Relación entre circular de cordón en cuello y APGAR

Hospital. Parto. Cordón Umbilical. Cesárea. Complicación. Líquido amniótico. Ecografía Obstétrica. Cardiotocografía. Repercusión neonatal

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Relación entre circular de cordón en cuello y APGAR

Resumen

El siguiente es un estudio prospectivo y retrospectivo realizado en el Hospital Obrero Nº2 de la Caja Nacional de Salud de la ciudad de Cochabamba - Bolivia los objetivos principales de este estudio fueron conocer el porcentaje de presentación de circulares de cordón en cuello y que grupos eran los que lo presentaban con mayor frecuencia.

Para realizar este estudio se tomo en cuenta todos los partos atendidos en el servicio por vía vaginal los que ascendían a un numero de 637 partos de los cuales se obtuvieron 365 RN vivos, no se separo del estudio los RN obitados (2) de los 367 RN en el segundo semestre del año 2008 177 presentaron circulares de cordón en cuello ya sea esta simple o múltiple, sin tención, a tención moderada o a tención.

De este total de l77 RN con presencia de circular de cordón en cuello se realizo un promedio del puntaje de APGAR obtenido al minuto y a los 5 minutos evidenciándose una diferencia notoria en los valores resultantes de la evaluación al primer minuto y no así de los valores a los 5 minutos.

También se evidencio que la presentación de circulares de cordón es mas frecuente en RN del sexo masculino con un 65.5% frente a un 34.5% de RN del sexo femenino.

Se demostró además que es mas frecuente en mujeres multíparas 69.8% frente a un 30.2% de mujeres primíparas

El peso de los RN con circular de cordón oscilaba en la mayoría de los casos entre 3000 a 3500 gr en un 72%

Selección del tema

El problema que será objeto de nuestro estudio en la siguiente investigación es relacionar la presencia de circulares de cordón con el puntaje de APGAR valorándose de esta manera las condiciones del RN además nos permitirá saber si su incidencia es mayor en mujeres primíparas o multíparas, si se presenta con mayor frecuencia en RN de sexo masculino o femenino y el rango de peso en el que se presenta con mayor frecuencia

Justificación

Se a elegido este tema de investigación a fin se conocer el porcentaje de presentación de circulares de cordón en cuello ya sean estas simples o múltiples en todos los nacimientos que ocurrieron el Hospital Obrero Nº2 de la CNS por vía vaginal en el ultimo semestre de la gestión 2008 y el efecto de los mismos sobre el recién nacido de forma inmediata, o sea al momento del nacimiento, tomando como parámetro el puntaje de APGAR asignado al minuto y a los 5 minutos

Al no ser la circular de cordón una indicación absoluta para la realización de una cirugía obstétrica se desea saber los efectos inmediatos que puede ocasionar la atención de un trabajo de parto con un producto con circular de cordón en cuello que le produzca disminución del aporte de oxigeno por compresión del mismo cordón y del cuello

Se debe tomar en consideración que no todas las circulares de cordón se encuentran a tención la mayor parte de ellas no se hallan a tensión y no presentan mayores complicaciones

La importancia del estudio radica además que al ser diferente la persona que atiende el parto (medico gineco-obstetra, residente de gineco-obstetricia, interno de gineco-obstetricia) y la persona que recibe y califica el APGAR del RN (medico neonatologo, medico pediatra, residente de pediatría) la puntuación asignada es mas confiable

Introducción

La circular de cordón umbilical ha adquirido una gran importancia debido a su frecuencia en la práctica obstétrica y es un importante tema de estudio debido a las complicaciones que puede ocasionar durante el embarazo y el parto.

