Riñones

Localización. Estructura. Histología. Indicaciones. Contraindicaciones. Complicaciones. Citología. Patología. Imágenes

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TEMA 6: Riñones
1.Localización:


Son órganos retroperitoneales, están situados detrás del peritoneo y a ambos lados de la columna vertebral, estando el riñón derecho unos 2 centímetros más bajo que el riñón izquierdo, estando éste normalmente con un volumen mayor que el derecho.

Los riñones están envueltos por una cápsula de tejido fibroso y por fuera rodeados pro tejido graso. Ésta grasa perirrenal es más abundante en el polo inferior del riñón, formando lo que se llaman las celdillas fibroadiposas o renales, que actúan como un mecanismo de sustentación del riñón.

Relaciones: Ambos se relacionan con las cápsulas suprarrenales por el polo superior.

  • Riñón derecho: con hígado por la parte superior y anterior, vena cava y aorta abdominal por su parte medial y por adelante con el duodeno y colon transverso.
  • Riñón izquierdo: bazo por su parte superior, con la cola del páncreas por su parte anterior y también con el colon transverso.
2.Estructura:


Externamente el riñón tiene forma de judía, está aplanado por su parte anteroposterior, distinguimos cara anterior, posterior, un borde interno o medial por donde sale el hílio renal y un borde externo o periférico convexo.

Al corte frontal (de izquierda a derecha) vamos a distinguir dos partes:

  • Corteza Renal: es más periférica, más oscura, de aspecto más homogéneo, finamente granulado que recibe el nombre de corteza renal.
  • Médula Renal: es más interna, tiene en su parte más periférica un aspecto más fascicular formándose las llamadas pirámides de MALPIGHI, éstas pirámides confluyen por su vértice en los cálices renales menores que a su vez lo hacen en los cálices renales mayores que desembocan en una dilatación tubular más amplia denominada pelvis renal desde la cual se origina el uréter.
3.Histología:


Desde el punto de vista microscópico está formado por NEFRONAS, que son las unidades estructurales y funcionales del riñón. La nefrona está formada por el glomérulo o corpúsculo renal y los túbulos renales.

- Corpúsculo o glomérulo renal:formado por un conjunto de asas capilares de tipo arterial, de tal forma que distinguimos:

- Una arteriola aferente: que es la que lleva la sangre al glomérulo y

- Una arteriola eferenteque es la que transporta la sangre fuera del glomérulo

- Un complejo de asas capilares(que se forma entre ambas arteriolas), las cuales están rodeadas por la cápsula de BOWMAN, formada por una hoja visceral que está próxima a las asas capilares y una capa parietal que está por fuera delimitándose entre ambas hojas un espacio que se puede llamar ESPACIO DE BOWMAN.

Entre las asas capilares y las células epiteliales de la capa visceral se encuentran o localizan las células MESANGIALES, son células de origen conjuntivo que actúan como soporte estructural de las asas capilares además de intervenir en la regulación de la filtración debido a la presencia en su citoplasma de filamentos de actina y miosina que producen su contracción. En definitiva encontramos 4 tipos de células que son:

  • CELULAS EPITELIALES PARIETALES
  • CELULAS PEITELIALES VISCERALES O PODOCITOS
  • CELULAS MESANGIALES
  • CELULAS ENDOTELAILES.

- TÚBULOS RENALES: distinguimos diferentes tipos:

  • Túbulos contorneados proximales: es la parte más próxima al glomérulo y está formado por un epitelio cilíndrico simple en el cual las células presentan microvellosidades en su superficie libre formando un ribete en cepillo. El citoplasma es denso, granular, eosinófilo, a medida que avanzamos a lo largo de este túbulo, las células se van transformando hasta adquirir un aspecto cúbico.
  • Asa de Henle: está formada por una parte descendente y una parte ascendente llegando a introducirse en la médula renal, formada por un epitelio cúbico al principio pero que se hace rápidamente aplanado.
  • Túbulo contorneado distal: situado en la corteza renal y está formado por células menos eosinófilas que la de los túbulos proximales y también de aspecto más próximas
  • Túbulo colector: es el encargado de recibir los productos elaborados por diferentes nefronas para llevarlos hacia los cálices renales. Las células son similares a la de os túbulos contorneados distales. Aunque a medida que vamos acercándonos a los cálices, las células aumentan en altura haciéndose más cilíndricas.

