Grupo: 29

Práctica: 4

Tema: La relación clínica en el contexto social del siglo XXI

La relación clínica en el contexto social del siglo XXI

La relación entre el médico y el enfermo ha cambiado mucho a lo largo de la historia. Tradicionalmente esta relación siempre ha sido paternalista, es decir, el médico dominaba la relación tomando las decisiones que creía más convenientes para el paciente.

Sin embargo en la actualidad se ha modificado la actitud ante los derechos de los pacientes, se ha introducido un nuevo derecho, antes inexistente, el derecho de autonomía, que es el derecho del enfermo a dar el consentimiento antes de someterse a cualquier acto médico y decidir sobre su futuro. Pero para que enfermo pueda dar su consentimiento tiene que haber sido informado previamente de las ventajas, de los riesgos, del procedimiento que se va a seguir, y de las alternativas posibles, es por esto que a este proceso se le llama consentimiento informado.

Actualmente en la relación entre el médico y el enfermo ya no se tiene en cuenta exclusivamente el rendimiento, sino también la finalidad.

Según M. Bravo Mata¹ en la relación médico enfermo se pueden establecer tres niveles: un primer nivel en el que el enfermo no actúa, es decir, es pasivo, y es el médico el que actúa, esta situación se da, por ejemplo, en los servicios de urgencias e intensivos. Un segundo nivel, en el que la participación es mutua, la cooperación del paciente es necesaria para que el médico pueda llevar a cabo su actividad, este nivel se encuentra, por ejemplo, a nivel de enfermedades agudas. Y por último un tercer nivel que se da en las enfermedades crónicas, en las que el paciente acude a la consulta del médico, el cual debe medir las necesidades del paciente. Este es un modelo de relación médico enfermo bidireccional.

Se pueden encontrar también varios tipos de relación médico paciente según el control que ejerzan el médico o el enfermo. Cuando el médico domina la relación tomando las decisiones que cree más convenientes para el paciente, se trata de una relación «paternalista». El paciente coopera con el médico; es decir, hacer lo que se le manda. Ésta es la forma tradicional de relación médico-paciente y aún es muy común en nuestro medio. Funciona mejor con los pacientes de menor educación y que aceptan de buen grado la autoridad. En cambio, los pacientes más jóvenes, con mayor nivel educativo y más escépticos, suelen ser más demandantes. Ejercen mayor control que el médico y dan la impresión de que «consumen» servicios sanitarios cuando están delante del profesional (modelo «consumista» de relación). Mientras las peticiones de estos pacientes son consideradas razonables por los médicos, la relación funciona perfectamente, aunque al médico siempre le queda la duda de si el paciente realmente confía en él o tan sólo es utilizado. En el modelo que resalta la coparticipación (relación «mutual»), el control y el poder en la relación están equilibrados entre médicos y pacientes; cada uno se esfuerza en aportar y responsabilizarse en la medida de sus posibilidades. Éste es el modelo que más se invoca cuando se trata de conseguir unas relaciones maduras con los pacientes. Por último, en ocasiones, ni los pacientes ni los médicos ejercen un control suficiente, por lo que la relación se considera «ausente» y los pacientes pueden llegar a abandonar los tratamientos pensando que no se les ha hecho el caso que hubiera sido preciso o que el médico es incompetente o insensible.²

Según K. Martínez Urionabarrenetxea ³ hay que tratar de intentar un modelo clínico diferente a la "medicina centrada en el paciente". Se trata de un proceso compuesto de seis componentes interactivos, tres de los cuales están relacionados con el proceso y los otros tres con el contexto:

1. Explorar tanto la enfermedad como la vivencia del enfermar: diagnóstico diferencial, dimensiones de la enfermedad (ideas, sentimientos, expectativas y efectos sobre la función).

2. Comprender la persona en su totalidad: la "persona" (historia de vida y cuestiones personales y de desarrollo), el contexto (la familia y cualquier otra persona implicada en o afectada por la enfermedad del paciente) y el medio físico.

3. Buscar un territorio común en relación con el manejo: problemas y prioridades, objetivos del tratamiento, roles del doctor y del paciente en el manejo.

4. Incorporar la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud: promoción de la salud, reducción de riesgos, detección precoz de la enfermedad, disminución de los efectos de la enfermedad.

5. Profundizar en la relación médico-paciente: características de la relación terapéutica, poder compartido, relación de curación y de cuidado, autoconocimiento, transferencia y contratransferencia.

6. Ser realista: tiempo, recursos, construcción de equipo

No se puede decir que indiscutiblemente haya un modelo de relación médico enfermo bueno o malo, y por tanto emplear solo uno, tampoco hay dos tipos de relaciones clínicas iguales. Se debería tener en cuenta las características del paciente y sopesar cuál se adaptaría mejor a él y a su problema. El médico ya no es un simple “sanador” como lo eran antiguamente, sino que ahora también tiene que hacer un papel de psicólogo, no en el sentido estricto del término, pero el médico tiene que saber atender adecuadamente a su paciente y ganarse su confianza. Esto debe hacerlo escuchando al paciente tratando de conocer los temores y las expectativas, identificándose con su dolor, no mirando el reloj para no inquietar al paciente, etc. Y todo esto marcando un límite entre lo profesional y lo personal.

