Protocolo Atención Enfermería

Reanimación trauma grave. Emergencias eléctricas: electrocución. Anafilaxia. Parto. Ahogamiento. Hiportermia. Intoxicación. Coma Glasgow

  • Enviado por: Catatonia
  • Idioma: castellano
  • País: España España
  • 25 páginas

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ACCIDENTES

Reanimación en trauma grave

Entendemos como accidentado traumático grave aquel que tiene alguna función vital comprometida.

La lesión traumática es un proceso dinámico que requiere una continua evaluación del paciente y un control de sus funciones vitales.

La evaluación del paciente ha de comenzar siempre por las funciones vitales, y de estar estas comprometidas, han de estabilizarse con absoluta prioridad respecto al resto de lesiones.

Sin embargo, en la actuación ante el traumático grave, se ha de prestar especial atención a las movilizaciones que llevamos a cabo sobre el paciente y tener siempre presente una premisa fundamental "no producir más lesiones de las que ya existen".

Por lo tanto:

  • Cualquier movilización necesaria para abordar la correcta estabilización de las funciones vitales de la víctima deberá llevarse a cabo sin dilación y con prioridad.

  • Todas las movilizaciones necesarias deberán llevarse a cabo con las máximas garantías de seguridad para el paciente. Habrá de asegurarse una correcta inmovilización previa a la movilización.

  • Cualquier movilización innecesaria o que no comporte beneficios para la víctima, tendrá que obviarse.

En el paciente traumático grave, la valoración inicial previa a cualquier movilización ha de seguir el ABC de la reanimación, con algunas modificaciones propias de la situación y relacionadas con las posibles lesiones que pudiera sufrir la víctima.

A:

Valoración de la función respiratoria mediante la ejecución de la triple maniobra (discreta tracción mentoniana con fijación frontal). Deberá llevarse a cabo con estricta escrupulosidad, ante la posible fractura inestable de la columna cervical y el riesgo siempre presente de lesión yatrogénica en el canal medular.

El acceso a la vía aérea hace imprescindible la retirada del casco a la víctima accidentada motorista, siguiendo la técnica de elección manteniendo siempre la inmovilidad de la columna cervical con dos ejes de referencia para el resucitador: el longitudinal (impedir la aduccion-abduccion del cuello) y el de rotación transversal.

La colocación del collarín inmovilizador de columna cervical resulta imprescindible para garantizar la estabilidad de las posibles lesiones, una vez realizadas las técnicas anteriores. Si el collarín no garantiza la inmovilidad cervical, es completamente inútil.

B:

La valoración de la función ventilatoria no difiere en absoluto del resto de las situaciones no traumáticas, así como el soporte ventilatorio artificial que se llevará a cabo, en caso necesario, siguiendo la técnica conocida y utilizando el material disponible (globo-máscara, boca a boca, intubación orotraqueal...)

Es necesario tener en cuenta que, debido al riesgo existente ante posibles lesiones cervicales, la intubación orotraqueal es la técnica de elección en todos aquellos pacientes que precisen soporte ventilatorio artificial.

C:

El control de la hemorragia es parte indispensable del soporte cardiaco eficaz y resulta tan prioritario como el masaje cardiaco externo.

Ante la parada cardiaca, la presencia de lesiones graves por traumatismos torácicos nunca debe impedir la ejecución de un masaje cardiaco eficaz, siendo éste el único medio para restablecer la función circulatoria.

La víctima traumática grave ha de ser asistida lo antes posible en un centro hospitalario con capacidad para practicar, si fuera necesario, una cirugía urgente. La elección equivocada del destino o la demora en el traslado, especialmente en estos casos, puede agravar extraordinariamente la evolución de la víctima.

ACTUACIÓN EN SITUACIONES DE EMERGENCIAS

INCENDIO

1. No asumir riesgos innecesarios.

2. No entrar sin saber por dónde saldremos.

3. Preparar equipos de oxigenoterapia.

4. Desplegar los recursos sanitarios antes de empezar a trabajar.

5. Determinar una zona segura para atender a las víctimas.

EMERGENCIAS ELÉCTRICAS

1. Cortar el suministro eléctrico.

2. Aislar la víctima antes de tocarla.

3. Desfibrilación precoz de las víctimas inconscientes.

ATRAPAMIENTO

1. Compresión de la raíz del miembro afecto previo a la liberación.

2. Analgesia, sedación y líquidos, antes de la liberación.

  • Amputar sólo si el tiempo y la calidad de la lesión ponen a la víctima

en situación critica

SUSTANCIAS TÓXICAS

  • Comprobar el numero de identificación de la sustancias.

  • Llevar siempre a mano un código de interpretación de sustancias.

  • Si es gas, controlar la toxicidad, dirección y velocidad del viento.

  • Identificar la presencia de población de riesgo.

5. No alarmas innecesarias.

6. Si es tóxico, trabajar con equipos adecuados.

7. Desplegar los equipos sanitarios en dirección contraria al viento.

ACCIDENTES AÉREOS

1. Suelen necesitarse menos recursos de los que creemos.

2. No tocar los cadáveres.

3. Trasladar a las víctimas quemadas a un centro de quemados.

  • Los accesos suelen ser complicados.

  • Identificar bien a las víctimas asistidas y el hospital en que se las ingresa.

ATENTADOS TERRORISTAS

1. Realizar soporte vital avanzado in situ .

2. Evacuar hacia Hospital

  • Soportar presión escénica y ambiental sin quebrarse.

RESCATES DIFÍCILES

1. Ropa y equipo adecuados.

2. Buena forma física.

3. Atención a la meteorología.

4. Acercar recursos a las víctima.

ACCIDENTE FERROVIARIO

  • Resolverlos bien lleva su tiempo.

  • Desplazar siempre equipos quirúrgicos.

3. Instalar un centro asistencial cercano al lugar.

4. Atención a los atrapamientos prolongados.

  • Accesos difíciles pensar en Helicópteros.

ESPECTACULOS PUBLICOS

1. Buena clasificación in situ

2. Distribución de víctimas por todos los hospitales disponibles.

  • Control del registro de víctimas.

EN CUALQUIER EMERGENCIA REFLEJAR LOS SIGUIENTES ASPECTOS

Documentar lo que se ha hecho:

1. Hora de la llamada.

2. Tipo de accidente.

3. Hora de llegada.

4. Número de víctimas atendidas

5. Identificación de las víctima.

6. Recursos intervinientes.

7. Lugar al que se han evacuado.

8. Personal que ha intervenido en la solución.

9. Costos de la intervención

10. Autoridad de la zona.

ACTUACIÓN EN CERCANÍA DE CABLES ELÉCTRICOS CAÍDOS

Aplicaremos exhaustivamente las normas de seguridad ante este tipo de accidentes.

Se estacionara la unidad móvil en lugar seguro, no se penetrara en la zona por peligro de electrocución y se dará aviso para el corte del fluido eléctrico.

Hasta que la compañía eléctrica no confirme el corte, autorice y garantice que no hay peligro no se entrara en la zona.

Hay que detener el trafico en ambos sentidos.