En la corteza solo podremos ver: glomérulo y túbulos contorneados proximales y distales.

En la médula solo podremos ver: asa de Henle y túbulos conectores

4.Indicaciones:


- Aspiraciones terapéuticas con contenidos líquido.

- Confirmación de diagnóstico previo a tratamiento quirúrgico u oncológico.

- Lesiones sólidas, diagnóstico con técnicas de imagen.

- Lesiones avasculares o hipovasculares de riñón.

5.Contraindicaciones:


- Alteraciones de la coagulación

- Distensión de asas intestinales

- Quíste hidatídico intraabdominal

- PAAF complicada.

6.Complicaciones:


- Hemorragia perirrenal

- Neumotórax

- Peritonitis

- Perforación del colon

7.Técnica:


En algunos casos la punción se puede hacer tras localizar la lesión tumoral tras la palpación, pero lo más habitual es hacerlo utilizando un control radiológico.

El paciente se colocará en decúbito supino y se utilizará una aguja de 22G de forma más habitual.

La técnica se realiza sin anestesia y en todo caso se anestesiará la piel por donde atraviesa la aguja

8.Citología:


Vamos a encontrar:

  • Estructuras glomerulares: son como masas de presencia de capilares y células endoteliales.
  • Células tubulares: células aisladas o formando laminillas o estructuras tubulares presentan núcleos redondos a veces con un pequeño nucleolo, el citoplasma es un citoplasma claro, a veces imperceptible, en otras ocasiones sobre todo en células pertenecientes a los túbulos contorneados proximales, el citoplasma puede ser denso, granular y eosinófilo.
  • Células uroteliales: las células pertenecientes a la pelvis renal presentan un contorno poligonal, citoplasma denso y núcleos ovalados.
9.Patología:


9.1. LESIONES TUMORALES (benignas):

  • Contenido líquido:

- Quistes Renales: hay dos tipos:

- De naturaleza congénita, o QUISTES SIMPLES: son los más frecuentes, tienen mayor prevalencia, en muchos casos pasan desapercibidos, no producen síntomas a lo largo de la vida, son hallazgos fortuitos en exploraciones abdominales o incluso son descubiertos en autopsias.

Son en general cavidades múltiples o únicas de 1 a 5 cm de diámetro y que están tapizadas por un epitelio cúbico o cúbico aplanado, aunque en algunos casos está totalmente atrófico, normalmente está rodeado por una cápsula fibrosa delgada, estos quistes suelen cincuscribirse a la corteza renal. Hay células epiteliales y linfocitos, no hay polimorfonucleares.

Junto a estos quistes existen otro tipo de quistes también de contenido líquido y de origen congénito que tiene una marcada alteración del funcionamiento renal que se traduce en una insuficiencia renal al cabo de un período indeterminado de tiempo, es lo que se llama enfermedad renal poliquística.

Histología: (de la enfermedad renal poliquística), son similares a los quistes simples, la única diferencia es que en este caso, el parénquima renal está borrado casi por completo, siempre van a ser múltiples y bilaterales.

Tanto en un caso como en otro, en la punción y aspiración (P.A.)vamos a obtener un líquido claro o ligeramente amarillento que contiene macrófagos de aspecto espumoso.

- De naturaleza adquirida: son dilataciones quísticas de los túbulos renales, secundarios a una alteración renal que produzca una reacción fibrosa inflamatoria y como consecuencia de la cual se produzca una obstrucción tubular. Suelen ser de carácter múltiple pero de pequeño tamaño. En sí pueden no causar sintomatología clínica aunque los pacientes van a tener síntomas de la enfermedad renal subyacente.

