Proceso histórico de la enfermería

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PROCESO HISTORICO DE LA ENFERMERÍA

1. INTRODUCCIÓN

Los contenidos de los Cuidados de Enfermería actuales, sus características y elementos, hacen a la historia, clave indispensable para la comprensión de la profesión enfermera.

Debemos por tanto recuperar la memoria histórica de los cuidados de enfermería, con una concepción dinámica y reflexiva que nos ayude a construir el futuro. Habremos de remontarnos para ello a las prácticas cuidadoras, que en todas las etapas han estado ligadas a la conservación de la especie humana.

Las prácticas de cuidados relacionadas con los determinantes espacio-temporales, han sido asumidas de forma preferente por la mujer a lo largo de la historia, primero en el ámbito doméstico y después en otros ámbitos. Existiendo por tanto un paralelismo entre la evolución del papel de la mujer en la sociedad y el de los cuidados, ha sido considerada como "el espejo en el que se refleja la situación de la mujer a través de los tiempos"


Podemos decir que los elementos del cuidado han sido una constante histórica ya que desde el comienzo de la humanidad surgen con carácter propio e independiente para asegurar la continuidad de la vida y enfrentarse a la enfermedad y la muerte.

En este sentido la significación histórica de los " cuidados ", es tan obvia como la propia existencia del hombre, con tiempos de larga duración y estructuras profundas y estables, sin relegar las adaptaciones coyunturales oportunas.

En este momento es necesario iluminar, a la luz de la historia el "contenido propio" de nuestra disciplina, tratando de extraer el significado que han tenido los cuidados, quien los ha proporcionado, cómo, donde, por qué y para qué.

En conclusión: aprehender nuestra existencia como pensadores y hacedores de Cuidados de Enfermería, en relación a un todo y a sus múltiples e interesante relaciones.

En este sentido tiene una gran importancia profundizar y transmitir a nuestros alumnos el interés por la investigación histórica con el fin de rescatar el pasado y crear para el futuro.

2. LOS ORÍGENES DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA.


Los auténticos orígenes de la enfermería se pierden en el principio de los tiempos. Las actividades más primitivas para, "dar cuidados", era una noción ligada a cualquier forma de vida y proporcionar cuidados puede considerarse inseparable de la noción de supervivencia de los seres humanos, de la continuidad de la vida en grupo, del desarrollo y mantenimiento de la vida.

Cuidar es por tanto " conservar la vida, asegurando la satisfacción de un conjunto de necesidades indispensables para la vida, que se manifiestan de diferentes maneras según los grupos y civilizaciones

Aplicar un punto de vista histórico a los orígenes de las actividades de cuidar, supone remontarnos a las constantes de civilización derivadas de las necesidades básicas del ser humano. Es difícil identificar y describir de forma adecuada los orígenes precisos de la enfermería, ya que no sabemos prácticamente nada de la actividad de las enfermeras en la prehistoria.


Los hombres del período Paleolítico, esencialmente cazadores, que habitaban al aire libre o en cuevas después de haber conseguido el dominio del fuego, configurarán una organización social, unas ideas mágico-religiosas, unas prácticas alimentarias y de conservación de la especie distintas a las de los hombres del Neolítico que conocían la agricultura, la cerámica y vivían en un lugar fijo.

La revolución Neolítica, se caracteriza por el paso de la depredación a la producción y nos sitúa en las coordenadas de las "prácticas de los cuidados" o de la actividad de cuidar, que se encuentran inmersas en el grupo y se encuentras desprovistas de premeditación e individualidad.

Uno de los descubrimientos Paleolíticos fue el fuego, que tuvo una gran influencia sobre los elementos básicos que constituyen la práctica de los cuidados, ya que su uso modifica materia y alimentos, lo que junto al calor y la luz contribuye a la conservación del grupo y la especie objeto de estas actividades, sin olvidar las connotaciones mágico-religiosas que le da la transformación social.

Progresivamente se van incorporando a la práctica de los cuidados elementos psicológicos y culturales deslizados de las prácticas meramente intuitivas, los cuidados comenzaron a ejercerse según un plan, utilizando medios conscientemente útiles basados en el conocimiento de las condiciones naturales del grupo el medio y los fenómenos climatológicos.


Podemos decir que en el "concepto prehistórico de ayuda" se incluye un cierto grado de individualización y planificación.

Los orígenes de las prácticas de cuidados se relacionan directamente con las actividades de alimentación y de conservación del grupo, ligadas a los aspectos de supervivencia descubiertas por tanteos, ensayos y errores, este conocimiento de la naturaleza favorece la adquisición del "saber hacer" del "saber usar" que elaborándose y desarrollándose constituye un patrimonio de ritos y creencias en el seno del grupo.

Las diferencias y peculiaridades biológicas, determinan en ésta época la participación y el reparto de actividades, lo que nos lleva a una ligazón de la actividad de cuidar a las características biológicas femeninas, a las que se asignaban actividades como:

. El mantenimiento del fuego, preparación de alimentos, calor y prácticas para promover bienestar y alivio.

. La recolección de vegetales, lo que implica selección de alimentos y obtención de conocimiento relacionado con sus propiedades y por tanto con los cuidados.

. El cuidado de las gestantes, de los partos y la prole para garantizar la continuidad de la especie y la vida.


De este modo se fue generando un amplio "cuerpo de conocimientos" basado en principios activos de las diferentes especies vegetales que podían ser utilizadas de diferentes formas, las plantas constituyeron la base de todas las prácticas curativas y cuidadoras mejorando la actividad desarrollada por las mujeres. Así el saber empírico que se configura mediante la práctica de estas tareas asignadas establece el valor social de los cuidados de supervivencia proporcionados por las mujeres de las primeras comunidades prehistóricas.

Con posterioridad el animismo abrió las puertas al mundo espiritual. De esta forma la creencia en espíritus buenos y malos influyó decisivamente en el desarrollo de los conocimientos, lo que a su vez fue determinando el campo de actuación de las "practicas de cuidados femeninos" que se relacionan con la gestación, parto amamantamiento, protección de la prole, alimentación y cuidado general del grupo.

3. LOS CUIDADOS EN LAS PRIMERAS CIVILIZACIONES

La información sobre la práctica de los cuidados en las primeras civilizaciones, proviene fundamentalmente de los papiros, escritos sobre los siglos XX y XV a C.


Muchos de ellos conjugan invocaciones mágicas, exorcismos, rituales sagrados y concepciones astrológicas, mezcladas con prescripciones racionales y claros conocimientos higiénicos y quirúrgicos.

Podemos clasificarlos en dos grupos:

* Papiros cuya información se refiere a campos concretos de la salud.

* Papiros con textos inconexos.

LA PRÁCTICA DE LOS CUIDADOS EN LOS PAPIROS

PAPIRO

LOCALIZACIÓN Y CONSERVACIÓN

CONTENIDOS

EBERS

TEBAS 1.550 a C.

UNIVERSIDAD DE LIEZPZIG

* Cuidados de la piel y el cabello, dientes

y lengua.

* Preparados caseros contra la peste.

* Consideraciones sobre la vida, la salud y la enfermedad.

* Uso del aceite de castor, la trementina, la granada, el aceite de ricino...

CHESTER BEATTY NUMVI

1.300 a C.

BRTISH MUSEUM

* Numerosos hechizos relacionados con los cuidados.

EDWIN SMITH

TEBAS 1.500 a C.

ACADEMIA DE NUEVA YORK

* Libro de las heridas.

* Técnica de vendajes, reducción, entablillamiento y suturas.

* Ocho encantamientos para exorcizar el viento y la plaga del año.

* Cuidados de la piel y descripción de la extracción del aceite de genogreco.

HEARST

DEIR DE BALLAS 1.550 a C.

UNIVERSIDAD DE CALIFORNIA

* Selección detallada sobre el postramiento que producen las fracturas y sus consecuentes cuidados.

* Cuidados de las quemaduras.

KAHOUN

ILAHUM 1.850 a C.

* Aspectos relacionados con las drogas, fumigaciones, pastas y aplicaciones vaginales.

LONDRES

1.350 a C.

BRITISH

* Cada receta se acompaña de un encantamiento, como el "Encantamiento para madre y niño"

RAMESSEUM

1.950 a C.

* Trata fundamentalmente de la reducción de los miembros rígidos.

El conocimiento que sobre el cuidado tenía el pueblo Egipcio era amplio, se realizaba en el ámbito doméstico, por lo que generalmente era practicado por las mujeres, sirvientes y esclavos, a excepción de las recetas compuestas por las reinas, que fueron recogidas en los textos egipcios.

El estatus de la mujer egipcia era mas elevado que en otros países orientales, disfrutaban de libertad y dignidad considerables y dentro del hogar tenían una posición de autoridad e importancia. A través de los manuscritos sabemos que los varones no practicaban la obstetricia, campo que estaba en manos de las parteras.


Hay que tener en cuenta que los cuidados estaban ambientados en el mundo mágico-religioso, circunscrito al ámbito de lo privado y lejos de las prescripciones racionales.

Pero a diferencia de otros pueblos en Egipto existía toda una cultura relativa al cuidado, que de no haber estado mediatizada por las relaciones de servidumbre y de género de quienes lo practicaban se hubiese desarrollado y adquirido su auténtico valor social. Tenían leyes y reglas estrictas para regular la comida, la bebida, el ejercicio y las relaciones sexuales alcanzando un buen nivel en higiene y sanidad públicas.

En cuanto a los cuidados institucionales, apenas se han estudiado las fuentes relacionadas con las prácticas de cuidados, no existe mención de hospitales ni restos arqueológicos, aunque parece ser que los templos

ofrecían algún tipo de alojamiento a los enfermos, no obstante se sabe que: . Se otorgaban permisos laborales para atender a parientes enfermos

. Relevaban en sus tareas a enfermos y heridos

. Contemplaban una adecuada alimentación en los trabajadores

El sacerdote embalsamador, dominaba la técnica del vendaje, Imhotep, combinaba la práctica sanitaria con el ipnotismo y la astrología, otros sacerdotes practicaban la circuncisión.


Junto a los sacerdotes de la diosa Seckhmet, figuran algunas de las prácticas relacionadas con la enfermería, cuya orientación institucional determina un marcado contenido mágico-religioso y técnico.

Para Colliere, los cuidados egipcios provienen del "descubrimiento del cuerpo herido" entre los cazadores de la prehistoria y de sus prácticas de cuidados para hacer retroceder el mal físico por la fuerza, siendo además garantes de los sagrado y de la tradición como sacerdotes.

4. LOS CUIDADOS EN EL MUNDO CLÁSICO

En la Grecia antigua, el conocimiento mítico de las cosas, da paso al desarrollo de la razón.

A pesar de que la "inteligencia de las manos" haya estado practicando los cuidados desde el comienzo de la vida del hombre en el planeta, sólo recientemente ha vuelto a incorporar el logos a la naturaleza de los "actuales cuidados de enfermería. Parece ser que los cuidados practicados en la Grecia clásica no participaron de los cambios que afectaron a otras disciplinas, siguieron enmarcados en las coordenadas mágico-religiosas, en el ámbito doméstico, con algunas incursiones a nivel institucional.

Los cuidados en los templos como el de Esculapio, siguieron una orientación mística y delegada de la "medicina natural" a consecuencia de los remedios naturales y sobrenaturales suministrados en estos establecimientos de salud. El asistente o servidor citado en los escritos hipocráticos era quien realizaba las prácticas enfermeras y actuaba por delegación, puesto que el papel de la mujer en la Grecia antigua se limitaba al ámbito del hogar, por lo que en el terreno de los cuidados aparecen como amas de cría y parteras empíricas.

La mujer es representada por la figura de Panacea, seleccionando hierbas medicinales, ayudando a los enfermos con los sacerdotes del templo y con los heridos en los relatos homéricos, donde encontramos las primeras referencias escritas sobre la concepción de la salud en la Grecia Clásica.

Habría que añadir el desprecio griego por las actividades manuales, lo que explica la escasa importancia social que para el mundo clásico tuvieron los cuidados de enfermería.

Fueron aprendidos en condiciones de desventaja, no fue posible introducirlos bajo la óptica de la filosofía natural ya que quienes lo practicaban, las mujeres, eran consideradas jurídicamente menores y sin posibilidad de desarrollo intelectual y en el caso de los esclavos y siervos como "objetos jurídicos", sobre los que se tenía la propiedad.


Esta situación hizo más difícil la existencia de referencias escritas lo que limitaba el estudio de los cuidados.

