Introducció

La Osteopatia dinàmica del pubis és un fet molt conegut a hores d'ara en totes les consultes de traumatologia i rehabilitació. En un inici els principals efectats d'aquest tipus de lesió eren futbolistes d'entre 19 i 25 i es creia que la lesió era fruit del sobrecarregament muscular de la zona al llarg de la carrera esportiva del futbolista, però en l'actualitat cada vegada hi ha més joves de diferents esports que la pateixen, encara que el futbol segureix sent l'esport en que més es produeix aquest tipus de lesió. Encara que sigui una lesió tan freqüent, només el 4-5% necessiten una intervenció quirúrgica, ja que amb una rehabilitació ben dirigida es poden reduir al mínim les molesties i curar la lesió. La exigència en resultat mèdics, la quantitat de partits i entrenaments (cada vegada més freqüents i de més intensitat) fa que aquesta lesió sigui ja coneguda en l'àmbit esportiu, i es que la zona inguinal de l'esportista és una veritable creuada de lesions ja sigui òssea, tendonal o simplement muscular. De totes maneres aquests tres tipus de lesió de pubis han estat acollits tots amb un mateix nom “pubialgia”, i ens trobem davant una lesió en les insercions de la musculatura a causa de la sobrecàrrega de tota la lesió en qüestió que es fa més greu a causa del moviment, d'aquí que se la denomini “dinàmica”.

Amb tot això es defineix la lesió com: OSTEO(ós) PATIA(enfermetat) DINAMICA(moviment) del PUBIS(es produeix en aquest ós), un síndrome dolorós d'etiologia traumàtica, desencadenat per un exercici localitzat en l'encreuada del pubis amb una presentació variable.

Causes que poden produir Osteopatia de Pubis

.Acció agonista-antagonista de la musculatura:

L'encreuada del pubis presenta una sèrie de lligaments que tenen com a missió la estabilitat, un és interossi i ocupa l'espai comprès entre les superfícies articulars, l'altre és perifèric i envolta l'articulació pels cuatre costats, per això està fet de les porcions superior, inferior, posterior i anterior, sent la darrera la més resistent amb un gruix de 5mm de fibres, es troba al recte anterior i obliqu de l'abdòmen per la part superior i pels abductors i el recte intern per la zona inferior. Observem clarament que hi ha d'haver equilibri entre les forces superior i les inferiors (músculs antagonistes-agonistes) i és precisament quan no hi ha aquest equilibri que es produeix la lesió.

.Característiques vasculars específiques de la regió del pubis:

Si bé les insercions musculars recubreixen la superfície externa i anterior de la creuada pubiana de manera considerable, en la cara més interna el fenòmen és contrari. Només està protegida per la zona parietal, la seva vascularització és precaria i en conseqüència, està mal protegida davant traumatismes.

.Acció hipertròfica adductora.Desequilibri muscular:

Quan per la causa que sigui, principalment per l'excés d'entrenament, s'hipertrofia l'acció d'un grup muscular de la zona aproximal o disminueix la força abdominal, es produeix un desequilibri muscular que inicia el procés patologic de la osteopatia. Com ja hem dit, aquesta hipertròfia ocasionarà un seriós problema en la zona de les insercions musculars.

Acció concreta d'alguns esports (futbol)

Mentre el futbolista salta, corre o xuta, el cos pubial es mou amunt, avall i rota.Quan correm, el costat no recolzat de la pelvis s'inclina cap a munt, quan fem un xut, hi ha un desequilibri entre la cama que es recolza i la que efectua el xut així com una rotació interna d'aquesta. A aquesta sèrie de moviments complexos hem de sumar-hi:

-La lateralitat definida: és característic qu el jugador que xuta la pilota ho fagi quasi sempre amb la mateixa cama i repetidament en entrenaments, partits i demés, això fa que s'hipertrofiï el desenvolupament muscular de tota la zona de xut, sent més desnvolupada la d'aquesta que la de la cama que es recolza al terra.

-Xut de la pilota:fa intervenir de forma molt forçada les articulacions del membre inferior del pubis, incluent-hi el pubis i la cadera.

-Treball contra resistència: a més del cop amb la pilota, també es pot oposar la cama d'un adversari ol'estat del terreny de joc, que augmenta el perill de fer endurir la musculatura de l'adductor, fent que la transmissió de les tensions sigui directa al cos del punis.

Factors que l'afavoreixen

Aquí es poden incluir les dismetries entre les extremitats inferiors, els dolors lumbars, els esports com el futbol, l'estat del terreny on es produeixen, els defectes en l'etnrenament...No s'ha d'oblidar que la pelbis és una zona de distribució de presions, recolzament de potents músculs i que tots ells han d'estar correctament entrenats. Els tres ossos ilíacs i el sacre semblen una esècie d'edifici ossi, un autèntic trencaclosques, per això desde l'infància aquest conjunt d'ossos i músculs han de ser correctament entrenats.

