PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL - HEMIPLEJÍA

& La parálisis cerebral infantil, ¿qué es?

& Introducción;

Durante el período madurativo del sistema nervioso central pueden presentarse determinadas influencias que provoquen daños en el mismo ya sea en las etapas en que el niño se esta formando en el vientre de su madre, en el momento de nacer o después. Cuando esto ocurre específicamente en el cerebro, pueden aparecer trastornos motores, psíquicos, conductuales, auditivos, ópticos o del lenguaje, pudiendo llegar a constituirse en un grupo de síndromes que originan retardo en el desarrollo psicomotor entre los que se encuentra la parálisis cerebral.

La parálisis cerebral es la primera causa de invalidez en la infancia. El niño que padece de este trastorno presenta afectaciones motrices que le impiden un desarrollo normal. La psicomotricidad se encuentra afectada en gran medida, estando la relación entre razonamiento y movimiento dañada, y por ende el desarrollo de habilidades que se desprenden de esa relación. "El problema se contempló como neurofisiológico y se insistió en que la causa de la incapacidad motora de los pacientes obedecía principalmente a la liberación de modalidades reflejas anormales de la postura y los movimientos, al perderse la inhibición normal que ejercen los centros superiores del sistema nervioso central".

Múltiples factores la producen, el mayor porciento ocurre en el momento del nacimiento en que por distintos motivos puede ocurrir una hipoxia del cerebro, lesionando zonas del mismo. Esta lesión provoca diferentes incapacidades tales como trastornos de la postura y el movimiento que pueden estar acompañadas o no de convulsiones, retraso mental, problemas visuales, auditivos y del lenguaje.

La mayoría de los casos tienen posibilidades de rehabilitación teniendo en cuenta la magnitud del daño cerebral, la edad del niño, el grado y otros problemas que puedan estar asociados.

El aspecto motor puede ser modificado de manera favorable si el tratamiento comienza en edades tempranas evitando retrasar aun más la adquisición y el aprendizaje de determinadas conductas motrices.

La rehabilitación pudiera considerarse como un conjunto de tratamientos mediante los cuales una persona incapacitada se coloca mental, física, ocupacional y laboralmente en condiciones que posibilitan un desenvolvimiento lo más cercano posible al de una persona “normal” dentro de su medio social.

& ¿Qué es parálisis cerebral infantil (PCI)?

Parálisis cerebral es un término usado para describir un grupo de incapacidades motoras producidas por un daño en el cerebro del niño que pueden ocurrir en el período prenatal, perinatal o postnatal.

La definición de PCI más ampliamente aceptada y más precisa es la de un "trastorno del tono postural y del movimiento, de carácter persistente (pero no invariable), secundario a una agresión no progresiva a un cerebro inmaduro".(Fernández, E., 1988).

Bajo el concepto de PCI encontramos diferentes tipos de patologías con causas diferentes, con pronóstico variable dependiendo del grado de afectación y extensión de la lesión en el cerebro. La lesión es cerebral por lo que no incluye otras causas de trastorno motor (lesión medular, de sistema nervioso periférico). No es progresiva y si de carácter persistente causando un deterioro variable de la coordinación del movimiento, con la incapacidad posterior del niño para mantener posturas normales y realizar movimientos normales, conduciendo entonces a otros problemas ya ortopédicos por lo que se deben prevenir desde el primer momento.

Al ocurrir en una etapa en que el cerebro se encuentra en desarrollo va a interferir en la correcta maduración del sistema nervioso incluso sin que el niño tenga una experiencia previa del movimiento voluntario, pero al no haber una especificidad de funciones y gracias a la neuroplasticidad va a permitir que áreas no lesionadas del cerebro suplan la función de aquellas zonas lesionadas y se establezcan vías suplementarias de transmisión. Esta neuroplasticidad del sistema nervioso será más efectiva cuando la lesión sea focal y mucho menos probable cuando sea generalizada.

& ¿Cuántas personas padecen de este trastorno?

A pesar del progreso en prevenir y tratar ciertas causas de la parálisis cerebral, el número de niños y adultos afectados no ha cambiado o quizás haya aumentado algo durante los últimos 30 años. Esto es en parte debido a que más bebés críticamente prematuros y débiles están sobreviviendo por las mejoras en el cuidado intensivo.

Lamentablemente, muchos de estos bebés padecen de problemas en el desarrollo del sistema nervioso o sufren daño neurológico. La investigación para mejorar el cuidado de estos niños está en progreso, así como estudios en la tecnología para aliviar disturbios de la respiración y pruebas de fármacos para prevenir la hemorragia del cerebro antes o inmediatamente después del parto.

 & Causas de la parálisis cerebral infantil;

Las causas se clasifican de acuerdo a la etapa en que ha ocurrido el daño a ese cerebro que se esta formando, creciendo y desarrollando. Se clasificarán como causas prenatales, perinatales o posnatales.

& Causas prenatales:

1- Anoxia prenatal. (circulares al cuello, patologías placentarias o del cordón).

2- Hemorragia cerebral prenatal.

3- Infección prenatal. (toxoplasmosis, rubéola, etc).

4- Factor Rh (incompatibilidad madre-feto).

5- Exposición a radiaciones.

6- Ingestión de drogas o tóxicos durante el embarazo.

7- Desnutrición materna (anemia).

8- Amenaza de aborto.

9- Tomar medicamentos contraindicados por el médico.

10- Madre añosa o demasiado joven.

& Causas perinatales - Son las más conocidas y de mayor incidencia, afecta al 90 % de los casos.

1- Prematuridad.

2- Bajo peso al nacer.

3- Hipoxia perinatal.

4- Trauma físico directo durante el parto.

5- Mal uso y aplicación de instrumentos (fórceps).

6- Placenta previa o desprendimiento.

7- Parto prolongado y/o difícil.

8- Presentación pelviana con retención de cabeza.

9- Asfixia por circulares al cuello (anoxia).

10-Cianosis al nacer.

11-Bronco aspiración.

& Causas posnatales;

1- Traumatismos craneales.

2- Infecciones (meningitis, meningoencefalitis, etc).

3- Intoxicaciones (plomo, arsénico).

4- Accidentes vasculares.

5- Epilepsia.

6- Fiebres altas con convulsiones.

7- Accidentes por descargas eléctricas.

8- Encefalopatía por anoxia.

& Tipos de parálisis cerebral infantil;

& Clasificación clínica:

% Parálisis cerebral espástica: Cuando hay afectación de la corteza motora o vías subcorticales intracerebrales, principalmente vía piramidal (es la forma clínica más frecuente de parálisis cerebral).

Su principal característica es la hipertonía, que puede ser tanto espasticidad como rigidez. Se reconoce mediante una resistencia continua o plástica a un estiramiento pasivo en toda la extensión del movimiento.

% Parálisis cerebral disquinética o distónica: Cuando hay afectación del sistema extrapiramidal (núcleos de la base y sus conexiones: caudado, putamen, pálido y subtalámico).

Se caracteriza por alteración del tono muscular con fluctuaciones y cambios bruscos del mismo, aparición de movimientos involuntarios y persistencia muy manifiesta de reflejos arcaicos. Los movimientos son de distintos tipos: corea, atetosis, temblor, balismo, y distonías.

% Parálisis cerebral atáxica: Se distinguen tres formas clínicas bien diferenciadas que tienen en común la existencia de una afectación cerebelosa con hipotonía, incoordinación del movimiento y trastornos del equilibrio en distintos grados. En función del predominio de uno u otro síntoma y la asociación o no con signos de afectación a otros niveles del sistema nervioso, se clasifican en diplejía espástica, ataxia simple y síndrome del desequilibrio.

% Parálisis cerebral mixta: Se hallan combinaciones de diversos trastornos motores y extrapiramidales con distintos tipos de alteraciones del tono y combinaciones de diplejía o hemiplejías espásticas , sobre todo atetósicos. Las formas mixtas son muy frecuentes.

