Radioterapia preoperatoria en el cáncer de recto

Oncología radioterápica. Cáncer rectal. Quimioterapia. Excisión mesorrectal. Cáncer colorrectal

  • Enviado por: Javier José Gutiérrez Berciano
  • Idioma: castellano
  • País: España España
  • 53 páginas
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ONCOLOGIA RADIOTERAPICA

INDICE

INTRODUCCION ............................................................................................................3

FORMAS HISTOLOGICAS DEL CANCER RECTAL ...................................................4

EPIDEMIOLOGIA ...........................................................................................................6

ETIOLOGIA Y FACTORES PREDISPONENTES .........................................................7

DISEMINACION DEL CANCER RECTAL .....................................................................8

CLINICA .........................................................................................................................9

DIAGNOSTICO ............................................................................................................10

PRONOSTICO .............................................................................................................11

ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS EN EL CANCER DE RECTO ...............................15

JUSTIFICACION DE RADIOTERAPIA ADYUVANTE EN EL CANCER RECTAL….18

ESTANDARES ACTUALES DE TRATAMIENTO EN EL CANCER DE RECTO........19

DESARROLLO HISTORICO DE LA RADIOTERAPIA PREOPERATORIA

EN EL CANCER DE RECTO .......................................................................................20

FINALIDAD DE LA RADIOTERAPIA PREOPERATORIA ..........................................22

TECNICA DE RADIOTERAPIA PREOPERATORIA ...................................................23

TOXICIDAD Y EFECTOS ADVERSOS .......................................................................28

RESULTADOS DE LA RADIOTERAPIA PREOPERATORIA ....................................36

INDICACIONES DE RADIOTERAPIA PREOPERATORIA

SOLA Y CON QUIMIOTERAPIA .................................................................................42

CONTRAINDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA PREOPERATORIA ...................44

VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA RADIOTERAPIA PREOPERATORIA .....45

RADIOTERAPIA PREOPERATORIA FRENTE A

EXCISION MESORRECTAL TOTAL (TME) ................................................................47

CONCLUSION. POSIBLES ESTANDARES FUTUROS EN EL

TRATAMIENTO DEL CANCER RECTAL ...................................................................49

BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................51

INTRODUCCION

El cáncer de recto constituye una forma particular de cáncer colorrectal, ya que el primero presenta una total concordancia con el cáncer de colon con respecto a sus características biológicas, tipos histológicos, factores etiopatogénicos y factores pronósticos, aunque muestra algunas diferencias referentes a su localización y evolución.

Se considera recto a la zona de tubo digestivo entre el ano y el colon sigmoide, que está bajo el peritoneo parietal que recubre la zona pélvica.

Existen también unos criterios clínicos y anatómicos que definen la localización de un cáncer como perteneciente al recto, criterios que varían según diferentes escuelas:

- En Norteamérica, se define como el tumor del tracto gastrointestinal cuyo borde inferior se encuentra como máximo a 12 cm del margen anal, medido con sigmoidoscopio rígido.

- En Europa, suelen considerarse así los tumores que se encuentran a 15 cm como máximo del margen anal.

Considerar uno u otro criterio es importante para la selección de pacientes, con vistas a las diferentes opciones terapéuticas.

FORMAS HISTOLOGICAS DEL

CANCER RECTAL

Los tipos histológicos posibles del cáncer de recto son las siguientes:

  • ADENOCARCINOMA. Representa más del 95% de todos los cánceres colorrectales, siendo por tanto el más frecuente.

  • CARCINOMA ESCAMOSO.

  • LINFOMAS.

  • LEIOMIOSARCOMA.

  • CARCINOIDE MALIGNO.

  • 6. MELANOMA.

    7. SARCOMA DE KAPOSI.

    8. OTROS (muy infrecuentes).

    Los siete últimos tipos histológicos sólo representan cerca de un 5% de los tumores malignos colorrectales. Por ello, en adelante sólo nos vamos a referir al adenocarcinoma rectal o, por extensión, al adenocarcinoma colorrectal, que obviamente es la variedad histológica más estudiada en la literatura mundial que hace referencia al cáncer colorrectal.

    El cáncer rectal tiene distintas formas de expresión macroscópica:

    • Ulcerado (la más frecuente)

    • Polipoide

    • Papilomatoso

    • Escirro

    • Coloide.

    Figura 1. Carcinoma rectal ulcerado.

    El crecimiento tumoral se produce de modo anular o circunferencial, de modo que invade ¼ de circunferencia en 6 meses.

    EPIDEMIOLOGIA

    El cáncer colorrectal es la afección cancerosa más frecuente del tubo digestivo. Hay gran variedad geográfica en cuanto a su distribución.

    Por sexos, afecta el doble a hombres que a mujeres. Asimismo, es la segunda causa de muerte por cáncer en mujeres después del cáncer de mama y la tercera en varones, tras el cáncer de pulmón y el de próstata. Sin embargo, en las dos últimas décadas parece registrarse un descenso en su incidencia.

    El 60 % de los tumores de intestino grueso aparecen en colon sigmoide o recto. La frecuencia de afectación según localización es similar a lo largo de todo el recto.

    Tienen mejor pronóstico cuanto más alta es su localización, apoyado por los conocimientos anatómicos del drenaje linfático, que puede seguir tres direcciones:

    - Ascendente: vasos hemorroidal superior, mesentérico inferior y mesosigma.

    - Lateral: discurre por los ligamentos laterales entre el peritoneo pélvico y los músculos elevadores del ano, para terminar en los ganglios linfáticos internos, en la pared lateral de la pelvis.

    - Descendente: comprende los linfáticos que atraviesan los esfínteres, la piel perianal y la grasa isquiorrectal, para drenar finalmente en los ganglios inguinales. Es el menos frecuente.

    ETIOLOGIA Y FACTORES PREDISPONENTES

    Se han encontrado los siguientes factores predisponentes y etiológicos para el desarrollo del cáncer colorrectal:

  • Actividad continua de la mucosa intestinal, que se renueva cada tres días.

  • Factores ambientales: grasas saturadas, una alta ingesta calórica, obesidad,

  • escasos residuos en la dieta.

  • Edad: a partir de 40 años, con pico a los 75 años.

  • Enfermedades asociadas: Colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, infección

  • por S. bovis, ureterosigmoidostomía.

  • Historia personal: cáncer colorrectal previo, adenomas colorrectales, cáncer

  • de mama y tracto genital.

  • Historia familiar de cáncer: síndromes de poliposis familiar, cáncer colorrectal

  • hereditario no asociado a poliposis.

  • Irradiación.

  • DISEMINACION DEL CANCER RECTAL

    El cáncer de recto disemina por cinco vías fundamentalmente:

  • Directa: por contigüidad con órganos vecinos.

  • Linfática: Ascendente > Lateral > Descendente.

  • Hematógena: El órgano más frecuentemente afectado por metástasis de cáncer rectal es el hígado y después el pulmón. Mucho menos frecuentes

  • son las metástasis suprarrenales, en el tejido óseo, en los riñones, etc.

  • Siembra peritoneal: poco frecuente, aunque muy grave, ya que significa que el cáncer es irresecable. El peritoneo aparecerá sembrado con pequeños

  • nódulos, existiendo abundante ascitis que puede ser hemorrágica.

  • Propagación intraluminal: Existe una frecuencia elevada de recidivas locales sobre las líneas de sutura de la anastomosis intestinal, lo que sugiere la posibilidad de que estas se deban al injerto de células desprendidas en el interior de la luz intestinal durante el acto quirúrgico.

  • CLINICA

    Menos del 5% de los pacientes son asintomáticos. El síntoma que se presenta con mas frecuencia es la rectorragia, que rara vez provoca anemia. Ante cualquier caso de rectorragia, el clínico debe hacer un tacto rectal y rectoscopia urgentes para hacer el diagnostico diferencial entre hemorroides y cáncer.

    Otro síntoma común es el tenesmo. También aparecen alteraciones del hábito intestinal, como son la falsa diarrea, caracterizada por varias deposiciones al día en las que se elimina sangre, moco, unas pocas heces y muchos gases, quedando sensación de defecación incompleta. En realidad el paciente esta estreñido, ya que solo hace una deposición completa cada 2 a 4 días.

    Aparecen otras formas clínicas por invasión de estructuras vecinas, como son la uretritis o cistitis, la fístula rectovesical que provocará neumaturia y fecaluria, la fístula recto vaginal saliendo heces y sangre por vagina, o los dolores radiculares en miembros inferiores por invasión del plexo lumbosacro.

    Las metástasis también producirán clínica como hepatomegalia nodular, ascitis o ictericia. Los implantes en fondo de saco de Douglas son palpables.

