Quiropodología

Podología. Pacientes. Biopsia. Tratamiento de heridas. Anestésicos. Pie diabético. Quistes y tumores. Neuroma de Mortón. Artritis degenerativa de la articulación. Deformidades. Polidactílea. Amputaciones. Drenajes. Cirugía menor. Helomas

  • Enviado por: Nicknick
  • Idioma: castellano
  • País: España España
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TEMA 1.- CRITERIOS DE ELECCIÓN DE LOS PACIENTES

Selección de pacientes

  • Entorno Socio familiar

Que el paciente crea en el método y en lo que vamos a hacer

Contar con un adulto las primeras 24 horas

Condiciones básicas en su domicilio, teléfono

Tiempo de traslado desde su domicilio máximo una hora

  • Punto de vista físico

ASA I-II como máximo hasta ASA III

Edad, no excluyente (si desde el punto de vista fisiológico)

No drogodependientes

No obesidad mórbida (más del 30% del peso ideal), no diabetes muy lábiles (tipo de diabéticos muy difíciles de controlar).

  • Selección y procedimientos

Cirugía menos de 60 minutos

Expectativas de sangrado mínimas

No drenajes (al menos no aspirativos)

Dolor postoperatorio de leve a moderado

  • Clasificación de riesgo anatómico

Si que operaremos:

  • ASA I pacientes sin enfermedades asociadas.

  • ASA II Pacientes con enfermedades asociadas con repercusión general leve (diabetes controlada)

Podemos operarlos, pero mejor no hacerlo:

  • ASA III Pacientes con enfermedad asociada con repercusión grave, actual o potencial pero no incapacitante (diabetes con insuficiencia renal.....)

Bajo ningún concepto operarlos:

  • ASA IV paciente con enfermedad asociada con repercusión grave no reversible, que supone un riesgo constante para la vida.

  • ASA V pacientes moribundos, esperanza de vida < de 24 horas con o sin cirugía.

Estudios preoperatorios

  • Objetivos

Prevención de la morbilidad preoperatoria

  • valoración patológica asociada y su control

  • valoración del riesgo

  • elección de técnicas anestésicas y analgesia postoperatoria

Obtención del consentimiento informado

Disminución de la ansiedad preoperatoria

Eventualmente, premedicación

Todo estudio tiene que constar de:

  • Historia clínica

  • Exploración

  • Estudios complementarios.

Estudios complementarios

¿Qué y cuanto?

  • Práctica estándar

Laboratorio: hematometría, bioquímica, coagulación

  • Práctica no estándar

Solicitud individualizada, de acuerdo con la condición médica y funcional de paciente.

  • Poder de la evidencia

¿Modificar la anestesia?

¿Cancelar la cirugía? Nunca

Hematocrito (hemoglobina) ASA I > 40 años ( solo pediremos esta prueba normalmente en mujeres menores de 40 años para descartar una posible anemia)

Los estudios preoperatorios casi nunca cancelan la cirugía:

Mayores de 40 años si estudios complementarios si ASA II o más

Menores de 40 años y ASA I no salvo que se necesite

Factores de riesgo + factores desencadenantes = riesgo de trombosis venosa

La cirugía ortopédica es la de > riesgo

La cirugía ortopédica tb gran riesgo

A > tiempo de inmovilización> riesgo

Pacientes con antecedentes de problemas vasculares.- riesgo !

Edad> de 40 años

Riesgos de patología venosa:

  • Riesgo moderado: Pacientes sometidos a cirugía entre 40 y 60 años sin factores de riesgo, Pacientes de cualquier edad menor con factores de riesgo

  • Riesgo bajo: pacientes menores de 40 años sin factores de riesgo

Profilaxis TEP (tromboembolismo pulmonar)

  • Factores de Vierchow:

    • Éxtasis sanguíneo

    • Lesión de la íntima

    • Hipercoagubilidad

Prevención

Éxtasis sanguíneo

  • Favorece el retorno venoso

  • elevar los pies

  • deambulación precoz

  • ejercicio suave

  • medias elásticas (o tubigrip)

  • Hipercoagulación

  • HBPM (heparina de bajo peso molecular):

  • elevada actividad anti factor Xa.

  • Baja actividad antitrombínica

HBPM:

    • Fraxiparina®.- 0,3 el más común

    • Clexane®.- 20 el más común

Poseen alto poder antitrombótico pero no produce sangrados.

No necesita controles de coagulación.

Tiene muy pocas contraindicaciones.

Contraindicaciones de la HBPM

  • Antecedentes trombopenia inducida por HBPM

  • Alteraciones de la hemostasia que cursen con hemorragia

  • Lesiones orgánicas susceptivles de sangrar (úlceras)

  • Accidente cerebro vascular hemorrágico

  • Endocarditis séptica

Regla general ante cirugía

Intentar la deambulación precoz

Mayores de 40 años:

  • En algunas intervenciones, sobretodo si sospechamos que se va a inmovilizar o sobrepeso

  • En las operaciones que consideremos aplicaremos 1 dosis de HBPM dos horas antes de cirugía y después una dosis casa 24 horas durante 8-10 días.

Factores de riesgo infección postoperatoria


    • Edad avanzada

    • Diabetes

    • Ictericia

    • Granulocitopenia

    • Neoplasia

    • Anergia relativa

    • Obesidad

    • Desnutrición

    • Reintervención precoz

    • Quemaduras

    • Anemia aguda

    • Tratamiento con anti H2

    • Corticoterapia

    • Radioterapia previa

    • Quiroterapia previa

    • Transfusiones

    • Asa >3

    • Más de 2 diagnósticos


Los factores subrayados, son pacientes que normalmente deberíamos tratar farmalógicamente con antibióticos antes de la cirugía, ya que son susceptibles a la infección.

Clasificación de la cirugía según el grado de contaminación

CATEGORÍAS

%INFECCIÓN

DEFINICIÓN

LIMPIA

2

Sin factores de riesgo

LIMPIEZA+ CUERPO EXTRAÑO

5

Cuerpo extraño dejado temporal/definitivamente

POTENCIALMENTE CONTAMINADA

10

Contaminación durante la cirugía

CONTAMINADA

15

Contaminación conocida en acto quirúrgico

SUCIA

25

Infección establecida

Prevención de la Infección

  • Disminución contaminación

Técnicas de limpieza, antisepsia, asepsia, esterilizar instrumental, conducto adecuada en el quirófano

  • Aumento resistencia paciente

Profilaxis inmunológica (nutrición)

Profilaxis antibiótica

Control de la enfermedad de base.

Técnicas de preparación de los pacientes.

  • Días previos a la intervención

  • Control del peso y corrección de desnutrición

  • Identificar y tratar las posibles infecciones

  • Tratamiento de enfermedades asociadas

  • Día previo a la intervención

  • Limpieza y antisepsia de la piel.

  • Retirar el esmalte de las uñas

  • Día de la intervención

  • Rasurado de la zona si procede

  • Aplicar antisépticos y cubrir

  • Profilaxis si procede

  • Quirófano

  • Preparar el campo, antisépticos y material estéril

Profilaxis antibiótica

Supone el uso preventivo de antibióticos cuando la contaminación bacteriana, aunque se prevea no está presente.

Es decir, persigue evitar el desarrollo de una infección, nunca tratar un proceso infeccioso.

  • Objetivos: lograr niveles altos de antibióticos en la sangre y sobretodo en los tejidos relevantes, antes de la aparición de contaminación bacteriana.

  • Indicaciones

  • Cirugía limpia con factores de riesgo y/o prótesis

  • Cirugía limpia contaminada (se abren órganos contaminados

  • Cirugía contaminada

  • Elección de antibióticos

  • Según gérmen/es causales

  • El que se suele emplear: AUGMENTINE® (amoxicilina + ácido clavulánico). 1 dosis única preoperatorio. Normalmente vía endovenosa 1 hora antes. Vía oral 2 ó 3 horas antes.

  • Inicio

  • Preoperatorio

  • Duración

  • Dosis única preoperatoria (ocasionalmente, a las 24 horas)

CONSENTIMIENTO INFORMADO

  • Forma parte de la historia clínica

  • Necesario y obligatorio para cualquier procedimiento que puede ser posiblemente lesivo para el paciente.

  • No es una protección legal infalible

  • PROPÓSITO: Mecanismo para proteger al paciente

Consentimiento informado general

Otorga permiso para cualquier tipo de tratamiento o de prueba.

Consentimiento informado en un proceso quirúrgico

Debe contestar a estas preguntas:

  • ¿qué piensa hacerme usted?

  • ¿para que quiere hacerme este procedimiento?

  • ¿hay alguna alternativa?

  • ¿qué es lo que debería preocuparme?

  • ¿cuáles son los mayores riesgos, o lo peor que me puede pasar?

TEMA 2.-TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS

  • Objetivo: curación por primera intención, recuperación funcional

  • Reducción de la contaminación

    • Técnicas prevención contaminación: Asepsia

    • Técnicas prevención de la infección: Antisepsia.

Cuando no se cumplen los criterios anteriores, podemos hacer:

  • Técnica de Friedrich: Consiste en la limpieza de la herida, extirpar los bordes de la herida y cepillar bien el fondo de esta. Una vez hecha la limpieza, suturamos.

SUTURAS

  • Monofilamentos: deslizable, superficie lisa

  • Trenzado: múltiples filamentos, dañan al desligar

  • Reabsorbible:

Corto: menos de 30 días Catgut

Medio: 30-90 días Vycril

Largo: 90-120 días PDS

  • Indicaciones:

  • Monofilamentos: se usan en manos y cara, injertos y colgajos, suturas intradérmicas, heridas contaminadas.

  • Trenzado: resto de casos, son más baratas

  • Irreabsorbible: piel, tensión largo tiempo ¿tendones?

  • Reabsorbible:

Corto: mucosas y ligaduras

Medio: músculo, subcutáneo

Largo: fascia y tendón

  • Otras características:

  • Memoria: Capacidad para conservar la forma. A > memoria > dificultad para trabajar.

  • Límite rotura

  • Flexibilidad

  • Color

Tipos de suturas

  • Punto simple.- Se hace normalmente en subcutáneo. Puede ser:

    • Vertical

    • Horizontal

  • Punto invertido.- El nudo queda para dentro.

  • Sutura subticular continua.- Por debajo de la piel. No deja prácticamente cicatriz.

Suturas de la piel

  • Suturas discontinuas

    • Puntos simples

    • Puntos en “U”

  • Suturas continuas

    • Sutura intradérmica: se emplean en la cara y cuello

    • Sutura hemostática

Errores más frecuentes en las suturas

1. Puntos muy apretados.

2. Puntos muy separados.

3. Puntos muy cerca de la piel.

4. Puntos muy lejos de la piel.

5. En suturas verticales evitar dar el punto de la esquina, ya que lo que probablemente conseguimos es necrosar el vértice.

6. Suturas en un solo plano, normalmente dejan una cavidad plana debajo, que tiende a llenarse de sangre, líquido...Como efecto final la cicatriz se abre.

MANEJO HERIDA POSTQUIRÚRGICA

  • Cierre primario: herida que nosotros aproximamos borde-borde.

  • Cierre diferido: (3º-4º día). Herida infectada o contaminada, la limpiamos 2,3,4 días. Sobre el 4º día la cerramos. Podemos pasar antes los puntos pero los dejamos sin cerrar, si al 4º día está limpia, anudamos.

  • Cierre por 2ª intención: Lo hacemos así, cuando hay tejido necrosado, gran infección,...Dejamos la herida abierta para que cierre sola. Cicatrización muy lenta y antiestética.

Heridas cerradas

  • Retiras apósito (para ello humedecerlo).

  • Aspecto

  • Limpiar.- con suero y antiséptico, echar de dentro a fuera, para no arrastrar ningún microorganismo a la herida.

  • Tapar o descubierto?? (Nuestra elección).

  • Retirar puntos.- Dejarlos bastantes días si la estética no es lo que buscamos.

  • No antibióticos en un principio.- Aunque hay tres condiciones en las que en heridas limpias usamos antibióticos, estas condiciones son:

      • Mordeduras

      • Exposición de tendones

      • Exposición de cartílagos

  • Analgesia.- Pautada las primeras 48h. Normalmente usamos Nolotil® cada 6h, aunque podemos usar otros como: Acabel 8® cada 12 horas, este se trata de un analgésico + antiinflamatorio. Efferelgan®.

Herida abierta

  • Retirar apósito

  • Comprobar estado herida

  • Irrigar: suero + betadine® 10%

  • Desbridamiento

  • Drenaje o cierre

Complicaciones heridas posquirúrgicas

  • Hematoma.-colección de sangre en la herida debida a una mala hemostasia. Tumoración más o menos fluctuante con molestias discretas. Cuando es pequeño dejamos que se reabsorba. Los más grandes tenemos que evacuarlos para evitar problemas de infección.

  • Seroma.- Acumulo de un líquido seroso, casi transparente que habitualmente se debe a despegamiento del tejido subcutáneo, también puede deberse al uso excesivo el bisturí eléctrico que hace que la grasa se licue formando el líquido.

  • Infección y absceso.- La infección es una inflamación <. El absceso es una colección de pus en la herida. El tto del absceso es la evacuación del pus. Se empleará antibiótico cuando haya un componente inflamatorio importante alrededor del absceso. Si este genera síntomas generales como malestar, frío, fiebre, lo trataremos con antibióticos después de haberlo drenado. Así que en un principio no administraremos antibióticos, solo lo haremos en los dos casos anteriores.

Cicatrices hipertróficas y queloides

Una cicatriz hipertrófica es una cicatriz grande, abultada con mal aspecto pero no desborda los límites de lo que es la cicatriz.

Queloide, es igual que la hipertrofia, aspecto parecido, pero desborda en determinadas zonas y además molesta y pica.

Tratamiento cicatriz hipertrófica

  • Cirugía, excepto en niños y gente joven. Tampoco se hará en zonas comprometidas como puede ser el deltoides.

Para practicar la cirugía la cicatriz tiene que tener un año como mínimo.

El proceso es:

      • Abrir la cicatriz

      • Cerrar

      • Presoterapia

Hay que realizar revisiones periódicas

Si hay tendencia a recidivas usaremos corticoides tópicos (cremas). - DIPRODERM®. Y volvemos a realizar presoterapia.

Si hay recidivas.- Corticoides intralesionales.- TRIGON DEPOT®.-Inyecciones 1 cm3, en función del resultado lo aplicamos a las 3-5 semanas. También continuamos con la presoterapia.

Tratamiento de los queloides

Más cantos tto menos eficaz. Insistir en medidas no quirúrgicas.- presoterapia y corticoides, durante un largo tiempo.

Se puede acudir a la cirugía.

        • Total

        • Parcial.- Para ver la evolución, si va bien hacer la total.

DRENAJES

Objetivos

  • Evitar acumulación de líquidos

  • Evitar la formación de cavidades

  • Evacuar la sangre, el pus y el suero

  • Vigilar posibles fugas de conductos

Clasificación

  • Drenaje por rebosamiento: mantiene una puerta de salida (Penrose)

  • Drenaje por capilaridad: para rellenar un hueco (Gasa)

  • Drenaje de vacío: aspirativos (Redon), tubo plástico conectado a un aparto vacío

Utilización

  • Cirugía limpia:

  • Disminuir la cavidad

  • Evitar acúmulos hemáticos

  • Cirugía sucia o abscesos:

  • Mantener la cavidad abierta, Penrose

Tipos de contenido

  • Hemático: primeras horas

  • Serosos: evolución del hemático

  • Purulento

  • Linfático

  • Bilioso

  • Fecaloideo

Cuidados de los drenajes

  • Vigilar el vacío: se sale el tubo, se pierde el vacío

  • Si la presión es alta en el vacío, puede colapsarse el tubo

  • Cuando el colector este a los 2/3 de capacidad hay que cambiarlo (pierde poder aspirativo).

  • Curas diarias en la salida del drenaje

  • Se retira el drenaje cuando se vea que la colección se reduce mucho y la cantidad que queda no es peligrosa.

INJERTOS Y COLGAJOS

- Cierre de una herida (ideal curar siempre las heridas sin tensión)

-Sutura

  • Curación por segunda intención

  • Injertos:

      • Colgajos: mantiene la circulación a través de un puente o pedículo vascular

      • Injerto libre: libre de toda conexión vascular

Tipos de injertos

  • Espesor Total (Wolfe).- Lleva epidermis y dermis. Se obtiene de áreas en las que “sobra” piel. El lugar de extracción se cierra con sutura primaria. Se requiere cierre quirúrgico.

  • Espesor parcial.- Se puede obtener de cualquier zona del cuerpo. La zona dadora cicatriza sola. Lleva epidermis + parte de la dermis.

Tiene mejor aspecto un injerto de espesor total que el de espesor parcial porque lleva + parte de dermis.

Comportamiento inmunológico

Autoinjerto: injertos de piel del propio paciente

Aloinjerto: injertos de piel de la misma especie

Xenoinjerto: injerto de piel sacada de animales de otra especie

Biología del injerto

  • Fase plasmática: 24, 48 horas

Fibrina en la interfase, por propia capilaridad llega el riego sanguíneo al injerto en estas 24-48 críticas horas, es el tiempo crítico de pérdida del injerto

  • Fase onosculación: 48 horas

Red capilar por inosculación, fase en que se pegan los capilares del receptor a los de cuerpo.

  • Fase de penetración capilar: 48 horas

Se da casi al mismo tiempo que la anterior, es la formación de una red capilar nueva.

A partir de las 48/72 horas se puede dar el pronóstico de si el injerto va a salir adelante.

Factores que interfieren en la toma de un injerto

  • Movilidad: Si se mueve el injerto se rompe la capa y se impide:

  • Que absorba nutrientes

  • La siguiente fase.- inosculación

  • Hematoma: Si se produce un hematoma entre el receptor y el injerto, si este tiene 2/3mm corta la vascularización del injerto en las primeras 48 horas (periodo crítico de aceptación del injerto). El crecimiento capilar es de 1mm/día

  • Seroma: es lo mismo que antes pero en vez de sangre es suero

  • Infección: un injerto en lugar infectado es un injerto perdido.

  • Indicaciones para colocar un injerto

    • Pretensión básica: Recubrimiento de una pérdida de sustancia de la piel.

    • Pretensión paliativa: simplemente servirá de barrera, evitar perder la función de barrera de la piel, son los injertos en los grandes quemados en los que lo que menos importa es el aspecto final.

    • Pretensión curativa: Extirpadas quirúrgicamente que se cubren al momento con injertos de espesor total.

    • Injertos delgados: zonas mal preparadas

    • Injertos gruesos: zonas preparadas quirúrgicamente, cuanto más gruesos los injertos necesitan un lecho mucho mejor preparados, con unas condiciones idóneas. Hay que tener en cuenta que cuanto más grueso es un injerto necesita mucho más aporte de nutrientes.

    Condiciones en el receptor

    • Lecho vascularizado, si hay hueso, cartílago o tendón desnudo hay fracaso.