La mentalidad griega supuso un perjuicio evidente para el progreso de la "Ciencia de los Cuidados Enfermeros". Para que la Enfermería comenzara a tomar cuerpo científico, faltaba un elemento catalizador que permitiera su desarrollo y este agente no llego hasta que las condiciones sociales que permitían la esclavitud y la inferioridad femenina fueron retrocediendo paulatinamente.

En la Roma pagana los "Nosocomi" o subalternos, actuaban como enfermeros en las "Valetudinarias", hospitales situados en el campo de batalla. Estos "nosocomi", dieron lugar a otra forma de ejercicio distinta a las actividades desarrolladas por las mujeres, ya que los cuidados que daban se relacionaban con la fuerza física y con situaciones bélicas.

Aunque la mujer romana estaba excluida de las tareas de gobierno y política no se limitó su presencia en la vida pública y en cierta forma en la trama de poder económico, social e incluso indirectamente político.

En este sentido, cabe destacar la institucionalización de los "cuidados" relacionados con la Fundación Alimentaria de Favia Hadrianilla en Hispalis, quien dejó un legado a repartir entre los más jóvenes de la ciudad, correspondiendo una parte mayor a las niñas que a los niños.Así la mujer romana tuvo acceso a una formación.

5. INSTITUCIONALIZACIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA: LA AYUDA Y LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL CRISTIANISMO.

Con el cristianismo aparece una nueva unidad cultural que basa sus valores a partir de las Sagradas Escrituras, que confieren a Yahvé el poder sobre la vida, la salud y la muerte.

La enfermedad es permitida por lo divino en función del pecado y el principal medio que posen los mortales para librarse de sus dolencias, es la oración.

Pero la enfermedad puede servir de instrumento de salvación, tanto para los que la padecen como de aquellos que se ocupan de los enfermos, como se recoge en (Mateo 25.), en cuyo texto encontramos el contenido de la práctica enfermera medieval.

El valor social que otorga el Cristianismo al cuidado, no posee objetivos que giren entorno a la constitución de un saber, sino de objetivos espirituales, así no fueron incluidos en el contexto gremial de la Baja Edad Media, como ocurrió con los barberos y sangradores.

De esta forma "la caridad" en la que encuentra su sentido el concepto de "ayuda" y por tanto los "los Cuidados Enfermeros", es considerada como instrumento de salvación para la vida eterna.

Esta idea lleva a muchos cristianos a dedicar su vida al cuidado de pobres y enfermos. Así "Los Cuidados de Enfermería" se institucionalizaron basándose en un concepto de ayuda que podríamos denominar "Vocacional-Cristiano-Caritativo" en el que las necesidades humanas espirituales se anteponen a las necesidades físicas, psíquicas y sociales.

La institucionalización de los cuidados se realizó por tanto mediante objetivos distintos a los de una profesión. A pesar de ello los cuidados afloran a la sociedad, la mujer como enfermera consagrada desempeña oficialmente las tareas de auxilio a pobres, enfermos y desvalidos, desde la igualdad y reconocimiento social que proporciona la filosofía cristiana, que intensamente influida por la noción de humildad a diferencia de otras actividades relacionadas con la salud, hace que la documentación entorno a las actividades desarrolladas sea escasa.


La humildad hace que la enfermería sea la única de las profesiones, que por falta de una tradición metodológica, no alcance el status adecuado y necesario para elevarse a la categoría de disciplina medieval; ya que la humildad se constituye como actitud intelectual ante la praxis enfermera.

5.1. INSTITUCIONALIZACIÓN DE LOS CUIDADOS CRISTIANOS.

En la Iglesia del siglo III, el obispo era llamado "Padre de los pobres", el diácono era su delegado y con él colaboraban las mujeres, generalmente viudas que recibieron el nombre de diaconisas.

Las tareas de las diaconisas "...no eran más que una continuación de aquella mezcla de cuidados mágicos y empíricos y de los tratamientos domésticos que las mujeres de la época empleaban en sus hogares" y estaban dirigidos hacia los más necesitados como ejercicio de caridad, por lo que se dedicaron a la educación de los niños huérfanos, labores pastorales entre mujeres y al cuidado de los enfermos.

Febe, fue una de las primeras mujeres que se mencionan como seleccionadas para el servicio del diaconato, se la conoce como la primera diaconisa y la primera enfermera de la historia, se cree que asistía a los pobre en sus propios hogares, siendo su principal objetivo ayudar a la salvación del alma, la historia la refiere también como la primera enfermera visitadora.


Las viudas y vírgenes vivían en sus hogares pero con el tiempo se hicieron monjas, para la mujer de aquella época, esta vida ofrecía un cierto grado de independencia.

Por otro lado las mujeres romanas, que por su condición de casadas no podían ser diaconisas, recibieron el nombre de "Matronas romanas". Entre ellas habría que destacar:

. Marcela, que dedicó su vida al cuidado de los enfermos en su propio palacio, que sería el prototipo del posterior convento.

. Fabiola, que fundó el primer hospital gratuito en el año 390 "Nosocomiun", estableciendo diferencias entre este y el que se dedicaba al cuidado de los pobres.

. Paula, que construyó numerosos hospicios en el camino de Belén y fue la primera en concebir la enfermería como un arte diferenciado del servicio a los pobres e instruir a las enfermeras de forma sistemática.

En cuanto al desarrollo y construcción de hospitales, no se limitó a la iniciativa de algunas mujeres aisladas . Por decisión del I Concilio de Nicea (325 c. C.), cada obispo debía establecer un "Xenodocheion" (Hospital administrado por diaconisas).

Siguiendo la tradición del imperio la labor del cuidado a los enfermos se compensaba económicamente en el último cuarto de la primera centuria. Las "enfermeras" del monasterio de Lips en Constantinopla, cobraban 10 monedas de oro, frente a los salarios percibidos por los médicos y farmacéuticos que era de 16 y 12 monedas de oro respectivamente

En la Iglesia Oriental, abundaron los hospicios que estaban formados por la agrupación de pequeñas casas independientes que se denominaron "Nosocomias", mientras que en occidente, otros hospicios para peregrinos y enfermos recibieron la denominación de "Xenodochium", como el existente en la ciudad hispana de Mérida.


En este momento puede destacarse el hecho de que existiera un lugar específico para los enfermos, bajo el cuidado de un "individuo apto", pero a pesar de esta expresión, no es hasta la plena Edad Media, cuando encontramos ciertas condiciones para el ejercicio del cuidado, así como un período de formación. Por otra parte los espacios arquitectónicos dedicados a los enfermos son denominados de muy diversas maneras (hospitales, hospicios, hostelerías y hotel) ya que todos ellos derivan de la palabra latina "hosped", cuyo significado es el de huésped y la diversidad de funciones que desempeñaba el hospital medieval.

La constante negativa de los cristianos a adorar otro dios que el suyo, favoreció la persecución del cristianismo, hasta que Constantino por medio del "Edicto de Milán" en el año 313, les concedió libertad de culto.

La división del Imperio Romano, se vio forzada por evidencias de tipo económico cultural y religioso. El imperio oriental fue el heredero del bagaje cultural y político del agonizante imperio romano, por ello nunca se consideró una nación distinta a la romana, quizás la única diferencia fuese que en el año 380, el cristianismo era la religión oficial del imperio, hecho que fue proclamado por el emperador Teodosio en el "Edicto de Tesalónica".

Este proceso histórico de disgregación imperial nos ayuda a reflexionar sobre el concepto de ayuda. La institucionalización de los cuidados de enfermería en la zona occidental europea, se refugió en los monasterios rurales, casas de caridad y pequeñísimas hospederías. Sin embargo en el imperio Bizantino se construyeron hospitales con el fin de institucionalizar esta labor.


Existen datos relacionados con la existencia de hospitales (nosokomeias) y clínicas (iatreias) como son: El Hospital de Constantinopla, el de Alejandría, Antioquía, Jerusalén, Nicéa, Tesalónoca y Éfeso entre otros.

Sus funciones están bien delimitadas en función de su estructura, existen referencias de las salas con que contaba el hospital de Pantócrator, construido en 1.136: una habitación para quirúrgicos, otra destinada a oftalmología, otra a problemas intestinales, una sala para enfermedades ginecológicas y dos salas para casos generales.

Se construyeron edificios destinados a epilépticos, ancianos (gerokomeia) y para recibir peregrinos (xenones o xenodocheia), provistos de servicios sociosanitarios, contrastando con lo acostumbrado en occidente

En Hispania las fundaciones hospitalarias más antiguas de las que se tienen constancia son:

. Mérida en el siglo VI

. Hospital de San Nicolás de Oviedo, fundado por Alfonso II "el casto".

. Hospital de San Justo, de Oviedo, fundado por Alfonso II "el magno"

. Hospedería para pobres y peregrinos de la localidad de Tuñón


A pesar de que el cuidado seguía concibiéndose como instrumento de salvación, existían contratos para el desarrollo de los mismos, lo que sugiere algunos rasgos de "profesionalización", aunque los que dedicasen su vida a esta labor debían aceptar los votos de castidad, pobreza y obediencia, lo que indica una cierta jerarquización de tareas. Así podía denominarse al superior magíster, prior, minister, mestre o rector y podía ser religioso o laico, soltero o casado, hombre o mujer, incluso a veces pareja de esposos podían poseer este cargo. Pero la investidura siempre corría a cargo de los Obispos por lo que el papel de la Iglesia sigue siendo significativo.

Para poder pertenecer a estas comunidades dedicadas al alojamiento y cuidado de los enfermos, era preciso superar una etapa de noviciado de aproximadamente un año debiéndose reunir además unas ciertas condiciones para ser aceptados:

. Ser libres solteros y sanos

. Las novicias no debían ser ni demasiado jóvenes ni demasiado bellas

. La edad no podía ser inferior a 20 años para ambos sexos, ni superior a los 50 en caso de las mujeres ni a los 60, en caso de los varones


Los cuidados que se proporcionaban eran esencialmente:

. Alimentación, (que en esta época era rica en grasas y deficitaria en cuanto a proteínas y vitaminas)

. Higiene (incluyendo el lavado de ropas, baño y otras cosas necesarias)

. Aplicación de cuidados terapéuticos, acorde con los conocimientos de la época, circunscritos casi exclusivamente a baños y sangrías.

Parece ser que la actuación médica debió ser esporádica y los cuidados no tenían funciones claras.

Por otro lado cabe señalar que los conventos religiosos, estuvieron bajo la protección de la nobleza por lo que su funcionamiento se vio influido por los donantes y la admisión se restringía a la clase alta.


Surge en este contexto una asociación femenina cuasi religiosa que agrupaba a mujeres que no habían podido integrarse en los conventos existentes, se denominaron Beguinas y su principal labor era el cuidado de los pobres y enfermos, su fundadora María Ogines, que procedía de una familia adinerada, convenció a su marido para asumir la castidad y servir en la leprosería de Willambroux.

La Beguinas surgen en la diócesis de Lieja y se extendieron a Flandes, norte de Francia y sur de Alemania. Se organizaban en celdas cerca del hospital, abadía o leprosería, tomaban el voto de castidad pero conservaban sus derechos sobre la propiedad privada y podían contraer matrimonio.

Pero el deseo de la Iglesia por controlar todas las formas de devoción laica en los siglos XII y XIII, hizo que se considerara a las Beguinas en ocasiones sospechosas de herejía, Clemente V en el Concilio de Viena de 1.311, consideró bajo pena de excomunión todo movimiento, excepto las Beguinas que "vivieran juntas en sus hospicios y se dedicaran a la penitencia".

Las Beguinas se mantuvieron en sus comunidades urbanas enseñando a cuidar enfermos, iniciándose de esta forma una primitiva "enseñanza enfermera organizada".

En los conventos las monjas enfermeras tenían una gran responsabilidad en la salud de los enfermos ya que los médicos eran escasos, por lo que las funciones estaban entremezcladas, se superponían, los "médicos" destacaban por sus conocimientos teóricos y se consideraban por esta razón "superiores social y profesionalmente a cualquier otro tipo de practicante". Sus funciones consistían en tomar el pulso, analizar la orina, diagnosticar y recetar medicinas, manteniéndose alejados de cualquier tipo de trabajo manual, ya que este era considerado "desdeñable y humillante".

El grupo de los Barberos era más heterogéneo y los "curanderos" destacaban por sus amplios conocimientos prácticos y ausencia de conocimientos teóricos. Los boticarios preparaban y recetaban los compuestos como practica habitual.

Por otra parte las "comadronas", además de asistir al parto, se ocupaban de problemas ginecológicos, las incursiones médicas en el parto se limitaban al alumbramiento de reinas y princesas ya que los genitales femeninos, se consideraban "lugar prohibido" y los médicos no querían humillar su profesión con el trabajo manual en estas zonas corporales.