    DIAGNOSTICO

    El algoritmo diagnóstico del cáncer rectal es el siguiente:

    Sospecha cáncer colorrectal

    Valoración para cánceres sincrónicos

    (rectoscopia colonoscopia enema de bario)

    Valoración local Valoración regional Valoración sistémica

    Tacto rectal Examen pélvico RX tórax

    Sigmoidoscopia + TAC de pelvis TAC abdominal con contraste

    biopsia ECO transrectal Ac Mc

    Eco transrectal RM, Linfocentelleografía ACE

    Ac Mc

    Ac Mc: Anticuerpos monoclonales.

    ACE: Enzima convertidora de angiotensina.

    PRONOSTICO

    El pronóstico se correlaciona fundamentalmente con la extensión del tumor en la pared del recto, la afectación de los ganglios linfáticos regionales. y la existencia de metástasis.

    La determinación del pronóstico se realiza mediante la estadificación del tumor, para lo cual existen distintas clasificaciones:

    CLASIFICACIÓN DE DUKES (1932):

    • A: Tumor polipoide no infiltrante, que afecta únicamente los planos superficiales de la pared cólica o rectal, sin invasión ganglionar.

    • B: Tumor úlcero-vegetante, infiltrando todo el espesor de la pared intestinal, e invasión de los tejidos pericólicos o perirrectales, sin invasión ganglionar.

    • C: Tumor traspasando la pared cólica o rectal y que afecta las estructuras pélvicas, con afectación ganglionar.

    CLASIFICACIÓN DE ASTLER Y COLLER (1954):

    • A: Lesión limitada a la mucosa, sin invasión ganglionar.

    • B1: Extensión de la lesión a través de la mucosa pero en el interior de la pared cólica o rectal, sin invasión ganglionar.

    • B2: Extensión de la lesión a través de toda la pared cólica o rectal, con o sin invasión del tejido pericólico o perirrectal, sin invasión ganglionar.

    • C1: Lesión limitada a la pared cólica o rectal con invasión ganglionar.

    • C2: Lesión extendida a toda la pared cólica o rectal, con invasión ganglionar.

    • D: Metástasis a distancia.

    CLASIFICACIÓN DE ASTLER Y COLLER, MODIFICADA POR GUNDERSON Y SOSIN (1974):

    • A: Ganglios negativos; lesión limitada a la mucosa.

    • B1: Ganglios negativos; extensión de la lesión a través de la mucosa, pero confinada en el interior de la pared intestinal

    • B2m: Ganglios negativos; extensión microscópica a través de toda la pared intestinal (incluyendo la serosa si está presente).

    • B2+g: Ganglios negativos; extensión macroscópica a través de toda la pared intestinal (incluyendo la serosa si está presente)

    • B3: Ganglios negativos; adherencia o invasión de órganos y estructuras vecinas.

    • C1: Ganglios positivos; lesión limitada a la pared intestinal.

    • C2m: Ganglios positivos; lesión limitada a la pared intestinal.

    • C2m+g: Ganglios positivos; extensión de la lesión a través de toda la pared intestinal (incluyendo la serosa si está presente), con confirmación microscópica.

    • C3: Ganglios positivos; adherencia o invasión de órganos y estructuras vecinas.

    CLASIFICACIÓN TNM (1968), la más empleada hoy en día. Es la siguiente:

    • Tx: No puede establecerse la presencia de tumor primario.

    • T0: No hay indicación de tumor primario.

    • Tis: Carcinoma in situ: intraepitelial o invasión de la lamina propia.

    • T1: El tumor invade la submucosa.

    • T2: El tumor invade la muscularis mucosae propia.

    • T3: El tumor invade, a través de la muscularis propia, la subserosa o los tejidos pericólicos o perirrectales no peritonealizados.

    • T4: El tumor invade directamente otros órganos o estructuras, perfora el peritoneo visceral o ambos. Incluye la invasión de otros fragmentos de colon o recto por vía serosa.

    • Nx: No pueden evaluarse los ganglios regionales.

    • N0: No hay metástasis ganglionar linfática regional.

    • N1: Metástasis de 1 a 3 ganglios linfáticos regionales.

    • N2: Metástasis de 4 ó más ganglios linfáticos regionales.

    • Mx: No puede establecerse la presencia de metástasis distante.

    • M0: No hay metástasis a distancia.

    • M1: Metástasis a distancia.

    Según el TNM que presente el tumor lo podemos encuadrar dentro de uno de los siguientes estadios:

    Estadio 0 Tis N0 M0

    Estadio I T1 N0 M0

    T2 N0 M0

    Estadio II T3 N0 M0

    T4 N0 M0

    Estadio III T1-4 N1 M0

    T1-4 N0-3 M0

    Estadio IV T1-4 N0-3 M1

    ESTADIFICACIÓN MEDIANTE ULTRASONOGRAFÍA ENDORRECTAL DE HILDEBRANDT Y FEIFEL (1985):

    • uT1: Tumor confinado a mucosa y submucosa.

    • uT2: Tumores confinados a la pared rectal y que dejan intacta la tercera capa rectal hiperecogénica.

    • uT3: Tumores que penetran en la grasa perirrectal.

    • uT4: Tumores que penetran en órganos adyacentes.

    Estas clasificaciones por estadios no son útiles para decidir la extension del tratamiento quirúrgico.

    Otros factores pronósticos establecidos son:

    • Histología pobremente diferenciada.

    • Existencia de invasión venosa.

    • Elevación preoperatoria del antígeno carcinoembrionario (CEA) por encima de 5 ng / mL.

    • Existencia de aneuploidía o determinadas deleciones cromosómicas en las células del tumor.

    ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS EN EL

    CANCER DE RECTO

    TRATAMIENTO QUIRÚRGICO CURATIVO

    El tratamiento quirúrgico con intención curativa se basa en la cirugía radical, que incluye tres técnicas posibles dependiendo de las situaciones del tumor con respecto al margen anal:

  • Los tumores situados a menos de 8 cm del margen anal requieren resección abdominoperineal (operación de Miles, creada por Czerny en 1883 pero difundida por Miles en 1908), seguida de colostomía.

  • Los tumores localizados por encima de 12 cm del margen anal se tratan con resección anterior baja que consiste en resecar el recto con posterior anastomosis primaria colorrectal en recto distal, manteniendo la función del esfínter anal.

  • Si en principio no es posible una anastomosis que garantice un tránsito o continencia adecuados, puede hacerse una resección del recto por vía abdominal y colostomía (técnica de Hartmann), con posterior anastomosis colorrectal si es factible al final.

  • En los tumores que se encuentran entre 8 y 12 cm del margen anal, el procedimiento a elegir depende de la extensión del tumor y de la exposición que se pueda alcanzar en la pelvis, aunque la tendencia es hacia la resección anterior baja si es técnicamente posible.

    En los casos de tumores no resecables que son poco frecuentes, se considera la posibilidad de resección paliativa con tratamiento adyuvante, en la mayoría de estos casos.

    TÉCNICAS ESPECIALES PALIATIVAS

    Fulguración: Se realiza con bisturí eléctrico, indicado para pacientes que no resistirían una intervención radical. Es, por tanto, una técnica paliativa.

    TRATAMIENTO LOCAL

    Escisión local: Se aplica en tumores de recto. Se extirpan pólipos a través del ano en pacientes con estadio A de Dukes sin ganglios afectados. Existen 3 vías: transanal, transacra y transesfinteriana.

    Electrocoagulación.

    Radioterapia de contacto (endocavitaria): Se obtienen buenos resultados con pacientes seleccionados, pero los inicialmente agresivos deben resecarse.

    Crioterapia.

    Vaporización con láser.

    TRATAMIENTO ADYUVANTE DEL CÁNCER RECTAL

    Hoy en día se basa en: - Radioterapia preoperatoria (o neoadyuvante).

    - Radioterapia postoperatoria.

    - Quimioterapia (con o sin radioterapia).

    La radioterapia preoperatoria se usa, en general, para reducir la masa tumoral y así facilitar la posterior exéresis del tumor. Se realiza como radioterapia de contacto.

    La radioterapia postoperatoria es la que se realiza con más frecuencia en los protocolos actuales para disminuir el índice de recidivas, muy frecuentes en cáncer de recto y sigma.

    Se ha propuesto la radioterapia en sándwich o emparedado, consistente en un ciclo corto de radioterapia preoperatoria aplicando además otra dosis de radioterapia tras la cirugía. Se realiza si el cáncer se considera desfavorable a partir de los hallazgos anatomopatológicos. Evitaría la siembra operatoria y a través de las vías de diseminación tumoral posibles ya comentadas.

    Otras modalidades de radioterapia, como la radioterapia intraoperatoria, son poco utilizadas.