Citología: macrófagos, a veces con contenido de hemosiderina, siderófagos, también encontramos células epiteliales descamativas, células inflamatorias (linfocitos o polimorfonucleares). El contenido suele ser claro, aunque tiende a ser más espeso. Cuando tienen aspecto hemorrágico debemos pensar en la posibilidad de una degeneración quística (Pseudoquiste: por carcinoma renal). Podemos observar unas estructuras esféricas de tipo estriado que se llaman ANILLOS DE LISENGANG.

- Abcesos:Un abceso es una lesión de contenido líquido de carácter purulento que se puede producir como consecuencia de una infección de un quiste previo o bien como consecuencia de una infección previa del parénquima renal, es decir una PIELONEFRITIS.

En la punción y aspiración (P.A.):de los abcesos encontramos abundancia de restos necróticos, fibrina y abundancia de polimorfonucleares.

El cultivo microbiológico va a ser positivo para el germen que lo causa.

  • De contenido solido:

- No proliferativas o no neoplásicas (benignas):

- Infarto renal:Son lesiones necróticas del parénquima renal, secundarias a una obstrucción vascular (definición de infarto) y que habitualmente se va a producir como consecuencia de un tromboembolismo de origen cardiaco. Estos infartos renales provocan la aparición de una masa que radiológicamente puede tener la apariencia de una lesión maligna. En la punción y aspiración (P.A)vamos a encontrar estructuras glomerulares y células tubulares que muestran marcados signos degenerativos que pueden interpretarse erróneamente como atípicas.

- pielonefritis xantogranulomatosa: enfermedad infrecuente de carácter inflamatorio, crónico, que provoca la aparición de masas que radiológicamente presentan las características de una lesión maligna, pero que histológicamente la lesión se caracteriza por el aspecto amarillento, el alto contenido lipidio, la presencia de macrófagos con vacuolas de lípidos, la presencia de linfocitos y las áreas de necrosis. En la punción y aspiración (P.A.)conformamos la presencia de macrófagos, a veces multinucleados con vacuolas grasas.

- Proliferativas o neoplásicas (benignas):

- Angiomiolipoma: se caracteriza por la proliferación de células musculares lisas, adiposas y vasos sanguíneos. Tiene origen embrionario, parece que se deriva de células poco diferenciadas (células madre). Son tumores de carácter benigno, aunque siempre existe cierto grado de malignidad. En la punción y aspiraciónencontramos células adiposas, células musculares lisas, células endoteliales y también podemos encontrar células de tipo mesenquimal con núcleos más o menos atípico. También encontramos histiocitos y células gigantes multinucleadas.

- Adenomas: Son tumores poco frecuentes de pequeño tamaño de localización cortical con ausencia de sintomatología clínica y que están formados por células sin rasgos de malignidad.

- Oncocitoma: son poco frecuentes formados por células epiteliales con citoplasma amplio, eosinófilo, abundante, granular y bien definido, presentan núcleos periféricos, redondos con un cierto grado de anisonucleosis, sin signos de atipia marcados.

9.2. Lesiones tumorales o neoplásicas malignas:

- Hipernefroma o Adenocarcinoma renal: aparece en personas a partir de los 50 años, es más frecuente en hombres, parece que está relacionado con el tabaco y con dietas ricas en grasas. Es un tumor que la característica más llamativa es el tamaño, que puede llegar a tener siendo palpable incluso a nivel abdominal. Junto con éste síntoma tardío aparecen otros síntomas que pueden ser la hematuria y dolor abdominal difuso. El síntoma precoz para el diagnóstico es la hematuria. En algunos casos los síntomas pasan desapercibidos ye l diagnósticos se hace en base a las metástasis.

