Proceso de Atención de Enfermería

Enfermería. Ley de alimentación. Cefalocaudal. Sistema tegumentario. Tratamiento terapéutico. Diagnóstico. Patología. Fichas farmatológicas. Dietoterapia

  • Enviado por: Pato
  • Idioma: castellano
  • País: Argentina Argentina
  • 38 páginas
publicidad
cursos destacados
Análisis de Series
Análisis de Series
En el curso aprenderás como analizar la convergencia o la divergencia de una serie. También...
Ver más información

Curso de Integrales Múltiples
Curso de Integrales Múltiples
En este curso aprenderás integrarles dobles sobre funciones de dos variables e integrales triples sobre...
Ver más información

publicidad

Introducción desde una mirada integradora del Proceso de Atención de Enfermería

El siguiente texto, tiene como objetivo principal, realizar un recorrido, trazar un camino por donde pasara este trabajo.

Principalmente, este PAE, se basa en el caso de un paciente femenino, B.N, de 62 años, que como producto de un accidente vial, el día 10 de agosto del 2011; sufrió una fractura de tobillo y fisura de costillas, ambos del lado izquierdo, ingreso por el servicio de guardia del Hospital L. Gandulfo. Y luego de 5 días fue derivada al servicio de UCE, cama 3 para una pronta intervención quirúrgica.

Es importante conocer primeramente, estadísticas acerca de los accidentes viales y las repercusiones hacia los peatones. Desde la mirada de Salud Pública

(www.launiondigital.com.ar), se ha demostrado que la mayoría de los siniestros viales ocurrió en el interior de la Provincia de Buenos Aires, principalmente en el conurbano sur. Como se sabe, los accidentes de tránsito representan en la actualidad una gran problemática social, que al juzgar por las estadísticas lejos están por solucionarse. Según datos proporcionados por fuentes policiales y judiciales de la provincia, entre el 1 de enero y el 24 de julio del presente año, un total de 137 peatones murieron en distintos tipos de siniestros viales. La cifra, más que importante, se vuelve preocupante si se compara con el mismo periodo de 20010, donde las víctimas fatales fueron de 90.

Las tragedias viales enlutaron principalmente la zona de Lomas de Zamora, registrándose un porcentaje fatal de 73% y Avellaneda, un porcentaje de 27%. Analizando ese primer 73%, se desprende como consecuencia: la muerte del peatón; la muerte del conductor; le sigue traumatismo de graves a leves, (en este intervalo ingresaría nuestra paciente B.N, ya que del accidente que tuvo, le produjo la fractura de tobillo y la fisura de costillas), y en poco caso se puede observar que los peatones salgan ilesos.

Las fuentes policiales y judiciales, a su vez, arrojaron porcentajes de las partes del cuerpo más afectados: la cabeza un 70%, las piernas en un 40%, (la paciente B.N, como ya lo cite anteriormente sufrió un fractura en maléolo de la tibia y el peroné, tobillo), tórax un 30%, los brazos en un 33%, en un 16% las lesiones se producen en el abdomen, pelvis y vértebras lumbares y en la región cervical un 6%. Estos porcentajes nombrados anteriormente, se deben, a la violación de las señales de tránsito, circulación a una velocidad alta, no llevar puesto cinturón de seguridad conducir bajos los efectos del alcohol o uso de psicofármacos; la falta de uso de casco en caso de motocicletas, (de acuerdo la valoración realizada a la paciente, me refirió que el accidente fue en en cercanía de la estación de Lomas de Zamora, el 10 de agosto cuando iba la trabajo, cuando un motociclista la llevo por delante, los dichos fueron, “solo vi cuando tenía a la moto en frente”, “cuando me levante estaba mi marido y el chico que me atropello, en la guardia de este hospital”).

Es importante conocer o estar al tanto sobre estas estadísticas para lograr interiorizarse aún más con esta problemática social creciente.

Continuando con el trabajo, sé que la paciente B.N, fue derivada del servicio de guardia donde estuvo 5 días internada y luego trasladada al servicio de UCE, cama 3 hasta la actualidad.

Desde una mirada cultural de la salud, es importante lograr interactuar los cuidados de enfermería con una mirada transcultural, ya que es una paciente de provincia, La Pampa, con otra cultura, costumbres y capaz otra concepción de la salud-enfermedad.

Basándonos en el modelo de M. Leningher, se lograra el respeto por la cultura de la que recibirá los cuidados, teniéndose en cuenta las preferencias en cuanto a las creencias, ya que es una paciente que no refirió sentirse una creyente de dios, ni de ninguna otra religión. Tener la perspectiva en cuanto a los valores con la se presenta la paciente, que casi en un 100% difiriera del mío, de los demás pacientes y hasta de su propio círculo familiar. Con conocer las miradas anteriores, se fomentara un dialogo abierto y constante, posibilitando un ambiente de trabajo cálido para el personal de enfermería y un estado de comodidad para la paciente.

Desde una mirada anatómica, el sistema afectado es el musculo esquelético, este sistema se ocupa del movimiento de nuestro organismo.

Son huesos unidos por articulaciones, puestos en movimiento por los músculos al contraerse, gracias a los nervios y a los vasos (los nervios permiten el movimiento).

Compuesto por: (material del curso de primeros auxilio, 2009,), (material de anatomía y fisiología, profesora Claudia Ramos)

HUESOS: Son tejido vivo proveniente del tejido conjuntivo.

Composición:

-Células:

-Osteoblastos: se generan en la médula ósea. Son la célula madre del Osteocitos.

-Osteocitos: son las células madura del hueso.

-Osteoclastos: son células que están en regresión. Eliminan los Osteocitos muertos o no madurados y reparan las fracturas.

-Matriz:

-Sustancia intercelular

-Fibras de colágeno: para la resistencia, formando una red o malla.

-Minerales: como el Ca, P o los carbonatos, que la proporcionan dureza.

Esquema:

-Hueso compacto: láminas unidas unas u otras de forma concéntrica:

-Periostio: parte externa.

-Endostio: parte interna.

-Canal: en el hueso largo, compuesto: por la cavidad medular que contiene la médula grasa o amarilla y por una serie de celdillas que se encuentran a su alrededor en donde se halla la médula roja (donde se produce la eritropoyesis).

-Hueso esponjoso: se le llama así por su aspecto, y se encuentra en el interior. Los huesos del cráneo no tienen hueso esponjoso, son todos compactos.

-Placa epifisaria: línea que cruza al hueso de forma horizontal y es por donde este va creciendo, haciéndose cada vez más pequeña (en los niños es más grande).

-Cartílago articular: donde se une un hueso con el otro. Está fuera del periostio.

Clasificación según morfología:

-Huesos largos: predominio de la dimensión longitudinal.

-Huesos anchos o planos: predominio de dos de sus tres dimensiones (omoplatos, ilíacos, del cráneo).

-Huesos cortos: presentan tres dimensiones análogas (dedos).

-Huesos irregulares (vértebras, maxilar).

Funciones del hueso:

-Soporte de todos los tejidos circulantes.

-Protección de los órganos vitales: cerebro (donde solo hay tejido compacto), pulmones, corazón,...

-Movimiento.

-Hematopoyesis: la médula roja forma las células sanguíneas.

-Almacenamiento de sales minerales: Ca, P.

-Reparación, reestructuración de agresiones externas (cuando se rompe un hueso por osteoclastosis): callo óseo.

MÚSCULOS: Órgano con capacidad para contraerse. Se necesitan para moverse.

Se dividen en:

-De fibra lisa: contracción involuntaria (SN Vegetativo).

-De fibra estriada: Contracción voluntaria (SNC). Es el esquelético.

-Cardiaco: contracción involuntaria rítmica del corazón (SNV). También es estriada.

Funciones:

-La contracción.

-Necesita la colaboración de los nervios motores (unidad fisiológica /raíces nerviosas por la columna) que funciona en combinación). Si la contracción se produce de forma eléctrica es que se ha dado de forma externa.

Tipos de contracción muscular:

1. Tónica: continúa parcial (tono). Tensión muscular normal de un individuo despierto:

-Menor del tono normal: fláccido (ancianos o personas faltas de movimiento).

-Mayor del tono normal: espástico. Provoca tensión, dolor y molestias en las cervicales (en personas nerviosas).

2. Isotónica: cambia la longitud del músculo manteniendo la tensión. Produce el movimiento.

3. Isométrica: se tensa el músculo, la longitud se conserva, aumenta la presión y no se produce movimiento.

Funciones del músculo:

-Movimiento: cambio de la posición (totalidad de algunas partes del organismo).

-Fuerza: cambio en la relación espacial entre organismo/objeto.

-Presión: comunicación de un impulso de fuerza a determinada superficie.

Otros componentes musculares:

Son derivados del tejido conjuntivo.

-Aponeurosis: capa fibrosa que envuelve al músculo para mantenerlo apretado y que las fibras no se abran.

-Tendones: son cordones que insertan los músculos al hueso.

-Vainas tendinosas: fundas que recubren al tendón para protegerlo. Dentro tienen un lubricante para que el tendón corra mejor.

-Ligamentos: conectan extremos distales de los huesos. Le dan estabilidad a las articulaciones.

-Bolsas serosas: pequeños sacos revestidos de líquido para amortiguar y disminuir presión entre las dos carillas articulares, está en la cavidad articular. Evitan que el choque contra un objeto no rompa el hueso

ARTICULACIONES: Puntos donde entran en contacto unos huesos con otros.

Tipos de articulaciones:

-Sinartrosis: inmóviles (en el cráneo, aunque este tiene las fontanelas para que en el parto la cabeza se pueda estrechar).

-Anfiartrosis: ligeramente móviles (pelvis).

-Diartrosis: libremente móviles. Son la mayoría del cuerpo (codo, rodilla, etc.). Son los más afectados por lesiones y/o enfermedades. Permiten muchos movimientos.

Movimientos de las articulaciones:

-Flexión: disminuye el espacio entre superficies articulares.

-Extensión: aumenta el espacio entre superficies articulares.

-Rotación: giro de un hueso sobre su eje. Interna/externa.

-Abducción: se aleja el hueso de la línea media del cuerpo.

-Aducción: se acerca el hueso a la línea media del cuerpo.

