Reemplazo Intravenoso de Líquidos y Electrolitos

La administración de intravenosa de líquidos se utiliza con el fin de reemplazar líquidos, administrar medicamentos y suministrar nutrientes cuando no se dispone de otra vía.

La elección de una solución intravenosa depende del propósito que se persiga. En general, se administra para lograr uno o más de los siguientes objetivos:

• Administrar agua, electrolitos y nutrientes para satisfacer las necesidades diarias.

• Reponer el agua perdida y corregir el déficit electrolíticos.

• Administrar fármacos.

Las soluciones intravenosas contienen dextrosa o electrolitos mezclados en diversas proporciones con agua. Por ningún motivo se debe administrar agua pura o “libre” por esta vía, ya que entra en los eritrocitos y ocasiona su ruptura.

Las soluciones intravenosas se dividen en Cristaloides y Coloides.

Cristaloides

Los cristaloides son el fluido de reanimación de primera línea en todos los ambientes clínicos. Independiente de la causa que origina una hipovolemia, ya sea absoluta o relativa, los cristaloides pueden iniciarse en forma rápida y segura. Estos se dividen en soluciones Isotónicas, Hipotónicas e Hipertónicas.

Soluciones Isotónicas

Cualquier solución isotónica es capaz de restaurar el volumen intravascular, de expandir el LEC, y de mantener o mejorar el flujo urinario. De bajo costo y no tóxicos en el corto plazo. Al ser infundidos por vía intravascular se produce una rápida distribución en el LEC, aumentando tanto el intravascular como el intersticio. De este modo, su efecto es transitorio y a las dos horas no más del 20% del volumen infundido se encuentra en el intravascular. En pacientes con permeabilidad normal, como en el peri-operatorio de cirugía menor a moderada, esta situación no genera grandes problemas. Sin embargo, en pacientes con alteración de permeabilidad (sepsis, o con gran quemadura) o hipertensión e insuficiencia cardiaca congestiva, el uso de grandes cantidades de soluciones isotónicas puede llevar a problemas posteriores.

El mayor problema al uso de las soluciones isotónicas deriva de su rápida distribución al LEC, lo que significa que en ocasiones el efecto hemodinámico es muy transitorio o que puede facilitar la formación de edema tisular.

Los sueros Fisiológico y Ringer lactato son los cristaloides más usados, pero también encontramos la Glucosa (dextrosa) al 5 % y la solución Glucosalina al 5% en 0.225%.

Suero Fisiológico (0.9% NaCl):

• Contiene Sodio (154 meq/L), Cloruro (154 meq/L).

• Utilizada para expandir el volumen intravascular y reemplazar las pérdidas de líquido extracelular.

• No proporciona agua libre, calorías, otros electrolitos.

• Puede causar sobrecarga intravascular o acidosis hiperclorémica.

Solución Ringer:

• Contiene Potasio y Calcio y además del Cloruro de Sodio.

• No proporciona agua libre o calorías.

• Utilizada para expandir el volumen intravascular y reemplazar las perdidas del líquido extracelular.

Solución Ringer Lactato:

• Contiene Potasio, Calcio, Cloruro de Sodio y Lactato (precursor del Bicarbonato).

• Utilizada para tratar las perdidas de quemaduras, y el tubo digestivo bajo.

• Puede utilizarse para tratar la acidosis metabólica leve.

• No proporciona agua libre o calorías.

Glucosa (dextrosa) al 5%:

• Proporciona agua libre para la excreción renal de solutos

• Utilizada para reemplazar las pérdidas de agua y tratar la hipernatremia.

• Proporciona 770 cal/L.

Solución Glucosalina al 5% en 0.225%:

• Proporciona Na, Cl, agua libre.

• Utilizada para reemplazar las perdidas hipotónicas y tratar la hipernatremia.

• Proporciona 170 cal/L.

Soluciones Hipotónicas

Por su escaso efecto expansor del intravascular, las soluciones hipotónicas no tienen cabida en la reanimación del paciente en shock. Su principal indicación está en el manejo de la diabetes insípida y en situaciones de deshidratación crónica e hiperosmolaridad.

Una solución hipotónica proporciona más agua que electrolitos, diluyendo el LEC. La ósmosis produce un movimiento de agua del LEC al LIC. Después de alcanzado el equilibrio osmótico, el LIC y el LEC tienen la misma osmolalidad y ambos compartimentos se expanden. Los líquidos de mantenimiento generalmente son soluciones hipotónicas, porque las pérdidas diarias normales son hipotónicas. Las soluciones hipotónicas tienen el potencial de causar el aumento de tamaño de celular y se debe vigilar a los pacientes con los posibles cambios mentales que pueden indicar edema cerebral.