Se balizara una zona suficientemente amplia, evitaremos el acceso de curiosos y de personal no especializado.

No se intentará mover ningún cable con ramas, utensilios con mangos de madera, cuerdas o cualquier herramienta no diseñada específicamente para ello.

Esperaremos la llegada de los técnicos de la compañía eléctrica.

Si hay vehículos estacionados dentro de la zona de peligro se advertirá a los ocupantes que no salgan de estos, ya que las ruedas pueden actuar como aislante.

ANAFILÁXIA

La anafilaxia puede considerarse como una manifestación de descontrol en el sistema inmunitario, en la que los anticuerpos elaborados en respuesta a la exposición previa a un antígeno (por lo general una proteína extraña) reaparecen con toda su fuerza después de una reexposición al antígeno y desencadenan un proceso potencialmente letal. Los antígenos más frecuentes son los venenos de insectos, proteínas vacunales, sueros antitoxinas (especialmente los derivados de fuentes heterólogas) y los fármacos. Cualquier antígeno puede provocar respuesta anafiláctica en el individuo específicamente sensibilizado.

En el shock anafiláctico, el complejo antígeno-anticuerpo es absorbido al interior de las células. Estos son venenos para el músculo liso y las membranas, y sus órganos diana más significativos son la vía aérea, los pulmones y el lecho vascular. La aparición de edema faríngeo y laríngeo, broncoespasmo y edema de la mucosa bronquial es instantánea y lleva rápidamente a la asfixia.

La actuación inmediata es la administración I.V, o intratraqueal de adrenalina, ventilación con P.E.E.P y hiperoxigenación, R.C.P y sustitutos coloidales del plasma para reponer el volumen plasmático y prevenir la hemoconcentración.

El edema laríngeo requiere de forma inmediata de intubación O.T. En los casos muy agudos en los que la instauración del edema laríngeo sea rápido puede requerir una punción de la membrana cricotiroidea urgente para el soporte vital respiratorio.

ANTE VEHÍCULOS EN POSICIÓN INESTABLE

Habrá que conseguir la mayor estabilidad posible en el vehículo, para poder rescatar con seguridad a las víctimas atrapadas y proteger al equipo que realizara el rescate.

Se consideran inestables los vehículos completamente volcados y de costado.

No intentaremos nunca mover el vehículo para ponerlo en posición correcta. Para estabilizar el vehículo se utilizarán cuerdas, puntales, tacos de madera, piedras o cualquier objeto que nos ayude a calzarlo. Los objetivos a conseguir ante este tipo de situaciones serán aumentar el número de puntos de apoyo del vehículo con tierra firme y tratar que estos apoyos se extiendan por un área lo mas amplia posible. Para todo este proceso tendremos presente las siguientes normas de actuación:

  • Primero estabilizar para después rescatar.

  • Trabajar siempre por encima del nivel del vehículo, nunca por debajo de este.

  • Disponer del mayor número de puntos de apoyo con el suelo.

  • Calzar las ruedas y apuntalar.

  • No comprobar activamente la estabilidad del vehículo accidentado.

APLASTAMIENTO

Ante una víctima aplastada la primera actuación está encaminada a la valoración neurológica y de las funciones vitales, aplicando las maniobras necesarias para controlarlas.

Si es una extremidad y queda oculta aplicar un torniquete en el miembro prisionero por encima de la zona de presión por si hubiera una hemorragia arterial importante.

Estabilizar hemodinámicamente y controlar del dolor con analgésicos potentes.

Monitorizar a la víctima si se prevé una liberación prolongada.

Realizar una liberación controlada y lenta.

Anestesiar si la técnica de la liberación se prolonga.

EMPALAMIENTO

Es la penetración accidental y traumática de un objeto rígido, en cualquier parte del cuerpo. La extracción se realizara siempre de forma controlada en un área quirúrgica ya que la extracción puede desencadenar una hemorragia masiva.

Si es posible se inmovilizara el objeto clavado junto con la víctima si este dificulta el rescate se cortará con los medios adecuados.

En estas situaciones es necesaria la colaboración de equipos multidisciplinarios, como los bomberos, para realizar el corte y liberar a la víctima, ello exige tiempo, nosotros debemos organizar el soporte necesario durante este proceso y valorar la posibilidad de canalizar una vía venosa para la administración de líquidos y analgésicos potentes, incluyendo control de la vía aérea con ventilación mecánica e inmovilización, antes, durante y con posterioridad al proceso de rescate.

La atención a la víctima tiene preferencia sobre la desincarceración.

Se puede aplicar la regla “vida, miembro, función”.

ASISTENCIA PREHOSPITALARIA EN LAS EMERGENCIAS

Las situaciones de emergencia son complejas tanto por su forma de presentación como por las medidas necesarias para su resolución.

Las actuaciones en el medio prehospitalario, deben de estar perfectamente definidas, ordenadas y encadenadas, para conseguir una respuesta segura, rápida y eficaz.

Este dossier contiene la estructura táctica de la intervención ante cualquier situación crítica y da las claves para la asistencia a cualquier emergencia tanto individual como colectiva.

ALERTA

Definida como la actitud "en espera y listos" para afrontar de forma positiva, activa y adaptada, la situación de emergencia.

Incluye:

- Acceso "viable" al sistema de emergencias por parte del usuario, mediante una línea telefónica directa de fácil memorización - tres cifras - o un sistema inalámbrico para organizaciones de apoyo al ciudadano, (112, 061, 080 y 085 entre otros).

- Recepción asegurada del mensaje durante las 24 horas del día, en una central de transmisiones dotada de sistemas de telefonía con operadores entrenados.

- Análisis de la demanda por el operador, de acuerdo a una sistemática previamente establecida, con objeto de confirmar y evaluar el alcance del problema.

- Disponibilidad de profesionales con los conocimientos y habilidades técnicas adecuadas.

- Disponibilidad de equipamientos y vehículos suficientes con la tecnología necesaria.

- Protocolización de actitudes.

- Existencia de planes preestablecidos para afrontar diferentes situaciones de emergencia.

- Adiestramiento continuado y periódico

Esta fase inicia la puesta en marcha del sistema. Incluye dos aspectos:

- Análisis y tratamiento de la llamada, mediante un interrogatorio dirigido a determinar el lugar y motivo del siniestro, número y condiciones de los accidentados, localización y distribución de los recursos más próximos, orden de intervención, etc.

- Desplazamiento del equipo y material de intervención y activación de los servicios de apoyo necesarios.

PROCEDIMIENTOS PARA LA TOMA DE DATOS

-¿Quién llama?

-¿Desde dónde?

-¿Desde qué número de teléfono?

-¿Qué ocurre?

-¿En qué lugar exacto?

En la carretera:

- Confirmar dirección y punto kilométrico.

- Número aproximado de víctimas.

- Otros peligros añadidos (vehículos incendiados, cables…)

-;Existen niños implicados en el accidente?

La vía:

-¿Ha quedado interrumpida?

-¿El vehículo y el lugar están seguros?

-¿Se ha avisado a otras autoridades?

-¿Puedo volver a localizarle si es preciso?