    La quimioterapia actualmente se basa en la asociación de 5-Fluorouracilo con Levamisol. Se realiza para el tratamiento de cánceres irresecables, es decir en estadios II y III, o B2 y C de Astler-Coller, generalmente asociada a radioterapia. El 5-Fluorouracilo tiene valor como radiosensibilizador, por lo que favorece la acción de la radioterapia. Se considera que el uso de quimioterapia asociada a radioterapia en el cáncer de recto disminuye las recidivas y mejora la clínica del síndrome rectal.

    La radioterapia en pacientes inoperables prolonga la supervivencia en un 20% a 25% de los casos.

    JUSTIFICACION DE RADIOTERAPIA

    ADYUVANTE EN EL CANCER RECTAL

    Según las estadísticas recogidas acerca del cáncer de recto en la última década, en este período de tiempo la supervivencia después de tratamiento mediante cirugía radical no ha experimentado ningún aumento significativo, cuando se emplea únicamente la cirugía como terapéutica en esta enfermedad. Incluso en aquellos casos en los que la resección se considera curativa, la supervivencia a los cinco años en este grupo de pacientes es tan sólo del 50%.

    La causa más frecuente de mortalidad por adenocarcinoma de recto es la diseminación a distancia de la enfermedad. Sin embargo, muchos pacientes fallecen debido a la recidiva locorregional, un suceso que empeora el pronóstico de forma muy importante y que es de difícil tratamiento. La tasa de recidiva local posterior al tratamiento quirúrgico es mayor del 20% en todas las series que han utilizado sólo cirugía, con una media del 28% entre todas ellas. La recidiva pélvica sucede entre un 15% y un 50% de los casos y, a menudo, ésta aparece en ausencia de metástasis a distancia o, al menos, no detectadas por métodos de imagen.

    Para conseguir mejorar estos datos, lo que significa reducir las tasas de recurrencia locorregional y aumentar la supervivencia tras la cirugía, se han diseñado y empleado las diferentes terapéuticas adyuvantes de las que consta el arsenal terapéutico frente al cáncer de recto. De entre estas técnicas, destaca la radioterapia en sus diferentes formas por ser la más estudiada en esta enfermedad.

    La radioterapia como adyuvante desempeña un papel muy importante en el tratamiento del cáncer rectal, ya que todas sus modalidades han demostrado una disminución significativa del índice de recidiva locorregional, así como el incremento de la supervivencia en algunos subgrupos de pacientes, cuando se compara con los resultados obtenidos con las diferentes técnicas de cirugía radical.

    ESTANDARES ACTUALES DE TRATAMIENTO

    EN EL CANCER DE RECTO

    La mayoría de los grandes centros sanitarios de Estados Unidos siguen una de estas tres opciones terapéuticas para el adenocarcinoma de recto, que se han ido consolidando como las más empleadas en la actualidad:

    • Cirugía sola

    • Cirugía más radioterapia postoperatoria con quimioterapia

    • Cirugía más radioterapia preoperatoria y quimioterapia concurrente.

    En Europa, además, se ha utilizado una cuarta opción de tratamiento, consistente en cirugía más radioterapia preoperatoria como neoadyuvante único.

    Después de numerosos estudios comparativos y de evaluación de los resultados de los diferentes esquemas terapéuticos durante varias décadas, basándose en los resultados aportados por aquéllos, los National Institutes of Health (NIH) de Estados Unidos han incluido en sus recomendaciones desde el año 1990, el empleo de radioterapia postoperatoria combinada con quimioterapia en los estadios II y III del cáncer de recto, lo que constituye el tratamiento estándar oficial actual en estas etapas de la enfermedad. En el estadio I y estadio IV no hay unas recomendaciones definidas claramente sobre tratamientos adyuvantes y sólo se ha establecido la cirugía, curativa y paliativa respectivamente, como el estándar actual en estos dos últimos estadios mencionados.

    Sin embargo, precisamente desde la década de 1990, existe un creciente interés por el tratamiento neoadyuvante radioterápico o radioterapia preoperatoria, sola o combinada con quimioterapia preoperatoria (a esto último se le ha denominado como quimiorradioterapia preoperatoria), debido a sus mejores resultados en el tratamiento curativo del cáncer rectal con respecto a las recomendaciones oficiales mencionadas, por lo que no se limitaría así su uso a las neoplasias rectales irresecables, restricción que se cometió hasta la última década.

    DESARROLLO HISTORICO DE LA RADIOTERAPIA

    PREOPERATORIA EN EL CANCER DE RECTO

    La primera publicación acerca de la utilización de radioterapia preoperatoria en el tratamiento del cáncer rectal fue realizada por Symonds en 1914, quién comunicó el empleo de Radium en un paciente afecto de un tumor rectal de localización baja, con un aparente éxito de la cirugía tres meses después.

    El primer estudio retrospectivo, publicado en 1960 por Stearns y sus colaboradores del Memorial Sloan Kettering Cancer Center, comparó un grupo de pacientes, en su mayoría afectos de tumores rectales avanzados, que recibieron tratamiento de forma preoperatoria a una dosis de 20 Gy administrados en 5 fracciones, frente a un grupo control que fue tratado exclusivamente mediante cirugía. La supervivencia global a los 5 años y a los 10 años fue mayor para el grupo radioquirúrgico (43% y 27%, frente a 23% y 10% en los no irradiados), con una mejora más marcada en los pacientes clasificados dentro del estadio C de Dukes.

    Este trabajo fue la base para el primer estudio randomizado, realizado en 1974 también por Stearns y colaboradores en el mismo centro. Sin embargo, este último trabajo obtuvo resultados desfavorables, que representaron el mayor contratiempo para el desarrollo de la radioterapia preoperatoria de los tumores rectales. Éste, en verdad, fue un estudio estadísticamente desafortunado, debido a que se incluyó un gran número de pacientes no randomizados, que además constituían un grupo radiobiológicamente inhomogéneo porque las dosis y el fraccionamiento de las mismas fueron muy variados. Así, con estos fallos metodológicos, este trabajo no mostró ventajas en términos de control local ni de supervivencia con irradiación preoperatoria respecto a la cirugía sola.

    Debido a las dificultades que diferentes grupos de investigación tuvieron para demostrar o confirmar mejores resultados que el último trabajo descrito, así como por la existencia de conclusiones contradictorias entre distintos grupos de trabajo, durante un período de 30 años (comprendido entre 1960 hasta inicios de los años 1990), la radioterapia preoperatoria fue empleada fundamentalmente en los casos de cáncer rectal irresecable o bien como tratamiento paliativo de las recidivas locales, casos que parecían los únicos susceptibles de mejora con esta técnica.

    Con posterioridad, desde principios de la década de 1990, otros trabajos han logrado demostrar un aumento del control locorregional en aquellos grupos que han recibido radioterapia preoperatoria. El impacto sobre la supervivencia parecía más dudoso, porque el análisis de los resultados obtenidos se hace difícil debido a la variación interestudios respecto a las dosis de irradiación, fraccionamiento de la misma, volumen diana irradiado y el intervalo de tiempo considerado hasta la realización de la cirugía. Pero en 1997, un estudio multicéntrico realizado en Suecia demostró el aumento de la supervivencia en todos los estadios del cáncer rectal resecable, estudio que ha sido tomado como modelo en muchos trabajos en lo referente a la aplicación de dosis, fraccionamiento y tiempo de espera hasta el tratamiento quirúrgico.

    En la actualidad, gracias al último trabajo mencionado y a otros realizados posteriormente, la radioterapia preoperatoria cobra mucha importancia en la terapéutica de esta enfermedad, demostrando su beneficio cuando es utilizada tanto con intención curativa como paliativa.

    FINALIDAD DE LA

    RADIOTERAPIA PREOPERATORIA

    A) La utilización de radioterapia preoperatoria en el cáncer rectal inicialmente resecable tiene varios objetivos:

    • Esterilización del microambiente tumoral existente alrededor de la neoplasia primaria, para de esta forma permitir una cirugía oncológicamente satisfactoria y evitar la diseminación operatoria de células neoplásicas.

    • “Downsizing”, nombre con el que se designa la reducción del volumen tumoral. Este fenómeno depende de la dosis administrada y del tiempo transcurrido entre irradiación y cirugía. Debe señalarse que, hasta hace pocos años, este efecto de “downsizing” no estaba considerado como beneficioso.

    • “Down-staging”, o modificación a la baja del estadio de la enfermedad. Al igual que el fenómeno anterior, hasta hace algunos años no se consideraba que aportara un beneficio terapéutico y no era un objetivo de esta técnica.

    • Esterilizaciones tumorales, o eliminación de la masa tumoral primaria mediante la irradiación, en los casos en los que sea posible.