-Circunducción: combinación de movimientos para que el extremo distal del hueso describa un círculo.

-Supinación: girar la palma de la mano al techo.

-Pronación: girar la palma de la mano al suelo.

La paciente, B.N, presenta específicamente una fractura en la zona de maléolo de la tibia y el peroné del lado izquierdo; en la observación note que el miembro afectado se encontraba reposado sobre una férula y sostenido por un sistema de tracción transesqueletica. La otra complicación que presenta es una fisura de las costillas nº10 y 11, del hemitorax inferior izquierdo; presentado un dolor con irradiación en la zona hipocondrio superior izquierdo.

Desde una perspectiva farmacológica, las indicaciones médicas son: a las 8 hs heparina 5000 UI, este fármaco anticoagulante previene la formación de trombos. Se le fue indicado a la paciente debido a la posición de cubito supino que adopta y al periodo largo de internación.

Ranitidina 150 mg v.o, gastroprotector para evitar gastritis, ulceras peptídicas, pirosis, que se pueden presentar el uso continuado de fármacos. Solución fisiológica con diclofenac (lento y en Baxter), es un AINE, tiene como función disminuir el dolor, la inflamación aguda y crónica y la hipertermia.

Conocido ya la anatomía dañada y la farmacología indicada de la paciente; es bueno conocer la dietoterapia indicada, (material de latería nutrición, profesora Érica Martin),

En este caso, se indicó una dieta general; incluyendo las 4 leyes de la alimentación:

  • Ley de la cantidad: La cantidad de alimentos debe ser suficiente para cubrir las necesidades calóricas del organismo. Los alimentos que proveen fundamentalmente calorías (energía) son los hidratos de carbono y las grasas. La cantidad de calorías deberá ser suficiente como para proporcionar calor para mantener la temperatura corporal, la energía de la contracción muscular y el balance nutritivo. Desde el punto de vista calórico, una dieta puede ser: suficiente, insuficiente, generosa o excesiva. De acuerdo a esta ley, los regímenes adelgazantes se consideran “insuficientes”, ya que permiten un descenso de peso a expensas de un contenido calórico reducido. El requerimiento calórico para cada persona en particular deberá ser determinado por un profesional en nutrición, considerando edad, sexo, contextura, actividad, situaciones especiales: diabetes, obesidad, desnutrición, etc.

  • Ley de la calidad: Toda dieta deberá ser completa en su composición, asegurando el correcto funcionamiento de órganos y sistemas. En todo régimen deberán estar presentes: hidratos de carbono, proteínas, grasas, vitaminas, minerales y agua. De acuerdo a esta ley, los regímenes se clasifican en completos (variados) e incompletos.

  • Ley de la armonía: Las cantidades de los diversos principios que componen la alimentación deberán guardar una relación de proporción entre ellos, de manera tal que cada uno aporte una parte del valor calórico total. Se recomienda que toda dieta normal contenga: - proteínas: 12 a 15% del valor calórico total - grasas: 30 a 35% del valor calórico total - carbohidratos: 50 a 60% del valor calórico total.

  • Ley de la adecuación: Toda dieta deberá ser la apropiada para cada individuo en particular, considerando: edad, sexo, actividad, estado de salud, hábitos culturales y economía. Ello implica una correcta elección de los alimentos, así como una correcta preparación.

  • En este caso la dieta es:

    Desayuno y merienda: te, leche, mate cocido, pan y mermelada.

    Almuerzo y cena: arroz, pollo, verduras hervidas, frutas, carne. + Agua.

    Colación: frutas.

    También es importante, agregar a este texto, el concepto de la materia adulto y anciano I, (recopilación del profesor José Anile), donde nos encontramos con paciente adultos con alguna patología. Para seguir adentrándonos en el tema, el sistema musculo-esquelético, puede presentar:

    -Degenerativas: artrosis, osteoporosis.

    -Inflamatorias: artritis, artritis reumoide, lupus eritomatosa.

    -Infecciosas: osteomielitis, tuberculosis ósea, mal de Pott.

    -Traumáticas: esguinces, luxaciones, fracturas.

    En este caso la afección es de tipo traumática, fracturas: son lesiones/ ruptura del tejido blando, ya que con solo un golpe se produce un traumatismo que a su vez produce un hematoma. También se producen edemas por la extravasación del líquido linfático.

    Tipos de fracturas:

    Son múltiples, con toda clase de variantes en las que un hueso se puede romper. Las más frecuentes son:

    -Fractura simple: es una fractura limpia con desplazamiento de los segmentos del hueso.

    -Fractura compuesta: Herida por la que la fractura comunica con el exterior.

    -Fractura en sentido perpendicular al hueso (oblicua).

    -Fractura en espiral: alrededor del hueso hace una espiral.

    -Fractura patológica: se produce en la osteoporosis.

    -Fractura de cadera: cuando la persona se cae, el trocánter se mueve dentro de la cápsula y hay compresión y se mete dentro de la articulación (fractura intracapsular).

    -Fractura impactada: un cabo penetra dentro de otro.

    -Fractura en virutas: el hueso se rompe por varias partes.

    -Fractura en rama verde: se produce en gente joven. El hueso se rompe en astillas.

    -Fractura de cráneo: tiene varias gravedades. Se puede producir un hundimiento del hueso llegando a la masa encefálica que dará lugar a alguna parálisis.

    Dentro de todos los tipos de fracturas se pueden dividir dos grandes grupos:

    -Abiertas:

    -Se destruye la integridad de la piel.

    -Mayor pérdida de sangre.

    -Mayor riesgo de infección.

    -Menor índice de curación.

    -Cerrada:

    -La piel permanece intacta.

    La paciente, B.N, presenta una fractura simple ya que es una fractura limpia con desplazamiento de los segmentos del hueso. Y de tipo cerrado ya que visiblemente presenta integridad cutánea. Esta fractura como fue nombrado anteriormente, se encuentra en el maléolo de la tibia y el peroné. Producido por un accidente vial.

    Desde la mirada de adulto II, (compendio Brunner y resúmenes del profesor Jorge Sabbadini), observamos al paciente quirúrgico; aplicando los cuidados en los distintos estadios, pre-intra y post- operatorio. Durante la entrevista, la paciente me dijo que todavía no sabía la fecha de intervención, ni de la cirugía misma. Por lo tanto los cuidados serán en base a la educación, la escucha y el dialogo constante, hasta el momento de la cirugía.

    Cabe aclarar, que cada actividad, tales como las directas, indirectas, dependientes, semiindependiente e independiente, estarán fundamentadas con conocimiento teórico previamente adquirido; en caso de dudas o falta de técnica, falta de conocimiento; se consultara con la profesora o enfermero de la sala o a un compañero de servicio.

    Como última mirada, podemos agregar lo aprendido en salud mental, (material de profesor Juan José Aguila), sobre la valoración de M. Gordon; donde claramente se observa el patrón nº10 alterado, el de adaptación y tolerancia al estrés; debido al accidente, desconocimiento sobre su estado, ganas de irse a su casa. Es importante mantener un dialogo constante y fomentar un sistema de apoyo y contención familiar, para facilitar la estadía, la cirugía y rehabilitación, que llevaran un tiempo importante.

    Introducción

    Paciente BN, de 62 años ingreso el día 10 de Agosto del 2011, por la mañana, al servicio de guardia del Hospital Luisa Gandulfo, presentando fractura de tobillo y fisura de costillas, ambos del lado izquierdo, acompañado por pérdida de conciencia.

    Llego acompañado por su esposo y por el chico que la atropello con su moto en la vía publica; en la cercanía de la estación de Lomas de Zamora.

    Hasta el 15 de agosto, estuvo en guardia y luego fue derivada al servicio de UCE, cama 3, para esperar la fecha de la intervención quirúrgica.

    VALORACION: llevado a cabo el 23 de agosto del 2011.

    Nombre: BN

    Edad: 62

    Sexo: femenino.

    Nacionalidad: argentina.

    Fecha de nacimiento: 08 de enero de 1949

    Lugar de nacimiento: La Pampa

    Escolaridad: secundaria completa

    Religión: ateo.

    Entorno familiar: esposo de 64 años y 3 hijos, de 33, 27 y 25 años.

    Domicilio: Mamani 22222

    Cobertura social: no posee.

    Antecedentes personales: no refirió.

    Antecedentes familiares: no refirió.

    Signos vitales: temperatura 36.6

    Tensión arterial: 120/70

    Pulso: 67x´.

    Frecuencia respiratoria: 19x´.

    Frecuencia cardiaca: 71x´.

    VALORACION EN RELACION CON EL MOTIVO DE LA INTERNACION:

    Paciente que se encontraba, en reposo y esperando la fecha de la intervención quirúrgica.

    En cuanto a la internación, la paciente refirió, querer irse y volver solo para operarse; también me comento lo ocurrido y lo que logro acordarse del accidente. A su vez, le molesta que los médicos no hablen con ella.

    Como se encontraba con dolor en la zona de la fractura, observe las indicaciones médicas, para administrarle en solución fisiológica diclofenac.

    Al día de la entrevista con la paciente, note incomodidad del lado hemitoracico izquierdo, debido a la fisura de las costillas nº10 y 11. Y le pregunte como se sentía al respecto, “solo me molesta y me duele si me muevo rápido”, “pero me preocupa aún mas no saber la fecha”.

    VALORACION CEFALOCAUDAL DE LA PACIENTE.

    Sistema tegumentario:

    Indicar aparición de dolor: tobillo y hemitorax inferior, izquierdo.

    Indicar aparición de ardor: no refiere

    Indicar aparición de ampollas: no presenta

    Indicar aparición de erupciones: no presenta

    Indicar aparición de manchas: pecas en la espalda.

    ¿Cómo se presenta normalmente la piel? (seca, grasosa, delgada, rugosa, desigual o hinchada): a piel se presenta tirante, brillosa y humectada.

    Indicar aparición de cianosis: no presenta cianosis peribucal, de las membranas mucosas, ni de los lóbulos de las orejas y del lecho ungeal. Ni de los miembros superiores, ni de los miembros inferiores.

    Indicar características de las uñas: cortes al ras debido al estrés que le produce estar internada. No presenta cianosis distal.

