Preservativo

Prevención ETS (Enfermedades de Transmisión Sexual). Salud pública. Condón. Uso y eficacia condones

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  • País: México México
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Condon / Preservativo

Usar preservativos

Estar infectado/a por el VIH no implica abstenerse de tener una vida sexual

satisfactoria ni limitar la sexualidad, pero se deben adoptar las medidas

necesarias para proteger a la pareja.

Ni la marcha atrás, ni la ducha vaginal, ni los espermicidas, ni los anticonceptivos, ni

el diafragma protegen de la transmisión del VIH.

Muchas de las parejas donde uno es seronegativo/a no se protegen adecuadamente,

bien por una solidaridad mal entendida con el que está infectado, bien como una

forma de negar la enfermedad, o por otros muchos motivos que cada pareja debe

plantearse abiertamente y con valentía.

+Siempre que tengas relaciones sexuales de penetración debes usar un

preservativo, y deberás usarlo correctamente.

+La penetración vaginal sin condón es aun más peligrosa durante la

menstruación.

+No olvides que existen muchas formas de quererse que procurarán placer sin

penetración.

¿Cómo se usa correctamente un condón?

Ten los preservativos a mano y cuantos más mejor.

Compra sólo preservativos homologados por las autoridades sanitarias.

Controla la fecha de caducidad

Almacena el condón en lugar fresco, seco y al abrigo del sol/luz.

Maneja el condón cuidadosamente para no dañarlo (rasgarlo con las uñas, dientes,

anillos, etc.).

Coloca el preservativo antes de cualquier contacto genital para evitar la exposición a

fluidos que puedan contener agentes infecciosos.

Comprime el extremo cerrado del condón para expulsar el aire y colócalo sobre el

pene erecto, dejando un espacio libre en la punta para que se deposite el semen.

Desenrolla el condón cuidadosamente cubriendo totalmente el pene.

Usa el condón durante toda la penetración. Tras la eyaculación, retira el pene

lentamente antes de que haya desaparecido la erección, sujetando el condón por su

base para asegurar que no haya salida de semen durante la retirada.

Quita y desecha el condón tirándolo a la basura, nunca al WC.

Nunca reutilices un condón.

Contestación a preguntas frecuentes

¿ El VIH puede atravesar

la membrana de látex de

los preservativos ?

NO. Estudios de laboratorio han demostrado que el látex intacto de

los condones constituye una barrera eficaz frente al VIH y otros

microorganismos que causan enfermedades de transmisión sexual

(gonorrea, herpes, hepatitis B, clamidia y citomegalovirus).

¿ Son eficaces los

condones en la

prevención de la

infección por el VIH ?

Sí. El preservativo como tal es eficaz. Sin embargo ello depende de

que lo uses siempre y correctamente.

¿ Con qué se debe

lubricar un condón ?

Los preservativos normalmente llevan una pequeña cantidad de

lubricante. Si deseas una lubricación adicional, sólo debes utilizar

lubricantes solubles en agua (glicerina, KY, Praxigel u otros de venta

en farmacia).

Los productos grasos (vaselina, aceites, cremas corporales, etc.)

destruyen el condón en muy poco tiempo.

¿ Se rompen los

preservativos ?

La rotura de los condones es un hecho infrecuente y se debe,

principalmente, al uso de lubricantes oleosos (aceites); exposición al

sol, calor, humedad; rasguños con los dientes o las uñas,

manipulación inadecuada y falta de experiencia.

Pensando en el otro

Parejas sexuales regulares

Puede ser duro decir a tu pareja que estás infectado/a pero más duro será que pueda infectarse por

falta de confianza y afrontar los sentimientos de culpa que de ello se deriven.

Parejas esporádicas

Surge la duda sobre decirlo o no decirlo y esa angustia puede llevarte a no tomar nunca la iniciativa.

No te apures y toma las medidas de precaución necesarias (preservativo).

No pongas a riesgo a tu pareja por tu falta de coraje para decirle que estás infectado/a o por tu

indecisión para adoptar medidas de prevención.

Si no le dices nada, ¡Protéjele!. ¡;No descargues tu responsabilidad en tu pareja!.

Quizá no hayas utilizado nunca o pocas veces preservativos: es el momento de hacerlo sin remilgos.

Usarlo no es complicado, te proporcionará seguridad, y si tienes imaginación para erotizarlo le verás

más ventajas.

Hay situaciones que favorecen su no utilización: el abuso de alcohol u otras drogas, el temor al

rechazo, el miedo a la disminución del placer sexual, la depresión, los conflictos de pareja, el deseo

no confesado de tener un hijo, la necesidad de sentirse "normal", un amor apasionado.

Las prácticas sexuales orales (felación y cunnillingus) también entrañan un riesgo de infección por el

VIH, aunque mucho menor que el de las prácticas de penetración. Evita que el semen o fluidos

vaginales (especialmente, sangre menstrual) entren en contacto con tu boca o la de tu pareja.

SALUD PUBLICA DE MEXICO

SEPTIEMBRE-OCTUBRE DE 1993, VOL.35, No.5

ENSAYO

TITULO:

PREVENCION DE ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL Y SIDA

MEDIANTE EL USO DEL CONDON

AUTORES:

CARLOS DEL RIO-CHIRIBOGA, M.C., M.S.P.-1

PATRICIA URIBE-ZUÑIGA, M.C., ESP. PED.-2

RESUMEN

En este artículo se hace una revisión de la bibliografía existente y un análisis de los estudios más relevantes de los últimos años sobre la eficacia del condón en la prevención de enfermedades de transmisión sexual, con modelos experimentales, epidemiológicos y de seroconversión. Estos estudios permiten afirmar que, si bien el condón no es 100 por ciento eficaz, sí se aproxima mucho a esta cifra, cuando se usa correctamente y en forma sistemática. La posibilidad de ruptura de los condones informada en algunos estudios fue del 0.5 por ciento para relaciones heterosexuales y del 3.6 por ciento al 10.5 por ciento en relaciones homosexuales. La mayoría de los estudios refieren tasas bajas de falla adjudicables a problemas de fabricación y control de calidad de condones. Debido a las dificultades que existen para que una mujer pueda negociar el uso del condón masculino, en los últimos años se ha desarrollado el condón femenino . Proporcionar información sobre los condones y ofrecerlos baratos en todos los lugares posibles, no basta si no se toman en cuenta todos los factores que facilitan o dificultan su promoción. La educación sexual es fundamental como estrategia de prevención de ETS y embarazos no deseados.

Palabras clave: condones; uso y eficacia del condón,

HIV/SIDA, prevención, enfermedades de transmisión sexual

Del Río-Chiriboga C.

Uribe-Zúñiga P.

Prevención de enfermedades de transmisión sexual y SIDA mediante el uso del condón Salud Publica Mex 1993; 35: 508-517.

El término condón se atribuye a un médico de la corte de

Carlos I de Inglaterra, de apellido Condon, quien propuso al monarca que incorporara este elemento en sus prácticas sexuales, con el fin de tratar de limitar su ya numerosa descendencia. Sin embargo, existe evidencia del uso del condón entre los egipcios hacia el año 1350 a.C.

Apareció, por vez primera, un tratado sobre uso del condón para prevenir enfermedades de transmisión sexual en el libro titulado Morbo Gallico, del anatomista italiano Gabriel Fallopio y publicado en 1564. Fallopio hace referencia a la sífilis y recomienda utilizar un condón de lino como medida de protección contra esta enfermedad.

En un trabajo publicado en 1989, Potts y Short(1) afirmaron que el uso del condón surgió como medio de protección ante el contagio de las enfermedades de transmisión sexual y no como un método anticonceptivo, utilidad que se le dio posteriormente.

A pesar de que el condón ha sido utilizado durante mucho tiempo, el puritanismo característico de la sociedad occidental lo ha mantenido en la obscuridad y como un tema intocable en sociedad. Sin embargo, con la aparición de la epidemia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) a principios de la década de los ochenta, el condón se ha convertido en uno de los principales métodos para prevenir la transmisión sexual del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

Las otras medidas para prevenir las enfermedades sexualmente transmisibles son: la abstinencia sexual; tener relaciones sexuales sólo con una pareja y además que ésta no padezca alguna enfermedad de transmisión sexual; practicar el “sexo seguro”.

Si bien los métodos anteriores constituyen teóricamente una alternativa, en la mayoría de las culturas y por diferentes razones, no se utilizan con la frecuencia necesaria. Varios estudios han mostrado que en diversas sociedades los hombres, y cada vez más las mujeres, tienen durante su vida más de una pareja sexual. Es mayor el porcentaje de hombres con más parejas sexuales que el informado entre las mujeres.(2)

El término “sexo seguro” con frecuencia se utiliza como sinónimo de “sexo con condón”, pero las únicas prácticas sexuales que pueden incluirse en ese concepto son aquéllas en las que no existe penetración ni intercambio de secreciones sexuales (semen, líquido pre-eyaculatorio, secreciones vaginales) o sangre. Así, dentro de ese método se incluyen, entre otras, la masturbación, las caricias y los abrazos. Por ello, al referirse al uso del condón o de cualquier otra barrera mecánica durante una relación sexual con penetración, es preferible hablar de “sexo protegido”.