    Estos efectos, a su vez, tienen dos fines fundamentales que dan sentido al empleo de radioterapia preoperatoria: mejorar el control local y la supervivencia.

    B) La finalidad de la radioterapia preoperatoria de los tumores localmente avanzados inicialmente irresecables es conseguir la reducción del volumen (“downsizing”) y la extensión (“down-staging”) tumorales, con el objetivo final de aumentar la tasa de resecabilidad y así transformar un tumor inicialmente irresecable en potencialmente resecable, o con fines paliativos que suponen permitir el tránsito por el recto.

    TECNICA DE RADIOTERAPIA PREOPERATORIA

    RÉGIMEN TERAPÉUTICO. DOSIS DE IRRADIACIÓN

    Las dosis de irradiación, el fraccionamiento, el volumen diana y el intervalo de tiempo hasta la cirugía son muy variables en distintos protocolos. Algunos autores han señalado la importancia de la dosis por fracción como factor que podría influenciar la respuesta y el control local de la enfermedad. De la misma forma, el período de tiempo entre la radioterapia y la cirugía es muy desigual en las distintas series.

    Con radioterapia preoperatoria con intención curativa existen dos tipos de regímenes de administración:

  • Ciclo corto. Se usa cuando no es necesario reducir el volumen del tumor. Obtiene excelentes resultados en el control local de la enfermedad, pero no puede usarse en tumores localmente avanzados que requieren disminuir su tamaño para poder ser operados. Clásicamente se aplica una dosis de 25 Gy fraccionada en 5 dosis aplicada en 5 días (5 x 5).

  • Ciclo largo. Se usa cuando se quiere reducir el tamaño del tumor ya que provoca el fenómeno del down-staging, es decir, disminuye el estadio del tumor. En el ciclo largo hay un período de espera de 7 semanas después de terminar la radioterapia hasta la cirugía. En este período se espera que se resuelvan todas las alteraciones inflamatorias inducidas por la radiación y operar antes de que se inicie la fase fibrosa de la lesión por radiación. Se recomiendan dosis de 45 a 60 Gy, posiblemente con quimioterapia para tumores localmente avanzados. Para lograr reducir el tamaño, se debe esperar al menos 4 semanas. El ciclo largo esperando 6 a 8 semanas para cirugía permite en más ocasiones realizar técnicas quirúrgicas conservadoras de esfínteres.

  • TABLA1. PLAN AMPLIO DE TRATAMIENTO DEL CÁNCER RECTAL INVASIVO:

    Etapa del tumor Terapéutica recomendada

    Favorable (pero invasivo)

    45 Gy externa + destrucción local del tumor

    Sospecha de invasión transmural:

    no fijo pero histología favorable

    20 Gy externa en 5 días + cirugía inmediata

    Sospecha de invasión transmural:

    fijo e histología desfavorable

    45 Gy externa en 5 semanas + cirugía tardía

    Alto riesgo quirúrgico

    45 Gy externa + revaloración

    Utilidad de la radioterapia preoperatoria en el cáncer rectal incurable: Si la esperanza de vida es mayor de 6 meses, se puede intentar la radioterapia con 45 Gy de radiación externa. De esta forma, se puede reducir el tumor para practicar posteriormente una resección paliativa. Se trata de conseguir, más que resecar el tumor, mantener una luz del recto suficiente para evitar tener que realizar una colostomía, con la pérdida de calidad de vida que ello implica. El tipo de tratamiento quirúrgico tras la radioterapia se decidirá según la respuesta obtenida.

    TÉCNICA DE RADIOTERAPIA

    En radioterapia preoperatoria el volumen diana debe abarcar el recto, tejido célulo-adiposo perirrectal y las áreas ganglionares de drenaje (ganglios pararrectales, perirrectales, presacras, hemorroidales medios y superiores e hipogástricos). Algunos autores incluyen igualmente cadenas paraaórticas.

    Si se trata de tumores fijos, deberán incluirse en el volumen diana aquellos órganos invadidos (por ejemplo la vejiga) y sus áreas ganglionares de drenaje (p.ej., cadena ilíaca externa).

    Se aplican distintas configuraciones de volúmenes diana:

  • Dos campos anteroposteriores paralelos y opuestos

  • Tres campos en cruz (uno postero-anterior y dos oblicuos anteriores)

  • Tres campos ortogonales con cuñas (un campo postero-anterior y dos laterales con cuñas):

  • Figura 2. Configuración de tres campos ortogonales con cuñas.

  • Cuatro campos ortogonales (en caja). Se utiliza sobre todo para radioterapia postoperatoria.

  • La configuración más sencilla es la de dos campos paralelos y opuestos.

    Límites del volumen diana a irradiar:

    • El límite superior se establece en la interlinea L5-S1 ó 1 cm por encima del borde inferior de las articulaciones sacroilíacas. Para abarcar las cadenas paraaórticas, se asciende a L1-L2.

    • El límite inferior se coloca de tal manera que incluye el margen anal, localizado a partir de la cánula de inyección de contraste baritado. En general, el límite inferior se halla bajo las tuberosidades isquiáticas o en el borde inferior del agujero obturador.

    • Los límites laterales se sitúan 1-5 cm por fuera del marco óseo de la pelvis menos. En la técnica de 4 (técnica en caja) los campos laterales deberán abarcar al área presacra colocando el límite posterior detrás del sacro.

    • El límite anterior, en ausencia de afectación vesical, se coloca por detrás del borde posterior del pubis. En caso de afectación vesical por contigüidad, dicho límite debe ser ampliado hasta por delante del pubis con el objeto de incluir totalmente la vejiga urinaria y los ganglios ilíacos externos.

    Figura 3. Límites del campo de irradiación postero-anterior.

    Figura 4. Límites del campo de irradiación lateral.

    El órgano crítico a tener en cuenta es el intestino delgado. Es imperativo evaluar la cantidad y movilidad del intestino delgado incluido en los campos de irradiación, mediante un tránsito intestinal. En el momento de la simulación hay que aplicar medidas para reducir su volumen: el tratamiento en decúbito prono rechazará cierto volumen intestinal por la presión ejercida sobre la mesa de tratamiento; además, el tratamiento con la vejiga llena (excepto en caso de afectación de la misma, donde se trata con vejiga vacía), en posición de Trendelemburg o el uso de una mesa de tratamiento fenestrada, son otros métodos para evitar la irradiación de un gran volumen intestinal.

    A pesar de que la técnica de dos campos es la más sencilla, hay estudios que indican que la incidencia de complicaciones tromboembólicas, infecciosas o relacionadas directamente con el área irradiada, disminuyen de forma significativa cuando la técnica de irradiación se realiza con tres o cuatro campos respecto a cuando se usan dos campos de irradiación. Utilizando la técnica de tres o cuatro campos, se disminuye el riesgo de irradiar órganos adyacentes que no contienen células tumorales y la mayor dosis de irradiación se alcanza en la zonal tumoral.

    TOXICIDAD Y EFECTOS ADVERSOS

    TOXICIDAD AGUDA POR RADIOTERAPIA PREOPERATORIA

    En lo referente a la toxicidad aguda de la radioterapia preoperatoria, el grupo de trabajo de Thomas E. Read ha estudiado la aparición de efectos tóxicos en grados 3 y 4 producidos por la terapia neoadyuvante, comparando los distintos protocolos de administración de ciclo corto de Radioterapia, ciclo largo de Radioterapia y de Quimioterapia más Radioterapia preoperatorias:

    TABLA 2.

    Manifestaciones de toxicidad RT ciclo corto RT ciclo largo RT + QT

    Dermatitis

    Enteritis

    Leucopenia

    Mucositis

    Dolor abdominal

    Anorexia

    Nauseas y vómitos

    Absceso perirrectal

    Tenesmo

    Trombocitopenia

    Retención urinaria

    Total

    0

    0

    0

    0

    0

    0

    0

    0

    0

    0

    0

    0

    0 ( 0% )

    0 ( 0% )

    2 ( 2% )

    3 ( 2% )

    0 ( 0% )

    1 ( 1% )

    0 ( 0% )

    1 ( 1% )

    0 ( 0% )

    1 ( 1% )

    1 ( 1% )

    9

    2 ( 4% )

    1 ( 2% )

    3 ( 5% )

    8 ( 14% )

    1 ( 2% )

    6 ( 11% )

    2 ( 4% )

    0 ( 0% )

    1 ( 2% )

    0 ( 0% )
    0 ( 0% )

    24

    En este estudio, la toxicidad en grados 3 ó 4 apareció en 22 de los 260 pacientes (8%) durante el tiempo en que duró la terapia neoadyuvante. De ellos, ningún paciente tratado con el ciclo corto presentó toxicidad; de los tratados con ciclo largo, aparecieron nueve manifestaciones de toxicidad en 8 pacientes de 122 (7%) y en aquéllos en que se asoció radioterapia con quimioterapia hubo 25 manifestaciones de toxicidad en 14 de 56 pacientes (25%). Esta diferencia es estadísticamente significativa (P<0.001), siendo la complicación más común la enteritis.