& Clasificación topográfica en función de la extensión del daño cerebral;

El sufijo plejia, significa ausencia de movimiento, cuando hay algún tipo de movilidad se utiliza el sufijo paresia (cuadriparesias, tetraparesias, hemiparesias y monoparesias).

% Cuadriplejía: Están afectados los cuatro miembros.

% Tetraplejía: Afectación global incluyendo tronco y las cuatro extremidades, con un predominio de afectación en miembros superiores.

% Triplejía: Afectación de las extremidades inferiores y una superior.

% Diplejía: Afectación de las cuatro extremidades con predominio en extremidades inferiores.

% Hemiplejía: Está tomado un solo lado del cuerpo (hemicuerpo), y dentro de este el más afectado es el miembro superior.

% Doble hemiplejía: Cuando existe una afectación de las cuatro extremidades, pero mucho más evidente en un hemicuerpo, comportándose funcionalmente como una hemiparesia.

% Paraplejía: Son muy poco frecuentes, se afectan solo los miembros inferiores.

% Monoplejía: Se afecta un solo miembro (brazo o pierna), estos casos son poco comunes.

& ¿Que trastornos tienen relación con la parálisis cerebral?

• Retraso mental: Dos tercios del total de los pacientes. Es lo más frecuente en niños con cuadriplejía espástica.

• Problemas de aprendizaje

• Anormalidades oftalmológicas (estrabismo, ambliopía, nistagmo, errores de refracción)

• Déficit auditivos

• Trastornos de comunicación

• Ataques convulsivos: una tercera parte del total de los pacientes; se observa con más frecuencia en niños con Hemiplejía espástica

• Deficiencia del desarrollo

• Problemas de alimentación

• Reflujo gastroesofágico

• Problemas emocionales y de comportamiento (en especial, déficit de atención con hiperactividad, depresión).

& Principios de tratamiento;

En el proceso de rehabilitación se deben tener en cuenta determinados factores para el cumplimiento de los objetivos. Dentro de estos encontramos los principios básicos de la rehabilitación.

1- Prevenir la deprivación sensorial.

2- Promover la participación activa.

3- Repetir con y sin variaciones.

4- Lograr que se comprenda la utilidad.

5- Lograr la plena motivación.

6- "Forzar" el proceso.

7- Seguir la ley del desarrollo cérvico-céfalo-caudal.

8- Tener presente que la integración subcortical precede a la integración cortical.

9- Manejar bien la facilitación-inhibición.

10-Tener paciencia y brindar una atención sensible y afectuosa.

& Hemiplejías;

& Introducción;

La hemiplejía es la parálisis de un lado del cuerpo, que aparece como resultado de la lesión de las vías de conducción de impulsos nerviosos del encéfalo o de la médula espinal.

Esto sucede, por lo general, como consecuencia de un bloqueo arterial que priva al cerebro de irrigación sanguínea. 

Según la parte del cerebro que resulte afectada, las lesiones que provoca la hemiplejía anulan el movimiento y la sensibilidad de parte del rostro, del brazo, de la pierna, o de ambos miembros de la mitad del cuerpo.

Pueden, o no, aparecer con frecuencia, además de la parálisis, otras efectaciones, quedando disminuidas otras funciones, como la visión, la capacidad auditiva, el habla e incluso la capacidad de razonamiento. 

La hemiplejía puede afectar a personas de cualquier edad, si bien es más frecuente que aparezca entre los ancianos. 

En ocasiones, la lesión produce una disminución de la capacidad de movimiento, sin llegar a la parálisis. En este caso se habla de una hemiparesia.

& Hemisferios cerebrales;

Cada uno de los dos hemisferios cerebrales controla el movimiento y la sensibilidad del lado opuesto del cuerpo, es decir, el funcionamiento del brazo derecho está controlado por el hemisferio cerebral izquierdo; asimismo, la visión es una función dividida entre los dos hemisferios: las imágenes captadas por el ojo del lado izquierdo se trasmiten al hemisferio derecho. 

De lo anterior se deduce que una lesión en el hemisferio derecho del cerebro produce una hemiplejía en el lado izquierdo, o sea, la pérdida de la sensibilidad y la imposibilidad de mover ese lado del cuerpo. 

Las personas diestras tienen el centro del control del lenguaje en el hemisferio izquierdo, que en este caso es el dominante; por lo tanto, si se produce una hemiplejía que afecta al hemisferio dominante, también se verá afectada la capacidad de hablar. Sin embargo, la pérdida de habilidad para expresarse no implica que disminuya la capacidad de comprensión.

& Causas ¿por qué se producen las hemiplejías?

La causa más frecuente de hemiplejía es un accidente cerebrovascular, que interrumpe el aporte sanguíneo hacia una región determinada del cerebro y, como consecuencia, produce una necrosis, o muerte del tejido cerebral, correspondiente a la arteria afectada. 

Una hemiplejía que se vaya desarrollando de forma paulatina puede ser el primer síntoma de un tumor cerebral, ya que éste va ejerciendo una presión gradual en el hemisferio cerebral en el cual se desarrolla, impidiendo su función. 

En el caso de los bebés no puede determinarse con exactitud la causa de la lesión cerebral, ya que puede derivarse de un desarrollo defectuoso o de una lesión del cerebro que haya sucedido antes, durante o bien poco después del nacimiento. 

Entre los niños más mayores, la lesión puede ser causada por una meninguitis, por convulsiones graves que dificultan la respiración, o por un traumatismo craneal grave, debido a un accidente.

La gravedad de la hemiplejía, la importancia de la parálisis y la aparición, o no, de otras alteraciones, depende de la localización de las células lesionadas y de la masa de tejido cerebral que se queda sin irrigación sanguínea. 

& Características y desarrollo de la hemiplejía;

La parte del cuerpo afectada por una hemiplejía presenta una parálisis muscular.

La zona destruida del cerebro es incapaz de controlar ciertos músculos que, aunque no estén dañados, se tornan rígidos y pueden llegar a atrofiarse por falta de uso. De esa forma se adquiere una rigidez característica denominada espasticidad, y los afectados son conocidos como espásticos. 

La hemiplejía afecta en mayor medida a los músculos voluntarios que a los involuntarios. Por ejemplo, un hemipléjico con parálisis facial puede sonreír sin dificultad.

Los niños espásticos presentan rigidez en las extremidades sólo a partir de los seis meses de edad y, cuando sucede, los miembros adquieren posiciones anormales típicas: los brazos afectados quedan pegados al costado del cuerpo con los codos y las muñecas retorcidas; en otros casos, las piernas se cruzan como tijeras y el pie apunta hacia abajo desde el tobillo.

El bebé se mueve muy poco y con mucha torpeza, y también puede presentar dificultades para succionar y para tragar. En los casos de hemiplejía infantil, todas las fases de su desarrollo, como caminar o hablar quedan retrasadas.

& Diagnóstico y tratamiento; 

Las anomalías del cerebro, como la parálisis cerebral, no empeora, pero tampoco experimentan mejoría.

Cuando una parte del cerebro no recibe irrigación, se daña de forma irreversible y no puede recuperarse, por lo cual no existe una curación para las hemiplejías producidas por un accidente cerebrovascular. Sin embargo, sí es posible reeducar al paciente para que pueda controlar los músculos inutilizados con la parte del cerebro no dañada. 

El objetivo del tratamiento consiste en descubrir la extensión de las incapacidades físicas y mentales, y reducirlas al mínimo en cuanto sea posible. 

Para llevarlo a cabo, se debe iniciar una rehabilitación precoz, que prevenga la rigidez y la atrofia muscular que suele provocar el estado de inmovilidad. 

Los cuidados fisioterapéuticos, de enfermería y también la terapia ocupacional contribuyen a que los pacientes comiencen a valerse por sí mismos. 