La preparación de las Comadronas comienza en la Escuela Médica de Salerno, se desarrolló un amplio cuerpo de conocimientos, de ello es un buen exponente el Tratado del siglo XI " Las enfermedades de las mujeres, antes, durante y después del parto" atribuido a Trotula que fue denominada como "sapiens matrona", pero esto no desterró totalmente las prácticas relacionadas con la cultura popular basadas en creencias mágicas.


El número de comadronas debió ser considerable, el acceso a la formación estaba controlado, era necesario formarse durante un año con una comadrona experta y después pasar un examen con un médico de la administración local.

La atención de las comadronas se realizaba fundamentalmente en el domicilio, pero también existían hospitales como el de Santa Catherine de Paris, el de Grenoble o el de Corbeil.

La irrupción de los turcos en el Próximo Oriente, rompió el equilibrio existente, su imperio se extendió desde el Egeo hasta Afganistán y desde Turquistán hasta Palestina. En esta situación los bizantinos pidieron ayuda a la cristiandad occidental, que organizó así, la "Marcha a los Santos Lugares" lo que impulsó la aparición de las ÓRDENES DE LOS CRUZADOS.

"Se fundían en ellas el sentido religioso de las grandes órdenes monásticas con el espíritu caballeresco y militar. El triunfo ideal de cruzada hizo posible que la guerra contra el infiel pudiera ser considerada como una obra religiosa, un medio de penitencia".

"Las órdenes militares" se caracterizaban por su rígida jerarquía, autonomía y abundantes recursos.

Parte de su labor consistía en el cuidado de los caballeros heridos y enfermos por lo que construyeron grandes hospitales en sus lugares de asentamiento.

Sus miembros estaban divididos en: caballeros, sacerdotes y hermanos sirvientes, que eran quienes atendían y cuidaban tanto a los peregrinos que viajaban a los santos lugares como a los caballeros heridos en los combates.

Como respuesta a esta situación surgen órdenes hospitalarias, las más importantes fueron:

. Los caballeros hospitalarios de San Juan de Jerusalén, que tiene su origen en un hospicio fundado en el siglo XI por unos mercaderes de Amalfi. Esta orden conoció el nacimiento de una rama femenina que en un principio tenía las mismas condiciones que los hombres, pero que más tarde al acogerse a la regla de San Agustín quedó subordinada a la orden masculina.

. La Orden de los Teutónicos que estuvo formada casi exclusivamente por alemanes, muchos hospitales fueron puestos en sus manos. Tenían voto de cuidados a los enfermos. También formaron órdenes de mujeres subordinadas a las de hombres.

. La Orden de San Lázaro, nació entre las personas que habían padecido la lepra aunque posteriormente se le unieran caballeros armados. Su objetivo principal era la atención a los leprosos repudiados socialmente.

Las noticias sobre los cuidados que se prestaban a los caballeros heridos son escasas, la consideración social del trabajo manual y el servicio al prójimo que constituían los Cuidados enfermeros son los dos únicos datos claros. En España la información que disponemos de este período sobre las actividades de cuidados, de que forma y quienes los realizaban, se encuentra relativamente dispersa y tal vez por ello su relación con la historia de la enfermería ha pasado relativamente desapercibida

Lo que sí es cierto es la influencia que estas organizaciones tuvieron en aquellas que se crearon posteriormente en sus países respectivos.

5.2. LA ATENCIÓN A LAS ENFERMEDADES SOCIALES

Durante la Edad Media la lepra es considerada como la enfermedad contagiosa por excelencia, aunque existían otras enfermedades importantes sólo ésta contó con establecimientos especiales para estos cuidados las <<leproserías>> su objetivo central era el aislamiento, originando un gran rechazo social por el miedo al contagio y considerarse como castigo divino.

En las leproserías no se intentaba dar ningún tratamiento médico ya que no se conocía la causa de la enfermedad, lo que hace pensar que sólo se aplicaban cuidados de enfermería, remedios caseros para aliviar sus síntomas.

La primera leprosería fue la de Saint Oyan (hoy St. Claude) fundada en el año 460.

Estos establecimientos proliferaron en toda Europa durante los siglos VIII, IX y X relacionada con la incidencia de la enfermedad.

Las mujeres intervinieron frecuentemente como fundadoras, protectoras y enfermeras ya que este trabajo era considerado como una obra de caridad cristiana pero la generalización de la práctica de los cuidados a leprosos fue llevada a cabo por San Francisco de Asís. La orden Franciscana se convirtió en abanderada del cuidado del enfermo de lepra, organizando y administrando los recursos de que disponían.


Se confirma de esta forma la asistencia institucionalizada a las enfermedades sociales de la época, aunque la profesionalización no estuviese entre sus objetivos. No siendo así en cuanto a las enseñanzas de los cuidados de enfermería que sigue relegada a lo privado, no existiendo una transmisión escrita de los acontecimientos de forma sistemática.

6. EL RETROCESO DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Las Universidades contaron con estudios de Teología, Leyes. Medicina, Artes. Los Barberos y cirujanos se integraron en la Universidad ya que tenían una estructura gremial de conocimientos propios logrando así la titulación de Médico Cirujano.

El sentido caritativo exclusivo de los cuidados de Enfermería que impide la transmisión sistemática y organizada de los conocimientos de los cuidados, imposibilita la creación de un <<corpus específico de conocimientos>> que facilite su enseñanza reglada en el contexto universitario.


El "concepto de ayuda" que impregna la "praxis enfermera" bloqueó durante mucho tiempo la sistematización de los conocimientos disciplinares, por lo que era "impensable" el acercamiento al mundo universitario o la fundación de un "estudio particular" que impartiese enseñanzas relacionadas con "El Cuidado".

No es hasta el siglo XVII cuando aparece el primer manual de Enfermería conocido el mundo y que fue publicado el Madrid en 1.623 titulado "La instrucción de Enfermeros" y que contiene referencias al correcto cumplimiento de las órdenes médicas y a las actuaciones de los enfermeros en caso de urgencia, por lo que la enseñanza de "Los Cuidados" comienza a ser una realidad histórica, avalada esta vez por documentación escrita, aunque ello no suponga la existencia de escuelas que impartan las enseñanzas enfermeras.

Por una parte la ausencia de los "Cuidados" en el ámbito universitario y por otra las consideraciones de la época respecto a la enfermedad, dan explicación al estancamiento de la Enfermería, limitándose su participación en los movimientos socioculturales y científicos.

6.1. LOS MOVIMIENTOS GREMIALES Y LOS CUIDADOS


Los intereses y problemas de las personas dedicadas a un mismo oficio favorecen la aparición de asociaciones de tipo religioso y caritativo generalmente puestos bajo la advocación de un patrono, llamadas cofradías que más tarde se transformarán en gremios.

Este sistema que incluye la ayuda mutua, socorro a los miembros enfermos hace que los cuidados de Enfermería se extiendan más allá del ámbito religioso y se organicen en asociaciones laicas.

Los gremios se convirtieron en espacios de aprendizaje de un oficio, como ocurrió con los gremios de barberos, boticarios, especieros, herbolarios y sangradores.

Los cuidados de enfermería se desarrollan, ahora, en la labor ejercida por las Hermandades, que agrupaban a aquellos que padecían directamente las enfermedades, pero excluidos de los espacios de aprendizaje gremiales.

Las Hermandades más defendidas son las de ciegos y la mendicidad como forma de vida también formó asociación, cabe destacar "la compañía de mendicante de Estrasburgo", que en sus orígenes fue una compañía de ciegos pobres.


La perspectiva caritativa de los cuidados de enfermería por su dimensión espiritual no soportó la transición de hermandad a gremio, no tenía connotaciones de aprendizaje, calidad y salarios, lo cual hasta cierto punto parece lógico. Pero el hecho de que en el seno de la reforma protestante, donde se postula el <<auxilio institucionalizado>> y <<laico>> no aparezca el defender como oficio la práctica milenaria de los Cuidados de Enfermería que los hubiera acercado a la Universidad, plantea serios interrogantes.

6.2. AYUDA Y CUIDADOS EN LA REFORMA PROTESTANTE

El movimiento religioso que significó la Reforma dio como resultado la división del mundo cristiano, sus causas más directas fueron los abusos del clero y la debilidad de la autoridad del Papa, así como las dificultades doctrinales.

Esta situación como a todos los niveles tuvo un efecto disgregador en Los Cuidados Enfermeros.

El hecho de que en la doctrina Protestante baste con creer para hallar la salvación hace que los cuidados pierdan su función salvadora, lo que llevó directamente al cierre de hospitales y expulsión de los monjes y monjas de las instituciones dedicadas al cuidado sin sustitución alguna.


No obstante Lutero contempla la asistencia a pobres y enfermos, prohibiendo la mendicidad y ordenando una adecuada asistencia para las personas que no pudieran trabajar. La responsabilidad directa recaía en los poderes locales.

"La Caja Común" organización que pretendía regularizar y controlar el patrimonio de los monasterios para la ayuda a los pobres no garantizó el funcionamiento de la asistencia social y se produjo un vacío de actividades cuidadoras de casi 300 años.

En Inglaterra los hospitales quedaron en manos de las personas que trabajaban en ellos, pésimamente organizados y con un personal que se caracterizó por su ignorancia, malos hábitos y su consiguiente mala atención, Charles Dickens en algunas de sus novelas incluyó personajes muy representativos de esta situación.

El deterioro sostenido durante tres siglos de los Cuidados de Enfermería y de los que los ejercían constituyen lo que se ha dado en denominar "Época oscura de la Enfermería" en el mundo protestante, desde 1.550 a1.850.

En Europa, el estilo de vida urbano, el hacinamiento, higiene deficiente y ausencia de legislación sanitaria favorecieron la proliferación de epidemias.

Este período oscuro se ve claramente representado en el Reino Unido, donde Enrique VIII suprimió todas las órdenes religiosas, confiscando sus propiedades y cerró todos los hospitales londinenses y por no existir un lugar adecuado para los enfermos eran encarcelados.


John Howard, filántropo inglés, dedicó su vida a defender las condiciones en que se encontraban los enfermos, y aunque sólo consiguió una reforma carcelaria, se inicia u movimiento de cambio.

De esta forma que en el siglo XIX Elizabeth Gurney comenzó a trabajar por el cambio en las condiciones de vida de las mujeres y niños encarcelados en la prisión de Newgate. Comienza a surgir la necesidad de crear escuelas de enfermeras, con el objetivo de conseguir su entrenamiento, lo que la condujo a la fundación de una "Sociedad de Enfermería domiciliaria" que se denominó con posterioridad "Instituto de Hermanas enfermeras", iniciándose la recuperación social de los cuidados enfermeros.

Estas tres coordenadas históricas: Universidad, Gremios y Reforma Protestante, repercutieron en el desarrollo de los Cuidados de Enfermería durante el siglo XIX y en algunos aspectos hasta en el XX, como es el caso de la inclusión de la Enfermería entre las disciplinas Universitarias.

6.3. LA CONTRARREFORMA. LA ENFERMERÍA Y LOS MOVIMIENTOS MISIONALES.

La secularización de la administración de las fundaciones hospitalarias, no fue exclusiva del "Mundo Protestante", en 1.505, el Hôtel Dieu de Paris, funcionaba bajo una comisión de hombres laicos que mantenían la autoridad al margen de las enfermeras, perdiendo así las mujeres el control de unas prácticas milenarias en este contexto.

Esto se tradujo en una reforma hospitalaria del territorio galo, que concreta las nuevas "responsabilidades civiles", en la creación de un impuesto especial, destinado a la asistencia y mantenimiento de las clases más desfavorecidas.

Esta reforma hospitalaria no contribuyó a mejorar la calidad de los cuidados proporcionados, ya que las personas que se encargaban de ellos eran sirvientes de clase muy baja.

No obstante la administración directa de los cuidados de enfermería en el mundo católico continuó asumida por religiosos.

. En 1.537, San Juan de Dios, fundó en Granada un hospital, hospederías. Creó la Orden de los Hermanos Hospitalarios de la Caridad, llamados popularmente (Juaninos).


. En Italia San Camilo de Lelis (1.550-1.614), estableció la orden de ministerio de los enfermos y sus seguidores debían trabajar por el amor de Dios y del prójimo en el hospital que fundó.

Fueron importantes los cuidados que prestaron a los apestados de Roma durante la epidemia que azotó a la ciudad en 1590.

