.
Potencia antimicrobiana
Se mide en términos de concentración mínima
inhibitoria (CMI) y concentración mínima bactericida
(CMB):
Concentración mínima inhibitoria (CMI): es la menor
concentración capaz de inhibir el crecimiento de 105
bacterias en 1 ml de medio de cultivo en 18-24 h.
Concentración mínima bactericida (CMB): es la menor
concentración capaz de matar 105 bacterias en 1 ml de
medio de cultivo en 18-24 h.

Efecto postantibiótico
Consiste en la persistencia del efecto antimicrobiano
después de la exposición del organismo al antibiótico.

Aunque su mecanismo no está totalmente aclarado, se
presume que la recuperación de la síntesis protéica
alterada por el antibiótico requiere un cierto tiempo.
También se sabe que las penicilinas en concentraciones
extremadamente bajas son capaces de inducir la
formación de "protoplastos" en medio isosmótico
(bacterias que han perdido en parte la funcionalidad
de su pared); en tales condiciones los
microorganismosno no pueden sobrevivir. También se
sabe que algunos antibióticos se incorporan a las
células del sistema inmunitario (macrófagos, sobre
todo) y son lentamente eliminados en el foco
infeccioso (macrólidos, entre otros). De cualquier
modo, los agentes que actúan sobre la síntesis
protéica parecen poseer un efecto post-antibiótico
algo más prolongado:
Inhibidores de la pared:
(Duración del efecto postantibiótico 0,5-1 h)
Penicilinas
Cefalosporinas
Imipenem
Inhibidores de la síntesis protéica:
(Duración del efecto postantibiótico 1,5-3 h)
Macrólidos
Tetraciclinas
Rifampicina
No obstante, el efecto postantibiótico representa sólo
una ventaja relativa, pues la eficacia del antibiótico
depende fundamentalmente de que se alcancen niveles
superiores a la CMI en el foco infeccioso.
Mecanismo de acción.
Al describir cada uno de los antiinfecciosos se hará
mención expresa de su mecanismo de acción. Ahora baste
saber que los antibióticos pueden atacar a los
gérmenes a través de cualquiera de los siguientes
mecanismos:

Inhibición de la síntesis de la pared:
Beta-lactámicos, fosfomicina, cicloserina,
vancomicina, bacitracina.
Desorganización de la membrana:
Polimixinas, anfotericina, nistatina.
Inhibición de la síntesis protéica:
Tetraciclinas, cloranfenicol, eritromicina,
lincosánidos.
Interferencia con la síntesis de ácidos nucléicos:
Rifampicina, metronidazol, quinolonas.
Por analogía con precursores metabólicos:
Sulfamidas, trimetoprima, sulfonas, zidovudina,
aciclovir.
Reacciones adversas.
Debe tenerse claro que los antibióticos, a pesar de
ser agentes etiotrópicos, pueden ser origen de
reacciones adversas, algunas de ellas graves. El hecho
de que estos compuestos sean frecuentemente utilizados
(sexto puesto en el ranking de productos más
frecuentemente prescritos; 60.000 millones ptas. en el
año 1994) hace que la incidencia de reacciones
adversas por su uso sea relativamente elevada (tercer
lugar en el conjunto de fármacos; 10% del total,
incluyendo los antineoplásicos). Las erupciones
cutáneas constituyen el cuadro clínico más frecuente y
el shock anafiláctico por beta-lactámicos el más grave
por su presentación súbita. No conviene olvidar que el
propio efecto antibiótico puede ocasionar la aparición
de sobreinfecciones. La descripción detallada de las
reacciones adversas de cada grupo de antibióticos se
hará en los capítulos correspondientes y de modo
global en el capítulo "Reacciones adversas a los
antibióticos".
Desarrollo de resistencias.
La resistencia de los microorganismos a los
antibióticos puede interpretarse como un mecanismo
natural de supervivencia. Hay microbios primariamente
resistentes a ciertos antibióticos. Tal resistencia es
la que determina la amplitud del espectro de actividad
del fármaco, posibilitando o limitando su empleo,
según los casos. Junto a la resistencia primaria,
cobra mayor importancia clínica, si cabe, la
resistencia adquirida, es decir, aquélla que aparece
en un germen que previamente era sensible. Ello puede
plantear serios problemas clínicos y obliga, además, a
estudios bacteriológicos que encarecen la terapéutica.
Los mecanismos que producen tal tipo de resistencia
son variados y serán específicamente expuestos para
cada antibiótico. Desde un punto de vista general,
pueden resumirse del siguiente modo:
Por mutación cromosómica espontánea.
Las mutaciones espontáneas son muy poco frecuentes.
Aparecen en una de cada 106 - 1012 células. Las
bacterias mutantes y resistentes son seleccionadas por
el antibiótico y continúan sobreviviendo. Este tipo de
resistencia puede observarse de manera rápida (en un
escalón) o puede necesitar la presencia continuada del
antibiótico (multi-escalón). Las sustancias que
afectan la síntesis protéica, como la estreptomicina,
suelen producir resistencia rápida, pero no son las
únicas.
Por mecanismos extracromosómicos.
Por transformación.
Supone la entrada en la bacteria de un segmento de DNA
homólogo, el cual se combina con el DNA de ésta
transformándolo en heterocigoto.
Por transducción.
Fragmentos de cromosomas de bacterias resistentes son
transferidas a las bacterias sensibles a través de
bacteriófagos.
Por conjugación.
Se realiza por plasmidos. Se trata de material DNA,
independiente del material cromosómico, con capacidad
para autorreproducirse. Los factores de resistencia en
el caso de las bacterias gram negativas se denominan
factores R (fR). Los fR se componen de dos clases de
genes: unos determinan la resistencia (fD) y otros
promueven la transferencia de una célula a otra (fTR).
La conjugación se realiza a través de los pili
sexuales. El número de fD regula el número de
antibióticos a los que es resistente el germen. Este
tipo de resistencia es frecuente entre las
enterobacterias. Como este tipo de resistencia ha
podido hallarse también en bacterias que nunca habían
sido expuestas a antibióticos comercializados se
supone que la conjugación es un mecanismo natural de
defensa frente a antibióticos generados por la propia
flora intestinal. Por ejemplo, observaciones
realizadas en Miruru, población interior de Borneo,
alejada de la civilización demostraron resistencia de
esta clase a aminoglucósidos.
En la siguiente Tabla se detallan los mecanismos de
resistencia más característicos contra antibióticos de
frecuente uso:















ANTIBIÓTICO MECANISMO BASE GENÉTICA GERMEN
Betalactaminas Alteración en la fijación a proteínas
específicas Cromosómica S aureus
S epidermidis
S pneumoniae
Pseudomonas
H influenzae
Neisseria
Reducción de la permeabilidad Cromosómica
Psudomononas
Enterobacter
Serratia
Klebsiella
Producción de beta-lactamasas Plasmidos y cromosómica
S aureus
S epidermidis
Enterococci
Pseudomonas
Enterobacter
Bacteroides
Neisseria
Moraxella
Acinetobacter
Aminoglucósid Disminución fijación a ribosomas
Cromosómica Streptococci
Bacteroides

Captación reducida Cromosómica Pseudomonas
Enterobacter
Modificación enzimática Plasmidos Staphylococci
Enterococci
Streptococci
Enterobacter
Neisseria
Cloranfenicol Acetil-transferasa Plasmidos y
cromosómica Staph, Strep, enterobact, neisseria
Tetraciclinas Alteración síntesis protéica Plasmidos
Staphylococci Streptococci
Enterococci Enterobacter Bacteroides
Glicopéptidos Diana alterada Plasmidos y cromosómica
Enterococci
Staphylococci
Quinolonas ADN girasa alterada Cromosómica
Staphylococci Enterobacter
Pseudomonas
Disminución permeabilidad Cromosómica Enterobacter
Pseudomonas
Macrólidos Enzimas de metilación Plasmidos y
cromosómica Streptococci
Enterococci
Staphylococci
Cotrimoxazol Diana alterada Plasmidos y cromosómica
Staphylococci Streptococci Enterobacter Neisseria
Farmacocinética.
En el recorrido hacia el lugar donde se localiza la
infección, el antibiótico encuentra una serie de
obstáculos, de suerte que la concentración que
finalmente se alcanza en el foco depende de su éxito
en superarlos. Así, un antibiótico administrado por
vía oral debe poseer suficiente estabilidad en el jugo
gástrico, debe absorberse en proporción adecuada en el
intestino, no debe ser metabolizado por el hígado en
un primer paso, debe fijarse en escasa proporción a
las proteínas plasmáticas y debe poseer, además, la
necesaria solubilidad para difundir hacia los tejidos.
A este respecto, son pocos los antibióticos que pueden
atravesar la barrera hematoencefálica o que puedan
acceder a los compartimentos oculares o articulares.
Una pobre biodisponibilidad por vía oral determina,
además, la posible aparición de mutantes intestinales.
El pKa del fármaco puede hacer que la penetración en
algunos compartimentos sea dificultosa y variable
(cambios del pH urinario causan alteraciones en la
concentración del antibiótico). Por lo tanto, a la
hora de seleccionar una sustancia antimicrobiana es
preciso tener en cuenta todos estos aspectos de su
farmacocinética. Con cada antibiótico se detallarán
las más importantes y en el capítulo "Selección de un
antibacteriano" se aportan varias tablas relacionadas
con el asunto
Elección de un antimicrobiano.
Es evidente que la prescripción de un antimicrobiano
tiene como finalidad modificar la interacción agente
infeccioso/huésped en favor del huésped. Por lo tanto,
la correcta elección de un antimicrobiano debe
contemplar simultáneamente las características del
germen y a las características del huésped. Por
ejemplo, una piodermitis en un sujeto joven sin
enfermedad sistémica puede solucionarse fácilmente con
la administración de penicilina G; ese mismo proceso
en un sujeto inmunodeprimido requerirá seguramente el
uso de un antibiótico de reserva. La selección de un
antimicrobiano, por ello, puede convertirse en un
asunto de gran complejidad. El capítulo "Selección de
un antibacteriano" se dedica enteramente a este
asunto.





BETA-LACTAMINAS
Naturaleza química y tipos de beta-lactaminas
Se denomina así a un grupo de compuestos que poseen en
su estructura un anillo beta-lactámico, como el que se
presenta a continuación.

Un anillo beta-lactámico es una amida cíclica, formada
del siguiente modo:


Las beta-lactaminas que se usan en clínica se agrupan
en dos familias:
Penicilinas: poseen un núcleo penam (beta-lactama
condensada con anillo tiazolidina).

Cefalosporinas: poseen un núcleo cefem (beta-lactama
condensada con dihidrotiazina).

Existen además otros beta-lactámicos con ciertos
rasgos propios: aztreonam (monobactama) e imipenem
(carbapenem), que serán expuestos al final del
presente capítulo.


Mecanismo de acción y resistencias
Aunque existen grandes diferencias en el espectro
antibacteriano de estos compuestos, su mecanismo de
acción presenta rasgos comunes. Ante todo inhiben la
formación del péptido-glicano de la pared bacteriana
produciendo acción bactericida. Esto es, para la
formación de la estructura tridimensional de la pared
es necesaria la intervención de transpeptidasas que
unen los restos terminales d-alanil del péptido fijo
al N-acetil-murámico con los l-lisil del fijo al
N-acetil-murámico de la cadena paralela a través de un
puente de pentaglicina (ver diagrama más abajo).
Dichas transpeptidasas son inhibidas por las
beta-lactaminas, dada su semejanza estructural con el
dipéptido d-alanil-d-alanina. Tal inhibición origina
alteraciones en la estructura y en la función de la
pared lo que provoca la destrucción del
microorganismo. Las peptidasas a las que se fijan las
beta-lactaminas se conocen como "PBP"
(penicillin-binding proteins = proteinas fijadoras de
penicilina). Su número, composición y funciones es muy
variado, dependiendo del microorganismo, por lo que el
proceso recién expuesto debe ser considerado válido
sólo a efectos didácticos. También existen hidrolasas
que intervienen fugazmente durante la división
celular, las cuales pueden ser inhibidas por las
beta-lactaminas.

La resistencia a penicilinas se debe a la intervención
de plásmidos y factores R. Ello puede conducir a la
producción de beta lactamasas (que rompen el anillo
beta-lactámico) o hidrolasas, o a la incapacidad del
antibiótico para fijarse a las PBP.


PENICILINAS

Tipos
Las penicilinas se introdujeron en la clínica a partir
de los años 40, gracias a los cultivos del hongo
Penicillium notatum, pero el rendimiento fue mejorado
con el Penicillium chrisogenum. La primera penicilina,
penicilina G o bencil-penicilina, demostró poseer
efecto bactericida frente a cocos gram positivos y
gram negativos en un orden de concentración de 0,04
mcg/ml. Su utilidad se vió dificultada, no obstante,
por las siguientes limitaciones:
corto espectro
rápida eliminación
sensibilidad a las beta-lactamasas producidas por
microorganismos resistentes
baja biodisponibilidad oral por inestabilidad en el
jugo gástrico
Ello obligó a la búsqueda y desarrollo de nuevos
compuestos, la mayoría de ellos semisintéticos. Muchas
de las modificaciones en la molécula fueron posibles
gracias al aislamiento del ácido 6-aminopenicilánico,
compuesto inactivo obtenido del medio de cultivo del
hongo.

Acido 6-amino-penicilánico
Hasta el momento, los compuestos de mayor interés
clínico son los siguientes:
Penicilinas naturales y derivados
Penicilina G (bencilpenicilina).
Es la penicilina clásica obtenida del P. notatum. Se
emplean las sales sódica o potásica, ambas de
idénticas propiedades antibacterianas. Poseen una vida
media corta y un estrecho espectro antibacteriano.
Alcanzan niveles máximos 15-30 minutos depués de su
administración por vía intramuscular.
Penicilinas activas por vía oral.
Fenoximetilpenicilina (Penicilina V).- Se diferencia
de la penicilina G solamente en que es estable en el
medio ácido del estómago. Los niveles se alcanzan a
los 30-45 min de su administración.
Penicilinas de vida media prolongada.
Penicilina G-Procaína y Penicilina G-Benzatina
(parenterales).- Se consiguen por la formación de
sales de la penicilina G con sustancias de carácter
básico, como la procaína o la benzatina. Se
diferencian de la penicilina G en que consiguen un
alargamiento de la vida media. Con la procaína los
niveles máximos se retrasan 1-3 h y con la benzatina
pueden observarse concentraciones plasmáticas hasta 4
semanas después.
Penicilinas de espectro ampliado:
Ampicilina y amoxicilina (con actividad por vía
oral).- Son alfa-amino-bencil-penicilinas. Con estos
compuestos se consigue no sólo ampliar el espectro
sino aumentar la disponibilidad oral, sobretodo en el
caso de la amoxicilina. Dentro de este grupo también
se encuentran una serie de ésteres de ampicilina
estables en el jugo gástrico que son transformados en
ampicilina en el plasma (bacampicilina,
pivampicicilina), por lo que pueden considerarse
profármacos de la ampicilina. También se han preparado
sales de ampicilina con benzatina. La ampicilina debe
reservarse para uso parenteral.

Amoxicilina
Penicilinas antiestafilocócicas.
Cloxacilina, dicloxacilina, flucloxacilina.- Son las
denominadas penicilinas isoxazólicas que, además de
ser activas por vía oral, son estables frente a las
beta-lactamasas producidas por estafilococos, pero no
poseen mayor espectro antibacteriano que las
penicilinas naturales.
Penicilinas antipseudomónicas
Carboxipenicilinas (ticarcilina) y ureidopenicilinas
(piperacilina, azlocilina, mezlocilina).- Son
compuestos con actividad preferente sobre organismos
gram negativos, entre los que destaca Pseudomona sp.
Sin embargo, en este momento son muchas las cepas
resistentes al antibiótico. Son activas sólo por vía
parenteral.
Penicilinas anti-enterobacterias.
Amidinopenicilinas (mecilinam, pivmecilinam).-
Son antibióticos de actividad casi específica frente a
enterobacterias, aunque de potencia limitada. Sólo
pueden administrarse por vía parenteral.
Combinaciones con inhibidores de beta-lactamasas
Se han desarrollado compuestos sin actividad
antibacteriana directa pero con capacidad para inhibir
las beta-lactamasas producidas por algunos
microorganismos. Su asociación a compuestos activos
permite que éstos puedan desarrollar sus efectos. De
esta clase de compuestos cabe destacar:
el ácido clavulánico que suele combinarse con
amoxicilina o con ticarcilina,
el sulbactam que suele combinarse con ampicilina y
el tazobactam con piperacilina

Espectro antibacteriano de las penicilinas
Aunque ya se ha mencionado parcialmente, el diagrama
adjunto resume sus rasgos principales. Téngase en
cuenta que el buen uso de estos antibióticos depende
del correcto conocimiento de su espectro de actividad.
La meticilina es un antibiótico resistente a
betalactamasas que no se utiliza en clínica por su
pobre tolerancia. Sirve para identificar la
resistencia de cepas de estafilococos productores de
beta-lactamasas (MRSA=methicillin resistant
Staphylococcus aureus). DIchos gérmenes suelen
requerir tratamiento con fármacos no beta-lactámicos.
Debe advertirse que la sensibilidad bacteriana a estos
agentes varía con el transcurso del tiempo y, además,
puede ser diferente según el lugar geográfico. Por
todo ello, en muchas ocasiones será prudente
determinar la sensibilidad mediante antibiograma. Ello
será imprescindible en el tratamiento de infecciones
graves.
Penicilina G Penicilinas
isoxazólicas Penicilinas de espectro
ampliado Espectro ampliado + inhibidor Antipseudo-
mónica
Cocos gram + aerobios Streptococcus
Staphylococcus Excepto
MRSA Excepto
MRSA Excepto MRSA
Enterococcus
Bacilos gram +
aerobios Listeria
Cocos gram - Neisseria
Bacilos gram - Enterobacterias
No enterobacterias
Anaerobios Bacilos g +
Bacilos g -
Como puede verse, los cocos y bacilos aerobios y
anaerobios gram + son habitualmente sensibles a estos
antibióticos. Mayor grado de resistencia se encuentra
con los bacilos gram - aerobios y anaerobios. La
Neisseria, inicialmente sensible, muestra resistencia
creciente a estos antibióticos.
Farmacocinética
Los parámetros farmacocinéticos varían ligeramente
entre las diferentes sustancias. Su vida media oscila
entre los 30 y los 60 min. La fijación a proteínas
plasmáticas es variable también, siendo baja para las
ureído y aminobencilpenicilinas (10-15%) y elevada
para el resto (90%). Todas se eliminan en elevadas
proporciones por el riñón mediante procesos de
filtración y secreción tubular y algunas alcanzan
también concentraciones elevadas en la bilis
(ampicilina). El proceso de secreción tubular puede
ser inhibido por el probenecid, agente antigotoso de
uso infrecuente. En general, todas las penicilinas
atraviesan con dificultad la barrera hematoencefálica,
siendo necesarias dosis elevadas en el caso de
infecciones meníngeas.
Reacciones adversas
La reacción adversa más frecuente es el rash cutáneo
(2%-4% de pacientes). También puede observarse
eosinofilia o fiebre con alguna frecuencia. A pesar de
todo, el cuadro más temible, aunque poco frecuente
(<1%) es el shock anafiláctico por penicilina G. Puede
ser súbito y mortal.
Las aminobencilpenicilinas, como la amoxicilina,
además de rash pueden producir diarrea, náuseas y
vómitos.
A altas dosis pueden originar estimulación del SNC.
Las penicilinas antipseudomonas pueden originar
trastornos de la coagulación.
Las de amplio espectro pueden producir disbacteriosis
y superinfecciones.
Las dosis altas por vía IV pueden provocar sobrecarga
salina dado su contenido en sodio o potasio.
La asociación amoxicilina/ácido clavulánico puede
originar diarreas con cierta frecuencia.

