Proceso de Atención de Enfermería

Medicina. Ginecología. Maternidad. Cuidados de enfermería. Protocolo de actuación. Recién nacido. Puérpera. Diagnóstico. Test de Silverman

  • Enviado por: Nurse
  • Idioma: castellano
  • País: España España
  • 22 páginas
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Proceso de Atención de Enfermería

  • INFORMACIÓN PROPORCIONADA POR EL PACIENTE

    • SEXO: Mujer

    • EDAD: 33 años (4 marzo de 1972)

    • POBLACIÓN: Las Navas del Marqués (Ávila)

    • ESTADO CIVIL: Casada

    • ACOMPAÑADO POR: Su marido

    • VIVIENDA ACTUAL: La paciente vive con su marido y su hijo

    • ALERGIAS: No hace referencia a alergias

conocidas.

    • ANTECEDENTES FAMILIARES: Su abuela era sordomuda.

    • TRANSFUSIONES RECIENTES: No

    • ENFERMEDADES GENERALES: No

    • INTERVENCIONES PREVIAS: Amigdalitis y cesárea anterior.

    • CONDUCTAS ADICTIVAS: No

    • MENARQUÍA: A los 11 años

    • GRUPO SANGUÍNEO: A Rh negativo

    • TRATAMIENTO HABITUAL: Ácido fólico y hierro.

  • DATOS DE INTERÉS

La paciente, mujer de 33 años, gestante a término que ingresa a la unidad de maternidad de la 6ª planta del hospital Nuestra Señora de Sonsoles. Después de ser bajada a partos a las 12:20 PM por la presencia de contracciones cada 5 minutos, procede de la R.E.A, a las 6:45 P.M del 3 de octubre del 2005. La paciente llevó un embarazo controlado de 39 semanas y dos días. Ha sufrido un parto espontáneo con amniorresis artificial y presentación cefálica, en el que se ha debido utilizar el instrumental de las espátulas para la extracción debido a sufrir un expulsivo prolongado. La paciente ha dado a luz una niña, que después de pasar unas horas en la unidad de neonatología, es trasladada a la unidad de maternidad a las 8:30 P.M el 3 de octubre.

PARTO

CLASE: Espátulas por expulsivo prolongado.

DÍA: 3-10-2005 16:30

SEMANAS: 39 semanas y dos días

AMNIORRESIS: Artificial. Líquido claro y color normal

DURACIÓN DILATACIÓN: 6 h y 30 ´

DURACIÓN TOTAL: 7 h y 40 '

ANESTESIA: Epidural

DESGARRO: Periné

TAPONAMIENTO: Vaginal

PÉRDIDA DE SANGRE: Normal

LESIONES PARTES BLANDAS: Episiotomía

PLACENTA: Redonda 650 kgr

RECIEN NACIDO

SEXO: Mujer

REANIMACIÓN: Superficial

PESO: 2800

TALLA: 48 cm

PERÍMETRO CRANEAL: 34 cm

PERÍMETRO TORÁFICO: 32 cm

GRUPO SANGUÍNEO: A Rh positivo

TEST DE APGAR: 9 (1 minuto) 10 (5 y 10 minutos).

CORDÓN: Tres vasos y tamaño normal

PROFILAXIS OCULAR: Si (en partos)

  • FUNCIONAMIENTO Y PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN LA UNIDAD DE MATERNIDAD

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN UN PARTO NORMAL

  • Toma de constantes

  • Medir altura del útero

  • Vigilar orina espontánea: Si después de más o menos 6 horas, no hay micción espontánea se sonda la señora con una sonda rígida (la que utilizamos como rectal en los niños).

  • Se le da compresas, se le explica cuales son sus accesorios y se le informa que tiene que cambiar con frecuencia de compresa

  • Se le pregunta si le va a dar el pecho. En el caso de que no, se le da un biberón al niño y se apunta en la H ª para que lo vea el pediatra. También se registra en la H ª de la madre para que lo ve el ginecólogo

  • Mirar grupo y RH del niño y de la madre. Si la madre es RH negativo y el hijo es RH positivo se debe poner GAMMAGLOBULINA ANTI D, RH ESOGAMMA 1 ampolla I.M.