. San Vicente de Paúl, franciscano católico (1576-1660), en colaboración con Santa Luisa de Marillac, fundó asociaciones de "Caridad Femenina". En las que las damas de la Corte trabajaban de forma organizada para los más necesitados. No tomaban votos y Santa Luisa de Marillac fue su primera supervisora.

. La Orden de las Hermanas de la Caridad, se fundó en 1.633, estableciéndose un programa de formación que duraba cinco años y se basaba en la experiencia hospitalaria y visitas domiciliarias.Se extendieron por toda Europa, en la actualidad tienen fundaciones en todo el mundo y su casa madre se encuentra en Paris.

. La Consagración de Sacerdotes de la Misión, fue fundada por San Vicente para desempeñar el servicio sacerdotal en poblados pequeños.

De esta manera el cuidado a los enfermos en el Nuevo Mundo, fue abordado según las directrices que los colonizadores estaban acostumbrados a seguir en sus países de origen. Los españoles y franceses, llevaron ordenes religiosas con dos objetivos: Cubrir las necesidades de cuidados de los indígenas y colonos y propagar el Evangelio.En el Siglo XVI, los españoles dominaron las tierras que se extendían desde México hasta Perú, en este país, la capital fue fundada en 1.535, año en el que se abrió un hospital para los soldados y poco después, otro para indios.Perú contaba a finales de siglo XVI, con Lazaretos, hospitales y hospicios, a cargo de ordenes religiosas, destacando la labor de San Martín de Porres y Santa Rosa de Lima, ambos pertenecientes a la Orden de los Dominicos.

En este mismo periodo en Chile, se fundaron varios hospitales, entre los que destacan el de San Juan de Dios, atendido por religiosos enfermeros Juaninos. Esta misma orden se encargó de organizar, junto con los "betlehemitas", la asistencia hospitalaria en Argentina durante el siglo XVI.


En México, Fray Pedro de Gante, fundó en 1.523, la escuela de San José de Naturales, donde "se formaban académicamente los enfermeros". En 1.524, Cortés fundó el hospital de Pura y Limpia Concepción de Nuestra Señora, conocido hoy como Hospital de Jesús.

El primer Concilio Eclesiástico de México, celebrado en 1.555, ordenó que se construyera un hospital junto a cada iglesia.

Fueron Franciscanos y Agustinos quienes más hospitales fundaron, solo en Michiocán, se construyeron el siglo XVI, 72 hospitales.

También se crearon en México ordenes religiosas propias como los "Hermanos de la Orden de la Caridad de San Hipólito" que como cuarto voto tenía la atención a los pobres y enfermos.

En el Canadá francés, fueron los Jesuitas los que impulsaron la creación de hospitales, mediante la publicación de sus "Relaciones", informes que son considerados el motivo por el que la Duquesa de Aguillón fundó en Québec, el Hôtel Dieu (1.639), bajo el cuidado de las Hermanas Agustinas.

Por otra parte en lo que hoy es EE.UU. y acorde con los esquemas ingleses (tradición protestante), se registró un gran vacío en los cuidados de enfermería, que carecían de la asistencia organizada que proporcionaban las ordenes misionales.


Los enfermos eran cuidados por sus familiares, ya que "el bienestar social era responsabilidad de cada individuo".

En las escasas instituciones dedicadas a los cuidados, las personas encargadas de proporcionarlos eran sirvientes, delincuentes y pobres. Por estas razones el nacimiento de la institución hospitalaria norteamericana fue tardío y el trato proporcionado a los enfermos dejo mucho que desear.

Así el Hospicio de Filadelfia fue fundado en 1.731 y el de Bellebue, de Nueva York en 1.735.

Pero el hecho de que no existiera una ayuda sistematizada, favoreció la creación de Escuelas para Enfermeras como la del Hospital de Pensilvania en el año 1.878. En este mismo hospital se produjo nuevamente la contratación de "enfermeras-sirvientes", por lo que la aparente contradicción que existía en el ámbito protestante sobre los cuidados de enfermería, favoreció en definitiva el desarrollo de los mismos, alejándolos de la actividad caritativa y acercándolos a la "profesionalización", lo que obligará al progreso en la sistematización de los "Cuidados" e iniciar su construcción disciplinar.

Cabe destacar que la transmisión de los cuidados enfermeros al continente americano, fue una exportación de estos tal como eran concebidos en el país de origen de sus colonizadores.


Por otra parte la dicotomía que los caracterizaba en este periodo histórico, es de suma importancia a la hora de aprehender los elementos que constituyen los cuidados en la actualidad.

De un lado la profesionalización, surge fuera del concepto caritativo y por tanto como una necesidad social en el marco de vacío creado por la sociedad protestante ante la atención a los enfermos.

Se puede decir que los cuidados de enfermería, tal como son hoy entendidos, encuentran su estrato basal inmediato, en la simbiosis que se produce entre ambas orientaciones, surgiendo de este modo, lo que podríamos denominar "Profesionalización-caritativa-vocacional".

Esta triple dimensión se aglutina paulatinamente a lo largo del tiempo, dificultando así la "identidad" o "identificación" ante la sociedad, ante otras actividades profesionales y ante las propias enfermeras.

Además la importancia de esta "dicotomía", a pesar de la posterior simbiosis, implica y explica el retraso en cuanto a la intencionalidad de una "Construcción teórica de los Cuidados Enfermeros".

7. LA APORTACIÓN NIGHTINGALE A LA ENFERMERÍA


El comienzo de la revolución industrial se caracterizó por la expansión de las industrias textiles y bienes de equipo que contribuyeron de forma importante a mejorar las condiciones de vida como la creación de servicios fuera de las viviendas: agua, alcantarillado y suministro de gas y alumbrado...

Por otra parte, la revolución en los medios de transporte confirió un aumento en la intensidad y velocidad de las comunicaciones y disminución de las tasas de analfabetismo.

Aunque la mejora de las condiciones laborales y salariales contribuyeron notablemente al bienestar y salud general de la amplia clase obrera; esta población se concentro alrededor de las fabricas y de las ciudades, construyéndose las casas apiñadas y sin tener en cuenta los mínimos aspectos de salubridad. Esta fue una de las consecuencias más visibles de la industrialización.

En este entorno los hábitos higiénicos constituyeron uno de los grandes retos del siglo para la salud, no es de extrañar que en su obra Nightingale señalara los puntos que consideraba necesario para la salubridad de las viviendas.

En cuanto a la situación de la mujer se daban dos tendencias aparentemente contradictorias, por un lado la sociedad esperaba que la mujer mantuviera su rol pasivo y dependiente y por otro la creciente demanda femenina de emancipación.

En este contexto fue en el que creció y se desarrolló Florence Nightingale (1.820-1.910), una mujer de mentalidad científica, con un valor y empuje extraordinario que cambiaron la concepción de la Enfermería.


Florence Nightingale, nació en Florencia (Italia), en el seno de una familia acomodada inglesa. Creció en Inglaterra donde recibió una esmerada educación: dominaba varios idiomas, incluidos los clásicos, con una sólida formación en literatura, filosofía, teología, historia, economía, política y ciencias. Fue maestra en matemáticas superiores.

Sus padres se opusieron a su temprano deseo de dedicarse a la Enfermería por las condiciones de los hospitales del momento y el desprestigio de las enfermeras en el mundo protestante.

Tras vencer los obstáculos familiares y a través de su amistad con Mr. Sydney Herbert y su esposa, va a Crimea como enfermera, donde forma, con el,"la pequeña oficina de guerra".

Por medio de sus viajes conoció y estudio varias instituciones de salud, así como la formación de las enfermeras de las ordenes religiosas. Estudió Enfermería en el Instituto Kaiserswerth en 1.853 y en Paris, con las Hermanas de la Caridad de la Maison de Providence.

Al finalizar la guerra de Crimea, el pueblo inglés le regalo 50.000 libras como muestra de gratitud por el papel desempeñado durante la misma. Con este dinero organizó la fundación Nightingale,que más tarde serviría para crear una escuela de formación de enfermeras, donde se desarrolló el primer programa de estudios organizados: la Nightingale Trining School for Nurses (1.860), como institución educativa independiente en el St. Thomas Hospital de Londres.


A pesar de los estragos provocados por la Tuberculosis, se produjo en líneas generales una reducción de las epidemias y se controlaron enfermedades importantes como la Viruela mediante la vacunación y el descubrimiento de la Kinina para el tratamiento del Paludismo, de los fundamentos de la diabetología así como la mejora de la atención a las parturientas mediante medidas higiénicas, fueron progresos hacia la salud y el bienestar.

No obstante en 1.900 la esperanza de vida no superaba los 45 años y la mortalidad infantil era alta. Obras como la "Gota de leche" de Dufour de Fecamp, potenciaban la lactancia materna y la higiene en la alimentación. Fue importante en este aspecto la labor realizada por las enfermeras visitadoras.

Tanto en la concepción Nightingale de la Enfermería, como en los programas de instrucción de enfermeras, tuvieron gran peso los conceptos de prevención de la enfermedad y fomento de la salud, frente a la concepción enfermera dedicada exclusivamente a los "cuidados curativos".

La Enfermería se había basado en una idea de arte y no de ciencia, pero la impotencia de los cuidados llevó a Florence Nightingale a rechazar las orientaciones que, durante siglos, habían paralizado la disciplina, y a desear y propugnar su integración en un sistema interdependiente, que le permitiese elaborar, en el futuro y dentro de los límites de la ciencia, una síntesis doctrinal.


No obstante, la técnica será la que dotará a la Enfermería del espíritu de la "filosofía Nightingale" y que la hará ser independiente, durante más de un siglo, de la enfermedad y de la medicina.

Florence Nightingale incorporó "elementos de los cuidados", que hoy incluiríamos dentro de los psicosociales y contempló aspectos físicos del color, música y la influencia del cuerpo sobre el espíritu como medios de recuperación, que hoy se están retomando nuevamente por considerarse importantes para los cuidados.

Las enfermeras seguían considerando en estos momentos al hospital, como la antesala de la muerte, Florence Nightingale, se pronunció en sus escritos sobre la situación de los mismos y realizó observaciones sobre las modificaciones necesarias, de acuerdo a los conocimientos del momento.

A pesar de todo el "arte de cuidar" quedó relegado, durante más de un siglo a tareas derivadas de los avances médicos que si vieron consagrado su prestigio.

Florence Nightingale nos legó la idea de lo que es y no es la Enfermería como profesión, ahora hemos de encontrar las leyes de los fenómenos que constituyen los Cuidados de Enfermería.


7.1. LOS PRIMEROS CENTROS DE INSTRUCCION DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Teodor Fliedner y su esposa Frederika Muster, organizaron una sociedad de enfermeras visitadoras, cuya instrucción duraba tres años, el Instituto de Daiconisas de Kaiserswerth, creado en 1.836 e inspirado en las actividades de las diaconisas menonitas de Holanda y la reforma de las prisiones de Inglaterra llevado a cabo por Elisabeth Fry, fueron los elementos claves en la regeneración de la Enfermería.

El matrimonio Fliedner, centró su atención en el cuidado a los enfermos, abriendo un hospital con una escuela de Diaconisas, que fue una replica del mundo protestante al sistema monástico católico ya que sus tareas se desarrollaban tanto en los domicilios como hospitales y misiones especiales.

El desarrollo del Instituto fue rápido y el programa de formación incluía:

. Preparación en enfermería hospitalaria, que duraba tres años e incluía una rotación por los distintos servicios con los que contaba el hospital: sala de hombres, mujeres y niños, convalecientes y enfermedades infecciosas.

. Formación de enfermería domiciliaria


. Aprendizaje teórico-práctico del cuidado de los enfermos

. Adquisición de conocimientos farmacéuticos

. Preparación en ética y doctrina religiosa

El programa dependía del médico y las enfermeras debían cumplir sus ordenes por considerarse este como único responsable del resultado final.

Este instituto influyó indirectamente en personas como Florence Nightingale y en países de Europa y Latinoamérica, pudiendo afirmarse que este modelo aun subyace en los programas de formación actuales, en los que la dependencia medico-técnica, unidas a la disciplina con connotaciones religiosas, constituyen el estereotipo de la enfermera de este siglo.

Entre los servicios prestados por el Instituto Kaiserwerth se incluía: La Enfermería, ayuda a los pobres, el cuidado a los niños, el alivio a las mujeres presas y la enseñanza.

Es aquí donde sin duda cristalizó la contribución social del trabajo femenino que, más tarde, se consolidaría en los movimientos en poro del sufragio universal y de la igualdad, procurando la inclusión de la mujer en actividades reservadas al ámbito masculino.


