Proceso de atención primaria

Enfermería. Patrones funcionales de salud. Patrón nutricional-metabólico. Patrón actividad-ejercicio. Patrón sueño-descanso. Patrón cognitivo-perceptual. Patrón rol-relaciones. Diagnósticos. Plan de cuidados

  • Enviado por: Nines
  • Idioma: castellano
  • País: España España
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DATOS PERSONALES

-NOMBRE: C.J.Z

-EDAD: 68 años.

-RESIDENCIA ACTUAL: Madrid.

-ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DE INTERÉS: diagnosticada de obesidad en 1991.

-ALERGIAS: no conocidas.

-PROCEDENCIA: derivada de consulta médica para consulta de enfermería debido al diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo II realizado el 29/11/99 para su control y seguimiento y su inclusión en el programa del adulto (protocolo de Diabetes Mellitus). Tratamiento médico: antidiabéticos orales (Norglicen 5mg. ½- ½- ½-), y dieta para diabéticos de 1200 kcal. (Ver anexo).

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

(10/12/99)

-PATRÓN PERCEPCIÓN DE SALUD-MANEJO DE SALUD.

  • Alergias medicamentosas u otras no conocidas.

  • Antecedentes de obesidad desde 1991, no HTA, no dislipemias.

  • Apendicectomía a los 18 años de edad.

  • Refiere no consumir tabaco, alcohol, ni drogas.

  • Excitantes : consume 2 tazas de café al día. No consume té ni cocacola.

  • Automedicación : aspirina , paracetamol.

  • No posee sociedad médica privada.

  • A veces utiliza productos de herboristeria.

  • Percibe su salud en general como buena, trata de cumplir con la dieta prescrita por su obesidad y la gusta cuidarse.

  • Para mantener su salud pasea, trata de seguir su dieta, utiliza productos naturales.

  • Se preocupa de seguir el tratamiento que la prescriben.

  • Vacuna antitetánica: 16/12/97 - 16/01/98 - 07/07/99

  • Vacuna antigripal: 1999.

-PATRÓN NUTRICIONAL-METABÓLICO.

  • Refiere buen apetito.

  • Dieta habitual: carne, pescado , verduras y frutas diarias, huevos diarios, no suele tomar lácteos, no demasiado azúcar ni sal, legumbres, patatas, arroz, le gustan los embutidos y los postres.

  • Se define como golosa.

  • No come entre horas, hace tres comidas al día.

  • No consume suplementos vitamínicos.

  • Ingesta total de líquidos diarios :1200cc.

  • No tiene dificultad para masticar, deglutir ni digerir.

  • Dentadura propia en su mayoría y bien cuidada, algunas piezas postizas.

  • Mucosas rosadas, piel bien hidratada y normocoloreada, pelo y uñas en buen estado.

  • No se aprecian edemas en miembros inferiores ni lesiones en la piel.

  • Temperatura corporal: 36,6ºc

  • Altura: 1,50m.

  • Peso: 72,600 kg. Índice de Quetelet: 32,26 = obesidad

-PATRÓN ELIMINACIÓN

  • Heces: hábito de 4 ó 5 días, deposiciones duras, oscuras.

  • Refiere esfuerzo para defecar.

  • A veces utiliza infusiones laxantes.

  • Hemorroides.

  • No sangrado, incontinencia o diarrea.

  • Orina: 3 ó 4 veces al día, color oscuro, olor fuerte.

  • No nicturia, ni incontinencia.

  • No poliuria, hematuria ni disuria.

  • Sudor: cuando hace calor en el verano y si realiza un esfuerzo prolongado. Normal.

-PATRÓN ACTIVIDAD-EJERCICIO

  • Aficiones: labores de coser y punto.

  • Actualmente es ama de casa; compra, cocina, y se ocupa del mantenimiento del hogar.

  • Camina unos 45 min. Diarios, sube las escaleras de su casa, no hace más deporte.

  • Comenta inestabilidad en relación con los movimientos bruscos de cuello. No cefaleas.

  • No palpitaciones ni dolor precordial.

  • Disnea moderada de esfuerzo

  • No ortopnea.