    Cabeza:

    Presenta cabello castaño claro con canas, corto a los hombros, completo. A la palpación se presenta Normocefalica, sin dolor.

    Rostro:

    Presenta en la parte frontal izquierda un golpe leve, sin dolor.

    A nivel facial presenta cejas completas y pestaña de ambos lados. Ojos de color negros simétricos.

    Presenta ambas orejas y escucha de ambos lados.

    Presenta permeabilidad de ambas narinas.

    En cuanto a la boca, se presenta húmeda, sin aparición de ulceraciones. En cuanto a la dentadura, se presentaba completa, sin prótesis.

    Tórax y abdomen:

    Tórax: a la auscultación, presenta murmullo vesicular en la periferia pulmonar. A la palpación presenta simetría respiratoria, ausencia de queloides, cicatrices.

    Indica dolor en hemitorax izquierdo inferior. Presentando integridad cutánea.

    Abdomen: a la auscultación: presenta ruidos hidroaereos + normales, tanto en zona fosa iliaca derecha e izquierda. A la palpación no presenta abdomen pronunciado, ni hepatomegalia, refiriendo dolor en el cuadrante hipocondrio superior derecho debido a la irradiación de la fisura de costilla.

    Miembros supriores:

    Derecho: presenta integridad cutánea, color y calor parejo.

    Izquierdo: presenta venoclisis. Integro.

    Miembros inferiores:

    Derecho: integridad cutánea, color y calor parejo, no refiere dolor.

    Izquierdo: presenta fractura de tobillo, sostenido por una férula y sistema de tracción transesqueletica. Presentando color parejo.

    Tratamiento terapéutico:

  • 8 hs heparina 5000 UI

  • 8 hs Ranitidina 150 mg, V.O

  • 8 hs sf / diclofenac (lento en Baxter)

  • Php frasco nº2 a 14x´. sf

  • Dieta general.

  • DURANTE LA ENTREVISTA (observación, primera impresión, datos subjetivos síntomas principales y problemas que refiere el paciente) y la observación en cuanto a la internación conjunta:

    La primera impresión que tuve de la paciente, fue que se encontraba en posición decúbito supino sobre la cama, miembro inferior izquierdo en alza sobre férula y sistema de tracción transesqueletica para evitar movimientos. Se encontraba hablando con su marido.

    Tanto ella como el lugar de internación se presentaban aseados y ordenados.

    Me presente como estudiante de enfermería de la UNLa, comencé con un dialogo; le pregunte básicamente el motivo de la internación y como estaba en este momento. Ella me contesto que estaba por un accidente vial hace un par de días y que sentía dolor en la pierna y el tobillo. Y la molestia en la costilla no la dejaban reposar bien. Agrego que se quiere ir, y que extraña su casa. Y que hacia 3 días que no defecaba, agregando que últimamente no tenía ganas de comer.

    SITUACIÓN ACTUAL DE LA PACIENTE MEDIANTE INSPECCIÓN GENERAL RAPIDO:

    Paciente, adulto de 62 años de edad, que se encontraba ubicada en tiempo y espacio y bien predispuesta para hablar conmigo a pesar de que se encontraba dolorida y con ganas de irse.

    Presentaba integridad cutánea, Normocefalica con presencia de cabello. Con una temperatura axilar de 36.6, a nivel axilar.

    A un examen rápido, a escala de Glasgow, presenta 15/15, ya que presentaba un apertura ocular espontanea (4 puntos), obedece al orden verbal (6 puntos) y a la respuesta verbal se encuentra orientada y conservada (5 puntos).

    En relación a la ausencia de defecación, valore el abdomen, presentándose normal y con ruidos hidroaereos.

    LISTADO DE PROBLEMAS REALES:

  • Ruptura del hueso maléolo de la tibia y peroné izquierdo.

  • Hendidura de las costillas nº10 y 11 izquierdo.

  • Dificultad para la eliminación de heces.

  • Internación prolongada.

  • Alteración del patrón tolerancia al estrés (ansiedad moderada).

  • LISTADOS DE PROBLEMAS POTENCIALES:

  • Posible formación de trombos en miembro inferiores.

  • Alto riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

  • LISTADO DE DIAGNOSTICOS REALES:

  • Ruptura del hueso maléolo de la tibia y peroné izquierdo relacionado con accidente vial manifestado por dolor e inmovilización de tobillo mediante sistema de tracción transesqueletica.

  • Hendidura de las costillas nº10 y 11 izquierdo relacionado con accidente vial manifestado por incomodidad para reposar y dolor con irradiación hacia hipocondrio superior izquierdo.

  • Dificultad para la eliminación de heces relacionado con bajo consumo de alimentos manifestado por falta de movimientos y por disminución en la ingesta de alimentos según los dichos de la paciente, “me dan comida para hipertensos”, “no me gusta la comida del hospital”.

  • LISTADO DE DIAGNISTICOS POTENCIALES:

  • Alto riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con falta movimiento secundario fractura de tobillo suspendido en férula y sistema de tracción transesqueletica.

  • Posible formación de trombos en miembros inferiores relacionado con internación prolongada y falta de movimiento.

  • PLANIFICACION DE ACCIONES DE ENFERMERIA

    1º NECESIDAD INSATIFECHA: Biológica.

    PROBLEMA: Ruptura del hueso maléolo de la tibia y peroné izquierdo

    DIAGNOSTICO: Ruptura del hueso maléolo de la tibia y peroné izquierdo relacionado con accidente vial manifestado por dolor e inmovilización de tobillo mediante sistema de tracción transesqueletica.

    OBJETIVOS: Aliviar el dolor y establecer la correcta inmovilización del miembro inferior afectado con tracción hasta la fecha de cirugía.

    Ampliar los conocimientos del personal de enfermería, en cuanto al uso de la férula y el sistema de tracción transesqueletica, durante el periodo de internación.

    Educar a la paciente en los aspectos desconocidos, ya sea sobre el tratamiento, la intervención quirúrgica; durante el periodo antes de la intervención.

    ACCIONES DE ENFER.

  • Valorar los signos vitales. 1 por turno.

    • Presión arterial.

    • Temperatura.

    • Pulso.

  • Establecer umbral del dolor.

    • Mediante escala del dolor.

  • Aplicar analgesia: diclofenac.

    • 5 correctos.

    • 4 yo.

  • Conocer las funciones de la férula.

  • Conocer las funciones del sistema de tracción transesqueletica.

  • Valorar la conducta de la paciente para determinar si la tracción y/o la férula causa dolor y/o molestias en vez de aliviarlos mediante la escala de disconfort de Hanallah.

  • evitar las complicaciones más frecuentes de la férula.

  • valorar el miembro afectado.

  • fomentar el dialogo.

  • Educar a la paciente y la familia sobre lo desconocido.

  • FUNDAMENTACION CIENT.

  • La valoración de los signos vitales, sirve para conocer si el organismo está presentando anomalías internas. Solo se toman de registro de estos 3 signos, como estándar del servicio.

  • La presión arterial, es la fuerza ejercida por la sangre circulante sobre las paredes de las arterias. El nivel de la presión en un determinado individuo es el producto del gasto cardiaco por la resistencia vascular sistémica. Varios factores extrínsecos i intrínsecos sirven para regular y mantener la presión arterial en unos márgenes razonablemente constantes. Entre los factores extrínsecos se encuentra la estimulación neurológica, las catecolaminas, prostaglandinas. Y los factores intrínsecos se destacan los quimiorreceptores, y los barrorreceptores presente en las paredes arteriales que actúan produciendo vasoconstricción o vasodilatación.

    Las cifras se alteran en caso de estrés, hipervolemia, hipovolemia, y con administración de ciertos fármacos.

    La temperatura es el nivel de calor producido y mantenido por los procesos metabólicos. Las modificaciones en la temperatura constituyen un índice importante de enfermedades y de otras complicaciones. En el organismo se genera calor merced al metabolismo de los alimentos y se pierde por la superficie corporal mediante los mecanismos de radiación.

    El pulso es la expansión y contracción repetida y regular de una arteria, producida por las ondas de presión provocada por la eyección de sangre del ventrículo izquierdo durante la sístole cardiaca.

  • Umbral hace referencia a un punto en que un estímulo es suficiente para provocar una respuesta; así el umbral del dolor es el nivel de intensidad en el cual una persona toma conciencia del mismo.

  • La escala del dolor se usara con la memoria emotiva del paciente; es decir, lograr que la paciente relacione un momento de dolor fuerte que haya sufrido en el pasado con el que está viviendo en este momento, encajándolo en una escala del 1-10. El 1 permitirá saber que el dolor está ausente y el 10 el dolor es insoportable.

  • El diclofenac, es antiinflamatorio y analgésico. Está indicada en la paciente, por vía endovenoso, diluido en solución fisiológica.

  • Aplicar los 5 correctos:

    Dosis correcta

    Paciente correcto.

    Vía correcta

    Medicación correcta

    Hora correcta.

    Aplicar los 4 yo:

    Yo preparo.

    Yo aplico.

    Yo registro.

    Yo respondo.

  • Es básico explicar el funcionamiento y la función de la férula (y la tracción, si la lleva) al paciente, especificando cuales serán nuestras actuaciones y determinando cuál será su participación en su propia atención sanitaria. La función primordial de la férula (dispositivo ortopédico), es inmovilizar, limitar el movimiento o sostener cualquier parte del cuerpo.

  • Estar seguros que el paciente, y luego la familia, lo entiendan y sepan cómo pedir ayuda; en caso de producirse lo contrario. La comprensión del objetivo de la tracción nos dará un paciente colaborador y un menor número de complicaciones. De ahí la importancia de la educación sanitaria por parte de enfermería hacia el personal.

    Hay que diferenciar la férula dependiendo del miembro afectado. Existen férulas para el miembro inferior derecho, para el miembro inferior izquierdo y férulas neutras, aptas para ambas extremidades. Esta clasificación se establece en función de si existe diferencia en las prominencias proximales de la férula: si son simétricas será neutra, y si existe asimetría se identifican colocando la prominencia más larga en la parte externa de la pierna afectada. Exceptuando la férula neutra, esta diferenciación contribuye a disminuir las molestias inguinales durante la tracción aunque esté acolchonada. El tobillo nunca debe quedar al aire, siempre reposará sobre la férula.