Indicaciones clínicas
Serán estudiadas conjuntamente con las de las
cefalosporinas.
RECAPITULACIÓN
Penicilinas naturales y derivados (Penicilina G y
similares):
Son de uso principalmente parenteral, de actividad
preferente sobre Gram + y rápida eliminación. Debe
ponerse atención al posible desarrollo de reacciones
alérgicas agudas.
Penicilinas de espectro ampliado:
Tipo amoxicilina. Pueden utilizarse por vía oral. Su
actividad alcanza a algunos gram -
Penicilinas antiestafilocócicas (isoxazólicas)
Pueden usarse por vía oral. Espectro de actividad
estrecho.
Penicilinas antipseudomonas
Tipo piperacilina. Sólo pueden usarse por vía
parenterel
Asociaciones de beta-lactámico + inhibidor de la
beta-lactamasa
Tipo amoxicilina + ác. clavulánico. Poseen un espectro
más amplio que la amoxicilina. Pueden administrarse
por vía oral


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CEFALOSPORINAS
Bajo esta denominación se incluyen tanto las
cefalosporinas propiamente dichas, obtenidas del
Cephalosporium spp, como las cefamicinas producidas
por Streptomyces spp (con una sustitución 7-metoxi en
el anillo beta-lactámico, véase figura). Las
sustituciones en R1 y R2 de la estructura básica
producen cambios notables en las propiedades
farmacocinéticas y en el espectro antibacteriano, como
se verá enseguida.














Clasificación
Las cefalosporinas se clasifican en "generaciones" de
acuerdo con su actividad antibacteriana. Hasta hace
poco se agrupaban en tres generaciones; recientemente
se ha propuesto una cuarta. Posteriormente se expondrá
con cierto detalle el espectro antimicrobiano.
Cefalosporinas de primera generación.
Poseen un espectro preferente sobre cocos gram
positivos y son sensibles a beta-lactamasas. Los
enterococos son resistentes, al igual que los bacilos
gram negativos. Son activas frente a los anaerobios de
la mucosa oral pero no frente a B fragilis. Ejemplos
de estas sustancias son:
Parenterales: Cefazolina, cefalotina
Orales: Cefalexina, cefadroxilo
Cefazolina posee una vida media más larga, alcanza
mayores niveles plasmáticos y su administración
intramuscular resulta menos dolorosa. El cefadroxilo
se absorbe por vía oral en mayor proporción que la
cefalexina.
Cefalosporinas de segunda generación.
Son algo menos activas que las de primera sobre gram +
y más activas frente a gram - (E Coli. Klebsiella,
Proteus, H. influenzae, M catarrhalis), pero no son
activas frente a Pseudomonas. Frente a anaerobios
poseen una actividad semejante a las de primera,
excepto las cefamicinas, que son activas frente a B.
fragilis. Algunos ejemplos de éstas son:
Parenterales: cefuroxima, cefonicid, cefoxitina (una
cefamicina).
Orales: Cefaclor, cefuroxima axetilo (acetiloxietil
éster de la cefuroxima).

Cefuroxima
Cefalosporinas de tercera generación.
Son menos activas que las de primera frente a cocos
gram +, pero más activas frente a bacilos gram -. A
pesar de ello, su actividad es poco constante sobre
Pseudomonas, Serratia y Acinetobacter. Dos de ellas
poseen una actividad antipseudomona más intensa:
cefatzidima y cefoperazona. Su actividad frente a B.
fragilis es algo menor.
Cefixima es la única activa por vía oral, aunque
alcanza niveles plasmáticos inferiores a las otras.
Entre la larga serie de compuestos de este tipo
citamos por poseer mayor experiencia con ellas las
siguientes: cefotaxima, ceftizoxima, ceftriaxona,
ceftazidima


Cefatzidima
Cefalosporinas de cuarta generación.
De momento, la única comercializada es la cefepima, la
cual posee un mayor efecto sobre cocos gram + así como
sobre enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa, pero
no es activa frente a B fragilis, ni MRSA.
Farmacocinética
Al igual que las penicilinas, las cefalosporinas se
eliminan preferentemente por vía renal en elevadas
concentraciones. Su fijación a las proteínas
plasmáticas es muy variable: hay compuestos como la
cefalexina que tan sólo se fijan en 5-15% mientras que
otros, como la ceftriaxona, lo hace en un 90%. La vida
media sérica es semejante a la de las penicilinas,
excepto en los casos de la cefonicida (4 h), de la
cefixima (4 h) y de la ceftriaxona (8 h). En general,
estos compuestos atraviesan pobremente la barrera
hematoencefálica, excepto cefepima. Casi todas se
eliminan por el riñón sin modificar, excepto la
cefoperazona que se excreta por la bilis y la
ceftriaxona que lo hace por vía renal y biliar.
Reacciones adversas
Como con otras beta-lactaminas el rash es la reacción
más frecuente. Por otro lado, las alteraciones
hematológicas (eosinofilia, anemia, alteraciones en la
coagulación) no son infrecuentes. También pueden
observarse alteraciones en la función hepática.
Trastornos en la coagulación (por hipoprotrombinemia e
inhibición de la síntesis de vitamina K) y reacciones
disulfiram-like han sido descritas para sustancias que
poseen un grupo 3-metiltiotetrazol (como cefamandol o
cefmetazol):

Aunque no está claro que los sujetos alérgicos a
penicilina también lo sean a cefalosporinas, es
prudente no usarlas en tales circunstancias a menos
que sea imprescindible y tomando en tales casos todas
las precauciones necesarias.
CARBAPENEMAS
Imipenem
Es un derivado N-formimidoil de la tienamicina, la
beta-lactamina de más amplio espectro que se conoce.
Es activa frente a cocos gram + (los estafilococos
pueden ser resistentes), bacilos gram - y anaerobios.
Es inactivada por una dipeptidasa renal por lo que se
asocia cilastatina, sustancia que inhibe dicha
peptidasa. No se absorbe por vía oral y se elimina por
el riñón más de un 70% en forma activa. Puede producir
vómitos y diarreas.

Meropenem
Recientemente se ha introducido un derivado, el
meropenem, con actividad semejante, que no necesita
asociarse cilastatina.
MONOBACTAMAS

Aztreonam

Es un monobactam que no posee actividad frente a gram
+ ni frente a anaerobios. No se absorbe por vía oral y
se elimina inalterado por el riñón en una proporción
de más del 60%. Es bien tolerado y las alergias
cruzadas con penicilina son muy raras (menos de un
1%). Se reserva su uso para infecciones urinarias e
infecciones graves por Pseudomonas.
RECAPITULACION: INDICACIONES CLINICAS DE LAS
BETA-LACTAMINAS

Infecciones ORL.
Amigdalitis bacteriana Penicilina G
Profilaxis fiebre reumática Penicilina G
Otitis media y sinusitis aguda Amoxicilina
Sinusitis crónica Penicilina G
Infecciones respiratorias
Neumonía extrahospitalaria Penicilina G
Neumonía intrahospitalaria Penicilina antipseudomona
Neumonía aspirativa Penicilina G
Exacerbación de la bronquitis Amoxicilina
Infecciones óseas y articulares
S aureus Cloxacilina
Infecciones cutáneas y de tejidos blandos
S pyogenes, S aureus, B anthracis Penicilina G,V
Cefoxitina
Infecciones SNC
Neonato (E Coli) Ampicilina
Un mes-10 años (H Influenzae) Cefotaxima, ceftriaxona
>10 años (Meningococo, neumococo) Penicilina G
Infecciones urinarias
E. Coli Amoxicilina
Infecciones ginecológicas
Enterobacterias y anaerobios Cefoxitina
Enfermedades de transmisión sexual
Sífilis Penicilina G
Gonococia Ceftriaxona
Infecciones intestinales (sólo en casos necesarios)
Shigellas, Salmonella, E Coli Amoxicilina, mecilinam
Endocarditis
Estreptococos Penicilina G + Aminoglucósido
Enterocococos Penicilina G + Aminoglucósido
Estafilococos Cloxacilina
Infecciones dentarias
Anaerobios Penicilina G
Amox/clav
Otras
Difteria Penicilina G
Cl Tetani Penicilina G
Actinomicosis Penicilina G
DOSIFICACION DE LAS BETA-LACTAMINAS (PENICILINAS Y
CEFALOSPORINAS)
Amoxicilina Adultos 250-500 mg/8 h (PO, IM), 1 g bolo
IV, 2 g IV lenta, max 12 g/d
Niños 6,7 mg/kg/8 h, 16,6-33 mg/kg/8 h IM, 25-50
mg/kg/6 h IV
Amoxicilina/clavulánico Adultos 500 mg/8h, 875 mg/8-12
h (oral), 1 g/6-12 h IV
Niños, como amoxicilina sola
Ampicilina Adultos 250-500 mg/6 h PO, IM , IV max 12
g/d
Niños 25mg/kg/6h
Aztreonam Adultos 1-2 g/8h
Niños 30-50mg/kg/6 h
Bencilpenicilina Adultos 1-5 millones UI/4-6 h IM IV
Niños 10000-40000 UI/kg/4-6 h IM IV
Bencilpenicilina-benzatina Adultos 1,2 milllones dosis
única
Niños 50000 ui/kg dosis única
Cefaclor Adultos 250-500 mg/8 h
Niños mayores de un mes 8,3 mg/kg/8 h
Cefadroxilo Adultos 500 mg/12 h
Niños 15 mg/kg/12 h
Cefalexina Adultos 250-500 mg/6 h
Niños 6,25-12,5 mg/kg/6 h
Cefalotina Adultos 0,5-1 g/6h IM IV
Niños 20-40 mg/kg/6 h
Cefazolina Adultos 0,25-1 g/6-8 h IM IV
Niños 6,3 - 25 mg/kg/6 h
Cefixima Adultos 400 mg/24 h, 200 mg/12h
Niños 8 mg/kg/24h, 4 mg/kg/12 h
Cefonicid Adultos IV IM 1g/24h
Cefotaxima Adultos 1-2 g/6-8 h IM IV max 12 g/d
Niños 12,5-30 mg/kg/6h IM IV
Cefoxitina Adultos 1-2 g/6-8 h
Niños 20-40 mg/kg/6 h
Ceftazidima Adultos 1g/8-12 h
Niños 30-50 mg/kg/8h
Ceftriaxona Adultos 1-2 g/24 h max 4g/d
Niños 24-37,5 mg/kg/12 h. En meningitis 75 mg/kg
seguido de 50 mg/kg/12 h
Cefuroxima Adultos 0,75-1,5 g/8h
Niños 16,7-33,3 mg/kg/8 h
Cloxacilina Adultos 250-500 mg/6h 1g/6h
Niños 12,5-25 mg/kg/6h PO IM IV
Imipenem Adultos 500-750 mg/12 h IM
Niños 15mg/kg/6h max 2g/24 h
Penicilina procaina Adultos 600000-1,2 millones UI/24
h
Penicilina V Adultos 125-500 mg/6h
Niños 15mg/kg/6h
Piperacilina Adultos 2-4 g/4-6 h IV, IM max 24 g /d
iv, 2 g im
PRECAUCIONES ESPECIALES CON EL GRUPO DE BETALACTAMINAS

En general, según la información facilitada en el
Catálogo General de Especialidades del Consejo de
Colegios de Farmacéuticos, estos fármacos están
contraindicados en la alergia a penicilinas,
mononucleosis infecciosa, leucemia y sarcoma, en
madres lactantes y en niños pequeños. Deberá someterse
a un riguroso control clínico, con determinaciones
analíticas periódicas, a los pacientes con historial
de colitis ulcerosa, enteritis regional y colitis
asociada a antibióticos. Así mismo deberá ajustarse la
dosis en pacientes con insuficiencia renal grave.
RECAPITULACION
Las beta-lactaminas constituyen uno de los recursos
más eficaces y seguros en la lucha contra las
infecciones, pero deben usarse sólo en los casos en
que se hallen indicadas para evitar la emergencia de
resistencias.
AMINOGLUCOSIDOS
Características comunes
Los aminoglucósidos pueden resultar indispensables
para el tratamiento de algunas infecciones graves por
bacterias aerobias gram -. Se caracterizan por las
siguientes propiedades:
Pobre absorción oral
Actividad sobre aerobios gram -
Oto y nefrotoxicidad
Actividad sobre Mycobacterium tuberculosis
Efecto sinérgico con beta-lactámicos
Estructura química

La estructura química común de este tipo de
antibióticos consiste en dos o más aminoazúcares
unidos por un enlace glucosídico a una hexosa o a un
aminociclitol, colocados en posición central en la
mayoría de compuestos o en uno de los extremos como en
el caso de la estreptomicina.
El aminociclitol puede ser la estreptidina como en el
caso de la estreptomicina o la 2-desoxiestreptamina en
el caso de los otros aminoglucósidos.
Son compuestos hidrosolubles y su actividad
antibacteriana resulta inhibida en medio ácido, en
anaerobiosis y en presencia de pus.
Clasificación
No se ha propuesto ninguna clasificación de interés
clínico. Atendiendo a su estructura química pueden
agruparse del siguiente modo:
Grupo de la estreptidina:
Estreptomicinas A y B
Hidroxiestreptomicina
Dihidroestreptomicina
Grupo de la desoxiestreptamina.
Subgrupo de la neomicina:
Neomicinas
Ribostamicina
Paromomicinas I yII
Lividomicinas A y B
Subgrupo de la kanamicina:
Kanamicinas
Kanamicinas A, B y C
Dibekacina
Amikacina
Tobramicina
Subgrupo de la gentamicina:
Gentamicinas
Sisomicina
Netilmicina
Aminociclitoles:
Espectinomicina
Dihidroespectinomicina
Compuestos de interés clínico
El primer antibiótico de este grupo, la
estreptomicina, fue obtenido en 1943 de una cepa de
Streptomyces griseus aislada del suelo. Activa sobre
ciertas bacterias gram positivas y sobre varias
especies gram negativas resistentes a la penicilina,
la estreptomicina se mostró particularmente activa
frente al Mycobacterium tuberculosis, pero la
utilización incontrolada del antibiótico provocó la
rápida aparición de bacterias resistentes limitando
así su eficacia clínica
La neomicina, aislada en 1949, sólo se utiliza en
forma tópica dada su elevada oto y nefrotoxicidad.
La kanamicina se obtuvo en 1957. Su utilización es hoy
dia limitada ya que cerca del 50% de las cepas que
eran inicialmente sensibles se han hecho resistentes.
En 1.963 se aisló de una cepa de Micromonospora
purpurea la gentamicina, aminoglucósido eficaz contra
numerosas bacterias gram negativas, incluyendo la
Pseudomonas aeruginosa.
Seguidamente se introdujeron la tobramicina, la
sisomicina y la dibekacina.
La amikacina y la netilmicina son productos
semisintéticos
Mecanismo de acción
Los aminoglucósidos son bactericidas tras una fase de
latencia de pocos minutos, actuando por inhibición de
las síntesis de proteínas. Deben ser transportados
activamente a través de la membrana de la célula
bacteriana, uniéndose a la subunidad 30 S de los
receptores específicos de las proteínas de los
ribosomas bacterianos e interfiriendo con el complejo
de iniciación entre el ARNm y la subunidad 30 S. El
ARN se lee de forma errónea, produciendo proteínas no
funcionales. Como se verá luego, el cloranfenicol
posee un mecanismo de acción semejante, por lo que
pueden interferirse mutuamente.
Resistencia
La resistencia bacteriana a los aminoglucósidos puede
variar enormemente de un país a otro, de una
institución sanitaria a otra e, incluso, de un
servicio a otro dentro de un mismo hospital. La
resistencia mediada por plásmidos unida a un uso
excesivo puede explicar estas disparidades. En muchas
regiones del mundo sólo la amikacina, que es la más
resistente a los enzimas bacterianos, es todavía
eficaz contra la Pseudomonas aeruginosa. La
inactivación por enzimas microbianos, es la forma de
resistencia más frecuente. Estos enzimas son capaces
de fosforilar, adenilar o acetilar grupos hidroxilo o
amino específicos.
Espectro antibacteriano
Son activos frente a aerobios gram - como Pseudomonas
aeruginosa, E. coli, Proteus sp, Klebsiella sp,
Enterobacter sp, Serratia sp y Citrobacter sp.
Los aminoglucósidos son inactivos frente a todos los
aerobios gram + con excepción de los estafilococos. Se
utilizan en clínica en combinación con beta-lactámicos
para potenciar la actividad antiestafilocócica de
éstos.
Todos los estreptococos son resistentes a los
aminoglucósidos en concentraciones clínicas, pero la
asociación con beta-lactámicos hace que se vuelvan
sensibles.
Los anaerobios estrictos y facultativos en condiciones
de anaerobiosis son resistentes a los aminoglucósidos.