PROTECCIÓN

Acceso al lugar del siniestro, por el camino más seguro, más rápido y más corto, por este orden.

A la llegada al punto de asistencia, se adoptarán medidas de protección con objeto de garantizar la seguridad propia y evitar nuevas víctimas.

La protección en estos casos incluye medidas pasivas (alarmas acústicas y visuales, uniformidad reflectante, cascos etc.) y activas (mantener las distancias de seguridad, desconexión de circuitos eléctricos, prevención de explosiones, incendios o derrumbamientos, etc.)

Una vez concluida la evaluación inicial se habrán identificado los riesgos, las rutas y puntos de acceso preferentes para apoyos posteriores.

Acotamiento del lugar, procediendo a balizar la zona en prevención de nuevos accidentes, controlando al mismo tiempo el acceso de espectadores al lugar del siniestro.

Una segunda evaluación es necesaria para dimensionar el alcance real del accidente y hacer una estimación de las necesidades de apoyo sanitario o de otro tipo.

Esta información será transmitida con prontitud al Centro Coordinador de Urgencias que hasta entonces permanecerá a la escucha.

Información al centro coordinador

- Dimensiones del accidente

- Número de víctimas

- Recursos de la zona

- Riesgos sobreañadidos

- Necesidad de refuerzos

- Necesidades de servicios de apoyo

- Rutas y puntos de acceso preferentes

TRIAGE

Clasificación prioritaria de las víctimas en el lugar del accidente.

El triage pretende adecuar las posibilidades asistenciales a las necesidades surgidas, atendiendo a las prioridades de actuación, las técnicas de soporte necesarias y el momento y medio idóneo de transporte para cada víctima.

Los elementos para el triage son: número de lesionados, gravedad y edad, distancia y nivel de los hospitales, recursos sanitarios en la zona y medios de transporte disponibles:

- Tarjeta Roja: extrema urgencia = compromiso respiratorio, shock, heridas y traumatismos exanguinantes entre otros .

- Tarjeta Amarilla: urgencia diferida ð lesiones que si no son tratadas, pueden llegar a ser críticas (traumatismos cráneo-encefálicos, abdominales politraumatísmos, etc.)

- Tarjeta verde: leves ð lesiones que no comprometen la vida.

- Tarjeta negra: fallecidos.

ESTABILIZACIÓN

Conjunto protocolizado de actuaciones que se aplican sobre un individuo accidentado o enfermo en estado crítico, para mantener sus funciones vitales y poder realizar el transporte hasta el Hospital Útil.

Los objetivos de esta fase son el aislamiento definitivo de la vía aérea para la ventilación mecánica, recuperación del latido cardiaco mediante la aplicación del soporte vital avanzado y una adecuada inmovilización.

TRANSPORTE

El medio de transporte seleccionado entre los disponibles, será aquel que asegure la continuidad de los cuidados que requiere la víctima.

Para poder iniciar el transporte debemos hacernos las siguientes pregunta:

ð ¿Dónde? Para responder a esta cuestión es imprescindible el concepto de Hospital Útil, que garantice la asistencia completa.

ð ¿Por donde ? Por la ruta más fácil, cómoda y segura, que no siempre es la más corta.

ð ¿ Como? Con las mejores garantías y soporte asistencial posible.

ð ¿ Cuándo? Una vez respondidas racionalmente las anteriores preguntas.

REACTIVACIÓN Y PUESTA A PUNTO DEL SISTEMA

EL PARTO EN LA EMERGENCIA

Las estadísticas confirman un mantenimiento del número de accidentes o urgencias médicas con o sin víctimas mortales, que requieren soporte vital. Debemos contemplar pues, la posibilidad de que puedan estar implicadas entre estas víctimas mujeres embarazadas en avanzado estado de gestación.

Cuando un equipo sanitario es requerido para atender una emergencia y en el lugar del suceso aparece como víctima una gestante, debemos valorar como consecuencia del accidente la posibilidad de que se desencadene un parto espontaneo.

Esta situación debe de ser tratada independientemente de la patología o lesiones que la víctima embarazada pueda presentar.

Si se produjera inmediatamente el expulsivo (coronación de la cabeza) no se ha de frenar ni manipular, solamente debemos controlar que la partera retenga el reflejo del pujo para que la salida de la cabeza del feto no sea excesivamente brusca ya que podría producir un desgarro vaginal; al salir la cabeza se comprobara si existe cordón umbilical enrollado al cuello del niño (cosa improbable si el parto ha sido rápido), si es así, se intentará liberar el cordón suavemente por detrás de la cabeza, teniendo mucho cuidado de no romperlo; de romperse es necesario pinzarlo por los dos extremos; después se dejara que el niño acabe de salir en la siguiente contracción (realizara un giro de noventa grados y se desprenderán los hombros) entonces se debe coger al niño con cuidado porque esta resbaladizo, dejándole que salga despacio para evitar posibles problemas en la expulsión de la placenta; se coloca al niño boca abajo y se procede al doble pinzado del cordón umbilical y a la sección del mismo entre ambos pinzamientos, una vez separado el niño de la madre se debe mantener la temperatura corporal del niño emvolviendolo en mantas térmicas (no eléctrica), anotando la hora de nacimiento, la coloración de la piel y el tiempo en minutos que tarda en llorar después de la sección del cordón umbilical.

La placenta saldrá a los pocos minutos acompañada de perdida hemática y de contracción, es importante no traccionar el cordón umbilical para forzar el desprendimiento de la placenta.

Una vez expulsada la placenta, debemos de valorar la integridad de las membranas, la placenta debe de ser trasladada con la paciente al hospital, para allí valorar su integridad pues un resto placentario o de membranas puede provocar una hemorragia postparto grave.

Durante el traslado de la paciente al hospital además de los controles de rutina debemos controlar la perdida hemática uterina.

La existencia de una vejiga llena puede interferir los mecanismos fisiológicos de contracción uterina favoreciendo la hemorragia, por lo tanto es aconsejable el vaciado puntual de la misma.

Situación extrema:

Puede presentarse un prolapso de cordón umbilical (salida del cordón umbilical antes de la cabeza del niño), ante esta situación debemos actuar rápidamente, impidiendo la salida del cordón con la mano durante todo el traslado de la paciente al hospital para que se le practique una cesárea urgente.

Soporte vital a embarazadas:

El volumen circulante en una embarazada avanzada llega a aumentar fisiológicamente casi un 50%.

Por eso, hay que ser cautos y a la vez extremadamente agresivos con la administración de líquidos endovenosos.

La R.C.P. está siempre indicada, incluso cuando se sospecha la muerte materna ya que se puede salvar al feto en el caso de que sea viable.

AHOGAMIENTO

Los accidentes por sumersión matan a más de 100.000 personas por año en todo el mundo. Es preciso diferenciar entre semiahogamiento (el cual implica que la víctima fue extraída del agua con el pulso conservado) y el ahogamiento (en que la víctima fue extraída sin pulso, en situación de muerte clínica). En cualquier caso, la víctima puede sobrevivir o no, dependiendo de la reanimación y de otros muchos factores.