    Tracción transesqueletica: es uno de los tipos más básico de tracción que se utilizan en ortopedia para el tratamiento de fracturas y la corrección de anomalías óseas. La tracción de este tipo se aplica a la estructura afectada mediante la inserción de un alambre o un clavo metálico y se une a un sistema de poleas. Suele utilizarse en casos en que está indicada una tracción y alinear adecuadamente un hueso fracturado durante el proceso de consolidación.

    6. escala de Hanallah, aplicable en todo tipo de paciente es en base a signos fisiológicos:

    • Presión arterial:

    +- 10% de la habitual: 0 puntos

    > 20% de la habitual: 1 punto

    >30% de la habitual: 2 puntos.

    • Llanto:

    No llanto: 0 punto

    Llanto suave (cede al hablar): 1 punto

    Incoercible: 2 puntos.

    • Movimiento:

    Ninguno: 0 punto

    Inquieto: 1 punto

    Agitado: 2 puntos

    • Agitación:

    Dormido: 0 punto

    Tranquilo pero atento: 1 punto

    Descontrolado: 2 puntos

    • Postura:

    Ninguna: 0 punto

    Flexionado: 1 punto

    Agarrado a la cama: 2 puntos

    • Queja verbal:

    No refiere dolor: 0 punto

    Sí, pero no lo localiza: 1 punto

    Localiza el dolor: 2 puntos.

    7. La férula de Braun por sí sola no produce complicaciones, pero al tratarse de un paciente traumatológico, hay que tener presente las complicaciones de la patología que afecta al miembro inferior, y  las producidas por la tracción por sí solas. La tracción puede dar lugar a dos importantes complicaciones, que hay que tratar de evitar. Consisten en la afectación neurológica y la afectación vascular. La tracción de la pierna también  puede ocasionar una lesión del nervio peroneo, que se manifiesta con caída del pie. Hay que examinar repetidamente la pierna para comprobar  que no quede girada en rotación externa durante la tracción. El Síndrome compartimental ocurre cuando se produce un aumento de la presión dentro del compartimento cerrado óseo-fascial, dando lugar a un compromiso microvascular que puede producir lesión nerviosa y necrosis muscular. Se identifica por la aparición de un dolor intenso y desproporcionado a la lesión, que presenta tumefacción y tensión de segmento afecto con aparición de parestesias o hipoestesia y signos de perfusión distal deficiente. La actuación debe ser urgente con fasciotomía y elevación del miembro.

    8. más que nada observar que presente calor parejo al resto del miembro, así como también color. En caso de presentarse un color fuera de lo normal, es un signo de alarma de que hay una obstrucción de los vasos y hasta ruptura, que imposibilita el paso de la sangre, presentado al miembro frio y cianótico.

    No olvidarse la si presenta o no sensibilidad, pasando un dedo por la planta del pie; la ausencia de sensibilidad es un signo de afectación a nivel neurovascular. Avisar la aparición de estos signos.

    9. el dialogo fomentara una ambiente de trabajo estable, de reciprocidad, y “confianza” tanto con la paciente como con su entorno; son los mejores referente de lo que realmente le gusta, conoce, desconoce.

    Este dialogo permite también saber que preparada esta para afrontar el periodo de internación prolongado, y que pueda sobrellevarlo conociendo la medicación que recibe y el tratamiento; y de tal manera pueda alertar a la aparición de signos y síntomas que no se tienen en cuenta.

    Como la fecha de intervención quirúrgica aún no está definida, la comunicación y el buen trato permitirán evitar el estrés.

    RESULTADOS ESPERADOS: Lograr disminuir el dolor, (administrando analgesia prescripta) y mantener la inmovilización del miembro inferior izquierdo para restaurar la posición original de la articulación afectada y evitar así posible dificultades posteriores. Mediante una previa clasificación de Hanallah.

    Lograr que el personal de enfermería incorpore los conocimientos sobre la función de la férula y el sistema de tracción. Y que el paciente incorpore aquello desconocido hasta el momento, mediante un dialogo abierto y constante.

    2º NECESIDAD INSATISFECHA: Biológico.

    PROBLEMA: Hendidura de las costillas nº10 y 11 izquierdo.

    DIAGNOSTICO: Hendidura de las costillas nº10 y 11 izquierdo relacionado con accidente vial manifestado por incomodidad para reposar y dolor con irradiación hacia hipocondrio superior izquierdo.

    OBJETIVOS: evitar movimientos bruscos para posibilitar la rehabilitación, durante el periodo de internación.

    Aliviar el dolor mediante la administración de analgesia, durante el periodo de rehabilitación.

    Educar las posiciones que puede adoptar para evitar el dolor.

    ACCIONES DE ENFERM.

  • Valorar la caja torácica.

    • Ubicando la zona del dolor.

    • Ubicar zona de irradiación, en caso de que esté presente.

  • Establecer umbral del dolor.

    • Mediante escala del dolor.

  • Aplicar analgesia: diclofenac.

  • 5 correctos.

    4 yo.

  • Mantener el lavado de manos, luego de valorar a la paciente.

  • Aconsejar el cambio de postura, teniendo en cuenta la inmovilización del miembro inferior izquierdo.

  • Mantener una ingesta de proteínas diarias.

  • FUNDAMENTACION CIENTIFICA.

    11. la valoración:

    • auscultación: en este caso la paciente presenta murmullo vesicular en la periferia pulmonar.

    • Palpación: durante la palpación se detectó dolor en la zona hemitoracico izquierda inferior, con irradiación hacia la zona hipocondrio superior izquierdo. Del lado derecho no se presentan complicaciones. Está presente la simetría en la respiración.

    • Observación: paciente que no presenta esfuerzo respiratorios, ni uso de los músculos abdominales, ni accesorios. Tampoco esta presente el aleteo nasal.

    Se observó dolor durante movimientos o cambio de posturas.

    12. -ítem 2-

    13 -ítem 3-

    14. La colonización cruzada o infección cruzada es un importante mecanismo en la patogénesis de la infección nosocomial. El lavado de manos antes y después del contacto con el pacientes un medio efectivo para eliminar el tránsito de bacterias entre pacientes. Los niveles de contaminación que se pueden alcanzar tras la realización de algún tipo de maniobra llegan hasta 105 y 1010 ufc/cm2 de superficie de la mano. En general todos los trabajos muestran una mayor eficacia con el lavado con jabones antisépticos, sin embargo el lavado cuidadoso con jabones convencionales puede ser suficiente cuando no se vayan a realizar maniobras invasivas.

    15. la paciente solo adopta la posición de cubito supino, posición en la que el paciente se encuentra tendido en la cama boca arriba, con la espalda en contacto con la superficie horizontal y las extremidades extendidas. Es una posición espontanea que adopta el paciente en la cama permitiendo un adecuado expansión pulmonar y facilita la alineación de los distintos segmentos corporal.

    Posturas corporales aconsejadas:

    • posición semi- Fowler: posición dorsal en un plano inclinado de 45º con respecto al plano horizontal. Es una de las posiciones más utilizadas en pacientes con problemas respiratorios:

    Pacientes con problemas respiratorios (asma, EPOC, enfisema, etc.).
    · Para relajar los músculos abdominales.
    · Pacientes con problemas cardíacos.
    · Exploraciones de cabeza, ojos, cuello, oído, nariz, garganta y pecho. 

    • Posición fowler-modificada: que consiste en poner al paciente misma forma que en el caso anterior pero modificando la posición de los miembros superiores (las manos), que deben estar colocadas, más elevadas que los codos. Esto se consigue, apoyando las manos sobre una mesa de comer, por ejemplo. Está indicada en enfermos cardiacos o aquellos pacientes inmovilizados.

    16. los alimentos derivados tanto del animal, como carne, huevo, leche, queso. Y vegetal, como verduras; contiene en su estructuras altos contenidos de proteínas, compuesto nitrogenado natural de carácter orgánico complejo, constituido por muchos aminoácidos, que contiene carbón, hidrogeno, nitrógeno, oxigeno, a menudo azufre y algunas veces fósforos, hierro, yodo u otros componentes esenciales de las células vivas. Hay 22 aminoácidos necesarios para el crecimiento, el desarrollo y el mantenimiento de la salud. El organismo no es capaz de sintetizar 14 de esos 22, denominados no esenciales; los otros 8 llamados esenciales, tienen que formar parte de la dieta. Las proteínas son el principal elemento plástico de músculos, huesos, sangre, piel, pelo, uñas y órganos internos.

    RESULTADOS ESPERADOS: lograr la disminución del dolor, mediante la administración del analgésico prescripto.

    Lograr que la paciente adopte nuevas posturas corporales para evitar la incomodidad que le provoca la fisura.

    3º NECESIDAD INSATISFECHA: Biológica.

    PROBLEMA: Dificultad para la eliminación de heces.

    DIAGNSOTICO: Dificultad para la eliminación de heces relacionado con bajo consumo de alimentos manifestado por falta de movimientos y por disminución en la ingesta de alimentos según los dichos de la paciente, “me dan comida para hipertensos”, “no me gusta la comida del hospital”.

    OBJETIVOS: Fomentar hábitos intestinales regulares mediante la realización de ejercicio en cama durante el periodo de inmovilización del miembro inferior derecho.

    Aumento de la ingesta de fibra y líquidos, durante el periodo de internación de la paciente.

    Valorar y desarrollar un hábito intestinal a largo plazo, tanto a la familia y a la paciente post internación.

    ACCIONES DE ENFERM.

  • Valorar el hábito intestinal del paciente.

  • Auscultar los ruidos intestinales para conocer la naturaleza de la actividad peristáltica.

  • Recomendar medidas para promover una dieta equilibrada que favorezca la evacuación regular

    • Manejar las indicaciones de la nutricionistas.

    • Educación permanente a la paciente.

  • Promover una adecuada hidratación del paciente e ingesta de líquidos.

    • Lograr insertar una rutina horaria, en lo posible sobre la ingesta de líquidos. (en caso de que no habitué tomar líquidos).