Cabe señalar que la incontinencia, manifestada durante los primeros días posteriores al ataque, puede representar un problema frecuente, que desanima a los pacientes y a quienes los atienden; su causa debe buscarse en la pérdida del control cerebral sobre los esfínteres.

La hemiplejía puede impedir al enfermo levantarse o pedir ayuda, pero al recuperar la movilidad de los miembros la incontinencia suele aliviarse. 

La rigidez de las extremidades deformadas de los niños espásticos puede corregirse mediante cirugía y facilitar así su movimiento. 

Por lo general se produce una mejoría sustancial durante las primeras semanas o meses, e incluso en los dos primeros años.

La mejoría de la enfermedad depende de la clase y de la intensidad de las incapacidades sufridas, y de la edad del paciente. Si durante los primeros días se recupera algo de movimiento en la extremidad afectada, el pronóstico es, por lo general, muy optimista.

& Hemiplejía y lesión cerebral;

 El cerebro está dividido en dos hemisferios, con la misma distribución anatómica y neuronal, aunque suele predominar la influencia de uno sobre la del otro. De esta forma se determina que una persona sea diestra, zurda o ambidiestra.

De la misma manera, existe una relación directa entre la localización de la lesión cerebral y el síndrome hemipléjico resultante.

& Hemiplejía capsular completa - Afecta medio lado del cuerpo.

& Hemiplejía cortical - Afecta un lado de la cara y un brazo.

& Hemiplejía peduncular alterna - Afecta un brazo y una pierna.

& Hemiplejía protuberancial alterna - Afecta a un lado de la cara, un brazo y una pierna.

  

& Distintos tratamientos

& Fisioterapia y Educación para niños hemipléjicos;

& Objetivos;

• Habilitación del niño con lesión cerebral y deformidades que le impiden su normal integración al medio social.

• Modificación de actividades reflejas que interfieren en la realización de determinados movimientos.

• Estimulación de la función respiratoria y de la mayor independencia.

Debemos recordar que en los niños normales se van cumpliendo distintos pasos que les permiten incorporar los patrones de movimiento y postura:

EXTENSION - FLEXION
LATERALES - ROTACION

Por eso:

• A los tres primeros meses pueden sostener la cabeza apoyado en los antebrazos

• A los seis meses sentarse con apoyo anterior de brazos

• A los ocho meses gatear

Estos mismos patrones de movimiento los incorporará en ojos y lengua. De esta forma al integrarlos a nivel corporal, los logran a otros niveles.

Es así que los bebes no están preparados para alimentarse con papilla hasta los cinco o seis meses cuando incorporan a nivel motor la literalidad y esbozos de rotación.

Pero nuestros niños solo adquieren algunos de estos patrones de movimiento. Muchas veces quedan atrapados en ellos sin posibilidad de salir o entrar de dichos patrones.

El fisioterapeuta interviene en la escuela desde que el niño ingresa hasta su integración. Desde el ingreso junto con el resto del equipo realiza la entrevista donde se procede a recabar todos los datos del niño. En caso de niños integrados se guía a los maestros como posicionarlos; cuales son las sillas y mesas adecuadas a las necesidades individuales. La mejor ubicación dentro del salón de clase es cerca de la puerta (para salir al baño, el patio, etc.). Siempre se buscará desarrollar al máximo sus potencialidades.

Un ejemplo es el reflejo Tónico Asimétrico o Reacción Tónica Asimétrica que se da a los bebes de dos meses y alrededor de los tres meses desaparece. Pero en nuestros niños permanecen, de tal forma que en algunos casos se valen de ellos. Miran el objeto, luego miran hacia el lado opuesto y toman el objeto.

Si bien en el tratamiento, intentamos que el niño logre aquellos pasos que consigue el niño normal como sentarse, gatear, alimentarse, etc. No siempre es recomendable que sigan absolutamente todas las etapas, ya que por ejemplo el gateo acentúa el patrón flexor que ya está presente en las diaplejías.

Es importante fomentar el gateo en las hemiplejías, ya que es necesario integrar ambos hemicuerpos.

Control de cabeza, su importancia en el aprendizaje

La conexión y comunicación con sus pares para el aprendizaje y la marcha dependen del control cefálico.

Notaremos si hay hipertonía o hipotonía pues cualquiera de los dos van a interferir en lo que haga el niño, ya sea en la clase con el maestro, como con el resto de los técnicos.

En el primer caso, el niño estará con la cabeza hacia atrás, la vista desviada de los planos, perdiendo la vertical y horizontal.

En el segundo caso, el niño estará sin control cefálico cayendo hacia delante, atrás o al costado, relacionado con esto, el babeo.

Si logramos mejorar el control cefálico vamos a mejorar este problema que molesta al niño cuando se le propone alguna actividad con hojas u otros materiales que termina estropeándolos y muchas veces producen su frustración y la del maestro.

& Alimentación;

Se ve asimismo dificultada la ingesta de líquidos y alimentos en los dos casos. Si uno intenta tragar con la cabeza hacia atrás sólo pasan líquidos y con gran dificultad; lo mismo ocurre de costado.

Se trabaja en conjunto con los maestros especializados y lo que sería ideal, con fonoaudiólogos. Se trata de mantener al niño con la cabeza más vertical posible colocando el dedo mayor por debajo del labio inferior y el índice por encima del labio superior a fin de mantener la boca cerrada y con el dedo anular vamos a realizar círculos con una pequeña presión, por detrás del mentón para estimular el reflejo de tragar.

Si bien estamos abordando los segmentos corporales por separado, en fisioterapia abordamos al niño como un TODO. Es decir que para mantener un buen control de cabeza debe haber control de tronco, éste debe estar alineado con la pelvis y sustentado por un buen apoyo de los pies.

& Control de tronco;

Junto con el control cefálico es indispensable el control de tronco para que pueda sentarse, en una primera instancia.

Esto va a permitir que pueda emplear con mayor libertad los brazos.

Si comparamos un niño sentado en buena posición y al mismo inclinado sobre la mesa o hacia un costado, observaremos cuantas menos posibilidades de movimiento tiene el niño con mala postura.

También al estar en buena postura el niño se siente seguro, y esto tiene como consecuencia un cambio en su expresión, su tono de voz.

Muchas veces tenemos que poner en práctica la observación y el sentido común, e implementar aunque no se tengan los medios adecuados.

Debe efectuarse una selección de aparatos y elementos a emplear por ejemplo sillas, mesas, asientos, etc.

& Miembros superiores;

• Son necesarios para relacionarse con el medio y fundamentales para reconocer su propio cuerpo

• Asimismo para alimentarse, vestirse, actividades de la vida diaria

• Como sustento para la marcha de aquellos niños que tengan la posibilidad de utilizar andadores, bastones, etc.

Muchas veces no es difícil trabajar por la presencia de espasmos o reflejos presentes. Esto implica el uso de ciertos lineamientos: si el niño presenta espasmos, atetosis, corotetosis: se da una buena estabilidad de tronco y luego trabajamos principalmente con objetos de cierto peso a nivel de la línea media tratando que lo hagan con una mano a la vez ya que se produce una gran desorganización.

En alguno de estos casos les colocamos peso en sus miembros pero solo en el momento de realizar actividad para evitar una tonificación.

Si el niño tiene patrones fijos de flexión, como por ejemplo en la cuadriplejias espásticas: se trabaja con objetos grandes tratando de aumentar el rango de movimiento del hombro porque generalmente tiene rangos de movimientos muy pequeños.

& Miembros inferiores;

Con respecto a estos podemos decir que son la base de sustentación del resto del cuerpo.

% Bipedestación - estos niños no siempre tienen la posibilidad de bipedestarse ya sea por luxaciones o deformidades de cadera, etc.

Pero en aquellos que no presentan estas alteraciones y tienen la autorización del médico tratante, se les puede parar. Esto lo observamos al parar al niño frente al espejo. La reacción más común es de asombro por ej.: al observar su altura se preguntan ¿ese soy yo?