  • Pedir a cocina dieta natural

  • Cuando sube de partos, se le ofrece principalmente líquidos: Zumo, leche. También se le puede ofrecer sólidos.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL INGRESO DEL RECIÉN NACIDO

  • Valoración: Llanto, coloración, distress

  • Peso

  • Administración de KONAKION (Vitamina k) I.M. 0,10 CC (1mg)

  • Cura de cordón umbilical con alcohol de 70º y gasas estériles

  • Toma de la temperatura

  • Lavado gástrico, solamente en líquidos teñidos

  • Glucemias en bajos pesos y niños grandes

  • Vigilar la primera micción y el primer meconio

  • Registro en su hoja

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN UNA CESAREA

SUEROS:

  • Suero glucosado ( 4 horas)

  • Suero fisiológico (5 horas) + 10 mequ ClK

  • Suero Glucosado ( 5 horas)

  • Suero fisiológico (5 horas) + 10 meq ClK

  • Suero glucosado

      • Constantes cada 6 horas

      • Control de diuresis

      • Dieta absoluta

      • Nolotil si dolor

      • Se prueba la tolerancia al 5º suero

      • Si la paciente tolera se retira el suero y la sonda vesical

      • Se pasa a la paciente a una dieta líquida

    • VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE LA GESTANTE A TÉRMINO

    • PATRÓN DE RESPIRACIÓN: Sin alteración

    • PATRÓN DE ALIMENTACIÓN: Sin Alteración

    • PATRÓN DE ELIMINACIÓN: Sin alteración

    • PATRÓN DE COMUNICACIÓN: Sin alteración

    • PATRÓN DE MOVILIZACIÓN: Sin alteración

    • PATRÓN DE DESCANSO-SUEÑO: Sin alteración

    • PATRÓN HIGIENE, PIEL, MUCOSAS: Sin alteración

    • PATRÓN DE SEGURIDAD Y RIESGO: La paciente hace referencia a dolor por contracciones y que se encuentra bastante nerviosa.

    • OTROS PATRONES: Sin alteración

    • DIAGNÓSTICOS Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA

    SEGURIDAD Y RIESGO

    Problema (DXE)

    Ansiedad R/C estrés M/P la propia paciente que refiere encontrarse muy nerviosa antes del parto.

    Ansiedad R/C la amenaza de cambio en su salud y rol M/P la propia paciente.

    Ansiedad R/C Dolor M/P contracciones uterinas.

    Criterios de resultados

    La paciente comunicara todos sus temores y dudas desde el momento de su hospitalización hasta el momento de la bajada al paritorio.

    La paciente estará informada de todos los cuidados de enfermería que se le practiquen.

    Intervenciones

    Observar signos y síntomas de ansiedad.

    Comunicarse con la paciente y mostrar nuestra disponibilidad ante cualquier problema que le surja.

    Estimular a la paciente para que exprese sus sentimientos.

    Informar a la paciente de todos los cuidados de enfermería que practicamos.

    Proporcionar infusiones tranquilizantes.

    Enseñar a la paciente técnicas respiratorias que le ayuden a relajarse

    Toma de constantes vitales (F. Cardiaca. T. Arterial, respiración y temperatura).

    Instruir en aquellos síntomas o signos que tienen que ser comunicados.

    Vigilar la duración e intensidad del dolor (contracciones).

    Evaluación

    La paciente consiguió estar más tranquila a las dos horas de su estancia hospitalaria en espera de su bajada al paritorio, habiéndola dado una infusión de tila.

    • VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE LA PUÉRPERA

    • Paciente procedente de la R.E.A

    • El motivo del ingreso es por un parto con espátulas. Desgarro del periné con taponamiento vaginal.

    • La paciente ha tenido intervenciones quirúrgicas anteriores que son una amigdalatomía y una cesárea

    • La paciente posee una vía venosa de tipo abocath

    • Posee un test de Norton de 19. No riesgo de ulceración

    • PATRÓN DE RESPIRACIÓN: Sin alteración

    • PATRÓN DE ALIMENTACIÓN: Sin Alteración. Autónoma. No presenta ningún tipo de alergia a alguna comida. Al ser un parto vaginal se observa que se ha recuperado de los efectos de la anestesia, se observa que los signos vitales están estables, útero retraído, flujo de loquios moderados o escasos, por lo que la mujer puede recibir líquidos, seguidos de un régimen común.