    Puede ser un injerto avascular menor de 1,5 cm, este puede nutrirse por los vasos laterales.

    • El grosor del injerto debe ser adaptable al lecho donde vamos a colocarlo.

    Técnica de colocación

    • Zona receptora:

    Extirpar zona granulante del fondo de la lesión hasta dejar la zona sangrante al aire libre. Hacer hemostasia y proceder a la colocación del injerto. Sino estamos seguros de la hemostasia se puede enmallar el injerto pasándolo por unos rodillos con pinchos que rompen el tejido en orificios que permiten el drenado del posible hematoma.

    • Zona dadora:

    Injerto de pellizco

    Dermatomo:

    Manual, eléctrico

    COLGAJOS

    Área de piel que se trasplanta a otra zona, vecina o distante, manteniendo el aporte arterial, drenaje venoso y nervios correspondientes. (siempre)

    A.- Colgajo con vascularización aleatoria

    No tiene en cuenta el aporte sanguíneo (no hace falta a diferencia del injerto)

    Mantener proporción longitud-anchura (colgajos muy largos y anchos no prenden)

    Colgajos de transposición diferida.

    Es in colgajo especial en el que el colgajo de proporciones más grande que no va a ser viable, pero lo seccionas y lo vuelves a suturar con lo que se consigue vascularización y por tanto mejor pronóstico.

    Locales: con tejido adyacente

    • Avance.- Si es demasiado largo no se cubre el agujero, se deja en el sitio y después se vuelve a cortar y se tapa ya que ha cogido superficie vascularizada.

    • Rotación

    • Interposición

    B.- Colgajos con vascularización axial

    Tiene en cuenta una arteria y su par venoso. No relaciona longitud/ anchura.- su eje le va a dar suficiente vitalidad. Están sacados de dos territorios:

    Fronto-temporal (arteria temporal superficial)

    Inguinal (arteria iliaca circunfleja superior)

    C.- Colgajos a distancia

    Para úlceras calcáneas, maleolares.

    Se anastomosan (arterias y venas epigástricas) con las venas y arterias de la pierna. Tienen tendencia a trombarse por ser vasos de pequeño calibre en desuso.

    HEMORRAGIA Y HEMOSTASIA

    Hemorragia operatoria: La causamos en una operación quirúrgica

    Hemorragia traumática: Cualquier traumatismo puede producir una hemorragia de > ó < intensidad.

    Hemorragia erosiva: Hemorragia problemática. Cuando una lesión (ej.- úlcera diabética) erosiona una vena o arteria y puede llevar a una hemorragia masiva.

    Hemorragia externa: Sale al exterior a través de una solución de continuidad.

    Hemorragia intersticial: Si la hemorragia queda en el interior.

    • Hematoma: Si tiene mucha fuerza crea una cavidad en la que se acumula sangre (hematoma)

    • Equimosis: Se dispersa a través de los tejidos, les da un color azulado. (cardenal)

    Hemorragia interna: Se queda en una cavidad que ya existe

    Hemorragia aguda: Toda la cantidad de sangre sale de manera aguda y espontánea.

    Hemorragia crónica: Hemorragia que se produce poco a poco. Ej.- úlcera diabética.

    Hemorragia inicial: La 1ª que ocurre.

    Hemorragia recidivante: Hemorragia que vuelve a sangrar.

    Hemorragia secundaria: Hemorragia horas o días después de hacer una operación. Normalmente se produce por necrosis o porque se desprende una escara.

    sanguíneo

    Volemia " 77,5 ml/Kg. (Algo menos en mujeres y niños)

    Una pérdida de:

    • < 500 mml leve

    • 500-1500 grave

    • 1500-3000 muy grave

    • >3000 mortal

    Respuesta biológica del organismo

    Leve: crisis vasovagal (respuesta hipotalámica)

    Palidez, suroración, zumbido, bradicardia, mareos

    Grave: hipotensión

    Reacción simpaticoadrenal y endocrina.

    Valoración clínica

    TAS VOLEMIA

    • < 140 mmHg 80 %

    • <100 mmhg 70 %

    • > 100 mmHg <70%

    Estas cifras no son absolutas (en alguns pacientes esa tensión es normal). Así que en resumen si la tensión es > de 10 podemos saber que la pérdida de sangre no es muy alarmante.

    Hemostasia quirúrgica

    • Mecanismos físicos:

      • Mecánica: Basados en la compresión. Pueden ser:

        • Locales: es lo ideal.

          • Presionar la herida . Único método efectivo ante hemorragias de pequeños vasos. Es una hemorragia en sábana, se le pone una gasa y presionamos.

          • Circunscrito: compresión sobre un vaso concreto que se ha detectado que sangra específicamente ese.

        • A distancia: Ante un accidente vascular es fácil que la vena o el vaso se retraigan, así que lo que vamos a hacer es buscar esa vena o vaso que queda por encima de ella.

          • Pinzar el vaso mucho más arriba.

          • Torniquete: Problema no va bien para la viabilidad del miembro. Solo se aplica como medida de urgencia.

      • Térmicos:

        • Electrocoagulación: descarga eléctrica. Escara. Detiene la hemorragia.

    • Métodos químicos: Cuando hay hemorragias pequeñas en cavidades poco accesibles, se usan unas gasas impregnadas de colágeno hemostático que se reabsorben solas. Se hace un tapón y se coloca. Se tapa por encima. Surgicell®. Si se deja un drenaje va a salir la sangre de color negro. Es normal por la desintegración de la gasa. Muy importante en clínicas donde se realice la cirugía menor.

    Hemostasia natural

    Objetivos: conseguir un coágulo resistente para que obture el vaso.

    • Fase vascular: vasoconstricción. Producida por el tromboxano 2

    • Fase plaquetaria: Las plaquetas se adhieren al orificio, formando un trombo muy débil y con posibilidades de romperse.

    • Fase de coagulación: hemostasia definitiva. Tiene dos vías, la extrínseca y la intrínseca.

    Laboratorios en los déficits de hemostasia

    • Tiempo hemorragia: hemostasia primaria

    • Plaquetas: (<100.000) cualitativa y cuantitativa, mayor de esta cifra no hay problemas en hemostasia

    Examen morfológico de plaquestas

    TPTA: vía intrínseca (tiempo parcial tromboplastina activada)

    TP: vía extrinseca y común (tiempo de protrombina)

    TT: déficit de fibrinógeno. Fibrinolisis (tiempo de trombina )

    1.- ¿Petición de estudios preoperatorios de la coagulación de manera rutinaria?

    En un principio en pacientes jóvenes y sanos, no deberíamos hacer los estudios, con una historia clínica bien hecha sería necesario.

    Para realizar la historia deberíamos recoger siempre:

    • Antecedentes familiares

    • Hemorragias en traumatismos leves

    • Equimosis (sin tener un motivo aparente)

    • Tratamiento

    • Problemas de hemorragia en cirugía menor

    En base a las cuestiones anteriores, los pacientes se dividen en:

    • Nivel 1.- Antecedentes negativos y sometido a cirugía <. No le realizaremos estudios de coagulación.

    • Nivel 2.- Antecedentes negativos, y sometido a cirugía >. En un principio la respuesta sería no, aunque hay quien dice que hay que pedir el nº de plaquetas y un T.P.T.A. Ambas teorías son válidas.

    • Nivel 3.- El paciente con antecedentes subjetivos de tener coagulopatía sean sometidos a cirugía > ó <, es obligatorio el recuento del nº de plaquetas, TPTA y TP.

    2.- ¿ Que hacer con un paciente que toma SINTROM®?

    Requiere ser suspendido 5 días el tratamiento y pasar a FRAXIPARINA 0,3® (ampolla subcutánea diaria). A los 5 días de haber suspendido el sintrom podremos intervenir al paciente, si no estamos seguros de si se ha acumulado el efecto del SINTROM, hacemos una TPTA.

    Después de la intervención cambiar de nuevo al sintrom, hacer coincidir con la siguiente revisión con el hematólogo para que ajuste la dosis a seguir. (Seguir con la fraxiparina hasta que vaya al hematólogo pero hacer coincidir la operación aproximadamente con la revisión).

    3.- ¿ Que hacer con paciente que toma AAS y similares?

    Ibuprofeno, Plavix®...

    No hacer nada, que la tome hasta el día de la intervención, ya que aumenta un poco el tiempo de la hemorragia pero no impide la coagulación.

    Desde el punto de vista científico no hay justificación para retirar estos medicamentos. En la práctica hay casos en los que los profesionales no intervienen a estos pacientes por motivo de dicha medicación.

    4.- ¿ Qué ocurre si hay una hemorragia postoperatoria persistente?

    Las causas más frecuentes son:

  • Mala hemostasia.- Un vaso sin ligar o se ha soltado una ligadura del vaso.

  • Alteración de la coagulación no detectada

  • Coagulopatía de consumo.- Consume factor coagulación

  • Fibrinolisis

  • 3+4

  • Alteraciones de transfusión.- Si nos excedemos en la dosis de transfusión va a haber problemas

  • La 1 y la 2 son las más frecuentes. En el caso que se de la 2 pedir nº de plaquetas TPTA y TP para ver donde está el problema.

    La 3 y 4 aparecen normalmente en pacientes con Shock o sepsis.

    TEMA 3.- A N E S T É S I C O S

    Anestesia .- Bloqueo directo de una zona con un anestésico que abole total o parcialmente la sensibilidad.

    Clasificación

    1.- Potencia (poder anestésico)

    • Alta: Tetracaina, Bupivacaina (el más potente), Ropivacaina

    • Intermedia: Mepivacaina, Lidocaina

    2.- Latencia (tiempo en hacer efecto)

    • Rápido: Lidocaina, Mepivacaina

    • Intermedio: Procaina, Bupivacaina

    • Lentos: Tetracaina

    3.- Duración (de acción)

    • Larga: Bupivacaina, Ropivacaina

    • Media: Lidocaina, Mepivacaina

    • Corta: Procaina, Clorprocaina

    4.- Toxicidad

    Toxicidad va paralela a la potencia, a mayor potencia mayor toxicidad: Tetracaina ,Bupivacaina ,Lidocaina, Mepivacaina

    Factores que determinan la toxicidad

    • Absorción: depende de la vascularización e inervación de la zona.

    • Liposolubilidad: es el factor más importante

    • Unión a proteínas, los que se unen a proteínas son más potentes

    • Acción vasodilatadora: casi todos los anestésicos a dosis baja son vasoconstrictores, a dosis altas son vasodilatadores

    • Dosis

    Anestesia local

    • Aditivos

      • Vasoconstrictor

        • Contrarrestar aumento de flujo local

        • Prolongar efecto anestésico

        • Disminuir su toxicidad (velocidad de absorción)

    Adrenalina 1/200.000 1 mgr/20 cm3

    • ¿Vasoconstrictor en dedos?

      • Bicarbonato sódico:

        • Disminuir el dolor

    1 cc/ 10cc de lidocaina

    Vasoconstrictor.- Puede aumentar la tensión, producir necrosis en mal vascularizados, enfermedades coronarias...

    • Complicaciones

    Reacciones alérgicas.- suele darse bastante durante la infiltración.

    Niveles altos en sangre: por rápida absorción, por inyección directa en un vaso.

    Reacción alérgica.- son raras, pueden producir un shock. Vigilar los antecedentes, es fácil de identificar preoperatoriamente.

    • Recomendaciones

    Recoger en la historia reacciones previas

    Consentimiento informado

    Disponer de material de perfusión intravenosa

    Dosis mínima efectiva

    Inyección lenta.

    • Anestésicos más frecuentes

            • Lidocaina Xilocaina ®, está desapareciendo por su corta duración

              • El más estable

              • Difunde rápido (latencia corta) actúa rápidamente

              • Toxicidad baja

              • Concentración piel 0.5, bloqueo nervioso 1.54

              • Máximo 200 mgs, a mayor dosis, tóxico

              • Corta duración

    • Mepivacaina Scanicain ®

    • Parecido a la lidocaina

    • No produce vasodilatación

    • Concentración piel 0.5, bloqueo nervioso 1

    • Es el indicado cuando la adrenalina está contraindicada

    • Bupivacaina Svedocain ®

    • Es el de uso más frecuente, con y sin vasoconstrictor, indicado en cirugía prolongada y embarazos

    • Potencia alta

    • Menor rapidez

    • Acción prolongada

    • Toxicidad alta (cardiotóxico)

    • Concentración 0.25-0.5%

    • Máximo 200 mgrs

    1/200.000 0'1 mg/20 cc

    Bloqueos nerviosos (uña encarnada)

    Extendemos el dedo (buscamos tendón extensor), inyectamos aguja a ambos lados (2cc/lado) en cara lateral y plantar.

    BLOQUEO DEL TOBILLO

    Se puede usar solo o en combinación con una anestesia general leve.

    Analgesia postoperatoria.

    Al tobillo llegan 5 nervios:

    • 4 ramas del N. Ciático:

      • N. Tibial posterior

      • N. Peroneo profundo

      • N. Peroneo superficial

      • N. Sural

    • 1 rama directa del N. Femoral:

      • N. Safeno

    Hay dos nervios, el peroneo profundo y el tibial posterior, que son los que inervan las partes profundas del pie.

    Los otros 3 son nervios que inervan estructuras superficiales de la piel y se bloquean por encima de la fascia, al contrario de los otros que se bloquean por debajo.

    Para un bloqueo de tobillo no hace falta bloquear los 5, normalmente el sural y el safeno no se bloquean.

    Bloqueo del tibial posterior

    Este nervio está localizado en un triángulo que está formado por:

      • Retináculo del flexor

      • Tendón de Aquiles

      • Arteria tibial

    Lo recomendable es infiltrar un poco la piel con analgésico y luego con una aguja más profunda hasta llegar al maléolo (hueso) administrar entre 2-5 cm3 de Muvicaina al 0,5%.

    Si se quiere obtener una analgesia postoperatoria mayor debemos infiltrar más anestésico.

    El nervio tibial tiene dos ramas:

      • N. Plantar medial

      • N. Plantar lateral

    ¿Qué conseguimos al bloquear el nervio tibial?

    Conseguimos una anestesia de toda la planta del pie excepto el talón y todo el borde externo del pie hasta el 5º dedo.

    Las uñas están inervadas por el nervio tibial.

    Bloqueo del nervio peroneo profundo

    Se localiza al lado de la arteria dorsal del pie, transcurre entre la propia arteria y el tendón del extensor del dedo gordo.

    Infiltramos la misma cantidad de anestesia que en el nervio tibial.

    La infiltración la realizamos entre la arteria y el tendón hasta llegar al maléolo. Otros autores dicen que se debe infiltrar a ambos lados de la arteria, aunque la anterior técnica es la más común.

    Con el bloqueo del peroneo profundo quedan anestesiadas todas las estructuras profundas del pie, articulaciones, huesos, músculos, tendones,... y un pequeño espacio superficial que es el 1º y 2º espacio interdigital tanto por la cara dorsal como por la cara plantar.

    N. Superficiales

    No es necesario bloquear los 3, el que debemos infiltrar en la mayoría de los casos es el peroneo superficial.

    Hay autores que dicen que para anestesiar todos los nervios superficiales hay que hacer un anillo anestésico alrededor de todo el tobillo.

    El peroneo superficial inerva casi toda la superficie del dorso del pie, se localiza infiltrando a un nivel medio entre el borde anterior de la tibia y dos dedos por encima del maleolo peroneal.

    El N.Sural lo infiltramos a nivel del maléolo peroneal subcutáneo. Inerva el borde externo del pie hasta el 5º dedo, es el único que manda fibras al talón.

    Los nervios superficiales, en resumen inervan toda la parte superior del dorso del pie excepto los espacios interdigitales del 1º y 2º dedo.

    COMPLICACIONES DE LOS BLOQUEOS NERVIOSOS

    1.- Lesión traumática directa

    • La punción directa en el nervio no va a provocar ninguna lesión, simplemente una ligera molestia.

    • Si inyectamos el anestésico en el nervio podemos causar una lesión seria.

    • Si el paciente nota un calambre o cosquilleo o que simplemente se le duerme el pie con solo la punción, lo que debemos de hacer es retirar la aguja y volver a pinchar, ya que eso nos indica que estábamos pinchando sobre el nervio. No se puede buscar el efecto parestesia. No debemos retirar un poco la aguja e inyectar porque no podemos saber si hemos retirado lo suficiente esta. Lo mejor para evitar complicaciones es buscar el hueso.

    2.- Punción arterial

    • Aspiramos y si obtenemos sangre, retiramos y comprimimos la zona, después de 2 ó 3 minutos volver a pinchar.

    • Complicación.- hematoma.

    Lesión por torniquete

    Desventajas:

    • Efectos locales de la insuflación

    Caída PO2 con acidosis celular si se mantiene se produce un edema hístico (en más de 60 minutos)

    • Respuesta metabólica a la liberación

    Lavado de productos de desecho de la acidosis celular, esto se provoca tras el primer minuto después de haber sacado el torniquete.

    • Caída 1º de la temperatura

    • Caída saturación venosa ( cuidado con pacientes con bronquitis crónica).

    • Respuestas hemodinámicas

    Insuflado: expansión volumen sanguíneo (HTA)

    Desinsuflado: caída PVA y TA

    Insuflado prolongado: 45-60 minutos. HTA

    • Dolor

    Al cabo de 1 hora (acidosis celular, cede al desinsuflar). El paciente explica que le arde o le duele el pie, no cede con analgésicos solo 10 minutos después de quitar el manguito el dolor cesa.

    • Problemas neurológicos

    Después de 2 horas

    Cesa la conducción nerviosa por hipoxia (falta riego tejido nervioso) o por presión extrínseca

    TEMA 4 BIOPSIA

    • Obtención de tejido para su análisis.

    • Selección de la lesión

    • Extirpación adecuada de la muestra

    • Fijación y preparación histológica adecuada

    • Diagnóstico histológico preciso

    • Revisión de los cortes analizados

    • Normas para la realización de una biopsia

    • Elegir lesiones activas y poco evolucionadas

    • Dermatosis inflamatoria, elegir lesiones maduras

    Si es de más de 3 cm elegir del área central

    Si es de más de 4 cm elegir del borde

    • Lesiones anulares, recoger muestra del borde

    • Úlcera: borde o ligeramente por fuera

    • Dermatosis vesiculo-ampollosas, de la lesión más frecuente

    • Métodos

  • Biopsia por rebanado(Shave)

  • Epidermis + dermis superficial (elementos pediculados)

  • Biopsia por Punch

  • Cilindro cortante (llega hasta el tejido subcutáneo)

    Para cerrar la herida.- suturar o 2ª intención.