La influencia del Instituto se extendió por todo el mundo, Pittsburg, Pensilvana, Jerusalén, Esmirna, Constantinopla, Beirut y Alejandría, fueron los lugares donde se inició una nueva etapa en los Cuidados de Enfermería, que más tarde se consolidarían con las aportaciones de Florence Nightingale.

7.2. LA ENFERMERÍA DE ORIENTACIÓN NIGTINGALE

La escuela Nightingale pretendía preparar enfermeras de hospital, enfermeras visitadoras y enfermeras docentes, en ella se cursaban tres años de formación y sirvieron de modelo para otras.

De esta escuela surgieron líderes de la Enfermería que se dispersaron por países extranjeros, difundiendo de esta forma la nueva enfermería. Una de las aportaciones Nightingale más importante fue dar la importancia adecuada a la formación sistemática de las enfermeras.

Hay que destacar que el progreso en los estudios de Enfermería en Estados Unidos, se debió en gran parte a la sólida formación de las mujeres que participaron como enfermeras voluntarias en la guerra de Secesión, lo que propició la buena acogida de la concepción Nightingale.


La concepción Nightingale supone la consideración de la enfermería como una opción profesional, con un contenido específico por investigar.

Aglutinó el contenido de los cuidados derivados de las ordenes religiosas, del voluntariado y de las incipientes escuelas de adiestramiento, e incorporo connotaciones militares y religiosas. es suya la idea de una formación programada y sistémica, impartida por enfermeras de formación superior, alejadas de la ignorancia y desidia en que se habían instalado los cuidados en los siglos precedentes y el contexto protestante, en el que la desigualdad de sexo, junto a una articulación social basada en la dualidad esfera-pública/esfera-privada, polarizaban la realidad histórica del momento, tanto para las mujeres como para la enfermería.


ELEMENTOS DE LA CONCEPCIÓN NIGHTINGALE

CUIDADOS

DOCENCIA

INVESTIGACIÓN

ADMINISTRACIÓN

* Orientación centrada en el enfermo y no en la enfermedad.

* Consideración de los aspectos psicológicos y ambientales en relación a la salud y los cuidados.

* Centrada en aspectos de prevención y fomento de la salud.

METODOLOGÍA

Centrada en la observación de los hechos de cuidados y planificación de los mismos.

* Centrada en una formación específica y preparación sistemática para ejercer la Enfermería.

* Formación por las propias enfermeras.

* Investigación de los elementos y naturaleza de los cuidados de Enfermería.

* Orientación pseudo militar, laica, profesional y religiosa.

* Dependencia médica y actitudes morales.

* Participación de las enfermeras en la administración de las instituciones de salud.

* Orientación hospitalaria y extrahospitalaria.

* Remuneración de los Cuidados como servicio profesional.


La obra impresa de Florence N. se compone de un total de 147 textos que tratan de la Enfermería, Hospitales, Sanidad, Salud, Administración y otros temas como Estadística, Filosofía, Emigración, Protección de razas aborígenes, Hambre, Castigo, Disciplina, Situación en la India, Economía y Sufragio femenino (no todas han sido publicadas). Su libro "Notas sobre Enfermería", que se publicó en 1.859 y que sirvió de libro de texto, a pesar de los 150 años que nos separa de este hecho, se considera valido y fundamental para la compresión de la personalidad de la autora, los cuidados y la profesionalización de los mismos y que junto a otro libro "Notas para los hospitales" (1858), han servido de base al comienzo de la "Enfermería profesional".

8. LAS ASOCIACIONES ENFERMERAS

Las asociaciones de enfermeras fueron y siguen siendo un elemento de incalculable valor en la historia de la enfermería. Sus líderes desde la concepción Nightingale, incorporaron elementos de reflexión y espacios para defenderlos sin los que no habrían sido posible muchos logros.

El primer intento de organización enfermera se dio en Inglaterra, Mrs. Bedford Fenwick en 1888, fundó la British Nurses Asociation, pretendía marcar unos modelos para mejorar la enfermería, elevar la preparación y posición de las enfermeras, asegurándoles el reconocimiento estatal. En 1892 obtuvo la acreditación real con el título de "The Royal British Nurses Association".


El "Consejo Internacional de Enfermeras", se creó en 1899 y es la más antigua de las organizaciones internacionales, fue fundada por Mrs Bedford Fenwick y otras líderes, enfermeras de numerosos países. En 1900 se aprobaron los estatutos del Consejo, celebrándose su primera reunión en la exposición mundial de Búfalo (Nueva York) en 1901. Es una asociación de asociaciones y sus objetivos son proporcionar un medio de documentación, a las enfermeras de todos los países que sirvan para debatir aspectos ligados al desarrollo profesional y la mejora de las condiciones laborales.

La ANA, es la organización profesional de las enfermeras registradas en los Estados Unidos y sus objetivos están centrados en defender unos niveles elevados para la práctica enfermera.

La "National Conference, Group For The Clasification of Nursing Diagnosis", fue creada por Gebbie y Lavin, al objeto de identificar, desarrollar y clasificar los diagnósticos de enfermería, para analizar la naturaleza de la misma y dotarla de lenguaje preciso, común y propio. Mas tarde en el seno de su V Conferencia de 1982, se creó la "North Américan Nursing Diagnosis Associatión" (NANDA), cuyo principal objetivo sigue siendo el desarrollo y perfeccionamiento de los Diagnósticos de Enfermería y la formación de una taxonomía diagnóstica propia


La AAEED (Asociación Española de Enfermería Docente), redactó en 1978 su acta de constitución, consiguiendo su reconocimiento jurídico en 1979. Sus socias fundadoras enfermeras de reconocido prestigio, entre las que se encuentran las profesoras Blasco Santamaría, Mompart García, su actual presidenta Arroyo Gordo entre otras, planteaban unos objetivos innovadores y necesarios para el momento histórico de la enfermería española entre los que encontramos interesante señalar:

* Destacar y propulsar las actividades científicas y técnicas de las enfermeras/os

* Fomentar la realización y difusión de trabajos realizados por enfermeras/os

* Establecer canales de comunicación con otras asociaciones enfermeras nacionales y extranjeras

La "Asociación Internacional de Enfermeras católicas" (1.923), cuyo lema era "El amor cristiano en servicio" y la "Sigma Theta Tau" que se fundó en 1922 en la universidad de Indiana, como sociedad nacional honoraria de enfermería, tenía el propósito de promover la dirección e investigación enfermeras. Esta asociación solicitó en 1950 a los editores del Américan Journal of Nursing que lanzaran una publicación periódica, centrada en la investigación de enfermería, de esta forma nació la Nursing Research.


La sociatión of collegiate Schools of Nursing (ACSN) se organizó en 1933, con el fin de representar a las escuelas o departamentos asociados a las universidades. En 1935, entre sus objetivos se encontraban: promover y fortalecer las relaciones entre las escuelas de enfermería y las instituciones de estudios superiores y fomentar el estudio sobre los servicios y la formación de enfermería.

La Asociación Mexicana de enfermeras" (AME), nació en 1947 con el fin de subir el nivel de las enfermeras de este país.

Existen muchas más asociaciones, sobre todo de carácter específico, aunque lo más interesante es identificar como desde principios de este siglo existe un intento de trabajo organizado para la mejora de la profesión de enfermería.

9. LA ENFERMERÍA EN ESPAÑA


En líneas generales, la evolución de la Enfermería en nuestro país ha sido similar a la del resto del mundo. "En España, al igual que en otros países, ni la Enfermería ni la Medicina fueron antes del siglo X un arte o una ciencia, sino un conjunto de nociones que trasmitidas por tradición, eran ejercidas por personas que reunían un determinado saber; ello les permitía ejercer el grupo unas funciones imprescindibles a la continuidad de la vida, mediante la satisfacción de las necesidades primarias del mismo".

Los acontecimientos sociales y políticos, el discurrir histórico de España en los últimos tiempos ha influido negativamente en la profesionalización de los cuidados.

El despertar a la independencia profesional, que para otros países sucedió al comienzo del siglo no se inicia en España hasta hace apenas dos décadas. Entre los factores que han propiciado y reforzado esta situación pueden citarse:

. La escasa valoración de la mujer en la sociedad española y por tanto de la labor desarrollada por estas.

. El marcado carácter religioso de los cuidados, centrados en la caridad y el servicio al prójimo, consecuencia lógica de una España profundamente católica donde las ordenes religiosas no habían dejado en ningún momento el cuidado de los enfermos.


. La diversidad de grupos dedicados a actividades relacionadas con los cuidados, con objetivos y contenidos funcionales diferentes y el enfoque preferentemente técnico.

. La falta de información escrita, pues como dice Colliere "Hasta la aparición de la escritura, el modo de transmisión de costumbres y conocimientos se hace exclusivamente por tradición oral. Con la escritura, es aquello que está escrito lo que se torna en la suprema referencia de todo conocimiento"

. La formación de los profesionales del cuidado que hasta hace poco tiempo ha estado dirigida organizada e impartida por médicos, perpetuando patrones de sumisión y contenido funcional delegados y sometidos a intereses distintos a los de la enfermería

. El hecho de que la concepción Nightingale no llegara a nuestro país en el momento oportuno, por lo que no nos beneficiamos de los avances que ello supuso para la profesionalización de la enfermería.

. La guerra civil española, que paralizo prácticamente toda actividad formativa y modificó las necesidades sanitarias del país.

"En España fue el movimiento religioso y la presión médica quienes en los inicios de la Enfermería en España como profesión tuvo mayor influencia".

9.1. LEGALIZACIÓN DE LA ENFERMERÍA EN ESPAÑA

Aunque en ningún momento hay un claro reconocimiento de la enfermería como profesión, es evidente que existieron personas dedicadas al cuidado.

Ya en el Siglo XIX, se inicia una evolución de la asistencia sanitaria y se comienza a secularizar la práctica de los cuidados. Hasta este momento la legislación sanitaria es escasa, en 1.820 se promulga la Ley Orgánica de Sanidad, en 1847 se crea la Dirección General de Establecimientos Penales, Beneficencia y Sanidad, comenzando a funcionar el Real Consejo de Sanidad. En 1.855, se promulgó la Ley Orgánica de Sanidad, consolidándose la Dirección General de Sanidad. Esta Ley extenderá su vigencia durante una larguísima época, por la imposibilidad de llegar a un acuerdo sobre un nuevo texto, (...) esta Ley no hace referencias específicas al personal sanitario y no es hasta el 9 de septiembre de 1.857, mediante la Ley de Instrucción Pública y concretamente en sus artículos 40 y 41, donde por primera vez aparecen dentro del marco legal las denominaciones de Practicante y de Matrona o Partera. Dichos artículos decían lo siguiente:

Art. 40 "Queda suprimida la enseñanza de Cirugía Menor o ministrante. El reglamento determinará los conocimientos prácticos que se han de exigir a los que aspiren al título de Practicante"

Art. 41 "Igualmente determinará el reglamento las condiciones para obtener el título de Matrona o Partera".

En la Real Orden de 26 de Junio de 1.986 se determinan los estudios necesarios para conseguir el título, especificando "que los aspirantes deberían acreditar haber hecho los estudios de matrícula previa, sirviendo de practicantes por espacio de dos años en un hospital que no tuviera menos de 60 camas".

Los textos para estudio que utilizaron los practicantes en su formación fueron escritos por médicos de aquella época, bajo cuya responsabilidad estaba también la acreditación de sus conocimientos. Había publicados en España distintos manuales destinados al personal auxiliar de la Medicina. Entre ellos destaca un manual para la formación de practicantes, El "Vademecun del Practicante": Tratado de cirugía Menor", de Juan de Marsillach Parera, Doctor en Medicina, que se editó en 1961. En el se incluían nociones sobre anatomía humana, cirugía menor, curas, el arte del dentista y callista. El manual se adaptaba a la orientación fijada por la ley.

En 1.888, y concretamente en el Real Decreto de 16 de noviembre, donde se aprueba el reglamento para las carreras de Practicantes y Matronas. En su artículo 1º constaba la condición de profesión auxiliar de la Medicina para los practicantes, los cuales podían seguir realizando algunas operaciones de cirugía menor y la autorización de las matronas de atender solamente partos naturales. Se fijan los temas de los que deberán examinarse los profesionales que opten a una u otra titulación.

