REHABILITACIÓN MÉDICA EN LA PARÁLISIS CEREBRAL

Definición:

La Parálisis Cerebral Infantil (PCI), también conocida como diplejía espástica de Little, podemos definirla como:”Un grupo heterogéneo de síndromes neurológicos residuales producidos por lesiones no progresivas del encéfalo, consecutivo a la acción de diversas noxas prenatales, perinatales o postnatales, manifestadas esencialmente por una perturbación motora que puede ser aislada, pero que, generalmente se asocia a trastornos de la esfera psíquica, sensorial y/o del lenguaje.”(Citrinovitz, 1968)

¿Cuáles son las formas diferentes de la enfermedad?

Se pueden distinguir cuatro categorías amplias según el tipo de perturbación en el movimiento:

1. La parálisis cerebral espástica.

Afecta de 70-80% de los pacientes, y los músculos están rígidos y contraídos permanentemente. La terminología utilizada en esta clasificación es la siguiente: monoplejía, hemiplejía, paraplejía, cuadriplejía y diplejía. A pesar de ser la más frecuente, según un estudio realizado por el Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Pediátrico de Santiago de Cuba, es la que se beneficia de los mejores resultados evolutivos después del tratamiento rehabilitador, así como las PCI de etiología perinatal.

2. Atetosis, o la parálisis cerebral discinética.

Afecta a un 10-20% de los pacientes. Esta forma de parálisis cerebral se caracteriza por movimientos retorcidos lentos e incontrolables. Estos movimientos anormales afectan las manos, los pies, los brazos o las piernas y en algunos casos los músculos de la cara y la lengua, causando el hacer muecas o babear. Los movimientos aumentan a menudo durante períodos de estrés emocional y desaparecen mientras se duerme. Los pacientes pueden presentar disartria.

3. La parálisis cerebral atáxica.

Afecta a un 5-10% de los pacientes. Esta forma rara afecta el equilibrio y la coordinación. Las personas afectadas caminan inestablemente con una ampliación de la base de sustentación, y experimentan dificultades cuando intentan movimientos rápidos y precisos como el escribir o abotonar una camisa.

4. Formas combinadas.

La combinación más común incluye espasticidad y movimientos atetoides, pero otras combinaciones son posibles.

¿Qué otros trastornos médicos se asocian con la parálisis cerebral?

Muchos individuos con parálisis cerebral no tienen otros trastornos médicos asociados, pero si los presentan se puede tratar de:

• Retraso Mental.

• Convulsiones o epilepsia.

• Problemas de crecimiento.

• Visión y audición limitadas.

• Sensibilidad y percepción anormales.

¿Qué causa la parálisis cerebral?

Como ya se dijo, la causa de la PCI es la acción de diversas noxas prenatales, perinatales y postnatales, como pueden ser:

• Infecciones durante el embarazo, como la rubéola, citomegalovirus y toxoplasmosis.

• Sustancias químicas como el alcohol, el tabaco, los narcóticos,...

• Ictericia en los infantes.

• Asfixia perinatal. Puede causar encefalopatía hipóxica-isquémica de moderada a severa, aunque es menos frecuente de lo que se creía.

• Incompatibilidad del Rh.

• Apoplejía o hemorragia intracraneal. La apoplejía es un complejo sintomático que se caracteriza por la abolición del funcionalismo cerebral y cuya causas principales son la embolia y la hemorragia intracraneal.

• Infecciones cerebrales (meningitis bacteriana o encefalitis viral)

• Traumatismos craneoencefálicos, la mayoría de las veces por un accidente automovilístico, una caída o abuso físico de los niños.

• Asfixia o ahogamiento postnatal

¿Cuáles son los factores de riesgo?

• Presentaciones anormales.

• Parto complicado.

• Malformaciones congénitas fuera del sistema nervioso.