Por último, de todos los aminoglucósidos, la
estreptomicina es el más eficaz contra el
Mycobacterium tuberculosis.
Farmacocinética
Los aminoglucósidos poseen un perfil farmacocinético
semejante entre sí, tal como puede verse en la
siguiente tabla:
Gentamicina Tobramicina Netilmicina Amikacina
Estreptomicina
Fijación protéica Menos de un 10% 30-35%
Vol. distr. (L/kg) Entre 0,2 y 0,3
Penetración en líquor Pobre. Sólo hasta un 20% de las
concentraciones plasmáticas si existe inflamación
meningea.
Excreción urinaria Más de un 95% sin modificar
70-90%
t1/2 Alrededor de 2 h si el aclaramiento es normal

t1/2 en insuficiencia renal 30-60 h 50-70 h 60 h 30-86
h 100 h
Son compuestos policatiónicos, hidrosolubles, con
exigua absorción intestinal (1% de la dosis) y pobre
penetración en líquido cefaloraquideo y humor vítreo.
Son bien tolerados por vía intramuscular y absorbidos
completa y rápidamente.
No se metabolizan y su eliminación es fundamentalmente
renal. El tejido renal constituye un lugar de fijación
encontrándose allí concentraciones de 10 a 100 veces
mayores que las plasmáticas. Los aminoglucósidos se
filtran y se reabsorben a nivel del túbulo proximal
acumulándose en el cortex durante varios meses. En los
pacientes con función renal comprometida, la vida
media varía de 20 a 40 veces respecto a los individuos
con función renal normal.
La determinación de los niveles plasmáticos de estas
sustancias es conveniente para el correcto control de
la posología. La toma de muestras debe hacerse antes
de administrar una dosis y 30 minutos después. Las
concentraciones deben determinarse varias veces por
semana.
Deben administrarse con precaución en prematuros y
neonatos pues su inmadurez renal puede originar un
alargamiento de la vida media.
Reacciones adversas
Todos los aminoglucósidos pueden producir toxicidad
vestibular, coclear y renal, asunto que pasamos a
considerar.
Ototoxicidad
Se produce una acumulación del fármaco en la perilinfa
del oido interno, lo que ocurre principalmente cuando
las concentraciones plasmáticas son elevadas y la
difusión retrógrada desde el oído al torrente
circulatorio es lenta. La vida media de los
aminoglucósidos es 5 a 6 veces mayor en los líquidos
óticos que en el plasma. La difusión retrógrada se
facilita cuando las concentraciones plasmáticas del
fármaco llegan a niveles bajos. Así, la ototoxicidad
es más evidente en pacientes con concentraciones
mantenidas del fármaco en el plasma.
La ototoxicidad es el resultado de la destrucción
progresiva de las células sensitivas vestibulares y
cocleares. Concentraciones elevadas causan depleción
de sodio y aumento de potasio en la endolinfa con lo
que no se mantiene su balance iónico deteriorándose la
actividad eléctrica y la conducción nerviosa. Los
cambios osmóticos o quizás el propio antibiótico,
dañan irreversiblemente las células pilosas.
Los tratamientos repetidos con aminoglucósidos pueden
llevar a la sordera y los pacientes mayores son más
suceptibles a la otoxicidad.
El ataque a la rama coclear se anuncia con la
aparición de acúfenos (zumbidos) y pérdida auditiva
para sonidos de alta frecuencia. Si continúa el
tratamiento resultan también afectados los sonidos de
baja frecuencia, llegándose a la sordera completa.
La afectación de la rama vestibular se manifiesta como
una laberintitis aguda, con cefalea intensa y vértigo
en posición ortostática, pudiendo aparecer ataxia.
Interrumpiendo el tratamiento se consigue la
recuperación al cabo de uno a dos meses.
Nefrotoxicidad
La toxicidad de estos antibióticos aparece como
consecuencia de su acumulación y retención en la
corteza renal, a nivel del túbulo proximal.
Inicialmente se manifiesta por la aparición en la
orina de enzimas procedentes de las células en cepillo
del túbulo proximal; posteriormente se observa un
defecto de la capacidad de concentración renal,
proteinuria leve y aparición de cilindros granulares
hialinos; el índice de filtración glomerular se reduce
después de varios días de tratamiento adicional.
En cualquier caso, la disminución de la función renal
es casi siempre reversible.
Incidencia relativa de oto y nefrotoxicidad:
Nefrotoxicidad
(% pacientes) Ototoxicidad
(% pacientes)
Vestibular Coclear
Gentamicina 1,4 3,2 8,3
Tobramicina 12,9 3,5 6,1
Amikacina 9,4 2,8 13,9
Netilmicina 8,7 1,4 2,4
Estreptomicina <5 25-75 4-15

Bloqueo neuromuscular.
Pacientes con insuficiencia renal previa, afectos de
miastenia gravis, o en hipoxia o en los que se emplean
sedantes, anestésicos o curarizantes, sometidos a
tratamiento con estreptomicina, neomicina,
paromomicina, kanamicina y gentamicina a altas dosis o
administrados por via intraperitoneal o intrapleural
pueden sufrir bloqueo neuromuscular que se manifiesta
como parálisis respiratoria.
Efectos teratogénicos.
Los aminoglucósidos atraviesan la barrera placentaria
y dado su potencial oto y nefrotoxiciad no se aconseja
su empleo en la mujer gestante.
Interacciones
Debe evitarse su asociación con furosemida o ácido
etacrínico porque aumenta el riesgo de ototoxicidad;
del mismo modo debe evitarse su asociación a
anfotericina, ciclosporina o vancomicina por el riesgo
de mayor nefrotoxicidad. No deben asociarse a
cloranfenicol pues disminuye su actividad.
Indicaciones clínicas
Los aminoglucósidos continúan siendo, después de 25
años, antibióticos de elección en el tratamiento de
algunas infecciones serias.
Sus indicaciones clínicas se esquematizan a
continuación:
Aminoglucósido Indicación clínica Terapia combinada
Gentamicina, tobramicina, netilmicina o amikacina
Sospecha de infección severa por bacilos gram -
Beta-lactámicos
Infecciones graves por estafilococos resistentes
(endocarditis) Vancomicina, teicoplanina
Sospecha de infección por Pseudomonas aeruginosa
Penicilina antipseudomona (ticarcilina, piperacilina)
o
ceftazidima
Neumonía por bacilos gram - Beta-lactámicos
Pielonefritis Ampiclina o cefalosporinas;
cotrimoxazol
Meningitis por bacilos gram - resistentes a otros
antibióticos
Infecciones intra-abdominales mixtas Clindamicina,
metronidazol o cefoxitina
Estreptomicina Endocarditis por enterococos Penicilina
Tularemia
Peste
Brucelosis Tetraciclina
Tuberculosis Isoniazida+rifampicina+ etambutol
Neomicina Ulceras cutáneas, dermatitis, quemaduras
Eritromicina
Preparación del colon para la cirugía
Coma hepático
12. DOSIFICACION DE AMINOGLUCOSIDOS
Amikacina Adultos y niños 5 mg/kg/8h
Espectinomicina Adultos 2 g administración única
Niños 40 mg/kg administración única
Estreptomicina Adultos 1-2 g/d
Niños 10-20 mg/kg/12-24 h
Gentamicina Adultos 1-1.7 mg/kg/8h
Niños 2-2.5 mg/kg/12 h
Netilmicina Adultos 1.3-2.2 mg/kg/8h
Niños 1.8-2.7 mg/kg/8h
Tobramicina Adultos 1.5 mg/kg/8 h

Utilización en dosis única diaria.
Recientemente se viene preconizando el uso de dosis
mayores a intervalos de tiempo más largos con el
objeto de conseguir una mayor eficacia, una menor
toxicidad, una mayor comodidad y una más fácil
monitorización. Esto significa pasar de una dosis
estandar de 0,8-1,2 mg/kg/día de gentamicina,
repartidos en dos a cuatro dosis, a 5 mg/kg/día en una
sola vez. Aunque los resultados de esta nueva pauta
parecen alentadores, aún no se ha llegado a su
aceptación definitiva.
PRECAUCIONES ESPECIALES CON LOS AMINOGLUCOSIDOS
Se hallan contraindicados en la alergia a los
aminoglucósidos, así como en pacientes embarazadas.
Deberá someterse a un riguroso control clínico a los
pacientes con historial de asma bronquial, sordera,
tinnitus, vértigo, enfermedad de Parkinson y/o
miastenia gravis. En ancianos y en pacientes con
insuficiencia renal deberá ajustarse la dosis.
AJUSTE DE DOSIS EN LA INSUFICIENCIA RENAL
Existen diferentes maneras de ajustar las dosis de los
aminoglucósidos en la insuficiencia renal. Unas se
basan en procedimientos gráficos, otras requieren la
determinación de los niveles plasmáticos del
antibiótico y otras, por fin, necesitan conocer
determinados parámetros directos del estado de la
función renal. Dado que este manual va dirigido a
médicos que ejercen en circunstancias en que la
obtención de estos datos puede resultar difícil, a
continuación se proporciona un método que puede
ayudar, al menos de modo aproximado, a resolver el
problema. En cualquier caso, en cuanto sea posible,
debe hacerse un ajuste más fino mediante la
determinación de niveles plasmáticos del antibiótico.
El procedimiento consiste en la determinación del
denominado "factor de ajuste" (FA). Para ello hace
falta conocer el Aclaramiento de Creatinina (ClCr) y
disponer de un manual de farmacología para obtener la
denominada "fracción de excreción" (FE), es decir, la
proporción de fármaco que se elimina por la orina sin
modificar (expresado en tantos por uno).
El ClCr se puede calcular de modo indirecto, si no se
conoce, según la siguiente fórmula:
ClCr=Peso en kg x (140-edad en años)/creatininemia en
mg/dl x 72
Para ajustar la pauta se puede entonces alargar el
intervalo o disminuir la dosis. Si se desea modificar
el intervalo, se multiplica FA por el intervalo entre
dosis recomendado para sujetos normales. Para
disminuir la dosis se divide FA por la dosis normal.
Un ejemplo. Debe ajustarse la dosis de gentamicina en
un paciente de 56 años del que no se conoce su
aclaramiento pero del que se sabe que su creatininemia
es de 14,8 mg/dl. Pesa 68 kg .
ClCr = 68 x (140-56)/2.8 x 72 = 28.3 ml/min
Teniendo presente que la FE de gentamicina es 0,95
(ver la anterior tabla con datos cinéticos de
aminoglucósidos), la FA será:
FA=1/0,95((28,3/120)-1)+1= 4,46
Teniendo en cuenta que el intervalo normal de
administración de gentamicina es 8 h (ver tabla de
dosis), se puede calcular el nuevo intervalo
multiplicando por 4,46 es decir aproximadamente 36 h.
o bien puede reducirse la dosis hasta ¼ de la normal,
es decir 0,2-0,4 mg/kg cada 8 horas.
Estos ajustes no pueden hacerse de este modo en caso
de insuficiencia renal aguda ni en pacientes ancianos
ni en pacientes en hemodiálisis ni cuando el ClCr sea
inferior a 8 mg/dl.
RECAPITULACION
1. Los aminoglucósidos son antibióticos bactericidas,
de amplio espectro (más activos frente a gram -) e
inhibitorios de la síntesis protéica a nivel
ribosómico.
2. Pueden asociarse con los beta-lactámicos.
3. No deben asociarse con cloranfenicol.
4. No son activos frente a anaerobios.
5. Deben utilizarse con cautela en tratamientos
prolongados por su oto y nefrotoxicidad y
particularmente en la insuficiencia renal.


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MACROLIDOS
Estructura química
La reacción de un grupo hidroxílico con un grupo
carboxílico pertenecientes ambos a una misma molécula
forma un éster que se denomina lactona:

Tal como puede verse en la estructura química
representada más abajo, los antibióticos macrólidos
están constituidos por lactonas macrocíclicas. De ahí
su nombre de macrólidos. La eritromicina, primer
compuesto desarrollado de este grupo, fue descubierto
en 1952 en los productos metabólicos de Streptomyces
erythreus. En la estructura que aparece a
continuación, la sustitución de R por diferentes
radicales ha originado el desarrollo de familias de
macrólidos que pasamos a describir.

Clasificación

Compuestos con ciclo de 14 átomos:
Eritromicina
Roxitromicina
Claritromicina
Oleandomicina
Diritromicina
Fluritromicina
Compuestos con ciclo de 15 átomos:
Azitromicina
Compuestos con ciclo de 16 átomos:
Espiramicina
Diacetilmidecamicina
Josamicina
Miocamicina
Rokitamicina
Rosaramicina
Kitasamicina
Mecanismo de acción
Los macrólidos se fijan a la fracción ribosómica 50S,
impidiendo el proceso de traslocación del ARNt en el
ribosoma y, por lo tanto, la síntesis protéica.
Algunos compuestos inhiben además la formación del
enlace peptídico previo a la traslocación.
Pueden producir efecto bactericida si alcanzan
concentraciones 2-4 veces mayores que la CMI.
Poseen efecto postantibiótico (ver capítulo
"Introducción")
Se incorporan a los macrófagos y son liberados en el
foco infeccioso.
El cloranfenicol y los lincosánidos pueden interferir
con su acción.
Espectro antibacteriano.
Solo se expone el de los antibióticos de uso más
frecuente.
Eritromicina
Es activa frente a Strept. pyogenes y pneumoniae,
Clostridium perfringens, Corynebacterium difteriae y
Listeria monocytogenes. Su actividad frente a gram -
es más modesta, pero N. gonorrheoae, P. multocida,
Borrelia, B. pertussis y C. jejuni pueden ser
sensibles. Mycoplasma pneumoniae y Legionella
pneumophyla son también sensibles.
Claritromicina
Es más activa que la eritromicina sobre gram +, pero
menos activa frente a N. gonorrheoae. Es igual de
activa frente a Legionella, Chlamydia, Borrelia y
Mycoplasma. Resulta de interés su actividad frente a
Toxoplasma gondii y a algunos plasmodios, así como
frente a M. avium intracellulare.
Azitromicina
Se caracteriza por su menor actividad frente a gram +
. Sin embargo gérmenes gram - tradicionalmente
resistentes a estos antibióticos son sensibles a
azitromicina. Entre ellos H. influenzae y B.
catarrhalis. Campylobacter también es sensible, así
como M. avium.
Roxitromicina
Posee un espectro semejante a eritromicina pero
muestra actividad, además,frente a Toxoplasma gondii y
Pneumocystis carinii
Espiramicina
Es semejante a eritromicina pero menos activa. Sin
embargo T. gondii y P. carinii resultan sensibles.
Las enterobacterias, y los anaerobios (particularmente
el B. Fragilis) suelen ser resistentes
Farmacocinética
En la tabla que aparece a continuación se dan datos
farmacocinéticos de interés clínico. De todos modos,
cabe destacar los siguientes rasgos:
La eritromicina base es inactivada en el jugo
gástrico.
La forma estolato muestra una absorción 4 veces mayor
que la estearato.
Se incorporan al tejido bronquial y a las secreciones
bronquiales.
Roxitromicina alcanza los mayores niveles plasmáticos.

Azitromicina posee efectos biológicos prolongados (se
recomiendan tratamientos de sólo tres días).
Eritromicina Claritromicina Azitromicina
Roxitromicina
Disponibilidad oral Variable 55 40 70-85
Cmax (mg/L) 1,9-3,8 0,7-0,8 0,4 5,7
Vida media (h) 1,5-2,5 3-4 11-14 8-13
Fijación protéica % 70-75 65-75 7-50 73-96
Metabolismo Hepático en todos los casos
Metabolitos activos No Sí No No
Vía de excreción Biliar y renal Biliar y renal Biliar
Biliar y renal
Indicaciones clínicas
En su mayoría, las infecciones que se relacionan a
continuación pueden tratarse con eritromicina. También
es necesario considerar que para algunas de ellas
existen alternativas de mayor interés (v.g.
tetraciclinas para las clamidias, penicilina para la
sífilis, cetriaxona para la gonorrea, fluorquinolonas
para Campylobacter)
&#61623; Neumonia atípica.
&#61623; Enfermedad del legionario.
&#61623; Ulcus con participación de Helycobacter
pilori (claritromicina).
&#61623; Eritrasma (producida por el Corynebacterium
minutissimum).
&#61623; Erradicación del bacilo diftérico.
&#61623; Tratamiento de la tos ferina.
&#61623; Infecciones por Mycobacterium avium
(claritromicina).
&#61623; Neumonía neumocócica.
&#61623; Infecciones por Chlamydia trachomatis o
pneumoniae (azitromicina).
&#61623; Otitis y sinusitis (azitromicina).
&#61623; Estafilococias no graves.
&#61623; Toxoplasmosis.
&#61623; Erradicación de Clostridium tetani.
&#61623; Sifilis.
&#61623; Gonorrea.

Otras:
&#61623; Acné (administración en forma tópica y
sistémica)
Reacciones adversas
Son antibióticos bien tolerados en general.
Irritación gastrointestinal frecuentemente
(epigastralgia intensa a dosis altas de eritromicina
que puede confundirse con pancreatitis). Menos
frecuentes con los más modernos.
Hepatitis colostática (se ha observado con la forma
estolato de eritromicina). Aparece a los 10-20 días
del tratamiento.
Pérdida de audición (con dosis elevadas de
eritromicina por vía IV).
Interacciones
La eritromicina aumenta los niveles plasmáticos de:
Teofilina
Carbamazepina
Warfarina
Ciclosporina
LINCOSANIDOS

Clindamicina
Es un derivado desoxiclorado de la lincomicina,
antibiótico natural obtenido del Streptomyces
lincolnensis, hoy en desuso. Se diferencia de éste por
su mayor potencia (2-4 v) y favorable farmacocinética.


Mecanismo de acción
Se fija a la fracción 50 S ribosómica e inhibe la
peptidil-transferasa. Posee efecto bacteriostático.
Espectro antibacteriano
Semejante al de eritromicina pero destaca su actividad
frente a anaerobios ( B. fragilis, B. melaninogenicus,
Peptostreptococcus, Peptococcus y Clostridium).
Farmacocinética
En general, su biodisponibilidad oral es de un 90%.
Fijación protéica de 90%.
Su excreción se lleva a cabo por vía renal y biliar.
Vida media de 2-3 h.
Indicaciones clínicas
La clindamicina posee indicaciones muy restringidas:
Infecciones anaeróbicas infradiafragmáticas o .de
tejidos blandos o broncopulmonares.
Osteomielitis por Staphylococcus aureus (no meticilin
resistentes).
Profilaxis quirúrgica de la cirugía colorectal
"sucia".
Infecciones por T. gondii o P. carinii en enfermos de
SIDA
Reacciones adversas
Este compuesto se ha asociado con el desarrollo de
colitis pseudomembranosa la cual se debe a infección
por Clostridium dificile. Puede requerir tratamiento
con vancomicina.
También puede desencadenar reacciones de
hipersensibilidad
Interacciones
Potencia el bloqueo neuromuscular inducido por los
relajantes musculares
DOSIFICACIÓN DE MACRÓLIDOS Y LINCOSÁNIDOS
Azitromicina Adultos 500 mg primer día, seguido de 250
mg/24h durante 4 d más.
Niños 10 mg/kg/24 h
Claritromicina Adultos 250 mg/12 h.
Niños 7,5 mg/kg/12 h.
Clindamicina Adultos 150-450 mg/6-8 h PO, 300-600
mg/6-8 h IM IV. Niños 2- 5 mg/kg/6 h PO, 4-10 mg/kg/6
h IM IV.
Eritromicina Adultos 250 mg/6h PO IV.
Niños 7,5 -25 mg/kg/6h.
Espiramicina Adultos 500 mg/6-8h.
Niños 12,5 mg/kg/6h.
Roxitromicina Adultos 150 mg/12 h.
Niños 2,5-5 mg/kg/12 h.
PRECAUCIONES
La eritromicina no debe administrarse a madres
lactantes y deben ajustarse dosis en insuficiencia
hepática u obstrucción biliar.
RECAPITULACIÓN
Los macrólidos clásicos poseen un perfil de actividad
semejante a las penicilinas. Los macrólidos más
modernos, tipo azitromicina, se caracterizan por su
actividad frente a Haemophylus y frente a Branhamella.
Los macrólidos clásicos producen molestias
gastrointestinales con cierta frecuencia, las cuales
no se observan con los más recientes.