La complicación mas frecuente es la falta de oxigeno por compresión de los vasos sanguíneos del cordón mas que del cuello fetal en si

De la misma forma se ha demostrado que el número de cesáreas por este motivo se ha incrementado en los últimos años con el fin de evitar resultados adversos siendo la principal causa la distocia funicular la cual se corroboro intraoperatorio en casi el 70% de los casos

También se estableció la relación directa que existe entre la circular de cordón y el SFA ya que aproximadamente un 25% de los RN con circular de cordón presentan liquido amniótico meconial y el puntaje de APGAR suele ser menor en los RN que presentaban circular de cordón en un 1.25% aproximadamente esto en la valoración al minuto siendo similar para los RN con y sin circular de cordón a los 5 minutos

ANTECEDENTES

La circular del cordón alrededor del cuello fetal es frecuente en embarazos y partos de término. La circular única, se observa entre el 20% y 25% de los casos y es múltiple entre el 2% y 4%.

Un porcentaje importante no se halla a tención o se halla a tención moderada, estas circulares de cordón raramente pueden ocasionar problemas

Si la circular es a tención y persiste durante un largo período de tiempo, puede acompañarse de compresión de los vasos sanguíneos del cordón umbilical (arteria y vena) lo que pueden ocasionar (sobretodo durante el trabajo de parto) dificultad en los intercambios materno fetales sobre todo de oxigeno y CO2 con la consiguiente posibilidad de hipoxia, hipercapnia y acidosis metabólica (sufrimiento fetal).

En la mayoría de los casos, la circular del cordón umbilical no se asocia a asfixia y no requiere una intervención de urgencia; los cordones largos y el oligoaminios predisponen a la compresión de los vasos umbilicales.

La presencia de meconio en el líquido amniótico y ciertas alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal son sugerentes sufrimiento fetal agudo como ya se sabe es en este momento donde se debe poner en practica todos los mecanismos de diagnostico y tratamiento para aminorar las consecuencias que podrían sobrevenir a una circular de cordón

DIAGNOSTICO de CIRCULAR de CORDON (Ecografía Obstétrica)

A partir de la utilización de la ecografía, el diagnóstico de circular de cordón durante el trabajo de parto ha mostrado en varias publicaciones una alta confiabilidad. En México en 1997 se encontró que la sensibilidad de la ecografía obstétrica para el diagnóstico de circular de cordón fue de 80% y su especificidad para descartarla fue de 96%.

Estudios realizados en Turquía, encontraron una sensibilidad del 95% y una especificidad de 92% de la ecografía abdominal obstétrica

DIAGNOSTICO de CIRCULAR de CORDON (Cardiotocografía)

Las desaceleraciones de la Frecuencia Cardíaca Fetal (FCF) son muy frecuentes durante los períodos delatantes y expulsivo del trabajo de parto, sobretodo luego de la amniotomía.

Cuando la FCF se desacelera en el momento del pico de la contracción uterina y se recupera rápidamente (DIPS I), son debidas a estimación vagal debido a la compresión de la cabeza fetal contra la pelvis materna y en general carecen de trascendencia clínica .

En cambio, cuando las desaceleraciones de la FCF se producen posteriormente al pico de la contracción y se recuperan más lentamente (precedidas o no de taquicardia fetal) son los denominados DIPS tipo II y expresan sufrimiento fetal debido a metabolitos ácidos actuando sobre el miocardio del feto, cuya consecuencia son diferentes grados de hipoxia y acidosis.

La FCF fija (sin o con escasa variabilidad) es también un importante signo de distress fetal.

En caso de compresión del cordón umbilical, las desaceleraciones son variables, tienen en general forma de U y son detectadas por la clínica y/o la electrocardiografía fetal.

Durante el embarazo, mediante el test estresante, provocando la estimulación de la contractilidad uterina mediante la administración de oxitocina, se ha observado una sensibilidad para detectar circular de cordón de 58% siendo su especificidad de 65%.

Frente a un test estresante positivo y/o la presencia de DIPS tipo II, está indicada la cesárea entre otros criterios clínicos.

DIAGNOSTICO de CIRCULAR AJUSTADA al CUELLO

El diagnóstico de circular del cordón ajustada es difícil de diferenciar con el caso de circular no ajustada por medio de la observación ecográfica. Signos indirectos, como ser escasos movimientos fetales, test estresante positivo, FCF fija, DIPS tipo II o por ejemplo la presencia de meconio en el líquido amniótico, pueden guiar al diagnóstico de sufrimiento fetal y de esta forma decidir la mejor vía para el nacimiento para evitar el daño fetal.

