Oído

Anatomía y fisiología auditiva. Oreja. Conducto auditivo interno. Onda sonora. Transducción. Audiología. Patologías

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ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL OIDO

1. Oido Externo

El oído externo está formado por el pabellón auricular u oreja, el cual dirige las ondas sonoras hacia el conducto auditivo externo a través del orificio auditivo. El otro extremo del conducto auditivo se encuentra cubierto por la membrana timpánica o tímpano, la cual constituye la entrada al oído medio. La función del oído externo es la de recolectar las ondas sonoras y encauzarlas hacia el oído medio. Asimismo, el conducto auditivo tiene dos propósitos adicionales: proteger las delicadas estructuras del oído medio contra daños y minimizar la distancia del oído interno al cerebro, reduciendo el tiempo de propagación de los impulsos nerviosos .

La Oreja

Es la parte del oído visible desde el exterior. Está formada por un sólo cartílago y piel adiposa. Su misión principal es encauzar las ondas sonoras hasta el conducto auditivo y ofrecer protección física al resto del oído.

El Cartílago de la Oreja

Es la parte del oído que se proyecta al exterior. Está constituida por una lámina fibrocartilaginosa cubierta de piel que forma numerosos repliegues donde son reflejadas las ondas sonoras hasta que entran en el conducto auditivo externo.

El Lóbulo de la Oreja

El lóbulo de la oreja es una parte del oído externo que se encuentra en la parte inferior de la oreja debajo del trago. Está compuesto por tejido adiposo y areolar bastante resistente. Es de lo poco de la oreja que no está compuesto de cartílago.

El Conducto Auditivo Externo

Se encuentra en la parte externa y visible del oído. Es una cavidad llena de aire que mide unos 2,5 cm. y que finaliza en la membrana timpánica. En su parte más externa tiene unas formaciones pilosas que protegen al oído de la entrada de objetos extraños. También existen unas glándulas cutáneas ceruminosas que segregan el cerumen, encargado también de proteger al oído de agresiones externas.

1.1 Respuesta en frecuencia y localización de las fuentes de sonido

El conducto auditivo es un "tubo" de unos 2 cm de longitud, el cual influye en la respuesta en frecuencia del sistema auditivo. Dada la velocidad de propagación del sonido en el aire (aprox. 334 m/s), dicha longitud corresponde a 1/4 de la longitud de onda de una señal sonora de unos 4 kHz. Este es uno de los motivos por los cuales el aparato auditivo presenta una mayor sensibilidad a las frecuencias cercanas a los 4 kHz, como se verá en el siguiente capítulo.

Adicionalmente, el pabellón auricular, junto con la cabeza y los hombros, contribuye a modificar el espectro de la señal sonora. Las señales sonoras que entran al conducto auditivo externo sufren efectos de difracción debidos a la forma del pabellón auricular y la cabeza, y estos efectos varían según la dirección de incidencia y el contenido espectral de la señal; así, se altera el espectro sonoro debido a la difracción. Estas alteraciones, en forma de "picos" y "valles" en el espectro, son usadas por el sistema auditivo para determinar la procedencia del sonido en el llamado "plano medio" (plano imaginario perpendicular a la recta que une ambos tímpanos) .

2. Oído medio

El oído medio está constituido por una cavidad llena de aire, dentro de la cual se encuentran tres huesecillos, denominados martillo, yunque y estribo, unidos entre sí en forma articulada. Uno de los extremos del martillo se encuentra adherido al tímpano, mientras que la base del estribo está unida mediante un anillo flexible a las paredes de la ventana oval, orificio que constituye la vía de entrada del sonido al oído interno.

Finalmente, la cavidad del oído medio se comunica con el exterior del cuerpo a través de la trompa de Eustaquio, la cual es un conducto que llega hasta las vías respiratorias y que permite igualar la presión del aire a ambos lados del tímpano.

El Martillo

Es uno de los huesos del oído medio, está conectado con los otros dos huesecillos (yunque- lenticular y estribo) formando una cadena articulada. Se encarga de transmitir al oído interno las vibraciones sonoras que llegan por el aire. Actúan también como niveladores mecánicos de las mismas, transformando las ondas sonoras en vibraciones mecánicas. Las ondas sonoras hacen que el tímpano vibre, y estas vibraciones mueven el martillo, que también desplaza al yunque y al estribo que está conectado a la membrana oval y que por lo tanto recibe estás vibraciones aumentadas en 5 decibelios.

La Membrana Timpánica

Es una membrana que sirve de separación entre el conducto auditivo externo y la cavidad timpánica o caja del tímpano (lugar donde se encuentra la cadena de huesecillos). La porción mayor, parte tensa, se encuentra adherida por medio de un anillo fibrocartilaginoso contra la lámina timpánica del hueso temporal; la porción triangular, mucho más pequeña, llamada parte fláccida, se encuentra situada en una ubicación anterosuperior entre los pliegues del martillo. Su misión es transmitir las vibraciones sonoras que llegan a través del aire al interior del oído medio, transformándolas en ondas mecánicas.

El Yunque

Es uno de los huesos del oído medio, está conectado con los otros dos huesecillos (martillo y estribo) formando una cadena articulada que se encarga de transmitir al oído interno las vibraciones sonoras que llegan por el aire. Actúan también como niveladores mecánicos de las mismas, transformando las ondas sonoras en vibraciones mecánicas. Las ondas sonoras hacen que el tímpano vibre, y estas vibraciones mueven el martillo, que también desplaza al yunque y al estribo que está conectado a la membrana oval y que por lo tanto recibe estás vibraciones aumentadas en 5 decibelios.

El Estribo

Es uno de los huesos del oído medio, está conectado con los otros dos huesecillos (martillo y yunque) formando una cadena articulada que se encarga de transmitir al oído interno las vibraciones sonoras que llegan por el aire. Actúan también como niveladores mecánicos de las mismas, transformando las ondas sonoras en vibraciones mecánicas. Las ondas sonoras hacen que el tímpano vibre, y estas vibraciones mueven el martillo, que también desplaza al yunque y al estribo que está conectado a la membrana oval y que por lo tanto recibe estás vibraciones aumentadas en 5 decibelios.

El Lenticular

Muchos autores lo consideran como una prolongación articulada del yunque y lo denominan proceso lenticular. Otros lo consideran como uno más de los huesos del oído medio. El caso es que forma la articulación entre el yunque y el estribo formando parte de la cadena articulada que se encarga de transmitir al oído interno las vibraciones sonoras que llegan por el aire. Actúan también como niveladores mecánicos de las mismas, transformando las ondas sonoras en vibraciones mecánicas. Las ondas sonoras hacen que el tímpano vibre, y estas vibraciones mueven el martillo, que también desplaza al yunque y al estribo que está conectado a la membrana oval y que por lo tanto recibe estás vibraciones aumentadas en 5 decibelios.

La Trompa de Eustaquio

Es un conducto osteofibromembranoso de unos 4 cm. de longitud revestido por mucosa, que establece comunicación entre la parte anterior y superior del tímpano y la superior de la faringe. Su misión es ajustar la presión del aire de la cavidad timpánica con la del exterior.

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2.1. Propagación del sonido y acople de impedancias

Los sonidos, formados por oscilaciones de las moléculas del aire, son conducidos a través del conducto auditivo hasta el tímpano. Los cambios de presión en la pared externa de la membrana timpánica, asociados a la señal sonora, hacen que dicha membrana vibre siguiendo las oscilaciones de dicha señal.

Las vibraciones del tímpano se transmiten a lo largo de la cadena de huesecillos, la cual opera como un sistema de palancas, de forma tal que la base del estribo vibra en la ventana oval. Este huesecillo se encuentra en contacto con uno de los fluidos contenidos en el oído interno; por lo tanto, el tímpano y la cadena de huesecillos actúan como un mecanismo para transformar las vibraciones del aire en vibraciones del fluido.

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Propagación del sonido a través del oído medio e interno.

Ahora bien, para lograr que la transferencia de potencia del aire al fluido sea máxima, debe efectuarse un acoplamiento entre la impedancia mecánica característica del aire y la del fluido, puesto que esta última es mucho mayor que la primera.

Un equivalente mecánico de un transformador (el acoplador de impedancias eléctricas) es, precisamente, una palanca; por ende, la cadena de huesecillos actúa como acoplador de impedancias. Además, la relación entre las superficies del tímpano y de la base del estribo (en la ventana oval) introduce un efecto de acoplamiento adicional, lográndose una transformación de impedancias del orden de 1:20, con lo cual se minimizan las pérdidas por reflexión.

El máximo acoplamiento se obtiene en el rango de frecuencias medias, en torno a 1 kHz. En la siguiente figura se representa en forma esquemática la transmisión del sonido del oído externo al interno, a través del oído medio.

 

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Esquema de la propagación del sonido a través del oído medio.

 

2.2. Reflejo timpánico o acústico

Cuando se aplican sonidos de gran intensidad (> 90 dB SPL) al tímpano, los músculos tensores del tímpano y el estribo se contraen de forma automática, modificando la característica de transferencia del oído medio y disminuyendo la cantidad de energía entregada al oído interno.

Este "control de ganancia" se denomina reflejo timpánico o auditivo, y tiene como propósito proteger a las células receptoras del oído interno frente a sobrecargas que puedan llegar a destruirlas. Este reflejo no es instantáneo, sino que tarda de 40 a 160 ms en producirse.

El reflejo timpánico debe ser tomado en cuenta en cualquier modelo matemático del procesamiento del sonido en el aparato auditivo, siempre que se trabaje con sonidos de gran intensidad, puesto que es un mecanismo no lineal que introduce un término cuadrático en la relación entrada-salida del oído medio.

2.3. Respuesta en frecuencia combinada del oído externo y el oído medio

El conjunto formado por el oído externo y el oído medio forman un sistema cuya respuesta en frecuencia es de tipo pasabajos. En el intervalo cercano a los 4 kHz se observa un pequeño efecto de ganancia, debido a las características del conducto auditivo.

Esta respuesta sólo es válida cuando el sistema se comporta de modo lineal; es decir, cuando la intensidad del sonido no es muy elevada, para evitar que actúe el reflejo timpánico.

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Respuesta en frecuencia combinada del oído externo y el oído medio

 3. Oído interno

El oído interno representa el final de la cadena de procesamiento mecánico del sonido, y en él se llevan a cabo tres funciones primordiales: filtraje de la señal sonora, transducción y generación probabilística de impulsos nerviosos.

En el oído interno se encuentra la cóclea o caracol, la cual es un conducto rígido en forma de espiral de unos 35 mm de longitud, lleno con dos fluidos de distinta composición.

El sistema vestibular o laberinto posterior

Está formado por el utrículo, el sáculo y tres canales semicirculares (anterior, posterior y lateral). Cada una de estas estructuras contiene células especializadas para detectar aceleración y desaceleración, ya sea lineal (como es el caso de la mácula y el utrículo) o angular (canales semicirculares).