Se está apoyando así la estimulación propioceptiva, ya que en los pies hay una gran cantidad de propioceptores.

En todos los casos en que sea posible se trata de lograr la marcha para que tengan independencia, esto puede lograrse solo o con ayuda del andador o bastones.& Tratamiento de la hemiplejía por PCI;

El tratamiento de la PCI necesita de profesionales de distinta rama para tratarlo: fisioterapeutas, terapia ocupacional, un logopeda y un maestro.

& La postura;

Desde el momento que tenemos el diagnóstico del PCI, a la madre se le debe enseñar cómo tiene que movilizar a su bebe; que el niño debe estar escuchando constantemente cómo hablan; cómo ellos no tienen capacidad para acceder a los estímulos con lo que hay que hablarles de todo y decirle todas las cosas que les rodean; que hay que decir las cosas claramente, sin rodeos, sin utilizar un lenguaje infantil; que hay que utilizar libro que tengan muchos dibujos con colores; que no hay que colmarles las necesidades antes de que se presenten; que hay que darles a elegir; que hay que favorecer el contacto con otros niños...

Lo primero ha hacer con un niño que padece un PCI es relajarle, pues relajado se podrán conseguir mejores resultados. Luego es importante que para trabajar con ellos estén en una postura determinada como la que inventó Botath.

Se les pueden poner saquitos de arena en la cara y en las rodillas para reglar los músculos torácicos. Eso sí, cuando queramos movilizarlos los movimientos que realicemos han de ser suaves y lentos.

Empezaremos por trabajar los músculos que estén mejor y, progresivamente con los que estén más afectados.

& La masticación y la deglución;

Estas dos son actividades prefónicas. Primero le enseñaremos a chupar, después a masticar y por último a deglutir; pero también le enseñaremos a succionar con tubos.

Para enseñarles a chupar le untaremos los labios con azúcar o caramelo para obligarle a sacar y elevar la lengua. También con un caramelo de palo, le pondremos el caramelo en distintos lados obligándole a lateralizar la lengua, a subirla, a bajarla, y aprenderá a tragar saliva y a controlar el babeo.

Cada vez que trague saliva, le haremos que toque su garganta para que note su movimiento de deglución. Nos fabricaremos una bolita con una cadena, se la meteremos en la boca y le obligaremos a que de vueltas a la bola con la lengua.

Le daremos masajes en las mejillas y en los labios sacudiéndoselos con nuestras manos con guantes. Usaremos cucharitas pequeñas con mango curvo para darles los líquidos; para ello le colocamos la cabeza recta (no le dejaremos que la tire para atrás), cada vez se le colocaremos la cabeza más para delante siempre que la anterior cucharada nos la haya comido bien. El líquido se lo dejaremos en primer lugar lo más adentro posible pero poco a poco se lo pondremos más adelante hasta llegar a fuera (delante de los labios) para que el niño mueva los labios y la boca para cogerlo.

Pasaremos a los alimentos sólidos, primero serán triturados y se lo colocaremos como antes primero en el centro y cada vez más fuera hasta que pueda cogerlo del exterior. Si no lo hace le colocaremos la comida entre los dientes y le moveremos la mandíbula. De esta manera se obliga al niño a tragar una pequeña cantidad y a abrir y a cerrar la boca.

Siempre que mastique y trague le obligaremos a que ponga su mano debajo del mentón para que controle sus movimientos. El niño para comer ha de estar siempre sentado y recto (no le enseñaremos a comer tumbado) y no le daremos por válido que nos coja la comida con los dientes, sino que tiene que sacar la lengua y los labios.

La comida que le podemos dar puede ser puré con trocitos de carne triturada, aunque cada vez los trocitos serán más grandes. Y si le damos trozos de galleta o bizcocho no hay que dárselo troceado sino que él los raspe con los dientes. Le pondremos la comida entre los dientes y las mejillas (y otras posturas) para que él tenga que moverla para comérsela.

Si el niño ya mastica empezaremos con los ejercicios de succión. Esto le mejorará la articulación y debemos enseñarle a apretar el tubo. El tubo se lo pondremos primero por encima ( ) hasta que poco a poco lo vamos bajando hasta que el niño tiene que succionar. Debe aprender a beber de un vaso sin mover la mandíbula.

 & Tonación de los músculos labiales;

Para esto hay muchos ejercicios unos de los cuales son: recoger tapones con los labios, ponerle un botón en los labios y el niño haciendo presión ha de evitar que se lo quitemos por medio de los tirones que damos al botón con un hilo, pedirle que sujete un lápiz con los labios o entre los labios y la nariz.

Si conseguimos que con los ejercicios de deglución y con los de tono de los labios, no aparezca la sialorrea (babeo abundante) sino se puede estirpar parte de las glándulas salibares.

En todos los ejercicios que hagamos, todo aquello que el niño haga bien se lo tenemos que alabar. Le recordaremos que tiene que comer con los labios cerrados y con la mesa limpia (recogeremos las cosas cada vez que ensucie algo).

& Audición;

Para trabajar la audición se le colocará una prótesis y le hablaremos muy despacio y siempre de frente, articulando muy clarito. Si la sordera es total, usaremos la mímica.

Lo que nos interesa trabajar es la discriminación acústica, para ello elegiremos palabras iguales en las que sólo cambie una consonante (casa, cama), luego trabajaremos con palabras que tengan una consonante distinta entre 2 vocales iguales (ata, ara) y 2 consonantes distintas entre 2 vocales distintas (paje, cena)

Es importante que oiga a personas distintas para que no se acostumbre al tono de una sola voz y sólo haga caso a esa persona.

& Respiración;

Le enseñaremos a apagar velas (cada vez desde más lejos), a tocar silbatos (cada vez con las boquillas más finas), soplar papelitos, hacer burbujas, le daremos a oler distintos perfumes para trabajar la inspiración, y por último trabajaremos hinchando globos.

Le tenemos que enseñar la diferencia entre expiración e inspiración. Para ellos le tumbaremos boca arriba, le cogeremos las piernas y se las flexionaremos sobre el abdomen mientras soltamos aire para que él nos imite, y al estirarle las piernas cogeremos aire.

& Fonación;

Aquí también le tumbaremos boca arriba con las piernas dobladas y con la cabeza medio ladeada; entonces empezamos a hacerle vibrar el tórax con los dedos, a la vez que sopla. También se le cogen las alas del tiroides y le las aprieta un poquito.

Cada vez que el niño llora o grita produce sonidos de los que nos tenemos que apropiar para largárselos por medio de la imitación.

Imitaremos diferentes sonidos, trenes, animales... para que vaya cogiendo diferentes timbres.

Para conseguir que cierre la laringe se les provoca el estornudo. Para darles volumen a la voz, hay que enseñarles ha hacer toses prolongadas (jugar a ver quien hace la tos más larga).

& Articulación;

No trabajaremos con ella hasta que las etapas anteriores hayan sido pasadas con éxito. Inicialmente podemos utilizar mímica pero sólo para introducir los movimientos articulares; pero después será únicamente hablada.

Luego se empezarán con los fonemas sonoros y se seguirá este orden: fonemas aislados, sílabas inversas, mixtas (tra) y, por último, pasaremos a la "r".

Para estimular el cierre palatino, este movimiento lo vamos a estimular inclinándoles la cabeza un poco para atrás, con los ejercicios de soplo, dándoles masajes en el velo con el dedo, enseñándoles a bostezar abriendo mucho la boca... Para el ejercicio de soplo podemos coger dos cajas grandes de cerillas; le quitamos lo del centro y las pegamos; tapamos la ventana de arriba con un papel pinocho y en la parte de abajo igual (cada papel de un color) y nos las colocamos en la nariz o en la boca y al soplar se levantan las ventanas.

Alternar una vocal con una consonante nasal es bueno para el paladar porque con la vocal sube y con la nasal baja. Cuando estamos haciendo los ejercicios hay que impedir que se les caiga la cabeza. Si les flexionamos el cuello se eleva la lengua.