    Este trabajo no observa que existan diferencias significativas en cuanto a la aparición de complicaciones perioperatorias en los tratados con uno u otro tipo de radioterapia. Estas son esencialmente debidas a alteraciones inflamatorias inducidas por la radiación, con edema siendo principalmente la dehiscencia anastomótica, infecciones, obstrucción de intestino delgado, retención urinaria. La ventaja que parecen presentar en este sentido los tratamientos con ciclo largo respecto a los de ciclo corto, es que la cirugía se realiza una vez pasada la inflamación y el edema postinflamatorio. Sin embargo, hay estudios que refieren que optimizando la técnica de irradiación se puede usar una dosis de ciclo corto de 5 Gy por día sin que necesariamente implique una mayor incidencia de dehiscencia en la anastomosis que con el ciclo largo.

    Un estudio realizado en Estocolmo y Malmö encontró que a igualdad de dosis de radiación sobre un volumen mayor, es mucho mayor la toxicidad de la radioterapia con la técnica de dos campos de irradiación con respecto a otras técnicas de configuración del campo. Dicha toxicidad se expresa como un mayor índice de cuadros tromboembólicos, fracturas de pelvis y cuello femoral, dehiscencia de la cicatriz perineal y obstrucción intestinal. Estas conclusiones están apoyadas por un estudio español realizado por el Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital Clínico de Barcelona, en el que se afirma que la incidencia de complicaciones tromboembólicas, infecciosas o relacionadas directamente con el área irradiada disminuye de forma significativa cuando la técnica de irradiación se realiza con tres o cuatro campos respecto a cuando se emplean dos campos de irradiación, ya que se reduce el riesgo de irradiar órganos adyacentes que no contiene células tumorales, es decir, se irradia un volumen menor.

    Relacionando la aparición de mayor número de complicaciones con diferentes dosis por fracción, se han publicado las siguientes conclusiones:

    • Dosis mayores de 1,8 ó 2 Gy por fracción implicarían un menor tiempo de tratamiento y, por tanto, menor tasa de complicaciones.

    • Altas dosis en ciclo corto, como el 5 x 5 usado en el Swedish Rectal Cancer Trial de Uppsala, producen efectos negativos a largo plazo en la función anorrectal.

    • Dosis de 45 Gy en 25 fracciones, utilizadas en un estudio de la Universidad de Washington, no mostraron efectos adversos a corto o largo plazo en la función anorrectal que puedan considerarse significativos.

    El órgano más afectado en todas estas modalidades técnicas de radioterapia preoperatoria es, como ya se ha comentado, el intestino delgado, que por los cambios inflamatorios y fibróticos provocados por la radiación puede sufrir obstrucción. La afectación del intestino delgado a largo plazo está a debate, aunque un estudio aleatorizado realizado en Uppsala (Suecia) demostró que esta ocurría con más frecuencia en pacientes irradiados después de la intervención quirúrgica (11%) que preoperatoriamente (5%).

    Comparando la toxicidad de la radioterapia neodyuvante frente a la mostrada por la postoperatoria, diversos estudios afirman que la toxicidad aguda con la primera es más baja que la de la segunda forma. El estudio de Uppsala compara la toxicidad encontrada en dos grupos distintos de pacientes:

    - Al primero se le administró un ciclo preoperatorio de 25 Gy en 5 sesiones de 5 Gy diarias.

    - Al segundo se le dio una dosis de 60 Gy en 30 fracciones tras la cirugía, es decir, se aplicó radioterapia postoperatoria.

    Este estudio concluye afirmando que la toxicidad en el grupo de radioterapia preoperatoria es menor, como ya se ha indicado.

    A pesar de que la radioterapia preoperatoria en los diversos estudios parece producir menos alteraciones debidas a toxicidad aguda que la postoperatoria, algunos autores afirman que la primera incrementa el riesgo de aparición de algunas complicaciones perioperatorias. Estas son debidas esencialmente a las alteraciones inflamatorias comentadas, que son inducidas por la radiación con edema, apareciendo principalmente dehiscencia anastomótica, infecciones de la herida perineal, obstrucción del intestino delgado y retención urinaria.

    El grupo de estudio de Uppsala también evalúa el uso y la toxicidad de radioterapia preoperatoria asociada a quimioterapia:

    • La radioterapia asociada a quimioterapia con fluorouracilo obtiene buenos resultados en la respuesta tumoral con baja toxicidad.

    • La radioterapia asociada a quimioterapia con Fluorouracilo y Leucovorín (ácido folínico) parece que produce alta toxicidad gastrointestinal.

    Se ha demostrado que el uso de quimiorradioterapia preoperatoria no es mucho más tóxico que la radioterapia sola, y puede mejorar sus efectos. Es, además, menos tóxica que la radioterapia postoperatoria.

    EFECTOS ADVERSOS TARDÍOS DE RADIOTERAPIA PREOPERATORIA

    El estudio de trabajo de Uppsala encontró diversas alteraciones a largo plazo relacionadas con la radiación neoadyuvante:

  • Digestivas. - dolor abdominal recurrente

  • - diarrea

    - incontinencia fecal

    - proctitis

    - estenosis de la anastomosis.

  • Urinarias: - cistitis.

  • Cutáneas. - dolor

  • - parestesias

    - fibrosis perianal

    - úlceras cutáneas.

    En este estudio no se encontraron diferencias significativas entre los grupos de radioterapia preoperatoria y cirugía, pero sí respecto al grupo de radioterapia postoperatoria. Se concluye afirmando que el uso de radioterapia preoperatoria, como tratamiento coadyuvante del cáncer rectal, no se asocia con un aumento de la morbilidad postoperatoria.

    Se ha estudiado como influye la radioterapia preoperatoria en la función esfinteriana tras la cirugía:

    La radioterapia se realiza antes de la cirugía con el objeto de reducir el tamaño del tumor para poder realizar una cirugía conservadora de esfínteres. Sin embargo, la calidad de vida tras una anastomosis colorrectal baja no es todo lo buena que resultaría esperable, ya que pueden aparecer incontinencia y pérdidas de heces.

    Un estudio sobre pacientes que habían sido intervenidos de cáncer rectal establecía una comparativa entre dos grupos, un que había sido irradiado preoperatoriamente y otro al que sólo se había hecho cirugía para establecer como les afectaba la radiación después de la cirugía. El primer grupo había recibido una dosis preoperatoria total de 25 Gy en 5 fracciones a lo largo de 5 a 7 días en la parte dorsal de la cavidad pélvica y posteriormente habían sido sometidos a una resección anterior de recto con conservación de esfínteres. El segundo grupo había sido tratado únicamente con resección anterior de recto con conservación de esfínteres. Se excluyeron a los pacientes a los que habían extirpado el periné, tenían cánceres avanzados o demencia. A los pacientes de ambos grupos se les pasó el mismo cuestionario donde se les preguntaba sobre la frecuencia de defecación, el uso de loperamida, la urgencia, tenesmo, dificultades de vaciamiento y uso de enemas, la incontinencia para gases, heces, nocturna y diurna, entre otros parámetros.

    Algunos de los parámetros estudiados eran significativamente mayores en el grupo que había recibido radioterapia. Por ejemplo, era significativamente mayor el número de pacientes con más de cuatro deposiciones diarias, con dificultades de vaciamiento, incontinencia, urgencia defecatoria, incontinencia de gas o excoriaciones perineales. Estos síntomas en parte de los pacientes causan restricciones en la vida social, llevando a algunos a preferir un estoma.

    Los efectos negativos de la radioterapia, según este estudio, son más pronunciados en hombres.

    Hay datos que no influyen significativamente, como son por ejemplo, la altura de la anastomosis.

    Este estudio prueba que la radioterapia preoperatoria tiene un claro impacto en la función recto-anal en lo que se conoce como síndrome o disfunción tras anastomosis colorrectal o coloanal:

    • Disminución de la presión de reposo anal por daño directo al esfínter anal.

    • Desaparición del reflejo inhibitorio rectoanal.

    • Reducción de la capacidad rectal y la distensibilidad.