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TETRACICLINAS Y CLORANFENICOL
TETRACICLINAS

Clortetraciclina
· Son derivados de la naftacenocarboxamida. El
primero, la clortetraciclina, se obtuvo del
Streptomyces aureofaciens en 1948. En 1972 se
comercializó el último de estos compuestos, la
minociclina.
· Las principales diferencias entre los antibióticos
de este grupo son de tipo farmacocinético. Ello hace,
por ejemplo, que las más lipófilas, doxiciclina y
minociclina, sean las más activas.
Mecanismo de acción
· Las tetraciclinas inhiben la síntesis protéica al
fijarse reversiblemente a la subunidad ribosómica 30S,
donde alteran la fijación del complejo ARNt/aminoácido
al complejo ARNm/ribosoma. Las tetraciclinas, en las
bacterias sensibles, se incorporan por un proceso de
transporte activo.
· La resistencias primarias se deben a déficit en el
sistema de transporte. En las enterobacterias puede
deberse a plásmidos.
Espectro de actividad
Aunque inicialmente mostraron un espectro de actividad
amplio, en la actualidad casi una tercera parte de
Staphylococcus, Streptococcus, Haemophylus,
Branhamella, E Coli, Klebsiella, Salmonella y Shigella
se han hecho resistentes, lo cual ha limitado
notablemente su uso. Contando con esta limitación, hoy
se pueden seguir considerando eficaces frente a H.
ducreyi, Pseudomonas pseudomallei, Brucella
melitensis, Vibrio cholerae, Legionella pneumophyla,
Campylobacter, Helycobacter, Yersinia pestis y Y.
enterocolitica, Francisella tularensis, Pasteurella
multocida, Actinomyces, Rickettsias, Borrelia, T.
pallidum, Chlamydia y Mycoplasma. Algunos anaerobios
pueden ser sensibles, pero existen mejores
alternativas.
Farmacocinética
Antibiótico Absorción Fijación Vida media
Clortetraciclina 30% 47% 6 h
Doxiciclina 93% 93% 15-20 h
Minociclina 95% 76% 15
Las tetraciclinas se eliminan por filtración
glomerular, excepto la doxiciclina que se elimina por
vía biliar. No es recomendable el uso de tetraciclinas
por vía IM dados sus efectos irritantes.
Reacciones adversas
Aumento de la presión intracraneana.
Fotosensibilización. Puede aparecer con cualquiera
pero, sobretodo, con la demetil-clortetraciclina.
Alteraciones dentarias por formación de quelatos
tetraciclina-ortofosfato cálcico. Éstas afectan más
intensamente al tejido en crecimiento; por ello, las
tetraciclinas no deben administrarse a los niños de
edad inferior a los 10 años ni a las embarazadas.
Dispepsia.
Alteraciones hepáticas. Se ha observado infiltración
grasa del hígado preferentemente en embarazadas.
Nefropatía. Aparece con tetraciclinas que han superado
la fecha de caducidad.
Diabetes insípida. Algunas tetraciclinas pueden
producir inhibición de la secreción de ADH. En
ocasiones, esta acción ha sido aprovechada
terapéuticamente (ascitis resistente a diuréticos).
Vértigos. Se han descrito tras el uso de minociclina.
Efecto catabólico protéico. Tras la administración de
dosis elevadas de tetraciclinas puede apreciarse un
incremento en la eliminación urinaria de nitrógeno.
Interacciones
Los cationes divalentes pueden interferir con la
absorción intestinal de estos compuestos. En tal
sentido la ingesta de leche, por su contenido en
calcio, causa una disminución en su absorción. Por
otra parte, su asociación a antibióticos
beta-lactámicos puede dar lugar a disminución del
efecto antibacteriano. Por último, pueden potenciar el
efecto de los anticoagulantes, antidiabéticos y
digoxina y, por el contrario, pueden reducir la
eficacia de los anticonceptivos.
Indicaciones clínicas
Pueden usarse como antibióticos de primera elección en
algunas infecciones raras en nuestro medio:
brucelosis, chancro blando, cólera, fiebre de las
Montañas Rocosas, fiebre recurrente, peste y
tularemia.
También pueden ser de primera elección en el ulcus por
Helicobacter pylori en combinación con metronidazol y
subnitrato de bismuto.
Pueden considerarse antibióticos de segunda línea para
el tratamiento de las infecciones producidas por los
gérmenes sensibles, siempre que haya otros activos, o
en caso de alergia a los de primera elección.
También puede usarse en el acné y en las infecciones
dentarias.


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CLORANFENICOL

Se trata de un nitroso benceno derivado de la
dicloroacetamida obtenido del Streptomyces venezuelae
en 1947 y sintetizado en 1948. El tiamfenicol es un
derivado metil-sulfóxido mejor tolerado que el
cloranfenicol.
Mecanismo de acción
Se fija en la subunidad 50S ribosómica impidiendo a su
vez la fijación del complejo ARNt/aminoácido en el
ribosoma. Sólo posee un lugar de fijación protéica en
el ribosoma, pudiendo ser inhibido competitivamente
por macrólidos y lincosánidos que se fijan en el mismo
lugar. El cloranfenicol puede también inhibir la
síntesis protéica mitocondrialen las células de los
mamíferos, siendo las células mielopoyéticas las más
sensibles a este efecto.
Espectro de actividad y resistencias
· Su espectro, al igual que en el caso de las
tetraciclinas, ha ido cambiando con el tiempo. Hoy los
gérmenes habitualmente sensibles son: H. influenzae,
N. meningitidis, Strept pneumoniae, Salmonella,
Brucella, Bordetella, Vibrio cholerae, Shigella,
Chlamydia y Mycoplasma. Sobre los anaerobios es
especialmente activo, tanto frente a gram +
(Clostridium, Corynebacterium), como frente a gram -
(Bacteroides o Fusobacterium). El Staph. aureus puede
ser sensible pero requiere concentraciones elevadas.
La Pseudomonas aeruginosa es resistente al igual que,
en general, las enterobacterias.
El tianfenicol tiene un espectro comparable aunque es
menos activo, en particular sobre los gémenes gram -.
· La resistencia en las bacterias gram negativas se
debe a la presencia de acetiltransferasa que produce
derivados diacetilados inactivos. La transmisión se
verifica por plásmidos.
Farmacocinética
CLORANFENICOL TIANFENICOL
Absorción oral Completa Completa
Unión a proteínas plasmáticas (%) 50 10-20
Metabolismo hepático sí escaso
t1/2 sérica (h) normal 4 2-3
t1/2sérico(h) aclar <10ml/min 4 13
Se absorben por vía oral, se fijan en un 50% a las
proteinas plasmáticas, se conjugan en el hígado con
ac. glucurónico y se eliminan por el riñón en forma
inactiva. En el líquido cefalorraquídeo alcanza
concentraciones de un 45-90% de las existentes en
plasma.
Su vida media se modifica con la edad: 24 h en el
recién nacido, 12 h en el lactante y 4 h en el adulto.

Reacciones adversas

Trastornos digestivos.
Puede aparecer anorexia, náuseas, vómitos, diarreas y
dolor abdominal cuando se administran dosis superiores
a 2 g al día. Se ha descrito también sensación de
quemazón en la boca y a veces estomatitis por Candida
albicans (por sobreinfección).
Alteraciones hematológicas.
Hay que distinguir entre dos tipos de alteraciones.
La primera es una inhibición reversible de la
hematopoyesis debido a una inhibición de la síntesis
de proteínas en las mitocondrias. Este efecto es
reversible y se produce tanto con el cloranfenicol
como con el tianfenicol. SU aparición se favorece por
las dosis elevadas (4 g/día o más), los tratamientos
prolongados y las tasas séricas superiores a 25
mcg/ml.
El otro tipo de toxicidad es la anemia aplásica. Su
mecanismo exacto es desconocido, aunque parece estar
relacionado con la presencia del grupo nitroso en el
anillo bencénico asociado a una predisposición
genética. Para su desencadenamiento no hacen falta
dosis elevadas (ha podido observarse tras
administración oftálmica), aunque es más frecuente
después de tratamientos repetidos. El cuadro, por otra
parte, puede sobrevenir durante el tratamiento o al
cabo de semanas, o de meses, después de haberlo
suspendido. La incidencia global es de
1/25.000-1/40.000 pacientes tratados.
El cloranfenicol también puede producir anemia
hemolítica en los pacientes que presentan deficiencia
de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa.
Alteraciones neurológicas
Se han descrito casos de neuritis óptica con
disminución de la agudeza visual después de
tratamientos prolongados. También han sido comunicados
casos de neuritis periférica y encefalopatías con
delirio, confusión y alucinaciones.
Síndrome gris del recién nacido
En recién nacidos y prematuros, la capacidad de
glucuronización está muy reducida, acumulándose
cloranfenicol libre. El tiempo de vida media de éste
se alarga, pudiendo aparecer el llamado "síndrome
gris" que se caracteriza por distensión abdominal,
vómitos, cianosis, colapso periférico y muerte en el
40% de los pacientes. Un síndrome similar se puede
observar en caso de sobredosificación en los adultos.
Interacciones
Inhibe el metabolismo de anticoagulantes y
antidiabéticos orales.
Indicaciones
El empleo del cloranfenicol y tianfenicol está
plenamente indicado en el tratamiento de las fiebres
tifoideas o paratifoideas, aunque las aminopenicilinas
y el cotrimoxazol producen resultados equivalentes
(actualmente, las cefalosporinas de tercera generación
y las fluoroquinolonas son tratamientos alternativos
con buenos resultados).
Pueden ser fármacos de elección en el tratamiento
empírico de los abscesos cerebrales por bacilos Gram -
anaerobios. También en meningitis por Haemophylus
(asociado a ampicilina), en meningitis neumo o
meningocócica (es una alternativa en alérgicos a
beta-lactaminas). Existen, no obstante, otras
alternativas más seguras (ceftriaxona, por ejemplo).
Para el resto de las infecciones producidas por
bacterias sensibles, dada su toxicidad, deben ser
considerados como medicamentos de reserva. Entre tales
indicaciones se incluyen las siguientes:
- Infecciones estafilocócocicas por cepas resistentes
a penicilinas.
- Infecciones por Bordetella.
- Infecciones por Brucella y Pasteurella.
- Sífilis, leptospirosis y fiebre recurrente.
- Infecciones por Rickettsia y Chlamydia.
- Infecciones por Mycoplasma.
El tianfenicol no parece producir anemia aplásica y
puede emplearse en la policitemia rubra vera.
DOSIFICACION DE TETRACICLINAS Y CLORANFENICOL
Clortetraciclina Adultos 250-500 mg/6h Niños mayores
de 8 años 6,25-12,5 mg/kg/6 h
Doxiciclina Adultos 100 mg/12h primer día y después
50-100 mg/12 (PO, IV)
Cloranfenicol Adultos y niños 12,5-25 mg/kg/6h
INDICACIONES AUTORIZADAS PARA EL CLORANFENICOL
Abscesos cerebrales, artritis séptica, brucelosis,
celulitis, epiglotitis, fiebre tifoidea y
paratifoidea. Infecciones abdominales y óseas.
Meningitis, otitis media supurada crónica, neumonía,
septicemia y sinusitis.
PRECAUCIONES
Tetraciclinas
Pacientes embarazadas, madres lactantes y niños
menores de 8 años. Deben evitarse exposiciones
prolongadas al sol. No se aconseja conducir vehículos
ni manejar maquinaria peligrosa durante el
tratamiento.
Cloranfenicol
Pacientes embarazadas y lactantes. Reajustar dosis en
insuficiencia hepática y/o renal, así como en niños
prematuros o con inmadurez metabólica.
RECAPITULACIÓN
Las tetraciclinas son antibióticos bacteriostáticos de
amplio espectro que han sido desplazados por las
beta-lactaminas como consecuencia de su mejor
tolerancia y mayor espectro. No obstante, las
tetraciciclinas poseen la ventaja de su administración
por vía oral, manteniendo un papel importante en el
tratamiento de las infecciones dentarias. No deben
administrarse en niños de edad inferior a los 8 años.
Los fenicoles son fármacos bacteriostáticos de segunda
línea. Su empleo, dada su toxicidad hematológica, debe
reservarse al tratamiento de los abscesos cerebrales,
de las meningitis, asociado a la ampicilina, a las
fiebres tifoideas y algunas infecciones anaerobias.
Para estas indicaciones, no obstante, existen otras
opciones igualmente eficaces y más seguras.


SULFAMIDAS, NITROFURANOS, QUINOLONAS Y NITROIMIDAZOLES

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SULFAMIDAS
Concepto
Se trata de una familia de quimioterápicos de
síntesis, introducidos en 1932 por Domagk, cuyo primer
miembro se obtuvo a partir de un colorante, el
prontosil rojo. Este producto resultaba inactivo "in
vitro", pero al ser administrado "in vivo" sufría un
proceso de azorreducción transformándose en
p-amino-benceno-sulfonamida, también conocida como
sulfanilamida, la cual demostró poseer efectos
bacteriostáticos frente a bacterias gram positivas y
gram negativas, algunos protozoos y actinomicetos, lo
que le convirtió en el primer antibacteriano
clínicamente útil.

Sulfanilamida
Mecanismo de acción
La rápida emergencia de resistencias, la brevedad de
sus efectos y su toxicidad (renal y hemática
sobretodo) fueron razones para buscar nuevos
compuestos. Aunque se han conseguido agentes con
propiedades cinéticas mejoradas (sobre todo por
sustituciones en el N amídico de la molécula), el
problema de las resistencias no ha podido resolverse,
lo que, unido al desarrollo imparable de la
antibioterapia, ha determinado que las sulfamidas
hayan ido desapareciendo paulatinamente del arsenal
terapéutico. No obstante, en la década de los 70 se
produjo su relanzamiento pues se encontró que la
asociación con un antipalúdico de síntesis, el
trimetoprim, producía una sinergia del efecto
antibacteriano. Tal asociación tenía como fundamento
el hecho, conocido desde hacía tiempo (1948,
Greenberg), de la existencia de una sinergia
superaditiva antipalúdica entre sulfamidas y
diaminopirimidinas, cuyo mecanismo consistía en la
inhibición de la síntesis del ácido dihidrofólico por
las sulfamidas, al que se añadía el del trimetoprim
(diaminopirimidina) inhibiendo la
dihidrofolato-reductasa (véase diagrama adjunto). Dado
que, primero, las bacterias necesitan sintetizar ácido
fólico y, segundo, que la afinidad del trimetoprim por
la dihidrofolato-reductasa humana es 40.000 veces
inferior que por la bacteriana, la asociación de ambos
resultaba clínicamente útil.
Sulfamidas de interés clínico
Como ya ha quedado dicho, las sulfamidas no son
antibacterianos de primera línea mas que en contadas
infecciones y los compuestos que continúan
comercializados son escasos. El producto constituido
por la asociación de la sulfamida (concretamente
sulfametoxazol) con el trimetoprim se conoce como
co-trimoxazol, que sigue poseyendo interés, pero las
resistencias bacterianas frente al mismo también han
ido aumentando, lo que ha llevado a una restricción en
sus indicaciones. A pesar de todo, sigue poseyendo
interés en las infecciones por pneumocistis carinii y
en algunas estafilococias. Otras sulfamidas más
clásicas, como las que se indican en el cuadro
expuesto más abajo, resultan de poca utilidad hoy en
día.
Farmacocinética
La biodisponibilidad oral de las sulfamidas es de un
70-80%. Su eliminación se hace por vía renal en forma
libre y acetilada, distinguiéndose compuestos de
rápida, media y prolongada vida media (ver cuadro).
t1/2 (h) Intervalo (h)
Sulfisomidina 6 6
Sulfametoxazol 10 10
Sulfamoxol 10 12
Sulfadimetoxina 35 24
Para la asociación con el trimetoprim se eligió el
sulfametoxazol, de vida media "media" (8-16 h). Las
sulfamidas se fijan en elevada proporción a la
albúmina plasmática ocasionando interacciones por
desplazamiento con los antidiabéticos orales, con
algunos antiinflamatorios y con los anticoagulantes
orales.
Espectro antibacteriano
Las sulfamidas clásicas poseen un espectro
relativamente amplio, actuando sobre gérmenes gram
positivos, gram negativos y algunos otros organismos.
Esta actividad aumenta en el caso del co-trimoxazol y
otras asociaciones semejantes, tal como ya se ha
dicho. Dado que es éste el producto de mayor interés
en el presente, véase cual su espectro de actividad:
Strept pyogenes y pneumoniae pueden ser sensibles, al
igual que el Staph aureus. Entre los gram -, E coli,
Proteus mirabilis, los Haemophylus, Klebesiellla,
Samonella, Shigella, Neisseria meningitidis, Brucella,
Serratia, Yersinia y Pseudomonas pseudomallei pueden
también ser sensibles. Asímismo, Nocardia, Actinomyces
y Chlamidia son sensibles
Reacciones adversas
Los principales efectos indeseables de las sulfamidas
son: alteraciones hematológicas, cristaluria y
problemas gastro intestinales. Pueden ocasionar
también reacciones cutáneas graves como el síndrome de
Steven-Johnson o el de Lyell.

Indicaciones clínicas
El cotrimoxazol resulta de utilidad en el tratamiento
de las infecciones del tracto urinario por
enterobacterias. También se halla indicado en las
infecciones respiratorias por H influenzae y Strept
pneumoniae. En las infecciones gastrointestinales por
Shigellas y en los portadores de S tiphy puede ser
útil. Por último, en los pacientes de SIDA infectados
con P carinii también es útil.
NITROFURANOS
A pesar de su corto espectro y de su mediana potencia,
al eliminarse en concentraciones elevadas por la
orina, estos compuestos pueden resultar útiles para el
tratamiento de las infecciones urinarias, razón por la
que también se les conoce como antisépticos urinarios.

La nitrofurantoina, compuesto de esta clase, de uso
clínico frecuente, es activa frente a E coli, S
faecalis y S aureus, aunque pueden encontrarse
resistencias con frecuencia. Se absorbe bien por vía
oral, posee una vida media corta y alcanza en la orina
concentraciones de hasta 250 mcg/ml. Puede producir
reacciones adversas variadas: digestivas, cutáneas,
pulmonares, neurológicas y hemáticas (anemia
hemolítica por deficit de G-6PDH).