    • PATRÓN DE ELIMINACIÓN: No manifiesta alteración urinaria, a su ingreso está pendiente de orina espontánea. Sangrado vaginal con taponamiento.

    • PATRÓN DE COMUNICACIÓN: Sin alteración. La paciente está alerta, consciente, orientada

    • PATRÓN DE MOVILIZACIÓN: Sin alteración. Necesita ayuda parcial

    • PATRÓN DE DESCANSO-SUEÑO: Sin alteración. Aunque la paciente informa que no descansa bien debido a su nueva maternidad, por lo que posee un ligero insomnio

    • PATRÓN HIGIENE, PIEL, MUCOSAS: Sin alteración. Paciente autónoma.

    • PATRÓN DE SEGURIDAD Y RIESGO: La paciente hace referencia a dolor que en una escala del uno al diez refiere como de tres.

    • OTROS PATRONES: Sin alteración

    • DIAGNÓSTICOS Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA

    • DESCANSO-SUEÑO

    Problema (DXE)

    Alteración del patrón de sueño R/C dolor en el postparto, parto prolongado, atención del bebé y rutinas hospitalarias M/P la propia paciente

    Criterios de resultados

    La paciente recuperará su patrón de sueño habitual.

    Intervenciones

    Informar de posturas antiálgicas

    Administración de infusiones relajantes

    Hablar con la pareja de la paciente de su rol en la maternidad.

    Informarse del apoyo familiar de la paciente.

    Deben planificarse intervenciones para satisfacer las necesidades de sueño y reposo de la mujer.

    Ajustarse las rutinas hospitalarias.

    Limitar las visitas y proporcionar una silla cómoda para el acompañante.

    Evaluación

    Objetivo conseguido.

    • CONOCIMIENTOS

    Problema (DXE)

    Riesgo de lactancia materna ineficaz R/C falta de conocimientos

    Riesgo de lactancia materna ineficaz R/C anomalías del pecho materno M/P la presencia de un pezón plano en la mama izquierda.

    Criterios de resultados

    La paciente será capaz de llevar a cabo una lactancia materna con eficacia y normalidad.

    Intervenciones

    Vigilar el estado de las mamas y los signos y síntomas de la subida de leche.

    Poner al bebe al pecho para iniciar la lactancia materna lo antes posible.

    Valorar el reflejo de succión del recién nacido

    Proporcionar a la paciente pezoneras que le facilitaran la administración de la leche materna al recién nacido.

    Instruir a la paciente en la lactancia materna, señalando su importancia.

    Enseñar a la paciente los cuidados que requieren sus mamas durante el periodo de amamantamiento (lavado de manos, lavado de mamas sin jabón y uso de sostén ajustado y en buen estado sólo si la mujer se siente cómoda).

    Evaluación

    La subida de la leche fue normal. El bebe se adaptó a las pezoneras y en el momento del alta realizaba una lactancia materna eficaz completada por 30 cc de leche en biberón.

    Problema (DXE)

    Déficit de conocimientos R/C una sobrecarga sensorial, física y mental M/P las dudas planteadas por la paciente.

    Criterios de resultados

    La paciente manifestará comprender y dominar todos los cuidados materno-infantiles pautados en el alta.

    Intervenciones

    Instruir y enseñar técnicas de cuidados post-parto.

    Instruir y enseñar técnicas de cuidados al recién nacido.

    Enseñar los cuidados requeridos en la cura del cordón umbilical del recién nacido.

    Pautar ejercicios para el reforzamiento de la musculatura pélvica.

    Enseñar las necesidades nutricionales después del parto en el periodo de amamantamiento.

    Enseñar higiene personal y cuidados de mamas y de puntos de suturación.

    Evaluación

    Objetivo conseguido

    • SEGURIDAD Y RIESGO

    Problema (DXE)

    Dolor R/C procesos inflamatorios en el desgarro del periné M/P traumatismo perineal y la propia paciente.