  • Biopsia con bisturí

  • Incisional: parte de la lesión

    Escisional: toda la lesión

    Cierre sutura

    Permite llegar a la profundidad que queramos

    En este tipo de sutura es importante informar al paciente que la cicatriz:

    Es tres veces superior al tamaño de la lesión

    Ángulos de 30º

    Escisión de la lesión en el centro, flanqueada por tejido sano

    Marcar primero la lesión con un rotulador

    Incisión: hay que tener en cuenta los criterios estéticos

    • Procesamiento

    Varias biopsias, colocarlas en frascos separados

    Fijación en formol al 10% (20 veces el volumen de la pieza colocada)

    En técnicas especiales, en fresco (se conserva en suero)

    En la etiqueta reflejar información sobre el paciente: edad, localización lesión, sospecha diagnóstica

    TEMA 5.- QUISTES Y TUMORES

    QUISTES BENIGNOS

    • Quistes sebáceos

    • Subcutáneo y fijo a la piel (no se puede pellizcar)

    • Tratamiento vaciado del contenido y después quitar la cápsula (cirugía).

    • El tamaño es variable.

    • La inflamación e infección de estos es muy frecuente: aumentan el tamaño, se vuelven rojos y dolorosos. Su contenido es de sebo maloliente que se convierte en pus.

    • Es asintomático, solo duele cuando se infecta.

    • Quiste epidemoide

    • Indistinguible de los sebáceos, pero con contenido queratiniforme.

    • Tratamiento igual que el anterior, quirúrgico.

    • Ganglión o quiste sinovial

    • Producción de la degeneración quística mucoide en la cápsula articular o vaina tendinosa gruesa

    • Quiste sinovial, frecuente en manos y a nivel de los peroneos, porque suele aparecer en zonas donde hay una gran tensión muscular.

    • Puede romper en el espacio subcutáneo reabsorberse y desaparecer solo (no es frecuente).

    • Puede romper dentro de la articulación y formar el quiste sinovial, se llaman así porque el líquido que tienen en su interior es el sinovial.

    • Es asintomático, por lo que no sería preciso un tratamiento, aunque en el sitio donde suelen salir puede molestar por el roce del calzado,...

    • Se forman en zonas sometidas a un movimiento repetitivo y continuo: en la muñeca, tobillo...

    • Hay dos tipos de tratamientos:

    • Punción.- El gran problema de este tratamiento es que en el 70 % de los casos recidiva.

    • Cirugía.- En teoría es curativa pero técnicamente es difícil ya que para evitar recidivas hay que eliminar la capa vasodérmica.

    • Queloide

    Producción exagerada de tejido colágeno en una cicatriz. El tejido queloide desbrida la cicatriz, este desbordamiento es lo que diferencia al queloide de la cicatriz.

    El talón es una zona típica.

    El tratamiento mínimo es de 1 año, porque es el tiempo que tardan en evolucionar. Si extirpamos un queloide, vigilar cada 15 días y si vemos una posible recidiva, administramos corticoides tópicos.- diproderm ®, trigon depot®

    La presoterapia es un buen tratamiento después de la intervención para que mantengan con presión la zona con tiras de esparadrapo o láminas de silicona.

    • Fibroma

    Adherido a la piel, de pequeño tamaño, duro y se mueve con gran facilidad.

    No tiene ninguna posibilidad de malignización.

    Tto: cirugía (lo estirpamos), aunque no es necesario, es puede dejar sin quitar.

    • Fibroqueratoma

    Tumor que en ocasiones se da en los dedos.

    Su tamaño suele ser sobre 1 cm o un poco menos.

    Ocasionalmente los pacientes nos indican que han sufrido un traumatismo en la zona y como consecuencia les ha salido la lesión.

    A veces la lesión es pediculada.

    Como tratamiento tenemos la extirpación quirúrgica.

    Es una lesión asintomática.

    • Fibromatosis plantar (no es un tumor)

    No es un tumor, es una fascitis proliferativa.

    Es raro, se da en ocasiones en adultos jóvenes, aunque lo general es que aparezcan en personas mayores relacionadas con el “Síndrome Dupuytren”.

    Es un proceso inflamatorio de origen indeterminado.

    Tratamiento, si es asintomático mejor no tocar. Si hay molestias realizaremos una extirpación quirúrgica y conviene que seamos muy agresivos para evitar recidivas, se tendría que hacer cirugía en colgajo y eliminar toda la fascia plantar.

    • Lipomas

    Es el tumor benigno más frecuente en el organismo.

    Es un tumor poliglobulado con una pequeña cápsula asintomática.

    Tratamiento: Quirúrgico, solo los que estén en las zonas que sean propensas de molestias o por estética.

    No es extraño que presenten lipomas múltiples.- lipomatosis.

    QUISTES MALIGNOS

    • Carcinoma de partes blandas

    Tumores más frecuentes del organismo y los de mejor pronóstico (80-95% a 10 años), supervivencia por muerte de este tumor.

    En el pie aparecen en la planta y en el talón, aunque no son muy frecuentes en el pie.

    Están bien diferenciados.

    Estos tumores aparecen normalmente en la gente mayor de 65 años.

    Factores etiopatogénicos:

  • Luz solar

  • Pigmentación cutánea

  • Radiaciones

  • Agentes químicos

  • Cicatrices y úlceras postquemaduras (úlcera de Maijolín, son más agresivos, tienen más capacidad de dar metástasis. Se distinguen porque nacen sobre las lesiones precancerosas)

  • Herencia.

  • Variedades de los carcinomas:

  • Epitelioma Basocelular

  • Es el más frecuente. Forma nódulos alrededor de una depresión central se forman costras se despegan úlceras.

    Evolución muy lenta (años), poco o ningún dolor. ES posible algo de prurito.

    No metástasis ganglionar.

    En un primer estadío no presenta adenopatías, si la resección no fue suficientemante oncológica o hay recidivas si puede crear adenopatías.

  • Epitelioma Espinocelular

  • Edades más tardías, excepto cuando crece sobre lesiones premalignas donde la capa córnea está aumentada.Ej.- quemaduras.

    Índice de curación 10 años, 80%.

    Desde el punto de vista clínico difíciles de diferenciar, solo diferenciable por la histología.

    Signos de sospecha de que una lesión puede ser un carcinoma maligno:

    • Presencia de costra que se renueva con el sangrado

    • Areas de bordes nacarados de crecimiento progresivo

    • Lesión de aspecto cicatricial sin herida previa

    • Telangiectasias en los bordes de una lesión anterior

    • Hiperpigmentación en cualquier lesión anterior

    Diagnóstico y clasificación

    - Biopsia por: incisión o por excisión

    - Grados:

    • GRADO I: Más del 75% de las células diferenciadas.

    • GRADO II: Aproximadamente el 50% de la diferenciación.

    • GRADO III: Entre el 25 y 50%.

    • GRADO IV: Menos del 25% de las células diferenciadas.

    A peor diferenciación celular, peor pronóstico.

    - En función del tamaño y hasta donde se infiltre, tenemos:

    • Estadío I.- Tumores pequeños que se quedan en la epidermis.

    • Estadío II.- Tumores hasta 5 cm de diámetro que infiltran escasamente la dermis.

    • Estadío III.- Tumores más grandes que infiltran la epidermis y la dermis.

    • Estadío IV.- Hasta tejido subcutáneo.

    - Los tumores se clasifican por el sistema TNM:

    T= Tamaño y profundidad en capas de cualquier órgano

    N= Ganglios linfáticos

    M= Metástasis a distancia

    Un paciente con T1, T2, T3.- curación

    Un paciente con T4.- probable curación, peor pronóstico, vigilar de cerca.

    Tratamiento

    • Quirúrgico: Este tratamiento tiene 2 problemas:

    • Margen de resección.- En un principio se consideraba que 0,5 cm de margen de seguridad eran suficientes por la baja agresividad de estos, pero en tumores más profundos y que crezcan rápido, conviene aumentar estos márgenes a 1-1,5 cm. Una lesión de este tipo en el pie puede tener dificultades para cerrar, sobre todo si la lesión está en la planta, así para cerrar la herida tenemos 4 opciones:

        • Extirpación y sutura directa

        • Cubrir la lesión con un colgajo

    ( Estas 2 opciones anteriores, son las que mejor resultado dan en el pie).

        • Injerto ( En el pie no son muy bien tolerados, espacialmente en la planta).

        • Amputación.- En tumores grandes

    • Radioterapia: muy limitado en pie dado que necrosa los huesos, cartílago, tendones. En el dorso del pie no se puede aplicar, por los tendones, tampoco aplicar nunca, en las zonas próximas a los huesos

    • Curetaje: Raspado del tumor y dejar que cierre por 2ª intención.

    • Criocirugía: En tumores muy pequeños.

    Resumen: T1.- cirugía conservadora, sutura directa o colgajo.

    T2.- amputación.

    • Sarcoma

    Tumores derivados del tejido conectivo.

    Los más frecuentes dentro de su infrecuencia, aparecen en adultos jóvenes y en el miembro inferior.

    Hay 2 tipos:

  • Sarcoma epiteliode.

    • Forma un nódulo subcutáneo duro, tiene gran movilidad.

    • Tiene tendencia a fistulizar y ulcerar.

    • Muy mal pronóstico.

    • Típico en jóvenes.

  • Histocitioma fibroma maligno

    • Son tumores del tejido conectivo.

    • Mucho más agresivos que los anteriores.

    • Tambien en jóvenes.

    • Tienden a salir hacia fuera y ulcerarse por completo.

    Tratamiento Sarcomas:

    El tratamiento va a ser el mismo para los dos tipos:

    • Amputación

    • Valorar la posibilidad de radioterapia o quimioterapia postoperatoria.

    • Sarcoma de Kaposi

    Aunque sea llamado así, no es propiamente un sarcoma, es un tumor vascular difuso.

    Hay 4 tipos:

    • Clásico.- Se da en mujeres mayores. Es bastante benigno. Raro que aparezca.

    • Endémico.- Varones africanos

    • Iatrogénico.- Pacientes inmunodeprimidos.

    • Epidémico: asociado al VIH. Máculas múltiples que tienden a confluír. Se dan con mucha frecuencia en la cabeza y los pies. Muy mal pronóstico.

    • Hemangiomas

    Son tumores vasculares puros. Están formados por capilares más o menos bien desarrollados. Están situados a diferente profundidad en la piel. Hay dos tipos:

  • Superficiales

    • Lesiones subpapilares.

    • Color rojo vinoso

    • No producen elevación en la piel, excepto los hemangiomas en fresa.

    • Son los únicos que tienen tendencia a desaparecer.

    • Profundos

      • Mancha roja azulada porque está más profundo que el anterior.

      • Capilares desarrollados desde el nacimiento con múltiples fístulas arteriovenosas en su interior.

      • Algunos de los más pequeños tiene cierto poder a desaparecer.

      • Tratamiento de los Hemangiomas:

        Extirpación quirúrgica en algunos casos, en profundos o muy grandes (por fístulas vasculares).

        • Linfangioma:

        Tumor de las vías linfáticas, contiene líquido linfático.

        Aparece entre el nacimiento y los 5 años.

        Empieza con unas pequeñas vesículas que confluyen formando una placa.

        Ante lesiones mínimas como un roce, heridas,... el líquido linfático puede salir.

        Tratamiento:

        Quirúrgico

        • Granuloma piogeno:

        Tumor vascular, muy frecuente y en ocasiones asociado a traumatismo previo.

        Tiene predilección por los dedos y el borde ungueal., suele sangrar con facilidad, son muy pequeños.

        Es un tumor adquirido ( lo distingue del hemangioma)

        Nunca es mayor de 1 cm de diámetro.

        Tratamiento:

        Extirpación quirúrgica.- Si es completa es curativa. Si no lo extirpamos entero recidiva.

        Cauterización.- Solo en los menores de 0,5 cm de diámetro. Esta técnica tiene muchas recidivas.

        • Nevus

        Son muy frecuentes.

        Algunos de ellos capacidad de malinización ( sobre todo en el pie).

        Tumores de los melanocitos de la piel, a diferente profundidad.

        Pueden ser:

      • Congénitos

        • De acuerdo con su tamaño se calsifican en:

        • Pequeños.- miden menos de 2 cm.

        • Medianos

        • Grandes.- Miden más de 20 cm. ( el 15-2'% de estos degeneran en melanocitos, sobre todo los pilosos).

        • Adquiridos

          • Compuestos.- Máculas de color oscuro. Se dan normalmente en la adolescencia. Tamaño.- 3-6 mm

          • Intradérmico.- Lesión que se da en la postadolescencia. Son lesiones maculares ligeramente elevadas o pediculadas. Color rosado. Tamaño pequeño. Son muy suaves al tacto.

          • Nevus de Spitz.- Forma un nódulo, es una lesión sobreelevada y redondeada. Color rojo o púrpura. Tendencia a crecer rápidamente. Son típicos en la juventud. Son benignos.

          • Nevus azules.- Color gris azulado a azul oscuro. Se dan con mucha frecuencia en el dorso del pie.

          • Juruntural

            • Llamado así porque está en el límite entre la dermis y la epidermis.

            • Son lesiones pequeñas

            • Color marrón oscuro

            • Se piensa que pueden degenerar en melanomas.Predilección.- Planta del pie y borde ungueal.

            • Malignización de los Nevus

              Tenemos 6-8 nevus por persona.

              Melanomas: Solo 25-50% se desarrollan sobre lesión previa.

              Cuidado con:

              • Nevus pigmentados gigantes pilosos ya que el 20% degeneran en nevus junturales.

              Localización:

              • Pie y pierna

              • Palma manos

              • Genitales

              Clínica: Regla ABCD:

              • Asimetría

              • Bordes.- Irregularidad de los bordes

              • Color.- Cambios en este.

              • Diámetro

              Desde el punto de vista clínico el nevus es asintomático, por lo que si:

              • Pican

              • Duelen

              • Sangran

              • Se ulceran

              • Están en zonas de roca

              Deben extirparse.

              Hay que hacer biopsia.

              • Melanoma

              • Sexo: predominio en mujeres (aunque en ellas tiene mejor pronóstico que en hombres)

              • Raza blanca

              • En el pie predominan en los hombres. Hay dos picos de edad:

              • 35-50 años

              • más de 65 años

              Clasificación:

              • Grado I.- Confirmado a la epidermis.

              • Grado II.- Alcanza la dermis.

              • Grado III.- Alcanza la parte más baja de la dermis (dermis reticular), aunque sin penetrar en ella.

              • Grado IV.- Invade la dermis reticular.

              • Grado V.- Invade el tejido subcutáneo.

              Clasificación de Breslon:

              • Grado I.- < 0,75 mm de profundidad.

              • Grado II.- 0,75-1 mm de profundidad.

              • Grado III.- 1-1,5 mm de profundidad.

              • Grado IV.- > 1,5 mm de profundidad.

              Tipos de melanomas:

            • Lentigo maligno acral

              • Afecta a las partes acras (manos, pies).

              • Habitualmente lesiones maculares de 2-3 cm de diámetro.

              • Cambian de color.

              • Tienen tendencia a ulcerarse y a sangrar.

              • El dolor y el picor son síntomas habituales.

              • Es el melanoma más frecuente en el pie.

            • Melanoma ungueal

              • Se puede considerar como una variante del anterior.

              • En su estadio inicial lo podemos confundir con un hematoma.

              • Signo de Hutchinson.- Falta de pigmento en la zona del lecho y el pigmento se acumula en los pliegues o bordes unguelaes. En estadios avanzados se asocia a la destrucción de las uñas.

            • Melanoma Superficial

              • Se puede confundir con el 1º.

              • Tiene mayor tendencia a ulcerarse.

              • Rodeado de halo eritematoso e inflamatorio.

              • Resistencia a invadir en profundidad.

              • Buen pronóstico.

              • Se asocian con frecuencia a lesiones satélites.

            • Nodular

              • Lesión geográfica.

              • Rodeada por un halo inflamatorio.

              • Color marrón oscuro, negruzco.

              • Gran tendencia a infltrar en profundidad desde el principo.

              • Tiene tendencia a ser agresivo.

              Tratamiento:

            • La lesión primaria:

              • Cirugía.

              • Problema.- Funcionalidad residual, el problema técnico van a ser los márgenes de resección del tumor:

              • Para tumores < de 1 mm.- 1 cm de margen de resección.

              • Para tumores > de 1,5 mm de crecimiento en profundidad.- 3 cm de margen.

              • Para tumores > de 2 mm.- Amputación.

              • Melanoma subungueal

                • Cirugía: Amputación:

                • En el caso más frecuente: 1º dedo.- hay que hacerlo a nivel de la metatarsofalángica. Hay autores que opinan que tb hay que amputar la cabeza del 1º meta.

                • En los otros dedos: Amputación transfalángica (hasta la interfalángica). Es menos frecuente la aparición en estos dedos.

                • Adenapatías

                  • La vía de propagación del melanoma es la linfática.

                  • Las metástasis por vía hematógena son poco frecuentes.

                  • Hay que actuar sobre los ganglios inguinales (porque es la vía de eliminación del melanoma).Si:

                  • Se palpan

                  • Lesión en continuidad

                  • Lesión grande, ulcerada, crecimiento rápido, especialmente el tipo NODULAR.

                  • Invasión dermis reticular.

                  • Varones (porque tienden a ser más agresivos en ellos).

                  • TEMA 6.- PIE DIABÉTICO

                    Diabetes:

                    Enfermedad crónica de mayor prevalencia en el mundo Occidental. Costes sanitarios muy elevados debido a las enfermedades vasculares que generan. No se puede considerar como una enfermedad vascular sino que es de etiopatogenia mixta y su enfoque debe hacerse desde un punto de vista global.

                    Lesiones cutáneas:

                    Solución de continuidad cutánea debidas a problemas isquémicos y neurológicos.

                    Tendencia perforante y destructiva con las estructuras del pie.

                    Causa principal.- Patología vascular. Dentro de esta la arteriosclerosis, que afecta a las articulaciones distales de los miembros inferiores.

                    Etiopatogenia:

                    Hay 5 factores que lo favorecen:

                    • Neuropatía diabética

                    • Factores vasculares

                    Estos dos van a favorecer a que se produzca 1 infección. Los traumatismos y la deformidad; nexo de unión entre la infección y los factores vasculares y la neuropatía. Prevalencia neuropática muy elevada en estudios neurofisiológicos.- 75-80%. Sin embargo clínicamente solo se da en un 15-20% de los pacientes.

                    La claudicación intermitente en pacientes menores de 50 años, solo se da en 1-1,5%. Este porcentaje va aumentando con la edad.

                    En los pacientes diabéticos la claudicaión aparece mucho antes. En pacientes diabéticos tiene igual incidencia en muj. Y hombres, en personas normales es muy raro su aparición en mujeres.

                    • Ulceras diabéticas

                    El 15-20% de los diabéticos van a tener problemas de úlceras y pie diabético a lo largo de su vida.

                    Muchas veces va a ser el primer paso para las personas que sufren necrosis y amputación.

                    El 50% de las amputaciones no traumáticas son debidas a al diabetes.

                    Una vez que un paciente ha llegado a un extremo de estos va a tener el 50% de posibilidades que en los 2 años siguientes sufra otra amputación.