  • Da mucha importancia a pasar tiempo con la familia, suelen celebrar las cosas comiendo o cenando juntos.

  • T.A: 120/72 mmhg Pulso:68 rítmico y regular

-PATRÓN SUEÑO-DESCANSO

  • Duerme de 7 a 8 horas en la noche.

  • Siesta de 20-30 min.

  • Tiene temporadas que no duerme tan bien y toma valeriana.

-PATRÓN COGNITIVO PERCEPTUAL

  • Visión buena, ligera presbicia. Gafas de cerca.

  • Audición buena.

  • Olfato bueno.

  • Gusto bueno.

  • Perfectamente consciente y orientada.

  • No dolor, soporta bien los pinchazos en los dedos para la determinación de la cantidad de glucosa.

  • Refiere tener muy buena memoria.

-PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO

  • Identifica su estado de ánimo como bueno.

  • Se describe como alegre y tranquila.

  • Le preocupa la salud de los suyos y la propia.

-PATRÓN ROL-RELACIONES

  • Vive con su marido.

  • Tiene un hijo que ya no vive con ellos.

  • Actualmente no trabaja, se dedica a su hogar. Trabajó 18 años en una portería y cuando era joven en el campo.

  • Situación económica normal.

  • Buena relación con su marido y su hijo.

  • La persona que cree más cercana es su marido.

  • Tiene amigas con las que queda para tomar café y comprar.

  • Se siente satisfecha en sus relaciones con los demás y se considera sociable.

-PATRÓN DE SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN.

  • Menarquía a lo 11 años, muy irregular.

  • Cesárea por desproporción pélvica. Refiere eclampsia.

  • 2 gestaciones, 1 aborto, 1 vivo.

  • Menopausia a los 48 años.

  • No sangrados, ni sofocos.

  • No revisiones ginecológicas, no mamografías de control.

  • No quiere ir al ginecólogo por sus experiencias anteriores, desconoce los factores de riesgo para el cáncer de mama y útero.

  • No sabe autoexplorarse las mamas.

  • Vida sexual satisfactoria.

-PATRÓN ADAPTACIÓN-TOLERANCIA AL ESTRÉS.

  • Comenta sentirse nerviosa por su diabetes, por no saber qué es lo que debe hacer.

  • Cuando está nerviosa toma infusiones de tila, valeriana y anís.

  • Encuentra apoyo en su familia.

-PATRÓN VALORES Y CREENCIAS

  • Se considera una persona religiosa.

  • Es católica y procura practicar la religión.

  • Refiere como lo más importante en la vida la familia y tener salud.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS.

  • ALTERACIÓN DE LA NUTRICIÓN POR EXCESO R/C APORTE EXCESIVO DE NUTRIENTES EN RELACIÓN A SUS NECESIDADES METABÓLICAS, M/P ÍNDICE DE QUETELET DE 32,26 Y PATRÓN ALIMENTARIO DISFUNCIONAL.

  • ESTREÑIMIENTO CRÓNICO R/C APORTE DE FIBRA Y LÍQUIDOS INSUFICIENTE, ACTIVIDAD FÍSICA INFERIOR A LA ADECUADA M/P DEPOSICIONES CADA 5-6 DÍAS Y HECES DURAS.

  • DÉFICIT DE CONOCIMIENTOS R/C CAMBIO EN LA SITUACIÓN DE SALUD (DIABETES) Y TEMOR POR EXPERIENCIAS ANTERIORES(REVISIÓN GINECOLÓGICA) M/P VERBALIZACIONES DEL PACIENTE.

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN

  • COMPLICACIÓN POTENCIAL: HIPOGLUCEMIA.

  • COMPLICACIÓN POTENCIAL: HIPERGLUCEMIA.

OBJETIVOS

  • LA PACIENTE PERDERÁ AL MENOS UN KILO EN UN MES.

APRENDERÁ A DISTINGUIR LOS ALIMENTOS MÁS CALÓRICOS DE LOS MENOS CALÓRICOS EN UNA SEMANA.

  • LA PACIENTE RECUPERARÁ UN HÁBITO INTESTINAL DE DOS DÍAS EN UN MES.