Los exámenes, según determina el Real Decreto, serán orales y prácticos siendo llevados a cabo por un tribunal nombrado por el rector a propuesta de los decanos de las facultades de Medicina. Asimismo, fija la obligación de presentar un certificado de prácticas de al menos dos años en un hospital público. No se fija, sin embargo, ningún requisito que les exija poseer estudios previos.La Instrucción General de Sanidad Pública de 1.904, representó una modificación y un paso adelante en la organización de las profesiones sanitarias hasta entonces regulada por diferentes Reales Decretos. Se reconocen: medicina y cirugía, farmacia, veterinaria, arte de los partos, dentista, practicante y las complementarias que con título oficial pudieran crearse. Se estableció que los títulos debían estar legitimados y que, con el fin de evitar intrusismos, nadie podría ejercer una profesión sanitaria sin título oficial que le autorizase para ello (Art. 67). Así el artículo 62 dispone específicamente:

<<Entiéndase por profesiones sanitarias la Medicina y Cirugía, la Farmacia, la Veterinaria, el arte de los Partos, el de Practicante, el de Dentista y en general las complementarias que con título especial pudieran crearse en este ramo, todas las profesiones serán objeto de vigilancia de los subdelegados, en lo referente a la legitimidad de los títulos y a su regular ejercicio>>.


A raíz de la promulgación de esta Ley, con el Real Decreto de 10 de Agosto de 1.904, es cuando se organizan los estudios de Practicantes y Matronas, especificándose que las mujeres podrían optar al título de Practicante si cumplían los requisitos marcados por la ley.

El 7 de mayo de 1.915, en respuesta a la petición de la orden religiosa dedicada a los cuidados enfermeros "Congregación de las siervas de María", se reconoce la actividad profesional de las enfermeras para aquellas mujeres religiosas o seglares que estuviesen capacitadas para realizar cuidados de Enfermería, tras haber superado una prueba o examen sobre 70 temas que comprendían sus estudios. Así se creó una ocupación sanitaria (la enfermera) distinta de la creada en 1.857 (el practicante.

La enfermera y el practicante tenían funciones similares y en teoría, una formación semejante, si se comparan los temarios de los planes de estudios de la época. Sin embargo las enfermeras cursaban sus estudios en escuelas dependientes generalmente de hospitales y los practicantes lo hacían en facultades de Medicina. Las Matronas tenían sus propios centros de formación, las escuelas de Parteras o Matronas vinculadas a hospitales maternales.

La actuación profesional de las enfermeras se centraba, sobre todo en el campo hospitalario. Los practicantes también desarrollaron sus actividades en los hospitales, aunque su mayor dedicación estuvo dirigida hacia las comunidades de las pequeñas poblaciones.

Por consiguiente, a principios del siglo XX se reconocen tres tipos de profesionales que prestan cuidados de Enfermería: practicantes, enfermeras y matronas. Los títulos se obtienen, a partir de este momento, mediante un examen ante un tribunal en las facultades de Medicina.

9.2. PRIMERAS ESCUELAS DE ENFERMERÍA

En el año 1.896 se inaugura en Madrid la primera escuela de enfermeras, "Santa Isabel de Hungría", cuyo patrocinador fue uno de los médicos españoles más importantes del siglo XIX, Federico Rubio y Galí, su orientación estaba marcada por un estricto sentido religioso y técnico. "La escuela de Santa Isabel de Hungría desarrollo un esquema de formación biologicista y técnico. Desgraciadamente esta institución no pudo aprovechar el carácter revolucionario de Federico Rubio, que contaba ya con cerca de 70 años cuando la fundó".

El programa teórico práctico tenía una duración de dos años, al final de los cuales se entregaba un certificado de aptitud. Según Domínguez Halcón, el primer requisito que se exigía a las aspirantes era la practica de la religión católica. Iban descalzas de pie y pierna, usaban alpargatas y se les obligaba a cortarse el pelo a rape y a cubrirse la cabeza con un birrete. No se dispone de los programas de formación de esta escuela ni de los manuales que utilizaron, ya que el Instituto Rubio fue destruido durante la guerra civil española partir de este momento fue explicitándose a diferentes niveles la conveniencia y necesidad de formación de enfermeras.

Posteriormente, en 1.917, se crean en Barcelona la escuela Santa madrona y la Escuela de Enfermeras Auxiliares de Medicina de la Mancomunidad de Cataluña pero no comenzó a funcionar hasta 1919, un hecho significativo fue que esta escuela, estaba regida por un patronato que contaba con dos mujeres no médicas entre sus miembros.

En esta etapa se abre en Madrid la Escuela de Enfermeras de la Cruz Roja Española que tuvo un destacado papel en la formación del personal sanitario y en 1.916 se crea en Madrid, la Casa de la Salud Santa Cristina.


Por su parte las matronas tenían sus propios centros de formación, también ligados a hospitales La orientación de estas primeras escuelas fue bastante progresista, con el deseo de fondo de emancipación de la mujer, aunque el criterio de consideración social de esta era de inferioridad y dependencia.

Cree de interés destacar que las enseñanzas planificadas para practicantes y enfermeras y el reconocimiento legal de ambas ocupaciones surgen en España en época similar a otros países: Inglaterra (1.860), Estados Unidos (1.872) y Canadá (1.890). Sin embargo en nuestro país la evolución fue distinta puesto que las circunstancias que concurrieron también lo fueran. Durante la guerra civil española, la formación de practicantes, enfermeras y matronas quedo suspendida, no se renovaron los exámenes hasta 1.939, una vez que terminó la guerra. Pero la demanda de enfermeras era elevada y mediante la realización de unos cursos acelerados, proliferaron las enfermeras y damas voluntarias.

En la guerra participaron las enfermeras del bando republicano "socorro rojo", el "Cuerpo auxiliar de Damas Enfermeras Militares" y las enfermeras de la "Cruz Roja".


La Falange española además de canalizar la ayuda voluntaria, organizó cursillos de enfermeras hospitalarias, enfermeras sociales y creó el título de "Dama Enfermera Española". La orden de 21 de abril de 1.937, en su artículo primero "autoriza a la Falange Española Tradicionalista y de la J.O.N.S. para organizar cursillos de damas enfermeras, bajo la dirección de personal técnico capacitado para ello".

La labor de la Falange, concretamente la "Sección Femenina del Movimiento", no terminó una vez finalizada la contienda, sino que mantuvo esta faceta de la formación femenina, creando el título de "Dama Enfermera femenina". Por ley de 3 de enero de 1.942 (Jefatura del Estado B.O.E. 13 de enero) se da carácter legal a esta formación, creándose el Cuerpo de Enfermeras de la Falange Española Tradicionalista y de la J.O.N.S.

El artículo 5 de esta ley preveía que las enfermeras en posesión del título de Enfermera de Falange, podrían especializarse mediante unos cursos en las secciones de: Enfermeras visitadoras sociales y enfermeras de guerra (Art. 8) en Madrid. A los cursos de estas escuelas podrían asistir "enfermeras no afiliadas, en posesión de un título oficial y que deseen adquirir esta especialidad" (Art. 9. El profesorado de la Escuela de Enfermeras de Guerra pertenecía al cuerpo Médico de Sanidad militar o de Milicias (Art. 11.


Posteriormente, por orden de 4 de mayo de 1.945 del Ministerio de Educación Nacional, se da validez a los títulos expedidos por la F.E.T., considerando a estas escuelas como "escuelas autorizadas para dar las enseñanzas, sometidas a la inspección de la facultad de Medicina del distrito universitario a que corresponda, respecto a programa y modo de dar la enseñanza"(Art. 2).

Las alumnas debían examinarse ante un tribunal en la facultad de medicina y el título sería expedido por el rectorado de la Universidad.

El artículo 5º de esta orden obligaba a las alumnas ya aprobadas por las escuelas de la F.E.T. a revalidar los estudios ante un tribunal, en la facultad de Medicina.

Como puede deducirse la diversidad era lo que caracterizaba a la enfermería española de los años cuarenta.

A partir de este momento se producen una serie de cambios en el plan de estudios y las condiciones de ingreso que significan una revalorización de la profesión, en los años 1.940 y 1.941 se aumenta el nivel previo de escolaridad exigido para comenzar los estudios de enfermería y se establece la edad mínima y máxima ( 18 y 45 años) para cursarlos.

En cuanto a la fijación de funciones hay que destacar lo dispuesto en el artículo 1º de la Orden de 21 de mayo de 1.941 del Ministerio de Educación Nacional:


<< El título de Enfermera habilitará, para la asistencia de enfermos, aseo, alimentación, recogida de datos clínicos y administración de medicamentos y realizarán estos servicios en el seno de instituciones de tipo religioso o patriótico>>.

La Orden Ministerial de 10 de junio de 1.946, establece el examen de ingreso obligatorio para los estudios de practicante, pudiendo quedar exento quien hubiera realizado los tres primeros cursos de Bachillerato y la asignatura de Filosofía e Higiene de cuarto curso.

El análisis de los manuales de formación de este periodo nos aporta las siguientes conclusiones:

. La orientación de los manuales de enfermeras y practicantes era distinta, por lo que la actividad desarrollada por cada uno de ellos en la comunidad era muy diferente.

. Los autores de dichos textos eran ajenos a la Enfermería.


Por otra parte la creación de los colegios profesionales tiene su interés propio, la "Asociación Profesional de Enfermeras" y la "Agrupación Sindical de Enfermeras", cuyos objetivos era el perfeccionamiento desde el punto de vista moral, profesional y económico, así como la defensa de los intereses profesionales y lucha contra el intrusismo, fueron el núcleo básico de los colegios que se constituyeron posteriormente.

La ley de Bases de la Sanidad Nacional aprobada el 25 de noviembre de 1.944, estableció que en cada provincia debía existir un colegio de auxiliares sanitarios que acogiera a practicantes, matronas y enfermeras tituladas (Base 34). Tras aprobarse los estatutos se inauguraron los colegios oficiales de auxiliares sanitarios.

Desde este momento la ley obliga a todos los profesionales a estar colegiados para poder ejercer la profesión.

En 1.945 se especifican por primera vez las funciones y se define a cada uno de los profesionales. En los estatutos de las profesiones sanitarias y de los colegios oficiales de auxiliares sanitario consta lo siguiente:

* El practicante <<es auxiliar inmediato del médico en todas sus actividades profesionales>>.

* La matrona <<está autorizada por su título a asistir a los partos y sobrepartos normales>>.


* La enfermera <<es la auxiliar subalterna del médico, estando siempre a las órdenes de éste. La enfermera por sí sola no tiene facultades para desempeñar su cometido>>.

Como se ve la orden dejaba muy clara la dependencia y subordinación al médico, sobre todo en lo que a las enfermeras se refiere.

9.3. UNIFICACIÓN DE TITULACIONES ACADÉMICAS

A principios de los años 50, se inicia en nuestro país un progresivo crecimiento hospitalario que genera una mayor demanda de profesionales sanitarios. Para dar respuesta a esta situación la mayoría de los hospitales crea su propia escuela, con el objetivo de autoabastecerse de profesionales. Es probable que esta situación llevara a plantearse al Ministerio de Educación Nacional la necesidad de organizar los estudios de Enfermería. Para ello promulgó el decreto de 27 de junio de 1.952, por el que se organizan los estudios de la carrera de enfermera.


Dicho decreto establece el título único de auxiliar sanitario facultativo, fija en tres años la duración de los estudios y se hace referencia al desarrollo de prácticas en régimen de internado. Además describe la normativa a cumplir por estas escuelas en relación a su funcionamiento, el del personal... para poder ser reconocidas por el Ministerio de Educación. <<Se establece que las escuelas deben estar dirigidas por un catedrático o médico, contar con una jefe de escuela y una secretaria de estudios, profesores médicos de las diversas asignaturas, enfermeras instructoras, capellán y administrador. La legislación apoya e institucionaliza la subordinación de la profesión de Enfermería respecto de la Medicina>>.

En agosto de 1.953, se especificó la organización del plan de estudios de las enfermeras. Meses más tarde, aparece el Decreto de 4 de diciembre de 1.953, de unificación de los estudios de las tres profesiones en una sola, que habilitó para la obtención del título de Ayudante Técnico Sanitario. El colegio oficial continuó denominándose "Colegio Oficial de Auxiliares Sanitarios"

En cuanto a la orientación de los nuevos profesionales A.T.S., se dirige principalmente al servicio auxiliar de la medicina, enfatizando la realización de tareas derivadas de las funciones médicas y que van a ir ligadas al desarrollo tecnológico del momento. El título habilita para:

1. Administrar medicamentos.

2. Ayudar al médico en intervenciones quirúrgicas.


3. Realizar curas a operados.

4. Prestar ayuda en casos urgentes hasta la llegada del médico.

5. Asistir a partos normales, siempre y cuando no hubiese especialistas.

En cuanto a la formación que recibían habría que destacar:

* El currículum básico se organiza por asignaturas, con una duración de tres cursos académicos.