                    Un paciente amputado tiene 50% de posilidades de morir antes de 3 años. Y el 40% de posibilidades de morir en 5 años.

                    El pie diabético es un gran problema social.

                    • PIE NEUROPÁTICO

                    Tres características clínicas:

                  • Neuropatía sensitiva

                  • Neuropatía motora.- Fundamentalmente a nivel de la musculatura intrínseca del pie. Esto provoca: Hundimiento de la bóveda; garras...

                  • Neuropatía SNAutónomo.- Piel seca, grietas que favorecen a la colonización e infección.

                  • Principales complicaciones

                    • Edema neuropático

                    • Osteoartritis fistulizada.- Indican infecciones profundas a nivel de la cabeza de los metas, son difíciles de tratar.

                    • Artropatía Charcot.- Pie calinet, volumen aumentado. Empieza en la articulación tarsometatarsiana, para después progresar al antepie. La causa es incierta, se relaciona con el aumento del volumen sanguíneo a nivel óseo. Cursa con dolor.

                    • Úlcera neuropática.- Se puede dar a cualquier nivel aunque generalmente se da en las cabezas. Es la principal característica del pie diabético.

                    Exploración neurológica (Hacerla 1 vez al año, en pacientes de riesgo cada 6 meses)

                  • Explorar la sensibilidad superficial:

                  • Táctil (bastoncillos de algodón, cantidad de presión que puede ser reconocida)

                  • Térmica (Tubos de ensayo a diferentes temperaturas)

                  • Sensibilidad profunda

                  • Vibratoria (Diapasones)

                  • Artrocinética

                  • Dorsiflexión 1º dedo

                  • Grafonexia

                  • Sensibilidad a la presión

                  • Reflejo aquíleo y rotuliano

                  • Pie vascular

                    Clínica:

                    Pasa de asintomática a dolor en reposo

                    Claudicación intermitente

                    Dolor en reposo

                    Lesiones tróficas

                    En pacientes no diabéticos revascularización.

                    En los diabéticos el tto es mucho más complicado.

                    Dificultad de evaluarlos.

                    • Pie neuroisquémico

                    Exploración 1.(Todos los datos recogidos los debemos apuntar para en la siguiente exploración que le realicemos podamos comprobar si ha habido cambios).

                        • Pulsos: femoral, poplíteo, pedio, tibial posterior.

                        • Temperatura .- los pies isquémicos son fríos, han perdido el vello del dorso, piel muy fina y suave, pequeñas lesiones en las uñas)

                        • Exploraciones dinámicas no invasivas

                          • Oscilometria.- busca el flujo sanguíneo a traves de las arterias.

                          • Curvas de Doppler

                          • Presión sistólica digital

                          • Termografia

                          • Eco-doppler

                          • Indice tobillo-brazo o gradiente de tensión.- Mide la diferencia de la tensión entre el brazo y la pierna. La presión en la pierna generalmente es mayor que en el brazo. En estos pacientes esta tendencia se suele invertir.

                    En gradientes brazo-tobillo:

                            • < 0,9- patológico.- problema isquémico.

                            • A Partir de 0,5.- problema isquémico severo.

                    Exploración 2.

                    • Exploraciones morfológicas invasivas

                          • Estudio angiográfico

                          • Angioresonancia

                    Factores de riesgo de enfermedad vascular

                    • Arteriosclerosis: enfermedad generalizada que afecta a distintos territorios, con distinta susceptibilidad

                    • Diabetes: prevalencia 5 veces mayor

                    • Tabaquismo: enfermedad periférica. Aumenta en riesgo de 3-9 veces. Al dejar de fumar mejora la claudicación y disminuye la posibilidad de amputación.

                    • HTA y lípidos: triglicéridos y niveles bajos de HDL colesterol

                    • Homocisteina y alteraciones de la hemostasia

                    • Topografía de la lesión.- Afecta a poplíteo, tibial posterior y femoral.

                    Objetivos:

                    • Tabaquismo: abandono total (si no es total no sirve)

                    • Vida: activa y ejercicio tres días por semana

                    • Trigliceridos < 150

                    • LDL Colesterol > 45

                    • HDL colesterol < 100

                    • Antiagregantes

                    Factores de riesgo: Tratamiento

                    • Medidas higiénicas: Bajo coste riesgo/beneficio

                    • Dieta: Grasa saturada < 10%

                    • Abandono de tabaco

                    • Ejercicio físico

                    • Antiagregantes.- AAS

                    • Farmacológicos.- Hipoglucemiantes, hipotensores...

                    LA educación diabetológica es fundamental y debe ser hecha desde un punto de vista global.

                    Indentificación de pacientes de riesgo

                    • Antecedentes de úlcera

                    • Sintomatología de neuro y/o vasculopatía

                    • Signos de neuropatía

                    • Signos de enfermedad vascular periférica

                    • Trastornos ortopédicos del pie

                    • Disminución de agudeza visual

                    • Insuficiencia renal

                    • Dificultad de flexión de columna

                    • Diabetes de larga duración

                    • Factores personales y sociales

                    Clasificación de úlceras

                    • Grado 0.- Preulceroso y postulceroso

                    • Grado 1.- Afecta: epidermis, drmis y en ocasiones al tejido celular subcutáneo

                    • Grado 2.- Llega a ligamentos, tendones y hueso sin afectarlos

                    • Grado 3.- Abscesos profundos y osteomielitis

                    • Grado 4.- Necrosis de cualquier parte del antepie. El tto va a ser la amputación.


                    CLASIFICACION DE LAS ULCERAS

                    NEUROPÁTICA

                    VASCULAR

                    Temperatura

                    Caliente

                    Frío

                    Pulsos

                    Normal

                    Ausentes

                    Aspecto

                    Normal

                    Piel seca

                    Úlcera

                    Inflamatoria

                    Necrótica

                    Dolor

                    No

                    Si

                    Pronóstico

                    Bueno (con tto)

                    Desfavorable

                    DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

                    Ulcera varicosa

                    Presencia de varices superficiales

                    Pigmentación cutánea ¿?.- porque hay mucha sangre y tiende a salir hacia fuera. Por lo que las pigmentaciones son sanguíneas.

                    Ecema, dermatitis ( piel oscura).

                    Edema (piernas hinchadas)

                    Normalmente aparecen en 1/3 inferior de la extremidad a nivel del maleolo tibial.

                    Dolor: Sordo (bipedestación).- molestia, sensación de presión.

                    Ulcera postflebítica

                    Edema

                    Endurecimiento de la piel

                    Hiperpigementación

                    Características que la distinguen de la anterior:

                    • 2 años postflebitis

                    • Rápida extensión y gran facilidad de infección

                    • Úlcera muy grande

                    Dolor: bipedestación

                    Localización: Maléolos; típica del tibial.

                    Úlcera arterial

                    Fondo seco, gris, negruzco.

                    Muy poco exudativas

                    Ausencia de tejido de granulación.- cicatrizan mal

                    Profunda

                    Piel atrofiada, suave, sin vello

                    Síntomas de vasculopatía (pie frío, claudicación...)

                    Localización.- Dedos pies, cabeza falanges y a veces maleolo peroneo.

                    En algunos casos estas úlceras pueden provocar amputaciones digitales.

                    Dolor intenso.

                    Úlcera diabética

                    Por afectación vascular y nerviosa

                    Gran riesgo de infección

                    Complicaciones

                    Evaluación de la úlcera

                    1.- Control general y metabólico del paciente.- Intentar controlar y mantener los niveles de glucemia por debajo de 200 mg/dl

                    2.- Profundidad (grados).- Lo hacemos en la exploración.

                    3.- Infección:

                    • Buscar signos de infección.- Celulitis, rojez alrededor de la úlcera, linfangitis. Por muy infectada que este la úlcera no suele dar fiebre en la persona. El signo positivo frecuente de infección.- celulitis

                    • ¿Cultivo?.- No podemos esperar a iniciar el tratamiento hasta tener los resultados. Empezamos el tratamiento antes. El cultivo lo haremos por curetaje (fondo de la úlcera)

                    • Gram.- Para identificar gérmenes G + ó -, los resultados en pocas horas.

                      • El 90% de las úlceras.- Stafilococo Aureus

                      • El segundo en aparecer.- Streptococo

                    Son las pautas para el tratamiento empírico

                    4.- Exploraciones complementarias.- Radiología, ECO-TAC, Biopsia ósea, Cultivos. (Las exploraciones complementarias no se suelen emplear).

                    Úlcera

                    G.0 pre o post úlcera

                    G.I epidermis, dermis , tej. subcutáneo

                    GII tendones, músc., cápsula

                    G.III hueso y articulaciones

                    No infec. Ni isquemia

                    AP

                    AP

                    AE

                    AE

                    Infección sin isquemia. Si extensa

                    AP

                    AP

                    AE/H

                    AE

                    H

                    AE

                    H

                    Isquemia in infección. Si severa

                    AP

                    AE/H

                    AP

                    AE/H

                    H

                    H

                    Infecc. E isquemia. Si extensa y/o severa

                    AP

                    AE

                    AE

                    H

                    H

                    H

                    AP.- Atención primaria

                    AH.- Hospitalaria

                    AE.- Atenciónespecial.

                    Tratamiento Local de las úlceras

                    Metodología

                    • Limpieza con jabón

                    • ¿Cultivos?

                    • Exéresis tejidos hiperqueratósicos y esfácelos

                    • Antiséptico alrededor de la úlcera

                    • Diseño de descarga más conveniente (por la neuropatía)

                    • Aplicacón farmacológica adecuada

                    • Gasa y vendaje

                    • Calzado adecuado

                    Desbridamiento

                    • No selectivo

                    Actua sobre los esfácelos y tejido sano

                    Apósitos húmedos a secos (están desapareciendo)

                    Hidrodesbridamiento.- meter la pierna en tanques con agua.- ablandar.

                    Agentes tópicos.- El uso de antibióticos en estas heridas, no ayudan a curar, cicatrizar, ...Tiene efectos lesivos para las células que van a cicatrizar.

                    • Selectivo

                    Actúa sobre todo sobre el tejido necrótico

                    1.- Quirúrgico

                    Indicado: Heridas infectadas, preparación para injertos, cicatrización por 2ª intención.

                    Es rápido, barato.

                    Si se hace bien no necesita anestesia

                    Se puede repetir en el tiempo y combinar con cualquier otro.

                    Se puede utilizar también en combinación con cualquiera de los otros tratamientos.

                    2.- Osmótico

                    Eliminar tejido necrótico con líquidos que se hechan sobre la herida y van a eliminar los esfácelos. Poco uso (lesionan piel alrededor). En úlceras con esfácelos.

                    3.- Enzimático

                    Se emplea cuando hay abundante tejido necrótico y como tratamiento inicial de la necrosis.

                    Son pomadas.- IRUXOL®

                    Se usa con bastante frecuencia

                    4.- Autolítico

                    Se basa en el principio de que el propio organismo es capaz de ingerir el tejido necrótico y eliminarlo, si tiene condiciones idóneas.

                    Herida húmeda.

                    Empiezan a hacer efecto a partir de las 48 horas.

                    VARIESIVE®.- Úlceras con no mucho tejido necrótico, se deja 2, 3,4 días hasta que el exudado sale. Produce muy mal olor.

                    AQUACEL®.- Cuanto Más exudado hay, más absorve. Cambiar cada 2 ó 3 días. Es como una gasa o algodom. Se queda como gelatina.

                    RESUMEN

                    El no selectivo y el osmótico.- desuso

                    No uso de antibióticos tópicos

                    Ideal.- Desbridamiento quirúrgico con bisturí y tijeras. Curas húmedas.

                    No echar antisépticos dentro de las heridas. El betadine inhibe la formación de fibroblastos.

                    BENEFICIOS CURA HÚMEDA

                    Menos dolor.- Terminaciones nerviosas sumergidas en líquido

                    Menos infección.- Menos tejido necrótico

                    No lesión al retirar apósitos.- Por el propio medio húmedo

                    No transmisión de gérmenes.- Menor dispersión.

                    TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO

                    Infecciones superficiales:

                    • Antibióticos orales

                    Infecciones profundas más graves:

                    • Drenaje abcesos

                    • Antibióticos por vía oral.- Tto de prueba durante 48 horas y valorar el resultado. Si es buena la evolución continuar. Si es mala requiere ingreso y antibiótico por vía intravenosa.

                    Abscesos profundos con o sin osteomielitis:

                    • Desbridamiento profundo a nivel hospitalario.

                    ANTIBIÓTICOS EMPÍRICOS

                    El 100% de los cocos G", fueron sensibles a amoxiclavulánico.- AUGMENTINE®

                    El 95% de los G- al ciprofloxacina.- BAMCIP®

                    INFECCIONES SUPERFICIALES

                    Amoxiclavulánico: 500 mg/8 h

                    Ciprofloxacino: 250-500/8 h

                    Clindamicina (solo parenteral): 1200 mg/24h

                    Amoxiclavulánico + Ciprofloxacino

                    Nunca administrar más de 8/10 díaas vayan bien o no.

                    INFECCIONES EXTENSAS

                    Clindamicina+cefalosporina de 3ª.- IMIPENEN ®

                    RESUMEN TTO ÚLCERAS

                    Promedio de curación.- 10-12 semanas. Se haga lo que se haga, difícil ver el progreso a corto plazo.

                    Desbridar+ lavado mecánico de arrastre con suero salino.- curación al 70% a 12 semanas

                    Infección.- Polimicrobiana ¿Cultivos? ¿1 ó 2 antibióticos?. Cultiv

                    Tratamientos locales.- eficacia parecida en todos

                    Tratamiento farmacológico.- Ocasionalmente. En caso de enfermedad vascular periférica. PLAVIX®. Inconv.- Precio y condiciones especiales de dispensación.

                    ¿QUÉ HACER EN CASO DE ÚLCERAS DIABÉTICAS?

                    GRADO 0

                    No lesiones abiertas

                    (deformidad, callosidad)

                    Educación Sanitaria Eliminar Presiones Excesivas

                    Consejo Medico Atención Podologo Calzado con ortesis Cirugía defor

                    Precoz

                    GRADO 1

                    Ulceración superf

                    (Solo piel)

                    Desbridamiento

                    Fondo necrótico Fondo viable

                    Curación Indolente

                    GRADO 0 Exéresis úlc y promi. Ósea

                    GRADO II

                    Ulceración profunda

                    (tendón, hueso, articulación)

                    Desbridamiento

                    Tej. Necrótico infectado Ulceración limpia

                    Resección hueso adyacente

                    Taponamiento impregnado Parcial´abierto Cierre drenaje

                    Antiséptico

                    GRADO I

                    GRADO III

                    Absceso profundo, osteitis.

                    Reposo,antibióticos

                    Absceso agudo enclaustrado Absceso crónico abierto

                    Progresivo Localizado

                    Sepsis Incisión y drenaje

                    con herida abierta

                    Exéresis amplia tej. Infectados

                    Amputación Urgente Cierre y drenaje Taponar antisé

                    Grado III

                    CRITERIOS Y TÉCNICAS DE REVASCULARIZACIÓN

                    • Claudicación intermitente.- Es relativo porque debe ser verdaderamente invalidante que no responda a tratamientos higiénico-dietéticos ni a los farmacológicos. En función a la edad del paciente.

                    • Dolor en reposo

                    • Lesiones tróficas.- Si está infectada: Si empleamos ttos con antibióticos puede que lleguemos a curar la infección pero puede que la isquemia avance. No vale la pena perder el tiempo en intentar cicatrizarlas.

                    EXPLORACIÓN VASCULAR

                    T.A. Sistólica baja en el pie (x doppler)

                    Indice tobillo/pie/brazo<0,5 -----Angiografía

                    CONTRAINICACIONES

                    • La edad cronológica no es una contraindicación de cirugía

                    • Síndromes cerebrales avanzados

                    • Estados tumorales avanzados

                    • Estados tumorales terminales

                    • Contractura de rodilla

                    • Imposibilidad de deambular

                    TÉCNICAS DE REVASCULARIZACIÓN

                    Objetivo.- Reestablecer la presión de perfusión en la circulación distal, mediante un by-pass de la oclusión más severa, para conseguir un pulso distal.

                    • Técnicas endoluminares (técnicas en la que actuan dentro de las arterias).- Co o sin stent

                    • BYPASS.- Con safena interna a nivel infrailíaco. La safena interna se puede dejar en su sitio destruyendo las válvulas o colocándola al revés. Cuando no sirve la safena se pueden usar prótesis, safena externa o venas del brazo. Resultados buenos alrededor del 65-70% en los pacientes que requieren arteriografía de toda la pierna.

                    • ENDARTERECTOMÍA.- Indicación muy limitada. Técnica de rescate. Eliminar la capa interna de la arteria. Se usa si lo demás ha fracasado o no se puede hacer.

                    • SIMPATECTOMÍA LUMBAR.- Se ha dejado de usar ya que la neuropatía diabética no permite actuar sobre los ganglios simpáticos.

                    OSTEOARTRITIS SÉPTICA

                    En áreas de hiperpresión, se genera una cuña de tejido necrótico, donde es fácil que aniden los gérmenes. Esto produce infección, lo que va a dar lugar a la formación de un absceso profundo. Para la curación de este es necesaria una buena limpieza amplia, la cual es complicada en la zona de las cabezas metatarsales. Si la limpieza no se hace correctamente se puede llegar a una osteoartritis séptica, donde se forma una úlcera con un absceso profundo que afecta a la articulación. Clínicamente evoluciona en forma de crisis sépticas intermitentes seguidas de episodios asintomáticos o muy poco sintomáticos.

                    ¿Qué hacer ante estos casos?

                  • Cultivo profundo de la herida.- Obligatorio, el antibiograma, para determinar el antibiótico.

                  • Desbridamiento del absceso, tanto por vía dorsal como plantar. Es imprescindible, poner en contacto dos vías, sino las recidivas van a ser constantes. Dejar drenaje de Penrose.

                  • Para evitar recidivas.- Extirpar todo el tejido óseo y cartilaginoso afectado.

                  • Dejar un drenaje

                  • Mantener el tratamiento antibiótico, en principio por vía intravenosa, despues si mejora, se puede continuar el tratamiento por vía oral.

                  • AMPUTACIONES EN EL PIE DIABÉTICO

                    ÚLCERA

                    Grado 0 Pre o post ulcera

                    Grado I epid, dermis, tej.sub

                    G II tendones, musc, cápsula

                    G III heso y artic.

                    No infección, no isquemia

                    Riesgo 0%

                    0%

                    0%

                    0%

                    Infección sin isquemia

                    12,5%

                    8,5%

                    28,5%

                    92%

                    Isquemia sin infección

                    25%

                    20%

                    25%

                    100%

                    Infección e isquemia

                    50%

                    50%

                    100%

                    100%

                    Estos autores basados en el grado de profundidad de la úlcera y la existencia de infección y/o isquemia han hecho unos cálculos para definir el riesgo de amputación que tiene el pie diabético.

