Introducción

El prolapso del cordón umbilical es una patología poco frecuente en las mujeres embarazadas, se presenta un caso en cada 400 nacimientos, pero es importante mencionar que existen riesgos importantes tanto para la madre como para el feto-recién nacido, es por eso que es importante el conocimiento de este padecimiento.

Justificación

Debido a la importancia del desarrollo de un embarazo, parto y puerperio en buenas condiciones, el estudiante del 8º semestre de la Licenciatura de Enfermería y Obstetricia, considera importante el conocimiento sobre el “Prolapso del Cordón Umbilical”, para poder realizar la identificación, tratamiento y los cuidados pertinentes hacia la madre como también al feto-recién nacido, para su mejor atención y recuperación.

Objetivos:

• Contar con los conocimientos necesarios para la atención del prolapso de cordón umbilical antes y durante el parto.

• Dar una mejor calidad de atención tanto emocional como técnico, en caso de presentar un prolapso de cordón umbilical

PROLAPSO DE CORDÓN UMBILICAL

I.- ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

Desarrollo del cordón umbilical

A causa del encorvamiento cefalo-caudal del embrión, la unión de amnios y capa ectodérmica superficial viene a situarse en la porción ventral del embrión. La línea de reflexión entre amnios y ectodermo, la unión amnioectodérmica, se llama anillo umbilical primitivo. Hacia la 5ª semana de desarrollo, pasan por este anillo:

Pedículo de fijación, que incluye alantoides y vasos umbilicales, que consisten en dos arterias y una vena.

El pedículo del saco vitelino (conducto vitelino), acompañado de los vasos vitelinos u onfalomesenterícos.

Conducto que comunica los celomas intraembrionario y extraembrionario.

El saco vitelino propiamente dicho ocupa un espacio en la cavidad exocelómica (o cavidad coriónica): en el espacio entre amnios y la placa coriónica.

Durante el desarrollo interior el anillo umbilical primitivo contrae, de manera que las estructuras que incluye quedan muy juntas. Como fenómeno simultáneo, la cavidad amniótica crece rápidamente a expresas de la cavidad coriónica, y el amnios comienza a envolver al pedículo de fijación y al pedículo vitelino, y ello forma el cordón umbilical primitivo.

El saco vitelino se presenta en la cavidad coriónica y está unido al cordón umbilical por un pedículo largo. Al obliterarse alantoides, conducto vitelino y vasos vitelinos u onfalomesentéricos, solo quedan en el cordón los vasos umbilical rodeados por la gelatina de Wharton, tejido de aspecto mesenquimatoso, rico en mucopolisacáridos y que funciona como capa protectora para los vasos sanguíneos.

En el recién nacido, el cordón umbilical tiene aproximadamente 2 cm de diámetro y 50-60 de longitud; es tortuoso y presenta los llamados nudos falsos. El cordón excesivamente largo puede rodear al cuello del feto, y emuy corto en ocasiones causa dificultades durante la expulsión, al hacer tracción de la placenta y separarla de su inserción uterina.(1)

II.- CONCEPTO

Presentación del cordón:

Ocurre cuando el cordón esta adelante de la presentación del feto, detrás de las membranas íntegras. Cuando éstas no están rotas, palpara través de ellas con la punta de los dedos en busca de pulsaciones debidas a la presentación de cordón previa. (2)

Prolapso de cordón:

Es la caída o desplazamiento del cordón umbilical hacia el estrecho inferior de la pelvis materna por delante de la presentación. (3)

Se produce con mayor frecuencia en el comienzo del trabajo de parto y cuando la parte de la presentación del feto no esta encajada en el estrecho superior de la pelvis.

Clasificación:

Prolapso oculto:

Es en el cual el cordón se encuentra sobre la cabeza o cara del feto pero no puede percibirse a la exploración interna. Son evidentes los cambios en la FCF

Prolapso anterior:

Es en el cual el cordón precede a la parte de presentación, es mantenido en las membranas íntegras y suele palparse a través de las membranas si la cervix está abierta.

Prolapso completo: Es el cual el cordón sale hacia la vagina, a menudo a través del introito vaginal, después de la ruptura de las membranas. (1)

III:- INCIDENCIA

Uno de cada 400 nacimientos. (4)

IV.- FACTORES DE RIESGO

Ruptura de membranas, cuando la presentación no está encajada en la pelvis.

Más común en las presentaciones de hombro y de pie.