  • Establecer una rutina diaria para la evacuación

    • Trabajar conjuntamente con la paciente, con un previo dialogo.

  • mantener siempre la privacidad de la paciente.

  • favorecer la actividad física dentro de lo posible en la cama. Ya que estimula al movimiento peristáltico.

    • no aplicar rotación de la paciente porque tiene indicado la inmovilización del miembro.

  • Proporcionar todos los recursos necesarios.

  • Obtener los antecedentes farmacológicos, en lo posible durante la valoración.

  • FUNDAMENTACION CIENTIFICA

    17. anotando el número de defecaciones, conocer cuáles son sus hábitos, valorar los signos o síntomas (Distensión y flatulencia abdominal, espasmos abdominales, heces duras y secas, esfuerzo excesivo, hemorroides dolorosas, incompleta evacuación intestinal, náuseas y vómitos y anorexia).

    18. Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Se efectúa antes de la percusión y la palpación ya que éstas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroaereos. La auscultación debe ser metódica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.

    Para la valoración del abdomen se trazan dos líneas verticales y dos horizontales. Las dos primeras son la continuación de las líneas medio claviculares que se prolongan hacia abajo hasta los lados del pubis. De las dos líneas horizontales, una pasa por el reborde costal (aproximadamente la 10ª costilla), y la otra pasa por las crestas ilíacas antero-superiores. Se constituyen así nueve sectores (entre paréntesis se indican las estructuras intra-abdominales que se ubican en esos sectores):

    • en el tercio más alto:

    - hipocondrio derecho (lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon). 
    - epigastrio (estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior) 
    - hipocondrio izquierdo (bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo superior del riñón izquierdo, glándula suprarrenal)

    • en el tercio medio: 

    - flanco derecho (parte del riñón derecho y del colon ascendente) 
    - región umbilical (porción inferior del duodeno,

    intestino delgado, aorta, vena cava inferior)
    -flanco izquierdo (parte del riñón izquierdo y del colon descendente)

    • en el tercio inferior:

    - fosa ilíaca derecha (ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal)
    - hipogastrio (útero, vejiga, colon sigmoides) 
    - fosa ilíaca izquierda (colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal) 

    Mediante la práctica, es necesario familiarizarse con las características de los ruidos intestinales para poder distinguir cuándo están normales, aumentados o disminuidos. Por ejemplo, en las diarreas están aumentados en frecuencia e intensidad (es conocido el "ruido de tripas" de las personas en estas situaciones); en obstrucciones intestinales en que el intestino lucha por vencer una obstrucción (íleo mecánico), los ruidos intestinales tienden a ser más frecuentes y con un tono elevado (es necesario haberlo escuchado para "grabárselo" en la mente); en parálisis intestinales (íleo paralítico), los ruidos están ausentes. En estos casos conviene escuchar durante un rato prolongado antes de sacar conclusiones.

    Otros ruidos que es posible escuchar tienen relación con situaciones en las que se acumula mucho líquido mezclado con gas, ya sea en el estómago o en el intestino. Esto puede ocurrir en obstrucciones de la salida del estómago (síndrome pilórico) o en parálisis u obstrucciones intestinales (cuadros de íleo): si se sacude al paciente teniendo la membrana del estetoscopio apoyado en el abdomen es escuchan ruidos semejantes a los que se producen al agitar un tonel parcialmente lleno de líquido. Esta característica se llama bazuqueo gástrico, cuando es por síndrome pilórico, y ruidos de sucusión intestinal, cuando se relaciona con un íleo (pero en la práctica, la mayoría de los médicos generalizan y hablan de ruidos de bazuqueo). A veces estos ruidos se escuchan como algo normal si la persona ha ingerido recientemente una bebida o un vaso de agua. También se podrían escuchar, a veces, en cuadros de diarrea, como un fenómeno pasajero, sin que tenga las implicancias de una obstrucción intestinal.

    En el caso de estreñimiento los ruidos están ausentes.

    19. - Obtener los antecedentes de la dieta habitual del paciente, para poder incorporar nuevos alimentos a la dieta y planificar las modificaciones en la dieta. 
    - Fomentar el consumo de alimentos con alto contenido en fibra como por ejemplo: fruta fresca con piel, salvado, nueces y semillas, panes y cereales integrales, frutas y verduras cocinadas, zumos, etc.

    - educar a la paciente, sobre los alimentos que posean un efecto diurético como el café, el té y el zumo de uva o los alimentos que contengan harinas y azúcares refinados
    - mantener dialogo con la paciente y su entorno sobre las preferencias de la niña.
    - Fomentar que el paciente coma aproximadamente 800 gr. En frutas y verduras al día para promover las deposiciones regulares.

    20. Fomentando la ingesta de al menos dos litros (de 8 a 10 vasos), a no ser que esté contraindicado.  Identificando y acomodando las preferencias en los líquidos, siempre que sea posible. 
    Establecer un horario regular para la ingesta de líquidos.

    21. Identificar el patrón de evacuación habitual antes de la aparición del estreñimiento. 
    Programar la hora ideal para la evacuación. Sugerir que intente hacer deposiciones una hora después de las comidas, y acompañarlo para que intente la cantidad suficiente de tiempo.

    22. La defecación es considerada un acto íntimo, ello exige privacidad. Es muy importante la postura adecuada y la comodidad sobre todo en el paciente en cama.

    Es necesario mantener una buena relación con la paciente, en caso de que la madre o el familiar no este, sienta confianza con el personal de enfermería que la atiende, para poder defecar. Responder rápidamente a los deseos de defecar por parte del paciente.

    23. principalmente evita el progreso de estreñimiento y potencial alteración de la integridad cutánea.

    Debe estimularse de forma acorde a las posibilidades del paciente, ya que ello incrementa el peristaltismo. Ofrecer nuestra disponibilidad, de modo que pueda pedir ayuda cuando lo precise.

    Enseñar técnica de masaje abdominal para favorecer la evacuación. Y educar a la paciente sobre las técnicas.

    Ejercicios fáciles, tales como los movimientos del miembro no afectado, subir la cabecera de la cama.

    24. los materiales necesarios tales como: pañales, chata, papel, algodón.

    Para la higiene siempre tener apósitos, fuentes para baño en cama.

    25. ver si los fármacos que ingiere producen estreñimiento como efecto secundario. Los principales fármacos que producen estreñimiento son: los anticolinérgicos, narcóticos, barbitúricos, tranquilizantes, antiácidos, excesivo uso de laxantes y enemas.

    RESULTADOS ESPERADOS: lograr que la paciente incorpore hábitos intestinales regulares; manteniendo consumo de una dieta con altos contenidos de fibra una vez recibido el alta.

    Obtener resultados positivos sobre el consumo habitual de líquidos.

    Lograr que la familia incorpore conocimientos sobre la dieta, alimentos para que pueda aplicarlos en su hogar y evitar el estreñimiento crónico.

    4º NECESIDAD INSATISFECHA: Biológico

    PROBLEMA: Alto riesgo de deterioro de la integridad cutánea

    DIAGNOSTICOS: Alto riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con falta movimiento secundario fractura de tobillo suspendido en férula y sistema de tracción transesqueletica.

    OBJETIVOS: evitar la desintegración o producción de ulceras por presión, durante el periodo de internación de la paciente.

    Educar a la paciente las posturas corporales que le están permitidas para evitar el deterioro de la integridad cutánea durante mi turno de práctica.

    ACCIONES DE ENFERM.

  • Valorar de los factores de riesgo.

  • realizar escala de Norton.

  • Llevar a cabo los principios de prevención de las úlceras por presión 

  • Valorar la parte sensorial.

  • En caso de observase principio de laceración de la piel. Reconocer e identificar la fase de desarrollo de la ulcera por presión.

  • Reducir o eliminar los factores que contribuyan a la extensión de las úlceras por presión ya existentes.

  • Aconsejar el cambio de postura, teniendo en cuenta la inmovilización del miembro inferior izquierdo.

  • FUNDAMENTACION CIENTIFICA.

    26.

    • Estado de la piel (lesiones en la piel, circulación de la piel, etc.)

    • Enfermedades sistémicas (diabetes mellitus, anemia, tromboflebitis,  etc.) 

    • Irritantes químicos (orina por la incontinencia, etc.)

    • Irritantes mecánicos (Escayolas y mecanismos de inmovilización, etc.) 

    • carencias nutritivas o hídricas (hipoproteinemia, deshidratación, etc.)

    • Nivel de consciencia del paciente

    • Capacidad de moverse en la cama y fuera de ella. 

    • La combinación de varios factores. 

    27. Realizar una valoración de riesgo, como la escala de valoración de Norton, mide el riesgo que tiene un paciente de padecer úlceras por presión. Valora cinco apartados con una escala de gravedad de 1 a 4, cuyos valores son sumados para obtener una puntuación total que estará comprendida entre 5 y 20. Se consideran pacientes de riesgo a aquellos con una valoración baja (a menor puntuación, mayor riesgo):

    5 a 9: riesgo muy alto.

    10 a 12: riesgo alto.

    13 a 14: riesgo medio.

    Más de 14: riesgo mínimo o no riesgo.

    Escala de Norton:

    • Condición física:

    Buena: 4 puntos

    Regular: 3 puntos

    Pobre: 2 puntos

    Muy mala: 1 punto.

    • Estado mental

    Orientado: 4 puntos

    Apático: 3 puntos.

    Confuso: 2 puntos.

    Inconsciente: 1 punto.

    • Actividad

    Deambula: 4 puntos

    Deambula con ayuda: 3 puntos.

    Cama/silla: 2 puntos.

    Encamado: 1 punto

    • Movilidad:

    Total: 4 puntos.

    Disminuida: 3 puntos.

    Muy limitada: 2 puntos.

    Inmóvil: 1 punto.

    • Incontinencia:

    Control: 4 puntos.

    Ocasional: 3 puntos.

    Urinaria o fecal: 2 puntos.

    Urinaria y fecal: 1 punto.

