Procedimiento de atención médica prehospitalaria

Primeros auxilios. Reanimación cardio-pulmonar. Estado de shock. Control de hemorragias

  • Enviado por: Carlos Campa
  • Idioma: castellano
  • País: España España
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PRIMEROS AUXILIOS

Dentro de las prácticas extremas sucede como en todas las actividades humanas que los accidentes suelen ser inesperados e imprevistos. Nuestra labor como personas es enfrentarnos a eventos en donde peligra la salud y en ocasiones la vida. Ahí, se hace necesario que la destreza y la teoría se conjuguen eficientemente según un procedimiento de atención médica prehospitalaria. Este procedimiento responde al siguiente orden:

1. Reanimación cardio-pulmonar.

2. Reanimación pulmonar.

3. Control de hemorragias.

4. Estado de shock.

5. Fracturas y otras lesiones hasta su traslado.

1. Pasos generales:

A) Revisar el área, cuantificación de riesgos existentes para determinar la gravedad de una lesión, es muy importante deducir el mecanismo de la lesión.

) Riesgos inminentes, como zonas resbaladizas, pasos estrechos, cascadas continuas ó intermitentes, rápidos de agua, aguas muy frías, grandes ó pequeñas verticales, etc.

C) Riesgos potenciales, son los que pueden suscitares como la caída de bloques inestables, caída de piedras, roca disgregada, crecidas, venidas de agua, etc.

D) Revisar el estado de consciencia, es imprescindible determinar las condiciones que para la víctima signifiquen un riesgo inminente de muerte. Sigamos los cinco pasos fundamentales de la exploración primaria:

1. Control de la vía aérea y de la columna cervical.

2. Respiración y ventilación.

3. Circulación con control de hemorragias.

4. Déficit neurológico.

5. Exponer zonas de sospecha.

a). La vía aérea debe ser evaluada para comprobar su permeabilidad, asegurar que está abierta y limpia, que no existe riesgo de obstrucción. Si la vía aérea está comprometida debe permeabilizarse usando la maniobra de elevación del mentón o de levantamiento mandíbula, y por medio de métodos mecánicos como son: cánula orofaringea, nazofarigea, dispositivos esófagos ó tubo endotraqueal.

Cuando ya se haya comprobado la vía aérea, se debe prestar atención a la posibilidad de lesión de la columna cervical. El excesivo movimiento podría causar un daño neurológico en presencia de una columna cervical fracturada, que puede o no ser obvia a primera vista, el paciente debe ser tratado como si la tuviera.

b). Es obvio que la permeabilización de la vía aérea y la ventilación forman parte

de un mismo proceso destinado a oxigenar adecuadamente a la víctima, compruebe la espontaneidad de la ventilación, si no es espontanea, la evaluación debe suspenderse y la ventilación iniciada. Observe los movimientos del tórax y preste atención si la víctima esta moviendo suficiente aire; si se requiere de apoyo ventilatorio se administrará mediante una bolsa válvula mascarilla, con una fuente de oxígeno y deben suministrarse de 12 lts. a 15 lts. por minuto, y existen tres componentes claves de la ventilación:

1. Frecuencia de la ventilación.

2. Volumen de cada respiración.

3. Porcentaje de oxígeno en el aire inspirado.

Las funciones respiratorias en la víctima traumatizada pueden estar directamente

inhibidas por la lesión existiendo patológicas traumáticas que dificulten el trabajo

ventilatorio y deben tratarse inmediatamente: neumotórax a tensión, hemotórax

masivo y tórax inestable.

c). Una estimación adecuada del gasto cardiaco y del estado cardiovascular puede obtenerse simplemente tomando el pulso para demostrar la presencia, calidad, regularidad del pulso y estimar la presión sanguínea. Esta rápida comprobación puede revelar la presencia de un ritmo irregular, si el pulso radial no es palpable, la presión sistólica se encuentra por debajo de 80 mm de mercurio. Una estimación del tiempo del llenado capilar se obtiene presionando los lechos de las uñas ó la parte carnosa de la palma a lo largo de su margen cubital. Sin embargo, en casos de choque medular, en presencia de vaso dilatadores farmacológicos, ó una temperatura fría, esta manifestación es confusa y no corresponde a un parámetro confiable de la función cardiovascular.