Prematurez: Los efectos pequeños permiten mas espacio alrededor de la presentación

Hidramios: Causa liberación de una cantidad mayor de líquido con mayor fuerza cuando se rompen las membranas.

Pelvis estrecha.

Placenta previa

Gestación múltiple

Tumores pélvicos

Placenta de inserción baja

10.Desproporción cefalo-pélvica

11.Longitud anormal del cordón (mas de 60cm) (5)

V.-SIGNOS Y SÍNTOMAS

En el prolapso completo del cordón la paciente puede sentir a éste deslizarse por la vagina y por la vulva después de la ruptura de las membranas. La compresión del cordón produce una violenta actividad fetal, perceptible para la paciente y un para el observador. El cordón puede ser visto o sentido por la misma paciente o por el personal médico durante el examen externo o interno, o bien es palpado durante el examen vaginal o rectal.

Con frecuencia se encuentran signos de sufrimiento fetal detectados por auscultación. (6)

VI.- MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El cordón puede verse protuyendo en la vagina

El cordón se puede palpar en la vagina o en el cuello uterino.

Puede producirse sufrimiento fetal al comprimirse el cordón entre la presentación y la pelvis ósea

El patrón de FCF puede mostrar desaceleraciones variables con las contracciones o entre éstas; a menudo hay bradicardia fetal.

Si el cordón esta expuesto al aire frío de la habitación, puede haber una constricción refleja de sus vasos que restringe adicionalmente el flujo de oxigeno al feto. (7)

VII.- DIAGNÓSTICO

Es por medio de la clínica, por tacto vaginal, el diagnóstico del procúbito se hace mediante la palpación del cordón umbilical a través de las membranas ovulares; mientras que en los casos de prolapso, el cordón se palpa directamente al estar rotas las membranas.

En forma directa el diagnóstico se efectúa al encontrar cambios en frecuencia, ritmo o intensidad del latido cardiaco fetal, lo que se traduce en presencia de sufrimiento fetal agudo o bien, por la salida del líquido amniótico teñido de meconio en los casos de prolapso.

Ultrasonografía. Monitorización electrocardiográfica para detectar una disminución o irregularidad en el ritmo si el cordón sufrió el prolapso (desceleraciones variables de moderadas variables).

VIII.-TRATAMIENTO

El tratamiento inmediato es cualquier método que reduzca la presión que ejerce la parte de presentación en el cordón umbilical con objeto de prevenir o minimizar el deterioro de la circulación fetal.

Cuando la madre se recuesta de modo que la cabeza y los hombros queden a nivel inferior que sus caderas como la posición de trendelenburg, la posición rodilla pecho o al elevar la cadera con una almohada, la parte de presentación puede salir fuera de la pelvis y así eliminar la presentación que ejerce sobre el cordón.

De modo adicional puede empujarse la parte de la presentación hacia arriba, mediante la presión que ejerza la mano con guante estéril en la vagina. Es necesario mantener esta presión hasta que se realicen los preparativos para el nacimiento.

Si el prolapso del cordón ocurre fuera de la vagina, no debe realizarse intento alguno por colocarlo de nuevo en ella.

Para evitar que el cordón se enfríe y seque puede cubrirse con toallas estériles humedecidas en solución salina estéril y tibia.

El objetivo del tratamiento consiste en hacer que el feto nazca lo mas pronto posible. Si la dilatación es incompleta, una operación cesárea inmediata proporciona los mejores resultados para salvarlo.

El prolapso de cordón en posiciones en vértice con dilatación casi completa produce nacimientos con daño mínimo para la madre y el feto mediante extracción al vacío o por fórceps.

Administrar oxigeno con mascarilla a la madre para mejorar la concentración sanguínea de este elemento(8)

Parto

1.- Parto vaginal:

No debe intentarse el tacto vaginal a menos que pueda llevarse a cabo sin traumatismo excesivo para el feto o para la madre. Deben evitarse medidas como la dilatación manual forzada del cuello, versión y extracción, e incisión de una cervix gruesa no dilatada, pues el riesgo es mucho mayor que en el caso que en el caso se cesárea. La posibilidad de parto vaginal depende del tiempo del parto, a juzgar por la paridad, posibilidad de operación cesárea rápida si se requiere, calidad del progreso del trabajo de parto, dilatación cervical y presentación, madurez y estado inmediato del feto. En situaciones dudosas (26 a 29 semanas de gestación), también es un factor importante la ventaja de salvar productos prematuros. Esta es la vía preferida en el caso de fetos inmaduros o muertos.