Las víctimas extraídas del agua con pulso y antes de que se produzca la relajación anóxica de la laringe son fácilmente reanimables ventiladas con presión positiva, aire o oxígeno, ya que los pulmones están normales. Si se inhala agua o vómitos, el cuadro se complica más.

En las víctimas de semiahogamientos (con pulso) o de ahogamientos (sin pulso), pueden tener o no agua en los pulmones (dependiendo del laringoespasmo reflejo), no se debe retrasar la reoxigenación intentando extraer el liquido de los pulmones. Un buen nadador puede iniciar la reanimación boca a boca mientras bate el agua con los pies. También puede iniciarse la ventilación boca a boca ya en agua poco profunda, colocando la cabeza y el tórax de la víctima sobre una rodilla del reanimador. No se puede iniciar el masaje cardíaco sin haber extraído a la víctima del agua.

En general deben seguirse los principios de la R.C.P. El agua y los vómitos pueden drenarse por gravedad antes de los intentos de reanimación y durante los mismos. Es preciso limpiar la laringe frecuentemente.

Es preciso pasar de la ventilación con aire expirado a oxígeno al 100% tan pronto como sea posible, intubación traqueal, ventilación con válvula PEEP, y maniobras de soporte vital avanzado, ya que las alteraciones pulmonares se producen incluso con cantidades muy pequeñas de agua inhalada. Es obligatorio el ingreso en un hospital, incluso si la víctima recupera la conciencia en el lugar del suceso o durante su traslado.

Si se sospecha una lesión cervical, por traumatismo previo a la inmersión por impacto en aguas poco profundas, es preciso tratar de colocar a flote a la víctima sobre una tabla de salvamento antes de extraerla del agua, movilizándola y sujetándola en bloque. Si precisa ventilación boca a boca, se realizara tracción moderada de la mandíbula con ligera inclinación de la cabeza hacia atrás, pidiendo a un ayudante que mantenga la alineación de la cabeza - cuello - tórax, para evitar agravar o producir una lesión de la médula espinal. No debemos flexionar el cuello de la víctima. Tan pronto sea posible se colocara un collarín cervical.

ELECTROCUCIÓN

En el choque eléctrico se aplican varias consideraciones especiales. La corriente alterna de uso doméstico (110 V en Estados Unidos, 220 V en Europa) pueden ocasionar fibrilación ventricular. El paso de una corriente de alto voltaje a través del corazón ocasiona una contracción solamente durante el tiempo que está pasando la corriente, mientras que el paso a través del cerebro puede ocasionar apnea (reversible mediante soporte vital respiratorio).

La apnea da lugar a parada cardíaca asfíctica secundaria, que podría ser revertida mediante soporte vital sin necesidad de desfibrilación. Además, el choque eléctrico puede ocasionar quemaduras en los tejidos.

La probabilidad de que el paso de una corriente eléctrica produzca F.V depende de la intensidad de la corriente, su frecuencia de oscilaciones, su trayectoria (si incluye o no el corazón) y la duración del contacto.

La corriente continua es mas lesiva que la corriente alterna del mismo voltaje.

Las posibilidades de recuperación son mejores cuando ni el cerebro ni el corazón se encuentran situados directamente en la trayectoria de la corriente.

Un rayo puede producir millones de voltios. Muchas personas alcanzadas por un rayo resultan simplemente aturdidas y pueden tener alteradas de forma pasajera la movilidad, audición o tacto. Algunos sufren quemaduras, principalmente en los puntos de entrada y salida de los trayectos a menudo erráticos que sigue la corriente. Si ésta pasa a través del cerebro y el corazón, la víctima pierde bruscamente la conciencia (electronarcosis) y queda en apnea (probablemente debida al cese instantáneo del metabolismo cerebral).

Si la descarga pasa por encima del corazón este, sufre una contracción mantenida. Poco después de terminado el choque por el rayo, el corazón contraído se relaja y reanuda las contracciones espontáneas con ritmo sinusal, mientras que el centro respiratorio permanece paralizado. Posteriormente, debido a la apnea, el corazón se asfixia y se produce una asistolia secundaria, a menos que se inicie el soporte vital respiratorio antes del inicio de la parada cardíaca. Algunas víctimas de choque eléctrico por rayo han sobrevivido a más de 10 minutos de muerte clínica tratados mediante soporte vital y ventilación controlada prolongada, con recuperación completa del S.N.C.

TRATAMIENTO DE LAS VÍCTIMAS ELECTROCUTADAS

1. Asegúrese de que la víctima ya no esta conectada a la fuente de corriente eléctrica! Cuídese de no resultar afectado usted también.

a) Si es posible, desconecte la fuente de corriente.

b) En caso contrario, separe a la víctima del contacto con la fuente de corriente utilizando un objeto aislado no conductor.

2. Realice maniobras soporte vital según las necesidades.

3. Consideraciones especiales:

  • Los espasmos musculares tetánicos pueden ocasionar fracturas de huesos largos y lesionar la columna vertebral.

  • QUEMADOS

    Si nos encontrarnos ante un incendio de un vehículo con posible riesgo de explosión tomaremos las siguientes precauciones.

    • Avisar a los bomberos.

    • Aparcar los vehículos a una distancia prudencial (25 m.)

    • Inspeccionar el vehículo con el viento a nuestra espalda y a una distancia de aproximadamente 2 m.

    • Cuando hayamos inspeccionado el entorno y valorado los riesgos, desconectaremos el motor del vehículo girando y retirando la llave de contacto, también abriremos el tapón del deposito de carburante (con ello evitaremos una posible explosión).

    • Utilizar el extintor dirigiendo la salida de este a la base de la llama con la precaución de que el viento esté a nuestra espalda.

    • Nunca abrir el capo del vehículo.

    • Tratar de liberar a las víctimas lo antes posible.

    • Identificar a las víctimas con signos de quemaduras cutáneas o por inhalación.

    • No retirar los restos de ropa adheridos a la piel.

    • Valorar la necesidad de administrar oxigeno, líquidos endovenosos, y analgesia entre otros.

    • Evacuar a la víctima directamente a un hospital que cuente con unidad de quemados.

    HIPERTERMIA

    Las urgencias debidas al aumento de temperatura corporal oscilan desde un desequilibrio electrolítico benigno hasta alteraciones rápidamente letales de múltiples sistemas orgánicos. Cada año fallecen en Estados Unidos entre 4000 y 9000 personas por ataques relacionados con hipertermia, tales como golpe de calor y las convulsiones febriles.

    Los calambres por calor: suelen ser mucho más marcados en los músculos de piernas y abdomen. Son secuelas relativamente benignas de la pérdida de electrólitos por el sudor.

    El agotamiento por calor: es una forma de shock hipovolémico causado por la respuesta exagerada del organismo a elevadas temperaturas ambientales; la masiva pérdida de líquidos a través del sudor da lugar a un colapso vasomotor periférico. La víctima presenta piel pálida, fría y pegajosa, pupilas dilatadas, hipotensión arterial, taquicardia y aumento de la temperatura central. Este síndrome se acompaña con frecuencia de náuseas y vómitos, aumentando más la hipovolemia. El tratamiento urgente está dirigido a restaurar el volumen vascular, proporcionando un ambiente fresco, colocando a la víctima en decúbito supino con las piernas elevadas y la administración I.V de solución Ringer ®.