    28. - Fomentar la realización de ejercicios de movilidad articular, siempre que sea posible en el paciente. 
    - Usar espuma o almohadas para que realicen un efecto puente, con el fin de sujetar el cuerpo por encima y por debajo de las zonas de riesgo o ya ulcerada, impidiendo que la zona toque la cama. 
    - Reducir la presión cutánea a través de dispositivos como: Colchón de aire o anti escaras, camas con escasa pérdida de aire, cama s de aire líquido, protecciones de talones y otras zonas, cambios posturales cada 3 ó 4 horas. 
    - Examinar las zonas de riesgo, en cada cambio postural: Oreja, codo, occipucio, talones, isquión, sacro, escápula, escroto, tobillos, etc.
    - Buscar eritemas y palidez y palpar en la zona en busca de calor y esponjosidad tisular en cada cambio postural. 
    - Dar masajes en las zonas vulnerables no enrojecidas, suavemente y aprovechando cada cambio postural.

    29. Examinar la piel cada 2 ó 3 horas en busca de signos de lesión o de alarma. Enseñar al paciente y a la familia a examinar frecuentemente la piel.

    30. Fase I: eritema sin palidez o ulceración limitado a la epidermis.

    • Fase II: Ulceración dérmica sin afectación del tejido adiposo subcutáneo. 

    • Fase III: Ulceración que llega al tejido adiposo subcutáneo. 

    • Fase IV: Extensa ulceración penetrante en el músculo y en el hueso.

    31.

    • Lavar la zona que rodea a la úlcera suavemente con jabón, aclarar bien la zona y secar dando golpecitos. 

    • Dar masajes suaves al tejido sano de la úlcera para estimular la circulación.

    • Limpiar la piel después de cada episodio de incontinencia y aplicar una pomada o utilizar dispositivos de barrera contra la humedad.

    • Sábanas sin arrugas, sin humedad y limpias.

    • Consultar con el/la dietista, para valorar déficits nutricionales del paciente, en caso de déficit dieta hiperproteica e hipercalórico y utilizar suplementos alimenticios recomendados.

    • Proteger la herida de heces, orina, drenaje, cubriéndola con un apósito y cambiándolo cuando se ensucie o se deteriore.

    32. -ítem 15-

    RESULTADOS ESPERADOS: logar que la paciente continúe con una integridad cutánea total. Y que la paciente incorpore los conocimientos sobre los cambios posturales, para que lo utilice como un autocuidado.

    5º NECESIDAD INSATISFECHA: Biológico.

    PROBLEMA: Posible formación de trombos en miembros inferiores

    DIAGNOSTICO: Posible formación de trombos en miembros inferiores relacionado con internación prolongada y falta de movimiento.

    OBJETIVOS: Evitar la formación de trombos, durante el periodo de inmovilidad.

    Educar a la paciente las distintas posturas corporales que puede adoptar, tal así como los ejercicios que puede realizar, durante el periodo de internación de la paciente.

    ACCIONES DE ENFERM.

  • Valorar los miembros inferiores.

    • Color.

    • Calor.

  • Facilitar paños calientes para pasarlo por los miembros inferiores.

  • Administrar según indicación médica anticoagulantes: heparina 5000 UI. Subcutánea.

  • Trabajar en conjunto, sobre lo desconocido, que predispone a la formación de trombos.

  • FUNDAMENTACION CIENTIFICA.

    33. la formación de trombos produce un bloque de un vaso sanguíneo por un embolo arrastrado por la corriente sanguínea desde su punto de formación. El área irrigada por el vaso obstruido se torna frio, entumecido, cianótico y parestesica.

    34. el estado caliente de un elemento en contacto con el cuerpo produce vasodilatación, produciendo la liberación de cualquier embolo en formación.

    35. La heparina, impide o retrasa la coagulación de la sangre. La heparina, se extrae del hígado y los pulmones delos animales domésticos, es un potente anticoagulante que impide la formación de tromboplastina, la conversión de protrombina en trombina y la formación de fibrina a partir de fibrinógeno.

    36.

    • No usar media con elásticos:

    • Movilizar el miembro no afectado.

    • Alternar posturas corporales: decúbito supino, semi-fowler, fowler-modificada.

    • Mantener un estado de hidratación.

    • Evitar el frio, ya que produce vasoconstricción

    • Masajear en lo posible las piernas, ya sea en seco y con cremas.

    RESULTADOS ESPERADOS: lograr que la paciente incorpore todos los conocimientos, utilizando las posturas corporales enseñadas.

    EJECUCION DE LAS ACTIVIDADES DE ENFERMERIA.

    HORARIO

    ACTIVIDADES DEL 26/08/2011

    8:00

    Preparación del personal de enfermería

    8:15

    Observación y reconocimiento del servicio.

    8:30

    Preparación de la medicación indicada.

    8:45

    Presentación con la paciente.

    Reconocimiento de la unidad de internación: primera impresión, paciente que presenta sistema de tracción transesqueletica, sobre férula.

    Administración de la medicación preparada.

    9:15

    Higiene y confort. Cambio de ropa de cama, higiene parcial en cama y cambio de ropa particular. Confort de la unidad de la paciente.

    9:45

    Recolección de datos. Valoración cefalocaudal de la paciente.

    11:30

    Preparación de la medicación de las 12 hs.

    11:50

    Continuidad frasco nº2 de Php, solución fisiológica a 14 x ´.

    12:15

    Ateneo con la profesora y compañeros.

    EVALUACION ACERCA DEL SERVICIO DE UCE.

    Las prácticas comenzaron el 15 de agosto del 2011, en el servicio de uce; donde predominan pacientes traumatológicos; del Hospital de Luisa Gandulfo, localizado en el partido de Lomas de Zamora, durante el turno mañana.

    Se observa que el servicio está divido en 5 habitaciones con 2 pacientes por pieza. A su vez, hay 3 camas más que recibe el nombre de pasillo 1, pasillo 2 y pasillo 3. Las patologías que son las más frecuentes en este servicio, son las fracturas de cadera y de fémur; debido a caídas domesticas ya que la población que se encuentra internada es adulta mayor en un 70%.

    Los cuidados de enfermería se encuentran coordinado por un jefe de enfermería y 2 enfermeras de turnos. Estos son quienes dividen las actividades directas e indirectas llevadas a cabo para para la recuperación del paciente. A su vez, se encuentra presente un equipo interdisciplinario dentro del servicio, por que sumados a los enfermeros, está presente una médica de turno y una mucama, que entre todos fomente un ambiente de trabajo estable que repercute en los cuidados brindados.

    A su vez, se nota, que muchas de las actividades que se llevan a cabo son relación a las necesidades alteradas del momento; es decir que se realiza una rápida valoración para actuar a posteriori.

    La planificación de las acciones de enfermería de este proceso de atención abarca, desde aconsejarle a que la paciente beba agua, mantener un diálogo permanente, para lograr que la paciente encuentre tranquilidad favoreciendo un buen ambiente de trabajo durante mi periodo de práctica.

    CONFROTACION BIBLIOGRAFICA:

    PATOLOGIA PRINCIPAL: FRACTURA DE TOBILLO.

    DEFINICION:

    SINTOMATOLOGIA QUE PRESENTA LAPACIENTE.

    Fractura: Lesión traumática de un hueso caracterizado por la interrupción de la continuidad del tejido óseo. Las fracturas se clasifican de acuerdo con el hueso afectado.

    Tipos de fracturas: Son múltiples, con toda clase de variantes en las que un hueso se puede romper. Loas más frecuentes son:

    -Fractura simple: es una fractura limpia con desplazamiento de los segmentos del hueso.

    -Fractura compuesta: es abierta. Herida por la que la fractura comunica con el exterior. Primero se limpia bien antes de manipularla.

    -Fractura en sentido perpendicular al hueso (oblicua).

    -Fractura en espiral: alrededor del hueso hace una espiral.

    -Fractura patológica: se produce en la osteoporosis.

    -Fractura de cadera: cuando la persona se cae, el trocánter se mueve dentro de la cápsula y hay compresión y se mete dentro de la articulación (fractura intracapsular).

    -Fractura impactada: un cabo penetra dentro de otro.

    -Fractura en virutas: el hueso se rompe por varias partes.

    -Fractura en rama verde: se produce en gente joven. El hueso se rompe en astillas.

    -Fractura de cráneo: tiene varias gravedades. Se puede producir un hundimiento del hueso llegando a la masa encefálica que dará lugar a alguna parálisis.

    Dentro de todos los tipos de fracturas se pueden dividir dos grandes grupos de acuerdo a los signos y los síntomas:

    -Abiertas:

    -Se destruye la integridad de la piel.

    -Mayor pérdida de sangre.

    -Mayor riesgo de infección.

    -Menor índice de curación.

    -Cerrada:

    -La piel permanece intacta.

    Otros signos: hinchazón, dolor intenso, edema en casos graves, calor o frio.

    En casos de no presentar mejoría, se observa elevación de la temperatura, más de 37º.

    La paciente B,N, de 62 años, presenta una lesión traumática del maléolo de la tibia y peroné del miembro inferior izquierdo, se clasifico como fractura simple ya que es una fractura limpia con desplazamiento de los segmentos del hueso. Y de tipo cerrado ya que visiblemente presenta integridad cutánea.

    En el momento de valoración, es signo que predominaba era el dolor.

    PATOLOGIA SECUNDARIA: FISURA DE COSTILLA.

    DEFINICION:

    SINTOMATOLOGIA QUE PRESENTA LAPACIENTE.

    Fisura: hendidura os surco en la superficie de un órgano, que muchas veces lo divide en varias partes, como los lóbulos pulmonares.

    Fisura de costilla: hendidura de cualquier costilla que forma parte de la parrilla costal. Que puede producirse por un brisco golpe, accidente, o enfermedades degenerativa. Presenta signos tales como: dolor con irradiación, dificultad respiratoria, incomodidad.

    La paciente B.N, de 620 años además de presentar la fractura de tobillo también presenta una fisura de costilla que le provocaba dolor con irradiación hacia la zona del hipocondrio superior izquierdo y hemitorax inferior izquierdo.

    Presenta incomodidad para descansar o para alternar posiciones en la cama. Se encuentra ausenta dificultad respiratoria.

    PATOLOGIA SECUNDARIA: ESTREÑIMIENTO.

    DEFINICION:

    SINTOMATOLOGIA QUE PRESENTA LAPACIENTE.