La función de este receptor es la mantención del equilibrio. El nervio vestibular está formado por células bipolares procedentes del utrículo, sáculo y canales semicirculares, cuyo ganglio -el ganglio vestibular- está situado dentro del conducto auditivo interno. El nervio vestibular atraviesa dicho conducto junto con el nervio coclear y el nervio facial. Existen cuatro núcleos vestibulares -el área vestibularis- en la unión entre el Bulbo Raquídeo y la Protuberancia, en la porción lateral del piso del 4° ventrículo.

Dicha área posee conexiones nerviosas con: el cerebelo, vía pedúnculo cerebelar inferior; con la segunda neurona motora de la médula espinal, a través del tracto vestíbulo-espinal y con distintos pares craneanos (por ej: III y IV pares), a través del tracto longitudinal medial (conexiones que proveen la base anatómica, por ejemplo, del nistagmo).

A nivel cerebral se integra la información aportada por el sistema vestibular con la información visual y la propioceptiva de modo de lograr coordinación postural y control motor.

La cóclea o laberinto anterior

El caracol o cóclea, contiene en su interior al Órgano de Corti, que es un mecanorreceptor. Está formado por células ciliadas que descansan sobre la membrana basilar. Los cilios de estas células se encuentran en contacto con la membrana tectoria. Cuando se produce un estímulo el estribo ejerce presión sobre la ventana oval, esto genera una onda en la perilinfa que viaja a lo largo de la cóclea desplazando la membrana basilar. Esto produce flexión de los cilios en contacto con la membrana tectoria lo que se traduce en cambios de potencial celular que generan estímulos nerviosos a través de las células bipolares del nervio coclear.

Las prolongaciones periféricas de estas células bipolares viajan hasta el ganglio coclear a partir del cual se origina este nervio. Al llegar al Bulbo Raquídeo, el nervio coclear se divide en dos raices: una ventral y otra dorsal. La raíz dorsal se dirige al Pedúnculo Cerebelar inferior, terminando en el núcleo coclear dorsal o tubérculo acústico, adyacente al receso lateral del cuarto ventrículo. La raíz ventral termina en el núcleo coclear ventral, situado hacia caudal y lateral del pedúnculo cerebelar inferior. De los núcleos cocleares dorsales y ventrales nacen las segundas neuronas, las que se decusan parcialmente, terminando en los núcleos trapezoideos ventrales y dorsales. Algunas fibras auditivas pasan a través de dichos núcleos sin interrupción, uniéndose a las fibras que dejan estos núcleos, formando el fascículo o lemnisco lateral, el cual se dirige hacia cefálico terminando en dos centros: Colículo inferior y Cuerpo Geniculado medial. A partir de este punto nacen las radiaciones acústicas que integran la información en la corteza temporal.

El interior del conducto está dividido en sentido longitudinal por la membrana basilar y la membrana de Reissner, las cuales forman tres compartimientos o escalas. La escala vestibular y la escala timpánica contienen un mismo fluido (perilinfa), puesto que se interconectan por una pequeña abertura situada en el vértice del caracol, llamada helicotrema. Por el contrario, la escala media se encuentra aislada de las otras dos escalas, y contiene un líquido de distinta composición a la perilinfa (endolinfa).

La base del estribo, a través de la ventana oval, está en contacto con el fluido de la escala vestibular, mientras que la escala timpánica desemboca en la cavidad del oído medio a través de otra abertura (ventana redonda) sellada por una membrana flexible (membrana timpánica secundaria).

Sobre la membrana basilar y en el interior de la escala media se encuentra el órgano de Corti, el cual se extiende desde el vértice hasta la base de la cóclea y contiene las células ciliares que actúan como transductores de señales sonoras a impulsos nerviosos. Sobre las células ciliares se ubica la membrana tectorial, dentro de la cual se alojan las prolongaciones o cilios de las células ciliares externas.

Dependiendo de su ubicación en el órgano de Corti, se pueden distinguir dos tipos de células ciliares: internas y externas. Existen alrededor de 3500 células ciliares internas y unas 20000 células externas. Ambos tipos de células presentan conexiones o sinapsis con las fibras nerviosas aferentes (que transportan impulsos hacia el cerebro) y eferentes (que transportan impulsos provenientes del cerebro), las cuales conforman el nervio auditivo. Sin embargo, la distribución de las fibras es muy desigual: más del 90% de las fibras aferentes inervan a las células ciliares internas, mientras que la mayoría de las 500 fibras eferentes inervan a las células ciliares externas. El propósito de ambos tipos de células y de la distribución de las conexiones nerviosas,"Mecanismo de transducción".

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Corte transversal de la cóclea o caracol.

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Órgano de Corti.

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3.1. Propagación del sonido en la cóclea

Las oscilaciones del estribo provocan oscilaciones en el fluido de la escala vestibular (perilinfa). La membrana de Reissner, la cual separa los fluidos de la escala vestibular y la escala media, es sumamente delgada y, en consecuencia, los líquidos en ambas escalas pueden tratarse como uno solo desde el punto de vista de la dinámica de los fluidos. Así, las oscilaciones en la perilinfa de la escala vestibular se transmiten a la endolinfa y de ésta a la membrana basilar; la membrana basilar, a su vez, provoca oscilaciones en el fluido de la escala timpánica.

Puesto que tanto los fluidos como las paredes de la cóclea son incompresibles, es preciso compensar el desplazamiento de los fluidos; esto se lleva a cabo en la membrana de la ventana redonda, la cual permite "cerrar el circuito hidráulico".

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Corte transversal de un conducto de la cóclea.

 

La propagación de las oscilaciones del fluido en la escala vestibular a la timpánica no sólo se lleva a cabo a través de la membrana basilar; para sonidos de muy baja frecuencia, las vibraciones se transmiten a través de la abertura situada en el vértice de la cóclea (helicotrema).

En conclusión, el sonido propagado a través del oído externo y medio llega hasta la cóclea, donde las oscilaciones en los fluidos hacen vibrar a la membrana basilar y a todas las estructuras que ésta soporta.

3.2. La cóclea como analizador en frecuencia

La membrana basilar es una estructura cuyo espesor y rigidez no es constante: cerca de la ventana oval, la membrana es gruesa y rígida, pero a medida que se acerca hacia el vértice de la cóclea se vuelve más delgada y flexible.

La rigidez decae casi exponencialmente con la distancia a la ventana oval; esta variación de la rigidez en función de la posición afecta la velocidad de propagación de las ondas sonoras a lo largo de ella, y es responsable en gran medida de un fenómeno muy importante: la selectividad en frecuencia del oído interno.

3.2.1.Ondas viajeras y transformación de frecuencia a posición

Las ondas de presión generadas en la perilinfa a través de la ventana oval tienden a desplazarse a lo largo de la escala vestibular. Debido a que el fluido es incompresible la membrana basilar se deforma, y la ubicación y amplitud de dicha deformación varía en el tiempo a medida que la onda de presión avanza a lo largo de la cóclea.

Para comprender el modo de propagación de las ondas de presión, supóngase que se excita el sistema auditivo con una señal sinusoidal de una frecuencia dada:

La membrana basilar vibrará sinusoidalmente, pero la amplitud de la vibración irá en aumento a medida que se aleja de la ventana oval (debido a la variación en la velocidad de propagación), hasta llegar a un punto en el cual la deformación de la membrana basilar sea máxima; en ese punto de "resonancia", la membrana basilar es acústicamente "transparente" (es decir, se comporta como si tuviera un orificio) [5], de modo que la amplitud de la vibración y, por ende, la transmisión de la energía de la onda al fluido de la escala timpánica es máxima en dicho punto.

A partir de esa región, la onda no puede propagarse eficientemente [9], de modo que la amplitud de la vibración se atenúa muy rápidamente a medida que se acerca al helicotrema. En la proxima figura se observa la onda en la membrana basilar en un instante de tiempo.

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Onda viajera en la membrana basilar.

En este modo de propagación, las ondas de presión son ondas viajeras , en las cuales (a diferencia de las ondas estacionarias) no existen nodos. En la siguiente figura se observa la amplitud de oscilación de la membrana basilar en dos instantes de tiempo, junto con la envolvente de la onda viajera, en función de la distancia al estribo.

La ubicación del máximo de la envolvente de la onda viajera depende de la frecuencia de la señal sonora, mientras menor es la frecuencia del tono, mayor es la distancia que viaja la onda a lo largo de la membrana antes de ser atenuada, y viceversa. De esta forma, la membrana basilar dispersa las distintas componentes de una señal de espectro complejo en posiciones bien definidas respecto a la ventana oval.

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Ondas viajeras para un tono de 200 Hz.

 

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Transformación de frecuencia a posición en la membrana basilar.

3.2.2.Selectividad en frecuencia de la membrana basilar

Como se ha visto, las altas frecuencias contenidas en un estímulo sonoro se atenúan a medida que la onda se desplaza hacia el helicotrema. Así, se puede considerar a la membrana basilar como un filtro pasabajos de parámetros distribuidos. Por otro lado, si se midiese la respuesta en frecuencia en un punto dado de dicha membrana1, se obtendría una respuesta de tipo pasabanda.

Este comportamiento de la membrana basilar puede modelarse, con un grado de aproximación razonable, como una línea de transmisión no uniforme.

Cada etapa en paralelo representa un segmento corto de la membrana basilar. La corriente suministrada por la fuente corresponde a la velocidad del estribo. Los inductores en serie y en paralelo representan las masas del fluido y de segmentos de la membrana basilar, respectivamente; los condensadores representan la rigidez de la membrana, y se asume que su valor varía exponencialmente según la posición. Las resistencias representan pérdidas en la membrana.

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Representación de la membrana basilar como una línea de transmisión.

Este modelo pasivo presenta varios inconvenientes: no considera fenómenos activos y no lineales de la membrana, no es capaz de generar una respuesta pasabanda tan estrecha como las observadas experimentalmente en tejidos vivos y, además, no toma en cuenta el hecho de que la membrana basilar es una estructura en tres dimensiones [5]. A pesar de ello, permite representar fácilmente los fenómenos de resonancia y de ondas viajeras.

En capítulos posteriores se discute un modelo análogo al anterior pero que resulta más útil en la elaboración de modelos perceptuales, en el cual se representa el efecto de la membrana basilar como el de un banco de filtros pasabanda. Si bien los parámetros que definen dicho banco de filtros se obtendrán a partir de consideraciones psicoacústicas, y no físicas o fisiológicas, se debe tener en mente que tal modelo está basado en las propiedades físicas observables de la membrana basilar y del oído interno en general.

4.Mecanismo de transducción

4.1.Interacción entre las membranas basilar y tectorial

El proceso de transducción o conversión de señal mecánica a electroquímica se desarrolla en el órgano de Corti, situado sobre la membrana basilar.