En caso de hemorragia externa, la aplicación de presión directa logrará el control

de la mayoría de las hemorragias, si se sospecha de una hemorragia interna,

exponga rápidamente el abdomen, observe y palpe buscando signos de lesión,

transportarlo rápidamente y aplicar líquidos intravenosos.

d). El objeto de este examen neurológico es determinar el nivel de consciencia del

paciente y ver si hay daño obvio del sistema nervioso central.

El nivel de consciencia puede determinarse rápidamente mediante el acrónimo

AVDI que significa lo siguiente:

A. Alerta, si esta totalmente despierto y obedece ordenes.

V. Soporoso, si se encuentra somnoliento pero responde al estimulo verbal.

D. Estuporoso, solamente responde al estimulo doloroso.

I. Coma, si no responde a ningún estimulo doloroso.

Hay que tomar en cuenta si la víctima perdió el estado de conciencia en algún

momento a partir de que sucedió el accidente.

La escala de Glasgow así como otras escalas, que son útiles en el manejo crónico

del paciente, pueden aplicarse en la exploración secundaria, los cambios en el estado neurológico puede significar patologías intracraneanas severas.

e). Exponer zonas de sospecha que pueden estar enmascarando alguna lesión ó un sitio de sangrado importante, la regla general es quitar tanta ropa como sea necesario para determinar la presencia ó ausencia de más lesiones. Teniendo en cuenta las lesiones evidentes.

2. Insuficiencia respiratoria.

La insuficiencia respiratoria, dicho en pocas palabras es el cese de la respiración

normal, ó de la reducción de la misma hasta un punto tal en que la toma de oxígeno

resulta insuficiente para mantener las funciones vitales del organismo.

Las causas de la insuficiencia respiratoria pueden ser clasificadas en dos:

obstrucción anatómica y mecánica.

1.- La obstrucción anatómica es producida por la lengua, es la causa más

generalizada de una urgencia respiratoria.

2.-La obstrucción mecánica, como es de suponerse, sobreviene debido a la

introducción de un objeto extraño en las vías respiratorias, estos cuerpos pueden ser sólidos ó líquidos.

Existen otras causas de insuficiencia respiratoria debido a traumatismos y enfermedades.Vía aérea obstruida. Las víctimas de accidentes, particularmente en aquellos casos en que están inconscientes, y a menudo requieren que se les atienda de una obstrucción de las vías respiratorias y que se les practique ventilación artificial en el lugar mismo del accidente.

Aún cuando las causas de obstrucción de la vía aérea pueden variar de un paciente a otro, la urgencia es la misma y se reconoce cuando uno no puede oír o sentir el flujo de aire en boca y nariz, así como la falta de expansión torácica con la inspiración durante los movimientos respiratorios espontáneos, durante la apnea cuando tales movimientos están ausentes.

Tratamiento de la vía aérea obstruida. El reconocimiento debe ir paralelo a la acción terapéutica. Hay tres maniobras que se recomiendan para la des obstrucción de las vías aéreas:

a). Golpes en la espalda.

b). Presión con las manos en el abdomen.

c). Sondeo con los dedos.

3. Reanimación cardio-pulmonar (RCP).

El paro cardiaco se define como el cuadro clínico de la interrupción súbita de la

circulación, y se diagnostica cuando están presente la inconsciencia, apnea o respiración bloqueada, apariencia de muerte y ausencia de pulso en las grandes arterias. El tratamiento debe ser rápido y eficaz, si se prolonga el retraso en la reanimación se presenta la muerte, el daño cerebral permanente ocurre en un lapso de 4 a 6 min después del paro cardiaco no revertido.

El paro cardiaco puede ser primario o secundario. La causa más común en un paro cardiaco primario es la fibrilación ventricular debida a una esquemia miocárdica y asistólica por una enfermedad cardiaca y el paro cardiaco secundario puede desarrollarse rápida ó lentamente, y las causas más frecuentes son la asfixia y la hemorragia masiva.

Las compresiones cardiacas externas y su combinación con el control de la vía aérea y la respiración artificial han hecho posible revertir el proceso de muerte clínica.