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QUINOLONAS
El desarrollo de las quinolonas (ac. nalidíxico y ac.
oxolínico) ha hecho que los nitrofuranos hayan pasado
a un segundo lugar en la terapéutica de las
infecciones urinarias. Es más, puede afirmarse que las
fluorquinolonas (a las que nos referiremos más abajo)
ocupan hoy un lugar de primer orden en el tratamiento
de las infecciones en general, no sólo en las
urinarias. Las quinolonas propiamente dichas se siguen
utilizando como antisépticos urinarios en las
infecciones por E coli, Proteus y Klebsiella. Los
cocos gram positivos suelen ser más resistentes. Sus
efectos adversos más frecuentes son: trastornos
digestivos, fotosensibilidad, trastornos de la visión
y problemas psíquicos.

Estructura general de las quinolonas
Fluorquinolonas
La introducción de un radical flúor en X (anterior
fórmula) originó un aumento de la potencia
antibacteriana de las quinolonas, originando una de
las series de fármacos de mayor relevancia clínica en
el presente. Entre ellos se encuentran norfloxacina,
ciprofloxacina, ofloxacina, sparfloxacina,
lomefloxacina, fleroxacina, pefloxacina, amifloxacina,
cinoxacina y enoxacina.
Espectro antibacteriano
Su actividad corresponde a la de antibióticos de
elevada potencia, lo que parece depender de su
capacidad para penetrar en las bacterias a través de
las porinas e incluso, al igual que los antibióticos
policatiónicos, promoviendo su propia entrada por
desestructuración de la membrana externa (fijándose a
iones Mg). Ello hace que amplíen su espectro siendo
activas frente a gérmenes gram - a bajas
concentraciones.
Su perfil de actividad se caracteriza por una mayor
acción contra gram negativos: E coli, H influenzae,
Branhamella, Legionella, Neisseria, Brucella,
PSeudomonas aeruginosa, Salmonella, Shigella,
Campylobacter son sensibles a estos antibióticos. Pero
también son sensibles algunos gram positivos, entre
ellos Staph aureus, incluso los MRSA, así como los
enterococos. Poseen, no obstante, una pobre actividad
frente a Strep neumoniae y anaerobios (excepto
sparfloxacina). Por último, son activos frente a
Mycoplasma y algunos de sus miembros pueden ser
activos también frente a Mycobacterium.
Mecanismo de acción
Es bien conocido que el ADN bacteriano precisa estar
sobreenrollado para ocupar el menor espacio posible.
En los procesos replicativos, las cadenas necesitan
desenrollarse para volverse a enrollar. De dirigir
estos procesos se ocupan las topoisomerasas. Pues
bien, una de ellas, la ADN girasa, es inhibida por las
quinolonas. En consecuencia, las moléculas de ADN
ocupan un espacio excesivo incompatible con el tamaño
de la bacteria lo que conduce a su lisis.
Se han desarrollado decenas de quinolonas fluoradas,
las cuales se diferencian entre sí principalmente por
sus propiedades cinéticas. A continuación, se ofrecen
algunos datos relativos a cuatro de los compuestos
comercializados.
Farmacocinética
Las características cinéticas de algunos de estos
compuestos se recogen en la siguiente tabla
Ciprofloxacina Norfloxacina Ofloxacina Enoxacina
Cmax mg/l 2-3 1,5 3,5-5 2-3
t1/2, h 3-4,5 3-4,5 5-6 4-6
Unión a prot. % 35 15 8-30 43
Biodisponibilidad 85% 80% 85-95% 90%
Excreción urinaria sí sí sí sí
Como se ve, estas sustancias se absorben bien por vía
oral, alcanzando después de cuatro dosis niveles
plasmáticos semejantes a los que se obtienen por vía
IV. Los alimentos no interfieren en la absorción,
solamente retrasan algo el tiempo en el que se alcanza
el pico sérico.
La unión a proteínas plasmáticas es baja. Sus
concentraciones en orina, tejido prostático, riñón,
heces, bilis, pulmón y neutrófilos, son mayores que
las séricas. La ciprofloxacina alcanza, en general, en
el tejido óseo concentraciones terapéuticas si las
bacterias causantes de la infección son bacilos gram
negativos, por lo que las osteomielitis por
enterobacterias o Pseudomonas sensibles a este
fármaco, son una de sus indicaciones principales.
Las quinolonas son eliminadas por la orina en forma
activa mediante procesos de secreción y filtración,
alcanzándose con cualquiera de ellas concentraciones
bactericidas. La pefloxacina se elimina por vía
extrarrenal.
Interacciones con otros fármacos
La absorción oral de todas las quinolonas es
interferida de forma importante por los antiácidos que
contienen sales de magnesio, aluminio y calcio por
formación de complejos insolubles. Lo mismo ocurre con
el sucralfato que contiene aluminio. También se
interfiere en presencia de hierro y complejos
multivitamínicos que contengan zinc. Por lo tanto,
estos medicamentos no deben ser administrados dentro
de las dos horas antes o después de la administración
de las quinolonas.
La eliminación de ciclosporina y teofilina disminuye
en presencia de ciprofloxacina, enoxacina y en menor
medida con pefloxacina, lo que obligará a cambiar el
tratamiento o a monitorizar los niveles de
teofilinemia.
Se pueden producir cuadros de excitación y
convulsiones en tratamientos combinados con
antiinflamatorios no esteroideos y quinolonas.

Resistencias
El aumento del uso de quinolonas incrementa la
posibilidad de desarrollar resistencias entre
bacterias causantes de infecciones.
El mecanismo de resistencia más conocido consiste en
mutaciones cromosómicas que reducen la susceptibilidad
a las quinolonas, bien por alteración de la DNA girasa
o por disminución de la permeabilidad de la bacteria
para el antibiótico a través de la pared celular.

Indicaciones clínicas
Infecciones del tracto urinario
Prostatitis
Uretritis gonocócica
Infecciones gastrointestinales, si el cuadro clínico
lo aconseja
Infecciones respiratorias
Osteomielitis.
Reacciones adversas
Artralgias, cefaleas, vértigos, convulsiones,
alucinaciones y reacciones cutáneas pueden aparecer en
un 5 % de pacientes. Aunque se ha comunicado que su
uso puede causar trastornos en el cartílago de
crecimiento, estudios posteriores no han podido
confirmar claramente este hecho. A pesar de todo, su
uso en la edad prepuberal no está plenamente aceptado.

5-NITROIMIDAZOLES
El metronidazol, primer compuesto de esta clase, se
introdujo por su actividad antiprotozoaria (E
Histolytica, G lamblia, T vaginalis). Posteriormente
pudo observarse que el compuesto poseía actividad
frente a los anaerobios .

Estructura de los 5-nitro-imidazoles
Por sustituciones en R se han desarrollado los
siguientes compuestos: metronidazol, tinidazol,
nimorazol, ornidazol y benzmidazol.
Mecanismo de acción
1. El metronidazol difunde a las células de los
microorganismos pero no a las células humanas.
2. Los anaerobios poseen en exclusividad una
nitrorreductasa que reduce el grupo 5'-nitro del
fármaco.
3. El compuesto reducido no dona electrones al NAD o
NADP, bloqueando su transporte; además, se producen
superóxidos aniónicos que lesionan el DNA bacteriano.
Espectro antibacteriano
Habitualmente son activos en infecciones producidas
por Bacteroides, Clostridium, fusobacterium,
Peptostreptococcus, Peptococcus, Eubacterium y
Helicobacter.
Farmacocinética
Los nitroimidazoles se absorben por vía oral y su
volumen de distribución es del 80% del peso corporal.
Se alcanzan concentraciones terapéuticas en casi todos
los tejidos.
El metronidazol posee una t1/2 de 8 h, mientras que la
de ornidazol y tinidazol es de 13 h.
El metronidazol y el ornidazol se metabolizan
intensamente en el hígado.
La vía de eliminación preferente es la renal para
todos ellos.
Reacciones adversas
Resultan bien tolerados. Son raras las reacciones
adversas serias. Las más importantes corresponden a la
posible aparición de convulsiones, ataxia,
encefalopatía y neuropatía periférica. Gusto metálico
puede ser manifestado hasta por un 12% de pacientes.
Puede aumentar la vida media de la warfarina. En
pacientes que ingieren alcohol, el metronidazol puede
originar un efecto semejante al del disulfiram.
El fármaco es mutagénico, pero los estudios a largo
plazo no han demostrado un aumento en el riesgo de
padecer cáncer.
En cualquier caso no debe utilizarse en el primer
trimestre del embarazo a menos que existan causas bien
justificadas.
Indicaciones clínicas
Como las infecciones por anaerobios son casi siempre
mixtas, los nitro-imidazoles se utilizan habitualmente
en asociación a otros antibacterianos. Sus
indicaciones más relevantes son las siguientes:
1. Infecciones abdominales y pelvianas originadas por
flora intestinal o génito-urinaria.
2. Abscesos cerebrales, pulmonares y de órganos
sólidos.
3. Osteomielitis de causa mixta.
4. Infecciones dentales y orales.
5. Infecciones mixtas de tejidos profundos y otras
infecciones mixtas.
6. Tratamiento de elección de la colitis
pseudomembranosa producida por Clostridium difficile.
7. Profilaxis de la cirugía génito-urinaria, abdominal
y de la apendicetomía de urgencia.
DOSIFICACIONES
Ciprofloxacina 250-750 mg/12 h PO
Cotrimoxazol Adultos 800/160 mg/12 PO
Niños 20/4 mg/kg/12 h PO
Metronidazol Adultos 500-750 mg/6-12 h PO
PRECAUCIONES
Cotrimoxazol
Contraindicado en gestantes, lactantes, por debajo de
los dos meses si hay deficit de
glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa
Fluorquinolonas
Embarazadas y lactantes. Pacientes epilépticos,
insolación, no conducción de vehículos. No usar por
debajo de los 15 años
Metronidazol
Seguimiento analítico en pacientes con historia de
discrasias sanguíneas y enfermedades hepáticas.
Advertir sobre el efecto tipo disulfiram que puede
surgir durante la ingesta de etanol.
RECAPITULACION
Las sulfamidas clásicas poseen actualmente poco valor
terapéutico.
El cotrimoxazol continúa siendo un medicamento útil y
barato para el tratamiento de algunas infecciones
comunes así como en la pneumocistosis.
Las quinolonas clásicas pueden utilizarse todavía en
el tratamiento de algunas infecciones urinarias.
Las fluorquinolonas pueden considerarse como
antibióticos de amplio espectro, aunque de acción
preferente sobre gram negativos. Su uso indiscriminado
conduce a la aparición de cepas resistentes. Son
fármacos que pueden encarecer la terapéutica cuando se
utilizan por vía IV, debiendo cambiar a la vía oral en
cuanto la infección lo permita.
El metronidazol resulta de utilidad en el tratamiento
de las infecciones por anaerobios o en su profilaxis.

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ANTIBIÓTICOS GLICOPÉPTIDOS Y OTROS ANTIBIÓTICOS
GLICOPÉPTIDOS
Tipos
Dos compuestos han sido comercializados hasta el
presente: la vancomicina, obtenida del Streptomyces
orientalis en 1955 (Borneo e India) y la teicoplanina,
obtenida del Actinoplanes teichomiceticus en 1978
(India). Como puede verse en las siguientes figuras,
la estructura química de estos compuestos es compleja.
En la vancomicina, un heptapéptido sirve de soporte a
tres estructuras macrocíclicas cerradas por enlaces
éter y carbono-carbono a las que, a su vez, se fijan
diferentes azúcares. En el caso de la teicoplanina son
cuatro los ciclos soportados por el heptapéptido y
existe, además, un ácido graso sustituyente, lo que le
confiere una mayor liposolubilidad.

Vancomicina
Estos antibióticos, durante largo tiempo escasamente
usados, han recobrado interés por su actividad frente
a estafilococos resistentes a otros antibióticos,
sobre todo en el medio hospitalario.
Espectro antibacteriano
Los siguientes gérmenes son habitualmente sensibles a
estos antibióticos: Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes,
Streptococcus neumoniae, Streptococcus viridans,
Streptococcus bovis
Enterococcus spp (+aminoglucósidos), Corynebacterium
spp, Clostridium spp, Bacillus anthracis.
Mecanismo de acción
Estos compuestos inhiben la síntesis de la pared
bacteriana y resultan, por lo tanto, bactericidas para
los gérmenes en crecimiento. Poseen una acción
semejante a la penicilina, fijándose al dipéptido
d-alanil-d-alanina lo que produce un impedimento
estérico para que se desarrolle linealmente el
peptidoglicano.
Resistencias
A pesar de su reciente relanzamiento, ya existen cepas
de estafilococos que se han vuelto resistentes a estos
antibióticos. Tal como se resume en el siguiente
esquema, el mecanismo de la resistencia consiste en
que el microorganismo sustituye uno de los restos de
d-alanina por lactosa para evitar la fijación del
antibiótico.

Farmacocinética
En el siguiente cuadro se resumen sus características
cinéticas más notables:
t½ (h) Fijación protéica % Vía de excreción Vía de
administración
Vancomicina 6 55 Filtración glomerular Intravenosa
Teicoplanina 50 h 90 Filtración glomerular Intravenosa
Intramuscular
Puede verse que hay diferencias a favor de
teicoplanina en la vida media, en la fijación protéica
y en la difusión tisular.
Indicaciones clínicas
Se trata de antibióticos de reserva cuya utilización
debe ser sopesada en cada caso. Las indicaciones más
importantes son las siguientes:
&#61623; Pacientes alérgicos a penicilinas con
infección por Staphylococcus aureus, Streptococcus o
Enteroccoccus.
&#61623; Tratamiento de infecciones estafilocócicas
graves (sepsis, neumonia, meningitis, infección
articular, endocarditis).
&#61623; Bacteriemias derivadas de cateterismos
(asociar a rifampicina o aminoglucósido).
&#61623; Infección por Corynebacterium en pacientes
neutropénicos o con prótesis.
&#61623; Colitis pseudomembranosa por Clostridium
difficile.
&#61623; Prevención de la endocarditis bacteriana en
alérgicos a la penicilina
&#61623; Profilaxis en la colocación de prótesis
cardíacas.
La teicoplanina es de dos a cuatro veces más activa
que la vancomicina frente a los gérmenes sensibles,
aunque puede ser menos potente que vancomicina frente
al estafilococo.
Reacciones adversas
Los glicopéptidos son origen de frecuentes reacciones
adversas, las cuales se resumen a continuación:
Fiebre.
Flebitis en el punto de administración (infrecuente
con teicoplanina).
Síndrome del "hombre rojo" ("red man syndrome").
Aparece en un 30% de pacientes tras administración IV
de vancomicina. Parece depender de la velocidad de
administración y es menos frecuente con teicoplanina.
Se debe a la liberación de histamina por mastocitos y
basófilos.
Alteraciones auditivas y vestibulares (infrecuentes
con teicoplanina; mayor riesgo con la administración
simultánea de aminoglucósidos).
Nefrotoxicidad relacionada con la dosis (infrecuente
con teicoplanina; mayor riesgo con la administración
simultánea de aminoglucósidos).
Neutropenia reversible, observable con teicoplanina
(2%).
La vancomicina puede producir colitis por Cl
difficile.
FOSFOMICINA
Se obtuvo en 1966 del Streptomyces fradiae en
Alicante. En la actualidad se obtiene también por
síntesis química. Es un epóxido derivado del ácido
propiónico en el que un fósforo se une directamente a
un carbono sin puente de oxígeno intermedio. Se
comercializa en forma de sal disódica para la vía
parenteral y de sal cálcica para la vía oral (también
se ha desarrollado una sal con trometamol para la vía
oral).

Mecanismo de acción
Según se aprecia en el diagrama que aparece a
continuación, la formación de N-acetilmurámico, parte
constitutiva de la pared bacteriana, requiere la
incorporación de fosfoenolpiruvato a la
N-acetil-glucosamina, reacción que es catalizada por
una transferasa. La fosfomicina, por su parecido
estructural con el fosfoenolpiruvato, inhibe dicho
enzima impidiendo la formación de la cubierta
bacteriana.
N-Acetilglucosamina + fosfoenolpiruvato


fosfomicina
UDP-N-Acetilglucosamina-piruvato
UDP -N-acetil-murámico
Espectro de actividad
Este antibiótico posee un espectro semejante a
cefalosporinas de segunda generación, es decir,
muestra actividad frente a cocos gram + (aunque pueden
hallarse muchas cepas resistentes) y también frente a
aerobios gram -. Las enterobacterias suelen ser
resistentes.
Farmacocinética
Su biodisponibilidad oral es de un 50%. Su vida media,
2 h. Posee un Vd de 22 L, es decir, posee una buena
difusión tisular, penetrando adecuadamente en el
líquido cefalo-raquídeo. No se fija a las proteínas
plasmáticas. Se elimina por filtración glomerular, sin
metabolizar y en gran cuantía
Reacciones adversas
No se conoce ningún cuadro especialmente
característico de reacción adversa a la fosfomicina.
La inyección intramuscular puede resultar dolorosa.
Indicaciones clínicas
Aunque por su inocuidad y buena difusión puede usarse
en infecciones producidas por los gérmenes sensibles,
suele reservarse su uso para el tratamiento de
infecciones urinarias. En cualquier caso, resulta
difícil de explicar el escaso empleo de este
antibiótico.
POLIMIXINAS
Se trata de un grupo de antibióticos introducidos en
1947 y obtenidos del Bacillus polymyxa.
Tipos de compuestos
Polimixina B
Polimixina E o Colistina
Metansulfonato de colistina (colistimetato, forma
parenteral de colistina que puede usarse por vía IM)
Mecanismo de acción
Son detergentes catiónicos a pH fisiológico: alteran
la integridad de la membrana provocando la lisis
bacteriana. Poseen, por lo tanto, efecto bactericida.
Espectro antibacteriano
Las polimixinas se caracterizan por poseer efecto
bactericida sobre la mayoría de aerobios gram -
(excepto Proteus):
E Coli, K pneumoniae, Enterobacter, Salmonella,
Pseudomonas aeruginosa. Inactivos frente a Neisseria,
cocos gram + y anaerobios.
Farmacocinética
Estos antibióticos no se absorben por vía oral.
La polimixina B se utiliza por vía IV.
La colistina puede usarse por vía oral (para efecto
tópico intestinal).
El colistimetato se reserva para la vía IM.
En general, alcanzan niveles bajos en liquor.
Elevada concentración en la orina (se eliminan por
filtración glomerular).
t1/2: Polimixina B 6-7 h
Colistimetato 2-4,5 h
Usos
No son antibióticos de primera línea. Son una
alternativa en infección por Pseudomonas.
En aplicación tópica se pueden encontrar asociados a
otros antibióticos.
Reacciones adversas
Nefrotoxicidad dosis dependiente (20% pacientes).
Neurotoxicidad dosis dependiente (mareo, ataxia,
visión borrosa) y bloqueo neuromuscular a altas dosis
(parada respiratoria).
BACITRACINA
La bacitracina es una mezcla de polipéptidos,
obtenidos en 1943 del Bacillus subtilis. Posee un
anillo tiazolidínico, parecido al de las penicilinas,
unido a la cadena polipeptídica. Su elevada toxicidad
y su corto espectro han hecho que sólo se utilice en
forma tópica.
La bacitracina, a pesar de ser un antibiótico
polipéptídico, posee un mecanismo de acción diferente
del recién expuesto para las polimixinas. En efecto se
asemeja al de los glicopéptidos, esto es, produce la
inhibición del crecimiento lineal del peptidoglicano.
Se fija al fosfolípido transportador de los
precursores.
Espectro antibacteriano
Bacterias Gram +. Algunos Hemophylus y Neisseriae
pueden ser sensibles.
Usos
Solamente tópico, casi siempre en asociación con otros
antibacterianos para el tratamiento de las infecciones
cutáneas
Reacciones adversas
Por su elevada nefrotoxicidad no debe administrarse
sistémicamente.
GRAMICIDINA
Es un antibiótico polipéptidico obtenido del Bacillus
brevis. Este fármaco actúa como un formador de canales
iónicos en la membrana bacteriana. Su espectro de
actividad se dirige principalmente contra los gérmenes
gram +.
Al igual que la bacitracina sólo se utiliza
tópicamente. Casi siempre se le asocia a la
bacitracina, a la polimixina y a la neomicina.
MUPIROCINA
Es el éster crotónico del ácido 9 hidroxinonanoico
(también llamado ácido pseudomónico A), obtenido de
una cepa de Pseudomonas fluorescens.
Inhibe la incorporación de isoleucina en las proteínas
bacterianas por fijarse a la isoleucil-tRNA-sintetasa.