    Dolor R/C espasmos musculares e involución del útero M/P la propia paciente

    Dolor R/C entuertos M/P la propia paciente

    Dolor en las mamas R/C la subida de leche M/P congestión mamaria y la propia paciente.

    Dolor R/C esfuerzo del puerperio M/P hemorroides

    Dolor R/C episiotomía M/P la propia paciente

    Criterios de resultados

    La paciente estará informada del porqué y del el origen de su dolor.

    La paciente manifestará tener menos dolor tras la aplicación de las medidas terapéuticas necesarias.

    Intervenciones

    Informar a la paciente del origen y el porqué de su dolor.

    Valorar las características del dolor, su duración, su intensidad y su presencia.

    Vigilar episiotomía y realizar los cuidados necesarios.

    Instruir y enseñar posturas antiálgicas.

    Observar el estado de las mamas

    Observar la presencia de hemorroides.

    Calor local, hielo local (episiorrafia las primeras 24 horas), distracción, imaginación, contacto terapéutico, relajación, interacción

    Fomentar baños de asiento en agua tibia, la posición lateral, apósitos ajustados, ungüentos anestésicos, reposición manual de las hemorroides

    Evaluación

    La paciente hizo una referencia de disminución progresiva del dolor gracias a las medidas terapéuticas dictaminadas. Buen estado de la episiotomía en el momento del alta. Aplicación de antihemorroidales.

    Problema (DXE)

    Riesgo de caidas por el esfuerzo y la deshidratación durante el parto R/C hipotensión y M/P abundante sangrado vaginal y loquios así como un estado de mareo y malestar referido por la paciente.

    Criterios de resultados

    La paciente no sufrirá ninguna caída durante todo su periodo de hospitalización.

    Intervenciones

    Explicar a la paciente el origen del malestar y el porqué de que no se pueda levantar en unas horas después del parto.

    Personal sanitario necesario para acostar y levantar (ayuda parcial).

    Personal sanitario necesario par acompañar a la paciente a eliminar en el W.C (ayuda parcial).

    Aumentar e invitar a la ingesta de abundantes líquidos.

    Vigilar signos vitales sobre todo la tensión arterial.

    Vigilado de sangrado y de la cantidad de loquios.

    Evaluación

    Objetivo conseguido. La paciente no sufrió caídas y al momento del alta la hemorragia había remitido.

    • ELIMINACIÓN

    Problema (DXE)

    Estreñimiento R/C modificación de los rectos abdominales M/P más de 48 horas sin deposición.

    Estreñimiento R/C miedo al dolor al defecar M/P la propia paciente

    Estreñimiento R/C cambios en la rutina diaria M/P la propia paciente.

    Estreñimiento R/C esfuerzos realizados durante el parto M/P presencia de hemorroides

    Criterios de resultados

    La paciente hará una deposición antes del momento del alta, para recuperar su patrón de eliminación habitual.

    Intervenciones

    Estimular a la paciente para que deambule un rato a lo largo del día para recuperar el movimiento en el tracto intestinal.

    Aumentar considerablemente la ingesta de líquidos.

    Fomentar el consumo de una dieta rica en frutas y verduras que contenga una importante cantidad de fibra.

    Valorar el uso de laxantes o edemas, siempre por orden facultativa.

    Aseo genital para favorecer cicatrizaciones

    Fomentar baños de asiento en agua tibia, la posición lateral, apósitos ajustados, ungüentos anestésicos, reposición manual de las hemorroides,

    Evaluación

    Se administro un enema a la paciente antes del alta. Manifestó encontarse mejor de las hemorroides

    Problema (DXE)

    Eliminación urinaria ineficaz R/C menor sensibilidad al llenado vesical y traumatismos de los tejidos debido al parto M/P presentar sobredistensión, vaciamiento incompleto y acúmulo de orina residual.

    Criterios de resultados

    La paciente recuperará su patrón de eliminación normal.

    Intervenciones

    Espera de orina espontánea.

    Favorecer consumo elevado de líquidos

    Observar aspecto de la micción.

    Hacer que escuche el ruido del agua corriente, que sumerja las manos en agua tibia o verterle agua de una botella sobre el perineo para estimular el reflejo de micción y/o administración de analgésicos.

