ceftriazona y Cefoperazona son las drogas de primera elección. 30 mg/kg/d IM
o IV en 2 dosis divididas x 2 semanas. Y 60 mg/kg/d IV dividida en 2 dosis x
2 semanas respectivamente. El Cloranfenicol se usa a nivel mundial pero
existe alta resistencia. Quinolonas (Ciprofloxacina) pueden ser de gran
ayuda.

Glucocorticoides: Debe ser usado junto con un antibiótico para tratar
toxicidad severa. Prednisona  20-40 mg/d V.O por los 1ros 3 días. En dosis
mayores se usa Dexametasona 3mg/kg/IV y seguido por 1mg x 48 h. Se usa en
pacientes con marcado cuadro neurológico.

Existe una vacuna del bacilo atenuado ( Ty21a) la cual se administra vía
oral y es efectiva en el 70%; se administra cada día por un total de 4
dosis.

SALMONELLA NO TIFOIDEA (Para Typhi)

La epidemiología es parecida a la anterior pero más complicada.
Ocurre en humanos por contacto directo o indirecto con numerosas especies de
animales infectados, los comestibles derivados de ellos y sus heces. Otra
fuente de infección incluye mascotas.

La gastrectomia sub-total, acloridia, falcemia, esplenectomía,
malaria, bartonelosis, cirrosis, leucemia, linfoma y sida predispone a
infección por Salmonella.

Muchos serotipos de S. Enteritidis han sido nombradas y han sido
consideradas informalmete como especies diferentes aúnque no lo son. Las más
comunes en EU son: S.typhimurium, S.heidelberg, S. Newport, S. Infantis, S.
Agona, S. Montevideo y S. Saint-Paul.

Signos y Sintomas:

La Salmonelosis puede presentar cuadro clínico como:
gastroenteritis, fiebre entérica, sindrome bacterémico o una enfermedad
focal. Cada salmonela puede causar un síndrome específico o conjuntamente
todos.

Gastroenteritis: Usualmente inicia a las 12-48 h despúes de la ingesta del
organismo, con nausea, vómito, dolor abdominal seguido de diarrea y fiebre.
Usualmente la muestra de heces es aguada o semi-sólida. Rara vez hay mucus o
sangre. La enfermedad es usualmente leve, durando de 1-4 días.
Ocasionalmente un cuadro  más prolongado ocurre.

La muestra tiñe con Azul de Metileno, los GR son visibles indicando
Colitis Inflamatoria. El Diagnóstico es confirmado por cultivo de la
Salmonella desde el tracto rectal.


Fiebre Entérica:  Es un síndrome sistémico caracterizado por fiebre,
postración y septicemia. Una presentación idéntica pero menos severa es
causada por S.Paratyphi A, B y C.

Manifestaciones Focales: La infección con Salmonella puede ocurrir sin o con
bacteriemia sostenida. En pacientes con bacteriemia, se puede dar una
infección localizada envolviendo el tracto G-I (higado, besícula y
apéndice), superficies endoteliales (placas ateroescleróticas, aneurismas
ileofemoral o aórtica, válvulas cardíacas), pericardio, meninges, pulmones,
articulaciones, huesos, tracto G-U o tejidos blandos. S. Typhimurium y S.
Cholerasuis son las causas más común de infecciones focales.

Bacteriemia: Es relativamente rara en pacientes con gastroenteritis. De
todas formas S. Cholerasuis, S. Typhimurium y S. Heldelberg entre otras,
pueden causar un síndrome bacterémico sostenido duradero por 1 semana o más.
Aúnque los cultivos de sangre sean positivos, los análisis de gabinete son
negativos. Pacientes inmunodeprimidos pueden tener episodios recurrentes de
bacteriemia u otras infecciones invasivas debido a Salmonella.

Profilaxis y Tratamiento: Prevenir la contaminación de alimentos por
animales infectados y humanos por lo que las comidas deben ser adecuadamente
cocinadas y almacenadas.

La gastroenteritis es tratada sintomáticamente, con fluidos y una
dieta suave. Los antibióticos prolongan la excresión del organismo y no se
garantizan en casos complicados. Sólo pacientes de la edades extremas y HIV
+ deben ser tratados con antibióticos. La resistencia es mayor en la S. No
Typhi que en la S. Typhi.

Ciprofloxacina 500mg se usa como regimen aceptable. Pacientes no
inmunocomprometidos deben ser tratados por 3-5 días, pero aquellos con HIV +
requerirán de períodos más largos de tratamiento.

Los pacientes con infecciones focales deberán ser tratados con
antibióticos, aparte de los que se usen en la enfermedad de base. Los
abcesos deben ser drenados, y con una terapia de por lo menos 4 semanas
antes de la cirugía. En portadores es normalmente autolimitada y rara vez se
requiere antibióticos. Se puede usar Ciprofloxacina 500mg para erradicar la
Salmonella.