Las vibraciones de la membrana basilar hacen que ésta se mueva en sentido vertical. A su vez la membrana tectorial, ubicada sobre las células ciliares (los transductores), vibra igualmente; sin embargo, dado que los ejes de movimiento de ambas membranas son distintos, el efecto final es el de un desplazamiento "lateral" de la membrana tectorial con respecto a la membrana basilar.

Como resultado, los cilios de las células ciliares externas se "doblan" hacia un lado u otro (cuando la membrana basilar "sube").

En el caso de las células internas, aun cuando sus cilios no están en contacto directo con la membrana tectorial, los desplazamientos del líquido y su alta viscosidad (relativa a las dimensiones de los cilios) hacen que dichos cilios se doblen también en la misma dirección.

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Desplazamiento relativo de las membranas basilar y tectorial.

 

4.2.Células ciliares y potenciales eléctricos

La diferencia fundamental entre los dos fluidos de la cóclea, la perilinfa y la endolinfa, estriba en las distintas concentraciones de iones en los dos fluidos. De esta manera, la endolinfa se encuentra a un potencial eléctrico ligeramente positivo respecto a la perilinfa.

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Potenciales eléctricos en el órgano de Corti y los fluidos de la cóclea.

 

Por otro lado, los movimientos de los cilios en una dirección determinada (hacia la derecha) hacen que la conductividad de la membrana de las células ciliares aumente. Debido a las diferencias de potencial existentes, los cambios en la membrana modulan una corriente eléctrica que fluye a través de las células ciliares.

La consiguiente disminución en el potencial interno de las células internas provoca la activación de los terminales nerviosos aferentes, generándose un impulso nervioso que viaja hacia el cerebro. Por el contrario, cuando los cilios se doblan en la dirección opuesta, la conductividad de la membrana disminuye y se inhibe la generación de dichos impulsos.

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Se pueden destacar dos aspectos de este proceso de transducción: primero, que la generación de impulsos nerviosos es un fenómeno probabilístico; segundo, que el proceso se comporta como un rectificador de media onda, puesto que la probabilidad de activación de las fibras nerviosas "sigue" a las porciones "positivas" de la señal sonora (equivalentes a desplazamientos hacia "arriba" de la membrana basilar), mientras que se hace cero en las porciones "negativas" de la onda.

 

4.3.Interacción entre células ciliares internas y externas

Las fibras aferentes están conectadas mayormente con las células ciliares internas, por lo que es posible concluir con certeza que éstas son los verdaderos "sensores" del oído. Por el contrario, el papel de las células ciliares externas (más numerosas que las internas) era objeto de especulaciones hasta hace pocos años.

Recientemente se ha comprobado que dichas células no operan como receptores, sino como "músculos", es decir, como elementos móviles que pueden modificar las oscilaciones en la membrana basilar.

La actuación de las células ciliares externas parece ser la siguiente: para niveles de señal elevados, el movimiento del fluido que rodea los cilios de las células internas es suficiente para doblarlos, y las células externas se saturan. Sin embargo, cuando los niveles de señal son bajos, los desplazamientos de los cilios de las células internas son muy pequeños para activarlas; en este caso, las células externas se "alargan", aumentando la magnitud de la oscilación hasta que se saturan.

Este es un proceso no lineal de realimentación positiva de la energía mecánica, de modo que las células ciliares externas actúan como un control automático de ganancia, aumentando la sensibilidad del oído.

Este nuevo modelo del mecanismo de transducción nos indica que el conjunto formado por la membrana basilar y sus estructuras anexas forman un sistema activo, no lineal y con realimentación, y permite explicar dos fenómenos asociados al oído interno: el "tono de combinación", generado a partir de dos tonos de distinta frecuencia por un elemento no lineal que contiene un término cúbico, y las "emisiones otoacústicas", las cuales consisten en tonos generados en el oído interno en forma espontánea o estimulada, y que pueden llegar a ser audibles.

4.4.Selectividad en frecuencia de la cóclea

Debido a la acción de filtraje de la membrana basilar, cada célula transductora procesa una versión del estímulo sonoro filtrada de modo diferente. Esta acción de filtraje de la membrana basilar por sí sola equivale a la de filtros cuya respuesta en frecuencia es relativamente "ancha". Ahora bien, la realimentación positiva provocada por las células ciliares externas contribuye a aumentar la selectividad del sistema auditivo.

Esto puede comprobarse midiendo la respuesta de una única fibra nerviosa ante variaciones en la frecuencia y la amplitud del estímulo sonoro; las curvas de sintonía así obtenidas indican una respuesta de tipo pasabanda mucho más angosta que la debida al efecto de la membrana basilar como elemento pasivo.

Adicionalmente, experimentos recientes han permitido determinar que la selectividad del oído interno es virtualmente idéntica a la selectividad del sistema auditivo en su totalidad, estimada por métodos psicoacústicos.

5. Equilibrio

Los canales semicirculares y el vestíbulo están relacionados con el sentido del equilibrio. En estos canales hay pelos similares a los del ór­gano de Corti, y detectan los cambios de posición de la cabeza.

Los tres canales semicirculares se extienden desde el vestíbulo for­mando ángulos más o menos rectos en­tre sí, lo cual permite que los órga­nos sensoriales registren los movi­mientos que la cabeza realiza en cada uno de los tres planos del espacio: arriba y abajo, hacia adelante y ha­cia atrás, y hacia la izquierda o hacia la derecha. Sobre las células pilosas del vestíbulo se encuentran unos cristales de carbonato de cal­cio, conocidos en lenguaje técnico como otolitos y en lenguaje coloquial como arenilla del oído. Cuando la cabeza está inclinada, los otolitos cambian de posición y los pelos que se encuentran debajo responden al cambio de presión. Los ojos y ciertas células sensoriales de la piel y de tejidos internos, también ayudan a mantener el equilibrio; pero cuando el laberinto del oído está dañado, o destruido, se producen problemas de equilibrio. Es posible que quien padezca una enfermedad o un problema en el oído interno no pueda mantenerse de pie con los ojos cerrados sin tamba­learse o sin caerse.

EL SONIDO

  • Definición de Sonido

  • Una definicion breve y sencilla es la que nos dice que el sonido es fisicamente una sacudida de los elementos del medio donde existen, sea liquido o solido o gaseoso (aire), produciendo un movimiento oscilante de particulas materiales alrededor de su mormal posicion de reposo o equilibrio. Se trata pues de una onda sinusiodal, que se representa fisiologicamente por dos cualidades, la frecuencia y la intensidad.

    FRECUENCIA: se define como una unidad fisica de altura, es el ciclo o periodo por segundo , o hertz. Se escoge la octava como unidad audiometrica ya que objetiviza la sensacion de los creciomiento de sensacion de altural del oido humano.

    INTENSIDAD: la unidad fisica es el watt acustico por centimetro cuadrado. De todos modos, el nivel de intensidad del sonido se ha adaptado a las propiedades del oido, es decir , la unidad audiometrica es el decibelio, decima parte del belio. Podemos recordar que 1 pascal=10barios=10dinas/centimetro cuadrado=94decibelios absolutos. Fue en 1965 cuando se definio el valor de la presion acustica correspondiente al cero decibelio absoluto.

    INFRASONIDO: sonido de frecuencia muy grave, por debajo de los 15 ciclos por segundo

    ULTRASONIDO: sonido de frecuencia muy alta , por encima de los 15000ciclos por segundo

  • Fisiología del Sonido

  • Las ondas sonoras son inducidas mecánicamente por vibraciones que se propagan como ondas de presión por el medio ambiente circundante, sea este gaseoso, líquido o sólido. Son percibidas por el oído que es un mecanorreceptor especializado. Las vibraciones registradas de este modo (ondas sonoras) son modificadas en el sistema de conducción antes de llegar a los receptores auditivos, las células ciliadas del órgano de Corti.

    La intensidad del sonido, que está en íntima relación aunque no es idéntica a su sonoridad, se mide en una escala logarítmica que, por conveniencia de las frecuencias, está dada en decibeles (dB). Para tener una idea de las distintas frecuencias rangos que abarca el oído humano, se puede apreciar en la figura una gráfica de efectos sonoros cotidianos relacionados con su frecuencia en dB.

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    3. Fisiología del Sistema Auditivo

    La generación de sensaciones auditivas en el ser humano es un proceso extraordinariamente complejo, el cual se desarrolla en tres etapas básicas:

    Captación y procesamiento mecánico de las ondas sonoras.

    Conversión de la señal acústica (mecánica) en impulsos nerviosos, y transmisión de dichos impulsos hasta los centros sensoriales del cerebro.

    Procesamiento neural de la información codificada en forma de impulsos nerviosos.

    La captación, procesamiento y transducción de los estímulos sonoros se llevan a cabo en el oído propiamente dicho, mientras que la etapa de procesamiento neural, en la cual se producen las diversas sensaciones auditivas, se encuentra ubicada en el cerebro. Así pues, se pueden distinguir dos regiones o partes del sistema auditivo: la región periférica, en la cual los estímulos sonoros conservan su carácter original de ondas mecánicas hasta el momento de su conversión en señales electroquímicas, y la región central, en la cual se transforman dichas señales en sensaciones.

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    En la región central también intervienen procesos cognitivos, mediante los cuales se asigna un contexto y un significado a los sonidos; es decir, permiten reconocer una palabra o determinar que un sonido dado corresponde a un violín o a un piano.

    El presente trabajo se limita a estudiar y utilizar solamente los aspectos perceptuales del sistema auditivo; esto es, aquellos que son independientes del contexto y del significado y que, en buena parte, se localizan en la región periférica.

    3.1 Región periférica del sistema auditivo

    El oído o región periférica se divide usualmente en tres zonas, llamadas oído externo, oído medio y oído interno, de acuerdo a su ubicación en el cráneo.

    Los estímulos sonoros se propagan a través de estas zonas, sufriendo diversas transformaciones hasta su conversión final en impulsos nerviosos. Tanto el procesamiento mecánico de las ondas sonoras como la conversión de éstas en señales electroquímicas son procesos no lineales, lo cual dificulta la caracterización y modelado de los fenómenos perceptuales.

    En las siguientes secciones de este capítulo se estudia la anatomía y funcionamiento de estas tres zonas del oído, así como la propagación y procesamiento del sonido a través de las mismas.

    El Músculo Periestafiflino

    Nombre de dos pequeños músculos que intervienen en la constitución del velo del paladar. El Interno es elevador del velo mientras que el Externo es tensor del mismo. Ambos actúan también como dilatadores de la Trompa de Eustaquio

    La Arteria Carótida Interna

    Es una rama de la carótida común que se encarga de suministrar la sangre al oído medio, al cerebro anterior, a los ojos, a la órbita y a los senos. Esta que estamos viendo es la rama caroticotimpánica.

    La Vena Yugular

    Vena que se inicia en la glándula parótida, detrás del ángulo del maxilar inferior, por unión de las venas que vienen del temporomaxilar y del pabellón de la oreja, se extiende por el cuello y desemboca en las venas subclavias o en el tronco venoso braquiocefálico.