2.- Parto abdominal:

Cuando las perspectivas de un parto vaginal son desfavorables o dudosas es preferible la operación cesárea de urgencias. Se elegirá un anestésico de inhalación rápida o intravenoso, y se hará una incisión lo suficientemente grande para permitir el acceso rápido a la cavidad uterina y efectuar el parto con menor obstrucción. Debe llevarse a cabo los preparativos para reanimación.

Tratamiento expectante:

Es el caso de prolapso oculto previo a la segunda etapa del parto, puede ser posible aliviar la compresión (y el prolapso) cambiando a la paciente en una posición lateral o de trendelenburg lateral. Si se logra esto, puede permitirse que el trabajo de parto continúe siempre y cuando pueda vigilarse al feto por medio de un monitor interno y, cuando sea necesario, obtener muestras sanguíneas venosas del cuero cabelludo. Practica de USG seriado para determinar posición de cordón, presentación y edad gestacional (4)

IX.- COMPLICACIONES

Para el feto:

• Acidosis metabólica

• Prematurez

• Traumatismo del nacimiento

• Alteraciones del SNC

• Muerte fetal

Para la madre:

• Laceraciones del conducto del parto

• Infecciones

• Ruptura del útero

• Atonía uterina (debida a la anestesia)

• Hemorragia

• Anemia

X.- PRONÓSTICO

La morvilidad y la mortalidad fetales son elevadas y el pronóstico depende del grado de duración de la compresión del cordón umbilical, antes de que se establezca el diagnóstico y se haya iniciado la reanimación neonatal. (10)

Para el feto:

La compresión parcial del cordón por un periodo menor de 5 minutos puede no ser nociva. La oclusión completa durante el mismo periodo o la oclusión parcial por un tiempo mas prolongado casi seguramente ocasionarán la muerte o lesión importante del sistema nervioso central.

Para la madre:

El puerperio puede complicarse con infección o anemia, debido a la pérdida excesiva de sangre que resulta de los esfuerzos para restituir al cordón y por el traumatismo del parto. ( 11)

XI.- ATENCIÓN POR NIVELES

1er Nivel:

• Historia clínica

• Identificación de los factores de riesgo

• Control prenatal

• Planificación familiar

• Signos y síntomas de alarma

• Oscultación de la FCF

2º Nivel de atención

• Interrogatorio

• Hiperactividad fetal o disminución de esta

• Salida de liquido transvaginal

• Semanas de gestación por FUM

• Estudios paraclínicos previos.

• Exploración física:

• Tegumentos (faces de angustia)

• Abdomen : Maniobras de leopold, FCF

Identificar la integridad de las membranas

Tacto vaginal

Palpación del cordón

• Estudios paraclínicos:

• USG

• Monitorización de la FCF

• Cuidados para cirugía cesárea:

Preoperatorios

• Apoyo emocional.

• Colocación de sonda foley

• Estudios paraclínicos

TP, TPT, RH, BH,

Posoperatorios

• vigilar STV

• datos de infección

• involución uterina

• apoyo emocional

• transfusión (PRN)

• Antimicrobianos

• Cuidados al recién nacido:

• Vigilar hipoxia

• Gasometría

• Ministración de oxigeno o ventilador

• Incubadora en caso de prematurez

• Soluciones parenterales.

• Alimentación por RG

XII.- GLOSARIO

Amnios: La mas interna de las membranas que envuelven al feto

en desarrollo y al líquido en el cual se baña el feto.

Introito: Entrada en una cavidad o espacio.

Pedículo: Estructura parecida a un pie, brote o parte basal estrecha,

como la banda estrecha mediante la cual permanece

unido un colgajo de tejido al sitio donador.

Prolapso Caída o desplazamiento descendente de una parte o de una visera.

Bibliografía

BEISHER et, al

Obstetricia Neonatología

Ed Interamericana

México 2000

FARWEATHER Liu.

Manual de la sala de trabajo de parto.

Ed. Manual Moderno.

México 1985

DIDONA Nancy

Enfermería Maternal

Mc Graw-hill

México 1998

REEDER, Sharon et, al

Enfermería Materno Infantil

Ed Interamericana

7ª edición

México 1995

LIPPINCOTT

Enfermería Práctica

Ed Interamericana

5ª edición

México 1995

Antología de Obstetricia II

(7) MONDRAGON

Obstetricia Básica Ilustrada

Ed Trillas

México 1982

PERNOLL, Martín

Diagnóstico y Tratamiento Ginecoobstétrico

Ed Manual Moderno

México 1997

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA

Obstetricia II

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