Plan de cuidados de un paciente

Protocolo Atención Enfermería. Necesidades básicas. Valoración. Pautas

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DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: José Felipe Moráis.

Edad: 73 años.

Sexo: Varón.

Nacionalidad: Española.

Estado Civil: Casado.

Número de cama: 2334.

Fecha de ingreso: 5 de abril de 2002.

Unidad: Cirugía General III.

Motivo de ingreso: escisión + radioterapia intraoperatoria.

Diagnóstico médico: sarcoma retroperitoneal recidivado.

Enfermedades asociadas:

- cáncer sarcoma retroperitoneal (hace 2 años).

- hipertensión arterial.

- adenoma de próstata.

Medicación previa al ingreso:

- hidrosaluretil 1-0-0

- acalka 2-0-0

- magnurol 2 mg 0-0-1

Alergias: no conocidas.

Hábitos tóxicos: exfumador

CONSTANTES VITALES:

Tensión Arterial (T.A.): 135/70

Pulso: 80 pulsaciones por minuto.

Temperatura: 36ºC

Otros datos del paciente:

Peso: 92.5 kilos.

Talla: 174 cm.

Sonda nasogástrica: 1000 cc de líquido biliar.

Diuresis: 2000 ml.

Estado físico: suficiente.

Estado mental: consciente.

Actividad: deambula con ayuda.

Movilidad: limitación ligera.

Incontinencia: continente.

Medicación (17.04.2002):

  • Primperan (intravenoso) 1ampolla cada 8 horas

  • Zantac (intravenoso) 1 ampolla cada 6 horas

  • Fragmin 2500 (subcutáneo) cada 24 horas

  • Supositorio de glicerina cada 8 horas

  • Isoplasmal 2000 cada 24 horas

  • Intralipid 500 ml (intravenoso) cada 24 horas

El paciente ingresa el 5 de abril de 2002 por motivo de un sarcoma peritoneal, tras la operación le trasladan a la planta de Cirugía General III. Lleva 3 drenajes, una bolsa de diuresis. A los tres días de la operación se retira uno de los drenajes y tres días más tardes los otros dos. El 15 de abril le ponen una sonda naso gástrica de la cuál expulsa vómito bilioso. Se le realizan unos análisis y una bioquímica en orina donde la concentración de sodio y potasio es alta y se le vuelven a realizar. El 18 de abril se le realizará una radiografía de abdomen.

Valoración, diagnóstico y plan de cuidados:

  • Respiración

  • Valoración:

      • Presenta un poco de dificultad al respirar.

      • Exfumador

    Diagnóstico:

    Patrón respiratorio ineficaz relacionado con una lesión músculoesquelética manifestado por respirar con ritmo irregular.

    Plan de cuidados:

    • el paciente debe hacer ejercicios respiratorios para aumentar la fuerza y resistencia de los músculos respiratorios.

    • Controlar el uso del espirómetro de incentivo (unas 7 veces a la hora) e intentar evitarlo cuando este cansado.

    • Debemos vigilar las constantes respiratorias.

    • Deberá el paciente adoptar posturas que favorezcan la respiración.

    • Encontrarse tranquilo y cómodo.

  • Alimentación

  • Valoración:

      • No tiene apetito solo en ciertos momentos.

      • Dieta absoluta.

      • Alimentación parenteral.

      • Buena hidratación de la piel y mucosas.

    Diagnóstico:

    Obesidad relacionada con el aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas manifestado por poseer un peso superior en un 20% al ideal para su talla y constitución corporal.

    Plan de cuidados:

    • Intentar que el paciente haga una dieta durante unas semanas para perder los 17 kilos que superan las cifras de su peso ideal.

    • Debe mantener una vida sana.

    • Hacer algún tipo de ejercicio físico.

    • Controlaremos la presión arterial y el pulso.

    • Registrar la cantidad de fórmula ingerida.

    • Anotar la presencia de náuseas, vómitos, diarreas, distensión abdominal, etc.

    • Pesar al paciente diariamente para valorar resultados del tratamiento.

  • Eliminación

  • Valoración:

      • El paciente presenta dificultad a la hora de depositar.

      • Lleva bolsa de diuresis.