Accident agut

En alguns casos, l'adducció forçada, o un mal moviment han produit un arrencament complet de l'adductor, ja sigui en la inserció o emportant-se amb ell trocets d'òs. En la majoria de casos, hi havia una forta emorràgia interna amb un dolor intens, la recuperació sense intervenció quirúrgica no s'ha produit en quasi cap cas.

Estudi clínic

Es poden diferenciar tres formes clíniques diferents, encara que és més correcte dir que s'agrupen en la mateixa denominació tres entitats:

.Síndrome dels adductors

.Síndrome inguino-abdominal

.Osteoartropatia pubiana

-Síndrome dels adductors:

Generalment es presenta de una forma seqüencial, però també es pot donar per un accident agut, encara que el normal és que les mlesties siguin paulatines i desencadenades per l'exercici amb una sobrecàrrega prèvia. La patologia pot ser purament d'inserció del tendó a l'òs, del propi tendó o pot afectar la unió entre múscul i tendó. El principal símptome és el dolor, la localització del qual és a la zona de les ingles, amb irradiació a la cara anterior o interna de la cuixa, incrementat per la multitut de gests que es donen en la pràctica del futbol, però generalment sota dues circunstàncies, el cop amb la pilota amb l'interior del peu i amb una carrera amb acceleració o sortida explosiva. Signes fonamentals:

.Dolor a la palpitació. En la porció superior de l'adductor mig, principalment al tendó i en la seva inserció al pubis. Aquesta palpitació permet d'evaluar l'existència de nòduls, cicatrius, talls o depresions.

.Dolor a l'adducció contrariada. És positiu el test dels adductors, que consisteix en l'aparició d'un dolor viu, al realitzar l'adducció activa amb les dues cuixes contra una resistència, bé en extenció completa de les extremitats inferiors, bé am les caderes o els genolls flexionats. Igualment és dolorós al intentar apretar algun objecte amb la cara interna del genoll.

.Dolor a l'adducció forçada. Bé sigui activa o passiva, pel propi estirament de l'adductor. Igualment, en casos avançats, és freqüent que els futbolistes diguin que inclús els feia mal al caminar, posar-se els pantalons o entrar al cotxe.

Destacar en aquest apartat que normalment no hi ha un inici brusc de la lesió, és a dir, que es va donant poc a poc i cada vegada amb més intensitat.

-Síndrome inguino-abdominal:

Molt menys freqüent, es caracteritza per un dolor en la zonasuprapúbica, que s'irradia, bé al llarg del recte anterior de l'abdomen o bé a nivell de les ingles. Augmenta amb la tos, l'estornut o introduin un dit a través de l'escrot. En ocasions s'observa l'anomenat “Signe de Malgaigne” , que consisteix en la presencia d'una tumefacció en forma d'hus en la zona lateral baixa i que es veu quan el pacient està dret. En ocasions s'ha dit que aquesta és la fase principal de la osteopatia però no tots els especialistes comparteixen aquesta opinio.

-Osteoartropatia pubiana:

Molt menys coneguda. Fa referència a tot el que és el sobrecarregament de la zona del pubis. En aquest cas les observacions fetes amb testos no corresponen en res amb el que s'observa en radiogarfies, on tot sembla normal. Evolució:

.Primer estadi o fase inicial. Normalment comença amb un dolora la musculatura adductora de la cama amb la que es xuta. En ocasions el dolor desapareix amb l'escalfament i torna a aparèixer després d'acavar l'entrenament o partit, amb dificultat a la mitja part per tornar a començar la segona part.

.Segon estadi. Aquí els dos adductors ja estan afectats amb dolor i contractura bilateral, sobretot al final dels partits.

.Tercer estadi. Als símptomes de l'estadi anterior se li sumen dolor als abdominals, ara hi ha un dolor en excés que farà que el futbolista abandoni la practica de l'esport durant un temps per a fer repòs absolut.

.Quart estadi. La localització del dolor és doble a adductors, abdominals i cintura pèlvica i a la musculatura lumbar, i es posa de manifest inclús en circunstàncies de la vida quotidiana en la que es força la pelvis i es tracciona el recte anterior de `abdomen, com passa amb un estornut, la defecació , pujar escales altes, caminar per terreny irregular o realitzar l'acte sexual. Un cop arrivat a aquest estadi només es soluciona amb tractament intensiu i cirurgia.

Diagnòstic diferencial

Pot ser difícil i engloba, en general, lesions òssees, musculars i viscerals.

-Osees: menys freqüents, en general son neoplasies, enfermetats reumàtiques, infeccioses o fractures, bé agudes o per fatiga.

-Musculars: els músculs afectats que poden ocasionar dolor en aquesta zona son:

.Sartori: la seva maniobra específica de exploració permet palpar perfectament tota la porció superior e inclús visualitzar-ho, amb un augment selectiu del dolor a la contracció davant una resistència.