* Las enseñanzas teórico-practicas tiene carácter obligatorio, concediendo más énfasis a las prácticas, que ocupaban el 80% del total de horas del programa. Las horas de enseñanza eran 4.797 distribuidas en tres años.

* Las asignaturas del currículum tenían diferenciaciones que acentuaban los roles tradicionales hombre-mujer. Los profesionales masculinos estudiaban autopsia médico-legal, mientras que las mujeres cursaban enseñanzas del hogar


Durante el período que tuvo vigencia el plan de estudios de A.T.S. relativamente corto observado con una perspectiva histórica, podríamos destacar:

Por un lado los cambios en los programas formativos, que ponían el acento en la función curativa y enfoque técnico y cuyo profesorado eran mayoritariamente médicos con escasa participación de los profesionales de enfermería en la política general de formación.

Por otro las diversas tendencias de las escuelas de A.T.S. A pesar de que todas oficialmente seguían el mismo plan de estudios, (la Orden Ministerial de 4 de julio de 1.955 dispuso las normas para el ingreso y funcionamiento de las escuelas de A.T.S.) existieron evidentes diferencias en la calidad de la enseñanza entre las distintas escuelas y por diversos motivos.

En primer lugar el hecho de que estuviese prohibida la coeducación, existiendo escuelas de A.T.S. femeninos y masculinos, siguiéndose régimen de internado y control estricto de las horas practicas exclusivamente en las primeras. Existiendo además diferencias importantes en las enseñanzas clínicas y dependiendo en gran parte del hospital donde estas se desarrollaran y la calidad de la asistencia del mismo.


En 1.977 existían en España 169 escuelas de A.T.S. (según el estudio realizado por la profesora Blasco Santamaría), de las que aproximadamente la mitad pertenecían al Instituto Nacional de Previsión y el resto dependían de facultades de medicina, ayuntamientos entidades privadas, diputaciones provinciales... refiriendo en dicho estudio, que en algunas de las escuelas pertenecientes al Instituto Nacional de Previsión, se podía encontrar una orientación más enfermera, puesto que su organización seguía la estructura de la Escuela de Valdecilla (Santander), que adoptó el modelo de Florence Nightingale. En ellas existían la jefe de escuela, secretaria de estudios y monitoras enfermeras. En estas escuelas la media de alumnas matriculadas por año se encuentra entre 30 y 45, dependiendo de los recursos de las mismas.

Respecto a las escuelas para los A.T.S. masculinos (que se ubicaban en las facultades de Medicina), la orientación era absolutamente biomédica. El número de alumnos que absorbía estas escuelas era muy superior siendo la masificación un hecho frecuente. <<Todo esto, trajo como consecuencia que con un mismo título, se obtuvieran profesionales con distinta formación y conceptualización de la profesión enfermera>>, concluye la profesora Blasco.


Y por último resaltar las diferencias en los ámbitos de trabajo. Generalmente los A.T.S. masculinos, elegían el rural y extrahospitalario (siguiendo la tradición de sus antecesores barberos y practicantes), mientras que las A.T.S. femeninas, con una formación más hospitalaria, ejercían en estas instituciones. Este enfoque profesional arraiga tanto en los profesionales de enfermería como en el público en general perpetuando patrones estereotipados tanto en la oferta como en la demanda de los servicios enfermeros.

9.4. CONSECUENCIAS DE LA IMPLANTACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE A.T.S.

La unificación de los estudios de enfermería tuvo consecuencias negativas pero también aspectos positivos, entre los que pueden citarse:

. La unificación de todos los profesionales que se dedicaban a prestar cuidados en una sola carrera.

. Aumentó el nivel de estudios previos a cursar los estudios, fijándose en cuatro años de Bachiller Elemental.

. Vinculación a las facultades de Medicina como escuelas profesionales, considerándose posteriormente los estudios de A.T.S. como de grado medio (Orden de 24 de mayo de 1,963).


. El nivel de competencia técnica que adquirieron los nuevos profesionales, supuso una revalorización de la profesión, que desmarcaba de su exclusivo carácter vocacional.

. Progresivamente la profesión se va haciendo laica y mixta, debido fundamentalmente al aumento de estudiantes y las crecientes demandas del sector sanitario.

. Se establecen contenidos teórico-prácticos de obligado cumplimiento.

. Aparece la posibilidad de ampliar los estudios por medio de la especialización.

En cuanto a este último punto, es importante señalar que fueron apareciendo en función del desarrollo de las especialidades médicas y entre ellas se incluye la especialidad de Matrona, cuyos estudios pasan a ser una especialización de los de A.T.S.

Varios decretos dieron origen a las especializaciones del Ayudante Técnico Sanitario:


. Asistencia Obstétrica, Matrona (1.957).

. Fisioterapia (1.957).

. Radiología y Electrología (1.961).

. Pediatría y Puericultura (1.964).

. Neurología (1.970).

. Psiquiatría (1.970).

. Análisis Clínicos (1.971).

. Urología-Nefrología (1.975).

. Podología (1.962).


Aunque todas estas especialidades se desarrollaron a nivel académico, hay que destacar que algunas de ellas no tuvieron un claro reconocimiento laboral. la docencia de estas especialidades se van interrumpiendo a partir de 1.975.

Entre las consecuencias negativas coincidiendo con la profesora Santo Tomás Pérez, cabe destacar en primer lugar el nombre asignado a la profesión (A.T.S.), que implica una formación de un profesional orientada a ayudar a otro, no a la persona a la que se dirigen los cuidados, indicando de alguna forma la perdida del contenido funcional enfermero propio y resaltando la connotación técnica de este contenido funcional.

Otro aspecto negativo es la multiplicidad de escuelas ( oficiales, semioficiales, privadas) y por tanto la diversidad de enseñanzas que impartían. Por último, el enfoque y orientación médica de los estudios absolutamente monopolizada por los médicos.

II.10. LA ENFERMERÍA UNIVERSITARIA

Llegar a la Enfermería Universitaria significó recorrer un largo camino complejo no exento de dificultades y que duró aproximadamente siete años. La Ley General de Educación, de 4 de agosto de 1.970, ofreció dos posibilidades para su posterior desarrollo:


* Adoptar la educación universitaria en un primer ciclo de tres años.

* Adoptar la vía de formación que ofrecía la Formación Profesional de segundo grado.

Para resolver esta disyuntiva se creó una comisión interministerial en la que estaban representados todos los estamentos de Enfermería. Sus trabajos fueron concluyentes y el colectivo de enfermería se mostró mas unido y organizado que nunca para reivindicar la opción universitaria, creándose una Coordinadora Estatal de A.T.S. para este fin.

Se produjo un hecho histórico que tomaría cuerpo con la publicación del Real Decreto 2.128/1977, sobre la integración en la Universidad de escuelas de A.T.S. como Escuelas Universitaria de Enfermería. A partir de este momento la titulación de los profesionales de enfermería será la de Diplomado en Enfermería, recuperando por ley la denominación que nunca debió cambiarse.

La entrada en la Universidad supuso un reto necesario para la profesión de cuidar ya que sólo desde este contexto es posible mejorar la formación, desarrollarla científicamente y profesionalmente. Las consecuencias de esta nueva situación son:

. Desaparición de la discriminación entre estudiantes por razón de sexo.

. Aumento el nivel de acceso a los estudios.

. Posibilita la Asunción de funciones docentes e investigadoras por profesionales enfermeros.

. Aumentan y se racionalizan los contenidos, reenfocándose hacia los cuidados enfermeros.

. Se produce una integración teórico-práctica más adecuada y acorde con las necesidades formativas.

. Aparece el Área de Conocimientos "Enfermería".

La orden Ministerial de 22 de octubre de 1.977, (B.O.E. 28 de noviembre) dictó las directrices para la elaboración del Plan de estudios de las Escuelas Universitarias de Enfermería. Del análisis de estas directrices se destacan los siguientes aspectos:


. El nivel previo exigido para poder cursar los estudios de Diplomado en Enfermería es el de Bachillerato Unificado Polivalente y Curso de Orientación Universitaria.

. El número total de horas de enseñanza se fija en 4.600, señalando que la proporción entre teoría y práctica no debe ser inferior al 50%.

. Las enseñanzas se distribuyen en Áreas de conocimiento:

* Ciencias Básicas.

* Ciencias Médicas.

* Ciencias de la Conducta.

* Salud Pública.

* Ciencias de la Enfermería.

. Se establecen las asignaturas que deben impartirse a lo largo de los tres cursos, así como los objetivos generales de las mismas.


Dejándose a criterio de cada universidad la elaboración concreta del Plan de Estudios para ajustarlo a las peculiaridades de cada región, en cuanto a duración y contenidos específicos de cada asignatura.

. Se otorga una perspectiva científica a la globalidad de los estudios, tanto en la teoría como en la práctica.

. Se posibilita la formación de un profesional que pueda asumir los cuidados tanto dentro como fuera del hospital.

. Se potencia la consideración del hombre desde una perspectiva integral mediante el estudio de otras ciencias humanas.

. Incluye nuevas disciplinas para la atención del individuo: legislación, Administración, Salud Pública...


La incorporación de las escuelas de enfermería al sistema educativo superior aseguró el aumento de los recursos, supuso la incorporación progresiva de los enfermeros a los puestos docentes, asumiendo estos la responsabilidad de la formación del propio colectivo, haciendo posible su participación en la gestión y política general de educación.

Para que las enfermeras pudieran ejercer como docentes se publica la orden ministerial de 13 de diciembre de 1.978, que habilita a estos profesionales como profesores mediante una "Venia Docendi", que a modo de contrato o autorización tenía una vigencia renovable de un año.

En el año 1.983, aparece la Ley de Reforma Universitaria (L.R.U.), que tiene una incidencia significativa en el profesorado y por tanto en la orientación de las enseñanzas, ya que en ella aparece la figura del profesor Titular de Escuela Universitaria, al que se puede acceder con el título de Diplomado. Esto permite a las enfermeras que se hallaban en las escuelas universitarias de enfermería, y cumplían los requisitos marcados, acceder a las pruebas de idoneidad. A partir de este momento, comienzan a ser convocadas plazas de Profesores Titulares de Escuela de Enfermería a las que pueden optar los enfermeros.


Otro acontecimiento significativo y surgido como consecuencia del cambio de los estudios de A.T.S. a nivel universitario que creemos de interés reseñar, es el Curso de Nivelación de A.T.S. con el de Diplomado en Enfermería.

Este curso que pretendía salvar las diferencias de contenidos entre los programas de A.T.S. y Diplomado de Enfermería, se realizó en forma de enseñanza programada por la Universidad Nacional de Educación a Distancia y recibió críticas por parte de algunos sectores de la profesión, que lo vieron mas como una formalidad administrativa, que como una apertura a nuevas posibilidades de enseñanza y avance profesional.

No obstante como ha puesto de manifiesto la profesora Mompart García <<el curso permitió que más de ochenta mil enfermeras obtuvieran un título universitario y además tuvieran la oportunidad de acceder, mediante un sistema de enseñanza innovador aunque no exento de problemas, a conocimientos cuya difusión sin el curso hubiera sido más lenta y limitada>>.


La presencia de la enfermería en las estructuras del estado, no se produjo hasta principios de los años ochenta. Esto significó un avance importante, ya que se inició un cauce de participación para los profesionales en las decisiones sanitarias que pudieran afectarles. No obstante la situación de la enfermería en las estructuras administrativas es diversa y ha sufrido altibajos en los últimos años, lo que nos hace pensar, que son necesarios todavía los suficientes cambios que hagan posible esta participación real de las enfermeras, como colectivo más numeroso entre las profesiones sanitarias al servicio de la salud, en los órganos decisorios sanitarios.

En cuanto a la formación de postgrado en Enfermería habremos de decir, que a pesar de la integración de las escuelas de A.T.S. en la universidad y del cambio del Plan de Estudios, una orden ministerial de 9 de octubre de 1.980 autorizó a los diplomados de Enfermería a cursar las especialidades que existían para los A.T.S. Esto suponía un hecho atípico de ordenación académica que requería una transformación. Si esta situación se une a los condicionantes del ingreso de España en la Comunidad Económica Europea, se justifica la necesidad de ordenar el número, contenido y denominación de las especialidades de Enfermería.

En este sentido el colectivo profesional y sus organismos representantes ( Consejo, Colegios, asociaciones) inician una campaña de petición a las autoridades académicas de resolución a la situación planteada.