Se puede afirmar que ante la amenaza de las enfermedades de transmisión sexual, incluyendo el sida, la educación es la piedra angular de cualquier programa o estrategia de prevención.

A lo largo de los años se han dado diferentes enfoques a la educación sexual , que van desde el reproductivo hasta la educación basada en el rechazo y el miedo a la actividad sexual, tácticas muy utilizadas por distintos grupos conservadores de la sociedad; sin embargo, éstas nunca han sido eficaces para disminuir las tasas de infecciones de transmisión sexual o los embarazos no deseados. Hasta el momento no se ha demostrado que la falta de información o de educación sexual formal retrase o evite el inicio de las relaciones sexuales entre los jóvenes y, por el contrario, sí lo ha favorecido sin que se tomen las medidas preventivas necesarias.

Frecuencia del uso

Los datos sobre frecuencia de uso del condón son difíciles de obtener y comparar de un estudio a otro, pero se sabe que es uno de lo métodos anticonceptivos menos utilizados en planificación familiar a nivel mundial. En un estudio realizado en Tailandia, en 1987, menos del dos por ciento de los que practicaban algún método anticonceptivo usaba condones.(3) Sin embargo, a partir del surgimiento del sida, y a pesar de la dificultades para obtener información, se observa un incremento en su uso.

La Organización Mundial de la Salud estima que diariamente se llevan a cabo 100 millones de relaciones sexuales, de las cuales 910 mil terminan en embarazos, 356 mil en enfermedades de transmisión sexual y unas seis mil en infecciones por VIH.

Por otro lado, se calcula que en 1990 se usaron en el mundo aproximadamente seis mil millones de condones.(3) Pero esta cantidad dista mucho de los 13 mil millones que se estima hubieran sido necesarios para todas las relaciones en las que se corría riesgo de exposición al VIH, a otras enfermedades transmisibles sexualmente, o de embarazos no deseados. Vale la pena mencionar el importante papel que ha jugado la Agencia de los Estados Unidos para la Ayuda y el Desarrollo Internacional (USAID), que en 1991 proporcionó un billón de condones a países en desarrollo y que mundialmente es uno de los principales distribuidores de condones gratuitos.

Por lo que toca a México se calcula que en 1990 se vendieron de 30 a 32 millones de condones (J.M. Urrutia. Comunicación personal). Si además se suman los 15 millones que distribuyó el sector público de manera gratuita, se puede concluir que se usaron aproximadamente de 45 a 50 millones de condones en 1990, asumiendo que todos fueron utilizados en las relaciones sexuales.

Sin embargo, es evidente que esa cantidad es insuficiente para evitar en México, en forma significativa, las enfermedades transmisibles sexualmente y las infecciones por vih. Si se calcula que existen de 35 a 40 millones de hombres en edad sexualmente activa, entonces esos 50 millones de condones servirían para que cada individuo utilizara de uno a dos por año. Asimismo, con los datos anteriores se calcula que el condón se utiliza regularmente en menos del 5 por ciento de las relaciones sexuales cada año.

También es evidente que no todos los hombres sexualmente activos tienen prácticas de riesgo para la adquisición de enfermedades sexualmente transmisibles. Por ejemplo, un estudio realizado en Kinshasa, Zaire, mostró que el 35 por ciento de los 1 063 hombres monógamos casados y el 2 por ciento de las 1 084 mujeres monógamas casadas informaron haber tenido relaciones sexuales extramaritales en el año anterior al estudio.(4) En la información que se ha recabado en las investigaciones con mujeres dedicadas a la prostitu- ción en la Ciudad de México, de 1987 a 1990 se encontró que el 56.2 por ciento de los clientes eran casados.(5)

Varios estudios basados en los modelos actuales de transmisión del vih sugieren que si tan sólo el 15 por ciento de hombres en poblaciones urbanas que tienen múltiples parejas sexuales usaran condones consistentemente, la seroprevalencia del VIH en dicha población no aumentaría.(6) Por ello las campañas de distribución y uso de condones deben hacer énfasis en la conveniencia de usar el condón, con el fin de disminuir en forma significativa el riesgo de adquirir enfermedades de transmisión sexual, VIH y embarazos no deseados. Asimismo, deben dirigirse a las poblaciones con más alto riesgo, concretamente en los hombres con más de una pareja sexual, trabajadores del sexo comercial y adolescentes.

Eficacia del condón

Desde su aparición, el condón masculino ha sido producido con diversos materiales: desde tejidos animales, como el intestino ciego de cordero, hasta productos químicos, como el látex de diverso grosor. Es importante señalar que los condones elaborados con tejidos animales no son recomendables para prevenir enfermedades de transmisión sexual, incluyendo el VIH/SIDA.

En el laboratorio se ha demostrado que los condones de látex constituyen una barrera mecánica eficaz contra los agentes causales de gran número de enfermedades de transmisión sexual como gonorrea, citomegalovirus, herpes virus, sífilis, hepatitis B, clamidia y VIH. Sin embargo, en la práctica es difícil demostrar la eficacia de los condones, debido a la dificultad de recabar información fidedigna sobre la exposición al virus, su uso, los posibles errores humanos en su utilización y, en menor medida, las fallas de fabricación. Pese a ello, existen varios estudios epidemiológicos que han encontrado una asociación directa entre el uso correcto y sistemático del condón y una menor frecuencia de infección por vih, enfermedades transmisibles sexualmente y embarazos no deseados.

No obstante, es conveniente que al revisar dichos estudios

se haga una diferenciación clara entre los que se dirigen al

análisis de la eficacia del condón como método de

planificación familiar y como forma de prevención de

enfermedades transmisibles sexualmente, ya que varían los porcentajes de eficacia dependiendo del objetivo de su uso.

Otro punto que cabe recordar, es que existe una diferencia entre la eficacia del método y la del uso del método; es decir, entre la eficacia teórica y la práctica. La eficacia del método es la que existe cuando el condón se utiliza de manera correcta y sistemática; por tanto, sólo considera las fallas técnicas. La eficacia del uso es la eficacia del método cuando se utiliza en la práctica diaria, teniendo en cuenta las fallas técnicas y los errores por la falta del uso sistemático y correcto por parte del individuo. Por ejemplo, la eficacia del condón como método anticonceptivo es de 0.4 a 1.4 embarazos por cada 100 parejas por año de uso, pero la eficacia del uso es de 10 a 15 embarazos por cada 100 parejas por año de uso.

Como la principal falla del condón se debe a su utilización incorrecta e inconstante, es claro que para aumentar su eficacia es necesario enseñar a usarlo. Entre los errores más frecuentes están la ruptura por utilizar lubricantes de base oleosa, por utilizar anillos prominentes o al dañar el condón con las uñas cuando se abre el empaque. Otras fallas potenciales ocurren cuando los condones se almacenan en un sitio cálido, cuando se exponen a la luz directa o cuando el condón no se retira inmediatamente después de la eyaculación.

Es importante subrayar que los únicos condones que protegen de enfermedades sexualmente transmisibles son los de látex y, actualmente, los condones femeninos de plástico. No así los condones de tejidos de animales, que presentan poros que permiten el paso de gérmenes; por lo mismo, éstos no deberán ser utilizados para este fin.

Los estudios realizados en los años setenta y a principios

de los ochenta demostraron que los condones ayudan a proteger

de la gonorrea, sífilis, micoplasmas, clamidia,

tricomoniasis, herpes simplex y el sida.*(3,7-17)

Es difícil valorar la eficacia del condón en la prevención

de enfermedades sexualmente transmisibles (ETS), debido a

varios problemas, entre los que están: a) los agentes que las

causan tienen diversa infectividad; b) la mayoría de los

estudios se realizan entre personas con frecuentes prácticas

de riesgo; c) existen diversos cofactores que intervienen

para que alguien se infecte; d) la mayoría de las

investigaciones no son a gran escala.

Pese a estos problemas es posible hacer un análisis de la información, mismo que se resume a continuación.

Estudios con modelos experimentales

En un estudio de la Food and Drug Administration (FDA), se

probaron 89 condones de látex en un sistema diseñado para

medir el paso de partículas virales en condiciones similares

a las que suceden durante una relación sexual; concluyeron

que el condón reduce diez mil veces la transferencia de

fluido, por lo cual disminuye significativamente el riesgo de

la transmisión del vih, aunque no lo elimina

completamente.(18)

En otro estudio, realizado en Bélgica con un modelo

experimental que reproducía condiciones de presión interna que pueden suceder durante una relación sexual humana, se observó que sólo había paso de virus en condones de tejidos de animales y no en los de látex. Además se vio que el VIH era inactivado por alguna sustancia del condón, que no se logró identificar.(19)

Asimismo, un grupo de investigadores de la fda, Baxter Health and Biocon probó otro modelo experimental, en el que se observó que la cantidad de virus que pasan a través del condón de látex depende de varios factores, como: la unión de partículas virales al material del condón; la inactivación viral; la unión a las proteínas de los filtros, o diferencias de penetración debidas al tipo de virus que se está utilizando en el modelo. Los investigadores encontraron también que un candidato estable para probar estos modelos, en relación al vih, es el virus Yx174.(20)

Estudios epidemiológicos y de seroconversión

La Organización Mundial de la Salud (OMS) realizó un análisis donde se combinaron datos de nueve estudios publicados. Se observó que los usuarios de condones tenían dos tercios menos del riesgo de contraer gonorrea, tricomoniasis o infección por clamidia que los no usuarios. En ese mismo análisis, se descubrió que los usuarios de condones tienen un riesgo relativo de contraer VIH del 0.4, o sea menos de la mitad del riesgo a que se exponen los no usuarios.(21)

En informes publicados en varios países, se encontró que la posibilidad de infección del vih disminuía considerablemente entre las personas que usaban condón, al compararla con la de las que no lo hacían. Por ejemplo, un riesgo del 3.43 por ciento disminuyó al 0.74 por ciento;15 de un 71.43 a 46 por ciento;13 de un 2.38 a 0.72 por ciento;22 y de un 85.7 a 10 por ciento.(12) En síntesis, de estos estudios se desprende que el riesgo de infección disminuyó de 1.5 a 8.5 veces en los que usaron condón, contra los que no lo usaron.