    Si las medidas anteriores no funcionan se realiza cateterización intermitente con sonda estéril y rígida para drenar la orina (se recomienda no retirar más de 750 - 1000 ml de orina de una sola vez, por el riesgo de hemorragia).

    El registro de la diuresis, especialmente las primeras horas postparto.

    Medida de la orina residual

    Evaluación

    Objetivo conseguido la paciente después del sondaje vesical, recuperó orina espontánea y patron de eliminación normal, con una diuresis de 1800 cc en 24 horas

    Problema (DXE)

    Meteorismo R/C modificación de los rectos abdominales después del parto M/P dolor abdominal y molestias intestinales.

    Criterios de resultados

    Conseguir que la paciente no refiera molestias causadas por el meteorismo.

    Intervenciones

    Estimular la de ambulación.

    Estimular la deposición

    Uso de sonda rectal si es necesario

    Evaluación

    Objetivo conseguido, la paciente después de desplazarse un rato por el pasillo refirió a que ya no sentía molestias ni dolor.

    • COMPLICACIONES POTENCIALES EN EL PUERPERIO

    Problema (DXE)

    Riesgo de involución retardada del útero R/C atonía del útero

    Criterios de resultados

    La paciente recuperará la morfología y posición uterina adecuada. Que demuestre una involución uterina normal y características normales de los loquios.

    Intervenciones

    Valorar el fondo uterino

    Controlar micción

    Valorar signos y síntomas de retención urinaria

    Valorar signos y síntomas de hemorragia.

    Evaluación

    La paciente no presentó involución retardada del útero.

    Problema (DXE)

    Riesgo de tromboflebitis R/C post-parto.

    Criterios de resultados

    La paciente no adquirirá tromboflebitis después del parto

    Intervenciones

    Valorar signos y síntomas de tromboflebitis.

    Favorecer y recomendar la deambulación.

    Evaluación

    Objetivo conseguido.

    Problema (DXE)

    Riesgo de flebitis traumática R/C vía venosa tipo abocath

    Criterios de resultados

    La puérpera no sufrirá ningún tipo de infección a través de la vía.

    Intervenciones

    Mantenimiento, curas y vigilancia de la vía venosa.

    Evaluación

    Objetivo conseguido, la paciente no sufrió ningún tipo de infección a través de la vía. Se retira la via al comprobar positivamente tolerancia.

    Problema (DXE)

    Riesgo de hipertermia las primeras 24 h R/C el esfuerzo y la deshidratación sufrida en el parto

    Criterios de resultados

    La paciente se mantendrá afrebil

    Intervenciones

    Toma de constantes

    Vigilar signos y síntomas de febrícula o hipertermia.

    Evaluación

    La paciente no presentó hipertermia en su ingreso

    Problema (DXE)

    Riesgo de supresión de la lactancia R/C que la mujer ha decidido no amamantar o por una muerte neonatal.

    Criterios de resultados

    Si la paciente lo desea se ve obligada o no quiera se le instruirá para conseguir la retirada de leche.

    Intervenciones

    Aconsejar el uso continuo de un sostén bien ajustado las primeras 72 horas después del parto

    Evitar la estimulación del pezón

    Uso de hielo local en caso de congestión mamaria

    Utilización de un analgésico si precisa y siempre por orden facultiva

    Evaluación

    La paciente consiguió llevar a cabo una lactancia materna normal y eficaz.

    Problema (DXE)

    Riesgo de infección R/C defensas primarias inadecuadas M/P presencia de herida (episiotomía).

    Criterios de resultados

    La paciente no manifestará infección.

    Intervenciones

    Toma de constantes.

    Fomentar y facilitar la higiene personal (paciente autónomo).

    Cambiar compresas u otro tipo de apósito. Ayuda parcial Mantener un ambiente aseado.

    Sábanas y ropa deben cambiarse todos los días

    La paciente no deben caminar descalza para prevenir la contaminación de las sábanas cuando regresa a la cama.

    Técnica correcta del lavado de manos, para prevención de infecciones cruzadas.

    Se debe poner en práctica las precauciones universales.

    Cuidado apropiado de la episiorrafia y desgarros, que previene infecciones y promueve la cicatrización:

    Educar a lapaciente con respecto al aseo genitourinario, cambio de compresa perineal y lavado de manos.