También hay que tener en cuenta que no todos los pacientes desean la misma relación clínica. Antes la relación del médico y del enfermo era mucho más cercana, el médico visitaba al paciente a casa, conocía perfectamente su historial, era el médico de la familia y había una relación casi personal, sin embargo desde la colectivización de la asistencia sanitaria, la relación ha degenerado debido a las listas de espera, la imposición de médicos anónimos que el enfermo no ha elegido, consultas minutadas, etc. Todo esto ha llevado a que se haya diferentes estereotipos de pacientes, desde los que tienen una fe ciega en la medicina, hasta los que no creen en los médicos.

La sociedad está cambiando y la medicina y su práctica clínica deben adaptarse a ella. El modelo que siempre se ha seguido ha sido el modelo paternalista, contemplado en el Juramento Hipocrático y que se rige por dos principios: el principio de no maleficencia, y el principio de beneficencia. El paciente (según Aristóteles) queda incapacitado mentalmente y físicamente por su enfermedad, y es el médico el que tiene que decidir que es lo más conveniente para el enfermo. Igual que ocurre con la relación de un padre y un hijo.

Estos dos principios, de no-maleficencia, y beneficencia, siguen siendo muy importantes aún hoy en la práctica clínica, sin embargo la sociedad ha evolucionado y se han incorporado dos nuevos principios bioéticos, el principio de justicia y el de libertad. La justicia asegura que todos los ciudadanos somos iguales ante la ley, no puede haber discriminaciones, y todos tienen derecho al acceso a la sanidad. Por otro lado, las sociedades democratizadas han aceptado que el derecho de la libertad en un principio básico de la convivencia, y que trasladado a la práctica constituye el principio de autonomía: el enfermo es libre y tiene capacidad de decidir sobre su futuro. Esto significa que tiene que ser quien decida sobre su tratamiento4.

El principio de autonomía se traduce en la práctica al consentimiento informado, que no es sólo un papel que hay que firmar antes de someterse a una intervención o tratamiento. Se debe entender como un proceso de comunicación e información entre el profesional sanitario y el paciente. Cuando éste queda recogido por escrito, es un documento de consentimiento informado, lo cual no debe confundirse a efectos relacionales, éticos ni jurídicos con el proceso. Obtener la firma del paciente en un papel no significa haber cumplido los requisitos del consentimiento informado.5

Pero de este nuevo derecho, han surgido dilemas y preguntas, en ocasiones difíciles de contestar, como por ejemplo, cómo saber si alguien está capacitado para dar su consentimiento, hasta dónde puede llegar el derecho, saber si puede haber excepciones a este derecho, etc.

Este derecho de autonomía y sus excepciones está recogido en la ley general de sanidad, expresado como consentimiento informado.6 En la ley se indican los límites del consentimiento informado: cuando exista riesgo para la salud pública o exista un riesgo inmediato para el paciente, los médicos podrán actuar sin el consentimiento del enfermo. Cuando el paciente esté incapacitado legalmente, cuando el médico considere que el enfermo no puede tomar decisiones o cuando el enfermo sea un menor de edad, el consentimiento deberá darlo un representante legal del enfermo.

Aquí surge un problema, ¿cómo saber si un enfermo no está capacitado para tomar decisiones? Hay veces que el paciente, sin tener que estar discapacitado psíquicamente, no está capacitado para tomar un cierto tipo de decisiones, debido a algún tipo de presión, o trauma. Es aquí cuando el médico tiene que volver a actuar de “psicólogo” y decidir si el enfermo está capacitado o no. En casos extremos, sí que tendría que ser un psicólogo el que tomara la decisión.

Otro de los problemas que surge es en el caso de un niño menor de edad. La mayoría de edad en la práctica clínica son los 16 años. Pero en el caso de los niños no hay que tener sólo en cuenta si es mayor de edad. En ocasiones hay menores de edad, mayores de 12 años, con la suficiente madurez como para tomar cierto tipo de decisiones, en este caso, el médico le escuchará y tendrá en cuenta su decisión.

En la ley 41/20026 también se indican las condiciones de la información y del consentimiento por escrito. El médico deberá darle al paciente antes de que firme el consentimiento toda la información básica de la intervención o del tratamiento, como las consecuencias, los riesgos las contraindicaciones.

Sin embargo, este derecho a ser informado, aún en la actualidad, no es siempre cumplido, y muchas veces se les da a los enfermos un “papel” a firmar, en el que se indica que ha sido informado por el médico de todos los riesgos, consecuencias, etc. Esto es ilegal, y haciéndolo, el consentimiento informado deja de serlo, para sólo ser un papel que firmar.

La información que le da el médico al paciente fundamentalmente tiene que ser verbal y comprensible, es decir, con un lenguaje y vocabulario que el enfermo pueda comprender, debe ser un diálogo entre los dos. Se le debe conceder al paciente el tiempo que precise para reflexionar y realizar consultas, antes de tomar una decisión. Esto significa, que no se le puede entregar poco tiempo antes de la intervención.