    El Nervio Facial

    Séptimo nervio craneal, constituido por dos raíces, una motora que inerva los músculos de la expresión facial y una raíz más pequeña denominada nervio de Wrisbeerg del que salen diversas ramas, una de las cuales comunica con el plexo timpánico.

    El Nervio Auditivo

    El nervio auditivo o vestibulococlear tiene como misión transformar las vibraciones sonoras, por efecto miofónico, en impulsos nerviosos que llegan al cerebro y le informan tanto del equilibrio que mantiene el cuerpo como de la actividad sonora circundante. Está formado por dos grupos de fibras: unas las que constituyen la parte vestibular del octavo nervio y que provienen de utrículo, sáculo y conductos semicirculares y otras las que constituyen la parte coclear del octavo nervio provenientes del caracol y que se conectan con el cerebro a nivel del ángulo cerebelopontino entre la protuberancia anular del encéfalo y el bulbo raquídeo.

    El Hueso Temporal

    Son dos pares de huesos de forma irregular, que forman los laterales inferiores del cráneo y parte de la base craneana. Protegen los órganos del oído y del equilibrio. Un canal atraviesa la parte inferior de los temporales y forma el conducto auditivo externo. Los temporales presentan una protuberancia que se une al pómulo (Malar) y forma el arco cigomático. La parte delantera se une al esfenoides para formar las sienes.

    SORDERA

    1. Tipos de Hipoacusia o Sordera

    HIPOACUSIA DE TRANSMISION: se llama hipoacusia de transmision , o sordera de transmision aquella cuya causa se situa en el oido externo o en el oido medio, hasta la platina del estribo, ultimo huesecillo de la cadena osicular del oido medio. Tambien se incluyen en este apartado de hipoacusias de transmision, las producidas por lesion de la trompa de eustaquio, conducto que une el oido medio con la rinofaringe.Constituyen sorderas o hipoacusias de transmision , porque la via osea esta totalmente conservada, mientras que es la audicion de la via aerea la afectada. Es facil de entender que el sonido no llega al oido interno , tal como seria lo normal , por una dificultad existente a lo largo del oido externo o medio.

    HIPOACUSIA DE PERCEPCION: se llama hipoacusia de percepcion o tambien neurosensorial, aquella que la causa radica en el oido interno o estructuras ya centrales , lease como nervio auditivo, o trayecto de este, o parte del cerebro correspondiente a la zona auditiva. Generalmente estas sorderas son las que el paciente una vez sospechadas , emplea la siguiente frase para explicarlas: "si oigo, pero no entiendo lo que dicen". segun sea el grado de esta sordera, se condicionan situaciones socialmente distintas; existen sorderas de percepcion incipientes que pasan casi desapercibidas y otras por el contrario que son verdaderamente alarmantes. Tambien es cierto que hay muchas personas que no se consideran sordas , a pesar de estar encuadradas dentro de este apartado y el motivo es porque los sonidos graves, los oyen relativamente bien , y ya es suficiente para la vonvivencia conversacional, la habitual para sus necesidades; respecto a los sonidos agudos, si acusan una perdida auditiva, pero para su nivel conversacional , al no intervenir en demasia estos sonidos, no les afecta.

    HIPOACUSIA MIXTA : Que participan de ambos mecanismos.

  • Diferencias importantes de los Sordos

  • POS-LOCUTIVOS: cuya sordera ha sido posterior al aprendizaje del lenguaje es decir, los que han oido antes.

    PRE-LOCUTIVOS: cuya sordera es de nacimiento o ha aparecido en los primeros años de vida, y por tanto no tienen huellas auditivas en su cerebro y tampoco han adquirido el lenguaje de forma natural y espontanea.

    ( prelinguales: en la que la lesion se produjo con anterioridad a la adquisicion del lenguaje de 0-2 años )

    ( perilinguales: cuando sucedio durante la etapa de adquisicion del lenguaje. 2-5 años)

    ( postlinguales: cuando la perdida auditiva es posterior a la estructuracion del mismo.)

    Naturalmente las consecuencias seran mas graves cuanto mas precoz sea la perdida.

    3. Sintomas y Signos de la Sordera

    Un diagnostico tardio de hipoacusia o sordera y el consiguiente retraso en el inicio de la intervencion especifica que el deficit auditivo requiere, influiran negativamente en el desarrollo del niño. La adaptacion protesica, el estimulo de las pautas comunicativas y el desarrollo linguistico, pueden verse irreversiblemente afectadas si esto ocurre.

    Por esta razon es muy importante realizar exploraciones neonatales completas que incluyan un examen de la audicion, al menos, en los casos que se encuentren dentro de los grupos de alto riesgo, y que nunca se desestimen, por parte de los medicos, las observaciones o sospechas de los padres en torno a la capacidad auditiva de su hijo.

    En los niños entre 1 y 3 años debe prestarse especial atencion a las otitis serosas persistentes, que pueden interferir la audicion y por lo tanto con la adquisicion del lenguaje y el aprendizaje. Es fundamental la timpanometria accesible a todos los niños para diagnosticar y seguir esta patologia. La prevalencia de otitis serosa es muy alta y generalmente se resuelve espontaneamente. La agresividad del tratamiento dependera del grado de hipoacusia y de la duracion de la misma.

    En cualquier caso, sera preciso consultar al medico pediatra si en el niño se observa alguna de las siguientes pautas:

    DE 0 A 3 MESES:

    1º Ante un sonido no se observan en el niño respuestas reflejas del tipo: parpadeo, agitacion, despertar

    3º No reacciona ante el sonido de una campanilla

    4º Emite sonidos monocordes.

    DE 3 A 6 MESES:

    1º Se mantiene indiferente a los ruidos familiares.

    2º No se orienta hacia la voz de sus padres.

    3º No responde con emisiones a la voz humana.

    4º No emite sonidos para llamar la atencion

    DE 6 A 9 MESES:

    1º No emite silabas , ( pa, ma, ta, )

    3º No aatiende a su nombre

    3º No se orienta a sonidos familiares

    DE 9 A 12 MESES:

    1º No reconoce cuando le nombran a papa y mama

    2º No entiende una negacion

    3º No responde a dame... si no se le hace el gesto con la mano

    DE 12 A 18 MESES:

    1º No señala objetos y personas familiares cuando se le nombran

    2º No responde de forma distinta a sonidos diferentes

    3º No nombra algunos objetos familiares

    DE 18 A 24 MESES:

    1º No presta atencion a los cuentos

    2º No identifica las partes del cuerpo

    3º No hace frases de dos palabras

    A LOS TRES AÑOS:

    1º No se le entienden las palabras que dice

    2º No contesta a preguntas sencillas

    A LOS CUATRO AÑOS:

    1º No sabe contar lo que pasa

    2º No es capaz de mantener una conversacion sencilla

  • Principales causas de la sordera infantil

  • Las principales causas de la sordera infantil grave y profunda son las causas. geneticas ( al menos el 50% de todos los casos). Tambien se pueden dividir en :

    Causas adquiridas: infecciones como pueden ser: congenitas: rubeola, herpes simple, sifilis, postnatales: meningitis bacteriana , paperas, mastoiditis

    Producidas por ototoxicidad: antibioticos o otros medicamentos

    Traumaticas :traumatismo de craneo , ruptura timpanica, luxacion de los huesecillos, fractura del temporal o trauma acustico

    Malformativas :microsomia hemifacial, sindrome de Goldenhar , sindrome de Treacher-Collins , microotia, malformacion de Mondini.

    Complicacion de la prematuridad

    Causas geneticas: como pueden ser: autosomicas recesivas: hipoacusia profunda aislada, perdida de tonos altos aislados, sindrome de lange-jerervell-Nielsen, sindrome de Pendred, sindrome de Usher

    Autosomicas dominantes : hipoacusia profunda aislada, sindrome de Waardembrug, sindrome de Treacher-Collins, sindrome de Alport

    Recesivas ligadas al cromosoma X : hipoacusia profunda asociada con daltonismo, sindrome de tipo Alport

    Mitocondriales : sindrome de Kearns-Sayre

    4.Tipos de Sordera

    Sordera parcial

    Las personas que son parcialmente sordas o duras de oído generalmente no perciben bien las conversaciones o sonidos a su alrededor. A ellos se les puede ayudar con audífonos convencionales que amplifican los sonidos.

    Sordera congénita

    Las personas que no han podido oir desde su nacimiento se llaman sordos congénitos. Tienen muy poca habilidad en el lenguaje hablado y se consideran por lo tanto candidatos a un implante coclear solamente desde la temprana niñez hasta cerca de los ocho años de edad. Se sabe que la adquisición de la habilidad del lenguaje hablado a una edad mayor es muy difícil. Puesto que según se aumenta en edad es más difícil adquirir el lenguaje hablado es muy importante hacer el diagnóstico lo más temprano posible.

    Sordera postlingual

    Los que pierden el oído después de haber adquirido la habilidad del lenguaje hablado se les da el nombre de sordos postlinguales. La sordera puede aparecer de forma repentina o puede aumentar poco a poco hasta no oir nada, aún con la ayuda de audífonos. La mayor parte de los sordos postlinguales pueden beneficiarse de un implante coclear aumenta cuanta menor sea la duración de la sordera (pocos años o menos).

    5. Causas de la sordera

    En primer lugar nos hemos de referir al conducto auditivo , en el cual, la obturación del mismo debe ser completa para que se produzca una sordera. La causa más frecuente en los niños es la introducción de cuerpos extraños como trozos de goma de borrar, semillas de maíz tostado, papel mojado etc..., en el adulto suele ser por tapones de cerumen. La sordera que aparece en estos casos es leve, no sobrepasando los 35 dB de pérdida.

    Las causas de afectación del oído medio son más numerosas y entre ellas encontramos:

    Obstrucción tubárica u ototubaritis : se produce como consecuencia de la inflamación de la trompa de Eustaquio que es un tubo de músculo y cartílago que comunica la faringe con el oído y se encarga de igualar las presiones entre el interior del oído y el exterior. Suele aparecer tras subidas a la montaña o vuelos en avión y también durante los resfriados.

    Otitis serosa : se trata de una enfermedad en la que se acumula moco en el oído e impide la correcta vibración del tímpano, siendo la causa más frecuente de sordera de transmisión en los niños como consecuencia de la obstrucción tubárica por las vegetaciones adenoideas.

    Otitis media aguda : es una infección por bacterias en el oído medio, apareciendo pus en el interior del mismo. Son muy frecuentes en los niños y en adultos durante un catarro. La sordera se recupera por completo al curar la otitis.