Se aplica sólo tópicamente. No puede administrarse por
vía oral debido a que es metabolizado con rapidez por
el hígado.
Es activo frente a Gram + preferentemente.
ÁCIDO FUSÍDICO

Antibiótico esteroide obtenido de Fusidium coccineum,
activo frente a bacterias G+. Actúa inhibiendo la
síntesis protéica y posee un perfil de actividad
semejante al de la penicilina G.
Se absorbe por vía oral y se elimina por vía biliar y
en general es bien tolerado.
Indicación fundamental: alternativa en las
estafilococias. Se recomienda asociarlo a otros
antiestafilocócicos para evitar resistencias.
NOVOBIOCINA
Es otro compuesto alternativo para el tratamiento de
las estafilococias. Se obtiene de cepas de
Streptomyces y es un éster carbámico de un glúcido.
Actúa produciendo un déficit de magnesio en la
bacteria, aunque también se ha descrito una actividad
inhibidora de la ADN-girasa, de modo semejante a las
quinolonas. En general es bien tolerado. Su uso está
limitado por sus poco favorables propiedades
cinéticas.
ESTREPTOGRAMINAS
Son antibióticos polipeptídicos, aunque generalmente
se les conoce como peptidólidos. La pristinamicina fue
el primer antibiótico desarrollado de este grupo,
recomendado para el tratamiento de las estafilococias
por vía oral, si bien en España apenas fue empleado.
Una nueva serie de compuestos parecen de mayor
interés. Entre ellos destaca la asociación de dos
compuestos del grupo de las pristinomicinas, la
quinupristina y la dalfopristina (RP 59500) la cual se
caracteriza por una elevada actividad frente a
estafilococos, estreptococos, enterococos, gonococos,
hemofilus, legionella, listeria, bacteroides y
clostridios. Se utililiza por vía parenteral, posee
una vida media de 1-2 h y no se han detectado
reacciones adversas dignas de reseñar.
DOSIFICACIONES
Colistina Niños y adultos 1,25-2,5 mg/kg/12 h IV
Fosfomicina Adultos 0,5-1g/8h PO
Niños 33-66 mg/kg/8h PO 1g/6-8 h IM, 70 mg/kg/6-8 h IV

Niños 33-50 mg/kg6-8 h IM, 70mg/kg/6-8 h IV
Fusídico, ácido Adultos 15 mg/kg/8h PO
Niños 25 mg/kg/12 h
Teicoplanina Adultos 6 mg/kg IV inicial después 3-6
mg/kg/24 h IV
Vancomicina Adultos 500 mg/6 h IV
Niños 10 mg/kg/6h IV
RECAPITULACIÓN
Excepto la fosfomicina y los antibióticos de uso
tópico, el resto de los antibióticos incluidos en este
capítulo son de uso preferente en el medio
hospitalario. En este sentido, el incremento de las
infecciones hospitalarias por gram +, posiblemente
como consecuencia del abuso de agentes de amplio
espectro, ha hecho necesario el empleo de vancomicina,
teicoplanina y ácido fusídico.
Las polimixinas son antibióticos de segunda línea para
el tratamiento de infecciones por gram -.
Las estreptograminas, de las que se tiene poca
experiencia, son antibióticos aparentemente
interesantes para el tratamiento de las infecciones
por gram +.


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FÁRMACOS ANTIMICOBACTERIANOS.
Aunque los fármacos antituberculosos constituyen el
núcleo más importante de los antimicobacterianos, se
dedicarán también unas breves líneas a los compuestos
usados en el tratamiento de otras enfermedades
micobacterianas.
FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS
Tradicionalmente, los fármacos antituberculosos se
clasifican en dos grandes grupos:
Fármacos de primera línea:
(se acepta que son más eficaces y menos tóxicos)
Isoniazida
Etambutol
Rifampicina
Pirazinamida
Estreptomicina
Fármacos de segunda línea
(algo menos eficaces y algo más tóxicos)
Amikacina y kanamicina
Capreomicina
Cicloserina
Etionamida
Ácido para-aminosalicílico
Los fármacos de segunda línea se utilizarán en las
siguientes situaciones:
&#61623; Cuando hayan aparecido resistencias.
&#61623; Cuando haya que hacer un re-tratamiento como
consecuencia de una recaída.
&#61623; Cuando haya intolerancia a los de primera.
En caso de tener que usarlos se administrarán dos de
ellos conjuntamente para evitar la aparición de nuevas
resistencias.
Es importante tener presente que el tratamiento de la
tuberculosis debe seguir pautas protocolizadas, tanto
en relación con las sustancias a utilizar como con sus
dosis, y que es una de las contadas ocasiones en que
la asociación de varios fármacos es obligada.
Pasemos a describir cada uno de los fármacos que
componen los grupos arriba expresados.
Tuberculostáticos de primera línea
Isoniazida

· Introducida en 1952, la hidrazida del ácido
isonicotínico (INH), es el tuberculostático más
potente conocido y el que reúne las mejores
condiciones de utilización. Su acción parece deberse a
la inhibición de la síntesis de ácidos micólicos,
constituyentes específicos de la pared de estas
bacterias.
· Su disponibilidad oral es de un 90%, aunque hay un
efecto de primer paso hepático. Difunde rápidamente
hacia todos los líquidos corporales y se elimina por
la orina en forma metabolizada en un 70%. Sufre
metabolismo hepático por la acetiltransferasa,
distinguiéndose en la población sujetos acetiladores
rápidos (vida media 1 h) y acetiladores lentos (vida
media 3 h).
Sus principales reacciones adversas son:
&#61623; Neuritis periférica y convulsiones (evitables
con piridoxina)
&#61623; Hepatitis, relacionada con la edad:
Prácticamente inexistente por debajo de los 20 años
0.3% entre 20 y 34 años
1.2% entre 35 y 49 años
2.3% entre 50 y 64 años
Arroja una mortalidad de un 7% y, por lo tanto, en los
pacientes tratados debe vigilarse la función hepática
y la evolución clínica. La ingesta de alcohol es un
factor de riesgo.
· Dosis: 5 mg/kg/día (máximo 300 mg). En niños 10-20
mg/kg/día (máximo 300 mg)
Rifampicina

· Es un antibiótico macrocíclico derivado
semisintético de la rifamicina B la cual se obtuvo del
Streptomyces meditarranei. Inhibe la RNA polimerasa
DNA dependiente. Pueden desarrollarse resistencias
rápidamente cuando se utiliza solo. Puede utilizarse
también en la profilaxis de la meningitis
meningocócica y en el tratamiento de la lepra.
· Se absorbe en un 95% por vía oral. Es un potente
inductor enzimático por lo que otros medicamentos que
se tomen conjuntamente pueden ver disminuida su
eficacia. Penetra fácilmente en todos los tejidos y
líquidos corporales incluyendo el liquor. Se elimina
en elevadas concentraciones por la bilis en forma
metabolizada, pero aún así en la orina puede alcanzar
concentraciones terapéuticas.
· Produce frecuentes trastornos gastrointestinales que
pueden acompañarse de ictericia. La hepatitis es menos
frecuente que con INH. La rifampicina puede teñir de
un color rosado las excretas.
&#61623; Posee actividad frente a S. aureus, E Coli,
Proteus y Klebsiella.
· Dosis: 10 mg/kg/d (máximo 600 mg). Niños 10-20
mg/kg/d (máximo 600 mg).
Etambutol

· Es un compuesto sintético bacteriostático que inhibe
la síntesis protéica bacteriana.
· Se absorbe rápidamente por vía oral. Se excreta
inalterado por los riñones. Atraviesa las meninges si
se hallan inflamadas.
· Puede producir neuritis retrobulbar sobre todo con
dosis por encima de 25 mg/kg/d y en la insuficiencia
renal (disminución de la agudeza visual, alteración en
la visión de los colores, reducción del campo visual y
escotomas periféricos). Es necesario realizar exámenes
visuales periódicos.
Dosis: 15-25 mg/kg/d.
Pirazinamida

· Es la pirazina-2-carboxamida. Como tal es inactiva y
tiene que ser transformada a ácido pirazinóico, el
agente activo, por una pirazinamidasa bacteriana. Su
presencia define la sensibilidad del microorganismo.
· Se absorbe bien por vía oral, se distribuye
ampliamente, se elimina por el riñón y posee una vida
media de 10 a 16 h.
· Puede inducir hepatotoxicidad que, aunque raramente,
suele ser grave, por lo que debe vigilarse la función
hepática. Induce hiperuricemia de modo rutinario, casi
siempre asintomática.
· Dosis: 20-30 mg/kg
Estreptomicina
Antibiótico aminoglucósido que posee todas las
propiedades de los compuestos de su grupo. Debe
administrarse por vía IM. Es más ototóxico que
nefrotóxico, efectos que son más frecuentes por encima
de los 65 años. Apenas se metaboliza, eliminándose en
forma inalterada por filtración glomerular.
Tuberculostáticos de segunda línea:
Amikacina y kanamicina
Antibióticos aminoglucósidos cuyas características
generales han sido expuestas en el capítulo "
Aminoglucósidos".
Cicloserina
Antibiótico obtenido de Streptomyces, inhibidor de la
síntesis de la pared bacteriana (probablemente
impidiendo la incorporación de d-alanina). Es activo
por vía oral. Puede producir alteraciones neurológicas
(contractura y convulsiones, evitables por la
administración de piridoxina), y reacciones
psicóticas. No debe administrarse con otros
tuberculostáticos neurotóxicos. Se elimina en forma
activa por orina en concentraciones elevadas.
Etionamida
Es la tioamida del ácido isonicotínico. Es diez veces
menos activa que la INH. Se absorbe por vía oral y se
distribuye ampliamente, incluyendo el liquor. Es
metabolizada casi completamente.
Puede producir trastornos digestivos y es
potencialmente tóxica hepática (pruebas funcionales
anormales en un 9% e ictericia en 1-3% de pacientes).
También puede originar neuritis periférica.
Capreomicina
Es un antibiótico de estructura peptídica cíclica, de
administración IM y causante de reacciones de oto y
nefrotoxicidad.
Ácido para-aminosalicilico
Compuesto comunmente utilizado hace años, ha pasado a
un segundo nivel por la aparición de cepas resistentes
así como por la necesidad de administrar dosis
elevadas y por su escasa tolerancia. Dada su semejanza
estructural con el ácido para-amino-benzóico, posee un
mecanismo de acción semejante al de las sulfamidas. El
fármaco puede administrarse por vía oral. Produce
reacciones adversas gastrointestinales y hematológicas
sobre todo.
Fluorquinolonas
Existen datos que indican que el tratamiento con
ciprofloxacina y ofloxacina puede originar
negativización después de 6-8 meses de tratamiento en
la tuberculosis pulmonar cavitaria.
Aspectos a considerar en el tratamiento de la
tuberculosis

Características biológicas de la infección
La infección tuberculosa se caracteriza por la
presencia simultánea de diferentes colonias de
gérmenes infectantes, tal como se resume en el cuadro
inferior. Existen organismos localizados a nivel
extracelular multiplicándose rápidamente, junto a
otros, también extracelulares, en focos caseosos a pH
neutro, de crecimiento lento. También es conocido que
la actividad de los antituberculosos varía según el
tipo de colonia. Esta es otra razón que exige el uso
de la asociación de diferentes fármacos.
Multiplicación rápida Multiplicación lenta
Extracelular pH ácido (intracelular) pH neutro
(extracelular)
Estreptomicina +++ 0 0
Isoniazida ++ + +/-
Rifampicina ++ + +
Pîrazinamida + ++ 0
Etambutol +/- +/- 0

Resistencias
Un segundo factor a tener en cuenta en el tratamiento
de la tuberculosis es la emergencia de resistencias.
Se sabe que existen situaciones que incrementan la
aparición de éstas, a saber:
&#61623; Tratamiento antituberculoso previo.
&#61623; Haber residido recientemente en zonas de alta
incidencia.
&#61623; Reciente exposición a casos resistentes.
&#61623; Infección por micobacterias diferentes del M
tuberculosis.
Observancia del tratamiento
Por todo ello, es evidente que el tratamiento de los
casos nuevos, no tratados todavía, debe seguir unas
pautas aceptadas por la comunidad científica debiendo
insistir al paciente sobre la necesidad de observarlas
rigurosamente.
Pautas de tratamiento
Existen diversos esquemas de tratamiento plenamente
aceptados. Cualquiera de ellos puede resultar válido.
Por otra parte, las situaciones que pueden encontrarse
en la realidad clínica son muy variadas, lo cual
condiciona grandemente la elección del protocolo
terapéutico. A continuación se exponen las adoptadas
por la American Thoracic Society en 1993.
1. Tratamiento de 6 meses.
Los dos primeros meses con INH, RIF y PIR, continuando
los 4 meses siguientes con INH y RIF. Inicialmente se
agrega también ETB (estreptomicina en los niños
demasiados pequeños en los que resulta difícil
explorar la agudeza visual) hasta que los resultados
de sensibilidad estén disponibles y a menos que exista
poca posibilidad de resistencia.
2. Tratamiento de 9 meses.
Las personas que no pueden tomar PIR pueden hacer un
régimen de 9 meses de INH y RIF. ETB también se añade
inicialmente igual que en el caso anterior. Si se
demuestra resistencia a INH entonces hay que
administrar RIF y ETB durante 12 meses.
Profilaxis
Se recomienda la profilaxis en las siguientes
situaciones:
&#61623; Sujetos HIV tuberculina positivos.
&#61623; Sujetos en contacto con tuberculosis pulmonar
activa.
&#61623; Tuberculina positiva en un período reciente
(dos años).
&#61623; Tuberculosos mal tratados.
&#61623; Sintomatología compatible con tuberculosis
pulmonar con bacteriología negativa.
&#61623; Situaciones de riesgo con tuberculina
positiva.
&#61623; Tuberculina positiva por debajo de los 35
años.

Pautas profilacticas
&#61623; Sujetos adultos inmunocompetentes: INH
durante seis meses.
&#61623; Sujetos HIV positivos: INH durante un mínimo
de seis meses
AGENTES PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES POR
MICOBACTERIUM AVIUM
La infección por Mycobacterium avium es una amenaza
para los pacientes HIV. El fármaco base para el
tratamiento de esta infección es la claritromicina, ya
estudiado entre los macrólidos, asociándolo a
rifampicina y a etambutol o clofazimina. Para la
profilaxis suele utilizarse rifabutina.
AGENTES PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES POR
MICOBACTERIAS DIFERENTES DE M. AVIUM
Las infecciones producidas por este tipo de organismos
requieren la identificación del germen, ya que el
tratamiento debe ser específico. Así, mientras que
para el M. kansasii puede utilizarse isoniazida,
rifampicina y etambutol, para el tratamiento de las
infecciones por M. marinum puede utilizarse
tetraciclinas o cotrimoxazol.
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Las infecciones dentarias ocupan un lugar importante
en la patología cotidiana y requieren un lugar aparte.