1. Colóquese a un costado del paciente.

2. Dar dos insuflaciones.

3. Localice la unión xifo-esternal.

4. Coloque el talón de la mano sobre el punto de presión dos dedos arriba de la unión xifo-esternal.

5. Comprima el esternón de 5cm. y en dirección a la columna.

6. La frecuencia recomendada es de 2 insuflaciones por 15 compresiones esto por

una sola persona y por dos personas será de una insuflacion por 5 compresiones

durante 4 veces que será un ciclo, y cada 10 ciclos se verificara el pulso y la

respiración.

Reanimación avanzada:

1. Comienza RCP lo antes posible.

2. Administre 0.5 a 1.0 mg. IV Adrenalina, no es necesaria la dilución, repita esta

dosis cada 2 a 5 min, si no hay vía intravenosa accesible administre la adrenalina

por punción de una vena periférica o bien inyectada por vía sublinigual, de donde

llega a los plexos venos-sunlinguales.

3. Cuando la parada cardiaca duró 2 min o más o exista hipóxia tisular previa a la

parada, administre 1m Ex/Kg de peso de bicarbonato de sodio por IV en estas

circunstancias el bicarbonato combate la acidosis que de otra forma aboliría la

adrenalina.

4. Puede repetirse media dosis de bicarbonato, pero no con más frecuencia que

cada 10 min de RCP, por lo contrario puede producirse una alcalosis.

4. Control de hemorragias.

Puesto que las funciones que se llevan acabo en el organismo dependen del adecuado e ininterrumpido aporte sanguíneo, es obvió que casi cualquier tipo de herida en el aparato circulatorio puede ser peligrosa si esta ocasiona perdida de sangre. El grado de peligro depende, naturalmente del volumen de sangre que se pierda, cuando se presenta una hemorragia se producen diferentes efectos: el sistema sufre una falta de oxigenación, que obedece a la pérdida de células rojas de la sangre; la pérdida en el volumen de sangre provoca una disminución en la presión arterial; para compensar la disminución ocurrida en la presión arterial, el corazón aumenta la frecuencia de bombeo; la fuerza de los latidos del corazón se reduce puesto que es menor la cantidad de sangre bombeada.

Una hemorragia puede ser externa, interna o las dos cosas al mismo tiempo y las

hemorragias externas se clasifican de la siguiente manera:

· Hemorragia arterial.

· Hemorragia venosa.

· Hemorragia capilar.

Se presentan pocas situaciones en las cuales no sea posible controlar una

hemorragia externa, los diferentes métodos para controlar una hemorragia son los

siguientes:

Presión directa.- Es el método más eficaz para controlar una hemorragia, consiste en oprimir directamente sobre la herida.

Elevación.- Al elevar una extremidad lesionada la misma fuerza de gravedad ayuda a reducir la hemorragia.

Punto de presión.- Corresponde a presionar la arteria principal entre la herida y el corazón.

5. Lesiones en tejidos blandos.

Las lesiones en tejidos blandos, o heridas son de dos tipos: cerradas ó abiertas. Las heridas cerradas como su mismo nombre lo dice, son lesiones en las que no se rompe la superficie de la piel y en las que no hay hemorragia externa. Aunque en este tipo de lesiones la piel queda intacta, debajo de esta puede haber una extensión de tejidos aplastados, por lo regular las heridas cerradas grandes se asocian con fracturas subyacentes. La aplicación de una férula inflada sirve a al vez para controlar la hemorragia e inmovilizar la fractura.

Las heridas abiertas por el contrario, son en las cuales se desgarra la piel, los tejidos que se encuentran debajo de ésta quedan expuestos y se produce una hemorragia, entre las heridas abiertas se consideran varios tipos:

Abrasiones.- Es algo más que un simple raspón de piel superficial sin penetración en las capas inferiores.

Incisiones.- Es una herida que generalmente su produce con un objeto de bordes filosos. Los borde de la piel dañados de esta manera, son uniformes debido al filo del objeto que lo provocó, las hemorragias provocadas por incisiones extensas y profundas, con frecuencia son difíciles de controlar.

Laceraciones.- Son consecuencia del daño provocado por un desgarre de los tejidos, en cuyo caso se produce una herida de bordes irregulares que sangra abundantemente.

Punciones.- Consiste en el rompimiento de la piel y de los tejidos subyacentes con un objeto punzo cortante.