Aunque la solución glucosada al 5% se considere una solución isotónica, al ser rápidamente metabolizada se comporta clínicamente como una solución hipotónica. La glucosa 5% asociada a NaCl (1 a 4 g/l) y a KCl (1 a 2 g/l), y en volúmenes diarios totales que van de 1 a 3 litros, es una de los fluidos de reposición más usados en pacientes imposibilitados de alimentarse por vía enteral, así como en el período peri-operatorio. Aunque esta cantidad de de glucosa no es suficiente para satisfacer los requerimientos calóricos, ayuda a prevenir la cetosis asociada con el ayuno.

Dentro de las soluciones hipotónicas encontramos:

Suero Fisiológico (0.45% NaCl):

• Proporciona agua libre además de Na y Cl

• Utilizada para reemplazar las pérdidas de líquido hipotónico.

• Utilizada para mantener la solución, aunque no reemplaza las pérdidas diarias de otros electrolitos.

• No proporciona calorías.

Soluciones Hipertónicas

Las soluciones hipertónicas producen un desplazamiento de agua desde el LIC al LEC, produciendo una mejoría casi inmediata de los parámetros hemodinámicos con menor volumen infundido en comparación a las soluciones isotónicas. Es útil en el tratamiento de la hipovolemia y la hiponatremia. Las soluciones hipertónicas requieren la vigilancia de la presión arterial, los ruidos pulmonares y los valores plasmáticos del sodio y deben utilizarse con precaución debido al riesgo de exceso de líquido intravascular, así como deshidratación intracelular.

Auque las soluciones concentradas de glucosa y agua (10% de glucosa o más) son soluciones hipertónicas, una vez metabolizada la glucosa, el resultado neto es la administración de agua. El agua libre proporcionada por esta solución expandirá finalmente el LEC y LIC. El uso principal de estas soluciones se encuentra en la provisión de calorías. Las soluciones concentradas de glucosa pueden combinarse con soluciones de aminoácidos, electrolitos, vitaminas y oligoelementos que proporcionan nutrición parenteral total. Las soluciones que contienen el 10% de glucosa o menos pueden administrarse a través de una vía intravenosa. Las soluciones con mayor concentración de glucosa deben administrarse a través de una vía central para que se produzca una correcta dilución y evitar un encogimiento de los glóbulos rojos.

Entre las soluciones hipertónicas tenemos:

Glucosa (dextrosa) al 10%:

• Proporciona solamente agua libre, no electrolitos.

• Proporciona 340 cal/L.

Suero Fisiológico (3.0% NaCl):

• Utilizada para tratar hiponatremia asintomática.

• Deberá administrarse lentamente y con extrema precaución porque puede causar una sobrecarga del volumen intravascular peligrosa y edema pulmonar.

Solución Glucosalina (5% en 0.45%):

• Igual a 0.45% NaCl, pero proporciona 170 cal/L.

Solución Glucosalina (5% en 0.9%):

• Igual a 0.9% NaCl, pero proporciona 170 cal/L.

Coloides

Las soluciones coloídeas o coloides, también llamados expansores del plasma son soluciones de proteínas como el plasma, albúmina y plasma comercial expanden primariamente el volumen intravascular por períodos más prolongados que los cristaloides.

La capacidad de mantener el volumen administrado en el espacio intravascular depende del peso molecular y de la permeabilidad vascular. Mientras mayor sea el tamaño de la molécula mayor será su efecto sobre la presión oncótica y más tiempo permanecerá en el organismo hasta ser excretada o metabolizada.

La gran ventaja del uso de coloides con respecto a los cristaloides está en su mayor capacidad de mantener el volumen intravascular. A igual volumen de solución infundida habría mejores parámetros hemodinámicos y menor edema intersticial. Sin embargo, en pacientes con permeabilidad vascular aumentada los coloides filtran con mayor facilidad hacia el extravascular, pudiendo ejercer presión oncótica en ese compartimiento, incrementar el edema intersticial y hacer más difícil su manejo. En pacientes con insuficiencia respiratoria grave, el uso de coloides puede significar un deterioro grave en los parámetros de oxigenación.

Por mucho tiempo el expansor plasmático más usado fue el plasma fresco congelado, sin embargo, cuando se conocieron sus problemas éste dejó de ser indicado para la expansión del volumen intravascular y, hoy en día, su uso se limita a defectos hemostáticos. El desarrollo tecnológico permitió la producción industrial de albúmina humana como expansor plasmático, la cual es considerada el coloide ideal por excelencia debido a su larga permanencia en el intravascular y ausencia de efectos adversos importantes.