    La radioterapia produce en estos pacientes más incontinencia y frecuencia de defecación, expresada como necesidad de estar cerca del baño. Las razones por las que se agravan las disfunciones no están claras. Se proponen varias causas posibles como son la fibrosis del esfínter externo, la dosis poco fragmentada ya que se acepta que una dosis de 25 Gy a modo de 5 x 5 supone la misma dosis que 40 Gy fragmentadas en 2 x 2, la afectación del nervio pudendo por parte de la radioterapia (aunque generalmente la afectación de nervios periféricos aparece a dosis de 60 Gy en fraccionamiento de 2 Gy diarios), y la afectación de la pared rectal reduciendo la capacidad y distensibilidad.

    Los efectos de la radiación son dosis-dependientes. Hay un cierto sesgo en el estudio ya que se ha demostrado que la radioterapia preoperatoria tiene una mayor afectación de dehiscencia anastomótica lo que incrementa la incontinencia haciendo subsidiarios de estoma a estos pacientes en muchos casos; los pacientes sometidos a estoma estaban fuera del estudio. Sin embargo, la tendencia a realizar un estoma parece mayor en irradiados, enfatizando el impacto de la radioterapia en la función.

    A pesar de esto hay que tener en cuenta los efectos beneficiosos de la RT preoperatoria. Según el Swedish Rectal Cancer Trial, 10 de cada 100 pacientes sobreviven gracias a ella y 15 de cada 100 no sufren recurrencia local, también gracias a ella, por lo que esta ganancia compensa con mucho las posibles disfunciones postquirúrgicas.

    Aún han de cuantificarse los mecanismos que producen estas afectaciones para poder modificar las técnicas de irradiación y cirugía de modo que se minimicen.

    También se pone de manifiesto la necesidad de encontrar factores predictivos de recurrencia local que excluyan de la radioterapia a aquellos pacientes que se beneficien de la cirugía sola.

    RESUMEN

    Los factores que influyen en la aparición de efectos adversos y complicaciones con radioterapia previa a la cirugía son:

    - Cantidad de dosis: los efectos adversos tardíos son dosis-dependientes.

    - Area irradiada: la técnica de 3 ó 4 campos produce menos efectos adversos que la de 2 campos.

    - Fraccionamiento de la dosis: dosis mayores de 1,8-2 Gy por fracción implican menor tiempo de tratamiento y, por tanto, menos complicaciones. Altas dosis en ciclo corto produce menos efectos negativos a largo plazo en la función anorrectal. Dosis de 45 Gy en 25 fracciones no producían efectos a corto o largo plazo en la función anorrectal que fueran significativos.

    - La altura de la anastomosis no influye significativamente.

    CONCLUSIONES RESPECTO A LA TOXICIDAD

  • La radioterapia preoperatoria produce menos toxicidad aguda que la postoperatoria.

  • La radioterapia neoadyuvante incrementa la incidencia de algunas complicaciones perioperatorias: dehiscencia de la anastomosis e infección de la herida quirúrgica.

  • Es más discutido que produzca un incremento de las secuelas a largo plazo sobre el intestino delgado y la función defecatoria.

  • Es fundamental calcular el volumen, la dosis y el fraccionamiento para reducir los efectos adversos de la radioterapia preoperatoria.

  • Necesidad de encontrar factores predictivos de recurrencia local que excluyan de radioterapia a aquellos pacientes que se beneficiarían de la cirugía sola.

  • RESULTADOS DE LA

    RADIOTERAPIA PREOPERATORIA

    RESULTADOS OBTENIDOS POR LA RADIOTERAPIA PREOPERATORIA SOLA

    La mayor parte de los estudios han demostrado una reducción en la recurrencia local del cáncer rectal. Sin embargo, hasta 1997 ningún estudio había demostrado inequívocamente un incremento en la supervivencia con relación a la cirugía sola. En 1997, el estudio realizado en Suecia por el Swedish Rectal Cancer Trial sobre pacientes afectados de cáncer de recto, demostró que un ciclo corto de altas dosis de radioterapia preoperatoria incrementaba la supervivencia en un grupo de pacientes con cáncer rectal resecable.

    Hasta entonces, diversos estudios habían mostrado algún leve aumento en la supervivencia. Otros autores sólo habían podido demostrar que la asociación de radioterapia preoperatoria y quimioterapia incrementaban la supervivencia, e incluso la quimioterapia sola, pero no la radioterapia. Sin embargo, también se había constatado que la irradiación preoperatoria es más dosis-efectiva que la postoperatoria, es decir, necesita menos dosis para lograr el mismo efecto, lo cual es beneficioso para disminuir la toxicidad.

    En el estudio sueco antes mencionado, los pacientes se randomizaron en dos grupos:

    • 583 pacientes a los que se trató con radioterapia preoperatoria más cirugía.

    • 580 pacientes a los que se trató con cirugía sola.

    En total: 1168 pacientes.

    Se incluyeron pacientes menores de 80 años con adenoma rectal demostrado histopatológicamente situado por debajo del promontorio y resecable.

    Se usó una técnica de irradiación con un volumen diana estimado según el ICRV 50, que incluía el canal anal, el tumor primario, mesorrecto, ganglios linfáticos presacros, iliacos internos, lumbares superiores al borde superior de la quinta vértebra y del agujero obturador. Se irradiaba con una técnica en tres o cuatro campos.

    Su protocolo de dosis es el expuesto con anterioridad, de 25 Gy en 5 fracciones de 5 Gy a lo largo de una semana, que corresponde aproximadamente a una dosis de 45 Gy fraccionada en dosis de 2 Gy, según se calcula por la formula de Kirk para calcular la radiación acumulada efectiva (CRE).

    La cirugía utilizada podía ser una resección anterior o una resección abdominoperineal, realizadas aproximadamente una semana tras completar el ciclo de radioterapia, fundamentalmente con intención curativa. El histólogo y cirujano definen bordes libres de tumor sin metástasis a distancia. El tumor se estadificó según la clasificación por estadios de Dukes.

    A estos pacientes se les hizo un seguimiento de 5 años y se analizó la recidiva local (cualquier tumor clínicamente detectable en pelvis, incluida vejiga) y la muerte, analizando sus causas.

    Los autores de este trabajo encontraron notables hallazgos:

    • La mortalidad preoperatoria era significativamente mayor en los pacientes irradiados con dos campos frente a tres o cuatro campos (15% vs. 3%).

    • La recurrencia local era significativamente menor en pacientes irradiados comparados con los no irradiados (11% vs. 27%). Las cifras eran menores para cualquier estadio de Dukes en irradiados preoperatoriamente.

    • La recurrencia de la enfermedad era significativamente menor en pacientes irradiados (28% vs. 38%) a los 5 años.

    • La supervivencia a 5 años se incrementaba en un 21% en el grupo irradiado. El incremento ocurría en todos los estadios de Dukes, pero sólo era significativo para Dukes C.

    • Con dosis altas de radioterapia preoperatoria se reduce hasta un 50% el fracaso local comparado con radioterapia postoperatoria. Esto sin embargo no se ha encontrado con dosis bajas.

    • 5 dosis de 5 Gy cada una pueden ser dadas a pacientes menores de 80 años sin un incremento significativo en las complicaciones del postoperatorio inmediato.

    • Probablemente el ciclo corto de altas dosis (5 x 5) produzca más problemas esfinterianos a largo plazo. Esto se comenta mas ampliamente en el apartado de toxicidad y efectos adversos, donde se exponen los resultados de un estudio complementario a éste, ya que utiliza los mismos pacientes, pero evaluando en el primer caso cómo afecta la radioterapia preoperatoria a la función defecatoria .

    • El índice de obstrucción intestinal (efecto adverso tardío de la radioterapia) era del 5% con radioterapia preoperatoria, del 6% en no irradiados y del 11% en radioterapia postoperatoria.

    • Los efectos adversos son mayores cuanto mayor es el volumen irradiado.

    • Comparando con el grupo al que se trató sólo con cirugía, al estadificar el tumor, se vio que había muchos más pacientes en estadio A de Dukes en el grupo de radioterapia preoperatoria, lo que puede deberse al fenómeno de downstaging o disminución del estadio debido a la radioterapia. Este fenómeno es controvertido y no se acepta por todos los grupos, que señalan que simplemente se disminuye el tamaño del tumor pero no su estadio.

    Otro estudio ha investigado cómo influye la localización del tumor en el efecto de la radioterapia, según la distancia del tumor al ano:

    En él se midió la distancia del tumor al margen anal mediante sigmoidoscopia rígida. Se definió:

    • Recto bajo: 0-5 cm desde la unión anorrectal.

    • Recto medio: 6-10 cm desde la unión anorrectal.

    • Recto superior: >10 cm desde la unión anorrectal.

    En él se dividió a los pacientes en 3 grupos según la localización.

    Los resultados obtenidos se resumen en esta tabla, que expresa el porcentaje de recidiva local según el tipo de opción terapéutica empleado.