    Otitis media crónica : se caracterizan por la presencia de una perforación en la membrana timpánica a través de la cual se producen supuraciones de moco más o menos frecuentes. La pérdida de audición es variable, ya que está en función de las estructuras que se hayan visto dañadas en las sucesivas supuraciones Hay un tipo en el que se produce el crecimiento de piel en el interior del oído (colesteatoma) y que puede producir complicaciones muy graves ya que es capaz de destruir el hueso.

    Otosclerosis : Es una enfermedad que se hereda y que se caracteriza por fijar progresivamente al último elemento de la cadena de huesecillos (el estribo), de manera que se altera el juego de palancas y con ello la transmisión del sonido. Esta enfermedad afecta a los dos oídos pero de forma desigual, siempre hay uno peor.

    Traumatismos del oído medio : pueden producirse por las variaciones de la presión atmosférica, como ocurre en la descompresión de los buceadores o bien por onda expansiva en las explosiones, produciendo diversas lesiones, entre la que destaca la perforación de la membrana timpánica.

    Se conocen múltiples causas de sorderas de percepción, es por ello que comentaremos las más importantes:

    Sordera brusca : consiste en la aparición de una hipoacusia de percepción de grado moderado severo de forma repentina que afecta generalmente a un oído. Aunque no se conoce bien cual es la causa, se ha relacionado con problemas de la circulación sanguínea en el oído y con infecciones por virus.

    Laberintitis : consiste en la lesión del oído interno en el contexto de una otitis media aguda, por una otitis media crónica, tras una meningitis o cualquier infección que alcance el oído interno.

    Conmoción laberíntica : se produce tras un golpe en la cabeza sin que se haya producido fractura, apareciendo una sordera que puede ser transitoria o instaurarse de forma definitiva.

    Presbiacusia : al igual que con la vista, en el oído también se produce una degeneración con el envejecimiento, tanto a nivel del oído interno (cóclea u órgano de Corti), como del nervio auditivo.

    Trauma sonoro : aparece como una sordera progresiva

    En la mayor parte de los casos de sordera, las cilias han sido dañadas por enfermedad, de tal forma que el sonido (vibración mecánica) no puede ya ser transformado en potenciales de acción neurales por la cóclea. Las causas de la sordera son, entre otras:

    Meningitis

    Encefalitis

    Sarampión

    Citomegalovirus

    Paperas

    Drogas ototóxicas

    Ruptura del nervio auditivo (por ejemplo en un accidente)

    Sordera repentina (causa desconocida en muchos casos)

    Hipoxia

    Causas genéticas

    Síndrome de Pendred

    Síndrome de Usher

    Anomalía de Mondini

    Síndrome de Waardenburg

    Causas hereditarias

     

    En el mundo existen miles de personas totalmente sordas. A muchos de ellos un implante coclear les puede permitir oír los sonidos ambientales y las palabras.

    IMPLANTES COCLEARES

    1. Introducción

    El implante coclear, una prótesis auditiva cuya función es la de sustituir la función de la coclea, ha supuesto un cambio muy importante en las soluciones técnicas para la discapacidad auditiva severa o profunda.

    Se aplica actualmente sobre todo en poblaciones de personas con discapacidad auditiva adquirida y en niños con sordera prelocutiva en edad preescolar; sus resultados en dichos grupos se estiman altamente satisfactorios.

    La implantación coclear se inscribe en un proceso en el que debe intervenir un gran número de profesionales, tanto del campo de la medicina como del campo de la educación (en el caso de niños) y de la rehabilitación (en el caso de los adultos).

    Esa interdisciplinaridad es lo que caracteriza el funcionamiento del Comité Español de Audiofonología (CEAF), integrado por profesionales de la medicina, de la ayuda protésica, de la educación y de la rehabilitación logopédica, en torno al tema común de la discapacidad auditiva.

    Por ello, frente a la generalización del implante coclear, el CEAF, basándose en trabajos anteriores (como el informe redactado por la Agencia del Ministerio de la Salud) y en la experiencia acumulada por los equipos de implantación en España, ha redactado un documentado destinado a fijar una base común acerca de los criterios que deben regir los programas de implantes cocleares.

    El éxito de un implante coclear está ligado a diversas condiciones que afectan tanto la selección de las personas que pueden beneficiarse de dicha técnica como la propia implantación del dispositivo y el necesario proceso de educación o rehabilitación de la función auditiva, después de su adaptación.

    El documento recoge toda la información disponible hoy por hoy, insistiendo en aquellos puntos sobre los que hay un consenso absoluto y señalando aquellos aspectos en los que existen aún distintas opciones posibles.

    El Real Patronato sobre Discapacidad ha considerado necesaria la divulgación de este documento, por la importancia de seguir unos mismos criterios de calidad en la aplicación de una tecnología rehabilitadora a toda la población. Se pretende así conseguir un estándar uniforme en la calidad de la asistencia sanitaria y educativa y evitar al mismo tiempo casos de aplicación inadecuada de una tecnología innovadora.

    2. Concepto

    Un implante coclear puede ser definido como un aparato que transforma los sonidos y ruidos del medio ambiente en energía eléctrica capaz de actuar sobre las aferencias del nervio coclear, desencadenando una sensación auditiva en el individuo.

    El concepto de estimulación eléctrica para producir sensaciones auditivas en el paciente con una hipoacusia profunda no es nuevo. Volta, en 1800, colocó unas varillas de metal en sus dos oídos y las conectó a una fuente eléctrica. Aparentemente, antes de perder el conocimiento, oyó un sonido parecido al burbujeo del agua. A lo largo del siglo XIX y primera mitad del XX otros autores como Politzer, Ritter, Gradenigo, Andreef, Gersuni, Volokhov, Jones, Stevens y Lurie, efectuaron experiencias algo más sofisticadas aplicando corriente alterna a electrodos ubicados en las proximidades del oído obteniendo así sensaciones auditivas en los pacientes.

    El primer implante coclear fue realizado por A. Djurno y C. Eyries en Francia en 1957. Ellos insertaron un único hilo de cobre dentro de la coclea de un varón de 50 años totalmente sordo, logrando éste percibir el ritmo del lenguaje.

    En 1961 W. House realizó sus dos primeras implantaciones colocando un electrodo de oro en la escala timpánica. Posteriormente en 1968, llevó a cabo otros implantes, empleando esta vez un sistema de seis electrodos que había sido elaborado por su colaborador J. Urban. El éxito obtenido en estos casos constituyó un empuje decisivo para el desarrollo de los implantes cocleares.

    Otros grupos en San Francisco (Schindler, Merzenich y Michaelson), Francia (Chouard), Alemania (Banfai) y Austria (Burian), iniciaron protocolos clínicos con implantes cocleares en la década de los 70. En Australia, G.M. Clark, de la Universidad de Melbourne, comenzó en 1967 una serie de trabajos de investigación sobre la fisiología de la estimulación eléctrica del nervio coclear en animales. En 1978 y 1979 practicó sus dos primeras implantaciones con un prototipo multicanal intracoclear, obteniendo resultados altamente esperanzadores.

    Actualmente, después de una experiencia que supera los 40.000 implantes cocleares en el mundo, se puede considerar esta técnica como no experimental, habiendo quedado demostrada su eficacia en el tratamiento de la hipoacusia profunda.

    Como hemos señalado en la revisión histórica, han sido varios los equipos en el mundo que han trabajado desarrollando diferentes tipos de implantes cocleares. Estos pueden clasificarse atendiendo a tres criterios: ubicación de los electrodos (intra o extracocleares), número de canales (mono o multicanales) y forma de tratar la señal sonora (extracción o no de los distintos formantes del sonido).

    También los implantes cocleares pueden ser clasificados de acuerdo al tipo de electrodos (monopolares, bipolares), método de estimulación (pulsátil, continua) o forma de transmisión de las señales a nivel de la piel (conexiones percutáneas o transcutáneas).

    Todos estos sistemas tienen ventajas e inconvenientes, pero ha quedado demostrado que la estimulación multicanal intracoclear produce una superior capacidad de comprensión de la palabra hablada que la estimulación monocanal o extracoclear .

    El objetivo de este informe, elaborado por un panel de especialistas (otorrinolaringólogos, audioprotesistas, educadores de sordos, especialistas en acústica y logopedas) es dar respuesta a las siguientes cuestiones: Indicaciones actuales de los implantes cocleares, Procedimientos de Selección, Resultados, Complicaciones y Limitaciones, Rehabilitación, Coste y Mantenimiento de la prótesis y Requisitos para la puesta en marcha de un Programa de Implantes Cocleares.

    El implante coclear es un transductor que transforma las señales electricas que estimulan el nervio auditivo. Estas señales son procesadas por las diferentes partes que consta el implante coclear , las cuales se dividen en internas y externas:

    Externa: :microfono: recoge los sonidos, que pasan al procesador. Procesador:selecciona y codifica los sonidos mas utiles para la comprension del lenguaje.Transmisor: Envia los sonidos codificados al receptor

    Internas : receptor - estimulador : se implanta en el hueso mastoides, detras del pabellon auricular. Envia las señales electricas a los electrodos.

    Electrodos: se introducen en el interior de la coclea (oido interno) y estimulan las celulas nerviosas que aun funcionan. Estos estimulos pasan a traves del nervio auditivo al cerebro, que los reconoce como sonidos y se tiene -entonces- la sensacion de oir

    Ambas partes externa e interna , se ponen en contacto por un cable y un iman.

    Este dispositivo electrico para reproducir la funcion de la coclea y mejorar la comunicacion de los individuos esta diseñado para ayudar a las personas afectadas por una sordera bilateral profunda y que no se benefician o lo hacen minimamnete con los audifonos

    3. Indicaciones y contraindicaciones

    Indicaciones

    Los implantes cocleares están indicados en pacientes que presentan una hipoacusia neurosensorial bilateral profunda de asiento coclear, que se benefician de forma insuficiente o nula de los audífonos y que además se sienten motivados hacia un implante coclear. Partiendo de los criterios de la "Federal Food and Drug Administration", esta indicación se concreta en individuos con umbrales auditivos bilaterales superiores a 90dB de media en las frecuencias de 500Hz, 1kHz y 2 kHz que además presentan, en campo libre con la utilización de audífonos, unos umbrales superiores a 5 5 dB y una discriminación de la palabra inferior al 40%, empleando listas abiertas de palabras. No obstante, es previsible que en un futuro próximo se introduzcan cambios en estos criterios audiométricos, de forma que en determinados casos de hipoacusias neurosensoriales severas grado 2, con mínimos beneficios de los audífonos, sea indicado un implante coclear.

    Contraindicaciones

    En la actualidad se consideran contraindicaciones las siguientes situaciones:

    Malformaciones congénitas que cursan con una agenesia bilateral de la coclea.

    Ausencia de funcionalidad de la vía auditiva o presencia de enfermedades que originen una hipoacusia de tipo central.

    Enfermedades psiquiátricas severas.

    Enfermedades que contraindiquen la cirugía bajo anestesia general.

    Ausencia de motivación hacia la implantación.

    No cumplimiento de los criterios audiológicos.