Para relajar los músculos del habla es bueno enseñarles a rumiar con lo que conseguimos un movimiento de literalidad de la mandíbula y vamos aumentando la velocidad de los movimientos de la lengua. Para enseñarles se les mete una bola de galleta en la boca y que la muevan.

Una vez que hayan conseguido sonidos, fonemas, empezaremos a enseñar palabras. Para ello el niño ha de estar relajado para no desencadenar espasmos. En las palabras elegiremos aquellas con un fonema bilabial y uno anterior para alternar (paco) con puntos de articulación distantes y con el objeto que representa la palabra delante.

Les creamos el lenguaje interior por medio una estimulación constante. Si les contamos un cuento lo dramatizamos. Hay que fomentar y comentar los gestos de las cosas y los colores.

Hay que enseñarles la noción de espacio ­ tiempo, singular y plural, las sucesiones y las consecuencias.

El nivel de comprensión lingüística es superior a lo que ellos pueden hablar. Si no conseguimos que el niño hable tendremos que utilizar loas artificios (máquinas): morse, procesadores de voz...

& Fases y pasos de recuperación de la hemiplejía según Brunnstrom;

El método Brunnstrom es un método de facilitación que usa determinados patrones sinérgicos del paciente hemipléjico para crear movimientos.

De ese modo busca la consecución inmediata de movimientos primitivos, para posteriormente potenciar y desarrollar los mismos y finalmente conseguir que el paciente hemipléjico salga de ellos y consiga movimientos voluntarios más coordinados y normales, potenciando las capacidades motrices finas.

Se trata de un método que, para que nos sea útil, debemos dominar a la perfección. Es muy bueno para aquellos casos graves en los que preveamos una evolución lenta y una recuperación no completa, ya que se enfatiza tanto en el dominio de las sinergias y en su uso en la vida diaria que luego en ocasiones nos va a costar muy mucho que el paciente salga finalmente de ellas, a pesar de que si la afectación no es muy grande sí que se consigue.

 % FASE 1: hipotonía o flacidez (existe una evidente y manifiesta pérdida del tono muscular).
- Se produce de forma inmediata al episodio agudo de ictus.

- Se denota una gran flaccidez

• Existe imposibilidad de movimiento voluntario en las extremidades
  afectas

& PRUEBAS EN LAS EE.SS. fase 1

Hay una ausencia total de movimiento. El paciente está postrado en la cama y la musculatura se mantiene en un estado de flaccidez.

En la mano: igualmente no se inicia o provoca movimiento alguno.

& Pruebas en las EE.II. fase 1

Igualmente ausencia total de movimiento. No se inicia o provoca movimiento alguno. Flaccidez.

 % FASE 2: comienza la recuperación.

• Aparecen las sinergias básicas (sincinesias involuntarias, movimientos de respuesta de flexión o extensión de conjunto en las extremidades) o componentes de las mismas en las distintas extremidades.

• Posibles respuestas mínimas en movimientos voluntarios.

• Comienza a aparecer la hipertonía elástica.

& Pruebas en las EE.SS. fase 2

Aparecen las sinergias o alguno de sus componentes. Hipertonía elástica latente.

En la mano: Existe nula o escasísima flexión activa de los dedos.

& PRUEBAS EN LAS EE.II. fase 2

Aparecen algunas sinergias básicas, al igual que en las extremidades superiores.

 % FASE 3: consigue el control voluntario y parcial de algunas sinergias o de algunos componentes de las mismas.

- Se produce un incremento de la hipertonía elástica. Las hemiplejias más severas se estancan en esta fase sin existir posibilidad de evolución alguna.

& Pruebas en las EE.SS. fase 3

El paciente va a ser capaz de iniciar voluntariamente esas sinergias o alguno de los componentes presentes.

Como ya hemos esbozado es muy frecuente el estancamiento, y más en las EE.SS., en esta fase. Aparecen los primeros movimientos articulados.

En la mano: aparecen algunos movimientos que poseen cierta utilidad.

1-Prensión en conjunto, a la orden de "cierre el puño".

2-Prensión de gancho, poniendo los dedos en ligera flexión es capaz de mantener la posición.

3-Estabilización de la muñeca para la prensión, es capaz de oponer su muñeca al movimiento que le podamos hacer en ambos sentidos.

& Pruebas en las EE.II. fase 3

Realiza el reflejo característico conocido con el nombre de triple flexión, tanto sentado como de pie. Consiste en que la flexión de cadera conlleva una flexión de rodilla y una dorsiflexión del pie, sin ser capaz de disociar ninguno de esos movimientos.

Para denotar la existencia de este reflejo, no hace falta más que instar al paciente a que nos imite y flexione la cadera desde la posición de sentado.

 % FASE 4: el paciente va a ser capaz de realizar movimientos que no se encuentran dentro de los trayectos sinérgicos. Lo hace de manera progresiva.

• De forma progresiva va consiguiendo más y más movimientos fuera de las sinergias.

• En esta fase comienza a declinar la hipertonía elástica, lo que conlleva un incremento considerable de la capacidad de movimiento del paciente.

& Pruebas en las EE.SS. fase 4

Será capaz de realizar en esta fase el paciente los siguientes movimientos de forma voluntaria:

1-Mano a la región sacra- este movimiento conlleva sin lugar a dudas la activación en mayor o menor medida algunos músculos que no forman parte de los movimientos de las sinergias. El más importante que se debe inhibir para estos movimientos es el PECTORAL MAYOR, uno de los más hipertónicos habitualmente. Si no está inhibido este movimiento será imposible de realizar.

2-Flexión del hombro a 90º- igualmente se deberá producir una disociación de la unión habitual del pectoral con el bíceps.

3-Pronosupinación con el codo flexionado a 90º- sentado el paciente instaremos a que lo haga poniendo las manos con la palma hacia arriba, y comparando con el otro lado para denotar la diferencia.

En la mano: Realizará:

1-Flexión y extensión de muñeca.

2-Prensión lateral (le decimos que cierre el puño y luego le instamos a que agarre un folio entre el pulgar y el lateral del dedo índice. Tiramos del folio para garantizar que la prensión es de calidad).

3-Extensión semivoluntaria de los dedos. No es del todo voluntaria, pero sí se denota un inicio del movimiento de extensión. Este movimiento es facilitado en gran manera si mantenemos la posición de codo semiextendido y mano por encima de la cabeza del paciente. Este gesto evidencia claramente la relación estrecha que existe entre la mano y el resto de la extremidad superior a las que se deben considerar un todo.

& Pruebas en las EE.II. fase 4

En la posición de sentado de la que partiremos será capaz de:

1-Flexionar la rodilla por debajo de la silla más de 90º mediante el estímulo de resbalar el pie por el suelo.

2-Realizar la flexión dorsal aislada del tobillo.

 % FASE 5: el paciente aprende progresivamente combinaciones de movimiento mucho más finas.

• Incremento de la capacidad de movimiento.

• Las sinergias cada vez pierden más campo respecto de los actos motores.

& Pruebas en las EE.SS. fase 5

Se produce progresivamente una independencia relativa de las sinergias. Será capaz nuestro paciente de:

1-Separar la ES afecta con el codo extendido a 90º- de nuevo énfasis en la disociación del pectoral mayor y el bíceps, sin la cual no podemos denotar que exista una marcada recuperación.

2-Flexión hombro 90º con el codo en extensión- por lo mismo que antes.

3-Prono-supinación con codos extendidos y ES separadas 90º- de un grado de complicación muy grande, implicará la recuperación casi completa.

En la mano: Será capaz de efectuar estos movimientos sin problemas.

1-Prensión palmar-es capaz de coger un boli o instrumento como si fuera a escribir con él.

2-Prensión esférica-es capaz de coger la mano del explorador como si de una pelota se tratara.

3-Prensión cilíndrica-es capaz de coger la mano del explorador como si fuese un vaso o un cilindro.