.Recte anterior de la cuixa: és el múscul del xut, la seva porció proximal és molt difícil d'explorar ja que es trova tapat per altres músculs. L'extensió del genoll contra una resistència permet destacar la patologia en aquesta zona.

.Psoas: pot originar dolor a la zona inguinal, encara que està situat més lateralment. Augment del dolor en intentar reflexionar la cadera contra la resistència estant el pacient sentat (signe de Ludloff)

.Tendinitis del recte anterior major de l'abdomen: també propia del món del futbol, i menys coneguda, ejncara que també dona dolors als abdominals inferiors, que augmenta amb l'estornut, la tos o la contracció de la paret abdominal. Una palpitació cuidadosa, revela una localització àlgica, en zona superior al pubis i flexió del tronc, amb una resistència el dolor va en augment.

Radiologia

Les alteracions radiològiques sempre presenten un cert retras amb relació a l'inici del dolor. S'observen en ocasions símptomes que son propis de l'edat o inclús de la sobrecàrrega per això és difícil el diagnòstic basat en una radiografia. El fiable de les radiografies apareix quan s'en fa un seguiment al llarg del diferents estats de la osteopatia, en que del primer a lúltim es van veiem com els angles de la sífisis es van desgastant i al final sembla que hagi estat mossegada per ratolins. Més fiable és fer radiografies en la posició de càrega sobre ambdós costats, les diferències en aquest cas seran considerades amb un desnivell de més de 2mm. De totes maneres els resultats obtinguts en les radiografies mai son vàlids per indicar una intervenció quirúrgica ja que en moltes ocasions s'ha demostrat que els resultats son fruit de la utilització constant de l'articulació. En ocasions s'ha fet estudis amb gammagrafies i termografies, que son més fiables. Hi ha però una sèrie d'enfermetats que poden fer creure als metges que estan davant una osteopatia de pubis:

.Reumàtiques

.Infeccioses: generalment secundàries a intervencions abdominals, o a infiltracions locals que poden infectar la zona.

.Hemocromatossis

.Pacients heroinòmans: recentment s'ha descrit osteopaties pubiques amb irregularitats radiològiques degudes a l'afecció que té un component de la heroïna a enganxar-se a les articulacions fibro-cartilaginoses.

.Calcinosis dels adductors, es deu a a proximitat de la zona afectada amb el seient de la bicicleta o en la cadira de montar, molt freqüent en ciclistes.

Material i mètodes

La amjoria de vegades es practica als pacients una intervenció quirúrgica per acabar amb el problema. Normalment la mitjana d'edat entre la gent que l'han d'intervenir és d'uns 25 anys, amb un màxim de 38 i un mínim de 17, aproximadament. Les principals causes son la sobrecàrrega (84%) dels casos, un accident agut (15%), els altres casos son de naturalesa diversa. En la majoria dels casos l'aplicació de mètodes tradicionals com a pràctica terapèutica han estat fracassos, sempre s'ha hagut de recòrrer a la intervenció quirúrgica. Procés:

-secció de l'adductor mitjà: el coloca al malalt amb la cadera en posició d'addució i el genoll doblegat unas 90 graus, així es tensa l'adductor mig i n'és més fàcil la localització. Si la osteopatía és bilateral es fan dues incisions de 2 o 3cm de longitut, i així es recupera molt més la musculatura abdominal . L'adductor major no s'ha de tocar, doncs es perdria potencia.

-perforacions òssees en el pubis:s'en normalment unes 4 o 5, i la seva funció és la revascularització de l'òs.

-es tanquen les incisions realitzades.

En la majoria dels casos es posa anestèsia en la zona epidoral, i si és necessari es posa anestèsia total.

Resultats

En la majoria de casos no hi ha complicacions en els postoperatoris, en ocasions ha aparegut un hematoma en la zona escrotal, pero és totalment benigne. Hi ha un dolor que dura uns 20 o 30 dies però és fruit de la operació. Si les molesties persisteixn al cap de dos mesos, po haver passat que:

1.La rehabilitació ha estat mal plantejada

2.Tècnica quirúrgica deficient. Secció adductora insuficient.

3.Alteracions de les cicatrius

Per a considerar dolor s'ha de tenir en compte:

-ha de ser un dolor espontani, al saltar, al correr, al intentar superar una reistència...

-amplitut de movilitat articular

-potència d'adducció

-estat de la musculatura local

Aquests casos, en que persisteix el dolor, es pot tornar a operar al cap de 9 mesos de la primera intervenció o bé cal fer una intensa rehabilitació.

Conclusions

S'ha vist que el dolor en els seus inicis no es dona en la vida ordinària i que en ocasions es dona tansols en la pràctica d'esport de competició. L'estat del terreny de joc i les condicions que implica la pràctica del futbol fan que aquesta lesió sigui molt extesa en aquest esport. La causa principal és la sobrecèrrega muscular i es recomana en primera instància repòs absolut però en els estats més avançats de la patología serà indispensable la intervenció quirúrgica, considerada mètode molt vàlid per a combatre-la.