Anatomía Patológica: deriva de las células epiteliales del tubo contorneado proximal puede llegar a alcanzar gran tamaño, aunque va a ser pequeño localizándose en la cortical. Son tumoraciones de gran tamaño de color amarillento que presentan áreas de hemorragia y necrosis. En función del grado de diferenciación observaremos como las células aumentan en signos de atípica y se hacen más desorganizadas. Dentro de los hipernefromas vamos a distinguir varios tipos:

- Carcinoma de células claras: es el más frecuente de todos:

Citología:células que presentan núcleos y pequeñas vacuolas que le dan un aspecto espumoso, el citoplasma es amplio en el cual podemos observar con Papanicolau algunas granulaciones rojizas que se observan solo en aquellos que están bien diferenciados. En función del grado de diferenciación del tumor observamos como a medida que éste se hace menos diferenciado se produce primero, un aumento en el grado de atipia nuclear, un aumento en el tamaño de los nucleolos que además adquieren un aspecto irregular, y una disminución en la vacuolización citoplasmática y pérdida de cohesión célula.

- Carcinoma papilar:las células tienden a agruparse alrededor de un eje conjuntivo vascular formando estructuras papilares. Los núcleos tienen menor grado de atípia que en la variedad anterior. El citoplasma no es tan vacuolado.

- Carcinoma de células granulares: citológicamente es similar al de células claras, pero el citoplasma es abundante, eosinófilo y finamente granular con pleomorfismo nuclear.

- Carcinoma sarcomatoide:son carcinomas de células claras en los cuales se encuentran área con células de aspecto fusiformes y con núcleos marcadamente atípicos.

-Carcinoma de células transicionales: También se llama carcinoma de pelvis renal o carcinoma de urotelio. Es un tumor que aparece a partir de los 70 años, más frecuente en hombres, en la clínica aparece hematuria más significativo y precoz, dolor lumbar y también una masa palpable y con menos incidencia que el anterior el tumor desde el punto de vista diagnóstico se puede estudiar por orina o por PAAF. Los datos que observamos son células con núcleos redondos ovales, citoplasma denso que a medida que la neoplasia se hace más indiferenciada, las células que se muestran van a ser más atípicas y con menso rasgos diferenciales. Pueden existir signos de metaplasia escamosa.

- Tumor de wilis: es un tumor maligno de tipo embrionario constituido por estructuras mesenquimales y epiteliales, es una enfermedad de niños, cuya máxima incidencia se encuentra en el segundo año de vida. El síntoma principal es la aparición de una masa abdominal palpable. Es un tumor que produce metástasis de forma precoz por vía hematógena, con un pronóstico bastante malo.

Histología: encontramos 3 elementos

  • Células epiteliales que se agruparán para formar estructuras epiteliales o incluso estructuras glomerulares de aspecto atrófico.
  • Tejido conjuntivo: que puede dar lugar en algunos casos a la formación de tejido muscular liso estriado, tejido adiposo, cartilaginoso o incluso nervioso.
  • Células embrionarias: poco diferenciadas que se agrupan formando patrones de crecimiento diversos.

Citología: encontramos:

  • Células epiteliales con patrones tubulares, glandulares o glomerulares
  • Células mesenquimales de aspecto diverso
  • Células indiferenciadas de tipo embrionario que en general presentarán escaso citoplasma, el fondo de la preparación suele ser un fondo con restos necróticos con polimorfonucleares, linfocitos y otras células de tipo inflamatorio.
Imágenes diapositivas
  1. : Citología renal normal



  1. Células dispuestas en estructura glomerular, son poco diferenciadas, no se pueden distinguir cuales son exactamente, podemos observar la existencia de lobulillos o aspecto lobulillar
  2. Células renales que adoptan estructura tubular
  3. Células renales tubulares que adoptan estructura tubular
10.: Citología normal



  1. Células con N redondo nucleolo visible, C granular de origen tubular
11.: Citología normal



  1. Estructura tubular que pertenece a 1 Asa de Henle
  2. Célula aislada N redondo C bien delimitado de origen tubular
12.: Citología normal



