RETARDO MENTAL

INTRODUCCIÓN

El retraso mental, llamado también retardo mental, abarca un amplio grupo de pacientes cuyas limitaciones en la personalidad se deben, esencialmente, a que su capacidad intelectual no se desarrolla lo suficiente para hacer frente a las necesidades del ambiente y poder, así, establecer una existencia social independiente.

Fundamentalmente es un compromiso con el desarrollo del cerebro, de una enfermedad o de una lesión cerebral que se produce durante o inmediatamente después del nacimiento, o es la consecuencia de un déficit en la maduración debido a que los estímulos ambientales provenientes de fuentes familiares, sociales o culturales han sido insuficientes para estimularla. Se muestra como una incapacidad o limitación, tanto psíquica como social, y generalmente es descubierta en la infancia.

El retraso mental puede acompañarse de cualquier otro trastorno somático o mental. De hecho, los pacientes afectados de un retardo mental pueden padecer todo el espectro de trastornos mentales, siendo la prevalencia de éstos al menos tres o cuatro veces mayor que en la población general. Es importante remarcar, además, que los retrasados mentales tienen mayor riesgo de sufrir explotación o abuso físico y sexual.

 

DEFINICIÓN

El término retraso mental significa "un funcionamiento intelectual por debajo del promedio, que se presenta junto con deficiencias de adaptación y se manifiesta durante el período de desarrollo (antes de los 18 años)". Esta definición, tomada de la Asociación Americana de Deficiencia Mental, nos proporciona una visión dinámica del trastorno.

 

ETIOLOGÍA

Los modelos adaptativos, biomédico y sociocultural, representan las dos aproximaciones principales a la definición conceptual del retraso mental. Los seguidores del primer modelo insisten en las alteraciones básicas en el cerebro como condición primordial para su diagnóstico. Los que proponen la segunda aproximación dan más importancia al funcionamiento social y a la adaptación general a normas aceptadas (Freedman, 1977).

La etiología del retraso mental se considera mayoritariamente multifactorial, y la combinación de los diversos factores etiológicos condiciona la gran variedad de manifestaciones clínicas. Se acepta que aproximadamente en el 30-40% de estos casos examinados a nivel de consulta externa, no se puede determinar una etiología clara a pesar de haberlos sometido a complejas evaluaciones. En el resto de los casos, los principales factores causales se distribuyen de la siguiente forma: aproximadamente en un 50% se detectan factores hereditarios; en un 30%, alteraciones tempranas del desarrollo embrionario; en un 50%, trastornos somáticos de la niñez; mientras que las influencias del entorno y los trastornos mentales, se registran entre el 15-20% de los casos. Estos factores no se excluyen entre sí.

Siguiendo la clasificación de Freedman (1980), las causas y los síndromes asociados al retraso mental pueden dividirse en:

 

Factores prenatales:

1.1 Trastorno del metabolismo de los aminoácidos. Los más importantes:

• Fenilquetonuria

• Hiperglicemia idiopática

• Distrofia oculorrenal de Lowe

1.2 Trastornos del metabolismo de las grasas. Los más frecuentes:

• Degeneraciones cerebromusculares

• Enfermedad de Niemann-Pick

• Enfermedad de Gaucher

1.3 Trastornos del metabolismo de los hidratos de Carbono. Los más frecuentes:

• Galactosemia

• Intolerancia a la fructuosa

• Glucogenosis

1.4 Trastornos metabólicos diversos. Los más frecuentes:

• Hipercalcemia idiopática

• Hipoparatiroidismo

• Cretinismo bocioso

• Enfermedad de Wilson

• Dependencia de piridoxina

• Enfermedad de Crigler-Najjar (ictericia no hemolítica familiar)

1.5 Aberraciones cromosómicas. Los más frecuentes:

• Trastornos autosómicos (síndrome de Down, síndrome del maullido, trisomía 18, trisomía 22)

• Anomalías de los cromosomas sexuales (síndrome de Klinefelter, disgenesia ovárica o síndrome de Turner)

• Trastornos autosómicos dominantes (neurofibromatosis, distrofia miotónica, epiloia, craneosinostosis)

• Anomalías del desarrollo producidas por mecanismos genéticos recesivos o desconocidos (anencefalia, microcefalia, macrocefalia, hidrocefalia)

1.6 Infecciones maternas durante el embarazo. Las más frecuentes:

• Sífilis

• Rubeola

• Otras enfermedades

1.7. Complicaciones del embarazo

Actores perinatales: Prematuridad, retraso del crecimiento intrauterino, lesiones durante el nacimiento, lesiones traumáticas cerebrales, factores anóxicos, querníctero.

