tema 14: Refracción ocular

Emetropía

Es un ojo en el que los rayos luminosos que provienen de un objeto situado más allá de 6m convergen en retina. El punto remoto es aquel cuya imagen coincide con la retina cuando el ojo está en reposo, en ausencia de acomodación.

Miopía

Concepto

Es el defecto de refracción en el que los rayos que llegan paralelos al ojo se reúnen por delante de la retina.

El exceso de convergencia puede deberse a:

• Aumento del eje anteroposterior del globo

• Aumento de la curvatura corneal

• Aumento del poder dióptrico del cristalino

• Aumento de la distancia entre cristalino y retina.

Etiopatogenia

Se piensa en dos causas principales:

• Predisposición individual.

• Factores ambientales.

En los miopes fuertes, el eje anteroposterior del ojo se encuentra aumentado, el globo es más alargado de lo normal. Esto podría deberse a un déficit de la acomodación en los primeros años de vida, de forma que estimula el crecimiento del ojo en sentido anteroposterior.

Al progresar la miopía aparecen una serie de lesiones degenerativas en el fondo.

Existen dos tipos de miopía:

Miopía simple, benigna o estacionaria

Es de herencia poligénica. Tiende a aumentar con el crecimiento, deteniéndose al cesar este. No suele alcanzar más de 6 D y es rara la desigualdad de un ojo respecto al contralateral mayor a 3D. Su tratamiento es óptico.

Miopía degenerativa, maligna o progresiva

Es de herencia autosómica recesiva, mayor de 6 D y puede progresar hasta alcanzar las 25 D.

Pueden aparecer una serie de complicaciones:

Esclerótica

Sufre un adelgazamiento progresivo, pudiendo llegar a la ectasia(estafiloma).

Coroides

Presenta cambios atróficos: adelgazamiento, atrofia de la coriocapilar y desaparición de las células pigmentarias.

Papila

Aparece como más grande, rodeada de una zona blanquecina translúcida de la esclera (conus miópico)

Retina

Sufre una destrucción del epitelio pigmentario, degeneración y atrofia de las capas retinianas dependientes de la coriocapilar. Degeneración macular (mancha negra de Fuchs) y neovascularización subretiniana.

Periferia

Se adelgaza, pudiendo desgarrarse con más facilidad y conducir a un desprendimiento de retina.

Cuerpo vítreo

Sufre un proceso degenerativo, degeneración fibrilar (moscas volantes)

Se asocia con frecuencia a estrabismo divergente y a glaucoma de ángulo abierto.

Corrección óptica

Hipermetropía

Concepto

Defecto refractivo en el que los rayos que llegan paralelos confluyen por detrás de la retina. Gracias a la acomodación la AV lejana es buena.

En visión próxima, más dificultada, el ojo ha de realizar un esfuerzo acomodativo máximo que puede dar sintomatología:

• Cefaleas

• Espasmo de acomodación

• Astenopia (fatiga del músculo ciliar)

• Blefaritis

• Conjuntivitis.

Es la ametropía más frecuente en la infancia siendo el 80% de los niños hipermétropes al nacer. Tiende a disminuir con el crecimiento. Lo más frecuente es que no sobrepase las 3 D aunque puede quedar enmascarado por la acomodación.

Etiopatogenia

La causa de la hipermetropía puede ser:

• Disminución de la curvatura de la cornea o el cristalino

• Disminución de la longitud del eje anteroposterior

• Disminución de la longitud cristalino - retina

• Disminución del índice de los medios refringentes.

Se asocia con ojos pequeños en los que la CA y el ángulo iridocorneal son estrechos, por lo que existe mayor predisposición al glaucoma de ángulo cerrado.

La hipermetropía tiende al estrabismo convergente.

Ante una hipermetropía de aparición brusca pensaremos:

• Edema del polo posterior

• Desprendimiento de retina

• Proceso expansivo retrobulbar o subretiniano.