ALBUMINA: La albúmina es la proteína más abundante en el compartimiento extracelular, se encuentra en el intravascular, y el resto en el intersticio con una distribución heterogénea en los diferentes órganos. La albúmina representa el 50% de la síntesis proteica hepática (aproximadamente 0,2 g/Kg/día), y es responsable del 70 a 80% de la presión oncótica del plasma.

La albúmina preparada comercialmente en Chile es hiperoncótica (Albúmina 20%, 10 g en frasco de 50 ml), y aumenta el intravascular cuatro veces en relación al volumen administrado, pudiendo hacerse isooncótica (3 a 5%) si se diluye en algún cristaloide.

La albúmina humana posee una característica única la cual es ser una solución monodispersa, o sea todas las moléculas son del mismo tamaño. Su vida media es de 18 horas, y la duración clínica de 6 a 12 horas dependiendo de la patología subyacente.

A pesar de que la albúmina al 3-5% es considerada por muchos como el "coloide ideal". Sin embargo, su elevado costo ha llevado al desarrollo de otras macromoléculas de origen vegetal y animal que son los llamados coloides sintéticos.

Coloides sintéticos

Estos, a diferencia de la albúmina, son moléculas polidispersas, vale decir de diferentes pesos moleculares, pero con capacidades oncóticas similares y de bastante menor costo. Las sustancias más usadas son las gelatinas, los dextranos y los almidones.

DEXTRANO: La molécula del dextrán o dextrano es un polisacárido monocuaternario de origen bacteriano la más usada en Chile (Dextrán-40). Su uso como expansor del plasma va en franca disminución debido a sus efectos adversos, principalmente aquellos relacionados con la coagulación, siendo reemplazados en favor de almidones y gelatinas.

Después de su infusión, la eliminación del dextrán ocurre por diversas vías, siendo la más importante la vía renal. La aparición de una insuficiencia renal oligoanúrica es una complicación más bien excepcional y se ha descrito con el uso de dextrán-40 al 10%. Si bien el poder oncótico es alto, 1 gramo de dextrán puede retener hasta 30 ml de agua, su duración es bastante limitada y no va más allá de 3 a 4 horas. Después de una perfusión de dextrán-40, la mitad es eliminada a las dos horas y a las seis horas sólo un 20% permanece en el intravascular.

GELATINAS: Las gelatinas son obtenidas por degradación del colágeno de origen animal. A través de diversos procesos es posible obtener gelatinas fluidas modificadas o gelatinas con puentes de urea. Las características clínicas de ambas son similares.

El uso de las gelatinas es apta para la mayoría de las situaciones clínicas que requieran de una reposición o expansión del volumen plasmático. Si bien su efecto oncótico es más débil y de menor duración (2 a 3 horas, siendo eliminadas rápidamente por filtración glomerular) que los otros sustitutos plasmáticos, no se le reconocen efectos adversos sobre la función renal y coagulación. Por este motivo no existe una dosis máxima que no debe ser sobrepasada y, junto a los almidones de peso molecular medio, son los coloides sintéticos más usados en la actualidad en nuestro país y en Europa.

ALMIDONES: Los almidones son polímeros naturales de glucosa derivados de la amilopectina, generalmente provenientes del maíz o trigo.

Las soluciones de almidón natural son muy inestables en el plasma al ser rápidamente metabolizadas por las amilasas. La hidroxietilación o esterificación en diversas posiciones de la molécula permite retardar esta hidrólisis confiriéndole una gran estabilidad a la solución. Los almidones más estables y usados en clínica son los hidroxietilalmidones (HES, por su nombre en inglés hydroxyethyl starch). En nuestro país, el HAES-steril® (HES 200/0,5) comparte estas características de bajo costo, actividad oncótica prolongada y escasos efectos adversos.

Los HES de peso molecular intermedio, como HAESsteril® (200/0,5) tienen una vida media plasmática entre 4 y 6 horas y una duración clínica que puede alcanzar las 12 horas, con escaso riesgo de acumulación. Para moléculas de peso molecular intermedio pero con mayor grado de sustitución (HES 200/0,62), también llamados de eliminación retardada, la duración puede alcanzar a 18 o 24 horas.

Aditivos intravenosos

Además de las soluciones de las soluciones básicas que proporcionan agua y una cantidad mínima de calorías y electrolitos, hay aditivos para reemplazar las pérdidas específicas. El KCl, CaCl, MgSO4 y HCO3 son aditivos frecuentes en las soluciones intravenosas básicas.

Las recomendaciones para la administración de potasio son diversas, pero en general, alrededor de 10 a 20 mEq/h se consideran seguros para su administración habitual. El potasio puede diluirse con seguridad como una solución de 40 mEq/l con un máximo de 60 mEq/l. Nunca administrar si diluir porque puede provocar reacciones cardíacas mortales.