4-Extensión voluntaria de los dedos- puede que no sea completa.

& Pruebas en las EE.II. fase 5

Las pruebas son para los pacientes cada vez más complicadas, por ello debemos extremar la atención para evitar caídas. En este caso vamos a evaluar al paciente de pie, posición en la que será capaz de:

1-Flexionar la rodilla con la cadera en extensión, como si fuera a chutar un balón.

2-Realizar la flexión dorsal aislada del tobillo, lo cual implica una gran recuperación y un importante aliciente a la hora de recuperar la capacidad de desplazamiento.

 % FASE 6: en esta fase entendemos que desaparece la hipertonía elástica, aunque puede no hacerlo de forma completa.

• El paciente presentará movimientos articulares aislados.

• La coordinación del paciente será cercana a la normalidad.

& Pruebas en las EE.SS. fase 6

Realizará sin problemas apenas cualquier movimiento articular aislado.

En la mano: realizará sin problemas todo tipo de prensión, además:

1-Extenderá completa y voluntariamente los dedos de forma completa.

2-Realizará todo tipo de movimientos independientes de los mismos.

3-Podrá ejecutar cualquier tipo de actividad compleja con las manos y los dedos.

& Pruebas en las EE.II. fase 6

Se considera totalmente recuperado cuando el paciente puede efectuar la separación de la cadera con la rodilla en extensión.

 
& Pruebas elementales que valoran la pérdida sensorial del individuo según Brunnstrom;

% sentido de movimiento pasivo: se hace en todos los niveles; en miembros superiores e inferiores. Con ello evaluamos la pérdida de sensibilidad profunda y de la capacidad de movimiento voluntario.

Para hacerlo instamos al paciente a que coloque una extremidad en la misma posición que la otra que nosotros mismos le estamos sujetando. Es importante no tenga abiertos los ojos y que no toquemos su cuerpo con la extremidad, lo cual podía falsear esta prueba.

  % sentido movimiento pasivo de los dedos: prueba muy útil que nos conduce a averiguar si el movimiento de los dedos y su sensibilidad se mantiene o si está seriamente afectado, lo cual será beneficioso para denotar la evolución del paciente. Para ello cogemos uno de los dedos de la mano del paciente por los lados (para evitar tener referencia táctil del movimiento) y se lo movemos en una dirección que intentará ser descrita por el paciente (para facilitar esa descripción conviene que pongamos la mano del paciente en supinación o pronación).

  % reconocimiento de la yema de los dedos: otra prueba consistente en rozar la yema de los dedos al paciente con los ojos cerrados y que éste nos describa cuál es el dedo que estamos tocando.

  % sensación plantar: muy relacionada con la marcha, la integridad de la sensación de apoyo es muy importante a la hora de estimar una posible recuperación de la misma. Para evaluar esta sensación basta con hacer que el paciente apoye en un depresor y que sea capaz de describir la zona donde este depresor se encuentra.

 
& Recuerdo de las sinergias más importantes del individuo hemipléjico;

% sinergia flexora de la e.s - La escápula se va a situar en elevación y retropulsión, el hombro en separación de 90º, retropulsión y RE. El codo se situará en flexión hasta conformar un ángulo agudo. La muñeca aparecerá supinada y en flexión o extensión indistintamente, mientras que la posición de los dedos será de flexión y aproximación.

De todos estos componentes, algunos de los cuales aparecen en las afectaciones de este tipo, el más fuerte sin duda es el de flexión de codo.

% sinergia extensora de la e.s.- La escápula se situará en posición de descenso y antepulsión, el hombro aproximado, muy pegado al cuerpo, y en marcada R.I. El codo aparece en extensión completa. La muñeca en situación de pronación completa, flexionada o extendida indistintamente. Los dedos se seguirán manteniendo en flexión y aproximación.

% sinergia flexora de la e.i. - La cadera se presenta en flexión, separación y R.E. La rodilla en flexión de 90º ó más y el pie en flexión dorsal e inversión.

% sinergia extensora de la e.i. - La cadera se presentará en extensión, aproximación y RI, la rodilla en una posición de extensión y el pie en flexión plantar e inversión. Si esta sinergia es extremadamente fuerte es posible que se produzca una aproximación de la extremidad afecta por encima incluso de la sana.

Cabe destacar que la autora NUNCA encontró un paciente con el pie afectado en eversión.

 & Reacciones asociadas:

Se trata de movimientos reflejos involuntarios, o en algunos casos cambios de tensión muscular y de la posición de las extremidades. Estas reacciones siguen unas premisas generales:

• Se puede provocar un movimiento asociado sobre una extremidad flácida sobre la que no se tiene un control voluntario.

• A veces, para que se produzca esto, son necesarios estímulos repetidos. Generalmente cuando los estímulos cesan se disminuye el tono muscular.

• En las extremidades superiores se produce una fácil y rápida respuesta flexora.

• Como norma general diremos que las reacciones son del mismo tipo en las EE.SS. y de tipo opuesto en las EE.II..

• Estas reacciones asociadas están muy relacionadas con los Reflejos Tónicos Cervicales Asimétricos.

El más conocido sin duda es el fenómeno de raimiste, que se define como reacciones de separación y aproximación de EE.II.. Se delatan en decúbito supino cuando solicitamos la separación resistida de la extremidad sana y se produce la separación de la afecta (movimiento que no es de control voluntario). El mismo fenómeno ocurre si lo hacemos en aproximación.

& Rizotomia dorsal selectiva;

La espasticidad es una alteración caracterizada por un aumento del tono muscular, es decir, del estado de contracción muscular, que se presenta en diversas enfermedades neurológicas tales como parálisis cerebral, traumatismos de cráneo, hidrocefalias, traumatismos raquimedulares. esclerosis múltiple, etc.

La espasticidad constituye una limitación importante en la recuperación funcional y en la calidad de vida de los pacientes afectados por estas enfermedades. 

Con cierta frecuencia se observa que el tratamiento de rehabilitación y los medicamentos que contribuyen a la relajación muscular (denominados miorrelajantes), luego de un cierto tiempo no logran reducir completamente la espasticidad. Por haber llegado al límite en sus resultados sólo logran y no en todos los caso evitar las complicaciones ortopédicas que son consecuencia de una prolongada espasticidad (luxación de cadera, retracciones de músculos y tendones, deformaciones de los pies, etc.). Es entonces cuando la Rizotomfa Dorsal Selectiva constituye una posibilidad importante en el tratamiento de aquellos pacientes en los cuales la espasticidad es un severo factor limitante de la vida cotidiana.

& ¿En qué consiste la Rizotomía Dorsal Selectiva?

Se trata de una intervención quirúrgica que se realiza sobre las raíces posteriores de los nervios raquídeos que trascurren en la cola de caballo, en la parte más baja del conducto raquídeo.

Mediante un monitoreo electromiográfico intraoperatorio realizado por un médico especialista en neurofisiología, se determinan cuales son las raíces nerviosas que forman parte de "círcuitos anormales" que producen y mantienen la espasticidad.

La identificación de estas raíces se realiza mediante la estimulación individual de cada una de las raicillas que forman las raíces posteriores de los segmentos lumbosacros destinados a los miembros inferiores. La respuesta clínica "normal" a la estimulación de una raíz posterior (sensitiva), es una contracción muscular en el mismo nivel del estimulado. Por ejemplo, si se estimula la raíz posterior Lumbar 2 (L2) sólo hay respuesta en los aductores del muslo (inervados por L2). Al mismo tiempo, se observa una respuesta electromiografica "normal", con un patrón característico de tipo "decremental".

Una respuesta clínica "anormal" es aquella por la cual se obtiene una difusión del estímulo a otros niveles del estimulado. Por ejemplo, si se estimula la raíz, posterior L2 se obtiene como respuesta no sólo la contracción de los aductores sino también la de otros músculos (isquiotibiales, tríceps sural, etc), inervados por otros segmentos del estimulado. La facilitación que existe en estos casos motiva que la contracción muscular persista aunque haya cesado el estímulo radicular, lo que no ocurre en las respuestas "normales". La respuesta electromiográfica "anormal" se caracteriza por tener un patrón
de tipo "incremental".  