El documento del consentimiento informado debe ser legible, claro y comprensible, en el que conste la información suficiente, adecuada y comprensible, para que el paciente competente pueda tomar decisiones respecto a su proceso. Aunque el artículo 10 de la ley 41/2002 recoge la información básica a comunicar, lo cierto es que habrá que informar al paciente de todo aquello que pueda serle relevante para su proceso de toma de decisión. Aun habiendo unos mínimos legales, habrá que ir determinando con cada paciente qué es lo relevante para él y para su elección. Por otra parte, el consentimiento sólo será verdaderamente informado si el sujeto ha recibido esa información en un lenguaje asequible para él, adaptado a su situación sociocultural, de tal forma que se garantice la comprensibilidad.

Un ejemplo de consentimiento informado sería el que adjunto como documento 1.

Otro tema a tratar en la evolución clínica en el contexto social del siglo XXI es la insatisfacción de los médicos. Esta insatisfacción es producida porque no se han cumplido las expectativas que tenían la finalizar su formación. Esperaban que la medicina fuera una profesión orientada al servicio del paciente individual, una profesión que permitía tener reconocimiento social y grandes sueldos. Sin embargo, se han encontrado con una situación bien diferente. Los médicos de ahora tienen que ejercer su profesión bajo organizaciones complejas, han perdido la autonomía profesional y se han deteriorado mucho las relaciones médico-paciente.

El médico que en otras épocas ha sido siempre respetado en las sociedades, ahora no es más que un asalariado más, con sueldos a menudo inferiores que otras profesiones con titulación equivalente y menos responsabilidades.8

Este cambio de poderes no solo se ha dado en el campo de la medicina, sino que todos los antiguos roles de “autoridad” están desapareciendo, como por ejemplo la figura de la iglesia (el cura), o la figura del profesor, antes era figuras respetadas y con autoridad en la sociedad. Creo que esto se debe a que la sociedad se ha vuelto exigente, desconfiada y muy crítica. Vivimos en una sociedad consumista en la que si podemos tener algo, tenemos que tenerlo, sin importar si realmente lo necesitamos. Traducido al contexto clínico quiere decir que los pacientes son consumistas, y tienen que tener el tratamiento más caro o el más novedoso, aunque haya otro más antiguo, más barato y con igual eficacia. De aquí también deriva la frustración de los médicos que son los que tienen que administrar un presupuesto como si fueran administrativos, culpándoles además de contribuir a las dificultades financieras del sistema sanitario.

Las soluciones a la insatisfacción de los médicos se tendrían que buscar estableciendo mecanismos que permitan el diálogo y la negociación entre gestores y médicos.

Para concluir, merece la pena reproducir un fragmento de Diego Gracia, el mayor impulsor de la enseñanza de la bioética en nuestro país: «Decíamos que la profesión médica ha tenido siempre un gran poder, el cual no es sólo físico, sino también ­y quizá principalmente­ moral. Es obvio. El médico trata con seres humanos, y en ellos es imposible separar completamente los hechos biológicos de sus valores personales y sus proyectos de vida. El hombre, el hombre que sana y enferma, es una unidad indisoluble. Todo médico es moralista, lo mismo que es un educador. Éste es un poder al que no puede renunciar. Lo vituperable no es emplear ese poder, sino hacerlo de modo técnicamente incorrecto o moralmente inaceptable. Hoy como ayer, el ideal del médico no puede ser otro que el del vir bonus medendi peritus, el hombre moralmente bueno, y a la vez técnicamente diestro en el arte de curar y cuidar a sus pacientes»10.

Bibliografía

1. Bravo M. Las claves de la relación médico enfermo. Jano 2001, volumen 60, nº 1385, p.20.

2. Ruiz Moral R., Rodríguez J. J. y Epstein R. ¿Qué estilo de consulta debería emplear con mis pacientes?: reflexiones prácticas sobre la relación médico-paciente. Atención Primaria, 2003, volumen 32, nº 10, p. 594 - 602.

3. Martínez Urionabarrenetxea K.   Hacia un nuevo modelo de relación clínica. Semergen, 2001, volumen 27, nº 6, p. 291 - 296.

4. Gómez Rubí J. Teoría y práctica del derecho a la autonomía. Jano.

5. Pantoja Zarza L. El consentimiento informado: ¿sólo un requisito legal?. Revista española de reumatología 2004, volumen 31, nº 8, p. 475 - 478.

6. Ley general de sanidad. Ley 41/2002 de 14 de noviembre.

7. Gómez Rubí J. Los documentos del consentimiento informado: ¿una oportunidad perdida?. Jano, 2000, volumen 59, nº 1368, p.38.

8. Bruguera M. ¿Cuál es el grado de satisfacción de los médicos?. Jano, 1999, volumen 56, nº 1295, p.12

9. Gracia D. La práctica de la Medicina. En: Couceiro A, editor. Bioética para clínicos. Madrid: Triacastela, 1999; p. 95-108.

Modelo de consentimiento informado.