Factores Post-natales: Meningitis purulenta, meningoencefalitis vírica, meningoencefalitis aséptica, intoxicación por plomo, traumas, trastornos convulsivos, espasmos infantiles, convulsiones febriles, parálisis cerebral, enfermedad de Heller, malnutrición.

Factores socioculturales: Problemas médicos, problemas sociales y emocionales, deprivación ambiental, retraso mental familiar.

GRADOS DE RETARDO MENTAL

El déficit en la función intelectual es considerado como su principal característica. Se toma en cuenta el cociente intelectual (C.I.) para clasificar los grados de retardo. Aquél debe determinarse mediante la aplicación individual de pruebas de inteligencia estandarizadas y adaptadas a la cultura de la población de la cual es miembro el sujeto. Las escalas de madurez social y de adaptación aportan una información complementaria, siempre y cuando estén adaptadas al medio cultural del paciente, debiendo completarse con entrevistas a los padres o a las personas que cuidan al enfermo y que conocen su discapacidad para la actividad cotidiana. Sin la aplicación de métodos estandarizados, el diagnóstico del retardo mental debe ser considerado como provisional. El carácter pluridimensional de éste se refleja también en los diversos enfoques utilizados para clasificar esta enfermedad. Esencialmente, todos ellos se refieren a las características del desarrollo del paciente, a su potencial de educación y entrenamiento, y a su adecuación social y vocacional. Los grados o niveles de retraso son clasificados por la CIE-10 de la forma siguiente:

• Retraso mental leve (50 a 69 de C.I.)

• Retraso mental moderado (del 35 a 49 de C.I.)

• Retraso mental grave (del 20 a 34 de C.I.)

• Retraso mental profundo (menos de 20 de C.I.)

• Otro retraso mental

• Retraso mental sin especificación

 

Retraso Mental leve: Llamado también debilidad mental, subnormalidad mental leve, oligofrenia leve, morón. Se considera que un cociente intelectual (C.I) de 50 a 69 corresponde a un retraso mental leve.

Son pacientes que adquieren tarde el lenguaje, aunque son capaces de mantener una conversación y, por lo tanto, de expresarse en la vida cotidiana. Una gran parte llega a alcanzar una independencia para el cuidado de su persona (comer, lavarse, vestirse y controlar los esfínteres).

Las mayores dificultades se presentan en las actividades escolares, sobre todo en la lectura y la escritura. Pueden desempeñarse en labores prácticas, más frecuentemente en trabajos manuales semicualificados.

Cuando el retraso va acompañado de una falta de madurez emocional o social destacadas, pueden presentarse dificultades para hacer frente a las demandas del matrimonio o la educación de los hijos, así como en la adaptación a la cultura.

En sólo una minoría de los adultos afectados puede reconocerse una etiología orgánica.

Retraso Mental Moderado: Llamado también imbecilidad, subnormalidad mental moderada u oligofrenia moderada. Los pacientes con retraso mental moderado muestran una lentitud en el desarrollo de la comprensión y el uso del lenguaje, teniendo en esta área un dominio limitado. Los avances escolares son limitados, y aprenden sólo lo elemental para la lectura escritura y cálculo. Tienen dificultad para su cuidado personal. Sus funciones motrices son pobres, y necesitan de una supervisión permanente. Se considera que un cociente intelectual (C.I.) comprendido entre 35 y 49, corresponde al retraso mental moderado. En el trabajo desarrollan labores prácticas y sencillas, siempre y cuando estén detalladamente estructuradas y se les supervise de modo adecuado. De adultos es difícil que desarrollen una vida social completamente independiente; sin embargo, muchos de ellos son físicamente activos, con total capacidad de movimientos. El nivel de desarrollo del lenguaje varía, desde la capacidad para tomar parte en una conversación sencilla, hasta la adquisición de un lenguaje sólo para lo cotidiano. Existen pacientes que nunca aprenden a hacer uso del lenguaje y utilizan la gesticulación manual para compensar la carencia verbal. En la mayoría se detecta una etiología orgánica. Son frecuentes el autismo, o trastornos del desarrollo, así como también la epilepsia, los déficit neurológicos y las alteraciones somáticas.

En la literatura psiquiátrica se consignan no pocos casos de retardo mental con memoria prodigiosa, sobre todo con los números. Es el caso de Inaudi, que a los 6 años causaba admiración por sus cálculos mentales y, a los 12, fue estudiado por Broca, cuando aún no había aprendido a leer; podía repetir fácilmente al revés y al derecho 30 números con sólo verlos una vez, habiendo llegado en una ocasión a repetir 400 números. Por otra parte, Maudsley refiere el caso de un retardado mental que después de leer el periódico cerraba los ojos y lo repetía íntegro. Asimismo, Bleuler nos relata el caso de un retardado mental que después de oír un sermón lo repetía textualmente, pero sin comprender su sentido.