Esta difusión del estímulo y la persistencia de la contracción muscular, sumada al patrón electromiográfico "incremental" muestra que la raíz estimulada forma parte de un "circuito excesivamente facilitado" por la misma, así como las demás raíces con respuestas "anormales" son selectivamente seccionadas bajo microcirugía interrumpiéndose así los circuítos anormales causantes de la espasticidad.

Las raíces que muestran respuestas "normales" no son interrumpidas y, por lo tanto, no existe posibilidad de que se produzcan alteraciones sensitivas. Tampoco son interrumpidas las raíces anteriores -motoras-, lo cual evita toda posibilidad de parálisis muscular postoperatoria.

El fundamento de la Rizotomía Dorsal Selectiva radica en que, bajo condiciones normales, el tono muscular resulta de un equilibrio entre la acción inhibidora o "frenadora", que sobre dicho tono muscular ejerce la vía piramidal, y la acción excitatoria o "facilitadora" transmitida por las raíces posteriores de los nervios raquídeos desde los
músculos a la médula espinal.

La lesión piramidal que existe en pacientes con lesiones cerebrales o medulares, como las mencionadas, rompe ese equilibrio, el que es restablecido mediante la Rizotomia Dorsal Selectiva al interrumpir selectivamente la acción de las raíces posteriores de los nervios raquídeos

& ¿Quienes se benefician con la RDS?

Un grupo importante de pacientes que se beneficia con la rizotomía dorsal selectiva está integrado por aquellos que presentan una forma espástica de parálisis cerebral. La misma se halla indicada en los casos en que la espasticidad les impide mantener una postura erguida (postura en marcha de tijera con pie equino). 

& ¿Cuál es la relación entre RDS y cirugía ortopédica?.

La cirugía ortopédica no es una opción de tratamiento para la espasticidad, en cambio es usada para ayudar a corregir los problemas de contracturas de los músculos y deformidades de los huesos causadas por la espasticidad muscular. La cirugía ortopédica puede ayudar a alargar los músculos hasta una longitud adecuada y/o corregir completamente las deformidades del hueso, pero no tiene influencia sobre la espasticidad.

La cirugía ortopédica es más efectiva si se utiliza con tratamientos para el manejo de la espasticidad. Un niño con parálisis cerebral por ejemplo puede ser incapaz de correr y jugar para mantener los músculos estirados y creciendo. Cuando la rizotomía o el baclofén intratecal relaja los músculos y disminuye la espasticidad, el cirujano ortopedista puede alargar los músculos hasta su apropiada longitud.

Los médicos pueden alterar o variar los músculos y huesos, pero no pueden repara el cerebro donde la causa de la parálisis cerbral permanece.

Por lo tanto, ha pesar del tratamiento de la espasticidad y cirugías ortopédicas un niño con parálisis cerebral, u otra discapacidad como lesión de la médula espinal o del cerebro, siempre tendrá otro efectos como la pérdida del control motor selectivo y dificultad con el equilibrio.   

& ¿Cuáles son los resultados que pueden esperarse de la rizotomía dorsal selectiva?

En los pacientes que deambulan, aunque en forma anormal, es posible mejorar el aspecto, rendimiento y eficacia de su marcha; al reducirse la espasticidad el paciente se puede parar y caminar más derecho; además se incrementa la amplitud de movimientos de cadera y rodillas lográndose que los pasos sean más largos y la marcha más rápida.

En pacientes que deambulan en forma anormal y con ayuda de elementos (bastones, muletas, etc) es posible mejorar la calidad de su ambulación y reducir la dependencia que presentan de esos elementos.

En aquellos que gatean o avanzan arrastrándose sobre el pecho y abdomen y que se mantienen parados con ayuda aunque sin avanzar o caminar, se obtiene un mejor mantenimiento de la posición de pie, abriéndose la posibilidad, neurorehabilitación mediante, de lograrse una ambulación asistida con la ayuda de bastones o muletas.

Es preciso señalar que para obtener logros los pacientes deberán someterse antes de la operación a un trabajo intensivo de neurorehabilitación con el objetivo de obtener los mejores resultados posibles, no se espera que un paciente sin una previa preparación de neurorehabilitación pueda obtener resultados).

	Observe la postura de las rodillas, esta es un posición que impide una marcha correcta, hay un gasto energético importante impidiendo la marcha a mayores distancias.
	Posterior a una rizotomía y con una etapa antes y después de neurorehabilitación los resultados desde el punto de vista de postura y movimiento son importantes.

& ¿Quién es el candidato ideal para una rizotomía?.

Está entre 4 y 6 años de edad.

Tiene espasticidad pura sin otros tipos de problemas del tono muscular (distonías) y tampoco alteraciones en el equilibrio (ataxias).

Haber realizado un tratamiento neurorehabilitador previo a la cirugía no menor de 6 meses con estabilización en los resultados.

Tiene control del movimiento (puede mover el músculo pero su tono evita usarlo efectivamente).

Tiene músculos espásticos, ante todo en las piernas (diplejía espástica), espasticidad en las piernas y en los brazos con las piernas más afectadas (cuadriplejía espástica), o espasticidad que afecta un brazo y una pierna del mismo lado del cuerpo (hemiplejía espástica). 

No tiene una escoliosis severa (curva deformante de la columna) o no ha tenido una fusión vertebral en el área lumbar (espalda baja) por escoliosis.

Está bien motivado y tiene la capacidad de cooperar en el programa de terapia a largo plazo.

Tiene una familia que entiende el compromiso a largo plazo con la terapia física intensiva.

& La electroestimulación;

& Daño neurológico;

Por diversos motivos, una persona puede sufrir daños en su Sistema Nervioso Central que le impidan mover, contraer y relajar sus músculos (en especial las extremidades) de acuerdo a sus necesidades y deseos. Es el caso, por ejemplo, de quienes sufren de parálisis cerebral, hemiplejías, paraplejías o cuadril lejías como secuela de accidentes, esclerosis múltiple, etc.

Estas personas se ven dramáticamente menoscabadas en su posibilidad de movimiento, por lo cual pueden perder gran parte de su potencial de actividad diaria.

La razón es que las órdenes cerebrales no llegan a destino, ya que los nervios, han sido dañados.

Entre los intentos por devolver el movimiento a quienes lo han perdido por estas causas se encuentra un revolucionario desarrollo llamado BioStep (*).

El objetivo es ayudar a la bipedestación es decir, pararse sobre ambas piernas, y a marchar a pacientes que han sufrido lesiones medulares.

La técnica que usa es la Estimulación Eléctrica Funcional (EEF), la cual logra excitar la inervación periférica sana a través de una señal eléctrica. La idea es hacer llegar un impulso hasta el músculo, para que éste responda contrayéndose y produciendo el movimiento para el que está destinado, para lo cual un sistema electrónico envía pulsos eléctricos que contraen en forma sincronizada los músculos encargados de realizar la función de caminar

& Ortesis;

Las ortosis u ortesis son dispositivos que proporcionan soporte a articulaciones, ligamentos, tendones, músculos y huesos. El dispositivo que nos ocupa podría definirse como una ortesis eléctrica diseñada para ofrecer estimulación a los músculos destinados a sostenernos de pié y caminar. Consta de un hardware formado básicamente por un estimulador eléctrico y un programa (software) especialmente diseñado. El resto son sólo electrodos, un pequeño panel externo de comandos y las baterías.

Ofrece una serie de posibilidades y comodidades:

• puede marchar a un ritmo preestablecido o responder a la demanda del usuario;

• opera a través de una interfaz por teclado y cuenta con un display alfanumérico donde el usuario visualiza funciones y comandos;

• posee un control digital de los niveles de estimulación y diversas rutinas de seguridad;

• es fácilmente portátil, con baterías pequeñas y de poco peso y todo el equipo se asegura a la cintura para ser transportado.