• Puntuación Apgar baja. La puntuación Apgar es una evaluación numérica que refleja la condición del recién nacido. Para determinar la puntuación Apgar, los médicos periódicamente verifican la frecuencia cardiaca del niño, la respiración, el tono muscular, los reflejos y el color de la piel durante los primeros minutos después del parto.

• Peso bajo y nacimiento prematuro.

• Partos múltiples.

• Malformaciones del sistema nervioso.

• Hemorragia materna o proteinuria tarde en el embarazo.

• Hipertiroidismo maternal, retraso mental o convulsiones.

• Convulsiones en el recién nacido.

Diagnóstico:

• Historia clínica: anamnesis y exploración física:

• Desarrollo lento, tono muscular anormal y postura irregular.

• Estudio de los reflejos. Entre ellos el reflejo del Moro, que en condiciones normales desaparece a los 6 meses, pero estos bebes lo retienen por períodos anormalmente largos.

• Preferencia de mano dominante. Durante los primeros 12 meses de vida, los niños usualmente no muestran preferencia de mano. Pero en niños con hemiplejía espástica pueden desarrollar preferencia mucho más temprano (ponerle un objeto delante a ver con que mano lo coge)

• Eliminar otros trastornos que puedan causar problemas de movimiento: la PCI no es progresiva, por lo que no empeora.

• TC

• Imágenes de Resonancia Magnética o IRM

• Ultrasonido

• EEG, en caso de que se sospechen trastornos convulsivos.

• Las pruebas de inteligencia, usadas para determinar si el niño padece de retraso mental.

• Interconsulta con el oftalmólogo o el otólogo si se sospechan problemas visuales o auditivos.

Tratamiento:

La parálisis cerebral no se puede curar, pero a menudo el tratamiento puede mejorar las capacidades del niño. No hay ninguna terapia estándar que funcione bien para todos los pacientes. Por eso, el tratamiento de los niños con parálisis cerebral debe ser interdisciplinario (es necesario un equipo de tratamiento), debido a las diferentes áreas que habitualmente se comprometen, estableciendo metas a corto, mediano y largo plazo, de acuerdo a los cambios que se van presentando neurológicamente, ocasionados por el desarrollo del encéfalo. Además del tratamiento rehabilitador, hay algunos métodos que pueden incluirse en el plan de tratamiento, tales como el uso de fármacos, el uso de aparatos mecánicos (como una silla de ruedas o una computadora que sintetiza la voz) o la cirugía.

¿Cómo se controla la parálisis cerebral?

Los miembros del equipo de tratamiento para un niño con parálisis cerebral deben ser profesionales de alta competencia y con especialidades variadas. Un equipo de tratamiento típico puede incluir:

• Un médico, tal como un fisiatra o médico rehabilitador, pediatra, neurólogo pediátrico o psiquiatra pediátrico, bien preparado en ayudar a los niños con incapacidades de desarrollo. Este médico, a menudo es el líder del equipo de tratamiento y su responsabilidad consiste en integrar el consejo profesional de todos los miembros del equipo en un plan de tratamiento abarcador, administrar los tratamientos y dar seguimiento al progreso del paciente por varios años.

• Un ortopeda, un cirujano especializado en tratar los huesos, músculos, tendones u otras partes del esqueleto del cuerpo.

• Un terapeuta físico, que diseñe y lleve a cabo programas especiales de ejercicios para mejorar el movimiento y la fuerza.

• Un terapeuta ocupacional, que ayude a los pacientes a aprender destrezas de la vida diaria, la escuela y el trabajo.

• Un patólogo del habla y del lenguaje, quien se especializa en diagnosticar y tratar problemas de comunicación.

• Un trabajador social, que ayude a los pacientes y sus familias a encontrar ayuda de la comunidad y programas de educación.

• Un psicólogo que ayude a los pacientes y sus familias a hacer frente al estrés especial y las exigencias de la parálisis cerebral.

• Un educador puede jugar un papel especialmente importante cuando el retraso mental o incapacidades de aprendizaje son un desafío a la educación.