Avulsiones.- Son heridas que debido a un traumatismo, se desgarra la piel y tejidos subyacentes de que se arrancan pedazos de musculo.

La atención a este tipo de lesiones se inicia con la extracción de todas las partículas extrañas que se encuentren el la superficie de la herida, posteriormente hay que controlar la hemorragia, hacer una acepsia enérgica , una vez que se hayan extraído todos los fragmentos de barro o arena -según el caso- se coloca un antiséptico como isodine o benzal, y aplicar un apósito junto con un vendaje estéril para cubrir la herida. En algunos casos se requiere la inflación de un anestésico local en los tejidos adyacentes a la herida.

6. Estado de shock.

El estado de shock, es una condición compleja que resulta de una inadecuada perfución de las células con sangre oxigenada. Tiene lugar cuando el gasto cardiaco es insuficiente para llenar el espacio vascular con sangre a presión suficiente y proporcionar a los órganos y tejidos un flujo adecuado de sangre. El estado se shock puede ser causado por hipovolemia con pérdida de líquido del sistema circulatorio; función cardiaca inadecuada, ó incapacidad del corazón para bombear un volumen adecuado de sangre; y vaso dilatación (algunas veces referido como hipovolemia relativa), una pérdida relativa de volumen de líquidos causado cuando los vasos se dilatan o son incapaces de constreñirse, produciendo un estancamiento de la circulación periférica.

El shock es un síndrome progresivo que pasa a través de tres estados:

1.- Shock compensatorio, durante este estado temprano el cuerpo utiliza sus mecanismos normales de defensa en un esfuerzo por mantener la función normal.

2.- Shock progresivo, este viene a suceder cuando los mecanismos compensatorios del cuerpo fallan y la función normal no puede ser mantenida. Desde este momento el paciente se encuentra en una rápida declinación. Los síntomas clínicos son evidentes en la medida que los mecanismos son incapaces de sobreponerse al déficit de volumen. La intervención es imperativa para prevenir un posterior deterioro.

3.- Shock irreversible, si el síndrome de shock progresa hasta el punto en que las vélulas en los órganos vitales empiezan a morir por la perfución inadecuada, se dice que el Shock es irreversible. Aún en el caso de que el shock pudiera ser tratado y revertido, el daño a los órganos vitales no puede ser reparado y el organismo eventualmente moriría.

El procedimiento para la evaluación de una víctima en estado de shock se realiza de acuerdo con el procedimiento del ABC de la resucitación del traumatizado después que la permeabilidad de la vía aérea y la ventilación han sido asegurados; hasta entonces deberá prestarse atención a evaluar la circulación. Debe sospecharse durante esta fase de la evaluación primaria la presencia del estado de shock bajo los siguientes signos y síntomas: ansiedad, angustia, desorientación, sudoración, palidez, nauseas, depresión, cianosis, sed, diaforesis, temperatura baja, pulso filiforme, tensión arterial alterada, inquietud, y por último las pupilas mioticas, midriáticas, anisocoricas, isocoricas, normoreflexicas, areflexicas, hiporeflexicas, y/o hipereflexicas.

Manejo de las formas especificas del estado de shock. Las múltiples formas del estado de shock, incluyen:

shock hipovolémico, el que más frecuentemente se asocia con un traumatismo; el shock neurogénico, el cual puede estar presente en el paciente con daño significativo de la médula espinal; y el shock cardiogénico causado por una contusión directa al corazón.

El tratamiento de cada forma empieza con los procedimientos básicos mencionados anteriormente. Sin embargo, cada forma tiene problemas y procedimientos especiales, los cuales deben seguirse si se desea que el paciente reciba un cuidado prehospitalario optimo.

Shock hipovolémico. Es la forma encontrada con mayor frecuencia y

probablemente la más notable de respuesta a la terapia en el escenario. Puede

ser consecuencia de hemorragia, vómito, diarrea, ó quemaduras.