AEROBIOS Antibiótico de elección Alternativa
Cocos gram + aerobios S mutans, S sanguis, S
salivarius.
Caries Penicilina G Cefalosporinas I, II
Vancomicina
Macrólidos
Bacilos gram + aerobios Lactobacillus
Caries
Corynebacterium
Pulpitis
Rothia dentocariosa
Caries, absceso Penicilina G
Eritromicina
Penicilina G Cloranfenicol o tetraciclina
Tetraciclina o penicilina
Cefalosporina, eritromicina, aminoglucósido
Cocos gram &#8211; aerobios Moraxella
Flora bucal Cefalosporina 2ª ó 3ª G Quinolona
fluorada
Bacilos gram &#8211; aerobios Enterobacterias
Inmunodeprimidos
Actinobacillus
actinomycetem-comitans
Periodontitis juvenil Imipenem
Penicilina G +
aminoglucósido Ciprofloxacina, cefalosporina 3ª G
Cefalosporina 3ªG
cotrimoxazol,
ciprofloxacina

ANAEROBIOS Antibiótico de elección Alternativa
Cocos gram +
Anaerobios Peptococcus
Peptoestreptococcus
Absceso periapical Penicilina G Clindamicina
cloranfenicol
imipenem
vancomicina
Bacilos gram +
Anaerobios Actinomyces
Caries
Leptotrichia
Flora bucal Penicilina G
Penicilina G Eritromicina,
doxiciclina,
clindamicina
Cefalosporina 1ª ó 2ª,
imipenem,
clindamicina
Cocos gram -
Anaerobios Veillonella
Gingivitis Clindamicina o
metronidazol Penicilina G
Imipenem
Cefoxitina
Bacilos gram -
anaerobios Fusobacterium
Gingivitis
Prevotella
Porphyromonas
Mordedura humana
Bacteroides
Pulpitis
Campylobacter
Pulpitis Penicilina G
Clindamicina o
metronidazol
Metronidazol
Eritromicina Clindamicina,
metronidazol,
cloranfenicol,
cefoxitina
Penicilina G
Clindamicina,
imipenem,
cefoxitina
Ciprofloxacina
aminoglucósido
imipenem
amoxic/clavul.
Bacilo gram -
Microaerófilo Capnocytophaga spp
Periodontitis Clindamicina Amox/clav
imipenem
ciprofloxacina
Beta-lactámicos Vd (l/kg) Vida Media (h)
Cefpodoxima 0,46 2,3
Cefaclor 0,36 0,7
Ceftizoxima 0,36 1,8
Cefixima 0,30 3,0
Ampicilina 0,28 1,3
Carbenicilina 0,28 1,0
Cefalexina 0,26 0,9
Cefalotina 0,26 0,6
Cefoxitina 0,25 0,7
Cefadroxilo 0,24 1,2
Cefotaxima 0,23 1,1
Ceftazidima 0,23 1,6
Amoxicilina 0,21 1,7
Ticarcilina 0,21 1,2
Cefuroxima 0,20 1,7
Piperacilina 0,18 0,9
Aztreonam 0,16 1,7
Cefamandol 0,16 0,8
Ceftriaxona 0,16 7,3
Cefazolina 0,14 1,8
Cefonicid 0,11 4,4
Cloxacilina 0,09 0,5

Aminoglucósidos Vd (l/kg) Vida Media (h)
Tobramicina 0,33 2,2
Gentamicina 0,31 2,0
Amikacina 0,27 2,3
Kanamicina 0,26 2,1
Netilmicina 0,20 2,3

Macrólidos Vd (l/kg) Vida Media (h)
Azitromicina 31 40,0
Claritromicina 2,6 3,3
Clindamicina 1,1 2,9
Eritromicina 0,78 1,6

Quimioterápicos Vd (l/kg) Vida Media (h)
Trimetoprim 1,6 10,0
Nitrofurantoina 0,6 1,0
Sulfametoxazol 0,2 10,0

Fluorquinolonas Vd (l/kg) Vida Media (h)
Norfloxacina 3,2 5,0
Ciprofloxacina 1,8 4,1
Ofloxacina 1,8 5,7

Tetraciclinas y cloranfenicol Vd (l/kg) Vida Media (h)
Cloranfenicol 10,9 4,0
Tetraciclina 1,5 10,0
Doxiciclina 0,7 16,0


Eliminación
Eliminación renal
Hay antibíóticos cuyo aclaramiento renal es mayor que
el aclaramiento de creatinina, indicando que se
elimina por filtración glomerular y secreción tubular.
Estos antibióticos, por ello, deberán ser tenidos en
cuenta en el tratamiento de las infecciones urinarias.
Entre ellos se encuentran muchos de los antibióticos
de uso común: el ácido nalidíxico, el ácido
pipemídico, penicilinas, cefalosporinas, macrólidos,
imipenem, quinolonas fluoradas, rifampicina e
isoniazida.
Eliminación biliar
Asímismo los siguientes antibióticos alcanzan en la
bilis concentraciones superiores a las plasmáticas:
ampicilina,
lincosánidos, macrólidos y rifampicina.
Eliminación por la leche
La eliminación por la leche también posee interés por
los efectos que puede desarrollar en el recién nacido.
En cualquier caso se precisaría el uso continuado del
antibiótico para que el lactante pudiera llegar a
afectarse. En la siguiente tabla se agrupan
antibióticos de uso frecuente y su transferencia a la
leche.
Ratio leche/plasma Antibiótico
>1 Eritromicina
Isoniazida
Cotrimoxazol
Metronidazol
1 Estreptomicina
Sulfamidas
0,75-1 Tetraciclinas
Cloranfenicol
0,3-0,75 Aminoglucósidos
Cefalosporinas
Penicilinas
<0,3 Ac nalidíxico
Quinolonas

Paso a través de la placenta.
La placenta es atravesada sin demasiadas dificultades
por todos los antibióticos. Por ello es prudente
revisar aquellos compuestos que pueden encerrar riesgo
de teratogenia, sobre todo cuando se emplean al
principio del embarazo.
Los fármacos que pueden revestir un riesgo real son
los siguientes:
Quinina
Aminoglucósidos
Tetraciclinas
Hay fármacos que pueden ocasionar problemas, pero
pueden usarse cuando el beneficio esperado es mayor
que el riesgo:
Imipenem
Claritromicina
Fluorquinolonas
Sulfamidas y cotrimoxazol
Fluconazol
Flucitosina
Itraconazol
Ketoconazol
Mebendazol
Mefloquina
Pentamidina
Isoniazida
Rifampicina
Dapsona
Aciclovir y otros antivíricos del mismo tipo
Amantadina
Penetración en las secreciones bronquiales
Una adecuada penetración en las secreciones
bronquiales es un factor a considerar en las
infecciones respiratorias. Afortunadanamente la
mayoría de los antibióticos, a excepción de los
aminoglucósidos, alcanzan en las secreciones
bronquiales concentraciones superiores a las
plasmáticas, destacando los macrólidos y la
doxiciclina.
Penetración a través de la barrera hemato-encefálica
Sólo se señalan los antiinfecciosos con penetración
más favorable con meninges inflamadas (más de un 50%
de la concentración plasmática):
Metronidazol 100%
Pirazinamida 100%
Cicloserina 100%
Flucitosina 90%
Isoniazida 90%
Cefuroxima 88%
Sulfisoxazol 80%
Fluconazol 80%
Cloranfenicol 66%
Pefloxacina 60%
Vida media de eliminación
Finalmente, la correcta utilización del antibiótico
requiere conocer, aunque sea sólo con cierta
aproximación, su vida media. Debe aceptarse que las
pautas posológicas propuestas por los fabricantes son
las idóneas, por lo que a hora de dosificar no se
necesita recordar la vida media y calcular el
intervalo de las dosis. Sin embargo, cuando haya que
seleccionar un antibiótico para una indicación
concreta o cuando haya que calcular un ajuste de dosis
en la insuficiencia renal, la vida media de
eliminación es un dato imprescindible. A lo largo de
la obra se han dado datos suficientes sobre este
parámetro. A continuación agrupamos los antibióticos
de modo global de acuerdo con sus vidas medias.
Antibióticos con vida media corta (<1 h)
Casi todas las beta-lactaminas y la nitrofurantoina
Antibióticos con vida media entre 1 y 2 h
Algunas cefalosporinas y eritromicina
Antibióticos con vida media entre 2 y 3 h
Clindamicina, cloranfenicol, aminoglucósidos,
rifampicina
Antibióticos con vida media entre 4 y 6 h
Cefonicid, vancomicina, tiamfenicol
Antibióticos con vida media entre 7 y 12 h
Ceftriaxona, tetraciclina, roxitromicina
Antibióticos con vida media de más de 12 h
Anfotericina B, doxiciclina, azitromicina
Los antibióticos con vida media corta (<2 h) deben
administrarse a intervalos que sean aproximadamente
tres veces su vida media. Los que poseen una vida
media larga se administran a intervalos similares a su
vida media.
¿En cuánto tiempo espera que mejore la infección?
El médico no debe conformarse con prescribir el
tratamiento solamente. También debe hacer el
seguimiento de la enfermedad. La evolución de una
infección aguda sometida a tratamiento antibiótico
debe mejorar en la mayor parte de las ocasiones
después de unas 48-72 horas. Si después de este tiempo
el paciente no ha mejorado, tal vez debe pensar en
elegir otro antibiótico. Ahora bien, para tomar esta
decisión o para asumir que la infección ha remitido,
debe guiarse por uno o varios síntomas "indicadores"
que, por lo tanto, deben ser fiables. En ocasiones
será necesario además un dato analítico. Recordemos
que los síntomas más habituales de los procesos
infecciosos son:
Fiebre.
Escalofríos.
Mialgias.
Fotofobia.
Faringitis.
Linfadenopatías.
Esplenomegalia.
Molestias gastrointestinales.
Inflamación local.
Leucocitosis o leucopenia.
Por su parte, el seguimiento a través del laboratorio
será obligado en infecciones específicas tales como
tuberculosis, infecciones urinarias, sífilis, etc. No
debe olvidarse que muchas infecciones no dan síntomas
floridos a pesar de lo cual pueden ser muy graves, y
que en otras el tratamiento debe proseguirse a pesar
de que los hallazgos de laboratorio sean favorables.
Por ello, el clínico debe acometer el tratamiento de
una infección con criterio flexible, al tiempo que
racional. De manera general, es buena práctica
mantener el tratamiento antibiótico durante las 48
horas siguientes a la desaparición de la fiebre.
REACCIONES ADVERSAS A LOS ANTIBIÓTICOS
Tal y como se indicó en la Introducción, las
reacciones adversas a los antibióticos se encuentran
entre las más frecuentes dentro del conjunto de
reacciones adversas. Por otra parte, en la descripción
de cada grupo terapéutico se han ido detallando
aquéllas que deben ser tenidas en cuenta por su
frecuencia o por su gravedad. A pesar de todo, se ha
creído de interés recoger de un modo sinóptico, las
situaciones patológicas a que pueden dar lugar el uso
de los antibacterianos atendiendo sobre todo a su
mayor relevancia clínica (sólo se señalan aquellas
reacciones con una incidencia entre un 5% y un 30% o
las que revisten cierta gravedad).
Sólo la acumulación de sospechas de reacciones
adversas puede promover el estudio controlado sobre la
asociación de un determinado efecto con un fármaco. De
aquí que se hayan establecido métodos de
farmacovigilancia, como el Sistema de Notificación
Espontánea (conocido como "Tarjeta Amarilla") del
Sistema Español de Farmacovigilancia: mediante la
comunicación de las sospechas de reacciones adversas
por parte de los profesionales sanitarios, se logra la
acumulación de suficientes datos para la evaluación y
estudio de nuevas reacciones adversas asociadas al
empleo de un medicamento. A este respecto, todos los
médicos que ejerzan en la Comunidad Autónoma de
Canarias tienen a su disposición el Centro Regional de
Farmacovigilancia para enviar, debidamente
cumplimentada, la correspondiente "tarjeta amarilla".
Efectos Secundarios Frecuentes Efectos Secundarios
Esporádicos
Penicilinas - No frecuentes pero de extrema gravedad
son las reacciones alérgicas inmediatas (anafilaxia,
urticaria, broncoespasmo) o tardías (erupciones
cutáneas, fiebre)
- Trastornos digestivos (náuseas, vómitos, diarrea)
- Reacciones locales (i.m. dolor; i.v. flebitis) -
Alteraciones hematológicas (anemia hemolítica)
- Alteraciones neurológicas (toxicidad directa por
irritación, dosis dependiente: encefalopatía,
confusión, agitación, mioclonías, convulsiones)
- Nefritis
Cefalosporinas - Reacciones alérgicas inmediatas
semejantes a las de las penicilinas
- Reacciones locales (dolor, flebitis)
- Trastornos digestivos - Colitis pseudomembranosa
- Nefrotoxicidad (cefalotina, cefaloridina)
- Alteraciones de la coagulación (especialmente
cefamandol y cefoperazona)
- Otras alteraciones hematológicas (anemia hemolítica,
neutropenia, trombocitopenia)
Otros Betalactámicos
Moxalactam - Reacciones de hipersensibilidad -
Hipoprotrombinemia
- Elevación SGOT y fosfatasa alcalina (no es necesario
suspender el tratamiento)
Imipenem (Carbapenemas) - Trastornos digestivos
(náuseas, vómitos, diarrea) - Colitis pseudomembranosa

- Alteraciones neurológicas, hematológicas y renales
- En niños, coloración rojiza de la orina (inofensiva)
Aztreonam (Monobactemas) - Reacciones alérgicas
- Trastornos digestivos (náuseas, vómitos) - Elevación
ligera de las transaminasas
Tetraciclinas - Irritación local (3 al 10%): pirosis,
epigastralgia, náuseas, vómitos, diarrea
- Fototoxicidad (especialmente, demeclociclina) (las
que menos: minociclina y metaciclina)
- Minociclina (7 al 31%) alteraciones vestibulares -
Toxicidad hepática
- Reacciones alérgicas (<1%)
- Toxicidad renal (en pacientes con insuficiencia
previa)
- Alteraciones coloración dentaria (la que menos,
doxiciclina)
- Alteración sobre crecimiento óseo (por depósito.
Esta inhibición es recuperable se cesa la
administración)
- Otras: pseudotumoración cerebral, leucopenia,
púrupura trombocitopénica
Cloranfenicol y Tianfenicol - Fenómenos irritativos
digestivos (menor frecuencia que con las
tetraciclinas) - Depresión reversible de médula ósea
(anemia, leucopenia, trombocitopenia) (dosis elevada o
tratamiento prolongado)
- Anemia aplásica. Cursa con púrpura y/o hemorragia.
Es una reacción idiosincrásica rara (1/25.000 a 40.000
administraciones); 13 veces más frecuente que en la
población general no expuesta; recuperación en un 50%.

- Otras: muy raramente reacciones alérgicas; y
alteraciones oftálmicas (neuritis óptica)
Aminoglucósidos - Toxicidad auditiva (3 al 14%, según
el empleado) Secuencia clínica: zumbido de oídos,
pérdida de percepción de agudos, de graves, sordera.
- Nefrotoxicidad (9 al 25%) - Toxicidad vestibular
(estreptomicina a largo plazo, y en dosis elevada)
- Bloqueo neuromuscular prolongado y apnea (debe
tenerse en cuenta en pacientes con miastenia gravis o
tras administración de bloqueantes de la placa
neuromuscular). Antagonizable con neostigmina o calcio
Polimixinas - Nefrotoxicidad (proteinuria, hematuria,
cilindruria) generalmente reversible
- Neurotoxicidad (vértigos, ataxia, somnolencia,
parestesias, diplopia, ptosis, visión borrosa,
debilidad general y arreflexia) Desaparece al
suspender la medicación - Bloqueo neuromuscular y
apnea (no antagonizado por neostigmina o ni por
calcio)
Macrólidos - Epigastralgias, náuseas, vómitos y
diarrea - Reacciones alérgicas menores (con
manifestaciones dérmicas, fiebre medicamentosa y
eosinofilia)
- Alteraciones auditivas reversibles (dosis elevadas
de eritromicina)
- Ictericia colostática
Lincosamidas - Diarrea (hasta en el 30%), con náuseas,
vómitos y dolor abdominal - Alteraciones de la función
hepática
- Reacciones alérgicas de tipo dérmico
Vancomicina - Fiebre, exantemas y flebitis (en el
lugar de la inyección) - Síndrome del hombre rojo (por
administración rápida)
- Ototoxicidad
- Nefrotoxicidad
Otros
Sulfonamidas - Reacciones alérgicas (exantema
máculo-papuloso o urticariforme, fiebre) - Kernícterus

- Fotosensibilidad
- Muy poco frecuentes, pero graves, en tratamientos
prolongados: discrasias sanguíneas (agranulocitosis,
anemia hemolítica, trombopenia, anemia aplásica) y
enfermedad del suero; nefrotoxicidad, hepatotoxicidad
y vasculitis
Trimetoprim-sulfametoxazol - Reacciones alérgicas
(piel y mucosas, glositis y estomatitis)
- Intolerancia gastrointestinal (náuseas y vómitos) -
Colitis pseusomembranosa
- Deficiencia de ácido fólico
- Trombopenia, agranulocitosis, anemia hemolítica
Acido nalidíxico - Náuseas, vómitos y dolor abdominal
- Neurotoxicidad (dosis elevadas o tratamientos
prolongados):
visual (halos, diplopia, acomodación, fotofobia, etc.)

psiquiátrica (excitación, depresión, confusión, etc.)
neurológica (convulsiones, alucinaciones, cefaleas)
Quinolonas fluoradas - Mejor tolelaradas que el ácido
nalidíxico: molestias gastrointestinales (5%),
reacciones alérgicas (exantema y prurito), y
fotosensibilidad (erupciones pruriginosas o
eritematosas) - Neurotoxicidad (<1%): cefaleas,
mareos, desorientación, confusión, insomnio, ansiedad,
depresión y reacciones psicóticas
- Degeneración de cartílago inmaduro, artralgias y
mialgias
- Ocasionalmente: eosinofilia, trombocitosis,
leucopenia, elevación de transaminasas, urea y
creatinina plasmática
Nitrofurantoína - Alteraciones digestivas
- Reacciones de hipersensibilidad, con manifestaciones
en piel, sangre, hígado y pulmón (especialmente en
personas de edad avanzada, con accesos repentinos de
tos, fiebre, escalofríos, disnea y mialgias) -
Neumonitis subaguda y reacción pulmonar crónica (en
tratamientos de larga duración)
- Discrasias sanguíneas
- Alteraciones hepáticas
- Reacciones neurológicas (cefaleas, mareos,
somnolencia y nistagmus). De forma esporádica,
neuropatías graves por desmielinización
PREPARACIÓN DE LOS ANTIBIÓTICOS PARA SU ADMINISTRACIÓN
PARENTERAL.
Volver a PORTADA
Se ha considerado de interés práctico incluir al final
de esta obra datos sobre el modo de preparar los
antibióticos para su administración por vía
parenteral, así como sobre su estabilidad una vez
preparados. Se intenta de este modo evitar posibles
reacciones adversas y pérdida del efecto antibiótico.
En las tablas que aparecen a continuación, los
antimicrobianos (se han seleccionado los de mayor
interés clínico) han sido ordenados alfabéticamente.
Las presentaciones farmacéuticas son las de más
frecuente uso en el adulto. De cualquier modo, es
recomendable, en caso de duda, consultar las
instrucciones dadas por el fabricante en el prospecto.