    DISTANCIA MARGEN ANAL

    Sin radioterapia

    Con Rt preoperatoria

    P

    <5 cm

    30%

    20%

    0.3

    6-10 cm

    25%

    11%

    0.03

    >10 cm

    21%

    5%

    0.01

    El efecto de la radioterapia era estadísticamente significativo para tumores de recto medio y superior, no así para los del recto bajo.

    En total se vio que había más recidiva local a medida que el tumor era más bajo pero de un modo no estadísticamente significativo (P<0.008).

    El estudio concluye que aunque la radioterapia produce efecto favorable para la recurrencia local a cualquier nivel pero no puede afirmar que el efecto de la radioterapia en tumores a distinto nivel del recto sea diferente; es beneficiosa por tanto para tumores a cualquier nivel a los que se van a aplicar los métodos quirúrgicos convencionales.

    La utilidad de este estudio pretendía ser usar la localización del tumor como criterio de exclusión del tratamiento con radioterapia preoperatoria para seleccionar a los pacientes. Sin embargo, debido a los hallazgos de este estudio irradian los tumores de recto bajo (los que más recurrencia local tienen) y no hacerlo en los medios y altos no puede ser recomendado.

    Se han propuesto los siguientes factores que influyen adversamente en el riesgo de recurrencia local:

    • Estadio tumoral.

    • Grado de diferenciación.

    • Invasión linfática.

    • Invasión venosa.

    • Invasión perineural.

    • Fijación a la pelvis.

    • Margen de extirpación.

    • Localización baja del cáncer. (Probablemente porque es más difícil extirpar con márgenes amplios. Por ello en teoría, serían los que más se beneficiarían de la radioterapia preoperatoria; sin embargo, el estudio revela que en los tumores en que menos mejora su nivel de recurrencia tras la radioterapia son los tumores bajos).

    RESULTADOS OBTENIDOS CON QUIMIORRADIOTERAPIA PREOPERATORIA

    Desde 1995 se ha usado en E.E.U.U. un régimen de radioterapia preoperatoria con una dosis total de 45-50 Gy junto a quimioterapia con 5-Fluorouracilo, con buenos resultados.

    Esta asociación induce una regresión del tumor en cánceres rectales irresecables, lo que permite una resección completa con éxito en gran proporción de enfermos. También induce una regresión en cánceres resecables, con mejores resultados en cánceres rectales bajos, permitiendo conservar el esfínter en mayor porcentaje y evitar la colostomia definitiva.

    Se piensa que la infusión continua de fluorouracilo mejora el resultado de la radioterapia debido a dos efectos: citotóxico y radiosensibilizador.

    Así, la quimioterapia supone un tratamiento sistémico que disminuye la recidiva local, produce regresión del tumor por el fenómeno de downsizing y disminuye el riesgo de metástasis a distancia.

    A la mencionada asociación se le han añadido otros fármacos, como el ácido folínico (Leucovorín), pero con ello aparece una alta toxicidad gastrointestinal.

    Por tanto, según se concluye en los estudios, la quimioradioterapia preoperatoria es al menos tan efectiva para el control tumoral como la pauta de quimiorradioterapia postoperatoria. Además, la quimiorradioterapia obtiene mejor toxicidad que las postoperatorias y en las dosis actuales tiene baja toxicidad, no incrementando apenas la de la radioterapia preoperatoria sola, con lo que se la propone con tratamiento de elección en pacientes seleccionados.

    INDICACIONES DE RADIOTERAPIA

    PREOPERATORIA SOLA Y CON QUIMIOTERAPIA

    Las indicaciones fundamentales de la radioterapia preoperatoria sola en el cáncer de recto son:

    • Estadio II: tumor primario T3/T4 sin ganglios positivos ni metástasis.

    • Estadio III: tumor primario con ganglios positivos pero sin metástasis. Estos se consideran ya tumores irresecables, y aquí se emplea sólo en casos seleccionados con el fin de disminuir el volumen tumoral para intentar la resección quirúrgica.

    • Pacientes en los que se intenta realizar cirugía de conservación de esfínteres. En estos casos se busca también la reducción de la masa tumoral mediante la radiación preoperatoria.

    • Pacientes que serán sometidos a amputación abdómino-perineal (operación de Miles). Esta indicación se basa en que en estos individuos operados se registra una alta frecuencia de recidiva local.

    Existe una indicación dudosa de radioterapia preoperatoria sola, es el tumor en estadio I (tumor primario T1/T2 sin ganglios positivos ni metástasis), en el cual sólo unos pocos estudios (el primero de los cuales fue el realizado en Uppsala, Suecia, publicado en 1997 y del que ya se ha hecho mención con anterioridad) han mostrado que la radioterapia aplicada preoperatoriamente aumenta la supervivencia y disminuye la tasa de recurrencia locorregional. Sin embargo, ninguno de ellos ha obtenido resultados estadísticamente significativos que ratifiquen dichas ventajas en ambos apartados para el estadio I, solamente son mejoras en cifras absolutas y, por lo tanto, están aún por demostrar mediante significación estadística los beneficios en esta etapa precoz del tumor.

    La quimiorradioterapia preoperatoria estaría indicada en los siguientes casos:

  • Cuando se cumplan al menos tres de los siguientes cuatro criterios clínicos adversos:

  • - Lesión que se encuentra fija a la palpación mediante tacto rectal, o bien con proctoscopio rígido para las lesiones más proximales.

    - Lesión circunferencial, esto es, lesión en forma de anillo en el interior del lumen del recto.

    • Lesión semiobstructiva (que deja un lumen rectal menor de 1 cm de diámetro) o lesión obstructiva.

    • Lesión baja (con el borde distal localizado a una distancia del margen anal menor de 5 cm).

    Existen otros criterios clínicos y de biología molecular desarrollados por diferentes autores, pero los cuatro criterios expuestos son hoy en día los más seguidos.

  • Tumores rectales en estadio III que presenten:

    • Bulky (masas grandes) o tumores fijados a estructuras pélvicas.

    • Afectación importante de ganglios linfáticos regionales.

    CONTRAINDICACIONES DE LA

    RADIOTERAPIA PREOPERATORIA

    Las contraindicaciones de la radioterapia preoperatoria son:

    • Estadio IV (metástasis a distancia).

    • Estadio III con criterios para aplicación de quimiorradioterapia preoperatoria.

    Las contraindicaciones de la quimiorradioterapia preoperatoria serían:

    • Estadio IV.

    • Pacientes con patología cardíaca, pulmonar o renal. En estas situaciones, es preferible la radioterapia preoperatoria cuando esté indicada.

    Sobre el tratamiento adyuvante con radioterapia en el cáncer colorrectal, es importante hacer una consideración: todas sus formas terapéuticas se aplican sólo en el cáncer de recto de forma aceptada, de lo que se deduce la importancia de establecer qué criterio clínico o anatómico se sigue para su definición, el criterio norteamericano (tumor situado como máximo a 12 cm del margen anal) o el criterio europeo (tumor localizado a 15 cm como máximo del margen anal). Sin embargo, estos criterios no son universalmente aceptados, antes bien, la mayoría de los cirujanos estiman un criterio exclusivamente anatómico, considerando como recto el segmento terminal del tubo digestivo (continuando al colon sigmoide) no recubierto por peritoneo, comenzando a la altura de la tercera vértebra sacra y finalizando en el ano.

    VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA RADIOTERAPIA PREOPERATORIA

    El uso de la radioterapia preoperatoria aporta una serie de ventajas:

    • Disminuye la diseminación operatoria.

    • Reduce el volumen tumoral (en función de la dosis de radiación y del tiempo transcurrido hasta la cirugía).

    • Aumenta la tasa de resecabilidad.

    Sin embargo, también tiene una serie de inconvenientes:

    • Retrasa la cirugía (sobre todo el ciclo largo).

    • Es inútil en pacientes sin factores de riesgo para la recidiva local.

    • Es inútil en pacientes con metástasis (estadio IV).

    • Modifica la clasificación (downstaging). Algunos autores lo consideran una ventaja.

    • Castra a la mujer joven.

    • Aumenta la morbilidad operatoria.

    Comparando los resultados del uso de radioterapia preoperatoria con los de la radioterapia postoperatoria, se observa que respecto a ésta también nos aporta una serie de beneficios.

    La radioterapia preoperatoria irradia menos intestino delgado con lo que se evita en parte la aparición de adherencias intraabdominales y adhesiones del intestino delgado al lecho tumoral tras la cirugía. También, la irradiación en decúbito prono nos ayuda a disminuir la cantidad de radiación recibida por el intestino.

    La radioterapia preoperatoria produce menor toxicidad aguda que la postoperatoria. También es mejor en cuanto a la toxicidad tardía, produciendo menos enteritis.