Corrección óptica

Astigmatismo

Concepto

Defecto de refracción en el que las imágenes se ven borrosas y desenfocadas y no mejora ni con la acomodación ni variando las distancias:

Irregular

Se debe a la falta de regularidad de lasas superficies refringentes del ojo, principalmente en la cornea y en el cristalino

Regular

La figura de la marcha de los rayos en un sistema astigmático es lo que se conoce como conoide de Sturn.

Tipos de astigmatismo

Hipermetrópico compuesto

Hipermetropico simple

Miópico compuesto

Miópico simple

Los tipos de astigmatismo según el meridiano de mínima refracción:

Directo

Cuando el meridiano de mínima refracción es horizontal o próximo a esta situación.

Inverso

Cuando el meridiano de mínima refracción es vertical o próximo a esta situación.

Lo normal es que los ejes sean perpendiculares entre sí.

Corrección óptica

Acomodación

Presbicia

Concepto

Es una situación normal asociada con la edad en la que la acomodación disponible resulta insuficiente para la demanda que exige la lectura habitual. Una situación patológica en la que aparece una presbicia prematura es en algunos tipos de uveítis.

Etiopatogenia

Disminución de la amplitud de acomodación en la que el cristalino cada vez es menos capaz de variar el radio de curvatura de sus caras por una esclerosis y disminución de la elasticidad de las fibras cristallinianas.

Corrección óptica

Lentes de contacto

Lentes de contacto duras o no flexibles

Realizadas en material plástico PMMA.

Tipos

Esclerales

Hápticas. Sobrepasan la córnea y descansan sobre la esclerótica.

Corneales

De diámetro menor que el corneal.

Inconvenientes

Solo son adecuadas para el uso diario. El PMMA no es permeable al gas, por ello la lente ha de ser pequeña para permitir el bombeo de lágrimas. Este hecho hace que de noche cuando hay poca luz y la pupila se dilata parte de la luz entre por fuera de la lente, creando un brillo molesto

Ventajas

Son muy duraderas.

Lentes de contacto blandas o hidrófilas

El material es el HEMA, son permebles al gas. Su tamaño debe superponerse al limbo esclerocorneal.

Inconvenientes

• Se adaptan a la córnea y no son eficaces con astigmatismos mayores de 1D.

• Hay fluctuaciones de la AV con el parpadeo, al desplazarse la lente.

• Se dañan con facilidad y tienen un periodo de vida más corto

• Mayor incidencia de complicaciones.

Ventajas

Son más estables, cómodas y fáciles de adaptar.

Difunden muy bien el oxígeno. Se pueden llevar durante largos periodos.

Lentes de contacto semiflexibles permeables a los gases

Son las más recientes. De silicona o de acetato-butirato de celulosa.

Inconvenientes

El material es más blando y frágil, tiende a dañarse con facilidad.

Ventajas

Permiten una zona óptica mayor, proporcionando visión óptima durante la noche.

Indicaciones de las lentes de contacto

• Pacientes que no consiguen una visión satisfactoria con el uso de gafas, como la afaquia unilateral, miopía acusada, astigmatismo irregular.

• Alteraciones corneales en las que una lente de comtacto puede causar una mayor regularidad óptica.

Principios de adaptación de las lentes de contacto

• Su superficie posterior ha de acoplarse lo mejor posible a la forma de la córnea.

• Debemos elegir la más pequeña y delgada que proporcione visión óptima sin interferir en la fisiología normal.

• La lente tiene que conservar cierta movilidad de modo que se desplace ligéramente en el sentido del parpadeo.

Complicaciones del uso de lentes de contacto

Las más frecuentes y graves con lentes de uso prolongado y que se extienden más allá del limbo.

Corneales

• Edema epitelial.

• Vascularización periférica.

• Úlceras estériles.

• Infecciones.

• Astigmatismos por combaduras de la córnea.

Conjuntivales

• Infecciones y conjuntivitis papilar gigante

Alteraciones de las lentes de contacto.

• Depósitos en la misma de mucoproteínas o de calcio.

• Digestión de la lente.