Las personas que padecen otras enfermedades de transmisión sexual, especialmente las que causan úlceras genitales -sífilis, herpes, chancroide-, tienen una probabilidad de dos a siete veces mayor de infectarse con el VIH que quienes no las han tenido.(23-27)

Cabe señalar que se ha demostrado que el uso adecuado y sistemático del condón sí protege; en cambio, el uso adecuado pero no sistemático no protege completamente. En un estudio realizado en 563 parejas heterosexuales estables de personas con VIH/SIDA, 24 de ellas no se infectaron al usar de manera sistemática el condón, pero sí se infectaron 44 que lo usaron de manera no sistemática.28 En otro estudio en el cual se trabajó durante 2.2 años con 53 parejas hombre-mujer, donde uno de ellos tenia VIH/SIDA, sólo ocho personas resultaron infectadas. El uso del condón disminuyó la seroconversión de las parejas sexuales de pacientes con VIH, de una manera significativa. En todas las parejas que se infectaron influyó de manera importante la ingestión de alcohol en la decisión de los varones para no utilizar el condón. Se encontró que la tasa de transmisión del virus en un contacto sexual sin protección fue en hombres de 1/286 y en mujeres de 1/350.(29)

En un estudio realizado en Rwanda en 1986, se elaboró un programa para promover el uso del condón entre reclutas militares; durante su aplicación, que incluía la distribución de condones, disminuyó la incidencia de enfermedades de transmisión sexual de 12 por ciento a sólo 5 por ciento. Asimismo en Zaire, en un estudio entre prostitutas donde se promovía el uso del condón, disminuyó la incidencia de VIH del 18 al 13 por ciento.(30) En otro estudio realizado en el mismo país entre parejas de personas infectadas con VIH, y con un seguimiento de 2.2 años, hubo seroconversión en dos de 23 hombres y seis de 30 mujeres, con una tasa de cuatro a nueve casos por 100 personas/año. El uso del condón fue menor entre los que se infectaron: cinco contra 100 por ciento en hombres (p= 0.01), y de 25 a 67 por ciento en mujeres (p= 0.14).(29)

También en Zaire se realizó un estudio prospectivo en 149 parejas casadas, en las cuales uno de sus integrantes no estaba infectado y el otro tenía VIH-1; se realizó un seguimiento durante 382.4 personas/año. Inicialmente, sólo el cinco por ciento de las parejas usaba condón y después de la intervención el 70.7 por ciento lo usaba en todas sus relaciones sexuales. Hubo seroconversión en 3.1 por cada 100 personas/año de observación.(31)

En México el Instituto Nacional de Salud Pública en el Consejo Nacional para la Prevención y Control del SIDA y cuatro hospitales de la Ciudad de México realizó un estudio de seguimiento de 239 parejas heterosexuales de personas con VIH/SIDA. Se compararon las características de las parejas discordantes con las concordantes, tratando de determinar los riesgos asociados a una mayor posibilidad de adquirir VIH; de 154 personas seronegativas que se siguieron durante tres años, tres mujeres tuvieron seroconversión, lo cual representó una tasa de 7.5 x 100 000 días/personas. No se identificaron factores de riesgo para la transmisión entre los hombres. En las mujeres se detectaron riesgos significativos ante la presencia de leucorrea, con una razón de momios (RM) de 2.2, así como en úlceras genitales (RM 4.9). Con la información recolectada no se pudo encontrar asociación con el uso o no del condón.(32)

Estos estudios, aunque criticados algunos de ellos por el pequeño tamaño de la muestra y por problemas metodológicos, permiten concluir que, si bien no se puede afirmar que el condón tenga una eficacia del 100 por ciento para evitar infecciones sexualmente transmisibles, incluyendo SIDA, sí parece evidente que se aproxima mucho a esta cifra, cuando se usa correctamente y en forma sistemática.(33)

Fallas del condón

En varios estudios se ha intentado cuantificar la tasa de falla del condón durante el coito. En uno llevado a cabo en dos prostíbulos de hombres y uno de mujeres en Sidney, Australia, en 1988, se encontró una tasa baja: se rompieron tres de los 664 (0.5%) preservativos usados durante relaciones anales y cinco de los 605 (0.8%) usados en relaciones vaginales.

La posibilidad de ruptura de los condones informada en otros estudios fue del 0.5 por ciento para relaciones heterosexuales y del 3.6 al 10.5 por ciento en relaciones homosexuales.(34,35)

En un estudio realizado por Gregory Jay y colaboradores, se observó, a través de microscopia electrónica, la presencia de irregularidades en los condones de látex que podían favorecer la velocidad de deterioro secundaria a diversos agentes físicos y/o químicos y la salida posterior de partículas virales, sobre todo en condiciones de intenso estiramiento.(36)

Sin embargo, en la mayoría de los estudios se informan tasas bajas de falla, adjudicables a problemas de fabricación y de control de calidad de los condones. La mayoría se deben a errores que comete el usuario al utilizar este método de prevención. Por ejemplo, los lubricantes oleosos o la exposición al calor o a la humedad, favorecen la ruptura de los condones de látex. Durante la relación sexual, al no retirarse el hombre inmediatamente después de la eyaculación, se favorece el deslizamiento accidental del condón y la salida del semen. Es fundamental evitar estas condiciones y errores en el uso, para evitar fallas de los mismos.

La experiencia ha demostrado que, en parte, el éxito de los programas de planificación familiar se debe a que la responsabilidad sobre la reproducción la ha asumido la mujer y los principales métodos utilizados no interfieren con las relaciones sexuales, lo cual ha logrado disminuir las tasas de natalidad. Tomando en cuenta lo anterior, mientras el condón siga siendo sólo masculino y la mujer carezca de poder de negociación, su uso sistemático se mantendrá bajo.

Las posibilidades de la mujer de tomar decisiones o de

actuar autónomamente se encuentran reducidas, debido a

diversos obstáculos de orden psicosocial, cultural y

jurídico, así como a las escasas opciones económicas que se le ofrecen y la consecuente dependencia de la pareja masculina.

Aunado a lo anterior, la utilización del condón en un contexto de prevención de enfermedades sexualmente transmisibles, se encuentra asociada a la desconfianza de la pareja y a la posibilidad de aceptar una realidad que frecuentemente se niega, como la infidelidad del compañero, lo cual dificulta aún más su negociación y uso.

En este sentido, cabe señalar que si bien tardaron mucho en desarrollarse, actualmente existen por lo menos tres diseños de condón femenino: uno de plástico (Reality, bolsa vaginal, Wisconsin Pharmacal) y dos de látex (Women's choice condon, MD Engineering; y Bikini, Ready Health Care).(37) Para evaluarlo se han realizado diversas pruebas entre mujeres de varios países; se ha probado su alta eficacia en la prevención de ets y VIH, la seguridad en su uso y la aceptación por parte de la mujer y del hombre.(38)

Actualmente el costo del condón femenino es tres veces superior al masculino; sin embargo, su uso presenta algunas ventajas como es una mayor protección genital, ya que además de cubrir mucosa vaginal y pene, abarca los genitales externos femeninos. Por otro lado, a pesar de que existen estudios que refieren que el varón no se dio cuenta de que la mujer tenía colocado un condón femenino (particularmente en estudios realizados en mujeres dedicadas a la prostitución), ésta no es una ventaja que se pueda generalizar, ya que una parte del condón sobresale de la vagina y además se ha notificado un sonido particular en el momento de la penetración, lo cual obliga a una negociación con la pareja.

Sobre el condón femenino, en México se realizó un pequeño análisis entre mujeres dedicadas a la prostitución en la capital del país; se observó que a pesar de existir una impresión inicial negativa, no hubo molestias físicas en la mujer y la reacción del cliente fue favorable; en ocasiones éste pagaba mayor cantidad de dinero para que la mujer lo volviera a utilizar.(39) Al presente se requiere que, a la brevedad posible, se promueva su disponibilidad y uso, no como sustituto del condón masculino, sino como una opción más para la mujer, ya que la negociación sobre su uso con el varón se facilita al depender este método de la mujer. En Estados Unidos de Norteamérica y en Europa ya se encuentra disponible el condón femenino con los nombres comerciales de Reality y Femidom.