    Limitaciones de la técnica

    Aunque los resultados obtenidos hasta ahora son satisfactorios y van mejorando a lo largo del tiempo (nuevos procesadores, más experiencia en el uso por parte del paciente, etc.) la comprensión auditiva del paciente no es la del oyente normal. El rendimiento auditivo está claramente disminuido en presencia de ruido ambiental o cuando se establece una comunicación con varios interlocutores al mismo tiempo, exigiendo una actitud de mayor expectación ante la escucha que en condiciones normales. En pacientes prelocutivos adolescentes-adultos o en general en individuos con un gran período de deprivación auditiva, los resultados se obtienen muy lentamente sin que se llegue a alcanzar, en la mayor parte de los casos, un nivel de comprensión del habla en un contexto abierto. Además de las limitaciones de la técnica en relación a los resultados, existen otras derivadas de la propia estructura de los implantes:

    1. Electrocirugía: Los instrumentos electroquirúrgicos pueden producir voltajes de radiofrecuencia de tal magnitud que puede haber un acoplamiento directo entre el extremo de un cauterio y una guía portadora de electrodos. No se deben utilizar instrumentos electroquirúrgicos monopolares cerca de un implante coclear implantado y/o su sistema de electrodos. Las corrientes inducidas podrían dañar los tejidos cocleares o alterar de forma permanente el implante.

    2. Diatermia: No se debe aplicar nunca diatermia sobre el receptor/estimulador o cable de electrodos del implante coclear. Las altas corrientes inducidas dentro del cable de electrodos pueden lesionar los tejidos cocleares o dañar de forma permanente el implante.

    3. Terapia electroconvulsiva: Nunca se debe utilizar terapia electroconvulsiva en un paciente con implante coclear. La terapia electroconvulsiva puede lesionar los tejidos cocleares o dañar de forma permanente el implante.

    4. Terapia con radiaciones ionizantes. No se debe utilizar este tratamiento directamente sobre el área sobre la cual se encuentra ubicado el implante.

    5. Formación de imágenes por resonancia magnética (RMN): No se debe utilizar la RMN en pacientes implantados si previamente no ha sido temporalmente retirado el imán situado a nivel de la antena del receptor. En aquellos implantes cocleares en los que el imán no pueda ser retirado temporalmente, la resonancia magnética podría llegar a realizarse, pero bajo unas determinadas y estrictas condiciones y siempre siguiendo las instrucciones que al respecto de la compañía suministradora del implante coclear.

    6. Estimulación eléctrica: La mayoría de los pacientes pueden verse beneficiados por niveles de estimulación eléctrica que sean considerados seguros, sobre la base de datos de experimentos con animales. En el caso de algunos pacientes, los niveles necesarios para producir los sonidos más fuertes sobrepasan estos niveles. No se conocen los efectos a largo plazo de tal estimulación en el ser humano.

    7. Ingestión de piezas pequeñas: Se debe indicar a los padres que el sistema de implante externo tiene piezas pequeñas que pueden resultar peligrosas sin son ingeridas.

    8. Traumatismo craneal: Un golpe en la cabeza en la zona donde está colocado el receptor/estimulador puede dañar el dispositivo interno provocando su mal funcionamiento.

    4. Procedimientos de Selección y Seguimiento

    Además de cumplir los criterios audiométricos descritos en el capítulo anterior, el paciente candidato ha de ser estudiado más ampliamente antes de que llegue a hacerse una indicación definitiva de implante coclear.

    No solamente es preciso conocer la intensidad de la hipoacusia, sino también descartar ciertas contraindicaciones y analizar una serie de factores de valor pronóstico que influyen, en mayor o menor medida, en los resultados postimplantación. Por ello, es necesario practicar un proceso de selección, que tendrá diferentes peculiaridades según se trate de adultos o niños.

    Algunas de las pruebas empleadas en este proceso de selección también serán utilizadas durante el período postimplantación para analizar los resultados alcanzados y así conocer la evolución del paciente.

    Se han clasificado los procedimientos de selección atendiendo a tres grupos de población: Adultos postlocutivos, Niños y Poblaciones Especiales (Adolescentes-Adultos prelocutivos, Sordo-ciegos, etc.).

    4.1 Adultos postlocutivos

    La selección del candidato debe ser abordada por un equipo multidisciplinar que analice las siguientes áreas: Otorrinolaringológica, Audiológica?Audioprotésica. Foniátrica-Logopédica y Psicológica-Psiquiátrica.

    Otorrinolaringológica

    El otorrinolaringólogo, como responsable de esta fase, ha de realizar, al menos, una anamnesis, una exploración otorrinolaringológica básica y una TAC de alta resolución dirigida al estudio de ambos huesos temporales.

    La valoración de los datos obtenidos le permitirá definir una serie de aspectos anatómicos, vitales para contraindicar o bien llevar a cabo el proceso quirúrgico de implantación coclear.

    Audiológica-Audioprotésica

    El audiólogo y el audioprotesista han de valorar que el paciente cumple los criterios audiométricos para la indicación de un implante coclear.

    Para ello se deberá efectuar una batería de exploraciones que incluye estas pruebas:

    Audiometría tonal liminar con auriculares.

    Audiometría tonal liminar en campo libre con audífonos.

    Test promontorial, solo de obligada realización en casos de: osificación coclear total, malformación congénita ótica y antecedentes de cirugía sobre el VIII par (10).

    Audiometría vocal con auriculares (*).

    Audiometría vocal en campo libre con audífonos (*).

    (*) El material empleado en la realización de la audiometría vocal puede ser de una gran variedad. Si bien hasta ahora las listas de palabras monosílabas o bisílabas eran las habitualmente empleadas, éstas resultaban insuficientes para abordar la evaluación de un candidato a implante coclear y sobre todo para valorar su evolución postimplantación. Es por ello, por lo que en estos últimos años se han desarrollado un gran número de test logoaudiométricos en diferentes países y en distintas lenguas. Si bien todo este material es de gran utilidad, se hace preciso el establecer un protocolo básico común de valoración que al menos incluyese las siguientes listas: Vocales, Palabras Cotidianas, Bisílabas y Frases. Así mismo, resulta de gran interés conocer en que medida los resultados alcanzados en estas pruebas mejoran con el apoyo de la lectura labial y varían en condiciones de ruido ambiental.

    Foniátrica-Logopédica

    Tratándose de adultos postlocutivos, la evaluación de estos sujetos persigue fundamentalmente dos objetivos:

    Evaluar la recepción y la comprensión de la lengua hablada, con y sin lectura labial, con el fin de determinar la línea de base y compararla a posteriori con la evolución posterior del paciente.

    Recoger datos para la programación del contenido de las sesiones de rehabilitación con el fin de adecuar los materiales al nivel socio-lingüístico del paciente.

    Los instrumentos utilizados habitualmente son:

    Prueba de lectura labial (aspecto ya descrito en capítulo de valoración Audiológica-Audioprotésica).

    Muestra de lenguaje espontáneo, de lectura y expresión escrita (aplicación de escala de Manchester).

    Una prueba de "closing" (como el CLT) puede resultar interesante para evaluar la capacidad de suplencia mental de los pacientes, muy importante para discriminar información incompleta como la que proporciona tanto la lectura labial como el implante.

    Si su voz y su articulación ya se encuentran deterioradas por la pérdida de audición, conviene registrar ese nivel vocal de forma objetiva (analizador vocal).

    Psicológica-Psiquiátrica

    La contribución de la Psiquiatría y la Psicología en lo que se refiere al tratamiento mediante implante coclear debe ser doble:

    En una primera fase, colaborando a la selección de los candidatos, mediante la detección de posibles alteraciones psicopatológicas que pudieran ser un obstáculo para la consecución de resultados en el tratamiento.

    En una segunda fase, tras la intervención quirúrgica, y una vez el paciente en período de rehabilitación, para realizar un seguimiento de la adaptación del paciente a su nueva situación.

    A la hora de llevar a cabo la selección del paciente, no solamente es importante la detección de psicopatología que contraindique el tratamiento, sino que resulta de especial interés, y este es un extremo en el que prácticamente todos los autores consultados coinciden, la valoración del nivel de expectativas y del grado de motivación del paciente.

    Las pruebas que se sugiere realizar para la valoración psicopatológica son las siguientes:

    Entrevista psiquiátrica: Con ella se pretende investigar la existencia de algún trastorno severo que pudiera ser obstáculo para el resultado del implante.

    Exploración del nivel intelectual mediante el Test de Inteligencia de Weschler (WAIS para adultos).

    Asimismo se estudiará la existencia de alteraciones de carácter neuropsicológico, especialmente en el área del lenguaje.

    Exploración de la personalidad. Aunque la existencia de un trastorno de personalidad no implica una contraindicación absoluta para el tratamiento, si puede suponer un obstáculo para el desarrollo de la rehabilitación postquirúrgica y para la adaptación del paciente tras el implante.
    La mayoría de los autores, y nosotros coincidimos con ellos, utilizan el Inventario Multifactorial de Personalidad de Minessota MMPI.

    Consideramos fundamental, desde el punto de vista psicológico, que el paciente esté perfectamente enterado tanto de las características del tratamiento (en qué consiste, las fases que tiene, el tiempo de duración aproximado incluido el período de rehabilitación, etc.) como de la situación en que quedará una vez implantado, con el fin de no crearle falsas expectativas que pudieran ser un impedimento para su adaptación posterior.

    4.2 Niños

    El protocolo se aplicará a niños:

    Entre 0 y 6 años de edad, con sordera congénita, prelingual o perilingual. Se considera sordera congénita cuando se instaura durante la gestación o dentro de los tres primeros meses de vida. Se considera sordera prelingual la sobrevenida prenatal entre los tres meses y los dos años. Se considera una sordera perilingual la adquirida entre los dos y los cinco primeros años de vida.

    Niños mayores de 6 años, hasta la preadolescencia, en el caso de haber seguido educación de base oralista y haber utilizado audífonos de manera regular, con adquisiciones lingüísticas.

    4.3 Todo niño postlocutivo mayor de cinco años de edad.

    Al igual que en los adultos postlocutivos la selección del candidato debe ser abordada por un equipo multidisciplinar que estudie las áreas también descritas (Otorrinolaringológica, Audiológica-Audioprotésica, Foniátrica-Logopédica y Psiquiátrico-Psicológica). Sin embargo, al tratarse de niños, los profesionales que integren este equipo habrán de tener una formación acorde a la etapa infantil, siendo necesario contar con Pediatras y Neuropediatras. También en la fase de selección es imprescindible integrar a los Logopedas y Educadores que habitualmente se ocupan de la rehabilitación y escolarización del niño. Su opinión, basada en el conocimiento previo del candidato, es importante para efectuar la indicación de implantación y establecer las posteriores líneas del programa de rehabilitación.

    Otorrinolaringológica

    Incluye los mismos aspectos ya señalados en el capítulo dedicado a Adultos postlocutivos.