                  • Prácticamente se pueden curar sin amputación todos los grados de la úlcera. Grados IV y V no incluidos porque son necrosis.

                  • Cuando hay infección el riesgo aumenta de grado I a II.

                  • Cuando hay isquemia el riesgo aumenta de grado I a II.

                  • Con infección e isquemia:

                  • a)GI y G0.- 50%

                    b)GII y GIII.- 100%

                    EVALUACIÓN PREOPERATORIA

                    • Antecedentes y enfermedades concomitantes.- Especialmente, la función metabólica(glucemia), la función renal(normal) y la competencia inmunológica (normal).

                    • Presencia de pulsos.- es importante, sino se palpan realizaremos una exploración vascular más completa.

                    • Asumir que la destrucción tisular es extensa.- va a se rmayor de lo que vemos a simple vista.

                    • Pronóstico funcional.- informar al paciente y a la familia.

                    RESUMEN

                    • Determinar dimensiones, extensión y profundidad.

                    • Evaluar estado general y riesgo quirúrgico del paciente.

                    • Contar con el consentimiento informado.

                    DETERMINACIÓN DEL NIVEL DE AMPUTACIÓN

                    Principios

                  • Resecar todos los tejidos inviables o afectados.

                  • Borde de sección libre de lesiones tróficas, material purulento o infección.

                  • Los tejidos en el sitio del procedimiento, deben tolerar la carga biomecánica y eventualmente una prótesis.

                  • Demostrar la competencia vascular y la perfusión (pulsos, presión sistólica del tobillo).

                  • ANESTESIA

                    Troncular del tobillo (mejor método)

                    Bloqueo selectivo en lesiones bien delimitadas

                    Anestésico habitual (lido, mepi, bupi...)

                    No vasoconstrictores (tener en cuenta las consideraciones anteriores.

                    Ligera sedación oral

                    Anatómicamente se localizan tres compartimentos: lateral, medial y central.

                    Afectan a pacientes jóvenes < de 45 años, con integridad vasoconstricrora pero con problema neuropáico.

                    Desde el punto de vista clínico no nos podemos fiar porque la fiebre no suele estar presente. El mal diagnóstico puede llevar a la amputación del pie.

                    Tratamiento: drenaje amplio.

                    DRENAJE DE ABSCESOS

                    1.- Principios

                    • Evacuar toda la colección purulenta con incisiones amplias.

                    • Retirar todo el tejido necrótico.

                    • Conservar todo el tejido que no parezca desvitalizado y sangre.

                    • Irrigar con abundante agua.

                    2.- Postoperatorio

                    • Herida abierta.

                    • Antibióticos al menos dos semanas.

                    • Movimientos activos y pasivos del pie. Favorece el drenaje.

                    AMPUTACIÓN SYME

                    Indicada:

                    • Problemas isquémicos que afectan más allá de los metatarsianos.

                    • Amputaciones transmt fallidas.

                    Se usa muy poco por:

                    • Técnicamente difícil.

                    • El paciente se adapta mal, requiere prótesis.

                    • Los especialistas creen que no es muy indicada cuando hay un problema de isquemia.

                    *Cuando el pulso tibial es palpable: 90% casos va bien.

                    *Mirar por libro el proceso de realización.

                    AMPUTACIONES MAYORES

                    Supracondíleas, infracondíleas.

                    Frecuente.

                    Paso final en las isqemias de MI.

                    • Indicaciones:

                    • Enfermadades vasculares no revascularizables.

                    • Necrosis o gangrenas extensas.

                    • Fallo en tratmientos previos (amputaciones).

                    Alta mortalidad: amputaciones técnicamente fáciles. El problema es por la mala calidad del paciente. Muchas veces es la única alternativa para salvarle la vida.

                    Siempre que se pueda que sea infracondílea: mejor pronóstico, se rehabilitan con más facilidad: 20% caminan con prótesis sin muletas.

                    El problema es que en muchas ocasiones la infracondílea falla.

                    Técnica infracondílea:

                    A nivel anterior la incisión es más alta y a nivel posterior es más baja porque va a salir el colgajo que va a cubrir.

                    La línea de sutura se dejará siempre a nivel anterior para evitar que se sitúe en la zona de apoyo de la prótesis.

                    Técnica supracondílea:

                    Es más sencilla. La incisión justo por encima de la rodilla. Seccionar el hueso mucho más arriba que partes blandas para evitar que después queden esquirlas que puedan lesionar y ulcerar la piel.

                    AMPUTACIONES: COMPLICACIONES

                  • Hematoma

                    • Retrasa la cicatrización

                    • Infecciones

                    • Trtamiento: aspirar o drenar. (pinchar con aguja y aspirar si es reciente, o hacer incisión si es más viejo). Vendaje compresivo.

                    • Lo mejor es la prevención.

                  • Infección (por tejido necrótico o hematoma).

                    • Deshisencia total o parcial.- se retrasa la curación.

                    • La infección produce mayor demanda metabólica y si no se controla en las primeras 48 horas puede llevar a amputación proximal.

                  • Neuroma

                    • Inclusión del nervio en tejido cicatrizante, produce dolores muy molestos como con unas descargas eléctricas.

                    • Infiltración o cirugía:

                    • Infiltración: TRIGON DEPOT®, CRURSTONE CRONODOSE®. Se pueden repetir

                    • Cirugía: Si fracasan las infiltraciones. Se abre y se secciona más arriba.

                  • Dolor fantasma

                    • Lo van a sufrir todos los amputados.

                    • Sensación de que el miembro todavía existe y les produce quemazón/hormigueo.

                    • Cede con el tiempo y no requiere tratamiento.

                  • Necrosis

                    • Necrosis solo de la piel

                    • Dejar que cure por 2ª intención.

                    • Sino se infecta no tiene problema.

                    • Si la necrosis es mayor o se infecta, amputación proximal.

                    GENERAL

                    La amputación del primer dedo no va a causar trastorno al caminar, pero al caminar deprisa o al correr: cojera.

                    Amputación 2º dedo.- H. Valgus grave.

                    Resto de los dedos.- Ninguna. Secuela a largo plazo.

                    TRASTORNOS VASOESPÁSTICOS

                    Enfermedades que cursan con espasmo arterial, lo que produce una isquemia.

                    Son exclusivos de las extremidades.

                    Se dan en diferentes situaciones clínicas pero que tiene un fondo inmunológico.

                    SIGNO DE RAYNAUD

                    • Cambios episódicos de color en la piel.

                    • Palidez, cianosis, rubor

                    • Cambio secuencial:

                    • El frío, que produce la crisis (25% se da por estrés), produce vasoconstricción lo que da lugar a un dolor intenso, los dedos se vuelven blancos y muy dolorosos, al cabo de pocos minutos se repermeabiliza parcialmente por lo que se llena el territorio vascular de sangre desaturada y se produce el color cianótico y al cabo de otros pocos minutos, hiperemia (vasodilatación) reactiva, los dedos se vuelven rojos, brillantes, sensación de calor. Todo el proceso dura alrededor de 20 minutos. La distibución: manos, pies(- frecuente). Empieza de punta a base y se recupera de base a punta. Casi siempre bilateral y simétrico. Afecta a los dedos 2º, 3º, 4º. Típica en hombres menores de 40 años.

                    COMPLICACIONES

                    • Esclerodactílea.- piel frágil, débil, tensa y con tendencia a ulceraciones.

                    • Infección paroniquial recurrente.

                    • Ulceración y gangrena digitales.- rara vez lleva a amputaciones.

                    TRATAMIENTO

                    Consevador

                    • No tabaco

                    • Fármacos.- Nifedipina (ADALAZ®).- suspender los causantes de la enfermedad (anticonceptivos orales)

                    Cirugía

                    • Muy rara vez hace falta amputación

                    ACROCIANOSIS

                    Se trata de otro trastorno vasoespástico.

                        • Edema persistente, enfriamiento y cianosis.

                        • Mujeres. Etilogía desconocida

                        • Regiones acras.

                        • Angiopatía periférica funcional y benigna.

                        • No depende de la temperatura.

                        • Trastorno permanente (no episódico) y bilateral.

                        • Sin tratamiento ni complicaciones.- alteración estética

                    LÍVEDO RETICULARES

                    Moteo cianótico de pies y piernas. Permanente.

                    No suele tener relación con la temperatura, pero hay un tipo que empeora con las temperaturas bajas.

                    Tipos:

                    I.- cutis marmorato. Desaparece con calor o pequeño masaje. Adolescente.

                    II.- livedo reticularis.

                    III.- livedo sistémica.- asociado a enfermedadaes de tipo inmunológico.

                    Trastorno benigno. Antiestético. Sin tratamiento.

                    ERITROMELALGIA

                    Crisis paroxística y por vasodilatación arterial.

                    Afecta a manos y a pies.

                    Dolor, quemazón, sudoración, color rojo brillante.

                    Tª crítica, cuando baja a 32-36º

                    Tipos:

                    Enfermedad primaria o idiopática.- origen desconocido, bilateral y simétrica.

                    Enfermedad secundaria o sintomática.- asociada a enfermedades de hipertensión, arteroesclerosis. Unilateral o bilateral y a veces parcial (planta del pie solamente).

                    Cuando se produce una crisis si se pone la pierna en declive da más dolor. Cede la crisis si se toma una aspirina y si se sumerge el miembro en agua fría.

                    ENFERMEDAD DE BUERGUER

                    Tromboangeitis obliterante.- vasculopatía inflamatoria que afecta a vasos de mediano y pequeño calibre. Etiología desconocida. Riesgo conocido: tabaquismo. Afecta a miembros inferiores. A arterias y venas.

                    En la fase final de la enfermedad se suele ver a la articulación contraída dentro de un conglomerado inflamatorio que también engloba a la vena y al nervio y los 3 están afectados.

                    Problema segmentario y localizado: Los tramos afectados intercalados con tramos sanos.

                    Afecta a varones jóvenes.

                    Clínica:

                        • Dolor en reposo

                        • No claudicación previa

                        • No gangrena en la punta de los dedos.

                    Tratamiento:

                        • Prácticamente no hay

                        • No tabaco

                        • Simpatectomía

                        • Amputación

                        • Reconstrucción vascular.- poco factible por afectar a vasos de mediano y pequeño calibre.

                    TEMA 7

                    NEUROMA DE MORTÓN

                    Se trata de una neuralgia de alguno de los nervios del pie. Puede aparecer en casi cualquier nervio del pie, pero la zona más frecuente es el tercer espacio interdigital. Donde encontramos el nervio plantar medial y lateral.

                    Suele darse en adultos en la 5ª década, y la proporción mujeres hombres es de 4/1.

                    Crisis dolorosas nocturnas estando el paciente en reposo: signo patonogmónico.

                    Alivio con el reposo. Irradiación.

                    Síntomas

                    • Dolor en la planta que aumenta con la marcha y cede con el reposo.- 91%

                    • Dolor plantar .- 77%

                    • Alivio al quitar el calzado.- 70%

                    • Dolor irradiado hacia los dedos.- 62%

                    • Dolor quemante.- 54%

                    • Dolor sordo o punzante.- 40%

                    • Adormecimiento de los pies.- 40%

                    • Dolor con irradiación proximal.- 34%

                    • Sensación de calambre (el más diagnóstico pero el menos frecuente) 1/3 pacientes.- 34%

                    • Dolor plantar 95%

                    • Irradiación a dedos 46%

                    • Masa palpable 12%.- (para que sea palpable debe ser grande y además al ser doloroso el paciente no va a dejar que lo palpemos).

                    • Adormecimiento 3%

                    • Ensanchamiento del espacio interdigital 3%

                    Diagnóstico

                    Estrictamente clínico: (hasta hace unos años)

                    • Dolor espontáneo habitualmente en el tercer espacio más que en el segundo (después de una marcha prolongada, crisis nocturna)

                    • Dolor a la presión sobre las partes blandas

                    • No alteración ósea concomitantes fijas (en RX).- el neuroma no va asociado a ninguna complicación física donde el punto de vista radiológico. Pero, debido a la edad en que se da esta enfermedad si se pueden realizar hallazgos casuales de otras patologías.

                    Inyección anestésico local, con corticoides de acción prolongada. Mezcla de diagnóstico/tratamiento, para ver como evoluciona. Sirve para hacer d/d.

                    Ecografía

                    • Revista española de podología (Septiembre- Octubre 2000).

                    • Anales de Medicina Interna (Agosto 2000).

                    • Estudios en los que se obtuvieron resultados positivos en el 96% de los casos de 100 pacientes. Solo hubo 4 falsos negativos. Muy buena prueba diagnóstica. Indicada antes de realizar una técnica quirúrgica.

                    Etiología.- Varias teorías:

                    • El nervio plantar en el tercer espacio interdigital es más grueso por ser la unión del nervio plantar medial con el lateral. Es la que tiene más adeptos. No explica el neuroma en el 2º espacio.

                    • En relación con > movilidad del tercer radio.

                    • En relación con el flexor que traumatizaría al nervio al contraerse.

                    • La causa principal es por microtraumatismos y calzado.

                    Tratamiento

                    Conservador

                    Calzado.- no tacon alto, punta fina

                    Soporte plantar.- evita la compresión del meta.

                    Anestésico local.- acción antiinflamatoria de anestésico más corticoide, evita síntomas durante unos meses. Bueno en pacientes mayores. Se puede repetir.

                    Quirúrgico

                    Dorsal para evitar la cicatriz plantar

                    Plantar.- complicación cicatriz plantar.

                    Resultados a largo plazo: buenos 80%, regulares 6%, malos 14%

                    Complicaciones a corto plazo: zona del dorso del pie sin sensibilidad permanente.

                    Sintomatología postraumática:

                    Dolor plantar 65%

                    Adormecimiento espacio interdigital 68%

                    Adormecimiento plantar: 51%

                    Recurrencia: Complicación más seria

                    Meses - años después.- 15-20%, presentan los mismos signos que antes de operarse. Los síntomas más frecuentes son el dolor y las parestesias.

                    Signo de Tinnel.- Percusión en el nervio produce parestesias en su región, signo de recuperación nerviosa de compresión nerviosa. Tratamiento.- conservador, en casos reveldes reintervención.

                    DISTROFIA SIMPÁTICA REFLEJA

                    Dolor, edema, rigidez articular y alteración de la coloración de la piel. Que tiene como origen una disfunción del sistema nervioso simpático.

                    Es debida a consecuencia de traumatismos, accidentes o cirugía.

                    Etiología

                    Tres condiciones se tienen que dar para que ocurra una respuesta autónoma anormal al traumatismo.

                    • Existencia de lesión dolorosa permanente (traumática o no en origen)

                    • Predisposición individual (respuesta simpática exagerada, piel caliente, manos sudorosas)

                    • Desarrollo reflejos simpáticos anormales

                    Formas clínicas

                    • Causalgia minor: por alteración de un nervio sensitivo.

                    • Causalgia traumática minor: tipo más frecuente a consecuencia de traumatismos de gravedad inducida por aplastamiento digital, esguinces, etc.... es la más frecuente

                    • Distrofia traumática mayor: la diferencia con la anterior es de intensidad clínica

                    • Causalgia mayor: incapacidad permanente de la extremidad es la menos frecuente

                    Clínica

                    • Causalgia minor: pie dolor quemante y parestesia

                    • Distrofia traumática minor: dedos postaplastamiento, dolor localizado, quemante, edema en los dedos ¿Pie?¿Tobillo?(puede alcanzar todo el pie y tobillo), cierta disfunción motora (piel fría y húmeda). Es la más frecuente, también en deportistas que han tenido lesiones en el pie.

                    • Distrofia traumática mayor: más intensa, puede verse modificada por el estado emocional. RX se observa desmineralización ósea.

                    • Causalgia mayor: tras lesión proximal del nervio mixto. Poco frecuente e incapacitante, dolor intenso que sigue la distribución del nervio, edema y rigidez de las articulaciones pequeñas. Incapacidad casi absoluta de toda la extremidad. Hay una desproporción entre el traumatismo causante y los síntomas, esto es lo que nos va a dar el diagnóstico.

                    Diagnóstico

                    Desproporción entre el foco y la intensidad de los síntomas

                    Tratamiento

                    • Comienzo pronto.- rehabilitación con masajes para el drenaje venoso y linfático.

                    • Romper circulo vicioso que genera un reflejo simpático excesivo bloqueo simpático

                    Bloqueo ganglios simpáticos L1, L2, L3

                    Bloqueo regional IV (Guanetidina, Intravenosa)

                    Simpatectomia lumbar como último recurso.- incisión transversal en el abdomen.

                    Síndrome del Túnel Tarsiano

                    Es poco frecuente, es una compresión del nervio tibial posterior o alguna de sus ramas a nivel del ligamento anular externo. El atrapamiento se da debajo del retináculo del flexor.

                    Etiología

                    • Antecedentes traumáticos (50%)Fracturas del maléolo tibial y esguinces graves de tobillo.

                    • Problemas locales (casos muy raros)

                    Ganglión

                    Lipoma

                    Exóstosis o fragmento fractuario del maleolo

                    Plexo venoso congestivo

                    Deformidad en pronación

                    • Idiopático(30-40%)

                    Clínica

                    Dolor difuso sobre cara plantar

                    Se agrava con actividad.- se alivia con el reposo

                    Difícil de localizar

                    Irradiación proximal (30%).- se da en la parte media de la pantorrilla. Primero tenemos que descartar que se trate de una hernia discal.

                    Exploración

                    Signo de Tinnel positivo.- conviene percutirlo en toda su trayectoria.

                    Exploraciones electrodiagnósticas, para saber el punto exacto de afectación del nervio o cuando no estamos seguros del diagnóstico o cuando hay irradiación proximal. Diagnóstico diferencial:

                    Poliomielitis (pacientes alcohólicos o diabéticos)

                    Enfermedad discal.

                    Tratamiento

                    Conservador: Antiinflamatorios, reposo

                    Quirúrgico: En fracaso de tto conservador:

                    • Eliminación del retináculo del flexor.

                    • Eliminación del problema local. Ej: lipoma.

                    Tratamiento nervioso periférico

                    Nervio plantar lateral (compresión en aductor del dedo gordo, fascia plantar) y nervio safeno externo (compresión o atrapamiento a causa de la cirugía de las varices, mujeres la mayoría, el safeno externo pasa ligado a la vena safena externa).

                    Clínica: Dolor y adormecimiento

                    Diagnóstico: Antecedentes y signo de Tinnel

                    Tratamiento

                    • Conservador (infiltraciones)

                    • Quirúrgico (microcirugía)

                    DOLOR AGUDO CON/ SIN SIGNOS INFLAMATORIOS LOCALES

                    Clínica

                    Dolor unilateral, sin irradiación

                    Empieza con la marcha y cede con el reposo

                    Exploración

                    Dolor selectivo en el segundo espacio

                    ¿signos inflamatorios, en la zona bastante frecuente? En Morton no ocurre esto

                    Rx: Acortamiento del primer radio.