  1. Célula de aspecto poligonal N redondeado C denso agrupadas formando una pequeña lámina con estructura en panal, que pertenecen al túbulo colector en su parte distal. Células de tipo urotelial (No uroteliales)
13.: Quistes renales



  1. Macrófagos de N redondeado de C espumoso y bordes desflecados.
  2. Macrófagos de N redondeado nucleolo visible que tiene cúmulos de hemosiderina en su C
  3. Linfocitos
14.: Quistes renales



  1. Macrófago de N redondeado C espumoso bordes poco definidos
  2. Célula clara tubular renal del C vacuolado N redondeado con nucleolo visible
  3. Linfocito.
15.: Pielonefritis xantogranulomatosa



  1. Macrófagos que poseen aspecto atípico característicos en riñón de pielonefritis con C claro que presenta inclusión de color violeta que corresponde a lípidos.
16.: Angiomiolipoma



  1. Vaso sanguíneo dilatado
  2. Tejido muscular liso
  3. Tejido adiposo
17.: Oncocitoma renal



  1. Oncocito de N redondeado con halo perinuclear, C granular bien definido y amplio.
10.: Carcinoma renal de células claras. Grado 1



  1. Células agrupadas en lámina, cohesivas
  2. Célula con C pálido, N que presenta cierto grado de anisonucleosis, con nucleolo visible
  1. : Carcinoma renal de células claras. Grado 1



  1. N de aspecto pleomórfico que presenta una hendidura, nucleolo visible C granular poco definido y eosinófila




  1. : Carcinoma renal de células claras. Grado 1



  1. C claro vacuolado
  2. N pleomórfico y nucleolo visible
  3. Restos de tejido conjuntivo
  1. : Carcinoma renal de células claras. Grado 2



  1. N aumentado de tamaño nucleolo visible, distribución irregular de la cromatina y anisonucleosis.
  2. C vacuolado
14.: Carcinoma de células claras. Grado 3



  1. N aumentado de tamaño, nucleolo visible, distribución irregular de la cromatina y presencia de pliegues.
  2. C denso de borde desflecados (menos vacuolados)
  1. : Carcinoma papilar:



  1. Células con N redondo y C denso y eosinófilo
  2. Agrupación en empalizada
  3. Macrófagos con restos de hemosiderina en el C vacuolado
16.: Carcinoma papilar:



  1. Células alrededor de un eje vascular formando estructura papilar
  2. Células de aspecto cilíndrico con N redondo y C con inclusión de hemosiderina
  3. Célula fusiforme de origen conjuntivo N fusiforme y C poco definido.
  1. : Carcinoma papilar:



  1. Papila de corte transversal
  2. Eje conjuntivo vascular
  3. Células con solapamiento nuclear C claro por ser una muestra secada al aire y de N redondeado
  1. : Carcinoma papilar



  1. Siderófago
  2. Agrupación de células formando una estructura papilar
  1. : Carcinoma Transicional



  1. Célula de aspecto fusiforme N que presentan anisonucleosis con distribución irregular de la cromatina C denso bien delimitado de origen urotelial


20.: Carcinoma Transicional



  1. Célula con N con distribución irregular de la cromatina, anisonucleosis, C denso y límites bien definidos
21.: Carcinoma Transicional



  1. Células con moderado grado de anaplasia, márgenes irregulares y C denso
22.: Carcinoma Transicional Grado 3



  1. Células pleomórficas, grandes nucleolos, cromatina en grumos y C denso
23.: Carcinoma Transicional



  1. Célula con metaplasia escamosa N anaplásico con bordes irregulares y C con intensa eosinofilia
  2. Escama célula degenerativa sin N aparente y C eosinófilo y acúmulo de queratina
24.: Histología de Carcinoma Renal Sarcomatoide



  1. Célula fusiforme N aspecto irregular con aumento de tamaño y nucleolo visible
  1. : Tumor de Wilis



  1. N redondeado aumentado de tamaño con C poco definido y anisonucleosis
  2. Agrupación pseudoacinar
  3. Solapamiento nuclear