    Evaluación

    Objetivo conseguido. No se produjo infección y la herida se mantuvo limpia, seca y protegida.

    Problema (DXE)

    Riesgo de hemorragia excesiva R/C parto vaginal M/P expulsión de más de 500 ml de sangre las primeras 24 horas

    Criterios de resultados

    La paciente sufrirá una pérdida de volumen de sangre normal

    Intervenciones

    Valoración física para identificar con prontitud un sangrado excesivo.

    Signos vitales

    Observar, color, características y cantidad de los loquios

    Valorar la consistencia del útero y se revisa la compresa perineal para asegurarse que el sangrado no es excesivo.

    Mantenimiento del tono uterino mediante masajes

    Evaluación

    La paciente tuvo pérdidas de sangre normales y no sufrió de fuertes hemorragias

    Problema (DXE)

    Riesgo de depresión R/C postparto M/P lloquireo excesivo, cambio de ánimo, irritabilidad pronunciada , sentimientos de inadecuación.

    Criterios de resultados

    La paciente no sufrirá esta alteración

    Intervenciones

    Explicar la depresión postparto.

    Fomentar una atmósfera de apoyo.

    Evaluación

    La paciente no tuvo ningún tipo de alteración depresiva

    • VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DEL RECIÉN NACIDO NORMAL

    • DATOS DE INTERES DURANTE EL INGRESO

    FECHA: 3-octubre-2005

    Recién nacido mujer (Eva Fernández Campos) que sube de prematuros a la unidad de maternidad con un peso de 2,800 kgr, una temperatura de 36,7º C. Habiendo hecho su primera micción y su primer meconio. Inicia lactancia materna y aunque tiene algunos problemas, por la noche coge bien el pecho. Se le realiza la cura del cordón tarde y noche. Administración de vitamina k

    FECHA: 4-0ctubre-2005

    Peso: 2,650 kg

    Temperatura: 36,9 ºC

    Micción: I I Deposición: I I

    Toma bien leche materna acompañado en cada toma de 30 cc de leche en biberón. Baño por la mañana y cura de cordón mañana y tarde. Se le realiza un lavado gástrico con aspiración de secrección oscura.

    FECHA: 4-Octubre-2005

    Peso: 2,555 kg

    Temperatura: 36,8 ºC

    Micción: I I I Deposición: I I

    Toma bien leche materna acompañado en cada toma de 30 cc de leche en biberón. Baño por la mañana y cura de cordón mañana y tarde.

    • HIGIENE PIEL

    No manifiesta alteración. Coloración de piel y mucosas normal.

    • TERMORREGULACIÓN Y PULSO

    No presenta alteración

    • SEGURIDAD Y COMUNICACIÓN

    Estado de conciencia normal. Presencia de muecas

    Llanto vigoroso

    Tono muscular normal

    • ALIMENTACIÓN

    Lactancia materna acompañada de 30 cc de biberón. El niño agarra bien el pecho. Via oral no manifiesta alteración

    • RESPIRACIÓN

    No manifiesta alteración = 10 en el test

    Test de Valoración Respiratoria del RN (Test de Silverman)

    SIGNOS

    0

    1

    2

    Quejido espiratorio

    Audible sin fonendo

    Audible con el fonendo

    Ausente

    Respiración nasal

    Aleteo

    Dilatación

    Ausente

    Retracción costal

    Marcada

    Débil

    Ausente

    Retracción esternal

    Hundimiento del cuerpo

    Hundimiento de la punta

    Ausente

    Concordancia toraco-abdominal

    Discordancia

    Hundimiento de tórax y el abdomen

    Expansión de ambos en la inspiración

    • ELIMINACIÓN

    Sin alteración tanto la urinaria como la intestinal

    Problema (DXE)

    Riesgo de hipotermia R/C cambio de temperatura entre el medio materno y el exterior (ambiente frío)

    Criterios de resultados

    En 48 horas el recién nacido alcanzará una temperatura adecuada.

    Intervenciones

    Observar signos y síntomas de hipotermia.