    Estreñimiento: Es una condición que consiste en la falta de movimiento regular de los intestinos, lo que produce una defecación infrecuente o con esfuerzo, generalmente de heces escasas y duras. La frecuencia defecatoria normal varía entre las personas, desde un par de veces al día hasta tres veces a la semana. Puede considerarse como un trastorno o una enfermedad según altere o no la calidad de vida. No es infrecuente que a esta condición también se le denomine constipación de vientre o intestinal.

    SIGNOS Y SINTOMAS:

    • Defecación infrecuente y/o dolorosa.

    • Heces duras y pequeñas

    • Sensación de pasaje incompleto de las heces (tenesmo)

    • Esfuerzo excesivo para defecar

    • Abotagamiento, gases, distensión abdominal

    • Mal aliento (halitosis)

    • Lengua seca y pegajosa

    • Dolor de cabeza

    • Calambres abdominales

    • Fatiga

    • Problemas de piel (acné vulgar)

    • Disminución del apetito

    • Sobre ansiedad y pobre función intestinal

    • Uso frecuente de laxantes

    • Abdomen en tabla a la palpación

    • Heces palpables en colon

    • Disminución de los ruidos intestinales

    En este caso, la paciente presenta una ausencia de la defecación aproximadamente de 3 días, debido a que está comiendo muy poco porque no le gusta la comida brindada por el hospital.

    Durante la valoración, note una ausencia de abdomen pronunciado ni en tabla, pero estaba presenta una continuidad de gases.

    Acompañado a esto agregamos la disminución del apetito.

    FICHAS FARMACOLOGICAS.

    NOMBRE DE LA DROGA: Heparina

    NOMBRE COMERCIAL: Croneparina syntex

    ACCION TERAPEUTICA: anticoagulante, antitrombotico.

    VIAS DE ADMINISTRACION

    Subcutáneo.

    INDICACIONES: 5000 ui a las 8 hs.

    CONTRAINDICACIONS: pacientes con coagulopatía, como hemofilia, trombopenia o púrpura idiopáticas. Hipersensibilidad a la heparina.

    EFECTOS ADVERSOS:

    Hemorragias. La heparina puede causar trombocitopenia moderada y transitoria, así como elevaciones leves de las transaminasas puede producir osteoporosis, en particular en los ancianos. La aparición de alopecia es excepcional.

    CUIDADOS DE ENFERMERIA:

    Aplicar los 5 correctos:

    Dosis correcta

    Paciente correcto.

    Vía correcta

    Medicación correcta

    Hora correcta.

    Aplicar los 4 yo:

    Yo preparo.

    Yo aplico.

    Yo registro.

    Yo respondo

    NOMBRE DE LA DROGA: Ranitidina

    NOMBRE COMERCIAL: aludrox, taural, gastrail, luvier, rosimol, telus, zantac.

    ACCION TERAPEUTICA: reductor de la acidez gástrica.

    VIAS DE ADMINISTRACION:

    Vía oral.

    INDICACIONES: 150 mg a las 8 hs.

    CONTRAINDICACIONES:

    Se recomienda no usar durante periodo de embarazo, ni durante la lactancia

    EFECTOS ADVERSOS: a dosis elevadas, provoca diarrea, vértigo, erupciones cutáneas.

    CUIDADOS DE ENFERMERIA:

    Aplicar los 5 correctos:

    Dosis correcta

    Paciente correcto.

    Vía correcta

    Medicación correcta

    Hora correcta.

    Aplicar los 4 yo:

    Yo preparo.

    Yo aplico.

    Yo registro.

    Yo respondo

    NOMBRE DE LA DROGA:

    Diclofenac.

    NOMBRE COMERCIAL:

    vesalion

    ACCION TERAPEUTICA:

    Antiinflamatorio, analgésico.

    VIAS DE ADMINISTRACION:

    Endovenoso.

    INDICACIONES: diclofenac diluido en Baxter, pasado en lento. Desde las 8 hs.

    CONTRAINDICACIONES:

    Ulcera peptídica, hemorragias, hipersensibilidad a los componentes. Trastornos de la coagulación u otras alteraciones hemáticas. Tuberculosis activa. Hipertensión arterial severa. Embarazo. Lactancia.

    EFECTOS ADVERSOS:

    No se manifiesta.

    CUIDADOS DE ENFERMERIA:

    Aplicar los 5 correctos:

    Dosis correcta

    Paciente correcto.

    Vía correcta

    Medicación correcta

    Hora correcta.

    Aplicar los 4 yo:

    Yo preparo.

    Yo aplico.

    Yo registro.

    Yo respondo

    DIETOTERAPIA:

    Para comenzar el plan de dietoterapia, es necesario saber cuál le fue indicada. En este caso, se indicó una dieta general es decir, que la paciente no tiene prohibido ningún tipo de alimento.

    Es importante tener presente las leyes de la alimentación que se adecua a cada individuo. En relación a la ley de la cantidad: La cantidad de alimentos debe ser suficiente para cubrir las necesidades calóricas del organismo. Es decir que debe cumplir de las 6 comidas diarias como mínimo 5. Desayuno-colación-almuerzo-merienda-cena. Las colaciones son importantes ya que posibilita que el cuerpo no sufra hipoglucemia innecesaria.

    En cuanto a la ley de la calidad: Toda dieta deberá ser completa en su composición, asegurando el correcto funcionamiento de órganos y sistemas. En todo régimen deberán estar presentes: hidratos de carbono, proteínas, grasas, vitaminas, minerales y agua.

    En relación a la ley de la armonía: Las cantidades de los diversos principios que componen la alimentación deberán guardar una relación de proporción entre ellos, de manera tal que cada uno aporte una parte del valor calórico total. En este punto es importante la distribución de los alimentos, como se sabe el desayuno es la comida más importante del día, por eso los contenidos deben ser con altos contenidos en hidratos de carbono, pan, frutas, o de preferencia de la paciente; a su vez estos alimentos evitara el estado de estreñimiento por la disminución de la ingesta de comida y por la movilidad reducida. Y proteínas, tales como leche, quesos; ya que son los únicos alimentos que aportan compuesto nitrogenados, (1 gramo de proteína equivale 6,24 gramos de nitrógeno), ayudando a la formación de tejidos. En las colaciones, frutas, barras de cereales, también para evitar estreñimiento.

    Y tanto en el almuerzo y la cena fomentar alimentos con contenidos de lípidos, grasas; evitando solo en este caso la toma de agua, ya que evitara que los alimentos se adhieran. (Acompañar con caldos y evitar las infusiones durante y 15 minutos después).

    La dieta que le están administrando es:

    Desayuno-merienda: te, mate cocido, leche. Pan con jaleas o mermeladas de ciruela/naranja.

    Colaciones: frutas, barra de cereal.

    Almuerzo-cena: pollo, carnes, arroz, pastas, verduras y frutas.

    Importante el consumo de agua durante el día, ya que tiene la función primordial de formas hidrogeles, permitiendo una patrón de defecación regular.

    Universidad Nacional de Lanús

    Departamento de Salud Comunitaria

    VALORACION DE ENFERMERIA

    La valoración es la obtención y análisis de la información sobre el estado de salud, buscando evidencias de funcionamiento anormal o factores de riesgo que puedan contribuir a la aparición de problemas de salud. Esta se logra a través de la observación, entrevista, examen físico y datos complementarios (Historia Clínica, datos de laboratorio, otros estudios, colegas, otros profesionales)

    Datos personales:

    N" Habitación: Fecha: Hora: N° HC:

    Nombre y apellido: Edad:

    Motivo de internación:

    Diagnóstico Médico:

    Proveniente de: en silla de ruedas /caminando/ en camilla

    Antecedentes medico quirúrgicos: HTA/ Asma /DBT /Cirugías /Otras

    Contexto familiar.

    Hospitalización anterior por:

    La necesidad de respirar:

    FR:

    Usa músculos accesorios (tiraje aleteo nasal..... retracción intercostal…….. Supra esternal………..)

    Disnea /sofocación /ahogo asociada/o a................ .....Tos........ Se presenta con: Frecuencia calma/ con Expectora/ solo /con ayuda……………

    Ruidos respiratorios: normales... Alterados....cianosis localización:………………..

    Posición: medicamentos que mejoran/dificultan la respiración:………………

    Fracturas costales:…………………Otras lesiones que impidan respirar……………………….

    Recursos que utiliza para mejorarla espiración................................

    Oxígeno suplementaria: cánula/ máscara /Tubo en T. FI02:………………….

    Presencia de vía aérea artificial: Tubo traqueal /Traqueosiomía/Neumotaponamiento

    Balón inflado a:………………....mmhg. Calibre Respiración espontánea Asistida por un respirador mecánico...... modo ventilatorio

    Secreciones bronquiales: cantidad consistencia: fluidas/ espesas/poco espesas.

    Color: Transparentes/Purulentas/ Hemáticas.

    Necesidad de drogas vasoactivas y/o expansores para mantener la presión arterial.

    Volumen intravascular: PVC PAP .PAPE GC IC

    Pulsos presentes: radial /femoral/ pedio/ carotideo

    Características: filiforme/ fuerte /tenso /débil /regular /irregular

    Observaciones: ……………………………………………………….

    La necesidad de beber y comer:

    Apetito: normal /aumentada /disminuido.

    Necesita un estímulo para comer:

    Su dieta es: variada/ especial.

    Puede comer: solo /con ayuda /asistencia total

    Alimentación: oral/parenteral /enteral /nasogástrica/ gastrostomía

    Alimentos preferidos:……………………………..

    No te gustan:……………………………………….

    Alergias a:…………………………………………..

    Mucosa oral: Húmeda/seca/ sialorrea.

    Hábitos de higiene buco dental: cepillado /día. Solo /con ayuda

    Necesita ayuda: para comer /cortar los alimentos

    Tiene problemas cómo: nauseas/ vómitos /disnea /acidez asociado a Comidas que realiza acompañado habitualmente:…………………………………….

    Problemas de deglución: líquidos /sólidos

    Peso:…………………

    Talla:…………………….

    Cambios en las últimas semanas:……………………….

    Bebida preferida para acompañar la comida:………………………

    Cantidad de líquidos diarios:………………………………………

    Líquidos que toma:……………………………….