    Diagnóstico:

    Estreñimiento o reducción de la frecuencia normal de evacuación de una persona acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de las heces relacionada con ejercicio insuficiente y aporte insuficiente de líquido y residuos manifestado por el dolor al defecar.

    Objetivo: tendrá una evacuación diaria de heces blandas.

    Plan de cuidados:

    • Vigilar al paciente y controlar diariamente las deposiciones que hace.

    • Si continúa estreñido aplicar un laxante o enema para ayudar a expulsar más fácilmente.

  • Movilidad y postura

  • Valoración:

      • Necesita ayuda para caminar.

      • No se encuentra seguro todavía.

    Diagnóstico:

    Deterioro de la movilidad física relacionado con la disminución de la fuerza, control o masa muscular manifestado por el enlentecimiento del movimiento.

    Plan de cuidados:

    • el paciente deberá andar ayudado de alguien para que vaya recuperando la movilidad poco a poco.

    • Ayudar al paciente a que consiga la movilidad completa.

    • Debe hacer ejercicios con las piernas.

  • Reposo y sueño

  • Valoración:

      • Ha dormido un poco mal.

      • Se despierta desorientado.

      • Acostumbra a dormir siesta.

    Diagnóstico:

    Alteración del patrón del sueño relacionado con el desvelo condicionado desadaptado manifestado por despertar tres o cuatro veces por la noche y levantarse desorientado.

    Plan de cuidados:

    • el paciente debe de conservar un estado de bienestar aceptable.

    • Observaremos si el paciente se encuentra a gusto con la habitación y la cama.

    • Debe de tener tranquilidad el lugar de reposo

  • Higiene y estado de la piel

  • Valoración:

      • Acostumbra a ducharse todos los días.

      • Utiliza prótesis dental completa.

      • Buen estado de la piel.

    Diagnóstico:

    Déficit de la capacidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades del baño/higiene relacionada con la debilidad y manifestado por la incapacidad de hacerlo por si mismo.

    Plan de cuidados:

      • Respetar la intimidad del paciente.

      • Lavarle todos los días.

      • Echar crema para mejorar su estado de la piel.

      • Cambiarle el pijama por lo menos una vez al día.

  • Vestirse y desvestirse

  • Valoración:

      • Necesita algo de ayuda para cambiarse.

    Diagnóstico:

    Deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar actividades de vestirse y arreglo personal por si misma relacionado con la debilidad del paciente.

  • Temperatura

  • Valoración:

      • Se considera una persona calurosa.

      • Presenta una temperatura normal (36ºC).

    No presenta ninguna alteración con esta necesidad.

  • Seguridad

  • Valoración:

      • El paciente no es alérgico a ningún medicamento.

      • No presenta otras alergias.

      • Antes de ser hospitalizado tomaba medicamentos (hidrosaluretil, acalka y magnurol).

      • No presenta dolor de ningún tipo.

      • Según la escala de Norton: riesgo bajo.

  • Comunicación

  • Valoración:

      • El paciente no tiene ninguna dificultad para hablar.

      • Posee un buen nivel de conciencia.

      • Utiliza gafas para leer.

      • Fue operado de cataratas por lo que su vista ha mejorado.

  • Religión

  • Bienestar espiritual manifestada por la relación, conexión, armonía con el yo, los otros, un ente superior/Dios y con el entorno.

    El paciente se considera católico practicante.

  • Aprendizaje

  • Valoración:

    - El paciente estuvo ingresado por una operación de cataratas

    - Estuvo hospitalizado por lo mismo que ahora: un tumor peritoneal de 3 kilos.

    - Tiene un nivel de cultura bastante amplio, comprende muy bien la operación que le han hecho.

  • Autorrealización

  • Valoración:

      • Ahora mismo está jubilado.

      • Ejercía de ginecólogo hasta 1998.

      • Ahora sigue pasando consulta en una clínica privada.

  • Ocio

  • Valoración:

      • Su tiempo libre lo ocupa paseando y jugando a las cartas mientras toma café con sus amigos.

      • Le gusta leer y ver la televisión.

      • Tiene 3 hijos y 3 nietos que le vienen a visitar siempre que pueden pero su compañía más importante es su mujer con la que lleva 40 años casados.