REPERCUSION FETO-NEONATAL

Varios son los estudios que compararon los resultados feto neonatales entre los grupos con y sin circular de cordón en cuello.

En México 450 muertes fetales tardías fueron comparadas con 450 nacidos vivos y no se encontraron diferencias entre ambos grupos en cuanto a incidencia de prolapso y nudo de cordón ni tampoco en caso circular de cordón simple En cambio en el grupo de muertes fetales hubo mayor cantidad de circulares dobles o triples que en el grupo control

Un estudio polaco analizó con oxímetro de pulso la concentración de O2 en fetos durante el trabajo de parto en grupos con y sin circular de cordón en cuello, no encontrándose diferencias entre ambos grupos durante el período dilatante; pero si en cambio, durante el período expulsivo donde la concentración de O2 fue significativamente mayor en el grupo sin circular de cordón en cuello.

También se encontró mayor frecuencia de cesáreas en el grupo con circular de cordón en cuello , pero no se observó diferencias en cuanto a, presencia de meconio, peso al nacer, ingreso de los recién nacidos a Unidades de Cuidado Intensivo ni mortalidad fetal. Similares resultados se encontró en Israel aunque con un grupo más reducido de estudio

No hubo diferencias de la presencia de circular de cordón en cuello con los grupos de retardo de crecimiento intrauterino en comparación con los grupos de fetos sin retardo de crecimiento. El peso al nacer no se correlacionó con la presencia de circular de cordón en cuello única o múltiple

El diagnóstico del grado de compresión del Cordón Umbilical es difícil de realizarlo por observación ecográfica. Signos indirectos clínicos y/o cardiotocográficos pueden evaluar el estado de salud fetal y en base con éstos resultados se podrá decidir la vía y momento oportuno del nacimiento

Objetivo general

El objetivo general de esta investigación es determinar si existe alguna relación entre el puntaje de APGAR y la presencia de circular de cordón en cuello durante el trabajo de parto por vía vaginal.

Conocer el efecto de la circular de cordón sobre el RN y evaluar el grado del posible daño y si el mismo se llega a producir ver si es recuperable o no

Objetivos específicos

Determinar si la circular de cordón en cuello se presenta con mayor frecuencia en RN de sexo masculino o femenino.

Determinar cual es el rango de peso en el que se presenta con mayor frecuencia la circular de cordón en cuello.

Determinar si la presencia de circular d cordón en cuello es mas frecuente en mujeres primigestas o multigestas.

Material y métodos

El material que se empleo para la realización de la siguiente investigación fue el libro de atención de partos del servicio de GOB de la CNS H.O. Nº2 los protocolos de atención de parto y las historias clínicas neonatales realizadas por el departamento de pediatría de la CNS H.O. Nº2

Se realizo un estudio prospectivo y retrospectivo transversal y analítico, que englobaron los seis últimos meses del año 2008.

Universo.- el universo fueron todas las pacientes que tuvieron parto eutócico en el ultimo semestre del año 2008

Muestra.- la muestra fueron todas las pacientes en las que se evidencio presencia de circular de cordón en cuello en los productos al momento del parto

Criterios de inclusión.- el único criterio de inclusión fue la presencia de circular de cordón en cuello del producto ya sea esta simple o múltiple y para clasificar a las madres dentro del grupo de multigesta debían de presentar al menos un parto por vía vaginal

Criterios de exclusión.- no se tomo en cuenta para este estudio a las pacientes que presentaron productos al momento del parto con circulares de cordón que no fueran en cuello

Variables.- las variables que se toman en cuenta para este estudio son el puntaje de APGAR, el peso del producto, el número de gesta de la madre y el sexo del RN

Recolección de la información.-

La recolección de la información se realizo a través de un formato perteneciente a la institución CNS HONº2 departamento de GOB los cuales fueron corroborados por los protocolos de atención del parto y las historias clínicas neonatales

Cuadro de registro de partos Dep. de GOB HONº2 CNS

fecha

hora

nombre

Dx. de ingreso

Código asegurado

Datos del RN

Personal que atendió el parto

Medico de guardia

02/10/08

22:45

N.N.