Finalmente, mediante la aparición del Real Decreto 992/1987 de 3 de Julio (B.O.E. de 1 de agosto), se regula la obtención del título de Enfermero Especialista, y se crean las siguientes especialidades de Enfermería:

. Enfermería Obstétrico-Ginecológica (Matrona).

. Enfermería Pediátrica.


. Enfermería de Salud Mental.

. Enfermería de Salud Comunitaria.

. Enfermería de Cuidados Especiales.

. Enfermería Geriátrica.

. Gerencia y Administración de Enfermería.

Sin embargo, hasta el momento no se han establecido las directrices generales que han de cumplir los programas de formación de las especialidades, a excepción de la especialidad de Matrona, que es la única que está reglamentada por las directrices del Consejo de Europa 80/154, 80/156.


Según dispone la Orden Ministerial de 1 de junio de 1.992, se aprueba, con carácter provisional, el programa de formación y se establecen los requisitos mínimos de las unidades docentes y el sistema de acceso para la obtención del título de Enfermero Obstétrico-Ginecológico (Matrona). Mediante una Orden posterior, de 22 de octubre de 1.993, se establece la convocatoria para realizar una prueba selectiva para iniciar el programa de formación en esta especialidad, convocándose 174 plazas distribuidas en ocho comunidades autónomas.

Como respuesta a esta situación ha surgido una oferta ingente de cursos de perfeccionamiento, postgrado, master, cursos de expertos... Mediante los que se intenta dar una oferta formativa que de respuesta a las necesidades del colectivo.

Uno de los objetivos de la Ley de Reforma Universitaria es la adecuación de los planes de estudios de las enseñanzas universitarias españolas a las nuevas demandas sociales.

Por ello se inició un proceso que culminó con la publicación del Real Decreto 1466/1990, de 26 de octubre, por el que se establece el Título Universitario de Diplomado en Enfermería y las directrices generales propias de los planes de estudios conducentes a su obtención. Posteriormente el Real Decreto 1667/1990, de 20 de diciembre rectifica un error cometido.


Desde una perspectiva global, los aspectos más significativos de la enfermería de los últimos años son: el cambio de orientación hacia la salud y hacia la enfermedad, la paulatina transformación de un criterio de dependencia médica al descubrimiento y toma de conciencia de que aunque desarrollamos unas funciones delegadas, existe una aportación propia y específica de la profesión de cuidar, que deben ser realizadas con plena responsabilidad sobre los mismos.

Hemos pasado por otra parte de un liderazgo religioso y médico al inicio del siglo, a que fueran las inquietudes de los propios profesionales quienes hayan presionado para la consecución de los cambios más recientes, sobre todo los que se refieren a la formación básica.

A pesar de los avances en los últimos tiempos, aún quedan temas importantes que resolver, una de las más importante es el desarrollo de la disciplina enfermera en el seno de la Universidad.

Se hace imprescindible la puesta en marcha del segundo ciclo que posibilite el desarrollo científico de la Enfermería como disciplina, en línea con la profesora Blasco Santamaría, creemos por tanto que no se deben dispersar los esfuerzos en una formación especializada sin reconocimiento laboral, para reunirlos en la consecución de la Licenciatura en Enfermería. <<Esta nos permitiría acrecentar nuestro cuerpo de conocimientos, profundizando en los cuidados que prestamos y, en definitiva, dándole a la enfermería el carácter de ciencia>>.


Coincidimos igualmente con la profesora Blasco Santamaría en "la necesidad de que la enseñanza de Enfermería y, por tanto sus escuelas estén integradas en las universidades"

El análisis del proceso histórico, es la base esencial para comprender la situación científica y profesional de los Cuidados de Enfermería. La clave para establecer sin más demora, las actitudes y planteamientos de futuro que de nuevo la historia nos exige como colectivo profesional.

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DONAHUE, P. op. cit, p. 2.

COLLIÈRE, M.F. op. cit. p., 33.

COLLIÈRE, M.F. op. cit., p. 7.

Para K. Hussein, el autor debe haber sido un practicante de las pirámides, donde los accidentes debieron ser frecuentes.

HERNENDEZ CONESA J. op. cit. p. 64.

GARCÍA BARRIOS S. CALVO CHARRO C. Historia de la Enfermería. Textos mínimos. Universidad de Málaga. Málaga 1.992. p. 18-19.

GARCÍA BARRIOS S. CALVO CHARRO C. op. cit p. 19.

HERNANDEZ CONESA, J. op. cit. p. 71.

AGUADO A.M. et.al. Textos para la historia de las mujeres en España. Cátedra. Madrid 1.994.

MATEO, 25, 34-46.

HERNANDEZ CONESA, J. op. cit. p. 77.

HERNANDEZ CONESA, J. op. cit. p. 80.

JAMIESON, M. et al. Historia de la Enfermería. 6ª ed. Interamericana. México 1.968. p. 53.

DONAHUE, P, op. cit. , p. 113.

CONSTANTELOS, D.J.: Diccionary of the Middle Ages, vol 6. Nueva York, 1.985. p. , 50-60.

HERNANDEZ CONESA, J. op. cit. p. , 83.

Diccionaria de Historia Eclesiástica de España. p. 217 y 218. Citado en Hernández conesa, J. op. cit. p. , 86.

22 Regla de San Agustín y Constituciones de la Orden de las Religiosas Justinianas. Cuenca 1.985. Citado en Hernandez Conesa, J. op. cit. p. , 89.

HERNANDES CONESA, J. op. cit. p. , 82.

WADE LEBARGE. "Mujeres que curaban y cuidaban enfermos", en La mujer en la Edad Media. Madrid, Alianza 1.988, p. , 220.

WADE LEBARGE. op cit. , p. 230. Citado en Hernandez Conesa. op cit. p. , 94.

VALDEÓN BARUQUE J. Historia General de la Edad Media, tomo II (siglos XI al XV ) pags 66 y 55. Citado en H.Conesaop.cit pag 95

Ibiden pag 96

DOMINGUEZ ALCÓN , C. op. cit. pp. 44-45

HERNANDEZ CONESA, J. op cit pag 106

GARCÍA BARRIOS y CALVO CHARRO. op. ci.t pp. 68-70

VENTOSA ESQUINALDO . Historia de la Enfermería Española. Ciencia-3. Madrid.1.984

HERNANDEZ CONESA op cit pag 107

HERNANDEZ CONESA op cit pag 112.

BONISLAW GEREMEK: La piedad y la horca .Alianza Universal. Madrid, 1.989. p. 24. Citado en Hernandez Conesa, J. op. cit. p. 113.

DONAHUE, P. op. cit. p. 219-224.

ELIZONDO , F. Desarrollo Histórico de la Enfermería.Mexico, 1.981. p. 150-151.

ELIZONDO , F. op. cit. p. 182.

DONAHUE , P. op. cit. p. 259.

DONAHUE , P. op. cit p. 269

ELIZONDO F. op. cit. p. 229-236.

HERNANDEZ CONESA, J. op. cit. pags. 118-119.

HERNANDEZ CONESA, J. op. cit. pags.127-128.

DONAHUE, P. op. cit. p. 237.

HERNANDEZ CONESA, J. op. cit. p. 139.

Ibiden. p. 140.

LUIS RODRIGO, M.T. Diagnósticos de enfermería: un instrumento para la práctica profesional. Doyma. Barcelona 1993. P. 4.

ELIZONDO, F. op. cit. p. 321.

DOMINGUEZ ALCÓN, C. op. cit. p. 15.

COLLIÈRE, M.F. : Hacia el reconocimiento del ejercicio enfermero. Revista Notas de Enfermería. nº 9. Salvat, Barcelona, 1.991, p. 53-66.

DOMINGUEZ ALCÓN, C.: op. cit., p. 107.

Ley 14/1.986, de 25 de abril, General de Sanidad. Preámbulo. (B.O.E. nº 102, de 29 de abril de 1.986)

DOMINGUEZ ALCÓN, C.: op. cit. p. 97.

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GARCÍA BARRIOS Y CALVO CHARRO. op. cit. pp. 72-73.

Ral Decreto de 10 de agosto de 1.904. Del Ministerio de instrucción Pública, donde se reorganizan los estudios de Practicantes y Matronas.

ALVAREZ DARDETt, C. et. al. : Los origenes de la enfermería de Salud pública, Gacteta Sanitaria, nº 9, vol. 2, p. 290-293. noviembre/diciembre, barcelona. 1.988.

DOMINGUEZ ALCÓN, C.: op. cit. , p. 100.

Nuevo Diccionario de Legislación Aranzadi. Tomo VIII. Aranzadi, Pamplona, 1.976, p. 650.

Nuevo Diccionario de Legislación Aranzadi. Tomo VIII. Aranzadi, Pamplona, 1.976, p. 650.

Nuevo Diccionario de Legislación Aranzadi. Tomo II. Aranzadi, Pamplona, p. 1.482.

Ley de Bases de Sanidad Nacional, de 25 de noviembre de 1.944 (B.O.E. de 26 de noviembre de 1.944).

Orden ministerial de 26 de noviembre de 1.945.

DOMINGUEZ ALCÓN, C.: op. cit. p. 122.

B.O.E. de 29 de diciembre de 1.953.

SATO TOMAS PÉREZ, M. : La enfermería ante la ley. V Sesiones de trabajo de la Asociación Española de Enfermería Docente, AEED, Madrid, 1.984, p. 125.

ALBERDI CASTELLl, R.M.. et. al. : Conceptos de enfermería. Curso de nivelación de A.T.S., U.N.E.D., Madrid, 1.983, p. 22.

Orden Ministerial de 4 de julio de 1.955 ( B.O.E. de 2 de agosto), por la que se dictan normas para la organización de los estudios de A.T.S.

BLASCO SANTAMERÍA, R. Las escuelas de enfermería, X Sesiones de trabajo de la Asociación Española de Enfermería Docente. Cedesa. Madrid 1990. pp. 29-30.

Decreto de 18 de enero de 1.957, (B.O.E. 12 de febrero), por el que se regula la especialidad de Obstetricia.

Decreto de 26 de julio de 1.957, (B.O.E. 23 de agosto), por el que se regula la especialidad de Fisioterapia.

Decreto 1153/1961, de 22 de junio (B.O.E. 18 de julio), por el que se crea la especilidad de Radiología y Electrología.

Decreto 3524/1964, de 22 de octubre (B.O.E. 11 de abril), por el que se regula la especialidad de Pediatría y Puericultura.

Decreto 3192/1.970, de 22 de octubre (B.O.E. 9 de noviembre), por el que se regula la especialidad de Neurología.

Decreto 3193/1970, de 27 de octubre (B.O.E. 9 de noviembre), por el que se regula la especialidad de Psiquiatría.

Decreto 203/1971, de 28 de enero (B.O.E. 15 de febrero), por el que se regula la especialidad de Análisis Clínicos.

Decreto 2233/1975, de 24 de julio (B.O.E. 29 de septiembre), por el que se regula la especialidad de Urología y Nefrología.

Decreto 727/62, de 29 de marzo (B.O.E. 13 de abril), por el que se regula la especialidad de Podología.

FERNANDEZ FERRÍN, C. et. al Enfermería Fundamental. Masson Salvat. Barcelona, 1995. p. 97.

Ley 14/1970, de 4 de agosto, General de Educación y Financiación de la Reforma Educativa. Art. 31 y D.T. 2ª. 7.

Real Decreto 2128/1977, de 23 de julio, (B.O.E. 22 de agosto).

Orden de 13 de diciembre de 1.978 y sucesivas prórrogas, sobre habilitación docente. Estas órdenes permitían a los diplomados ser contratados o autorizados como profesores en las E.U.E., este permiso o contrato debía ser renovado anualmente.

Ley Orgánica 11/1983, de 25 de agosto (B.O.E. 1 de septiembre) de Reforma Universitaria. (L.R.U.).

Orden de 7 de febrero de 1.984, por la que se convocan y establece las condiciones de realización de las pruebas de idoneidad previstas en la L.R.U., para el acceso a las categorías de profesor titular de universidad y profesor titular de escuela universitaria.

MOMPART GARCÍA M.P. : Diez años de enfermería en España. Análisis de una situación. X Sesiones de trabajo de la a.E.E.D., Cedesa, Madrid, 1.990, p. 18.

DOMINGUEZ ALCÓN, C. op. cit. p 182.

BLASCO SANTAMARÍA, R.M. . Las Escuelas de Enfermería. X Sesiones de trabajo de la A.E.E.D. Cedesa, Madrid, 1.990, p. 20-30.