3 LA PACIENTE CONOCERÁ LO FUNDAMENTAL DE SU ENFERMEDAD EN DOS SEMANAS.

LA PACIENTE DENTRO DE SEIS MESES SE HARÁ UNA REVISIÓN GINECOLÓGICA.

  • LA PACIENTE NO SUFRIRÁ HIPOGLUCEMIA. RECONOCERÁ SUS SIGNOS Y SÍNTOMAS Y SABRÁ CÓMOACTUAR EN UNA SEMANA.

  • LA PACIENTE NO SUFRIRÁ HIPERGLUCEMIA. RECONOCERÁ SUS SIGNOS Y SÍNTOMAS Y SABRÁ CÓMO ACTUAR EN DOS SEMANAS.

PLAN DE CUIDADOS

1

  • Releer la dieta de la paciente conjuntamente y resolver las dudas que puedan surgir.

  • Introducir en su dieta el almuerzo y la merienda.

  • Explicar la importancia de no comer dulces ni hidratos de carbono en exceso.

  • Dar a conocer los alimentos más calóricos y los que resultan más preferibles.

  • Insistir en la mejora de salud que supondría bajar de peso.

2

  • Aumentar la ingesta de líquido hasta los 2000cc diarios (añadir una infusión en el almuerzo, una en la merienda ,otra antes de cenar y un vaso de agua al levantarse)

  • Comer al menos un plato de verdura y dos piezas de frutas al día.

3

  • Explicar en qué consiste su enfermedad.

  • Informar sobre el cuidado de los pies en los diabéticos, cómo dosificar el ejercicio físico, qué hacer en los viajes. Se refuerza la información por escrito.(Ver anexo)

  • Insistir en que controlada puede hacer una vida normal.

4 y 5

  • Explicar signos y síntomas de hipoglucemia e hiperglucemia y cómo reaccionar si aparecen.

  • Realizar BMTest con la paciente hasta que se los haga sin ayuda.

  • Explicar que cifras de glucemia son altas y cuales bajas.

  • Insistir en la importancia de llevar azucarillos o caramelos en el bolso y la tarjeta de diabético.

EVALUACIÓN ( 20/12/99)

Peso: 72,200kg

La paciente ha aumentado la ingesta de líquidos en 400cc - 500cc al día (2 infusiones), incluye en su dieta más de un plato de verduras al día y toma fruta a media mañana y a media tarde. Hizo deposición en el cuarto día con menos esfuerzo, y la segunda vez al tercer día de ésta, hoy hace tres días que no ha hecho deposición.

Refiere que sigue bien la dieta, aunque sigue sin incluir lácteos en ella.

Reconoce los síntomas de hipoglucemia y sabe que hacer.

Comprende la relación entre ejercicio físico y la glucosa. Si va a pasear más de lo habitual come fruta un poco antes.

Ha bajado 400gr.

EVALUACIÓN (22/12/99)

Peso: 72, 300kg

Trae un perfil glucémico del 21/12/99 en los límites normales para diabéticos. Toma adecuadamente la medicación y sigue la dieta. Comenta que tomar más líquido le resulta difícil. Hoy ha hecho deposición.

Reconoce como alimentos calóricos el cerdo ,las grasas y mantequillas, el cordero,los fritos y embutidos. Sabe que ha de evitar azúcares, miel , bollos, pasteles y helados, y no tomar más de tres piezas al día de fruta y que no sean ni plátano ni uvas.

Conoce los riesgos de no llevar control ginecológico.

EVALUACIÓN (11/ 01 /2000)

Peso: 74,600kg

Ha ganado 2,300kg. Refiere no haber sido estricta con la dieta. Ahora tiene un patrón de eliminación de 3 ó 4 días. Refiere realizarse la autoexploración de las mamas y no haber hallado nada fuera de lo común.

Reconoce la diferencia entre hipoglucemia e hiperglucemia. Comprende porqué ha de tener cuidado con sus pies y porqué ha de prever comer si va a hacer ejercicio fuera de lo habitual.

Se realiza BMTest sin ayuda.