Retraso Mental Grave: Llamado también subnormalidad mental grave u oligofrenia grave. Se considera que un cociente intelectual (C.I.) entre 20 y 34, corresponde a retraso mental grave.

El paciente con retraso mental grave presenta un cuadro clínico mucho más severo que el anterior; básicamente, su etiología es orgánica, asociada a otros trastornos con escaso o nulo nivel del desarrollo del lenguaje, necesitándose, generalmente, de una anamnesis indirecta. La gran mayoría de los pacientes presenta marcado déficit motor, o la presencia de otras carencias que dan evidencia clínica de un daño o anormalidad del desarrollo del Sistema Nervioso Central.

Retraso Mental Profundo: Llamado también idiotez, subanormalidad profunda u oligofrenia profunda. Se considera que el C.I., es inferior a 20.

Los pacientes de este grupo poseen muy limitada capacidad para cuidar sus necesidades básicas, y requieren ayuda y supervisión permanente. No muestran capacidad para comprender instrucciones o reconocerlas y actuar de acuerdo a ellas. Su comunicación no verbal es muy rudimentaria; muestran una movilidad muy restringida o totalmente inexistente, no controlan esfínteres. La etiología es generalmente orgánica. Suelen estar acompañados de trastornos somáticos y neurológicos graves que afectan la motricidad, así como de epilepsia o de alteraciones visuales y auditivas. Es frecuente el autismo atípico, sobre todo en aquellos que son capaces de caminar, así como la presencia de trastornos generalizados del desarrollo en sus formas más graves.

 

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de retardo, cualquiera sea su grado, debe hacerse muy cuidadosamente y por un profesional experimentado. Un diagnóstico equivocado puede causar daños irreparables para el futuro del niño, así como prejuicios familiares y sociales. Debe utilizarse los siguientes procedimientos:

1. Historia Clínica

• Anamnesis individual y familiar. La historia del embarazo y del parto, la consanguinidad de los padres y la presencia de trastornos hereditarios en la familia.

2. Examen Físico

• Debe incluir una minuciosa observación del nivel de actividad del niño y de la cantidad de interacción con los padres, con otras personas y con objetos inanimados. El examen físico debe ser prolijo y objetivo.

3. Examen Neurológico

• La incidencia y gravedad de los trastornos neurológicos, generalmente, se acrecienta en proporción inversa al grado de retraso; pero, muchos niños con retraso grave no tienen anomalías neurológicas graves. Inversamente, alrededor del 25% de todos los niños con parálisis cerebral tienen inteligencia normal. En el examen debe explorarse áreas motoras, sensoriales y síndromes neurológicos.

4. Pruebas de Laboratorio

• Exámenes bioquímicos, serológicos, citogenéticos, así como radiografías de cráneo, tomografía axial computarizada y resonancia magnética.

5. Examen Psiquiátrico

• Exploración psiquiátrica que abarca la entrevista, la historia psiquiátrica y el examen del estado mental, pruebas de inteligencia y personalidad.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Diversas condiciones médicas pueden simular el retraso mental. Los niños que proceden de hogares que proporcionan una insuficiente estimulación, pueden presentar retrasos motores y mentales que son reversibles, si se les proporciona un entorno enriquecido y estimulante en la primera etapa de la niñez. Diversas incapacidades, sobre todo la sordera y la ceguera (así por ejemplo Helen Keller, la ciega y sordomuda famosa por su inteligencia y voluntad), pueden simular un retraso mental. Sin embargo, es necesario establecer el diagnóstico diferencial con:

1. Los trastornos específicos del desarrollo

• El atraso en éste caso es en un área específica y no global.

2. Los trastornos generalizados del desarrollo

• Aparece una alteración cualitativa en el desarrollo de la interacción social, de las habilidades de comunicación, tanto verbales como no verbales, y de la imaginación.

3. Capacidad intelectual limítrofe

• Generalmente, se establece dentro del rango de C.I. de 71 a 84, que requiere de una detenida y prolija evaluación de todas las fuentes de información psicobiosociales.