                    Etiología

                    Reacción inflamatoria seudoarticular entre las dos primeras articulaciones metatarsofalángicas, bursitis

                    Tratamiento

                    Infiltraciones (anestésico y corticoides)

                    TRAUMATISMO NERVIOSO

                    Mecanismos:

                    • Compresión.- vendaje

                    • Tracción

                    • Sección

                    • Isquemia.- vendaje

                    • Lesión química o térmica (frío-calor)

                    Un vendaje muy apretado genera isquemia, que en seguida afecta al nervio.

                    CLASIFICACIÓN TRAUMATISMOS NERVIOSOS

                    • Grado I

                    Bloqueo de conducciones nerviosas

                    Recupera entre 1-6 semanas

                    100% señal de integridad total del nervio.

                    • Grado II

                    Solución de continuidad en axón (tubo endoneural intacto)

                    Recupera en varios meses

                    • Grado III

                    Solución de continuidad fascículo (queda el perinervio y epineuro)

                    Función incompleta y muy tardía

                    • Grado IV

                    Rotura total del tendón del fascículo (queda el epinervio)

                    Recuperación espontánea muy improbable

                    Hay que reparar la lesión.-.cirugía

                    • Grado V

                    Rotura total del nervio

                    Cirugía ineludible

                    Diagnóstico

                    Las exploraciones electrofisiológicas, pueden indicar el nivel y el tipo de lesión , y sobre todo, seguir el proceso.

                    Tratamiento

                    Reparación

                    Primario en:

                    • Sección limpia del nervio

                    • Herida no contaminada

                    • No lesiones asociadas

                    Diferida.

                    RADIODERMITIS

                    Lesión producida por radiaciones en el pie (por tratamiento con radioterapia de verrugas plantares, hiperqueratosis y algunos tumores benignos).

                    Características:

                    • Alteraciones tróficas

                    • Esclerosis vascular

                    Clínica

                    • Aguda (parecida a una quemadura normal):

                      • Eritema (1º grado) Sin secuelas

                      • Vesículas (2º grado)

                      • Necrosis (3º grado)

                    • Crónica.- La principal característica es la esclerosis vascular, la cual va a impedir cualquier cicatrización espontánea.

                      • 1er grado.- Radioesclerosis.- Formación de una callosidad por encima de la lesión que si se levanta deja ver un fondo rosado (dermis) o blanquecino mucho más duro.

                      • 2º grado.- Radionecrosis.- Es la más típica. Úlcera profunda que debido a la esclerosis vascular no sangra, aun haciendo un legrado. Son muy dolorosas, esa característica es la que la diferencia de las úlceras diabéticas, ya que son muy similares.

                      • 3er grado.- Degeneración maligna.- en un 20% de los casos degeneran las úlceras. Suelen ser tumores epidermoides.

                    Tratamiento

                    • Aguda

                      • Reposo

                      • Medicación tópica

                    • Crónica

                      • Extirpación amplia de la lesión

                      • Recubrir con piel plantar

                      • Evitar la carga

                    Tratamiento según la zona de afectación

                    En el recubrimiento con piel plantar, el injerto no se suele aceptar y el colgajo es muy difícil conseguirlo por lo que se tiene que recurrir a distintas técnicas:

                    • 5º metatarsiano.- resección cabeza 5º metatarsiano. Bien tolerada por la horizontalidad del meta.

                    • Metatarsiano central.- amputación 2/3 distales metatarsianos más dedo. (sino produce sobrecargas en los radios vecinos).

                    • Varios metatarsianos centrales.- Alineación de Lelieve.

                    • Cabeza 1er metatarsiano.- Alineación de los 5 metatarsianos. Es el caso más grave.

                    CIRUGÍA DEL HUESO

                    CICATRIZACIÓN

                    A partir de los osteocitos se produce la cicatrización del hueso.

                    Hueso esponjoso.- cicatrización normal

                    Hueso compacto.- Intervienen gran numero de osteocitos (demasiados).- se forma callo.- necesidad de reabsorción.

                    Osteotomía.- Preferentemente sobre hueso esponjoso. Si se hace sobre hueso compacto.- callo.- puede resultar doloroso.

                    Elección zona de osteotomía

                    • Hueso esponjoso

                      • Corte limpio

                      • Sierra de 1 cm (antepie)

                      • Sierra en movimiento antes del contacto con el hueso (para que el tirón de arranque no desgarre el hueso).

                      • No angular cortes ya que pueden producir esquirlas.

                    Fijación ósea

                    • Externa (desde fuera, habitualmente se retira)

                      • Agujas (Kirschner). Es la más usada

                      • Clavos (Steinmann)

                    • Interna (queda en el interior, normalmente no se retira)

                      • Hilo de acero inoxidable (desuso)

                      • Tornillos

                        • Cortical.- espiral más próxima

                        • Esponjosa.- espiral más separada

                      • Tornillos cabeza:

                        • Plana

                        • Cónica

                        • Esférica

                      • Placas.- En el pie función bastante limitada. Casi en desuso.

                      • Hueso.- en forma de esquirlas o polvo de hueso, sacados de la cresta iliaca. “Injertos”

                    OSTEOARTROSIS

                    Enfermedad osteoarticular degenerativa en pacientes de mediana edad y ancianos.

                    Etiología controvertida.- Se supone que cambios bioquímicos en el cartílago producen una proliferación ósea lo que a su vez provoca cambios en la función de la articulación.

                    Desencadenantes: Obesidad, trabajos enérgicos y actividad física excesiva.

                    Las zonas más frecuentes de aparición son las primeras articulaciones metatarsofalángicas y la articulación metatarsocuneal.

                    Clínica

                    Dolor y rigidez.

                    Empeora por las mañanas

                    Cambios climáticos

                    Trastornos adicionales por el patrón de marcha.

                    Exploración

                    Dolor al movimiento, puede estar caliente.

                    Proliferación ósea palpable

                    Radiología:

                    • Reducción espacio articular

                    • Bordes escleróticos

                    • Proliferación ósea

                    Tratamiento

                    • Conservador:

                      • Antiinflamatorios

                      • Reducción fuerzas que actúan sobre el pie

                    • Quirúrgico:

                      • Dolor discapacitante

                      • Cuando no hay contraindicaciones:

                        • Local.- patología vascular periférica

                        • General.- bronquitis crónica, cardiopatías.

                    ARTRITIS DEGENERATIVA DE LA ARTICULACIÓN INTERFALÁNGICA DEL PRIMER DEDO

                    Es la más frecuente. Relacionada normalmente con un traumatismo previo.

                    En un principio realizamos un tratamiento conservador, sino es eficaz realizaríamos una artrodesis de ITF.

                    Realización

                    Exploración de la articulación. Se abre la cápsula.

                    Requiere la eliminación de las dos carillas articulares.

                    Se coloca un tornillo que una las dos falanges, primero de proximal a distal y despues de distal a proximal.

                    Se puede colocar una aguja de kirschner transversal para evitar las rotaciones del dedo, se retira a los 3 meses.

                    Postoperatorio

                    6 semanas de suela dura.

                    Limitar actividad.

                    No cargar hasta la consolidación.

                    Retirar la aguja a los 3 meses, el tornillo se deja.

                    Complicaciones

                    Pseudoartrosis

                    • Fijación inadecuada

                    • Mala aposición ósea

                    • Carga prematura

                    Malposición

                    • Asintomática

                    • No indicado tratamiento para corregir

                    HALLUX RIGIDUS

                    Condición degenerativa de la articulación metatarsofalángica del 1er dedo.

                    Es la alteración más frecuente de la metatarsofalángica del primer dedo después del HV.

                    Disminución de la dorsiflexión.

                    Osteofitos a nivel dorsal y plantar.

                    Movilidad dolorosa.- activa y pasiva.

                    El dolor siempre a nivel dorsal nunca plantar y va relacionado con el grado de deformidad de la articulación.

                    Tipos

                    • Congénito o juvenil.- asociada a defectos osteocondríticos, es decir, alteraciones del centro de osificación.

                    • Adquirido traumático.- Ej.- fracturas intraarticulares

                    • Adquirido secundario.- Es el más frecuente. Por osteoartrosis.

                    Radiología (excepto el primer caso):

                    • Defecto osteocondrítico

                    • Osteofitos

                    • Disminución del espacio articular.

                    Clasificación

                    • Grado I-II (Hay movilidad)

                    • Técnica: Queilectomía Duvries.- incisión longitudinal a un lado del tendón extensor. Se separa el tendón llegando a la cápsula. Una vez expuesta la articulación se eliminan todos los osteofitos de la cara dorsal y después de las caras laterales hasta conseguir un buen movimiento (que nunca va a ser del 100%). Muchos autores infiltran corticoides intraoperatorios en la cavidad articular a modo de antiinflamatorios y después se cierra.

                    Postoperatorio:

                    • Movilidad suave 2-4 día según tolerancia.- 50% recuperación.

                    • Movimientos activos y pasivos del dedo a partir del 2º día.- 80% recuperación.

                    Complicaciones

                    • Molestias en bipedestación

                    • Inestabilidad en la articulación metatarsofalángica por haber reseccionado demasiado la articulación.

                    • Daño tendón extensor por la reacción fibrosa de la zona que engloba al tendón y lo daña.

                    La enfermedad puede progresar y presentar en el futuro nuevas recidivas tratables de forma quirúrgica pero nunca antes del primer año.

                    HALLUX FLEXUS

                    Cuando el primer dedo queda en FP constante.

                    Generalmente es consecuencia del hallux rigidus (3er grado) excepto cuando se debe al tendon flexor.

                    Tratamiento

                    • Quelectomía

                    • En los grados elevados la quelectomía no es muy adecuada, por ello el tratamiento más indicado es la artrodesis metatarsofalángica, que está contraindicada en la artropatía interfalángica.

                    Artrodesis:

                    Se generan dos ángulos, se miden mediante radiografía lateral del dedo.

                    • Eje 1er meta + suelo.- ángulo de inclinación metatarsal

                    • Eje 1er meta + eje dado.- ángulo de artrodesis

                    Para artrodesar la articulación MTF el ángulo de inclinación y el de artrodesis tiene que ser el mismo.

                    Se eliminan las dos carillas y se artrodesan con un tornillo.

                    Si el ángulo de la artrodesis es muy pequeño.- Sobrecarga 1er meta.

                    Si el ángulo es grande.- Irritaciones dorsales en todo el dedo.

                    Se fresan los dos lados articulares despues de eliminar las carillas.

                    Se labra en la falange lo suficiente como para formar un cono óseo de modo que la cavidad de la falange sea tapada por hueso del metatarsiano, se fija mediante un tornillo.

                    Postoperatorio

                    Suela dura e impedir la carga durante 6 semanas.

                    Vigilar radiológicamente durante 15 días para comprobar que no hay ningún tipo de movilidad de la artrodesis. Si hay movilidad, inmovilizar el dedo con yeso.

                    Si durante la observación observamos cualquiera de los siguientes puntos, usaremos yeso para inmovilizar el dedo:

                    • Huesos muy osteoporóticos

                    • Fijación cuestionable

                    • Paciente no fiable

                    Complicaciones

                    • Malposición.- si es asintomática puede llevar a que se repita la artrodesis. Indicación de mala artrodesis o que el paciente se ha cargado en ella.

                    • Seudoartrosis

                    • Daño al nervio dorsal digital.- si se afecta se van a producir parestesias, sobre todo en el dorso del dedo.

                    ARTRITIS REUMATOIDE

                    Enfermedad sistémica con poliartritis inflamatoria.

                    Habitualmente produce deformidades articulares graves.

                    Enfermedad de Still.- Artritis reumatoide juvenil (poco frecuente).

                    Mujer-Hombre (3:1)

                    Habitualmente mujeres entre 20-40 años.

                    20% de los casos comienza en el pie

                    En un principio puede ser una afectación asimétrica, pero en su curso conlleva a un compromiso simétrico del pie:

                    • HV (El más frecuente)

                    • Luxación o subluxación del 2º dedo

                    • Nódulo plantar a nivel de la ITF 1er dedo.

                    Estadíos

                    I.- Sin deformidad, puede haber sintomatología

                    II.- Compromiso articular sin deformidades fijas. Radiología: mínimos cambios.

                    III.- Deformidad de las estructuras blandas

                    IV.- Deformidad y destrucción articular casi totales

                    Tratamiento

                    • Cirugía

                    • Indicaciones:

                    • Fracaso tratamiento médico

                    • Dolor discapacitante

                    • Rigidez articular

                    • Pérdida alienación articular

                    • Compresión nerviosa

                    • Rotura tendinosa

                    • Objetivos

                    • Eliminar el dolor

                    • Restaurar la función

                    • Corregir la deformidad

                    • Mejorar la estabilidad

                    • Contraindicaciones

                    • Fase activa o progresiva (brotes)

                    • Tratamiento médico incorrecto

                    • Poliartritis en el viejo

                    • Buena función a pesar de la artritis

                    • Adaptación buena a la deformidad

                    Tratamiento quirúrgico: Alienación metatarsal de Lelievre

                    Hacer una lienación metatarsal y corregir el Hallux Valgus.

                    1ª fase: Corregir H. Valgus (Artrodesis MTF)

                    2ª fase: Alienación metatrsal

                    3ª fase: Deformidad de los dedos

                    Resultados:

                    • Excelente.- 60%

                    • Fracasos.- 30%

                    Técnica actual

                    Seccionar metatarsiano por detrás de la cabeza, cuanta menor resección mejor.

                    Resultado.- resección metatarsiano más de todas las falanges excepto de la última más artrodesis del hallux valgus.

                    Postoperatorio

                    • Pies elevados.- por complicaciones vasculares y edemas.

                    • Antibióticos.- 24 horas

                    • No deambular.- A las 4 semanas realizamos la radiografía para ver si la artrodesis tiene suficiente consolidación osea.

                    Complicaciones

                    • Problemas de incisión

                    • Problemas neurovasculares.- lesiones al liberar partes blandas.

                    • Formación de callos.-por esquirlas óseas

                    • Inestabilidad de la marcha.- cuando se extirpa más tejido óseo de los metas que de las falanges. Nunca para liberar las partes blandas se secciona más meta, mejor llevarse toda la falange.

                    • Falta de unión de la 1ª MTF

                    Resultados

                    • Zapato ortopédico

                    • Satisfatorio:

                    • 90% a 2 años

                    • 80% a 5 años

                    Tumores Óseos

                    Clasificación OMS

                    • Tumores formadores de hueso

                    • Tumores formadores de cartílago

                    • Tumor de células gigantes (osteoclastoma)

                    • Tumores de médula ósea

                    • Tumores vasculares

                    • Otros:

                      • Benignos

                      • Intermedios

                      • Malignos

                    Clasificación ( más esquemática debido a la gran variación clínica):

                    • Tumores óseos primitivos:

                    • Benignos

                    • Intermedios.- porque a veces es difícil determinar el grado de malignidad.

                    • Malignos

                    • Tumores óseos metastásicos:

                    Se diseminan por vía hematógena y afectan al hueso.

                    • Lesiones seudotumorales.

                    Es el más frecuente. Ej.-. quiste óseo

                    Etiología

                    • Traumatismos: nada que ver con el desarrollo. Se tiene en cuenta a la hora de que un tumor asintomático puede ponerse de manifiesto con traumatismo. El traumatismo puede crear cambios en la vascularización del tumor o puede dar lugar a una fractura patológica.

                    • Edad: tumores propios de las tres primeras décadas de la vida. Osteomas: adolescentes y niños. Malignos en la 2ª década. En resumen los tumores óseos primarios comunes en las primeras etapas de la vida.

                    • Sexo: Más frecuentes en varones.

                    • Localización.- Más frecuente en el miembro inferior, en la zona de la articulación de la rodilla, tobillo y huesos del tarso. (Zona más común la rodilla).

                    Manifestaciones clínicas

                    • Dolor:

                    • Benignos.- Sensación de malestar y pesadez. Aumenta con el uso del miembro afecto y alivia con el reposo. Tiene una característica distintiva que es que por las noches les alivia la sintomatología.

                    • Malignos.- Dolor más intenso y de predominio nocturno. Frecuente en jóvenes con dolores óseos nocturnos.

                    • Tumefacción o tumoración.- Es casi exclusivo en los tumores malignos por su capacidad de infiltrarse en estructuras vecinas. El tumor benigno debido a su lento crecimiento es rarísimo que afecte a estructuras óseas.

                    • Consistencia elástica: en ocasiones algunos malignos pueden crepitar al palparlos.

                    • Impotencia funcional: más afectación en tumores malignos. La impotencia va a ser mayor cuantas + estructuras blandas afecte.

                    • Alteración del estado general: Muy raro tanto en benignos como malignos

                    Laboratorio

                    • Normal en lesiones benignas.

                    • Malignos

                    VSG elevada

                    Fosfatasa alcalina.- en tumores formadores de hueso se ve elevada. Tiene valor en el control de la evolución del tumor. En recidivas aumenta. Primer síntoma.

                    Fosfatasa ácida (muy específico).- Aumenta en tumores metastásicos del cáncer de próstata.

                    Calcio y fósforo.- rara vez alteraciones en su metabolismo.

                    Clínica

                    Tumor Benigno

                    Tumor Maligno

                    Dolor

                    Moderado

                    Más intenso

                    Tumefacción

                    Moderada

                    S. Inflamatorio

                    Calor

                    raro

                    Frecuente

                    Impotencia funcional

                    Discreta

                    Importante

                    Daño articular

                    Infrecuente

                    Puede que rigidez

                    Deformidad

                    No

                    Puede que notable

                    Fracturas

                    Posible

                    Frecuente

                    Estado general

                    Normal

                    Variable

                    Bioquímica

                    Normal

                    Inespecífica

                    Crecimiento

                    No

                    Rápido

                    Radiología convencional

                    Localización tumor y límites

                    Aspecto del hueso y reacción perióstica

                    Zona de transición:

                    • Nítida.- Benigno

                    • Poco clara.- Maligno

                    Deformidades, fractura patológica

                    Evolución de la imagen radiológica en el tiempo

                    Radiología

                    Biopsia.- único método de diagnóstico preciso. Signos antes de biopsia y para elegirla nos pueden ayudar.

                    Dolor + tumefacción

                    Calor + impitencia funcional A > + malignidad

                    Daño articular.- poco valorable. Daño tumores malignos.

                    Fractura patológica.- signo más frecuente tumor mett.

                    Crecimiento:

                    • Lento.- Benigno

                    • Rápido agresivo.- Maligno

                    Radiología Tumores Benignos

                    Bordes bien localizados

                    Lesión bien circunscrita en el hueso.- no invade partes blandas.

                    Tumoración homogénea con igual densidad

                    Cambios evolutivos mínimos

                    Radiología Tumores Malignos

                    Localización más frecuente en la metáfisis

                    Bordes desaparecen o se difuminan

                    No están circunscritos

                    Arquitectura poco homogénea

                    Calcificaciones irregulares

                    Importantes cambios evolutivos

                    Otras técnicas de imágen

                    • Tomografía (un poco en desuso). Cortes sagitales de radiografías simples.