    El golpe de calor: representa el fracaso de la regulación térmica mediante la sudoración. La patogenia del golpe de calor suele ser una combinación de calor externo, ejercicio intenso, deshidratación e infección. La víctima presenta piel sonrojada, caliente y seca. El gasto cardíaco, la presión arterial, la frecuencia cardíaca, el volumen minuto respiratorio y la temperatura central están elevados. Las cifras de glucemia pueden ser muy bajas. La corteza cerebral puede sufrir lesiones irreversibles por el calor, especialmente a temperaturas por encima de 40ºC. La agresión cerebral depende de la duración y del grado de hipertermia por encima de 40ºC, así como de la adecuación de la PaO2, el gasto cardíaco (transporte arterial de oxígeno) y de la glucemia. El tratamiento consiste en enfriamiento rápido; ventilación con oxígeno; tratamiento del shock, la insuficiencia respiratoria y la insuficiencia cerebral, y aplicar maniobras de soporte vital cuando sea necesario para restaurar la circulación espontánea. El enfriamiento debe de ser realizado cuidadosamente hasta el punto de normotermia, empleando medios externos, líquidos I.V y rectales fríos.

    HIPOTERMIA

    El ser humano es homeotérmico gracias a un delicado mecanismo que mantiene la temperatura corporal central próxima a los 37ºC. El centro hipotalámico regulador de la temperatura controla el equilibrio necesario entre producción de calor (principalmente por trabajo muscular y el metabolismo hepático) y la retención o eliminación del mismo, principalmente, mediante vasoconstricción y vasodilatación cutánea, la sudoración y la ventilación pulmonar.

    Al reducir el consumo de oxígeno por los tejidos corporales, la hipotermia protege a los órganos vitales durante la apnea y la parada cardiocirculatoria. Sin embargo, la hipotermia puede ocasionar por sí misma parada cardíaca cuando la temperatura del corazón alcanza los 22-28ºC. Los seres humanos no medicados, expuestos a temperaturas ambientales bajas sin protección, luchan contra el frío con vasoconstricción cutánea, escalofríos y liberación de catecolaminas, lo que da lugar a un incremento transitorio del consumo de oxígeno, la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la irritabilidad cardíaca. Esta última puede ocasionar parada cardíaca en los pacientes cardiópatas expuestos al frío, incluso antes de que descienda la temperatura central. Si persiste la exposición, los mecanismos de defensa resultan finalmente deprimidos y desciende la temperatura corporal central. Cuando dicha temperatura central desciende hasta 30-35º C, un nuevo descenso de la temperatura ya no encontrara la oposición de los escalofríos y la vasoconstricción. Los depresores del S.N.C y los fármacos vasodilatadores (entre ellos el alcohol), así como los relajantes musculares (empleados en anestesia), favorecen un descenso de la temperatura corporal en un ambiente frío. El descenso de la temperatura corporal se acompaña de una disminución en el consumo de oxígeno cerebral y total, el gasto cardíaco, el flujo sanguíneo cerebral, la microcirculación además de incrementar la viscosidad sanguínea).

    .La hipotermia, al tiempo que pone en peligro el funcionamiento del corazón, protege al cerebro mediante la reducción del metabolismo y la acidosis cerebral y la preservación de las funciones enzimáticas y de membranas cerebrales.

    .El consumo de oxígeno desciende al 50% aproximadamente de lo normal a una temperatura central de 30º C, y al 15% de lo normal a 20º C, en cuyo punto el E.E.G es isoeléctrico. Temperaturas centrales inferiores a 22-28ºC, detienen el corazón humano en asistolia o F.V. La restauración espontánea incluso con desfibrilación, puede ser difícil a menos que se incremente rápidamente la temperatura cardíaca durante el masaje cardíaco, para lo cual puede requerirse toracotomía y recalentamiento directo del corazón o circulación extracorpórea con intercambio de calor.

    Durante el recalentamiento puede aparecer una F.V, desencadenada por los escalofríos con el aumento de consumo de oxígeno, la acidemia incontrolada, la estimulación mecánica del corazón por las maniobras de R.C.P u otros factores. Para evitarlo, el recalentamiento debe seguir el siguiente orden, calentamiento superficial, calentamiento del gas inspirado, líquidos intravenosos calientes, y lavado gástrico o peritoneal calientes.

    Es preciso apreciar las diferencias fisiopatológicas entre los siguientes estados de hipotermia:

    1. Hipotermia inducida en pacientes quirúrgicos.

    2. Hipotermia accidental por exposición, sin sumersión y sin asfixia, que da lugar a parada cardíaca a 25-28ºC y a un mayor enfriamiento; existen informes anecdóticos de recuperación completa tras calentamiento y ventilación de cuerpos con 10-15ºC de temperatura central después de una muerte clínica aparente de varias horas. En presencia de pulso espontáneo muy lento, el recalentamiento lento debe ir acompañado de ventilación artificial suave, pero no de masaje cardíaco ya que este último puede inducir una F.V. Si no hay pulso, el paciente debe ser transportado con R.C.P externa y recalentamiento lento durante el trayecto hasta unas instalaciones con posibilidad de aplicar mejor el resto de técnicas de calentamiento controlado para poder elevar la temperatura central hasta los 28-30ºC necesarios para poder desfibrilar y conseguir la restauración de la normotensión espontánea. El calentamiento desde los 30ºC hasta los 36ºC debe de ser también lento.

    3. El ahogamiento en agua fría ocasiona enfriamiento durante la asfixia. La parada cardíaca en el ahogamiento por agua fría es más difícil de revertir que la hipotermia por exposición, debido a acidosis y anoxia tisulares en el momento, de la parada cardíaca hipotérmica.

    INTOXICACIÓN POR CO

    El monóxido de carbono (CO) es un gas inodoro y no irritante, por lo que la exposición a este puede pasar completamente inadvertida. Se origina de la combustión incompleta de combustibles orgánicos: estufas, hornos, humos de incendios, motores de combustión, etc., ocurriendo la intoxicación en habitaciones o lugares mal ventilados. Es menos pesado que el aire, por lo que se acumula en lugares altos.

    El origen más frecuente de esta intoxicación son los incendios, en los que entre el 50% y el 80% de la mortalidad es por esta causa.

    El CO produce hipoxia tisular por diferentes mecanismos:

    • Debido a su enorme afinidad por la hemoglobina, hasta 240 veces superior a la del oxígeno, desplaza el O2 a nivel alveolar e impide su transporte a las células.

    • Al ser transportado a través de la sangre, una vez fijado a nivel celular impide la recepción del O2, y por tanto la respiración de la célula.

    • Se une también a la mioglobina cardiaca y muscular, produciendo isquemia miocárdica.

    Los signos y síntomas son inespecíficos. En general, un deterioro neurológico más o menos rápido, clínica de hipoxia y shock o clínica de infarto de miocardio en un entorno de posible exposición a productos de combustión deben hacer sospechar un cuadro de intoxicación por CO.