Importancia de la prevención de las ets en el control del

SIDA

El SIDA es, a todas luces, una enfermedad sexualmente trasmisible, por lo que cualquier acción para prevenirla repercutirá en la prevención de otras ETS.

El padecimiento de una ets que se manifieste con úlceras genitales, puede aumentar la transmisión del VIH, hasta 2.5 veces más en un solo coito. La mayoría de estas enfermedades son curables y se pueden prevenir. Por eso, es importante realizar el diagnóstico oportuno y el tratamiento adecuado de cualquier enfermedad causante de úlceras, tales como la sífilis y el chancro blando. Es por ello que las estrategias para diagnosticar y tratar las ets bacterianas, paralelamente son preventivas del SIDA.

Se conocen más de 20 agentes patógenos que se propagan por contacto sexual: 11 bacterias, seis virus (incluyendo VIH), tres protozoarios y dos ectoparásitos; con esta base se puede concluir que las ets son un grupo heterogéneo de enfermedades. Esto complica mucho el diagnóstico específico, por lo que la oms propone un enfoque basado en “síndromes”, en vez de agentes etiológicos específicos.

Debido a que la conducta determinante para que el paciente adquiera una ets es la misma que le puede acarrear la infección por VIH, es indispensable que cada vez que se diagnostique y trate una ets se informe sobre HIV/SIDA y se promueva el uso del condón. Esto incluye que el paciente cuente con la información necesaria para usar un condón correctamente y que se le proporcione uno en la clínica o sepa dónde conseguirlo.

Por otro lado, investigaciones realizadas en zonas urbanas de México indican que los programas de información sobre SIDA no perjudican la imagen del preservativo como método de planificación familiar. Gracias a una campaña informativa de alto impacto y penetración, aumentó el conocimiento del preservativo como método anticonceptivo y de prevención contra el SIDA. Ambos tipos de conocimiento estaban estrechamente relacionados.(40)

Entre las razones que refieren las personas para no usar

condones, a pesar de realizar prácticas de riesgo, se

encuentran: que piensan que la pareja puede no estar

infectada; consideran que los condones realmente no

funcionan; olvidan llevarlos; están demasiado avergonzados para hablar del asunto; tienen miedo de que la pareja se ofenda; se encuentran afectados por el alcohol y las drogas para recordar, querer o poder ponerse un condón; sienten que interfiere con las relaciones sexuales, disminuyendo la sensación y la espontaneidad.41 Pero también otros autores han informado que la falta de uso de condones se debe a que no hay autocontrol, por la embriaguez, las drogas o por la simple locura. El mundo no es tan sencillo y tras los impedimentos para usar el condón puede encontrarse un gran anhelo de amor o de cercanía.(42) Cabe tomar en cuenta todos estos elementos en cualquier programa de promoción del uso de condones.

Finalmente, debido a la estigmatización a la que se asocian las ETS y al inadecuado manejo de la información sobre sexualidad en los centros de salud, no todos los afectados solicitan la atención de este tipo de enfermedades y por cada persona que busca tratamiento para una ets hay por lo menos otra persona más expuesta o infectada. Es necesario ofrecer espacios de atención donde las personas acudan con confianza, con la seguridad de contar con la confidencialidad y el respeto de su intimidad necesarios para favorecer la asistencia que requieren.

LA PROMOCIÓN DEL USO DE CONDONES

Para aumentar el uso de los condones es necesario instrumentar estrategias innovadoras, como puede ser la del mercadeo social, donde se busca crear un ambiente favorable a la aceptación de la información sobre condones, ideando una promoción apropiada para los públicos y venciendo diferentes obstáculos que dificultan su aceptación y uso.

No basta proporcionar información sobre los condones u ofrecerlos a bajo precio en todos los lugares posibles, si antes no se toman en cuenta todos los factores que facilitan o dificultan su promoción. Algunos elementos a considerar son:

  • Fomento de la conciencia sobre los condones. Se debe promover una conciencia en los usuarios potenciales de condones, con información sobre el tema.

  • Eliminación de las barreras. Es fundamental conocer las barreras y los mitos existentes sobre el condón para tomarlos en cuenta en las estrategias que se seleccionen. Las barreras pueden ser psicológicas, sociales y estructurales.

  • Mejoramiento de la disponibilidad de los condones. Existen diversos mecanismos para favorecer la disponibilidad de un producto que se está promoviendo, como podrían ser disminuir el precio, favorecer su distribución, aumentar su producción y desarrollar servicios de apoyo.

CONCLUSIONES

1. El condón, utilizado de manera correcta y sistemática, constituye la única medida preventiva (aparte de la abstinencia y la fidelidad mutua) de que se dispone en la actualidad para evitar las ETS, incluyendo el SIDA.

2. La protección contra las ETS (incluyendo el VIH) que ofrece el condón, cuando es bien utilizado, es muy elevada; si bien no es absoluta, sí es cercana al 100 por ciento.

3. La educación sexual como estrategia de prevención de ETS y embarazos no deseados, es fundamental. Durante muchos años la educación sexual se ha limitado al aspecto reproductivo y a inspirar rechazo y miedo hacia la actividad sexual. Es necesario proponer e instrumentar programas de “educación sexual” que promuevan una sexualidad más sana y responsable, en donde el preser- vativo o condón sea parte integral de los mismos.

4. Si bien se argumenta que la educación sexual y la promoción del condón induce a relaciones sexuales tempranas y a mayor número de parejas sexuales, los datos obtenidos en diversos estudios demuestran lo contrario: cuando hay una adecuada educación sexual, el inicio de las relaciones sexuales se posterga, y cuando sucede es con mayores medidas preventivas, lo que demuestra una mayor responsabilidad. Como escribe Magic Johnson en su libro Tu puedes evitarlo (el mejor manual para prevenir el SIDA que se ha publicado): “Si no tienes la madurez para comprar un condón, es decir si te da pena, no tienes la madurez para tener una relación sexual”.

5. A pesar de la resistencia de diversos sectores de la sociedad ante la promoción del condón, es necesario llevarla a cabo, pues se trata de un asunto de vida o muerte.

6. El uso del condón es un método de prevención de

enfermedades sexualmente transmisibles y no un método

para aumentar la sensibilidad sexual y el erotismo, por

lo cual la sensación nunca será la misma. Es necesario

aprender a “sentir con el condón”, para evitar la idea de

que en uso interfiere y enfría la relación sexual.

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Solicitud de Sobretiros: Dr. Carlos del Rio Chiriboga, Director Ejecutivo del CONASIDA, Comercio y Administración 35, colonia Copilco Universidad.

Fecha de recibido: 3 de marzo de 1993.

Fecha de aprobado: 18 de mayo de 1993.

  • 1 Director Ejecutivo, Consejo Nacional para la Prevención Control del SIDA (CONASIDA), México

  • 2 Directora de Servicios a la Comunidad, CONASIDA

  • Rosenberg MJ, Davidson AJ, Chean JH, Judson FN, Doublas JM.

The effect of barrier contraceptives on sexually transmited diseases in women: A comparison of females-dependent methods with condoms 1991; 23 pág. Documento no publicado.

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Resultados de las campañas del preservativo

Tasa de falla del preservativo en evitar embarazo

Tasa de fallo y Fuente

9.8-18.5%:Harlap et al. “Preventig Pregnancy, Protecting Health” Alan Guttmacher Institute, 1991, p.35.

14-16%:Jones & Forrest. “Contraceptive Failure in the United States”Family Planning Perspectives 21(3): 103-109. 1989.

12%: U.S. Dept. HHS. “Your Contraceptive Choices For Now, For later”, Family Life Information Exchange, Bethesda, MD.

18.4%: Mujer menor de 18 en el primer año de uso del condón. Grady et al. “Contraceptive Failure in the U.S.” Family Plannig Perspectives 18(5): 204-207. 1986.

10-20%: McCoy & Wibblesman. The New Teenage Body Book. The Body Press, Los Angeles, 1987, p.210.

10%: Seligman & Gesnell. “A Warning to Women on AIDS” Newsweek, 31 de agosto, 1987, p.12.

3-15%: Kolata. “Birth Control” New York Times Health, 12 de enero, 1989. Si se considera que la mujer es fértil de 6 a 10 días por ciclo, la tasa de falla es del 21- 36%.

Tasa de falla del preservativo en homosexuales

26%: 11% se rompe, 15% se resbala. Wegersna & Oud. “Safety and Acceptability of Condoms for Use by Homosexual Man as a Prophylactic Against Transmission of HIV During Anogenital Sexual Intercourse”. British Medical Journal. 11 de julio, 1987, p.94.

30%: Pollner. “Experts Hedge on Condom Value” Medical World News,28 de agosto, 1988, p.60.

Tasa de falla del preservativo en usuarios consistentes

10%: 1/10 esposas de afectados HIV que reportan el uso consitente del condón quedaron infectadas.Fischl. “Evaluation of Heterosexual Partners, Children and Household Contacts of Adults with AIDS” Journal of the American Medical Association 257: 640-644, 1987.

17%: Goerdent. “What Is Safe Sex?” New England Journal of Medicine.316 (21): 1339-1342, 1987.

Impacto de la estrategia en los adolescentes, según el Olsen & Weed, Instituto de Investigación y Evaluación, Salt Lake City.