El software especialmente diseñado soporta la estrategia de estimulación para lograr la bipedestación y marcha, y las demás exigencias de funcionamiento, para poder movilizarse por los propios medios dentro del hogar. Requiere, sin embargo, que sus usuarios tengan un buen control del tronco superior.

Actualmente, mediante un estudio multicéntrico en el cual participan distintas instituciones de salud, se analiza la marcha lograda con el sistema. Son muchas las personas que podrán beneficiarse cuando el producto esté listo para el público.

& Posibilidades;

Pensar en la incorporación de un sistema semejante puede parecernos un tópico que roza la ciencia-ficción. Sin embargo, al ver cómo el usuario se familiariza con su equipo y cómo puede lograr de él la ayuda necesaria para recuperar movimiento, comenzamos a considerar a la EEF como una herramienta fundamental.

Sus mentores han pensado en la mayor comodidad y simplicidad para el manejo a través del control digital de la intensidad de estimulación, por medio de un teclado y un display alfanumérico que permiten moverse dentro de un menú de opciones como marcha automática o marcha a demanda; pararse o sentarse; caminar o detenerse. También permite cambiar la intensidad de estimulación y optar por la operación a través de 4 o 6 canales de estimulación.

Algunas funciones se realizan automáticamente, como el aumento gradual de la amplitud de estimulación durante el proceso de ponerse de pie o sentarse.

Otras, en cambio, como el modo de marcha a demanda proponen el total control por parte del usuario, quien ajusta la secuencia de estimulación con los comandos externos, dedales o plantillas instrumentadas que el paciente acciona en el momento en el cual desea iniciar el paso.

El mayor desafío para estas personas es volver a aprender a caminar. Pero el deseo de valerse nuevamente por sí mismo puede ser muy motivador.

& Comparativa con otras discapacidades;

TIPOs DE DISCAPACIDAD	CARACTERÍSTICAS de la hemiplejía
	Afecta a un lado del cuerpo
PCI, lesiones craneoencefálicas, distrofias, espina bífida	alteración del tono, postura y movimiento
PCI, espina bífida	mala maduración neurológica
PCI, lesiones craneoencefálicas, distrofias, pléjias, amputaciones	lesión no evolutiva
PCI, lesiones craneoencefálicas, distrofias, pléjias, distrofias, amputaciones, sordos, ciegos, fisiológicos, e. Bífida	no tiene porque afectar al intelecto
PCI, lesiones craneoencefálicas, distrofias, ataxias,	trastornos de la comunicación y el lenguaje
PCI, lesiones craneoencefálicas, distrofias, ciegos, ataxias,	trastornos de la visión
PCI, lesiones craneoencefálicas, sordos, distrofias, ataxias,	trastornos de la audición
PCI, lesiones craneoencefálicas, distrofias, psíquicos, sordos, ciegos	trastornos perceptivos
PCI, lesiones craneoencefálicas, polio, distrofias, pléjias, ataxias, e. bífida	Deformaciones
PCI, lesiones craneoencefálicas, distrofias, polio, amputaciones, plejías, sordos, ciegos, ataxias, e. bífida	problemas ortopédicos
PCI, lesiones craneoencefálicas, distrofias, sordos, ciegos psíquicos, pléjias, ataxias, e.bífida	Pueden tener mas lesiones asociadas
PCI, lesiones craneoencefálicas, distrofias, polio, amputados, plejías, e. Bífida	la lesión depende del grado y la localización
PCI, lesiones craneoencefálicas, distrofias, pléjias, atáxias	Movimientos parásitos

& Bibliografía;

www.google.com

www.terra.es

www.neurorehabilitacion.com

www.fisionet.net

http://cuerdes.galeon.com/html/paralisis.html

www.paidopsiquiatria.com/te/infte.htm

www.latinsalud.com

& Guión;

& La parálisis cerebral infantil, ¿qué es?.............................................. 1

& Introducción........................................................................... 1

& ¿Qué es parálisis cerebral infantil (PCI)?............................. 2

& Definición de PCI...................................................... 2

&¿Cuántas personas padecen de este trastorno?.................. 3

& Causas de la parálisis cerebral infantil................................ 3

& Causas prenatales.................................................. 3

& Causas perinatales................................................. 4

& Causas postnatales................................................. 5

  &Tipos de parálisis cerebral infantil..................................... 5

& Clasificación clínica................................................ 5

% Parálisis cerebral espástica........................ 5

% Parálisis cerebral disquinética o distónica.. 5

% Parálisis cerebral atáxica........................... 6

% Parálisis cerebral mixta.............................. 6

& Clasificación topográfica en función de

la extensión del daño cerebral................................... 6

% Cuadriplejía............................................... 6

% Tetraplejía................................................. 6

% Triplejía.................................................... . 6

% Diplejía...................................................... 6

% Hemiplejía................................................. 6

% Doble hemiplejía....................................... 6

% Paraplejía................................................. 7

% Monoplejía............................................... 7

   & ¿Que trastornos tienen relación con la

parálisis cerebral? ............................................................... 7

   & Principios de tratamiento............................................. 7

& Hemiplejías................................................................................. 9

& Introducción..................................................................... 9

& Hemisferios cerebrales................................................... 9

& Causas ¿por qué se producen las hemiplejías?............... 10

& Características y desarrollo de la hemiplejía................... 11

& Diagnóstico y tratamiento................................................ 11

& Hemiplejía y lesión cerebral........................................... 12

& Hemiplejía capsular completa.............................. 12

& Hemiplejía cortical............................................... 12

& Hemiplejía peduncular alterna............................. 13

& Hemiplejía protuberacial alterna.......................... 13

& Distintos tratamientos................................................................... 15

& Fisioterápia y Educación para niños hemipléjicos............ 15

& Objetivos .............................................................. 15

& Alimentación ........................................................ 17

& Control de tronco ................................................. 17

& Miembros superiores ........................................... 18

& Miembros inferiores ............................................ 18

% Bipedestación .......................................... 18

& Tratamiento de la hemiplejía por PCI.............................. 21

& La postura............................................................ 21

& La masticación y la deglución............................. 21

 & Tonación de los músculos labiales ................... 23

& Audición .............................................................. 23

& Respiración ......................................................... 23

& Fonación.............................................................. 24

& Articulación.......................................................... 24

& Fases de la hemiplejía según Brunnstrom...................... 27

& Pruebas elementales que valoran la pérdida sensorial

del individuo según Brunnstrom................................. 32

% sentido de movimiento pasivo................... 32

  % sentido movimiento pasivo de los dedos.. 33

  % reconocimiento de la yema de los dedos.. 33

  % sensación plantar...................................... 33

& Recuerdo de las sinergias más importantes

del individuo hemipléjico............................................ 33

% sinergia flexora de la e.s........................... 33

% sinergia extensora de la e.s...................... 33

% sinergia flexora de la e.i. .......................... 34

% sinergia extensora de la e.s..................... 34

  & Reacciones asociadas......................................... 34

& Rizotomia dorsal selectiva............................................... 35

& ¿En qué consiste la Rizotomía

Dorsal Selectiva?..................................................... .. 35

&¿Quienes se benefician con la RDS?.................... 37

& ¿Cuál es la relación entre RDS y

cirugía ortopédica?...................................................... 37

& ¿Cuáles son los resultados que pueden esperarse

de la rizotomía dorsal selectiva?.................................. 37

& ¿Quién es el candidato ideal para

una rizotomía?............................................................. 39

& La electroestimulación........................................................ 41

& Daño neurológico .................................................. 41

& Ortesis.................................................................... 41

& Posibilidades.......................................................... 42

& Comparativa con otras discapacidades......................................... 45

& Bibliografía..................................................................................... 47

& Guión.............................................................................................. 49

46