    La pulsoximetría no resulta un signo clínico fiable en estos casos, pues pueden presentarse niveles de SatO2 incluso normales (>90%). La sospecha de intoxicación por CO ha de mantenerse hasta la determinación de niveles de carboxihemoglobina en sangre arterial en un centro hospitalario.

    La parada cardiorrespiratoria puede sobrevenir tras una exposición prolongada o corta si el entorno no tiene sin ventilación y con altas concentraciones de CO.

    El tratamiento exige la inmediata retirada de la víctima de la atmósfera contaminada y en caso de parada cardiorrespiratoria la reanimación ha de llevarse a cabo utilizando con prioridad absoluta altas concentraciones de O2. Teniendo en cuenta la posibilidad de la presencia de infarto de miocardio y/o edema agudo de pulmón en la víctima evitaremos la sobrecarga de líquidos IV.

    La ventilación con concentraciones de O2 al 100% reduce la vida de la carboxihemoglobina, responsable de la hipoxia tisular, de 4-5 horas a 90 minutos, y la ventilación con oxígeno hiperbárico (a presiones de hasta 3 atmósferas), a veces necesarias, llega a reducirla a 20 minutos.

    Es por tanto prioritario en estos casos, valorar la necesidad urgente de traslado a un centro que tenga cámara hiperbárica, una vez estabilizado el enfermo.

    CONSIDERACIONES LEGALES

    Las consideraciones legales relativas a la R.C.P están en continuo cambio, ya que la ley a menudo se establece a partir precedentes sentados por procesos secundarios a lesiones, y por tanto sigue y no precede a los hechos que ocurren en la práctica. Hay grandes diferencias entre las leyes de los distintos estados y países.

    El temor a la ley no esta justificado. En estados Unidos, una reclamación por daños y perjuicios contra un profesional sanitario no puede basarse únicamente en un resultado final no deseado; deben existir también pruebas de que el profesional actuó con negligencia, y de que esta negligencia fue la causa de las lesiones del paciente. Sin embargo han sido ganadas numerosas demandas por familiares de pacientes cuando, por no intentarse la reanimación, se produjeron lesiones o muerte.

    Las leyes estatales deben dejar bien claro lo que puede y debe hacer el personal sanitario no médico; clarificar en función de esto la ley de la práctica médica; proporcionar inmunidad (para actos realizados de buena fe y que no impliquen negligencia grave, conducta irresponsable o temeraria intencionada) para aquellas personas autorizadas a practicar reanimación básica o avanzada; convertir el entrenamiento, la formación y la titulación en R.C.P en una obligación para el personal sanitario.

    LEGISLACIÓN SOBRE LA DONACIÓN DE ÓRGANOS

    Nuestra legislación se basa en principios de altruismo y solidaridad humana y garantiza en todo momento el respeto absoluto de la libertad, la intimidad, la voluntad y creencias de los afectados.

    La extracción de órganos con finalidades terapéuticas o científicas, podrá realizarse siempre y cuando no conste la oposición expresa del difunto.

    Cualquier persona podrá hacer constar su voluntad positiva o negativa de donar todos o alguno de sus órganos.

    Esta declaración de voluntad será respetada inexcusablemente.

    La legislación vigente al ser aplicada garantiza que en ningún caso intervendrán factores económicos u otros intereses ajenos a la salud en la donación y trasplante de órganos.

    ÉTICA DE LA REANIMACIÓN

    Decisión ética de no reanimación

    La R.C.P se realiza en todos los pacientes con parada cariorespiratoria, excepto:

    Cuando la condición del paciente indique que, aunque se lleve a cabo una reanimación eficaz, es muy improbable una calidad de vida aceptable ó un tiempo de vida aceptable.

    Cuando sea contraria a los deseos expresos del paciente de forma documentada y en plenitud de facultades.

    Siempre que el paciente sea incapaz de expresar sus deseos ó en ausencia documental de éstos, se deberá practicar la reanimación.

    Si por el contrario no hay esperanza de beneficio para el paciente, se considerará la reanimación inapropiada, y se debe asegurar al paciente la muerte mas serena y digna posible.

    Finalización de los esfuerzos de reanimación

    Debido a una serie de causas y determinadas por la coyuntura de la situación, la decisión de poner fin a la reanimación está condicionada a los siguientes factores.

    Lugar donde se produce la parada y el acceso al servicio de urgencia:

    Lugares aislados.

    Lugares distantes.

    Intervalo de tiempo entre el inicio del paro cardiorespiratorio y la aplicación de maniobras de reanimación.

    Un intervalo superior a 5 minutos tiene un pronóstico muy pobre, aunque puede ser excepcionalmente mayor en función de la edad, temperatura ambiental y parada por ingesta masiva de fármacos.

    Intervalo de tiempo entre el inicio de la resucitación y la recuperación de signos vitales.

    Supervivencia improbable en la parada de más de 30 minutos sin recuperarse, y sin contar con fármacos ni desfibrilación.

    Evidencia de muerte cardíaca:

    La fibrilación ventricular ha de ser tratada enérgicamente hasta revertirla en asistolia ó disociación electro mecánica.

    La asistolia refractarias a la adrenalina tiene mal pronóstico, y los esfuerzos han de ser abandonados a los 15 minutos.

    Evidencia de lesión cerebral:

    El estado de las pupilas no reactivas, y anisocóricas o midriáticas indican la necesidad de abandonar las maniobras de reanimación a partir de éste signo.

    Una presión intracraneal (P.I.C) superior a 30 mmHg tiene un mal pronóstico, y sugiere también el abandono de las maniobras de resucitación.

    Enfermedades de base con pronóstico pobre.

    Ante éste tipo de enfermos, y especialmente en su fase terminal e irreversible, la reanimación tendrá que abandonarse precozmente.

    El esfuerzo de las maniobras de reanimación ha de ser continuado si existen situaciones potencialmente reversibles que pueden remediarse.

    PULSOXIMETRÍA

    La introducción de oxímetros de pulso fiables, compactos y fáciles de utilizar representa un avance importante en el control del paciente critico.

    La emisión de rayos de luz por un sensor colocado en el dedo o en el lóbulo de la oreja se trasmite a través de los tejidos, y como la absorción de la piel, hueso y tejido subcutáneo es constante, el sensor puede detectar el cambio de la absorción que se produce como resultado de la emisión de sangre arterial durante la sístole. Este sensor esta conectado a un monitor con registro gráfico en pantalla, nos presenta de forma numérica continua los valores de la saturación del oxígeno arterial %SaO2 y de la frecuencia cardíaca.

    Debemos de tener en cuenta que el valor que aparece en pantalla no es una medida directa, sino un número basado en los valores de la tabla de conversión.

    Los valores de la SaO2 , están en relación directa con el oxígeno arterial, cualquier valor de este por encima de 100 mm/hg, nos presentara unos valores 100% de SaO2, la disminución del O2 arterial, modifica de forma directa el %SaO2, hasta la desaturación o disminución marcada y patológica del %, normalmente las alarmas de estos monitores están programadas para avisar cuando la %SaO2 cae por debajo de 90%.