 

PROGRAMA DE TRATAMIENTO

La medicina no posee los medios para curar a un retardado, una vez que el cuadro se ha instalado. El éxito terapéutico reside, en realidad, en el diagnóstico precoz. Se debe prevenir y diseñar un programa terapéutico integral que trate de frenar los diversos factores que en cada caso estén en juego. Sin embargo, se puede programar:

1. Tratamiento biológico: psicofarmacología.

2. Terapia psicológica: técnicas conductuales: individual y grupal.

3. Terapéutica recreativa: ludoterapia, deporte, actividades artísticas.

4. Pedagogía terapéutica: durante el período escolar.

5. Formación técnica: talleres protegidos.

6. Programas educativos a la familia y la sociedad.

7. Organización de servicios especializados.

El abordaje terapéutico debe ser multidimensional.

 

PREVENCIÓN E IMPORTANCIA FAMILIAR Y SOCIAL

Todos los conocimientos expuestos en este capítulo tienden a reforzar el criterio de lograr máxima prevención posible del retardo mental. Se considera que en un 30% de los casos se puede prevenir un retardo mental. En general, la profilaxis del retraso mental debe tener en cuenta:

• Información; cuando una pareja ha concebido un hijo con retraso mental, netamente hereditario y de transmisión conocida, la probabilidad de tener otro hijo anormal es mayor que la media de la población general.

• Prevención de infecciones e intoxicaciones en la gestación; rubeola, sífilis, reducción del consumo de alcohol.

• Reducción de Contaminación ambiental; plomo y radiaciones.

• Dieta adecuada; fenilquetonuria, galactosemia.

• Investigaciones de las incompatibilidades sanguíneas fetomaternas.

• Examen de cariotipo.

• Prevención de los traumatismos obstétricos: anoxia neonatal.

• Mejoría de la nutrición, agua, desagüe y vivienda.

Si hay algo que los niños y adultos con retardo mental comparten con mucha angustia, es que son diferentes; éstas circunstancias hacen que socialmente sean considerados como "excepcionales". Muchas veces las familias sobreprotegen a estos niños y no les brindan la oportunidad de experimentar y resolver sus propias necesidades, generando una imagen desdibujada de compasión y pena e impidiéndoles que crezcan y maduren, merced al ensayo y error en la experiencia de vivir por sí mismo. No se les prepara para la frustración positiva que conduce al crecimiento, desprendimiento y madurez, actitud familiar que debe corregirse

En suma, según Freedman "el retraso mental puede ser considerado como un problema médico, psicológico o educacional, aunque en último análisis es, fundamentalmente, un problema social".

 

PRUEBA DE CONOCIMIENTOS RETARDO MENTAL

 

1. En la etiología del retraso mental se considera mayoritariamente

( ) Factores hereditarios

( ) Trastornos del metabolismo

( ) Aberraciones cromosómicas

( ) Multifactorialidad

2. Según la OMS, el C.I. en el retardo mental leve se ubica entre:

( ) 20-34

( ) 50-69

( ) menos de 20

( ) 35-49

3. Un paciente con retardo mental de origen orgánico, poco desarrollo del lenguaje y de la escritura, dificultad para la entrevista, déficit motor y C.I. 33, tiene:

( ) Retardo mental leve

( ) Retardo mental grave

( ) Retardo mental moderado

( ) Retardo mental profundo.

4. El diagnóstico de un paciente con retardo mental se hace por medio de:

( ) Pruebas psicológicas de inteligencia y vocacional

( ) Exámenes multifactoriales

( ) Entrevista psiquiátrica al paciente y su familia

( ) Pruebas psicológicas de inteligencia y personalidad

( ) Todas son válidas

5. En el tratamiento del retraso mental lo más indicado es:

( ) Terapéutica psicofarmacológica

( ) Psicoterapia de tipo conductual

( ) Programa terapéutico integral

( ) Vivir en instituciones especializadas

( ) Todas son válidas

6. Entre las acciones de prevención, señale la que no corresponde:

( ) Consejo y diagnóstico prenatal

( ) Inmunización precoz

( ) Despistaje de estrés en los padres

( ) Disminución de la contaminación ambiental

( ) Diagnóstico genético

7. Como respuesta al medio social, señale la que no corresponda a retardo mental:

( ) Tiene una alta estima de su persona porque es "excepcional"

( ) Se vuelve irritable e hiperactivo

( ) Se vuelve evasivo y a veces solitario

( ) Se vuelve agresivo y a veces impulsivo

BIBLIOGRAFIA

• VALLEJO RUILOBA, J., Introducción a la Psicopatología y Psiquiatría, Tercera edición. Barcelona, Salvat, 1991.

• VIDAL, G., Y ALARCÓN, R., Psiquiatría, Buenos Aires, Editorial Panamerica, 1986.