1. Asegurarse de que la respiración es adecuada y mantenerse una vía aérea permeable.

2. Controlar la hemorragia de haberla, y de ser posible.

3. Administrar oxígeno a razón de 5 lt./min., para compensar al paciente de esta pérdida.

4. Inicio de terapia intravenosa con soluciones cristaloides como Ringer Lactado (Hartman).

5. Elevar las extremidades inferiores, puesto que el flujo sanguíneo al corazón y al cerebro pueden disminuido, es posible mejorar la circulación si se elevan las piernas del paciente aproximadamente 30 cm de la misma forma el tórax 30 cm para una mejor irrigación sanguínea.

6. Impida que el cuerpo pierda su calor corporal, manteniendo abrigado al paciente, pero evite el calor excesivo por que esto también puede agravar su estado.

7. Corregir ácidos, la acidosis grave se puede desarrollar en el paciente con shock importante, puede iniciar una dosis de bicarbonato de sodio de 1m Eg/Kg. para prevenir dicho trastorno.

8. Si el paciente no reacciona inmediatamente a la fluiterapia se deben administrar vesteroides como la Dexametasona (24 mg) este producto mejora la captación de oxígeno por la célula, y mejora la conversión de ácido láctico en glucógeno, al parecer incrementa el riego tisular, al mejorar la dilatación capilar.

Shock neurogénico. Es causado por una dilatación excesiva de los vasos sanguíneos de las piernas, secundario a una pérdida de los impulsos de los nervios simpáticos. Puede ser el resultado de una lesión medular, ansiedad (un simple desmayo), y es el ejemplo más típico de la incapacidad del sistema vascular para responder a la necesidad metabólica de los tejidos.

Através de la pérdida de los impulsos, los vasos sanguíneos no son capaces de constreñirse en respuesta a cambios en la postura, de modo que se produce una dilatación masiva de los vasos periféricos. Este fenómeno conduce a un hipovolemia relativa y a manifestaciones de shock. El continente aumenta, mientras que el volumen líquido permanece igual, el tratamiento del shock neurogénico es similar al del shock hipovolémico. La revisión neurológica se realiza mediante la escala de coma de Glasgow.

Shock cardiogénico. Puede sospecharse en cualquiera que ha sufrido un trauma significativo de la pared anterior del tórax. puede manifestarse por dolor, edema pulmonar y disrritmia significativa en el monitor cardiaco. La meta inicial de la terapia para el shock cardiogénico es aumentar la acción de bomba del corazón mientras, al mismo tiempo, se trata cualquier irregularidad cardiaca que pueda ocurrir. Como la resucitación con líquidos es el componente principal de la fase de resucitación del paciente con trauma, es apropiado asumir que algún componente de hipovolemia puede existir en la víctima de shock cardiogénico y debe emplearse una infusión inicial de líquidos. Está infusión puede consistir en 100 a 200 ml. de Ringer Lactado ó Solución Salina normal, administrada en un período de 10 min.. El paciente, mientras tanto, puede ser re-evaluado en búsqueda de signos de shock. Si el estado del paciente mejora, puede administrarse una nueva infusión de los mismos líquidos hasta que la presión sanguínea se eleve y la frecuencia del pulso disminuida. Sin embargo, la velocidad de los líquidos IV deberán disminuirse drásticamente y las soluciones cambiarse por otras que no expandan el volumen vascular en forma importante tal como el suero glucosa al 5 %.

Cualquiera que fuese la respuesta inicial del paciente la terapia para el shock cardiogénico, se debe recordar que pueden producirse con frecuencia, cambios bruscos en la condición del víctima, de modo que la vigilancia cuidadosa es crítica para conseguir la supervivencia del paciente.

Shock anafiláctico. Las reacciones anafilácticas se producen cuando la víctima tiene contacto con algo a lo que es alérgico en extremo. Entre las causas que provocan una reacción violenta en un individuo sensibilizado pueden incluirse: picadura de insectos, sustancias ingeridas, sustancias inhaladas, sustancias inyectadas.

La información más valiosa acerca del porqué de una reacción anafiláctica, amenudo se obtiene de la víctima misma, ya que es la más indicada para decirnos, por ejemplo; si sufrió la picadura de un insecto o si inhaló un polen al cual es alérgico.

Los signos y síntomas iniciales del shock anafiláctico son la piel húmeda y caliente, inquietud, edema generalizado ó urticaria y prurito. Los signos y síntomas posteriores son: cólicos abdominales, vómito y diarrea, disnea, dificultad para hablar, edema de laringe, hipotensión y taquicardia.

