Pediatría

Anamnesis pediátrica. Antecedentes. Exploración. Diagnóstico

  • Enviado por: Néstor Morchón
  • Idioma: castellano
  • País: España España
  • 2 páginas
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CASO CLÍNICO

ANAMNESIS PEDIATRICA

Varón de 5 años y 11 meses natural de Santander.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre (soltera) operada de estrabismo, fumadora de 2 cigarrillos / día. Primigesta y primípara a los 15 años de edad.

No hermanos, no abortos.

Abuela materna diabética.

No hay más datos de interés.

CONDICIONES SOCIALES Y ASISTENCIA

El paciente reside con su familia (madre y abuelos) en un piso del centro de la ciudad.

Asiste al colegio y la profesora nos relata en un informe que requiere una atención permanente, tiene dificultades de atención relacionadas con la audición aunque poseee una buena adaptación social.

ANTECEDENTES PERSONALES

Embarazo de 34 semanas y 6 días de duración. Madre primigesta de 15 años de edad.

Parto eutócico.

Amniorexis artificial con líquido amniótico claro.

Cordón corto.

Reanimación tipo II.

Apgar 5/4/5.

Monitorización fetal.

No hay sufrimiento fetal.

Peso al nacer: 1985 gramos (P25)

Talla al nacer: 43 centímetros (P10-P25)

Perímetro cefálico al nacer: 30 centímetros (P10-P25).

Ingreso en Neonatología por bajo peso, distress respiratorio. Durante la estancia se encuentra ictericia, apneas/bradicardias. Ortolani (-).

Dieta normal, vida normal.

Alérgico a Claritromicina y Cefaclor.

Pie plano y hallux valgus en articulaciones interfalángica y metacarpofalángica bilaterales.

Ingreso por primera crisis convulsiva hace un año. Nuevo ingreso hace 6 meses (EEG alterado).

Vacunado correctamente de acuerdo con su edad.

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente acude al Servicio de Urgencias acompañado de su madre.

Estando previamente bien, siente dolor en pie y pierna izquierda y debilidad en miembro superior e inferior izquierdos. Posteriormente presenta movimientos tónico-clónicos de hemicuerpo izquierdo y desviación de la cabeza hacia la izquierda. No hay relajación de esfínteres. No hay alteración de la conciencia. El episodio cede con 10 mg. de Diazepam rectal.

EXPLORACION FISICA

Buen estado general, nutrición e hidratación correctas. Normocoloración de piel y mucosas.

Auscultación cardiopulmonar normal.

No ha habido hábitos alterados, ni gastralgias, no hay cambios de peso.

Abdómen blando y depresible.

Orofarínge normal.

Extremidades normales.

Constantes mantenidas, responde a órdenes vervales pero se encuentra ligeramente obnubilado.

Exploración neurológica:

Torpeza en la marcha (habitual) y ampliación de la base de sustentación.

Fondo de ojo normal y pares craneales no presentan alteración.

Resto de la exploración dentro de la normalidad.

Peso: 19.500 (P25-P50)

Talla: 112 cm (P25)

Temperatura axilar: 36 ºC

Tensión Arterial: 115 mm Hg / 69 mm Hg

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Analítica:

No muestra alteraciones.

Descartamos con ello que el ataque epiléptico se halla debido a alteraciones del nivel de glucosa o de los electrolitos.

EEG:

Nos da una alteración compatible con crisis focales elementales y foco temporo-occipital derecho.

PLANTEAMIENTO DIAGNOSTICO

Epilepsia (este es el tercer ataque convulsivo) parcial simple motora.

La activación de la zona anatómica se reduce a una parte del hemisferio. Las descargas del EEG se encuentran más o menos localizadas. Se trata de una crisis simple pues no se altera el nivel de conciencia.

PLANTEAMIENTO TERAPEUTICO

Al tratarse de la tercera crisis se debe instaurar un tratamiento antiepiléptico como profilaxis de nuevas crisis.

El tratamiento de elección es la Carbamazepina.

La dosis correcta es de 18-20 mg/kg/día en 2-3 tomas.

Para el paciente en cuestión: 390 mg /día.

Así pues sería según la presentación del medicamento 1 comprimido de 200 mg. cada 12 h.

La administración del fármaco debe instaurarse gradualmente de forma que en los primeros 3 días sera de 100 mg cada 12 h, los 3 días siguientes de 100 y 200 respectivamente y en los 3 siguientes se alcanzaría la dosis total.