    Ante cualquier alteración brusca del registro con activación de las alarmas debemos de descartar problemas de movimientos involuntarios del sensor o bien lecturas erróneas por la compresión continuada del sensor en el mismo punto.

    Siempre que el personal este familiarizado con esta técnica no invasiva, se convierte en un sistema excelente de "aviso precoz", ya que la disminución de la saturación, indica que algo no va bien y proporciona información bastante antes que cualquier otro monitor no invasivo disponible en la cabecera del paciente.

    Además el pulsoxímetro proporciona una monitorización continua, permitiendo evaluar los efectos de intervenciones terapéuticas como la fisioterapia, y modificar la concentración de oxígeno inspirado si procede.

    Motivos de error en la pulsoximetría

    Presencia de bilirrubina.

    Hemoglobina anormales

    Baja intensidad de la señal (vasoconstricción, hipotermia).

    Suciedad, nicotina o laca de uñas en el lugar de lectura.

    Gran luminosidad ambiental.

    Movimientos e interferencias del sensor.

    SEDACIÓN , RELAJACIÓN Y ANLAGESIA

    INTRODUCCIÓN

    Un número importante de las urgencias que se atienden en el hospital, necesitan recibir soporte vital básico y/o avanzado, a causa de la gravedad de la patología o de las lesiones.

    Estas víctimas graves, pueden necesitar asistencia respiratoria y o circulatoria, drogas, líquidos o control electrocardiográfico y desfibrilación, aparte del control de las lesiones acompañantes, hemorragias, isquemia, ahogamiento, traumatismos, etc...

    El soporte vital, ya sea respiratorio y/o circulatorio es prioritario a todas las demás maniobras.

    El soporte vital, debe ser realizado por personal entrenado y periódicamente reciclado.

    Es importante saber, que la oxigenación no significa intubación.

    La intubación de la víctima, se realizará sin prisa; normalmente es efectuada por el anestesista.

    Mientras se realiza el masaje cardíaco, la víctima intubada o no, debe ser ventilada, con balón de resucitación y oxígeno. Tan pronto se recupere del paro cardíaco, conectaremos a la víctima, previa intubación si no lo está, a la ventilación mecánica.

    Para poder realizar la intubación y posterior conexión a la ventilación mecánica, la víctima debe de estar sedada, relajada y con una buena analgesia.

    SEDACIÓN

    La sedación, es el acto de inducir el sueño, mediante la administración de fármacos, hipnóticos y sedantes.

    Los más utilizados a nivel hospitalario y en los servicios de urgencias son, las BENZODIACEPINAS y los BARBITÚRICOS.

    Las BENZODIACEPINAS más utilizadas son:

    • Diacepam, (Valium ) duración prolongada.

    • Flunitracepam ( Rohipnol) duración prolongada.

    • Diprivan (Propofol) corta duración.

    • Midazolam (Dormicum) corta duración.

    Su antídoto es la Flumetacina (Anexate).

    BARBITÚRICOS:

    Pentothal sódico y el Tiopentothal sódico.

    La utilización de estos fármacos por vía endovenosa, requiere una vigilancia o control estricto y dispondremos de material para la asistencia respiratoria y reanimación.

    En la mayoría de los casos, las BENZODIACEPINAS Y LOS BARBITURICOS, producen hipotensión, inmediatamente después de su administración.

    Se administra de forma diluida para su mejor dosificación.

    Actualmente, el Propofol y el Midazolam se administran en perfusión continua, el Midazolam se prepara en una dilución standard, 240 mg en 200 ml de suero y se perfunde con bomba.

    El Propofol viene ya preparado para bolos y para perfusión.


    Su empleo, además de hipotensión puede producir bradicardia, (controlar su administración).

    La administración prolongada a pacientes con alteraciones renales o hepáticas, puede presentar efectos de acumulación, amnesia, mareo, confusión e incoordinación motora.

    Es posible realizar controles de los niveles de BENZODIACEPINAS y de BARBITURICOS en sangre.

    El que no haya restos de estos fármacos en sangre es requisito para poder realizar el diagnóstico de muerte cerebral, a los pacientes que pueden estar dentro del protocolo de donación de órganos.

    RELAJACIÓN

    Estado de parálisis muscular provocada, reversible y de corta o larga duración según el fármaco administrado.

    La relajación o parálisis muscular se consigue mediante la administración por vía endovenosa de relajantes musculares, que bloquean la transmisión neuromotora.

    Producen un aumento de la frecuencia cardíaca.

    Empleados en anestesia, cuidados intensivos y en reanimación de urgencias, para lograr una parálisis muscular total y reversible. Se asocian siempre a la sedación, para favorecer la adaptación a la ventilación mecánica.

    La relajación muscular, debe de efectuarse siempre a pacientes que estén intubados y con ventilación mecánica controlada.

    Existen dos tipos de relajante musculares, de vida corta y de vida larga.

    Los de vida corta, ANECTINE Y MIOFLEX son empleados para facilitar la intubación, oro o nasotraqueal. La duración de su efecto es corto.

    Los de vida larga, son los que producen una relajación muscular prolongada.

    Los más empleados son:

    Pavulón (Bromuro de Pancuronio)

    Tracrium (Besilato de Atracurio)

    Norcuron (Bromuro de Vecuronio).

    El efecto de los relajante musculares, puede potenciarse en algunos paciente con patología renales o hepáticas, problemas con la musculatura y por su interacción con algunos fármacos, como los AMINOGLUCÓSIDOS.

    La eliminación es progresiva y lenta y su antídoto es la Prostigmina.

    Cuando se suspende la administración de estos fármacos y empieza a ceder su efecto o se adminstra el antidoto (Prostigmina), debe de ser vigilados de cerca. Es fácil que se recuraricen, ya que el antídoto, tiene una vida mucho más corta que el relajante y el efecto de este continua activo pudiendo llegar a producirse un paro respiratorio.

    Los relajantes musculares deben de administrarse siempre por vía endovenosa, primero sedación y luego relajación.


    ANALGESIA

    Analgesia es la ausencia de dolor.

    Todo paciente, traumático, quirúrgico, quemado, cardiopata o con procesos inflamatorios, tiene o puede tener dolor, más o menos intenso dependiendo del dintel de dolor propio de cada persona.

    Los diabéticos tienen un dintel de dolor mucho más alto.

    El dolor agudo, puede producir taquicardia, inquietud, angustia e hipertensión. Si este dolor es abdominal o torácico, impide los movimientos respiratorios y la tos, llegando a producir hipoventilación, retención y acumulación de secreciones mucosas.

    ANALGÉSICOS

    Podemos clasificar los analgésicos en mayores, menores y antiinflamatorios.

    Los analgésicos mayores son los MÓRFICOS o derivado MÓRFICOS.

    • Cloruro Mórfico.

    • Metadona.

    • Dolantina.

    • Tramadol.

    Diferentes preparados anestésicos ( Fentanilo, Thalamonal), etc...