                    • Angiografía.- Antes era usada como método diagnóstico. A > vascularización > malignidad, hoy en día dudas.

                    • Gammagrafía: Con tecnecio radiactivo que se deposita donde hay defectos óseos. Su problema es la alta sensibilidad y por lo tanto baja especificidad. Se pueden depositar sobre lesiones artrósicas. Se emplea para definir los límites una vez determinada la lesión.

                    • TAC y RNM: son prácticamente las que han desplazado al resto, ya que:

                    Permiten ver con mayor precisión los límites de los tumores

                    Infiltración intramedular (extensión intramedular)

                    Factores que influyen en el grado de malignidad

                    • Crecimiento rápido a mayor crecimiento mayor malignidad

                    • Esqueleto axial.- más malignos que los distales.

                    • A mayor extensión intramedular más malignidad

                    • Características clínicas asociadas a peor pronóstico:

                    • Dolor

                    • Impotencia funcional.- hay que tener cuidado con el pie, ya que cualquier pequeña alteración puede provocar una impotencia funcional importante.

                    • Infiltración en planos vecinos.

                    • Alteración estado general

                    • Tendencia a la recidiva

                    • Metástasis

                    Biopsia

                    • Cerrada: poco indicada. Punciones externas indicadas solo en ciertas punciones vertebrales. Falsos muy frecuentes

                    • Abierta:

                    Incisión

                    Excisión :

                    • Indicada:

                    • Cuando desde el punto de vista clínico, radiológico y macroscópico indica benignidad.

                    • Benignidad

                    • Algunos malignos

                    • Dolor metástasis

                    • Indicada en algunos tumores malignos o de baja malignidad cuyo tratamiento sería una excisión local poco amplia o lesiones metastásicas muy dolorosas.

                    • Problema:

                    • Aumento recidivas locales, muy difícil eliminar lesión al 100%.

                    • Puede aumentar riesgo de metástasis, si nos hemos equivocado en determinar el tumor como benigno.

                    • La resección no es amplia por lo que puede tener necesidad de otra intervención.

                    • Biopsia intraoperatoria

                    Sacar la biopsia, procesarla y obtener resultado durante la operación. Problema: factible solo en tumores de invasión extraósea ya que para analizarlo hay que desmineralizarlo que lleva el suficiente tiempo como para que no se pueda realizar en tumores intraóseos.

                    Grado de diferenciación celular

                    G1: Benigno

                    G2: Bajo grado

                    G3: Maligno

                    Tamaño

                    T1: intracapsular

                    T2: extracapsular intracompartimental

                    T3: extracapsular extracompartimental.- peor pronóstico

                    Metástasis

                    M0: No metástasis

                    M1: Metástasis a distancia.

                    No habla de nódulos porque este tipo de tumores no suele extenderse por vía linfática.

                    Tratamiento de los tumores

                    • Lesiones benignas:

                    • Observación con controles radiológicos.

                    • Resección local o curetaje seguido de injerto óseo, en muchas ocasiones recidivas.

                    • Lesiones malignas

                    • Cirugía radical: amputaciones o desarticulación del miembro.

                    • Cirugía conservadora: Tratamiento de elección. Extirpación completa del tumor con margen de seguridad + reconstrucciones ortopédicas.

                    • Radiaciones: Muy limitadas porque son radioresistentes.

                    • Quimioterapia: Ha mejorado los índices de supervivencia. Se usa de quimio¨neoadyuvante (preoperatoriamente) que provoca reducción del volumen tumoral lo que permite realizar la cirugía conservadora. Postquimioterapia coadyuvante.

                    • Inmunoterapia: fase experimental

                    QUISTE ÓSEO

                    El más frecuente en pacientes jóvenes y niños.

                    Se da en huesos en crecimiento, en huesos largos. En el pie en los huesos del tarso.

                    Son asintomáticos casi siempre por lo que el diagnóstico suele ser casual, excepto que ocasionen una fractura patológica.

                    Formados por:

                    • Membrana fina

                    • Líquido seroso claro

                    Tratamiento

                  • Conservador: Metilprednisolona/ 2 meses (cada 2 horas). Resultados buenos 80% casos

                  • Quirúrgico: Curetaje+ Injerto óseo

                  • Curetaje.- apertura del quiste, se vacía y se rellena de fragmentos de hueso, obtenidos en su mayoría de la cresta iliaca.

                    Debemos retrasar el tratamiento quirúrgico lo máximo posible, mínimo 13-15 años.

                    Quiste especial: Quiste aneurismático o hemorrágico.- se distingue en que en su interior está relleno de sangre.

                    OSTEOMA

                    Tumor benigno, es el más frecuente.

                    Típico en niños.

                    Afecta: metáfisis huesos largos y tarso.

                    Característica clínica:

                    • Bastante doloroso, aunque responde bien a la aspirina.

                    • Tiene una zona lítica que es responsable del dolor, y una zona de neoformación alrededor. Cuando se consigue rellenar la cavidad cede el dolor.

                    Si es necesaria la intervención quirúrgica, extirpamos la zona lítica.

                    OSTEOCONDROMA

                    Benigno.

                    También es frecuente.

                    Típico en niños.

                    No se suele dar en el pie pero si en relativa frecuencia en los tobillos.

                    Zona: área metafisiaria huesos largos.

                    Pueden ser únicos o múltiples.

                    Pueden ser múltiples debido a la separación de pequeñas partes de la lamina epifisaria.

                    Tratamiento: Resección múltiple.- curativa.

                    D/D.- Espolón óseo.- Lesión reactiva que se da en donde se inserta un ligamento fuerte o una cápsula articular. Se diferencian porque no tienen un “casquete” por encima.

                    Exóstosis subungueales.

                    Tumores subungueales (D/D osteocondroma):

                    Cuando hay una lesión subungueal hay que diferenciar entre:

                    • Callo

                    • Verruga Bajo uña y leventar

                    • Exostosis subungueal

                    • Condroma

                    • Tumor glómico.- lesión de color rojo azulado, muy dolorosa. También enucleación.

                    • Melanoma (Hutchinson).

                    OSTEOSARCOMA

                    Maligno. Muy poco frecuente

                    Área metafisaria de huesos en crecimiento.

                    En el pie son menos agresivos.

                    La cortical está destruida y la neoformación es caótica y sin orden.

                    Dolorosa y puede dar lugar a fractura patológica.

                    • Cuanto más distales menos agresivos son.

                    • Con quimio preoperación + cirugía + quimio postoperatoria. Curación a 5 años el 80% de los casos.

                    DEFORMIDADES EN LOS DEDOS

                    Dedo en maza.- Interfalángica distal está flexionada sobre la falange media.

                    Dedo en martillo.- Interfalángica proximal, las falanges distal y media se flexionan sobre la proximal.

                    Dedo en garra.- Martillo + Dorsiflexión de las metatarsofalángicas.

                    • Es una patología adquirida en la mayor parte de los casos.

                    • Pueden ser flexibles o rígidos.

                    • Pueden afectar a uno o varios dedos.

                    • Los dedos en garra tienden a ser bilaterales.

                    DEDO EN MARTILLO

                    Etiología:

                        • Tensión del flexor largo de los dedos.- No se sabe si es un factor primario o es secundario a la posición del dedo en martillo.

                        • Secundario a enfermedades neuromusculares.

                        • Secundario a enfermedades reumáticas; especialmente artritis reumatoide.

                        • Calzado (estrecho + tacón).- causa desencadenante.

                        • En otros casos después de traumatismos.

                    Clínica:

                        • Dolor:

                          • Dorso.- interfalángica proximal, callosidad.

                          • Cuerno final.- callosidad en la punta del dedo.

                          • Plantar.- en el estadio final se producen ulceraciones plantares.

                    Fisiopatología:

                    En la cara dorsal del dedo, el ppal tendón es el Extensor Largo, el cual tiene 3 lenguetas:

                    • 1 Media.- Falange proximal

                    • 2 Laterales.- falange distal

                    En la cara plantar.- músculos flexores corto y largo. Opositores los músculos intrínsecos. Menos potentes. Para equilibrar la fuerza se necesita el extensor de los dedos que funciona cuando la 1ª falange no está en hiperextensión.

                    En mujeres con zapatos de tacón y punta estrecha, la 1ª falange está en hiperextensión.

                    Resumen.- La hiperextensión de la 1ª falange, lleva a la pérdida de función del extensor de los dedos con lo cual se van encurvando las falanges distales.

                    Tratamiento:

                    Se realizan 4 pruebas:

                    1.- Rigidez.- Cuando en bipedestación se aprecia la flexión de las dos falanges distales sobre la proximal, Al perder el apoyo se recoloca, esto nos indica la flexibilidad. Con el tiempo las articulaciones flexibles se vuelven rígidas.

                    2.- Posición de la metatarsofalángica.- Si hay mucha hiperextensión en la MTF si corregimos el dedo sin corregir la articulación esta va a quedar en el aire. Si está en hiperextensión hay que corregir también MTF.

                    3.- Tensión tendón flexor largo.- En posición de bipedestación y en el dedo adyacente. Si tiene una tensión excesiva hay que hacer liberación del tendón en el dedo afectado., ya que asumimos que el dedo afectado al igual que los otros va a tener también mucha tensión.

                    4.- Espacio para el dedo.- Va asociado en muchas ocasiones al Hvalgus de modo que el empuje del primer dedo es el que deforma el dedo en martillo hasta extremos en los que haya una grave luxación o subluxación del dedo.

                    Tratamiento conservador

                    • Pacientes jóvenes

                    • Patología reciente en el tiempo

                    • Flexible

                    • No rígida

                    • No deformidad en la MTF.

                    • Calzado adecuado

                    • Fijación con cintas

                    • Manipulación digital.- Ejercicios de movilidad pasiva del dedo para evitar que la ITF se vuelva rígida.

                    Tratamiento no conservador:

                      • Procedimientos sobre partes blandas:

                        • Causa: contractura del tendón flexor largo

                        • Indicaciones:

                          • Pacientes jóvenes

                          • Deformidad flexible.- desaparece al sentarse, no está alterada la metatarsofalángica.

                          • Sintomatología leve.- cuando sea por motivos estéticos no será viable.

                          • Reproducible:

                            • Dorsiflexión del tobillo

                            • +

                            • Presión bajo los metas.

                        • Es probable que se beneficie de esta técnica, sino tiene estas características no va a resultar.

                      • Tratamiento: Transferencia del tendón:

                        • Desinsertar el tendón flexor, dividirlo en dos bandas y con 1 incisión dorsal en falange proximal se pasa el tendón flexor y se sutura sobre el extensor. Procurando dejar la articulación aproximadamente a 20º. Cuando se asocia a procedimientos osteoarticulares el procedimiento es + sencillo.

                    COMPLICACIONES DE LA TRANSFERENCIA DEL TENDON

                    • Tumefacción

                    • Adormecimiento del dedo.- Frecuente por la lesión del paquete vasculonervioso,tarda mucho en regenerarse. Puede producir una lesión permanente.

                    • Hiperextensión falange distal.- ocasionalmente se produce por la eliminación del tendón flexor largo.

                    • Procedimientos osteoarticulares

                    Para elegir el tratamiento osteoarticular, se hace una clasificación a partir de la situación de la articulación metatarsofalángica:

                  • Deformidad leve.- Cuando la articulación interfalángica es flexible y no hay alteración de la articulación metatarsofalángica.

                  • Deformidad moderada.- Alteración rígida de la interfalángica con metatarsofalángica normal.

                  • Deformidad grave.- Alteración rígida de la interfalángica con luxación o subluxación de la metatarsofalángica.

                    • Para deformidades leves y pacientes jóvenes asintomáticos: Transferencia del tendón, tratamiento de elección.

                    • Para deformidades moderadas: Reseción cabeza de la falange proximal. Incisión elíptica para eliminar la callosidad que hay sobre la articulación. Se secciona toda la cápsula articular y el tendón extensor para liberar la cabeza y parte de la diáfisis y posteriormente se secciona la cabeza. Enderezar el dedo, sino se consigue se sigue seccionando hasta que se endurece. Se puede poner una aguja de Kischner ( se retiran a las 3 semanas) o poner dos rollitos de teflon que crean una posición de FP que se retira a las dos semanas.

                    COMPLICACIONES: ARTROPLASIA DE DUVRIES

                    • Tumefacción y edema del dedo.- molestias. Siempre paran, en ocasiones pueden durar meses.

                    • Recurrencia.- muy raro. Sobre todo si se ha seccionado más que la cabeza y sobre todo si se ha seccionado el tendón flexor.

                    • Dolor.- debido a una pseudoartrosis. Cede con inyección de corticoides locales.

                    • Desviación del dedo.- Siempre de modo que coge la posición del vecino. Si hay HV se desvía.

                    Etiología dedos en garra

                    • Desequilibrio musculatura intrínseca y extrínseca del pie.

                    • Bilateral con más frecuencia.

                    • Asociada a pie cavo con/sin rigidez de Aquiles.

                    • Rígida o flexible.

                    • Complicaciones.- callosidades plantares.

                    DEDO EN MARTILLO

                    Tratamiento

                    • Rigidez del dedo.

                    • Posición de la metatarsofalángica.

                    • Tensión tendón flexor largo.- si hay o no se mira en el dedo colateral.

                    • Espacio para el dedo.

                    Tratamiento deformidad grave

                    Deformidad rígida en flexión en la INF y una deformidad rígida en extensión de la MTF con o sin luxación del dedo.

                    En principio el tratamiento: resección de la cabeza y cuello de la falange. El problema es que hay que hacer una reparación sobre la MTF.

                    Alargamiento del tendón del extensor largo (TELD).- por medio de una zetaplastia (incisión en Z en el tendón).

                    Tenotomizar el tendon del extensor corto (TECD).

                    El extensor corto pasa más lateral y profundo que el largo.- lo seccionamos.

                    Una vez hecha la intervención debemos dejar la metatarsofalángica en una posición neutra o una desviación como máximo de 10º, y si no se consigue con esto se hace una capsulotonía.( si la deformidad es mayor de 30º).

                    Suele ser suficiente con alargar el TELD y tenotomizar el TECD.

                    Con menos de 20-30º se considera leve y con solo alargar y cortar se soluciona.

                    Deformidad grave con luxación de la metatarsofalángica

                    • Luxación del 2º dedo

                    Asociado al HV sobre todo cuando hay un 2º dedo más largo. Habitualmente es la presión del calzado la que poco a poco va subluxando el dedo hasta llegar a una luxación completa.

                    Presenta dolor a nivel plantar que a veces es difícil de diferenciar del Neuroma de Morton, porque tiende a comprimir el nervio interdigital.

                    Al mismo tiempo el desplazamiento de la MF hacia nivel plantar hace aparecer una hiperqueratosis intratable (necesitaría tto quirúrgico).

                    Hay ocasiones en las que no hay espacio para recolocarlo y las condiciones del paciente tampoco permiten un buen tto por lo que en estos casos estaría recomendado realizar una amputación.

                    Tratamiento

                    En principio válida cualquier técnica quirúrgica que hemos visto anteriormente:

                    • Resección cabeza falange proximal

                    • Alargamiento TELD

                    • Tenotomía TECD

                    • Capsulotomía dorsal

                    • Liberar ligamentos colaterales

                    Descompresión de la metatarsofalángica para conseguir estabilidad articular. ¿Cómo?:

                    Inicialmente se hace una remodelación de la articulación, se eliminan 2-3 mm de la cabeza de la MTF. A esto se le añaden el resto de las técnicas, y a continuación se reparan la INF proximal. Luego se fija la articulación con aguja de kisher. Aun así no es fácil mantener la estabilidad total de este dedo, pero desde el punto de vista fisiológico la funcionalidad es aceptable.

                    Complicaciones técnicas quirúrgicas

                    1.- Recidivas.- al hacer un remoldeado bastante amplio o si nos hemos metido hacia la falange (prolongado).

                    2.- Complicación.- “Mal control voluntario del dedo”.- la mayoría de los pacientes ya tienen dificultad en el control voluntario.

                    3.- Debido al componente fibroso.- suele estar asociado a la articulación MTF, suele haber tensión en la sutura de la herida por lo que la cicatrización es peor, más lenta y las infecciones son comunes.

                    4.- Daño vascular al dedo.- asociada con la liberación de los ligamentos laterales.

                    5º DEDO EN MARTILLO

                    Muy raro.

                    Tratamiento conservador, hay que intentarlo siempre, si este falla:

                    Condilectomía.- sección cabeza de la falange, suele ser curativa.

                    DEDO EN MAZA

                    Es igual que el martillo pero afecta a la interfalángica distal

                    En la mayoría de los casos, se trata de una patología fija no flexible, la podemos observar tanto en bipedestación como en reposo.

                    Clínica

                    • Callo en la articulación

                    • Cuerno en la punta del dedo por el choque con el suelo.

                    Tratamiento conservador

                    • Almohadillas

                    • Algodones

                    • Zapato ancho

                    Tratamiento quirúrgico

                    Si falla el conservador.

                    Resección de la cabeza de la falange media; hay que tener cuidado con la matriz ungueal al liberar la falange distal y proximal y se reseca la falange media, seccionar el tendón flexor para evitar recidivas.

                    Buenos resultados postoperatorios.

                    Prácticamente no hay recidivas, menos si extirpamos el t. Flexor.

                    Al igual que en el dedo martillo suele aparecer un edema que dura alrededor de 1 mes y cede espontáneamente y sin tratamiento.

                    DORSIFLEXIÓN DEL 5º DEDO

                    Cuando el 5º dedo se pone en ángulo recto con el MT.

                    Esto interfiere con el uso del calzado, causa dolor por lo que el tratamiento es quirúrgico. Intervención de Ruiz-Mora.

                    Esta intervención.- incisión elíptica sobre falange proximal y eliminar la falange completa.

                    Índice de curación prácticamente 100%.

                    5º DEDO SUPERPUESTO

                    Deformidad congénita frecuente.

                    El 5º dedo superpuesto sobre el 4º.

                    Hiperqueratosis en la cara dorsal, interfiere sobre el uso del calzado.

                    Características:

                    • 5º dedo rotado en ligera dirección externa.

                    • Contractura dorsal articulación MTF (cápsula, tendón, ligamentos laterales).

                    Hay que actuar sobre las contracturas.

                    Técnica de Duvrie:

                    Secciona el ligamento extensor con la cápsula articular y el ligamento lateral interno e inmoviliza con un vendaje el dedo corregido durante 6-8 semanas.

                    Técnica de Wilson:

                    Similar a Duvrie. Incisión en V, solo secciona el extensor y la cápsula. Los resultados son similares. El cuidado preoperatorio es el mismo, mantener el dedo sobre corregido sobre 8 semanas.

                    HELOMA DEL 4º ESPACIO INTERDIGITAL

                    Es debido a la presión del lado interno del cóndilo de la falange proximal.