  • Incremento de 50- 120 embarazos / 1000 asistentes a programas

  • La “Educación anticonceptiva” incrementa la frecuencia de sexo en adolescentes. En 14 años: incremento en 1.5%

  • En ninguna clínica se obtuvieron menores tasas de embarazo.

Porcentaje de mujeres menores de 18 años que quedaron embarazadas durante el primer año de uso de anticonceptivos, según el método:

Píldora 11.0% DIU 10.5% Condón 18.4%

Espermicidas 34.0% Diafragma 31.6%

(Grady. “Contraceptive Failure in the U.S.” Family Planning Perspectives 28(5): 207, 1986).

  • Los adolescentes son los peores usuarios del preservativo:

83% de los adolescentes entre los 14 y 15 años reportan que su primera experiencia sexual fue inesperada.

Usuarios inconsistentes: 21% porque fue inesperado,39% “no tuvieron tiempo”, o no quisieron usar.(Harris. Conducido por IPPF, 1986).

Si el condón falla previniendo el SIDA en un 10% y se exponen al peligro 100 000 adolescentes = 10

000 infectados

Si la propaganda para el uso del condón incrementa la tasa de actividad sexual en un 15%, se

expondrán al peligro 115,000 adolescentes = 11,500 infectados

La distribución de condones genera un falso sentido de seguridad:

Jóvenes que creen que son efectivos = 43% han tenido actividad genital

Los que no creen que sean muy efectivos = 30% la han tenido. (American Teens Speak. 1986)

La campaña pro-condones aumenta la presión social sobre los jóvenes para tener sexo y las posibilidades de contagio. Así lo afirma una encuesta hecha a los jóvenes:

  • 61% dicen que la presión social es la razón por la cual los chicos no esperan para tener relaciones sexuales.

  • 80% de los adolescentes sexualmente activos afirman que fueron “iniciados” muy pronto.

  • 84% de las chicas de 16 años para abajo quieren que en sus escuelas les enseñen a decir “no” a la relación sexual sin herir los sentimientos de la otra persona.(The Parents' Coalition for Responsible Sex Education, March 1991).

CONCLUSIÓN: La información sobre anticonceptivos y propaganda de condones es inefectiva para reducir el embarazo en adolescentes y el contagio de SIDA.

Preservativos y VIH(a) en adolescentes:

una evaluación médica

por Raul Alessandri, M. D., Zelig Friedman, M. D., Liliana Trivelli, M.D.

Linacre Quarterly 1994 (agosto); 61: 62-74.

El Dr. Alessandri es patólogo en el Long Beach Memorial Hospital desde 1986. El Dr. Friedman, alergólogo, es también rabino ortodoxo. El Dr. Trivelli es Inspector de la Asociación Americana de Bancos de Sangre.

La revolución sexual, ampliamente difundida, como suele suceder con muchas cuestiones, ha implicado a estratos inesperados de sociedad: jóvenes descuidados han llegado a ser sexualmente activos a edades más y más jóvenes, con una cohorte de promiscuidad, enfermedades de transmisión sexual, embarazos ectópicos y aumento exponencial del número de embarazos y niños nacidos fuera del matrimonio, que crecen en un ambiente lleno de carencias psicoafectivas. A esto tenemos que agregar el riesgo de que el VIH/SIDA puede llegar a ser muy prevalente en este grupo, a pesar de la decisión política de que el SIDA no es una enfermedad de transmisión sexual.

Los preservativos, virtualmente aparcados como contraceptivos eficaces, debido a su alta frecuencia de fracaso, reducción del placer y empleo antipático, han sido resucitados y escogidos como medio para “un sexo más seguro”, para proteger a nuestros jóvenes de esta epidemia.

Hay fallos de bulto en este enfoque que, con un poco de honestidad y buena voluntad, no pretende ser “la solución 100%, sólo lo mejor que podemos ofrecerles a quienes llegarán a ser sexualmente activos”. No solamente no es ninguna solución, sino que puede significar multiplicar el problema. El Dr. Noble, un especialista en enfermedades infecciosas, lo expone esta manera: “Entregar preservativos a los adolescentes es como entregarles pistolas de agua para una alarma general de incendio”.(1)

Fallo mecánico del preservativo

A) Es bien conocido que los preservativos se rompen y se resbalan, incluso en las mejores manos, por así decir. Hay dos estudios controlados recientes de Trussel et al. que informan de frecuencias de rotura y de deslizamiento del 14,6%. En el primer estudio, los autores resumen: “Un estudio prospectivo empleando dos marcas de preservativos encontró que, de 405 preservativos empleados para las relaciones sexuales, el 7,9% o se rompió durante las relaciones o al retirarse, o se resbaló durante las relaciones; ninguno de estos hechos está relacionado con el tipo de preservativo. El 7,2% se resbaló al retirarse; no se encontró relación entre el deslizamiento del preservativo y su marca o el uso anterior de preservativos, pero era significativamente más alto cuando se usó algún lubrificante adicional”.(2) En el segundo estudio, un comentario en la revista Family Planning Perspectives(b), se lee: “Los investigadores observan que la alta frecuencia con que los preservativos se resbalan y se caen al retirarse -17% de los preservativos que no se habían roto o caído durante las relaciones-indica un alto nivel de uso inadecuado. Indican que un mejor empleo puede ser difícil de conseguir, pues todas las mujeres que participaron habían recibido instrucciones escritas y verbales sobre su empleo adecuado”.(3)

B) Control de Calidad de la FDA©. En la primavera de 1987, la FDA empezó a usar una prueba de pérdida de agua, en la que “el preservativo se llena con 300 ml de agua y se verifica si pierde” ... “Se acepta que tienen un nivel de calidad aceptable cuando, en cualquier lote dado, la tasa de fallo por permeabilidad al agua no excede 4 preservativos por 1000. Los lotes que exceden este criterio específico de rechazo son retirados o excluidos de la venta. Entre los lotes de preservativos que tenían un nivel de calidad aceptable, la tasa de fallos observada estaba en el 2,3/1000”. En el estudio de febrero del 88 había una tasa de fallo global de todos los lotes del 12%, y hubo 16 rechazos de preservativos defectuosos.(4) Rechazos relativamente recientes incluyen las marcas “Ramses Extra Strength” (marzo de 1991) debido a “cantidad inaceptable de orificios y fisuras del anillo”(5), “Saxon Wet Lubricated” (mayo de 1991) por no pasar el control de calidad de la FDA(6), y otro rechazo numeroso fue citado por The New York Times en noviembre de 1991.

La prueba de la permeabilidad ha mostrado que el látex no es impermeable a las partículas del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).(7) Los guantes quirúrgicos de látex, necesarios para el control de la infección, a menudo son permeables: no es raro encontrarse sangre en manos, y la solución práctica es llevar dos pares de guantes. Esta técnica no parece práctica ni aceptable con los preservativos.

C) Sexo anal. A pesar de nuestra preocupación por el asunto, no tenemos noticia de que existan preservativos para el sexo anal ampliamente disponibles. Es posible que los fabricantes estén renuentes a anunciar tales productos. “A causa del mayor roce durante la relación anal, los preservativos deben ser más fuertes de lo normal” afirma un estudio sobre seguridad y aceptabilidad de los preservativos por hombres homosexuales. Cuanto más seguro (más grueso) es el preservativo, menor es su aceptación.(8) Y la tasa de fallos en el sexo anal es mucho más alta que en el sexo vaginal ya que, por razones anatómicas y fisiológicas, el recto y la vagina no son homólogos. Dadas las cifras proporcionadas por la Sección de SIDA del Departamento de Salud de la Ciudad de Nueva York, por el tipo y modo de transmisión, el sexo anal es particularmente peligroso entre las personas jóvenes: antes de los 30 años, implica contagio a una edad temprana. En diciembre de 1992, en Nueva York había 4587 casos de SIDA en hombres. Se había determinado el modo probable de transmisión en 4352 casos. De éstos, 2687 mantenían relaciones sexuales con hombres pertenecientes a grupos de riesgo, 261 habían usado drogas por vía intravenosa y tenían relaciones sexuales con hombres, y 2 habían mantenido relaciones sexuales con mujeres pertenecientes a grupos de riesgo. El problema es bastante diferente en las mujeres: El número del total de casos con menos de 29 años era de 1454, de los que 1298 tenían buena información y, de éstos, 511, casi el 40%, habían tenido relaciones sexuales con hombres pertenecientes a grupos de riesgo.(9) Es importante fijarse en estas cifras, porque parece que el aumento registrado del “SIDA del heterosexual” es, básicamente, un problema de la mujer. Las cifras no son tan extremas en los datos recogidos por el CDC(d), pero hay una diferencia clara y enorme entre el riesgo que representan las relaciones heterosexuales para las mujeres y para los hombres.Fracaso atribuible al usuarioSe ha informado de que el fallo de los preservativos empleados como contraceptivos por la población adolescente puede ser hasta del 50%.(10) Aunque es cierto que un porcentaje muy alto de estos fallos es debido a no haberlos usado, tenemos que reconocer que hay numerosas publicaciones científicas que afirman que la educación sexual/VIH ha fracasado sistemáticamente en su intento de producir cambios significativos en la conducta de los adolescentes, sobre todo por lo que se refiere a un comportamiento que reduzca el riesgo de contagio.(11-16)