    Audiológica-Audioprotésica

    Como en el caso de los adultos, el audiólogo y el audioprotesista han de valorar que el niño cumple los criterios audiométricos señalados para la indicación de un implante coclear.

    Dada la dificultad que entraña un diagnóstico audiométrico en los niños, especialmente cuando tienen una edad inferior a los 5 años, es preciso incluir en la batería de exploraciones las siguientes pruebas:

    Audiometría tonal liminar conductual con auriculares.

    Audiometría tonal liminar conductual en campo libre, sin y con audífonos.

    Impedanciometría.

    Otoemisiones Acústicas.

    Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral.

    Potenciales evocados de latencia media tras estimulación eléctrica promontorial, de al menos obligada realización en casos de: osificación coclear total, malformación congénita ótica (CAI estenóticos, Hipoplasia coclear y Cavidad común) y antecedentes de patología o cirugía sobre la vía auditiva.

    Audiometría vocal adaptada a cada caso según edad y desarrollo cognitivo del niño, en campo libre, sin y con audífonos.

    Otras exploraciones como las pruebas de valoración vestibular tienen un carácter opcional.

    Estas pruebas deberán realizarse en no menos de tres ocasiones y en tantas otras como sea necesario hasta comprobar que los resultados obtenidos son congruentes.

    Si el niño no ha utilizado audífonos, por lo general se impone su uso durante seis meses, con el tratamiento logopédico adecuado, y nueva valoración posterior.

    Foniátrica-Logopédica

    La valoración de esta área va dirigida a obtener una información sobre la competencia lingüística del niño evaluando:

    Capacidad de comprensión, reconocimiento y expresión de sonidos, palabras y frases.

    Inteligibilidad de su habla actual.

    La extensión del léxico y el dominio de las estructuras morfosintácticas.

    La prevalencia del modo de comunicación audio-oral o gestual en su vida habitual.

    Disposición para el aprendizaje y el trabajo.

    Se pueden utilizar las siguientes pruebas:

    Registro fonológico inducido.

    Test de vocabulario Peabody o de Carrow.

    ITPA (Test Illinois de aptitudes psicolingüísticas).

    PLON (Prueba de lenguaje oral de Navarra).

    Escala de Reynell.

    GAEL-P.

    Exploración funcional de la voz.

    Siempre será preciso complementar los datos aportados por estas pruebas con una evaluación cualitativa de su comunicación espontánea a cargo de un examinador experimentado, especializado en personas con sordera.

    Psicológica-Psiquiátrica

    Se tendrán en cuenta las consideraciones ya descritas en el apartado de Adultos post-locutivos. De cualquier modo, es aconsejable hacer un seguimiento desde el punto de vista psiquiátrico y psicológico, tal y como se apunta al comienzo, con respecto a la adaptación al implante en los aspectos familiar, social y escolar, vigilando la posible aparición de desajustes psicológicos o emocionales.

    4.4 Poblaciones especiales

    El implante coclear siempre exige una indicación individualizada. Esta regla alcanza aún mayor énfasis cuando ha de aplicarse a grupos de población distintos de los anteriormente definidos, como por ejemplo adolescentes-adultos prelocutivos, individuos con un déficit sensoneural o enfermedad sistémica asociada a la sordera, etc.

    Así, en el caso de los hipoacúsicos adolescentes-adultos prelocutivos, considerando la información obtenido a través de las mismas pruebas de selección empleadas en los niños, la indicación de implante coclear se ha de ceñir a los sujetos altamente motivados hacia el mismo y con un buen desarrollo del lenguaje oral, que viven en un entorno comunicativo básicamente oralista. Si bien no es elevado el porcentaje de candidatos que reúnen estas condiciones los resultados satisfactorios alcanzados en ellos justifican la indicación de implantación coclear en este reducido grupo de población.

    Los pacientes sordociegos, en líneas generales, pueden ser unos excelentes candidatos. En estos casos, el programa ha de especializarse desarrollando contenidos especiales para las fases de selección y rehabilitación, siendo preciso incluir en el programa a profesionales que atiendan el déficit visual y apoyen al candidato desde un punto de vista psicológico.

    Estos y otros casos especiales siempre han de ser abordados por equipos con amplia experiencia en postlocutivos y niños, considerando pormenorizadamente todos aquellos aspectos que pueda plantear cada candidato en cualquiera de las tres etapas de un programa de implantes cocleares.

    Información

    Durante y una vez concluida la etapa de selección, se informará al paciente y a sus familiares sobre las características del programa de implantes cocleares y las posibilidades de aprovechamiento en su caso concreto.

    Para asegurarse de que la información ha sido recibida adecuadamente, se le entregará al paciente y a la familia un cuestionario de fácil realización, se valorará el resultado y en los casos en que haya puntos dudosos o mal entendidos, se volverá a informar sobre los mismos.

    5. Resultados y complicaciones

    5.1 Resultados

    Los resultados a los que nos vamos a referir están basados en la utilización de implantes multicanales intracocleares.

    Pacientes postlocutivos

    Los resultados alcanzados por este grupo son altamente satisfactorios. En todos los tests de elección cerrada y abierta se observa una rápida y favorable evolución en los primeros seis meses post implantación, con diferencias estadísticamente significativas en relación a la situación inicial. Esta tendencia se sigue apreciando a medida que el tiempo de evolución es mayor, alcanzándose, por lo general, unos niveles estables a los dos años postimplantación.

    Si bien, de unos pacientes a otros se pueden observar variaciones, especialmente significativos son los resultados obtenidos en los tests de elección abierta de frases sin apoyo. Éstos ponen de manifiesto cómo estos implantados son capaces de comprender una media del 80% de palabras en un contexto abierto sin ningún tipo de ayuda visual, siendo incluso capaces de utilizar el teléfono, en aproximadamente el 60% de los casos.

    En líneas generales, los resultados obtenidos en los pacientes postlocutivos, tanto niños como adultos, son favorables. Éstos son capaces de reconocer un gran número de sonidos ambientales, controlar la utilización de la voz, mejorar la comprensión de la palabra hablada llegando incluso, sin utilizar la lectura labial, a mantener una conversación interactiva. Todo ello hace que estos pacientes se sientan más seguros e independientes mejorando su integración en el entorno familiar, social y laboral.

    Niños prelocutivos

    Los diferentes estudios llevados a cabo y la experiencia clínica acumulada en adultos y niños, indican que los implantes cocleares multicanales intracocleares constituyen un sistema biológicamente seguro y apto para su aplicación en la población infantil

    La valoración global de los resultados alcanzados a largo plazo con implantes cocleares multicanales en una población infantil menor o igual de 6 años, revela que la mayor parte de los niños son capaces de reconocer la palabra hablada en un contexto abierto sin el apoyo visual de la lectura labial o la gestualidad. Los resultados también sugieren que los niños implantados más precozmente, antes de los tres años, tienen mayores posibilidades de alcanzar dichas capacidades y obtener un mayor desarrollo del lenguaje hablado. No obstante, es preciso tener en cuenta que, en la medida en que la edad de implantación supera el período crítico auditivo, en los resultados pueden producirse importantes variaciones individuales derivadas de factores médicos y de la atención educativa y rehabilitadora que el niño reciba postimplantación.

    A modo de resumen, se puede decir que el desarrollo del lenguaje en niños prelinguales implantados precozmente pasa por las mismas fases que en los niños normoyentes. Hay niños que son capaces de emplear estructuras más complejas y tienen cuantitativa y cualitativamente una mejor articulación, mientras que otros hacen uso de palabras funcionales y necesitan un soporte gestual. Sin embargo, después de dos años de evolución los resultados se hacen más homogéneos en todos los niños implantados. En la medida en que la implantación se efectúa con mayor precocidad se produce una mayor tendencia al aprendizaje espontáneo de palabras y frases cotidianas, generándose un natural abandono del apoyo gestual y de la labiolectura en la comunicación.

    Señalar, una vez más, que ante casos de hipoacusias profundas bilaterales y bajo las mismas condiciones de escolarización y rehabilitación, los resultados alcanzados por niños implantados son significativamente superiores a los obtenidos por niños que emplean audífonos o aparatos vibrotáctiles.

    Factores pronóstico

    Los resultados pueden tener una gran variabilidad en función de una serie de factores, algunos de ellos difíciles de definir. Los siguientes tienen importancia pronóstico:

    1. Duración de la hipoacusia: Existe unanimidad por parte de todos los autores en afirmar que los resultados tienden a ser significativamente mejores en aquellos individuos en los que el tiempo de deprivación auditiva es menor. Esta regla es aplicable a hipoacúsicos post o prelocutivos, si bien en estos últimos adquiere mayor relevancia. Por ello, la precocidad en el tratamiento es esencial, especialmente en los niños con sorderas congénitas, en las cuales, la aplicación de implantes cocleares en torno a los 2 años de edad facilitará unos resultados óptimos.

    2. Momento de aparición de la hipoacusia: En los sordos postlocutivos cabe esperar unos resultados más favorables. Esto es debido a que en ellos existe una "memoria auditiva" que les permite interpretar más fácilmente la información sonora enviada por el implante coclear.

    3. Motivación: La activa colaboración del paciente, familia y entorno social es esencial para desarrollar un adecuado proceso de rehabilitación que repercutirá en unos mejores resultados.

    4. Otros factores: La utilización previa de audífonos, un modo de comunicación oral, acompañado de una buena lectura labial, una más profunda inserción de los electrodos, un rango dinámico más amplio en la estimulación promontorial, son circunstancias indicativas de buen pronóstico. No obstante, no existe en la literatura un consenso total acerca de estos factores entre todos los autores.

    5.2 Complicaciones

    Uno de los primeros trabajos publicados que hacen referencia a complicaciones quirúrgicas relacionadas con un implante coclear corresponde a Thielemeir. Hace un estudio de los resultados obtenidos en 269 implantaciones efectuadas en el House Ear Institute, detectando cuatro casos de necrosis de colgajo.

    Las complicaciones se pueden clasificar en mayores o menores, dependiendo de su gravedad y de si hubo o no necesidad de practicar una reintervención. Tomando como base esta clasificación Cohen y colab, Clark, y Cereva-Paz, señalan como las mayores oscilaron entre el 2,5% y el 15%, ocupando porcentajes elevados las relacionadas con el colgajo y la erosión de la pared posterior del conducto auditivo externo, provocada por la realización de orificios para la estabilización del implante. Las menores (paresia facial transitoria, alteraciones gustativas, inestabilidad, perforación timpánica, acúfenos, seromas, reacciones al pedestal en los modelos percutáneos, etc.) variaron entre el 6,2% y el 25%, siendo todas ellas transitorias y resolviéndose con curas tópicas o reprogramando el procesador de la palabra.