Tratamiento rehabilitador

Por lo general, mientras más temprano se empieza el tratamiento, mayor la posibilidad de que el niño supere las incapacidades de desarrollo o de que aprenda formas nuevas de completar tareas difíciles.

Posterior a la evaluación del médico fisiatra, quien establecerá diagnóstico de discapacidad y un pronóstico funcional global, será evaluado por otros especialistas y por los diferentes terapeutas para establecer pronóstico por áreas y definir el tratamiento, teniendo en cuenta que los objetivos de la intervención deben ser:

La terapia física (entrenamiento motor) normalmente comienza en los primeros años de vida, inmediatamente después de la diagnosis. Los programas de terapia física utilizan combinaciones específicas de ejercicios para lograr tres metas importantes: mejorar el desarrollo motor del niño, prevenir el deterioro o debilidad de los músculos como resultado de la falta de uso (atrofia) y evitar la contractura, en la cual los músculos se inmovilizan en una postura rígida y anormal (es una de las complicaciones más comunes).

Para la mejora del desarrollo motor, el aprendizaje de actividades se puede basar en simplificar los movimientos hasta el nivel de los componentes que el niño no pueden controlar en cada sesión de entrenamiento. Estos movimientos se practican repetidamente hasta lograr un control preciso y confiable. Cuando se desarrolla un control preciso de la ejecución de cada componente, los componentes individuales se combinan progresivamente hasta alcanzar el movimiento completo. Además, es conveniente proporcionar ayuda por medio de por ejemplo una ortosis para que el niño pueda concentrarse en el componente motor deseado, es decir, que haya una atención óptima.

Cuando el tono motor excesivo es un elemento importante que afecta el control motor, se puede utilizar la técnica Bobath para obtener relajación. Se realiza contrarrestando la hipertonía poniendo al niño en un movimiento opuesto. Así, por ejemplo, si un niño acostumbra tener su brazo doblado, el terapeuta lo extiende repetidamente.

El entrenamiento del control cefálico se puede iniciar por medio de una silla de ruedas con un apoyo adecuado del tronco y ayuda estabilizadora para la cabeza en la posición erecta. Así, el niño se acostumbra a adquirir una postura correcta de manera pasiva, y poco q poco se van introduciendo períodos de control cefálico activo. A medida que se desarrolla el control cefálico, se pueden utilizar esfuerzos en forma de inclinación y oscilación para estimular las respuestas dinámicas y estáticas.

Es preciso obtener la actividad repetidamente por:

• Instrucción.

• Llevar a cabo el movimiento repetidamente en el curso de un acto con propósito. Ejemplo: “Mira a mami”

• Proporcionar asistencia para el movimiento con instrucciones como: “Mover de esta forma”, “te ayudaré”, “me ayudas”,...

• Inducir la actividad por facilitación. Un ejemplo sería inducir la dorsiflexión del tobillo ejerciendo una resistencia contra la flexión de la cadera (reflejo de Bechterev). También se puede utilizar la estimulación eléctrica funcional, o estimulación cutánea mediante cepillado, hielo,... Es importante que las técnicas de facilitación posibiliten una actividad clara e identificable, para que el niño pueda participar de manera activa y simultánea, hasta que pueda realizar la actividad sin la facilitación.

Es preciso reforzar la participación con una recompensa que se observe que es efectiva. El refuerzo para la cooperación es importante, sobretodo en aquellos niños que no colaboran mucho, pero también es muy importante reforzar la correcta realización de la tarea para que el paciente vaya progresando en su aprendizaje.

El automatismo a la hora de realizar una actividad, será el resultado de un programa motor bien aprendido.

La terapia física es sólo uno de los elementos de un programa de desarrollo infantil que incluye también esfuerzos para proveer un ambiente estimulante y variado. Los procedimientos de entrenamiento motor se deben llevar a cabo de manera placentera, atractiva y gratificante para el niño.