Este Capítulo se ha elaborado con datos obtenidos de
fuentes generales tales como la 30ª edición de la
Farmacopea Martindale, la 48ª edición del Physician
Desk Repertory, el Catálogo de Especialidades
Farmacéuticas 1996, así como de otras más específicas
como el "Handbook on injectable drugs", de A Trissel
(ASMP, 6ª ed, 1990), la "Guía de Administración de
Medicamentos del Servicio de Farmacia del Hospital
Clínico de Barcelona" (Ed Consulta, 1992), el "Manual
para la administración de Medicamentos" Ed Baxter
(1984) y la Información de Medicamentos de la United
States Pharmacopea.
VIA IM VIA IV DIRECTA VIA IV INTERMITENTE VIA IV
CONTINUA ESTABILIDAD OBSERVAC.IONES
ACICLOVIR
vial 250 mg No No Reconst. con 10 ml de a.p.s. y
diluir en 50-100 ml de SF ó G5%. Admin.: 60 min No
Dilución: 24 h a temp..amb.
No frigorífico No sobrepasar velocidad de infusión de
60 got/min por riesgo de flebitis.
AMIKACINA
vial 125 mg /2 ml y
500 mg/2 ml Si No Diluir en 100 ml de SF ó G5% ó GS
Admin.:30-60 min No Diluido 24 h a temp. amb. 60 días
en frigorífico La solución se puede oscurecer por
oxidación al contacto con el aire. Esto no disminuye
la potencia.
AMPICILINA
vial 250 mg,
500 mg y 1 g Reconst. con a.p.s.:
250 mg/2.5 ml
500 mg/2.5 ml
1 g/3.5 ml Reconst. vial 500 mg en 10 ml; 1 g en 20
ml con a.p.s..
Admin.: 3-5 min para dosis de 500 mg y 10-15 min para
dosis mayores Diluir el vial reconstituido en 50-100
ml de SF.
Admin.:15-60 min No se recomienda Una vez
reconstituido, 1 h a temp amb;
4 h en frigorífico Diluido 24 h a temp.. amb; 48 h en
frigorífico
AMOXICILINA/ CLAVULANICO
vial 1g/200mg
500mg/50 mg
(pediatric) No Diluircon a.p.s., SF ó RL
1g / 20 ml 500 mg/10 ml Admin.:3 min Diluir con
a.p.s., SF ó RL
1 g/50 ml
500 mg/25 ml Admin.: 30 min No Preparar en el momento
de la inyección. T max disoluc/final Admin. IV dir:15
min; IV int: 60 min Durante la disolución. puede
aparecer una ligera colorac. rosada que vira a
amarillenta o a opalescencia débil. No usar como
disolv. G5%
SF=Suero fisiológico; RL=Ringer lactato; G5%=Suero
glucosado 5%; GS= Suero glucosalino; a.p.s.=agua para
infusión;
VIA IM VIA IV DIRECTA VIA IV INTERMITENTE VIA IV
CONTINUA ESTABILIDAD OBSERVACIONES
ANFOTERICINA B
vial 50 mg No No Reconst. con 10 ml de a.p.s.. Agitar
10 min Dil. en 500 ml de G5%.
Admin.: 6 h No Reconstituido: 24 h a temp amb.; 7 aias
en frig Dilución 24 h a Tº amb. Conservar en nevera.
Proteger de la luz.
AZTREONAM
vial 1 g Reconst. el vial con 3-4 ml de a.p.s..
Admin.:3-5 min Reconst. el vial con 10 ml de SF.
Admin.: 3-5 min Dil. el vial reconst. en 50-100 ml de
SF. Admin.:15-60 min No Reconstituido: 48 h a Tº amb;
7 dias en frig Dilución 48 h a Tº amb.; 7 dias en frig

CEFAMANDOL
vial 1 g/
3 ml de a.p.s. Reconst. el vial 1g en 3 ml de a.p.s..
Reconst. el vial 1g con 10 ml de a.p.s.. Admin.:3-5
min Dil. el vial reconst. en 50-100 ml Admin.:15-60
min No se aconseja Reconstituido y Dilución 24 h a Tº
amb; 96 h en frigorífico
CEFAZOLINA
vial 1 g Reconst. el vial 1 g con 4 ml de a.p.s..
Reconst. el vial 1g con 10 ml de a.p.s.. Admin.:3-5
min Dil. el vial reconst. en 50-100 ml se SF ó G5%.
Admin.:15-60 min No Reconstituido y Dilución 24 h a
temp.. amb; 96 h en frigorífico
CEFONICID
vial 1g IM vial 1g IV Reconst. vial 1g IM en 2.5 ml de
lidocaina 1% en a.p.s. Reconst. vial 1 g en 2.5 ml de
bicarbonato Na al 4%. Admin.:3-5 min Dil. el vial
reconst. en 50-100 ml de SF, G5% ó RL. Admin.:15-60
min No Reconstituido y dilución 24 h a Tº amb; 72 h en
frigorífico Conservar el vial en frigorífico y
protegido de la luz. Un ligero color amarillo de la
solución no afecta a la potencia.
SF=Suero fisiológico; RL=Ringer lactato; G5%=Suero
glucosado 5%; GS= Suero glucosalino; a.p.s.=agua para
infusión;
VIA IM VIA IV DIRECTA VIA IV INTERMITENTE VIA IV
CONTINUA ESTABILIDAD OBSERVACIONES
CEFOTAXIMA
vial 1g parent
vial 1 g IM Reconst. con 4 ml de lidocaina 1% en
a.p.s.. Reconst. con 10 ml de a.p.s.. Admin.:3-5 min
Dil. el vial reconst. con 50-100 ml de SF ó G5%.
Admin.:15-60 min No Reconstituido y Dilución 24 h a
temp.. amb; 10 dias en frigorífico Cambio de color de
la solución a amarillo o ámbar puede indicar pérdida
de potencia.
CEFOXITINA
vial 1 g IM vial 1 g IV Reconst. el vial 1 g en 2 ml
de lidocaina 1% en a.p.s.. Reconst. el vial 1g con 10
ml de a.p.s.. Admin.:3-5 min Dil. el vial reconst. en
50-100 ml de SF ó G5%. Admin.:15-60 min No
Reconstituido y Dilución 24 h a Tº amb; 96 h en
frigorífico Proteger el vial de la luz.
CEFTAZIDIMA
vial 500 mg
vial 1g parent
vial 2g parent Reconst. vial 500 mg en 1.5 ml de
a.p.s.; vial 1 g en 3 ml de a.p.s. ´o lidocaína 1%
Reconst. 1 g en 10 de a.p.s.. Admin.:3-5 min Reconst.
vial 2 g en 50 ml de SF, G5% ó GS. Admin.: 30 min No
Rec y dil: 24 h a temp. amb; 7 días en frigorífico
CEFTIZOXIMA
vial 1 g Reconst. vial 1 g en 3 ml de a.p.s. ó
lidocaína 1%. Reconst. Vial 1 g en 10 ml de a.p.s..
Admin.:3-5 min Dil. el vial reconst. en 50-100 ml de
SF ó G5%. Admin.:15-60 min No Reconstituido y Dilución
8 h a temp.. amb 24 h en frig
SF=Suero fisiológico; RL=Ringer lactato; G5%=Suero
glucosado 5%; GS= Suero glucosalino; a.p.s.=agua para
infusión;
VIA IM VIA IV DIRECTA VIA IV INTERMITENTE VIA IV
CONTINUA ESTABILIDAD OBSERVACIONES
CEFTRIAXONA
vial 1g IM/IV
vial 2g IV
vial 250 mg IM/IV
vial 500 mg IM/IV Reconst. el vial con lidocaína 1%:
250 mg/2 ml
500 mg/2 ml
1 g/3.5 ml No Reconst. vial 1g en 10 ml y dil. en
50-100 ml de G5%óSF;vial 2g en 20 ml y dil.en 50-100
ml. Admin.:15-60 min No Reconstituido:24 h a temp..
amb; 3 días en frig Dilución3 días a temp.. amb; 10
días en frig
CEFUROXIMA
vial 750 mg Reconst. el vial 750 mg en 3 ml Reconst.
el vial 750 mg en 6 ml. Admin.:3-5 min Dil. el vial
reconst. en 50-100 ml de SF ó G5%. Admin.:15-60 min No
Reconstituido:24 h a temp.. amb; 48 h en frig
Dilución24 h a temp.. amb; 72 h en frig La solución o
el polvo pueden oscurecerse, sin pérdida de la
potencia.
CIPROFLOXACINO
vial 200 mg/
100 ml SF No No Admin. el vial en 30-60 min. No En
caso de dilución, es estable 24 h a temp.. amb;48 h en
frigorífico Proteger de la luz y calor excesivo.
CLINDAMICINA
amp 600 mg/
4 ml No Admin. más de 600 mg No Dil. en 100 ml de
SF,G5% ó RL. Admin.:30-60 min No Dilución 16 días a
temp.. amb; 32 días en frigorífico Si se produce
cristalización al conservar en frigorífico, redisolver
los cristales a temp.. amb.
SF=Suero fisiológico; RL=Ringer lactato; G5%=Suero
glucosado 5%; GS= Suero glucosalino; a.p.s.=agua para
infusión;
VIA IM VIA IV DIRECTA VIA IV INTERMITENTE VIA IV
CONTINUA ESTABILIDAD OBSERVACIONES
CLORANFENICOL
Vial 1 g No Reconst. vial con 11 ml de a.p.s.. Admin.:
3-5 min Dil. el vial reconst. en 50-100 ml de SF ó
G5%. No Reconstituido: 30 días a temp.. amb Dilución
24-48 h a temp.. amb
CLOXACILINA
Vial 1 g Reconst. vial con 2-4 ml de a.p.s. Admin. en
3-4 min Dil. en SF, G5% ó GS No Reconstituido: uso
inmediato Dilución 24 h a temp.. amb.
COLIMICINA
vial 33.3 mg colistina base
(1000000 UI) Reconst. el vial con 3 ml de a.p.s..
Reconst. el vial con a.p.s.. Adm en 3-5 min. Dil. el
vial reconst. en 50-100 ml de SF ó G5%. Admin.: 15-60
min No Reconstituido: 7 días en frigorífico
Medicamento extranjero. Es necesario rellenar impresos
A1, A2 y A3 para su solicitud
COTRIMOXAZOL
vial: 800 mg
sulfametoxazol
disolv.:160 mg
trimetoprim Reconst. el vial con disolvente especial
No Reconst. con disolvente especial y dil. en 250 ml
de SF ó G5%.
Admin.:60-90 min No Reconstituido: 24 h a temp.. amb;
Dilución 6 h a temp.. amb No refrigerar.
DOXICICLINA
amp 100mg/5 ml No Admin. 100 mg en 3-5 min Dil. en
50-100 ml de SF, G5% ó GS. Admin.: 1-4 h No Dilución
12 h a temp.. amb. Proteger las diluciones de la luz.
Coloración de la mezcla indica disminución de la
actividad y debe desecharse.
SF=Suero fisiológico; RL=Ringer lactato; G5%=Suero
glucosado 5%; GS= Suero glucosalino; a.p.s.=agua para
infusión;
MEDICAMENTO VIA IM VIA IV DIRECTA VIA IV INTERMITENTE
VIA IV CONTINUA ESTABILIDAD OBSERVAC.
ERITROMICINA
viales 1 g No No Reconst. el vial con 20 ml de
a.p.s. y dil. en 250-500 ml de SF.
Admin.: 30-60 min No Reconstituido: 24 h a temp.. amb;
2 semanas en frigorífico
Disolución 8 h a temp.. amb; 24 h en frigorífico
ESTREPTOMICINA
vial 1 g Reconst. vial 1 g con 3 ml de a.p.s. No No No
Reconstituido: 5 días en frigorífico
ETAMBUTOL
amp 1 g/10 ml Admin. lenta No Dil. la amp en 200 ml de
SF ó G5%. Admin.: 30-60 min No Administrar
inmediatamente después de la dilución Medicamento
extranjero. Es necesario rellenar impresos A1, A2 y A3
para su solicitud.
FOSCARNET
Frasco 250 ml
(24 mg/ml) No No -vía central:
no diluir
-vía perif.:
dil. vial hasta 12 mg/ml en SF ó G5%.
Admin.: 1-2 h No Administrar inmediatamente después de
la dilución
FOSFOMICINA
vial 1 g IM
vial 1 g IV Reconst. el vial con disolvente especial
Reconst. vial 1 g IV con 10 ml de a.p.s.. Admin.: 3-5
min Dil. el vial reconst. en 50-100 ml de G5%. Admin.:
1 h No Reconstituido: 24 h a Tº amb.
Disolución 2 días a temp.. amb. Al Reconst. el vial se
produce una reacción exotérmica que ocasiona un ligero
calentamiento del vial.
SF=Suero fisiológico; RL=Ringer lactato; G5%=Suero
glucosado 5%; GS= Suero glucosalino; a.p.s.=agua para
infusión;
VIA IM VIA IV DIRECTA VIA IV INTERMITENTE VIA IV
CONTINUA ESTABILIDAD OBSERVACIONES
GANCICLOVIR
vial 500 mg No No Reconst. vial con 10 ml de a.p.s. y
dil. en 100 ml de SF, G5% ó RL. Admin.: 1 h No
Reconstituido: 12 h a temp.. amb. No refrigorífico
Disolución 24 h a temp.. amb. Puede refrigerarse. En
caso de que la solución se ponga en contacto con piel
ó mucosas, lavar cuidadosamente la zona con agua y
jabón. Los ojos con agua durante 15 min.
GENTAMICINA
vial 40mg/2ml
vial 80mg/2ml
vial 120mg/3ml Si No Dil. vial en 50-100 ml de SF ó
G5%. Admin.: 30-120 min No Disolución 24 h a temp..
amb
IMIPENEM /
CILASTATINA
vial 500 mg IM
vial 500 mg IV Reconst. vial 500 mg con 2 ml de
lidocaína 1% No Reconst. vial 500 mg con 100 ml de SF
ó G5%. Admin.: 40-60 min No Susp. IM: 1 h
Reconstituido con SF: 10 h a temp.. amb;
48 h en frigorífico
Reconstituido con G5%:
4 h a temp.. amb; 24 h en frigorífico No sobrepasar
dosis de 1.5 g/día por vía IM
ISONIACIDA
amp 0.3 g/5 ml Si Si. Adm lenta
SF=Suero fisiológico; RL=Ringer lactato; G5%=Suero
glucosado 5%; GS= Suero glucosalino; a.p.s.=agua para
infusión;
VIA IM VIA IV DIRECTA VIA IV INTERMITENTE VIA IV
CONTINUA ESTABILIDAD OBSERVAC.
METRONIDAZOL
vial 500 mg/
100 ml No No Admin. el vial en 20 min. Ec caso de dil.
usar SF. No Debe almacenarse a temp.. amb. y
protegido de la luz.
NETILMICINA
amp 15, 50, 100 y 150 mg Si No se aconseja. En caso de
ser necesario, Admin. lentamente de 3 a 5 min. Dil. la
amp. con 50-200 ml de SF ó G5%. Admin.: 30-120 min No
Diluido 24 h a temp.. amb; 7 días en frigorífico
OXITETRACICLINA
amp 100 mg + 40 mg lidocaína /
2 ml Si No No No No usar en niños menores de 8 años.
Puede producir alteraciones del color del esmalte
dentario.
PENICILINA G
BENZATINA
vial 600000 U
vial 1200000 U
vial 2400000 U Reconst. vial con a.p.s.:
600000 en 2.5 ml
1200000 en 3-4 ml
2400000 en
6 ml No No No Reconstituido: 48 h en frigorífico Usar
aguja larga de 9 décimas de calibre.
SF=Suero fisiológico; RL=Ringer lactato; G5%=Suero
glucosado 5%; GS= Suero glucosalino; a.p.s.=agua para
infusión;
VIA IM VIA IV DIRECTA VIA IV INTERMITENTE VIA IV
CONTINUA ESTABILIDAD OBSERVAC.
PENICILINA G
SODICA
vial 1 M UI
vial 2 M UI
vial 5 M UI
vial 10 M UI Reconst. vial con a.p.s.. Sólo dosis
bajas. Conc. mayores de 100000 UI/ml pueden ocasionar
molestia. No dosis mayores de
3 M UI. Reconst. vial 1 M en 10 ml de a.p.s.. Admin.:
5 min Reconst. vial 2 M en 20 ml se SF ó G5%; vial de
5 M en 50 ml.
Admin.: 1- 2 h Dosis muy altas, de 10 M ó mas. Dil. en
1-2 l se SF.
Admin.: 24 h Reconstituido: 24 h a temp.. amb.
Diluido 7 días en frigorífico
PENTAMIDINA
vial 300 mg Reconst. vial con 2-3 ml de a.p.s.
inmediatam. antes de la Admin. No Reconst. vial con la
amp de disolvente y dil. en 50-250 ml de G5%.
Admin.: 1 h No Reconstituido: 24 h en frigorífico
Proteger de la luz.
PIPERACILINA
vial 2 g
vial 4 g Disolver vial 2 g en 5 ml de a.p.s. o
lidocaína 1% Dil. vial reconst. en 50-100 ml de SF,
G5% ó Rl. Admin.: 30-60 min No Reconstituido: 24 h a
temp.. amb;
7 días en frig;
30 días congelado Reajustar dosis en insuficiencia
renal
PIPERACILINA/
TAZOBACTAM
vial 4g piperacilina/
0.5 g tazobactam No No Reconst. vial 4 g con 20 ml de
a.p.s. ó SF. Dil. vial reconst. en 50-100 ml de SF ó
G5%.
Admin.: 20-30 min No Reconstituido y Diluido
48 h en frigorífico
SF=Suero fisiológico; RL=Ringer lactato; G5%=Suero
glucosado 5%; GS= Suero glucosalino; a.p.s.=agua para
infusión;
VIA IM VIA IV DIRECTA VIA IV INTERMITENTE VIA IV
CONTINUA ESTABILIDAD OBSERVAC.
RIFAMICINA
amp 500 mg No Admin. lenta Diluir la amp en SF ó G5%.
Admin.: 3 h No Proteger de la luz.
RIFAMPICINA
vial 600 mg No No Reconst. vial con 10 ml de
disolvente y dil. en 500 ml de SF ó G5%.
Admin.: 3 h
(50 gts/min) No Reconstituido: 6 h a temp.. amb;
12 h en frigorífico
Diluido usar inmediatam. ó desechar.
TEICOPLANINA
vial 200 mg
vial 400 mg Reconst. vial con 3 ml de a.p.s.. Reconst.
vial con 3 ml de a.p.s..
Admin.: 1 min Dil. vial reconst. en 20-50 ml de SF,
G5% ó RL.
Admin.:20-30 min Reconstituido: 48 h a temp.. amb; 7
días en frigorífico
Diluido utilizar inmediatamen-te. Evitar la formación
de espuma al rec el vial. En caso de formarse, dejar
la solución en reposo durante 15 min.
TOBRAMICINA
vial 100mg/2ml Si No Diluir vial en 50-100 ml de SF. o
G5%
Admin.: 30-60 min No Diluido 24 h a temp.. amb;
48 h en frigorífico
VANCOMICINA
vial 500 mg No No Reconst. vial con 10 ml de a.p.s. y
dil. en 100-200 ml de SF ó G5%.
Admin.: 30-60 min Sólo cuando la intermit. no sea
posible. Dil 1-2 g en SF ó G5% en vol. suficiente para
24 h Reconstituido: 96 h en frigorífico El vial
diluido en 30 ml de agua puede administrarse por vía
oral.
SF=Suero fisiológico; RL=Ringer lactato; G5%=Suero
glucosado 5%; GS= Suero glucosalino; a.p.s.=agua para
infusión;