    Otra ventaja respecto a la radioterapia tras la cirugía es una mejor relación dosis-respuesta, es decir, que con menos dosis se logran efectos equivalentes que mayores dosis de radioterapia postoperatoria. Esto probablemente se deba a que antes de la cirugía hay unas condiciones locales más favorables, ya que la lesión tisular quirúrgica provocará una devascularización e hipoxia local, que es la mayor causa de radiorresistencia tumoral.

    Además al producir una regresión tumoral antes de operar, sobre todo asociada a quimioterapia es más fácil lograr una resección completa con éxito. Esto permite además incrementar las posibilidades de hacer una extirpación tumoral preservando los esfínteres en cánceres de recto relativamente bajos, evitando al paciente una colostomia definitiva.

    A pesar de los obvios beneficios, aun tiene algunas desventajas respecto a la radioterapia postoperatoria, algunas comentadas a lo largo del trabajo, como son el incremento de complicaciones en la herida quirúrgica perineal tras la resección abdómino-perineal, o el no permitir un correcto estadiaje debido al fenómeno de downstaging o disminución del estadio tumoral. Otra desventaja es que necesitará de ultrasonidos o resonancia magnética para la estadificación preoperatoria.

    La radioterapia postoperatoria mejora a la preoperatoria sobre todo en cuanto a la selección de pacientes, ya que permite seleccionar a los pacientes con alto riesgo para la recidiva local y excluir a aquellos de bajo riesgo para la recidiva local y los metastásicos descubiertos durante el acto quirúrgico. Además, permite definir con exactitud el volumen diana de irradiación.

    RADIOTERAPIA PROPERATORIA FRENTE A EXCISION MESORRECTAL TOTAL (TME)

    En 1986, R. J. Heald y colaboradores difundieron una nueva técnica quirúrgica, complementaria a las variantes tradicionales de cirugía radical para cáncer de recto. Esta nueva técnica fue introducida en 1978 por el mencionado autor y la denominó excisión mesorrectal total (TME), en bloque junto con el recto. Esta operación, en principio, no se acompañaba de terapia adyuvante alguna porque, según este grupo de investigación, la mencionada técnica haría innecesario el uso de tratamientos adyuvantes debido a su base conceptual y a sus buenos resultados posteriores.

    La introducción de la TME responde a dos observaciones. En primer lugar, existen metástasis tumorales en el mesorrecto en más del 20% de todos los estudios anatomopatológicos realizados sobre especímenes resecados por cáncer de recto; esto resulta importante para el riesgo de recidiva local y de afectación a distancia, por cuanto que el mesorrecto contiene una red linfática notable. Otro aspecto que justifica esta técnica es el convencimiento de que, en muchos casos, se requieren márgenes radiales de seguridad más profundos que los empleados en la cirugía radical convencional.

    La técnica TME consiste en la extirpación del mesorrecto y su fascia al completo, lo que implica que se reseca desde su plano avascular. En los tumores rectales más proximales, la resección puede limitarse a un segmento de mesorrecto que se encuentra 5 cm distal al tumor (resección mesorrectal subtotal). Después, se realiza la correspondiente técnica quirúrgica radical para la resección del recto y reconstrucción del tránsito intestinal.

    Según algunos trabajos, la proctectomía más TME consigue disminuir las tasas de recidiva local a menos de un 10% en las resecciones curativas, lo que supone unas tasas más bajas incluso que las logradas con radioterapia preoperatoria en algunos estudios (en los cuales, en general, estos porcentajes son superiores al 10%), aunque los primeros datos referidos obtenidos con la práctica de la TME han sido puestos en entredicho por algunos autores.

    Para valorar de un modo más correcto estos resultados debe señalarse que, mientras la TME ha sido utilizada fundamentalmente con pacientes diagnosticados en estadios tempranos (I y II), la radioterapia preoperatoria se emplea principalmente en tumores rectales localmente avanzados resecables o irresecables.

    Los defensores de la excisión mesorrectal total manifiestan que la baja tasa de recurrencia local con dicha técnica podría hacer innecesaria la radioterapia de rayo externo en los casos tumores no fijados a estructuras extrarrectales.

    Frente a este supuesto, estudios recientes que valoran la combinación de radioterapia preoperatoria con proctectomía radical más TME han comunicado un mayor descenso en la recidiva local que el conseguido con TME o radioterapia por separado. Así, se han publicado tasas de hasta sólo un 7% de recidiva locorregional combinando ambos métodos. En la misma línea, otro estudio aleatorizado muestra que, mientras en pacientes sometidos a TME pero no irradiados se observaba un índice de recidivas locales del 8,2%, en los pacientes irradiados previamente a la TME el índice era sólo del 2,4%, datos que parecen demostrar que la radioterapia tiene efectos beneficiosos incluso en pacientes sometidos a excisión mesorrectal total.

    Además, otros trabajos muestran que la combinación de ambas técnicas (utilizando radioterapia hipofraccionada) es un método seguro, aunque con un ligero aumento en la toxicidad frente a la cirugía con TME solas.

    A pesar de estos resultados, se necesita realizar más estudios prospectivos que confirmen los resultados tanto de la TME como de la combinación de radioterapia preoperatoria con TME. Un estudio que parece ofrecer resultados que confirman la hipótesis de la ventaja de sumar ambas técnicas en el descenso de recidivas locales, es el publicado por el Dutch ColoRectal Cancer Group, que puede ser tomado como modelo de trabajo para investigaciones posteriores.

    CONCLUSION. POSIBLES ESTANDARES FUTUROS EN EL TRATAMIENTO DEL CANCER RECTAL

    La radioterapia preoperatoria, en la actualidad, puede llegar a convertirse en el tratamiento adyuvante estándar para el adenocarcinoma rectal resecable localmente avanzado, además de tener indicaciones en el cáncer rectal irresecable. Lo primero que favorece la difusión de este planteamiento terapéutico es la idea de que las posibilidades de emplearla no están limitadas a unos pocos centros oncológicos especializados, sino que su utilización está al alcance de los hospitales generales de atención especializada.

    La radioterapia preoperatoria sola ha demostrado que es capaz de disminuir el índice de recidiva locorregional más de un 50% en estos pacientes, en comparación con las tasas observadas con cirugía como único tratamiento. Además, tiene un efecto moderado sobre el aumento de la supervivencia en los casos de resección con intención curativa.

    Está aún en desarrollo la investigación de los factores predisponentes para la recidiva local, cuyo conocimiento permitirá seleccionar a los pacientes que más se beneficiarán de la radioterapia preoperatoria, para no someter así a otros enfermos a una radiación innecesaria.

    Su perfil de toxicidad es mayor que el de la radioterapia postoperatoria cuando se utilizan algunas técnicas de administración de la dosis, aunque estas diferencias en la toxicidad desaparecen empleando pautas más actuales de radioterapia preoperatoria, que han demostrado baja toxicidad y buena aceptación por los pacientes.

    Se ha informado en diferentes trabajos de la existencia de un mayor índice de complicaciones postcirugía en los pacientes sometidos a RT preoperatoria, pero su aparición depende más del volumen y fraccionamiento de dosis que de la propia técnica radioterápica empleada.

    Con respecto a la Quimiorradioterapia preoperatoria, sus resultados tempranos de han sido prometedores, con un perfil de toxicidad bajo cuando la técnica radioterápica se asocia con 5-fluorouracilo como único agente quimioterápico. A pesar de que esta modalidad presenta excelentes tasas de respuesta, aún debe estudiarse si su capacidad de regresión del tumor se correlaciona con un incremento tanto del control locorregional como de las tasas de supervivencia. Además, se requieren estudios comparativos con otros programas preopeatorios, así como estudios aleatorizados que evalúen su relación coste-efectividad y la calidad de vida de estos pacientes.

    La reciente asociación entre la radioterapia preoperatoria y la cirugía con excisión mesorrectal total (TME), con o sin quimioterapia preoperatoria, ha ofrecido muy buenos resultados en el control local de la enfermedad, e incluso se ha informado de un aumento en la supervivencia superior al conseguido con radioterapia preoperatoria sola. De confirmarse estos resultados, este método podría convertirse en el futuro tratamiento estándar para los estadios II y III del cáncer rectal.

    Por último, existen otras estrategias terapéuticas en estudio, con posibilidades de futura asociación con la radioterapia neodyuvante. De aquéllas, destaca la asociación de ésta a hipertermia local o de cuerpo entero, basado en principios físicos tumoricidas clásicamente conocidos, y que supondrán un enriquecimiento de las opciones terapéuticas actuales para el cáncer rectal.

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    Radioterapia preoperatoria en el cáncer de recto