La atención al shock anafiláctico comprende en primera instancia evitar mayor contacto con el antígeno, posteriormente asegurarse de que la respiración es adecuada y mantenerse una vía aérea permeable, administrar oxígeno y también adrenalina, comience con una dosis pequeña y repítala cada 10 min. hasta que se estabilice el estado del paciente. Las dosis para las vías subcutáneas o intramusculares es de 0.3 a 0.5 mg. (0.3 a 0.5 ml. de solución al 1:1000), tiene la ventaja adicional de anatomizar el bronco espasmo y la insuficiencia circulatoria. No olvide iniciar terapia intravenosa, administre solución de Ringer Lactado (Hartman) para reponer líquidos que se pierden por deslizamiento al espacio intersticial, por las paredes capilares lesionadas. Es importante administrar un volumen suficiente de líquido para conservar la diuresis en nivel adecuado (30 ml /hr) hasta que el paciente haya excretado totalmente el antígeno. En caso contrario la reacción puede aparecer de nuevo, cuando desaparezca el efecto de la adrenalina. Esté preparado para administrar antiestamínicos, en caso de que estén presentes signos y síntomas de hipotensión, la Difenhidramina bloquea el efecto de la histamina en los vasos y bronquios; la dosis para administrar IV ó IM es de 10 a 25 mg. después de administrarlo es necesario disminuir poco a poco la dosis y medir la presión arterial en cada fase hasta que sea estable.

7. Exploración secundaria.

La exploración secundaria, sirve para una inspección completa del cuerpo seguida de auscultación y palpación en forma secuencial, la identificación de daños y la correlación de hallazgos físicos debe efectuarse de región por región, y comenzando por la cabeza, cuello, tórax, abdomen y extremidades, incluyendo el examen neurológico.

Cabeza-cuello. El examen visual de la cabeza y cara para la búsqueda de: hundimiento de cráneo, sangrado de nariz, oídos, boca, hemorragias, integridad del tabique nasal, deformidad, integridad de la mandíbula, asimetría de la cara, integridad de los dientes, vómito, fluidos cefalo-requideos, cuerpos extraños, coloración de loslabios,integridad de las cervicales, desviación de traquea, distinción yugular, lesiones aparentes y dolor.

1. Asegurarse que la respiración es adecuada y mantener vía aérea permeable.

2. Controlar hemorragia, pero sin interferir en el drenaje.

3. Inmovilizar al paciente.

4. Administrar oxígeno.

5. Impedir el aumento de temperatura.

6. Iniciar terapia intravenosa, con solución salina normal o lactato de ringer.

7. Administre esteroides como dexametasona (32mg.) para reducir el edema cerebral.

8. Vigílese constantemente el estado del paciente ante los cambios que presente.

Tórax. La caja torácica es muy fuerte, resistente y elástica. Por esta razón una cantidad significativa de trauma puede absorberse, una atención de detalle para el examen: exposición, integridad de parrilla costal, tórax inestable, cuerpos extraños, ruidos cardiacos y respiratorios, dificultad respiratoria y dolor. Las fracturas de costillas se encuentran entre las traumatologías más comunes de las prácticas de deportes de aventura, sus síntomas son: dolor, deformación, respiración profunda, postura característica. La atención comprende en colocar el brazo correspondiente al lado lesionado a través del pecho y administrar analgésicos como disprina 1gr IV o IM. En el caso de tórax inestable que es la lesión sobre varias costillas recomendamos en primera instancia corregir problemas en vías respiratorias, inmovilización de la parte instable del tórax colocando un peso por encima como una compresa abultada, administración de algún analgésico y administrar oxígeno.

Columna. En el trauma de columna, si no es reconocido y manejado adecuadamente en el escenario puede conducir a un daño irreparable y cualquier movimiento durante la evaluación y tratamiento en la aplicación del ABC debe incluir la protección manual de la columna y definir los signos de lesión en columna: mecanismo violento de lesión, lesión de cabeza con alteración de estado de consciencia, cualquier paciente traumatizado inconsciente, cualquier paciente con daño en el casco, dolor con o sin movimiento, hipersensibilidad localizada cercana a la columna, deformidad o posición d.

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