    Toma de la temperatura

    Aplicación de medidas físicas (manta, body, gorrito…)

    Cambio de pañal

    Instruir a la madre en los cuidados y el vestido del recién nacido

    Evaluación

    Objetivo conseguido, el recien nacido se mantuvo normo térmico

    Problema (DXE)

    Riesgo de infección R/C defensas inadecuadas y herida en el cordón

    Criterios de resultados

    No presentará el recién nacido signos ni síntomas de infección.

    Intervenciones

    Valorar signos y síntomas de infección.

    Higiene bucal. Ayuda total

    Higiene ojos: Ayuda total

    Cura y cuidados necesarios en la cura del cordón umbilical

    Instruir a los padres en medidas de asepsia.

    Toma de muestras de exudados si fuera necesario

    Evaluación

    Objetivo conseguido, el recién nacido no adquirió ningún tipo de infección y al momento del alta el cordón presentaba buen aspecto y buen olor.

    Problema (DXE)

    Riesgo de aspiración R/C aumento de la presión gástrica tras la toma.

    Criterios de resultados

    El recién nacido no presentará ninguna aspiración

    Intervenciones

    Valoración de la permeabilidad de las vías aéreas

    Valoración del reflejo de succión

    Valorar características de los vómitos

    Observar características de líquidos orgánicos y de las deposiciones

    Lavado gástrico con sonda si fuera necesario

    Evaluación

    Objetivo conseguido. La Recién nacida tuvo que someterse a lavado gástrico tras una aspiración avisada por la madre, ya que la niña no lloraba aunque recibía estímulos en el talón

    Problema (DXE)

    Riesgo de lactancia materna ineficaz R/C Ansiedad, ambivalencia maternal y presencia de un pezón plano.

    Criterios de resultados

    El recién nacido será capaz de realizar una lactancia materna eficaz

    Intervenciones

    Toma de peso todos los días ( medidas antropométricas)

    Informar a los familiares

    Instruir en la lactancia materna y señalar los beneficios

    Evaluación

    La recién nacida consiguió una lactancia materna eficaz más la ayuda de 30 cc de biberón (lactancia mixta)

    • INFORME DE ENFERMERÍA AL ALTA

    Fin de cuidados de la paciente

    Fecha de ingreso: 3 octubre del 2005

    Fecha del alta: 6 octubre del 2005-10-22

    Objetivos del plan de cuidados

    Mantenimiento de riesgo a estreñimiento

    RECOMENDACIONES DE ENFERMERÍA

    Mamas y pezones:

    • Deben lavarse con agua y jabón antes y después de cada toma, secar bien el pezón para evitar grietas, en caso de aparición existen pomádas específicas

    • Si aparecen molestias o dolor al iniciar la toma aplicar calor local (paños calientes, bolsas)

    • Al terminar de mamar, no retirar del pezón si está succionando para evitar la aparición de grietas

    • Uso de sujetador que se adapta para evitar tensión de la piel y de los músculos del pecho

    Episiotomía:

    • Después de la ducha secar bien los puntos manteniéndoles siempre limpios para evitar infecciones

    • El lavado local debe ser con agua tibia previamente hervida, a la que se añade sal gorda (mínimo dos veces al día).

    • Cambio frecuente de la compresa, facilitando así la curación de la herida

    • Dejar los untos al aire, los cuales se irán cayendo solos

    • No debe usarse ropa interior ajustada, hasta que deje de molestar la cicatriz

    Loquios:

    • Vigilar el olor y la cantidad de loquios. En caso de ser malolientes o que aparezca una hemorragia, puede ser signo de infección. Si esto ocurre acudir al médico

    • Vigilar temperatura durante la semana posterior al alta , si es superior a 38 º o superior durante 24 horas se debe consultar al médico

    La paciente regresa a su domicilio después de serle explicado la lactancia materna y sus beneficios a sí como los cuidados del Recién nacido el cual recibió el alta del pediatra.

    Se le instruye en los cuidados del cordón

    Se le da informe de alta, cartilla de vacunación, documentación de la hepatitis b recibida por el recién nacido y se le informa y se le da la documentación necesaria para la prueba de a fenilcetonuria, del hipotiroidismo y de la fibrosis quística

    Fin de cuidados: Seguirán recibiendo asistencia en atención primaria.