    Tienen un efecto rápido y potente y son depresores de la respiración. Administrados por vía endovenosa producen somnolencia y en algunos casos, mareos con nauseas y vómitos.

    Cl. Mórfico, diluido 1/1 para la administración endovenosa y peridural, para un adulto 4 ó 5 mg cada 6/8 horas.

    Dolantina, sin diluir por vía intramuscular o subcutánea; diluida para la vía endovenosa, por esta vía puede producir efectos vagales importantes. Dosis para un adulto 1mg por Kg de peso, cada 4/6 horas.

    Los analgésicos menores, son el resto de preparados que no llevan mórficos.

    Son administrados como refuerzo y entre dosis de los analgésicos mayores.

    Analgésicos, como el Nolotil, Dolalgial, Propacetamol, etc...

    Antinflamatorios, como el Inyesprin, Voltaren, etc., estos analgésicos suman el efecto analgésico con el efecto antinflamatorio dando muy buen resultado.

    El Cl.Mórfico y la Metadona, administrada por vía peridural, ya sea en bolos periódicos o bien mediante bombas de microperfusión P.C.A., producen muy buena analgesia y evita todos o casi todos los efectos vagales.

    Por la vía peridural también se pueden administrar anestésicos locales, como la Lidocaina o la Bupicaina que producen anestesia y anulan el dolor. En muchos casos de dolor rebelde, se intercalan mórficos con los anestésicos locales para reducir la necesidad de administrar grandes dosis de estos.

    El Cl. Mórfico es el analgésico más indicado en el dolor coronario.

    La Dolantina e.v. no se recomienda en pacientes inestables.

    La vía peridural, está indicada sobre todo en la cirugía abdominal alta, torácica y en la fracturas o volets costales.

    La administración por vía peridural, de analgésicos MORFICOS se puede realizar con el paciente en decúbito, estirado en la cama, ya que actúa por impregnación medular.

    La administración de anestésicos locales por vía peridural, debe realizarse siempre con el paciente incorporado, actúa por niveles.

    En muchos casos el Cl.Mórfico, se administra en perfusión continua con bomba e.v., previa dilución standard de 100 mg., de Cl. Mórfico en 90 ml. de suero 1/1.

    Actualmente se tiende a realizar una sedación mucha más potente para intentar evitar, si es posible y el paciente lo permite, el uso de relajantes musculares.

    Una buena sedación y una buena analgesia, puede ser suficiente para tener al paciente adaptado a la ventilación mecánica.

    COMA BARBITÚRICO

    La posibilidad de conseguir un estado de coma profundo mediante la administración de fármacos (BARBITÚRICOS), a grandes dosis, es parte del tratamiento de los traumatismos craneales graves, con edema cerebral y/o lesión cerebral..

    La administración, mediante perfusión continua con bomba, de grandes dosis de Pentothal sódico hasta 9 gramos en 24 horas, diluido en suero no gluscosado, anula los estímulos cerebrales, desconecta las neuronal cerebrales, mejora la oxigenación y consigue bajar la P.I.C. siempre con monitorización de la P.I.C., o golfo de yugular.

    El Pentothal a grandes dosis tiene un efecto hipotensor. La necesidad de mantenerlo como tratamiento, obliga a administrar fármacos vasopresores como la Dopamina, Dobutamina, Noradrenalina o Fenilefrina en perfusión continua.

    En los traumatismos craneales con edema cerebral, a los que se les monitoriza la P.I.C., debe de conocerse también la P.P.C. ( presión de perfusión cerebral ).

    Sabremos si hay una buena perfusión cerebral, realizando la siguiente operación.

    P.A.M. - P.I.C. = P.P.C.

    Si el valor de la P.P.C. resultante es muy bajo o negativo, indica que no hay riego cerebral, por lo tanto está en enclavamiento y en posible muerte cerebral.

    Mediante la implantación de un catéter de fibra óptica en el golfo de la yugular, disponemos de una información muy valiosa del metabolismo y consumo de oxígenos en el cerebro, por tanto dependiendo de los valores visualizados en el monitor podemos dosificar y controlar el coma barbitúrico y la forma de ventilación, (hiper o hipoventilación).

    Igual que sucede con las BENZODIACEPINAS, para el diagnóstico y certificación de la muerte cerebral, es necesario que los niveles de BARBITÚRICOS en sangre sean negativos.

    SISTEMA DE EMERGENCIAS MEDICAS

    DEFINICIÓN

    Estructura organizada que depende de la administración o de empresas privadas, que tienen como objetivo la atención sanitaria en situaciones de emergencia, gestionando los recursos personales y materiales con la finalidad de garantizar en todo momento la atención prehospitalaria, el transporte medicalizado, el convencional y el ingreso de las víctimas en el Centro Hospitalario adecuado.

    OBJETIVOS

    Prestar asistencia a accidentados y enfermos críticos en el mismo lugar donde se ha producido el accidente o la enfermedad.

    Realizar el traslado de enfermos críticos, que según criterio facultativo requieren un transporte asistido a una unidad de cuidados intensivos, después de recibir atención asistencial primaria de emergencia. El transporte secundario de un centro a otro, cuando las necesidades asistenciales lo requieran, coordinando en todo momento la cantidad de camas disponibles, los servicios de cada centro y la isocrona.

    Colaborar con otras entidades publicas y privadas en la asistencia sanitaria en situaciones de catástrofe.

    Facilitar la formación del personal sanitario y no sanitario vinculado a la asistencia de emergencias.

    Organigrama general de un centro coordinador

    Funcionamiento:

    Centro Coordinador: Funciona las veinticuatro horas, con equipos de médicos y enfermeros, en presencia física, que atienden la demanda, coordinan los recursos sanitarios disponibles y activan las unidades móviles para la realización de servicios.

    Bases Asistenciales: Ubicadas en centros hospitalarios públicos y concertados, distribuidas por la zona geográfica de influencia, en función de la demanda potencialmente existente.

    Las bases asistenciales están dotadas de recursos humanos y materiales para dar respuesta a las demandas que se produzcan con las mejores condiciones de calidad y efectividad. Las mas conocidas por nosotros son:

    Sistema de Emergencias Medicas

    • S.E.M

    • 061

    • Bomberos

    • RACC

    • Empresas Privadas

    ESCALA DEL COMA DE GLASGOW

    OBERTURA DE LOS OJOS ESPONTANEA 4

    RESPUESTA A VOZ 3

    RESPUESTA AL DOLOR 2

    SIN RESPUESTA 1

    RESPUESTA HABLADA ORIENTADO 5

    CONFUSO 4

    PALABRAS INCONEXAS 3

    SONIDOS INCOMPRENSIBLES 2

    SIN RESPUESTA 1

    RESPUESTA MOTORA OBEDECE ORDENES 6

    LOCALIZA EL DOLOR 5

    RETIRADA (DOLOR) 4

    FLEXIÓN (DOLOR) 3

    EXTENSIÓN (DOLOR) 2

    SIN RESPUESTA 1

    COMA DE GLASGOW 15 NORMAL < 7 SITUACIÓ CRíTICA, MÍNIM 3

    1