Los datos están bien resumidos por A. R. Shiffman, que afirma lo siguiente: “El conocimiento acerca de SIDA o de la infección por VIH y su prevención no se asoció con ningún cambio en las conductas de riesgo, ni tampoco lo estuvo con el número de fuentes de información acerca de la epidemia, ni con el conocimiento directo de pacientes infectados, ni con la estimación del riesgo personal, ni con el consejo de someterse a una prueba de VIH. De hecho, los jóvenes cuyas conductas del riesgo aumentaron más fueron los tuvieron más probabilidades de conocer a alguien que había muerto de SIDA y que estimaron su propio riesgo como alto. La mayoría de los jóvenes dijeron que no usaban preservativos regularmente, que no les gustaban, y que tenían poca confianza en su capacidad protectora”.(17)

Un obstáculo serio para que los adolescentes usen preservativos reside en que, frecuentemente, sus relaciones sexuales tienen lugar a raíz de un impulso repentino. Una encuesta muy conocida de Harris, comisionado por Planned Parenthood(e) en 1986, registró que el 83% de los jóvenes entre 14 y 15 años declaró que su primera experiencia sexual fue inesperada.(18) El Dr. D. Kirby escribió en Family Planning Perspectives que, en estudios controlados realizados en dispensarios de escuelas, no se había obtenido ningún impacto en su uso como contraceptivos. Halló que las dos razones más comunes dadas por las jóvenes era que “no esperaba tener relaciones sexuales” y que “simplemente no pensaba que pudiera quedarme embarazada”. La mayor parte de las razones, continúa diciendo, “no estaba relacionada con el acceso a los contraceptivos”.(19) Un estudio más reciente, en la misma publicación, no encontró ninguna disminución de la tasa de nacimientos entre quienes acudían al dispensario.(20)

Varios autores que han estudiado factores psicosociales y predictivos de uso del preservativo entre estudiantes encontraron que el uso inadecuado del preservativo era muy prevalente, y estaba asociado con conductas de alto riesgo (promiscuidad, drogas) que, a su vez, estaban asociadas con circunstancias vitales adversas: poca ayuda de los padres, abuso de medicamentos, problemas académicos.

Por ejemplo, Anderson encontró que el empleo inadecuado o el no empleo de preservativos afectaba al 65,6% de los niños a quienes se había hablado acerca del SIDA y al 66,6% de aquellos a los que nunca se les había hablado. El empleo del preservativo “siempre” era del 34,4% y 33,4% respectivamente. También halló que la enseñanza sobre el VIH/SIDA no se asocia a un comportamiento sexual menos peligroso.(2l)

Weisman ha registrado que la frecuencia media de uso correcto del preservativo en adolescentes era del 16%, algo más alta para “relaciones monógamas” y baja para casos de relaciones no estables.(22) H. Walter halló, en un estudio en la ciudad de Nueva York y en las escuelas del condado de Rockland, que, del 36% de los alumnos de 10º grado que eran sexualmente activos, 25,2% usaban los preservativos incorrectamente, y este mal uso estaba asociado con promiscuidad y drogadicción.(23) Y DiClemente halló que el número de compañeros sexuales durante la vida era inversamente proporcional a la frecuencia de uso del preservativo.(24)

D. Orr encontró que sólo el 22% de las muchachas que participaron en su estudio había usado preservativo durante la última vez que tuvieron relaciones sexuales. 55 de las del grupo “siempre” no lo había usado la última vez. De éstas, el 23% ya había estado embarazada y el 19% tenía a la vez una ETS(f) (Chlamydia).(25) Y, según la Revista de Morbilidad y Mortalidad de enero del 92, menos del 50% de los estudiantes usaron un preservativo durante sus últimas relaciones sexuales.(26) Un informe previo de D. Orr sobre “Actividad sexual prematura como indicador de riesgo psicosocial” afirma que sus datos “apoyan la idea de que la actividad sexual está asociada de modo significativo a otras conductas peligrosas para la salud y que, con el aumento de la edad, las relaciones sexuales se asocian más frecuentemente con el empleo del alcohol o la marihuana, y esta asociación es mayor en las muchachas”.(27) Gillmore et al. informaron de que la conducta sexual peligrosa se asocia con abuso de medicamentos y alcohol, tabaquismo y delincuencia. En cambio, en su estudio, los adolescentes comprometidos con los valores, actividades e instituciones convencionales, tales como la familia y la iglesia, tenían menos probabilidad de emprender una conducta sexual peligrosa “presumiblemente porque piensan más en el futuro”.(28) Un comentario reciente en Family Planning Perspectives titulado “Sexo entre adolescentes y otras conductas peligrosas” afirma que los adolescentes raramente emprenden una sola conducta problemática (drogas, violencia, robo, fracaso escolar o expulsión de la escuela). Por contra, tienden a llevar a cabo conductas con múltiples problemas.(29)

Los preservativos “pueden ayudar a reducir el peligro” pero se deben usar correcta y consecuentemente. Esto no es lo más probable entre adolescentes, y tampoco sucede en la población adulta, al contrario: estudios recientes entre estudiantes de Universidad han mostrado que, aunque están preocupados por el riesgo de adquirir una ETS, y conocen las técnicas para un “sexo más seguro”, pocos las siguen. Sólo el 23% usa preservativos “siempre”.(30) Incluso entre varones homosexuales jóvenes, como señala Klepinger et al., sus percepciones sobre la severidad de la enfermedad parecen tener poco impacto en su conducta sexual, y no existe una relación clara entre su conocimiento del SIDA, su número de relaciones sexuales recientes, su uso del preservativo o su participación en relaciones sexuales anales o casuales”.(31) Los hemofílicos y sus esposas constituyen un grupo especial: la mayoría de los pacientes se infectó por el uso de hemoderivados contaminados antes del desarrollo de pruebas de detección del VIH. Un grupo grande de estas parejas, usualmente de relaciones estables y monógamas, fueron aconsejados sobre las técnicas para un “sexo más seguro”. A pesar del riesgo obvio, el incumplimiento fue un problema común, y alcanzó una frecuencia del 45% - 55%.(32,33)

El empleo de preservativos requiere habilidad, madurez, autodisciplina, planificación, motivación. Los adolescentes, inmaduros, impulsivos y arriesgados, que buscan la satisfacción inmediata, no parecen buenos candidatos para adquirir y practicar esas cualidades. Y si pudiéramos enseñárselas, no tendríamos la actual crisis educativa, con la elevada frecuencia de fracasos que experimentamos.

La cuestión de fondo es que los adolescentes emprenden la actividad sexual debido a problemas más profundos, y ninguna cantidad de educación sexual los persuadirá para que usen preservativos correcta y adecuadamente.

Preservativos para la protección contra la seroconversión VIH

Nuestra búsqueda detallada en la literatura reciente no ha llegado a revelar ninguna publicación médica que muestre una correlación positiva fuerte entre la confianza en el preservativo y la prevención de transmisión sexual del VIH.(32-39) Hay, ciertamente, declaraciones de fe en los preservativos, pero la evidencia científica bien controlada no consigue apoyar esta fe. (De hecho, hemos sido incapaces de hallar ningún estudio controlado reciente de uso del preservativo que proporcione protección contra ninguna enfermedad de transmisión sexual. En todo caso, parece existir una correlación positiva entre la disponibilidad más fácil de preservativos, que se manifiesta, por ejemplo, en las leyes que exigen la libre distribución de preservativos en las farmacias, y la actual epidemia de ETS).

La mayoría de los estudios se han llevado a cabo durante cortos períodos de tiempo, no tienen grupos de control satisfactorios o están realizados sobre grupos que no son representativos de nuestra población joven. Por ejemplo, algunos de estos estudios se han realizado con hemofílicos casados, cuya actividad sexual es escasamente comparable a la de los jóvenes. Además, en estos grupos parece estar en juego algo diferente, porque hubo varios embarazos que no se acompañaron de seroconversión.(33) La prevalencia de la seroconversión en este grupo es sólo del 10% aproximadamente,(32,33,38,40) y esta baja cifra ha sido confirmada por PCR(g) y cultivos virales.(41,42) Esto conduce a poner en duda todos los estudios de “prevención por medio del preservativo” en parejas con hemofílicos.Estudios documentados sobre prostitutas en un país africano revelaron altos niveles de seroconversión, que llevaron a la interrupción del estudio. Este estudio también incluyó el uso de Nonoxynol 9, que había sido recomendado como protección, porque parece tener actividad antiviral “in vitro”. En el momento en que se interrumpió el estudio, las prostitutas que usaban el Nonoxynol había tenido un número más alto de seroconversiones, aunque la diferencia no llegaba a ser estadísticamente significativa.(43)

Hearst et al. han intentado estimar el riesgo de seroconversión. Su conclusión: “Usar un preservativo con un usuario de drogas intravenosas, un hombre bisexual, o una prostituta es mucho más peligroso que mantener relaciones sexuales sin un preservativo con alguien quien no pertenece a un grupo de alto riesgo”.(44)

Se han obtenido conclusiones similares estudiando la frecuencia de reinfección de pacientes tratados de ETS, que habían sido instruidos en el uso de preservativos. Según Cohen et al., el 19,9% de los varones y el 12,6% de las mujeres estuvieron reinfectados después de un periodo de sólo 9 meses.(45)

Finalmente, un estudio detallado y estadísticamente exhaustivo llevado a cabo por Susan C. Weller, de la Facultad de Medicina de Galveston, Universidad de Texas, y recientemente publicado en Social Science and Medicine, después de examinar 87 artículos científicos, concluye que la selección cuidadosa de compañeros sexuales reduce el riesgo por un factor de dos a cuatro órdenes de magnitud. Los preservativos, en cambio, suponiéndoles una efectividad del 90%, reducirían el riesgo sólo en un orden de magnitud y, según su análisis de los datos empíricos, su efecto protector debe estimarse como sólo del 69%.(46)

Muchos de los autores previamente mencionados subrayaban que el falso sentido de seguridad proporcionado por el “sexo protegido”, cuando realmente el grado de protección es tan bajo, puede llevar a un aumento real del número de casos, cuestión que parece haber ocurrido con embarazos de adolescentes, que siguieron a la instauración de dispensarios escolares que distribuían preservativos.