Embarazo de 39 sem. x UPM

Trabajo de parto

79-5118 NNN

50

H.A-M-Cbba

RN Masc.

3350 gr.

APGAR

7 -9

CCUC

Dr. Antezana

Res.

Navia

Int.

Cabero

Dr. Eufronio Antezana

Referencias:

Revistas.-

Reviste de GOB de la universidad san marcos del Perú dic. /2005

Revista de obstetricia la universidad nacional autónoma de México feb. /2007

Libros.-

Obstetricia de schuarcz

Obstetricia de Pérez Sánchez

Obstetricia y medicina fetal de Cabero Roura

Ginecología y obstetricia de Gonzales Merlo

Internet.-

www.nacerlatino.org organización de estudios obstétricos para Latinoamérica 17/01/08

www.sisbib/unmsm.edu.pe departamento de GOB UNMSM Perú

21/12/07

www.minsa.gob.ni/bns/monografiasUniversidad nacional autónoma de Nicaragua

16/05/08

Cronograma

Fecha de inicio planificada

01/10/08

Fecha de finalización planificada

10/01/09

Fecha de inicio de ejecución

15/10/08

Fecha de finalización de ejecución

15/01/09

Fecha de finalización de la parte experimental

31/12/08

Fecha de finalización de la interpretación de resultados

09/01/09

Fecha de finalización de las conclusiones y recomendaciones

15/01/09

Fecha de entrega del articulo científico

15/01/09

Presupuesto

Para la realización del siguiente trabajo no fue necesaria la utilización de muchos recursos económicos

CONCLUSION

Una vez concluido el siguiente estudio se ha llegado a establecer las siguientes conclusiones:

De un total de 637 partos atendidos de los cuales se obtuvo 635 RN vivos, un 27.8% del total o 177, presentaron circular de cordón en cuello

El puntaje de APGAR fue menor en los RN con circular de cordón en cuello en comparación a los RN que no presentaron circular de cordón en cuello, esto al primer minuto, siendo la diferencia mínima en la evaluación a los 5 minutos.

Puntaje de APGAR en RN con CCUC

%

APGAR al minuto

APGAR a los 5 minutos

79%

7

9

12%

8

10

5%

<7

9

4%

9

9

Puntaje de APGAR en RN sin CCUC

%

APGAR al minuto

APGAR a los 5 minutos

73%

8

9

13%

8

10

9%

9

10

5%

<8

9

Con lo que podemos concluir que los valores del puntaje de APGAR al primer minuto de los RN que presentaron circular de cordón umbilical en cuello son menores que los RN que no presentaron circular de cordón umbilical en cuello

También se evidencia que los valores a los 5 minutos se asemejan de sobremanera mostrando una recuperación favorable a los problemas que pueda ocasionar la presencia de circular de cordón en cuello

De los 177 RN que presentaron circular de cordón en cuello un 65.5 % o 116 RN fueron de sexo masculino y 34.5% o 51 RN de sexo femenino

Relación de porcentaje de presentación de CCUC según sexo

sexo

numero

porcentaje

Masculino

116

65.5%

femenino

51

34.5%

De los productos que presentaron circular de cordón umbilical en cuello el 30.5 eran resultado de la primera gesta de las madres por ende del primer parto y el restante 69.5 % de los productos provenían de madres con al menos un parto previo

Relación porcentual de pacientes nulíparas y multíparas

Numero de partos

Numero de pacientes

porcentaje

>1

123

69.5%

0

54

30.5%

El rango d peso en el que se presento mas la circular de cordón fue de 3000 a 35000 gr

Relación porcentual de presentación de CCUC según peso del producto

Pero menor de 3000 gramos

14,95 % de los RN con CCUC

Pesos entre 3001 y 3500 gramos

72.0 % de los RN con CCUC

Peso entre 3501 y 3999 gramos

7.25 % de los RN con CCUC

Peso mayor de 4000 gramos

14.95 % de los RN con CCUC