    Cantidad tazas/día:…………………………….

    Ruidos hidroaereos: si... no

    Observaciones:……………………………………………..

    La necesidad de eliminar:

    Urinaria:

    Normalmente: Autónomo para ir al baño/ Necesita ayuda

    Características: color…………cantidad……… olor………. Densidad…………..

    Alterada: polaquiuria/ disuria/ hematuria/ nicturia

    Urgencia: micciones;............ dolor miccional/retención/ uso de diuréticos/ diálisis/

    Incontinencia: total/parcial.

    Uso de pañal/ sonda colector

    Observaciones:………………………………….

    Fecal:

    Hábitos personales de evacuación: Diaria Constipación cada /días.

    Necesita: laxantes/incontinencia

    Última deposición:……….. Características: duras /líquidas/ con sangre /melena

    Presenta malestares con al defecación: dolor/ prurito /hemorroides /fisuras /flatulencias

    Ostomías:………………….. Tipo de dispositivos:…………………

    Observaciones:……………………………………………………………..

    Secreciones relacionadas con el aparato genital:

    Secreción vaginal: características………….. Menstruación:……….duración /días.

    Frecuencia: cada………………….. I días.

    Autónomo para la higiene…………………………………

    Higiene prepucial……………………………………….. Secreción uretral………………

    Observaciones:…………………………………………………..

    Piel:

    Sudación: escasa /normal/nocturna/ con olor

    Observaciones:…………………………………………

    La necesidad de moverse y mantener una postura adecuada:

    Se moviliza/ solo con ayuda/ una persona/ un bastón/ silla de ruedas

    Presenta dificultad para: sentarse/ levantarse/ lateralizarse/ higienizarse/deambular

    Tiene dificultad para mantener algunas posturas: sentado/de pié/ acostado

    Inmovilización terapéutica (describa) características:……………………………………………….

    Dificultad para realizar las actividades diarias: debilidad/ fatiga /incoordinación/ contracturas/ Dolores

    Cambios de tensión arterial:…………..pulso:……….. ... frecuencia... ………..con el movimiento Actividad física que realiza........................ frecuencia:…………………..

    Dificultad para articular o flexionar una extremidad ¿cuál?:………………………….

    Observaciones: …………………………………………………………………………….

    La necesidad de dormir y descansar:

    Horas descanso: nocturno……….. /día………………….

    Hs de siesta:………………………….día.

    Sueño reparador: No conciliar el sueño por: dolor/preocupación/ aburrimiento/ nicturia/ inquietud Toma algo para dormir:…………………………………..

    Pesadillas sueños:…………………………………..

    Hábitos: hora de acostarse se: despierta/ se levanta/ toma algún refrigerio antes de acostarse

    Ventana: abierta/cerrada/ luz/oscuras. N° almohadas para dormir:…………………………. posición preferida:………………………………………………………

    Observaciones:…………………………………………………

    La necesidad de vestirse:

    Necesita ayuda para: vestirse/ desvestirse /colocar el calzado/ abrochar botones / atar cordones. Elige su ropa:………… Tipo de calzado habitual.............................

    Aspecto: limpio/ aseado/ prolijo /desprolijo/ falta de higiene.

    Observaciones:…………………………………………………………………….

    La necesidad de mantener la temperatura corporal:

    Temperatura: axilar central/ rectal. Temperatura ambiente de su agrado: frío/ calor/ templado.

    Presencia de fiebre en los últimos días:… valor…….. Rubor/diaforesis/ escalofríos/ palidez.

    Extremidades frías:……………………… usa: medias /camiseta

    Observaciones:……………………………

    La necesidad de estar limpio y proteger la piel y mucosas:

    Tipo de piel: normal/ seca /grasa /húmeda. Usa productos especiales:………………

    Momento del día en que prefiere bañarse:……………………………………………..

    Necesita ayuda: en cama /en ducha.

    Estado de la piel…………………..mucosas……………… uñas………………….

    Presenta: edemas/ várices/lesiones (características)……………………… localización:……….

    Hábitos de higiene: total.... ………….cabello………………….. Genitales……………………

    Autónomo en la higiene:………………………………..

    Sitios de punción de catéteres:………………………………. Enrojecimiento:……..

    Presencia de secreciones:………………………….fecha de curación:…………………………

    Observaciones:…………………………………………………………………………………

    La necesidad de evitar tos peligros.

    Orientado: en tiempo /espacio/ ansiedad (nivel)……………………………….. Confusión /somnolencia/

    Hiperactividad/ agitación7 preocupación/ depresión/ estupor.

    Riesgo de violencia para los demás: agresividad/ verbal / física.

    Riesgo de caídas: caídas sufridas...... barandas………contenciones……………

    Capacidades físicas y psicológicas para resolver problemas de salud:……………………………. Vacunación completa:………………………………………………………………………………………

    Tiene dolor: agudo/ crónico/ reagudización.

    Toma: medicación /sedante. Especifique:………………………………….

    Observaciones:……………………………………………

    La necesidad de comunicarse:

    Habla: sin dificultad /disartria/.

    Idioma:……………………………………capacidad de comprensión:……………………………………..

    Limitaciones visuales: utiliza anteojos /de contacto/ prótesis oculares.

    Limitaciones auditivas: audífonos/ prótesis.

    Limitaciones del olfato:………………………………………………………..

    Limitaciones de habla y la memoria: Afasia de expresión/ de comprensión /mixta.

    Persona a la que acude cuando necesita ayuda:……………………………………………

    Sedación farmacológica:………………………………………………………………

    Escala de Glasgow:

    Apertura ocular

    Respuesta verbal.

    Respuesta motora.

    Espontanea 4

    Orientado 5

    A órdenes verbales 6

    Estímulos orales 3

    Desorientado 4

    Localiza el dolor 5

    Estímulos dolorosos 2

    Palabras inapropiadas 3

    Retira 4

    no respuesta 1

    Sonidos incomprensibles 2

    Flexiona 3

    No respuesta 1

    Extiende 2

    No respuesta 1

    Observaciones:………………………………………………………………………………………….

    La necesidad de actuar según sus propias creencias y valores:

    Religión que practica:………………………….

    Necesita la visita de un miembro de su congregación:………………

    Objeto de culto que necesita tener cerca:…………………………………………….

    Prescripciones y/o prohibiciones religiosas que hay que respetar:………………………………….

    Aceptación de la enfermedad del tratamiento del medio hospitalario:……………………………………….

    Observaciones:…………………………………………………………………………………..

    La necesidad de preocuparse de la propia realización:

    Ocupación / profesión:………………………………….

    Satisfacción por la tarea: alta/ baja /sin importancia

    Capacidad de iniciativa: decisión /confianza en si mismo

    Observaciones:………………………………………………………

    La necesidad de distraerse:

    Actividades en su tiempo libre:………………………………………….

    Distracción preferida: leer/cartas/ escuchar música/ trabajos manuales /escribir/ ver películas/deportes/otros………………………………………………

    Factores que influyen: ansiedad / dolor /debilidad /depresión /soledad /fatiga /falta de aire/

    Aburrimiento.

    Medicación que altera la cognición:……………………………………….

    Personas con las que comparte su tiempo libre:………………………………………..

    Observaciones:…………………………………………………………………………….

    La necesidad de aprender:

    Comprensión y conocimientos de la situación actual:…………………………………….

    Dudas con relación a: tratamiento......................................... Complicaciones………………………..

    Regreso a casa:……………………………………………..

    Limitaciones futuras otros Interés sobre la enfermedad:…………………………………………..

    Colabora con el tratamiento actual:………………………………..

    Sabe para que sirvan los medicamentos que está tomando:…………………………………………..

    Observaciones:……………………………………………………………………………………………..

    VOCABULARIO:

    ALIFATICO: Acido de cadena hidrocarbonada no aromática o abierta.

    CATECOLAMINAS: Sustancia pertenecientes a un grupo de compuesto simpaticomiméticos que poseen una molécula catecol y la porción alifática de una porción ánimo. El organismo produce de forma natural algunas catecolaminas que funcionan como sustancias claves neurológicas.

    ERITEMA: Enrojecimiento inflamación de la piel o las membranas mucosas como resultados de la dilatación y congestión de los capilares superficiales.

    FASCIOTOMIA: Incisión quirúrgica en una región de la fascia.

    HIPOESTESIAS: Recepción debilitada del estímulo por parte de los nervios sensitivo. Se aprecian mal el tacto, dolor, calor y frio.

    PURPURA: Trastorno hemorrágico que se caracteriza por la presencia de hemorragias en los tejidos, especialmente debajo de la piel o las membranas mucosas, y que produce equimosis (cambio de color de un área cutánea o mucosa, debido a una extravasación de sangre hasta el tejido celular subcutáneo, por traumatismo o debilidad de los vasos sanguíneos subyacentes) y petequias (mancha muy pequeña de color rojo o purpura que aparece en la piel y corresponde a una hemorragia diminuta localizada en la dermis o en la capa submucosas). Los dos tipo de purpura son: trombocitopenia y no trombocitopenia.

    QUIMIORRECEPTOR: Célula nerviosa sensorial activada por estímulos químicos, como el quimiorreceptor carotideo sensible a la PCO2 de la sangre, que informa al centro respiratorio cerebral para que aumente o disminuya la tasa respiratoria.

    BIBLIOGRAFIA:

    INTERNET: Google, Wikipedia, www.vademecum.es

    Scielo argentina: artículos sobre intervención de enfermería en pacientes con fractura. Artículos sobre uso de férulas y sistema de tracción.

    www.launionargentina.com.ar

    LIBROS: atlas de anatomía humana, editorial: Oceanía, 1998, España.

    Farmacología clínica para enfermería. 2002.

    Vademécum vallory. 2000. 31º edición.

    Material de adulto y anciano I. Prof.: José Anile. 2010

    Material de adulto y anciano II. Prof. Jorge Sabbadini.

    Material de nutrición. Prof. Erica Martin.

    Material de anatomía y fisiología. Prof. Claudia Ramos

    Guía práctica de líquidos y electrolíticos para enfermería, editorial: Mosby, 1995. España.

    -

    39