Enfermedades de transmisión sexual (ETS)

Los adolescentes padecen ETS con mucha frecuencia. Un informe reciente del Instituto Alan Guttmacher, reproducido en The New York Times (31 de marzo del 93) afirma que la incidencia de ETS en los Estados Unidos es de 12 millones de casos nuevos por año y, de estos, 3 millones, 25%, se dan en personas menores de 25 años. Las ETS afectan desproporcionadamente a las mujeres, produciendo la enfermedad inflamatoria pélvica (PID), infertilidad y embarazos ectópicos, y haciendo a estas mujeres mucho más susceptible al SIDA. Según William R. Archer, “una de cada tres adolescentes sexualmente activas adquirirán una ETS antes de graduarse en la High School”.(47) Y McCray afirma: “Las personas con una ETS que produzca ulceraciones genitales o anales (sífilis, chancro blando, herpes simple) puede, por razones biológicas, tener un riesgo mayor de adquirir y transmitir la infección por VIH”.(48) Para complicar las cosas, el 80% de estos pacientes no sabe que tiene una ETS, y puede transmitirla sin darse cuenta.(49) Y los adolescentes que usan drogas, son sexualmente promiscuos o realizan coito anal son especialmente susceptibles a las ETS y VIH.(50)

Los preservativos no ofrecen una buena protección contra las ETS. La publicación oficial del CDC, Morbidity and Mortality Weekly Review (MMWR) afirma lo siguiente: “La abstinencia y las relaciones sexuales con una pareja no infectada y mutuamente fiel son las únicas estrategias de prevención completamente efectivas. El uso adecuado de preservativos durante toda relación sexual puede reducir, pero no eliminar, el riesgo de ETS. Las personas que tienen probabilidades de infectarse o saben que están infectados por el VIH deben ser conscientes de que el uso del preservativo no puede eliminar completamente el riesgo de transmisión para ellos o para otros ... los preservativos pueden ofrecer menos protección porque hay áreas de la piel no cubiertas por el preservativo que pueden ser infecciosas o vulnerables a la infección. La efectividad real de uso del preservativo en la prevención de ETS es más difícil de evaluar. Los preservativos no son siempre eficaces para prevenir las ETS”.(4) Y Cates, en Family Practice Perspectives, pone las cosas de modo incluso más difícil de evaluar: “Estudios controlados sobre la protección de los preservativos contra ETS realizados con mujeres proporcionan una evidencia menos convincente que las investigaciones correspondientes realizadas con hombres”. En el mismo estudio, no encuentra ninguna diferencia en la prevalencia de la infección por Chlamydia entre el grupo que empleaba preservativo y el que no lo empleaba.(51) Y Samuels halló que los estudiantes universitarios usuarios de preservativo tenían una tasa infección del 35,7%, y los no usuarios del 37%, diferencia que no es estadísticamente significativa.(52)

Los preservativos proporcionan una protección particularmente pobre contra la transmisión de virus del papiloma humano (HPV), algunas de cuyas cepas están asociadas al cáncer de cuello uterino. Recientemente se ha añadido a la definición del SIDA el cáncer de cuello uterino diseminado. Cates cita un estudio finlandés en el que los preservativos no tenían ninguna utilidad para la protección contra infecciones cervicales por el HPV(51), y Dr. Richart, director de Patología Ginecológica del Centro Médico presbiteriano de Columbia, en una entrevista en Oncology Times, declaró que el 20% de los hombres infectados tienen lesiones de HPV en sitios distintos al pene, muchas de ellas sumamente difíciles de ver pero, no obstante, infecciosas. Al parecer, el 20% de las mujeres entre 14 y 18 años ya está infectada por el HPV, y tres de cada cuatro tiene cepas del virus asociadas al cáncer de cuello.(53) Y Dr. Dervin, en la revisión anual de Medicina de familia, patrocinada por la Facultad de Medicina de San Francisco, Universidad de California, subrayó que la infección por HPV es una enfermedad regional más que localizada, y que no es susceptible de control con medidas locales tales como el preservativo.(54)

Los preservativos y las ETS son problemáticos no sólo a causa de su propia patología, como hemos resumido más arriba, sino también por el hecho de que las ETS facilitan la transmisión sexual del VIH. Ésta ocurre no sólo a través de lesiones de la piel o mucosas, sino también por la respuesta inflamatoria celular, que incluye células muy infectadas por el virus.

Educación sexual sobre contraceptivos y actividad sexual

Desde comienzos de los años 50 ha habido un aumento lento de la actividad sexual de los adolescentes y de los embarazos fuera del matrimonio. Las cifras en aquellos tiempos eran del orden del 3-5%, siempre mayor entre minorías pobres. A mediados de los sesenta, la frecuencia de maternidad sola había crecido hasta el asombroso nivel del 16%, lo que llevó al Prof. Moynihan (actualmente Senador Moynihan) a instaurar poderosas medidas para ayudar a restablecer la familia de dos padres. Planned Parenthood y el Sex Information and Education Council(h) de los Estados Unidos (SIECUS), observando el mismo problema, defendieron con éxito el desarrollo de planes de estudio con educación sexual, poniendo énfasis en la contracepción, y en el establecimiento de dispensarios escolares de los que se excluían a los padres. Las aspirinas y los cultivos de exudado faríngeo no se pueden proporcionar secretamente a menores, pero estas restricciones no se aplicaron a los contraceptivos ni al consejo sobre cómo usarlos. Siguiendo la idea del caso Roe v. Wade, aconsejar el aborto ha sido también un elemento frecuente en el armamento de estos dispensarios. El llamativo paralelo entre el desarrollo de planes de estudio con educación sexual explícita, disponibilidad de contraceptivos, y la explosión de embarazos juveniles ha sido bien documentado por S. Roylance, J. A. Ford y J. Kasun en su testimonio ante el Comité del Senado sobre Trabajo y Recursos Humanos, en marzo de 1981. Sus datos mostraron que los embarazos aumentaron conforme se introdujeron estos nuevos programas, y la tasa de embarazos aumentó paralelamente a los gastos en estos programas: los Estados con gastos más altos mostraron los niveles más altos de embarazos y abortos. En California, uno de los estados pioneros, la tasa de embarazos creció 20 más rápido de 1970 a 1976 que en el resto de la nación, y en el condado de Humboldt, este aumento fue 40 veces más rápido después de la introducción de los programas de educación sexual.(55)

Estos hallazgos deben contrastarse con los resultados de una ley aprobada en Utah en 1980, que requiere el consentimiento paterno para la distribución de contraceptivos a menores; hubo un descenso substancial en la asistencia clínica, las cifras de embarazos y abortos de adolescentes.(55) Un resultado similar se observó en Minnesota a partir de una ley de 1981 que obligaba a notificar a los padres.(56)

En 1982, Dr. H. H. Newman, director médico del Departamento de Salud de New Haven, escribió que, con la excusa de reducir los embarazos entre adolescentes, los programas de educación sexual intentaron enseñar a los niños a alcanzar el ajuste sexual, a explorar cuestiones como la masturbación, técnicas sexuales, homosexualidad y violación. En sus palabras: “En lugar de enseñar a los jóvenes a evitar un embarazo no deseado y su consecuencias, les enseñamos que la alegría del sexo es su herencia humana”. Continúa diciendo que no hay ninguna evidencia científica acerca de que tales cursos tengan un impacto positivo sobre los embarazos de adolescentes. Su propia experiencia sugiere lo opuesto, y cita el caso de Suecia que experimentó un aumento de lo que se llamó entonces “nacimientos ilegítimos”, excepto entre quienes eran bastante mayores, o entre quienes no recibieron educación sexual. En New Haven había tres escuelas similares. Una de ellas instauró un amplio programa de educación sexual 11 años antes, que condujo a un perturbador aumento del número de embarazos, comparado con las otras dos escuelas que no ofrecieron ese programa. Concluyó que era necesaria más investigación y evidencia estadística antes de adoptar tales programas, que, en su opinión, “pueden estar contribuyendo al problema”.(57)