                    Se produce una hipertrofia del cóndilo de la falange, porque existe una bursa en la articulación que se irrita. Cronicidad del proceso y maceración. Es habitual que se forme úlcera, fístula y que se libere contenido purulento, si solo se deslamina recidiva, por lo tanto la solución es la eliminación del cóndilo.

                    Para el diagnóstico, hacer radiografía de la zona.

                    Para eliminar el cóndilo.- incisión en el espacio interdigital y se elimina ese cóndilo.

                    HELOMA DISTAL

                    5º dedo. Cara distal + lateral.

                    Va asociado muchas veces a un heloma dorsal sobre la articulación INF distal.

                    Es debido a la hipertrofia del extremo de la falange distal.

                    Ante un heloma en esta zona que recidiva, realizar una radiografía para valorar los cóndilos de la falange.

                    Tratamiento

                    Dos técnicas:

                  • Osteotomía simple:

                    • Incisión elíptica.

                    • Arrancarla y limarla.

                    • Osteotripsia (cirugía mínima/invasiva):

                      • Mínima incisión de 3-4mm.

                      • Se introduce una lima y se va limando la hipertrofia de la falange hasta que desaparezca.

                      BUNIO DE SASTRE

                      Prominencia del lado peroneo de la 5ª articulación MTF.

                      • Hipertrofia de partes blandas por encima de la articulación.

                      • 5ª cabeza metatarsiana en forma de pesa.

                      • Desviación lateral de la diáfisis y cabeza del 5º metatarsiano.

                      Clínica

                      • Dolor y tumefacción lateral.- como si fuese una bursitis, sobre todo por el uso del calzado apretado.

                      • Discreta desviación lateral.- Queratosis plantar intratable.

                      Tratamiento

                      • Zapato ancho y almohadillado que no comprima la zona.

                      • Cirugía.- cuando falla el tratamiento anterior. En un principio se secciona la prominencia de la cabeza del metatarsiano como si hiciesen una buniectomía.

                      • En los últimos años y un poco por contagio de la cantidad de técnicas y que hay del H.V como es la osteotomia en Galón del Bunio.

                      Osteotomía en Galón

                      Empieza como una buniectomía y una vez esto, una osteotomía en V de 50º. Con ello empujamos la cabeza MT hacia el interior (4º MT) y volvemos a seccionar lo que sobra ahora de la diáfisis del MT. La propia biomecánica de bipedestación hace que por compresión longitudinal quede bien encajado sin necesidad de fijación, esto hay que confirmarlo intraoperatoriamente si está la MTF inestable para así fijar con kisner.

                      Postoperatorio:

                      • Pie elevado

                      • Zapato rígido 3 semanas

                      • Radiología 3 semanas.- si vemos que lo osteotomía no se ha movido, comienza la movilidad, a las 6 semanas casi vida normal.

                      Complicaciones Galon:

                      • Edema.- pasajero, cede sin tratamiento, en principio pie elevado.

                      • Desplazamiento de la osteotomía.- intraoperatoriamente pruebas de estabilidad y sino hay estabilidad, agujas.

                      • Metatarsalgia transferida.- Al empujar la cabeza del 5º al 4º y en ocasiones también se nos va a ir hacia abajo, por lo que metatarsalgia en el 4º dedo.

                      • Necrosis avascular.- muy infrecuente.

                      POLIDACTÍLEA

                      Enfermedad hereditaria por gen antosómico dominante.

                      Va asociado en ocasiones a problemas congénitos como pueden ser: dedos adicionales en la mano.

                      Por definición si el dedo adicional está en:

                                • Lado tibial.- preaxial

                                • Lado peroneo.- postaxial

                      Clínica

                      Es funcional por intervenir con el calzado.

                      Produce cambios en los apoyos metatarsales.

                      Tratamiento

                      1º Estudio radiológico, de los metatarsianos para ver que tipo de malformación metatarsal acompaña al dedo adicional.

                      2º Extirpación.- Para ello hay dos teorías:

                      a.- Extirpar dedo más rudimentario.

                      b.- Extirpar dedo más periférico.- miran el pie desde un punto de vista global, y el más periférico, el 1º o el 5º se extirpa. Si es en el lado tibial hay que reinsertar el aductor con la finalidad de evitar un hallux valgus

                      SINDACTÍLEA

                      Es una membrana que une a los dedos, en el pie no es una patología importante, si lo es en las manos.

                      Se produce por la detención del desarrollo en 7ª o 8ª semana.

                      Antecedentes familiares, un 40% aunque es una enf. Adquirida.

                      Puede ir asociada a otro tipo de malformaciones congénitas, primordialmente en las manos.

                      Tipos:

                      I.- Cigodactílea.- Afecta a los dedos 2º o 3º. Puede ser parcial o completa. A veces se asocia a los dedos de la mano.

                      II.- Simpolidactílea.- Dedos laterales + polidactílea del 5º dedo.

                      III.- Asociada a la fusión metatarsiana y metacarpiana. Es la más grave.

                      Tratamiento

                      No suele ser necesario.

                      Manipulación de la membrana.- Se aconseja a los padres que lo realicen.

                      El tratamiento quirúrgico se hace siguiendo la cirugía plástica que se hace en la mano:

                      1º.- Separación de los dedos

                      2º Reconstrucción de la comisura.

                      3º Reparación borde del dedo.

                      MACRODACTÍLEA

                      Habitualmente acompaña a enfermedades como la neurofibromatosis (es lo + habitual). Otras veces hay hemangioma en esa zona y es el causante de la macrodactílea.

                      Un dedo de ese tamaño produce:

                      • Problema funcional con sobrecargas metatarsales.

                      • Problema uso calzado

                      Tratamiento quirúrgico

                      Se han diseñado diversas técnicas, en un principio la más usada era la reducción de las partes blandas con osteotomía de falnges. Esta técnica actualmente está en desuso, ya que su fracaso es casi del 100%.

                      Actualmente se realiza:

                      • Reducción del radio digital.- Consiste en eliminar todo el tejido fibroadiposo (partes blandas), y una sección a nivel del cuello del meta eliminando parte del mismo. Si el tamaño del dedo después se esto sigue siendo grande, podemos realizar una resección de la falange y fijar agujas de kischner.

                      Si esta técnica fracasa, se realiza una amputación completa del radio, que suele ser bastante bien tolerada en los dedos 3º y 4º, pero no en el 2º porque podría llegar a producir un hallux valgus.

                      HALLUX VALGUS

                      Desviación del primer dedo hacia fuera (Valgo)

                      Desviación del primer meta hacia dentro (Varo).

                      Afecta tanto a hombres como a mujeres a cualquier edad. Avanza la frecuencia con la edad.

                      Es más comun en las mujeres por el uso del calzado.

                      Generalmente es bilateral, aunque no simétrico

                      Puede ser congénito o adquirido.

                      Congénito

                      Es muy raro.

                      Más frecuente.- Metatarsus primus varus; se trata de una desviación unicamente del meta. Se produce un aumento del ángulo intermetatarsal. Sino se descubre y no se le pone remedio lleva a H.V.Adolescente. Se considera un factor desencadenante del H.V.Adulto

                      Laxitud ligamentosa.- debido a la conexión entre pie plano.- hallux valgus.

                      Adquirido

                      La causa primera está en la falange en el HV adolescente; la causa estaría en el MT.

                      • Calzado.- Apretado, tiende a desviar la falange causando un doble efecto.

                      • Comprime cartílago de conjunción y cápsula articular en la zona externa (peroneal), produciéndose subatrofia pero quedando intacto en la zona opuesta. Provoca una subluxación de la MTF.

                      • Se produce una modificación de la función muscular, al principio de 2 músculos:

                      • Extensor primer dedo

                      • Flexor primer dedo

                      • Otros autores lo ponen en relación con el pie plano lleva a una pronación del pie por lo que el eje de la MTF varía y esa alteración del pie hace que soporte mal la marcha y la carga por lo que es más común que el hallux.

                      • En el pie hay además otros factores favorecedores:

                      • Amputación 2º dedo

                      • Contractura del tendón de Aquiles.

                      • Degeneración cápsula articular de la MTF

                      Resumen

                      • Tendencia familiar

                      • Calzado inadecuado.- desviación de la falange

                      • Compresión cartílago

                      • Desequilibrio muscular

                      Fisiopatología

                      El dedo se encuentra desviado:

                      • Subluxación externa de la falange sobre el meta.

                      • Elongación LLI

                      • Retracción LLE

                      Tanto el estiramiento como el acortamiento, van a perpetuar la malformación

                      Los músculos:

                      • Extensor propio del dedo gordo.- Si tenemos subluxación va actuar como una cuerda de un arco que durante la extensión fuerza más el dedo hacia el hallux.

                      • Flexor propio del primer dedo.- Cada vez que actúa, además de flexionar la falange también realiza ABD por lo que agrava la luxación de la falange.

                      • Abductor del primer dedo.- Pierde su función porque al contraerse ya no aproxima la base de la falange sino que al estar en otra posición agrava más la patología por “bajar” el dedo doblándolo hacia proximal.

                      • Aductor del primer dedo.- Pierde la función.

                      • Irritación perióstica, en la cabeza del primer meta, se produce una exóstosis ósea conocida como Juanete. Es donde se siente > dolor en los pacientes con HAV, porque se asienta en el periostio que es el único que presenta sensibilidad, con episodios inflamatorios repetitivos.

                      • Desplazamiento de las cargas de la marcha hacia los metatarsianos vecinos, sobre todo al 2º y 3º apareciendo hiperqueratosis plantares

                      • Otro problema frecuente que va asociado, es el dedo martillo, generalmente en el 2º dedo, por desplazamiento del 1º.

                      Clínica

                      • Deformidad.- es lo 1º que vamos a ver. No guarda relación con la sintomatología

                      • Prominencia.- inflamación.- dolor, este va a ser a nivel del bunio, en casos más graves a nivel de la 2ª y 3ª cabezas.

                      • Parestesias.- en el dorso medial por presionar la rama del tibial posterior.

                      Valoración del hallux

                      • Radiología:

                      • Ángulo del HV (AHV).- formado por el eje del primer meta y el eje de la falange.

                      • Ángulo intermetatarsiano (AIM).- formado por el eje del primer y segundo meta.

                      • Ángulo metatarsus primus varus.- Formado por el eje del primer meta con el eje de la 1ª cuña.

                      • AHV:

                      • 10º.- normal

                      • >15º.- Hallux valgus

                      • Según las carillas articulares:

                      • Congruente.- El ángulo del HV de 15º y carillas articulares paralelas. Se puede considerar el máximo º de normalidad o el < º de HV.

                      • Desviado.- El ángulo del HV de 25º y carillas articulares pierden su paralelismo. Pero las tangentes se cruzan fuera de la articulación.

                      • Subluxado.- El ángulo del HV se aproxima a los 45º y las carillas articulares pierden su paralelismo. Las tangentes se cruzan dentro de la articulación.

                      Evaluación prequirúrgica

                      1.- Descartar procesos generales:

                      • Vasculopatía periférica

                      • Diabético severo...

                      2.- Valoración de factores desencadenantes por si hay que corregir estos al mismo tiempo:

                      • Pie plano

                      • Rigidez del tendón de aquiles

                      • Musculatura intrínseca y extrínseca

                      3.- Valorar dedos pequeños:

                      • Dedos en martillo.- Si requieren tambien tto quirúrgico

                      Toma de decisiones

                      Existen más de 100 técnicas quirúrgicas

                      Debemos conocer:

                      • Expectativas del paciente. Debe conocer:

                      • Muy difícil recobrar la posición inicial

                      • Rigidez

                      • Problemas al permanecer de pie.

                      • Adolescentes:

                      • Esperar al pleno desarrollo osteomuscular

                      • Factores predisponentes:

                      • Por si hay que modificar alguno de ellos y evitar recidivas.

                      Indicaciones quirúrgicas

                      • Dolor

                      • Dificultad en la marcha

                      • Bursitis recurrente

                      • Queratosis intratables

                      • Estética

                      Contraindicaciones

                      • Síndrome isquémico crónico

                      • Pacientes con vasculopatía periférica moderada o severa.- rechazados.

                      • Valoración global.- cualquier cuestión que lo contraindique según ASA

                      Principios quirúrgicos

                      • Corregir la deformidad sin dejar discapacidad residual.- Tratar un HAV en una artritis reumatoide sin tratar el resto, se van a producir cargas en otras zonas.

                      • Reestablecer patrón de soporte de marcha habitual.

                      • Conservar articulación MTF flexible.

                      Procedimiento quirúrgico ideal

                      • Deformidad en valgo de la falange

                      • Pronación del primer dedo.- su cara dorsal tiende a hacerla interna.

                      • Eminencia medial prominente (bunio)

                      • Subluxación de los sesamoideos

                      • Varo del primer metatarsiano.- cerrar el ángulo intermetatarsal

                      Tratamiento quirúrgico

                      Ninguna intervención quirúrgica es eficaz al 100% por ello en ocasiones se usan dos técnicas diferentes e la vez.

                      Osteotomía en Galón

                      Se usa en pacientes jóvenes, porque los pacientes mayores tienen fibrosis en los tejidos y la articulación metatarsofalángica pierde esa flexibilidad.

                      Requisito.- AIM:<16º

                      Articulación MTF bastante flexible.

                      Se realiza:

                      Doble osteotomía metatarsiana.- rama inferior paralela al plano del pie y rama superior va a formar un ángulo de 70º.

                      Resección eminencia medial

                      Por cada milímetro .- reducimos 1º.

                      La cabeza solo se puede desplazar 6mm como máximo, por ello el requisito del AIM <16º.

                      Técnica: La incisión se hace sobre la MTF, se expone la cápsula, resecamos la eminencia medial, doble osteotomía, se produce un desplazamiento de la cabeza hacia dentro, se fija con un tornillo, plicar la cápsula (cerrar la cápsula ajustada a la nueva posición articular).

                      Complicaciones

                      • Valgo recurrente.- Por no haber plicado bien la cápsula y porque se ha producido una deshidencia en la sutura.

                      • Insuficiente estrechamiento del pie.- por haber escogido mal la técnica

                      • No satisfacción de expectativas

                      • Necrosis avascular.- al seccionar totalmente el MT se puede seccionar sus aportes vasculares, pero esto sucede en la teoría ya que en la práctica no se ve).

                      Procedimiento de Akin

                      No se usa de manera aislada, porque solo corrige el valgo de las falanges.

                      Procedimiento:

                      • Osteotomía en V (aproximadamente 2-3 mm) de la Fp.

                      • Resección de eminencia medial.

                      • Traer la parte distal de la falange y fijarla con doble aguja kishner

                      • Plicar la cápsula

                      Como técnica aislada indicaciones limitadas

                      • Postoperatorio

                        • 3-5 días: Pie elevado sin carga

                        • 3 semanas: Rx, retirar agujas kirshner

                      • Complicaciones

                        • Fallo fijación.- Se evita comprobando intraoperatoriamente que esta bien hecho desde el punto de vista radiográfico, si se fija mal se produce pseudoartritis con dolor.

                        • Mala aposición ósea.- La consecuencia es pseudoartrosis. Se puede tratar con inyecciones intrapseudoarticulares y si no van bien: Reintervenir.

                        • Angulación plantar.- por tendón extensor

                        • Recurrencia.- por mala indicación quirúrgica

                        • Inflamación.- Tarda hasta 6 meses en mejorar

                      Osteotomía de Mitchel

                      Diseñado para:

                      • Pacientes < de 60 años.

                      • AIM <18º

                      • AHV <40º

                      El motivo de usar esta técnica en personas > de 60 años es que por la fibrosis de los tejidos periarticulares hace que no de muy buenos resultados.

                      Procedimiento:

                      1.- Resección eminencia medial.

                      2.- Realizar dos pequeños orificios, a una distancia aproximada de 1 cm, el + distal donde empieza el cartílago y el + proximal a 1 cm por debajo, osteotomía y resección ósea en el medio.

                      3.- Ajustar fragmento distal al proximal.

                      4.- Sección del paquete óseo que sobra en la diáfisis.

                      Complicaciones

                      • Dolor bajo el 2º metatarsiano, desplaza apoyo del 1º al 2º metatarsiano.

                      • Callosidad plantar

                      Resultados buenos o excelentes 85%.

                      Osteotomía del Primer Metatarsiano.- Modificación de Bride

                      En un principio actuaba únicamente sobre las partes blandas con una liberación de la cápsula lateral de la articulación metatarsofalángica, transferencia del t. Aductor y escisión del sesamoideo interno.

                      Con esta intervención conseguimos cerrar el:

                      • AIM.- 5º

                      • AHV.- 17º

                      Al añadirse una osteotomía proximal del metatarsiano ha conseguido el aumento de indicaciones de esta técnica.

                      Se cierra el ángulo:

                      • AIM.- 8º

                      • AHV.- 30º

                      Una vez más con esta técnica evitamos la extirpación de los sesamoideos.

                      Indicados en HV Moderados a severos.

                      Técnica

                      1.- Actuar sobre el tendón del aductor.- conviene dejarlo marcado con hilo de sutura para plicarla a la cápsula y conseguir cápsula estable.

                      2.- Resección eminencia medial

                      3.- Osteotomía proximal del 1º metatarsiano.- de dorsal a plantar con un ángulo de 120º.

                      4.- Fijación mediante un tornillo.

                      Complicaciones

                      • Deformidad recurrente.- debido a la mala plicación de la cápsula.

                      • Retardo consolidación osteotomía.- suele producir dolores a nivel de la osteotomía proximal del metatarsiano. Prolongado en el tiempo, su tratamiento aconsejado es el botín de yeso.

                      • Callo vicioso osteotomía

                      • H. Varus.- Si hacemos una hiperplicación.

                      Operación de Keller (artroplasia resección)

                      Técnica fácil:

                      • Extirpación de la base de la falange proximal.

                      • Extirpación eminencia medial

                      Ha sufrido modificaciones:

                      • Desuso extirpación del sesamoideo lateral.

                      • Desplazamiento lateral del primer metatarsiano para conseguir cerrar el ángulo.- Para aumentar la inclinación.

                      Indicaciones

                      - 55-70 años

                      - AHV.- 30-45º

                      - AIM.- <13º

                      - Dolor

                      • Pacientes añosos con pie reumático con sub-luxación de la MTF.

                      HAV>50º

                      Luxación lateral de los sesamoideos.

                      Cambios degenerativos importantes.

                      Complicaciones

                      • Hallux montado o acabalgado.- Es la más importante ya que la mayoría de las técnicas tienen esta complicación. Esta relacionada con la musculatura intrínseca del pie. El principal problema es que es bastante sintomático, se forma una callosidad intratable de la que el único tratamiento es la artrodesis de la interfalángica, si nos pasamos realizaremos un injerto de interposición.

                      • Metatarsalgia

                      • Fractura de sobrecarga

                      Quiropodología II

                      Infección = nº bacterias*virulencia / resistencia

                      Hemorragia --------------- Disminuye el volumen sanguíneo