En terapia ocupacional, el terapeuta trabaja con el niño para desarrollar destrezas tales como comer, vestirse o usar el baño. Esto puede reducir las exigencias a los encargados de cuidarlos y aumentar la confianza de los niños en sí mismos y la autoestima.

Para los niños con dificultades al comunicarse, la terapia del habla identifica las dificultades específicas y trabaja para superarlas a través de un programa de ejercicios. Por ejemplo, si el niño tiene dificultades al decir palabras que comienzan con la letra "b", el terapeuta puede sugerir la práctica diaria de una lista de palabras que comienzan con "b", aumentando la dificultad de las palabras según se domina cada lista. La terapia del habla puede también ser usada para ayudar al niño a usar aparatos especiales de comunicación tal como una computadora con sintetizador de voz.

La terapia de conducta provee otro camino para aumentar las habilidades de un niño. Esta terapia, que utiliza teoría y técnicas psicológicas, puede complementar a las terapias física, ocupacional o del habla. Por ejemplo, la terapia de conducta puede incluir el ocultar un juguete dentro de una caja con el fin de premiar al niño si aprende a usar la mano más débil al buscar en la caja. En otros casos, los terapeutas pueden disuadir la conducta inútil o destructiva como halar el cabello o morder a base de dar selectivamente elogios y regalos al niño durante otras actividades más positivas.

Según el niño con parálisis cerebral crece, la necesidad de terapia así como el tipo de terapia y otros servicios de apoyo cambian.

Sin considerar la edad del paciente y cuáles formas de terapia son usadas, el tratamiento no termina cuando el paciente sale de la consulta o centro de tratamiento. De hecho, la mayoría del trabajo se hace a menudo en el hogar. El terapeuta funciona como entrenador que provee a los padres y a los pacientes la estrategia y los ejercicios que pueden ayudar a mejorar el desenvolvimiento del individuo en el hogar, la escuela y el mundo.

Terapia farmacológica

De acuerdo a las características de cada cuadro clínico y las necesidades individuales de los niños, se deberán prescribir distintos tipos de medicación:

• Anticonvulsivantes

• Relajantes musculares (antiespásticos orales e inyectados, como el diacepam, el baclofén y la dantrolina)

• Inyecciones de alcohol en el músculo, que reduce la espasticidad en un período corto de tiempo.

• Ansiolíticos, antidepresivos.

• Medicamentos para el manejo de la hiperactividad en pacientes con PCI atetoide, como los anticolinérgicos (benzotropina, hidrocloruro de prociclidina,..)

• Además de las medicaciones pediátricas que requiera habitualmente ( por ejemplo si presenta reflujo gastroesofágico, enfermedades pulmonares, etc.)  

Cirugía

La cirugía se recomienda a menudo cuando las contracturas son lo suficientemente severas como para causar problemas de movilidad. En la sala de operaciones, los cirujanos pueden alargar los músculos y tendones que están proporcionalmente demasiado cortos. Sin embargo, primero deben identificar exactamente cuáles de los músculos están defectuosos, ya que si se alarga el músculo incorrecto el problema puede empeorar.

Identificar los músculos con problemas que necesitan corregirse es una tarea muy difícil. Existe una nueva herramienta llamada análisis del modo de andar que permite a los médicos reconocer anormalidades en el paso, localizar músculos problemáticos y separar problemas reales de los ajustes por compensación. El análisis del paso combina cámaras que graban al paciente caminando, computadoras que analizan cada sección del paso del paciente, planchas de fuerza que detectan cuando los pies tocan el suelo, y la electromiografía.

Una segunda técnica quirúrgica, conocida como rizotomía selectiva de la raíz dorsal, intenta reducir la espasticidad en las piernas reduciendo la cantidad de estímulo que llega a los músculos de las piernas a través de los nervios. En este procedimiento, los médicos tratan de localizar y cortar selectivamente algunas de las fibras nerviosas sobreactivadas que controlan el tono muscular de la pierna.

Conclusiones