Numerosos estudios publicados refuerzan esta opinión. Informes de Marsiglio y Mott, y Dawson encontraron que los niños que recibieron educación sexual temprana tenían entre 1,2 y 1,5 más probabilidades de emprender una actividad sexual precoz.(58,59) Uno de Harris y su equipo, comisionado por Planned Parenthood, confirmó estos hallazgos.(18) Y, más recientemente, la prensa diaria ha informado de experiencias similares en Los Angeles y en Colorado.(60,61)

El CDC ha informado de un aumento de la actividad sexual de las quinceañeras, del 4,6% en 1970 al 25,6% en 1988.(62) El análisis de estos datos, publicado en Family Planning Perspectives, reveló un aumentó de la promiscuidad y poca práctica de la contracepción.(63) Dada la naturaleza de la evidencia, y la posición de los realizadores de la encuesta a favor de la contracepción, las verdaderas cifras de no uso del preservativo pueden ser incluso mayores del 30-50% reconocido por los chicos y chicas. Los datos se confirman de nuevo en un informe del CDC de septiembre de 1992 que trata de la promiscuidad de los adolescentes, el SIDA y los preservativos.(64)

Para la sociedad en general, parece evidente que la educación sexual ha fracasado. Pero para evaluar el éxito o el fracaso, tenemos que mirar los objetivos. Dada la información disponible en los párrafos anteriores, podría parecer que el objetivo declarado de reducir los embarazos de las adolescentes no se ha conseguido, y la insistencia en estos programas lleva a la conclusión inevitable de que el verdadero objetivo ha sido cambiar las actitudes sociales hacia el sexo, aboliendo las restricciones tradicionales en este campo y alentando la aceptación de prácticas que muchos padres consideran desviadas. Tales metas pueden ser difíciles de defender en un debate público, por lo que el mito del SIDA y de la prevención del embarazo tiene que perpetuarse.

Un artículo reciente en Parents Magazine declara abiertamente que la meta del Sex Information and Education Council de los Estados Unidos (SIECUS) y de la Planned Parenthood es “promover una sexualidad sana en los jóvenes, proporcionándoles las habilidades que necesitan para ayudarles a tomar decisiones sexuales responsables”(65), pero no asumirán ninguna responsabilidad de los desastres que dejan detrás, que afectan a nuestros hijos, cuando sus intentos de ingeniería social fallan, y se enseñan a seres humanos jóvenes inmaduros como hechos ideas basadas en opiniones no comprobadas pero de moda, rechazando absolutamente la sabiduría de siglos de civilización. La percepción universal del matrimonio como el ambiente adecuado para el goce de una vida sexual saludable y el crecimiento de la familia no puede atribuirse a creencias religiosas o morales particulares, sino que debe reconocerse como el resultado de innumerables intentos de ensayo y error. Cualquier modificación de las costumbres establecidas requeriría una evidencia científica que los modernos abogados de la actividad sexual desenfrenada han sido incapaces de proporcionar. El sistema de escuelas públicas de la ciudad de Nueva York proporciona una oportunidad selecta de desarrollar un estudio científico cuidadosamente controlado, que compare lo tradicional, las técnicas basadas en la abstinencia que han funcionado en las generaciones anteriores, y lo nuevo, la promiscuidad protegida, tan entusiastamente defendida.

Alternativas al preservativo/ educación sexual sobre VIH

Kirby ha analizado los diferentes enfoques de la educación sexual y la prevención de embarazos y ETS. Concluye que el plan de estudios orientado hacia el conocimiento ha fallado, descubrimiento que confirma tardíamente la conclusión de los antiguos filósofos griegos, que el conocimiento y la práctica de virtud no se exigen mutuamente. Los que Kirby llama de “segunda generación”, que intentan clarificar los valores y fundamentar la toma de decisiones, también los considera fracasados. Y, sin análisis, también desecha los programas de “tercera generación” basados en la abstinencia. Parece haber un conocimiento superior entre los expertos, que les permite eliminar de su consideración este enfoque, sin siquiera mirar los resultados de los experimentos que han empleado esos métodos. Procede entonces a defender un programa de “cuarta generación”, mezcla de abstinencia y contracepción, que llama “Reducir el riesgo”. Según su análisis, este programa no redujo la actividad sexual, y pareció tener éxito en aumentar la práctica de la contracepción en mujeres y “jóvenes de bajo riesgo”.(66)

Como ya hemos afirmado, las estadísticas del CDC y del Comité de Salud de la ciudad de Nueva York revelan una llamativa disparidad en las frecuencias de transmisión heterosexual del VIH entre los compañeros varones y mujeres, disparidad que, por razones desconocidas, es mucho más notable en blancos que en negros o hispánicos. Los métodos contraceptivos bien recibidos por las mujeres, pero no por los hombres, suponiendo que los jóvenes hubieran contestado correctamente, sólo pueden ser de tipos que no tienen ningún efecto en la transmisión del VIH, y los métodos que benefician a grupos de bajo riesgo, mientras dejan a los de alto riesgo igual, no parecen dignos de mucho esfuerzo. Si, por otra parte, pudiéramos desarrollar programas que convirtieran el alto riesgo en bajo riesgo, y el bajo riesgo en ningún riesgo, nuestras autoridades deberían explorarlos y evaluarlos cuidadosamente por medio de estudios comparativos controlados.

El título XX de la ley del Servicio de la Salud Público de 1981 intentó hacer exactamente eso. Ayudó a desarrollar y evaluar métodos basados en la abstinencia. El primer programa de este tipo, denominado “Posponer las relaciones sexuales” comenzó en Atlanta en 1983, en las escuelas del centro de la ciudad. “Al final del 8º grado, los estudiantes que no habían participado en el programa tenían cinco veces más probabilidades de haber empezado su actividad sexual que quienes habían seguido el programa”.(67)

Se ha desarrollado un gran número de programas similares, y aunque muchos de ellos suelen ser obra de personas con una orientación espiritual, todos los que han recibido alguna financiación de fuentes federales, se han mantenido estrictamente en terreno no religioso. Entre ellos podemos citar el plan “Community of Caring”(68) de la Fundación Joseph Kennedy, “Teen Aid”(69), “Sex Respect”(70), “Teen Choice”(71) y “Free Teens”.(72) El común denominador de todos estos programas es que la abstinencia es la opción más saludable para los adolescentes, y que la actividad sexual debe reservarse para una relación madura y comprometida y que educar el carácter es una parte deseable de cualquier sistema educativo. Todo estos programas han mostrado notable efectividad para reducir la tasa de actividad sexual y embarazos, resultados que no puede ostentar ninguno de los programas basados en contraceptivos o drogas. Resultados similares o mejores se esperan en la transmisión de VIH: si el riesgo de una vida nueva actúa como disuasor, dado el refuerzo positivo, es lógico esperar lo mismo o más cuando el riesgo es la muerte. Y, basados en experiencia anecdótica, los programas que subrayan la abstinencia, pero dan preservativos como una especie de salvavidas, no han sido tan efectivos como los que se apoyan exclusivamente en la abstinencia.(73)

Conclusión

La revolución sexual ocurrida en las últimas décadas ha llevado a un cambio profundo en los pensamientos y perspectivas de muchos expertos, sobre todo entre los que no tienen hijos propios. Conductas que han llegado a ser aceptables para adultos en privado, son propugnadas ahora para los niños. Quienes piensan de esta manera tienden a olvidar que lleva tiempo hacer de un niño un adulto, y que las ideas doctrinarias que no tienen obvias consecuencias trágicas para los adultos, pueden ser malentendidas y llevadas a la práctica irresponsablemente por jóvenes inmaduros. En nuestras escuelas nos enfrentamos con otro problema: la violencia asesina. Ningún experto, por lo menos todavía, ha sugerido que todos los jóvenes deban asistir a la escuela con un chaleco antibalas, o que debemos proporcionarles instrucción adecuada sobre la manipulación correcta de armas de fuego para evitar las muertes debidas a balas perdidas, como si cada bala debiera dar en el blanco. Sabemos también los problemas que produce la bebida tomada de modo irresponsable, quizás en combinación con la conducción irresponsable. Todos pensamos lo mismo en estos campos, pero no hemos podido hallar maneras fiables de enseñar responsabilidad a los jóvenes, excepto intentar prohibir las actividades particularmente peligrosas, y esperar que sobrevivan hasta que la vida misma les enseñe una conducta más responsable, siendo el matrimonio tradicional una de las escuelas con más éxito para conseguir este objetivo.

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(a) Virus de la inmunodeficiencia humana.

(b) Perspectivas en Planificación Familiar.

(c) Food and Drug Administration: entidad del gobierno USA que se encarga de la aprobación de medicamentos, prótesis, aditivos alimentarios, etc.

(d) Committee for Disease Control: Comité de control de enfermedades infecciosas de Atlanta.

(e) Planned Parenthood Federation (Federación de paternidad planificada): Asociación estadounidense, no estatal, que tiene como fin programático la difusión de métodos contraceptivos, tanto en Estados Unidos como en el resto del mundo.

(f) Enfermedad de transmisión sexual.

(g) Polymerase Chain Reaction: análisis que permite averiguar si una muestra biológica contiene unos genes que se buscan, aunque éstos se encuentren presentes en una cantidad muy baja.

(h) Consejo sobre educación e información sexual.