    De los 200 niños implantados, sujetos a un estudio de la FDA, Staller señala que 33 (16,5%) presentaron algún tipo de complicación. En tres casos (1,5%) se apreciaron infecciones del colgajo cutáneo y en otros dos ( 1%) se produjo una colocación errónea de los electrodos. En un caso (0,5%) la parte implantada presentó un fallo técnico. Todos estos niños precisaron una reintervención quirúrgica. Quince niños (7,5%) señalaron acúfenos transitorios, tres (1,5%) estimulaciones faciales y ocho (4%) alteraciones en alguno de los electrodos. Estas últimas complicaciones fueron resueltas modificando la programación del implante coclear.

    Es interesante señalar cómo la tasa de complicaciones tiende a disminuir. Ello es debido a la experiencia adquirida a medida que el número de implantaciones es mayor y a la corrección de los defectos de los que en su día fueron pioneros en el desarrollo de esta técnica quirúrgica. Es por lo tanto previsible que los porcentajes de complicaciones sean en un futuro inferiores a los descritos en la actualidad.

    6. Programación y Rehabilitación de la persona con implante coclear

    6.1. Programación

    Aproximadamente un mes después de la cirugía en la que se colocaron los componentes internos del implante coclear, se procede a adaptar los elementos externos de dicho implante constituidos fundamentalmente por el micrófono, el procesador y el transmisor. Si bien existen diferencias de unos modelos de implante a otros, el procesador debe de ser programado o activado según las características propias de cada paciente. En dicho proceso se habrá de contar con personal especializado y con el equipo material apropiado al implante elegido.

    La programación del implante coclear deberá ser revisada periódicamente, pues a lo largo de la evolución se irán produciendo cambios que precisarán nuevos ajustes en la forma de estimulación de los electrodos del implante. Estos controles también permitirán detectar y diagnosticar fallos en el equipo, facilitando así su pronta reparación.

    La estrategia de programación varía en función del paciente. Así por ejemplo, en el caso de niños menores de 5 años, es incluso preciso antes de comenzar la programación, condicionarles al sonido entrenándolos para responder ante la presencia-ausencia de sonido, así como a las diferentes intensidades del mismo

    Rehabilitación

    El implante coclear no devuelve una audición normal y la naturaleza de los estímulos que proporciona presenta diferencias notables respecto a la estimulación acústica habitual. Por esa razón, es indispensable prever un tiempo, cuya duración podrá ser muy variable según los casos, para entrenar al paciente a detectar, identificar y finalmente entender las informaciones que llegarán a sus áreas auditivas. La rehabilitación deberá dirigirse a la persona en su totalidad. En ese sentido, no debe limitarse a un mero procedimiento de entrenamiento mecánico y debe abarcar diferentes aspectos como:

    * Enseñar el manejo y cuidado del implante,

    * Ajustar las expectativas a las posibilidades reales del paciente, señalando claramente los objetivos de cada etapa del programa,

    * Proporcionar un apoyo suficiente a los pacientes y a sus familias en los momentos de duda o desilusión,

    * Incidir en el entorno para que aplique los ajustes necesarios en su comunicación oral.

    En cuanto al programa, su contenido, su duración y su tiempo de aplicación, cabe distinguir entre los 3 principales grupos de pacientes implantados.

    1. Los pacientes postlocutivos

    Estos pacientes han oído alguna vez y han podido almacenar en memoria un gran número de patrones auditivos sobre los que la rehabilitación va a poder apoyarse; sin embargo, si el tiempo de sordera ha sido largo, es posible que estos patrones se hayan deteriorado bastante.

    En algunos casos, la recuperación de la capacidad auditiva es extremadamente rápida y el contenido del programa se centra enseguida en un entrenamiento funcional (conversación dirigida y, luego, abierta). Pero la mayoría de los pacientes necesita un tiempo más largo durante el cual pasan por distintas etapas que conviene abordar de forma progresiva para evitar reacciones de rechazo inicial, al no poder alcanzar desde el principio los niveles de rendimiento que habían esperado.

    En ese sentido, el proceso de información iniciado en la fase previa a la implantación debe mantenerse y ampliarse para que el paciente pueda interpretar mejor su evolución y mantener su motivación, punto clave para el éxito de cualquier rehabilitación.

    El programa de rehabilitación suele contener ejercicios analíticos (centrados en la percepción de elementos discretos como una determinada sílaba) y ejercicios más globales de comprensión de significados donde la suplencia mental desempeña un gran papel.

    La proporción relativa de estos dos enfoques varía en función de cada paciente (de sus respuestas perceptivas pero también de su estilo de aprendizaje) y debe por lo tanto adaptarse de forma individual.

    La mayor parte de los programas coinciden en señalar 5 etapas:

    Detección: se entrena al paciente a detectar la presencia o ausencia de un sonido (utilizando fuentes sonoras de la vida cotidiana y la voz).

    Discriminación: el paciente debe reconocer si dos ítems son iguales o no; la progresión se hará desde ítems muy diferentes a ítems cada vez más parecidos hasta llegar a los pares mínimos (dos palabras que se diferencian únicamente en un fonema).

    Identificación: se entrena al paciente a reconocer un ruido, una palabra o una frase en una situación de elección forzosa (closed-set). La progresión se basará en el número total de ítems del ejercicio y su parecido. En cuanto a las palabras, el primer nivel de diferenciación se suele centrar en el tamaño respectivo (número de sílabas) y pasa después por contrastes frecuenciales, oposición fonética máxima, diferencias de entonación terminando con las oposiciones fonéticas mínimas. Una vez que el paciente se encuentre en fase avanzada de identificación, se puede comenzar la utilización del teléfono.

    Reconocimiento: en este nivel, el paciente debe repetir una palabra o una frase en situación abierta (open-set). Como este nivel supone para muchos pacientes un salto muy importante y a veces difícil de alcanzar, se puede preparar con situaciones semiabiertas, es decir con ciertas ayudas del contexto (introducir la palabra a reconocer dentro de una frase presentada por escrito, situar las palabras y frases en un contexto referencial a partir de un tema, una fotografía…). Debe iniciarse en la escucha de la TV.

    Comprensión: se entrena al paciente en situaciones de diálogo semiabierto (a partir de un tema o de un referente determinado) y, finalmente de diálogo abierto.

    Conviene recordar que los ejercicios se harán con y/o sin lectura labial según el nivel de base del paciente: si se trata por ejemplo de una persona con escasa comprensión inicial con lectura labial, el primer objetivo del programa consistirá precisamente en mejorarla con la aportación del implante. Si, por el contrario, ya dispone de una excelente lectura labial, los ejercicios se centrarán más directamente en la discriminación auditiva.

    No hay indicios de que los programas de rehabilitación deban modificarse según el implante.

    La duración general de la rehabilitación es muy variable: en general se suele indicar un período de 6 meses a un año, con un ritmo inicial intensivo, reduciéndose progresivamente conforme va progresando el paciente, dependiendo también de la posibilidad de que la familia pueda asumir parte del entrenamiento.

    Algunos casos necesitan bastante menos tiempo pero también es importante señalar que se producen mejorías a largo plazo, incluso después de dos o tres años tras la implantación.

    Se recomienda que el contenido de los entrenamientos se adapte en lo posible al nivel cultural y a las circunstancias sociales de cada paciente y que se involucre el entorno familiar, tanto desde el punto de vista del propio entrenamiento como desde el punto de vista del apoyo psicológico.

    2. Pacientes prelocutivos mayores de 6 años, adolescentes y adultos

    Estos pacientes carecen de patrones auditivos preestablecidos o sólo disponen de esquemas muy elementales acerca de la naturaleza de los sonidos. En la mayoría de los casos, su lenguaje y su habla presentan distorsiones y fuertes limitaciones.

    Ni los resultados ni el ritmo de los progresos serán parecidos a los de sujetos postlocutivos. La estructura del programa de rehabilitación no difiere de la anterior pero el tiempo que requerirá cada etapa será considerablemente más largo.

    En general, hay que prever una rehabilitación que abarque de 2 a 5 años de forma relativamente intensiva. Cuando se trata de niños o adolescentes en edad escolar que reciben ayuda especializada, sea en centros específicos, sea en centros de integración, es aconsejable que este entrenamiento se incorpore al programa de estimulación auditivo y vocal y se prolongue durante todo el período escolar.

    El seguimiento técnico del implante en estos casos debe hacerse con mayor frecuencia ya que, por lo menos al principio, es probable que estos pacientes no puedan darse cuenta de diferencias pequeñas en el rendimiento de su implante y, por lo tanto, no lo señalen de forma espontánea.

    3. Pacientes prelocutivos menores de 6 años

    En estos casos, la implantación se produce cuando se está empezando el proceso global de rehabilitación de la voz, del habla y del lenguaje.

    No se habla entonces de un programa de rehabilitación específico para el implante coclear: éste se convierte en una ayuda más eficaz para el aprovechamiento de la estimulación proporcionada por el equipo educativo especializado y por su familia, precisamente en los años en que la capacidad cerebral del niño se encuentra en su fase óptima para estos aprendizajes.

    Es importante por lo tanto que ese equipo pedagógico esté en estrecho contacto con el equipo de seguimiento del implante.

    Las técnicas que se utilizarán no van a diferir de las que se utilizan habitualmente en educación auditiva, vocal y lingüística precoz: requieren un alto grado de preparación y mucha intensidad durante toda la etapa preescolar.

    Los métodos utilizados serán mucho más globales y funcionales que en el caso de niños mayores y de los adultos.

    Un implante coclear en un niño de corta edad sólo tiene sentido si su programa educativo contiene una fuerte orientación hacia el uso y el desarrollo del lenguaje oral, lo que no condiciona que pueda utilizar paralelamente otra modalidad comunicativa como la Lengua de Signos o la Comunicación Bimodal, como complemento a la comunicación oral.

    7. Requisitos para los Implantes Cocleares

    La técnica del implante coclear no consiste simplemente en la realización de una intervención quirúrgica. La puesta en práctica exige la organización de un programa que asegure: la correcta elección del candidato, la efectiva ejecución de la cirugía y de la programación, una adecuada y suficiente rehabilitación, la estrecha coordinación entre los especialistas que integran el programa y el apropiado seguimiento del paciente implantado junto al mantenimiento del aparataje.

    Con la finalidad de atender todos estos aspectos, será preciso contar con un equipo multidisciplinar que, de forma coordinada, sea capaz de cubrir cada una de las etapas que conforman un Programa de Implantes Cocleares: Selección, Cirugía, Programación y Rehabilitación . Los profesionales o unidades que habrán de integrar este equipo son:

    Especialista en Otorrinolaringología con experiencia en cirugía otológica.

    Otoneuroradiólogo.

    Unidad de Audiología.

    Audioprotesista.

    Psiquiatra.

    Psicólogo.

    Logopeda.

    Unidad Programación.

    Unidad que de soporte técnico al mantenimiento del implante coclear.

    Cuando se trate de un programa de implantes cocleares dirigido a la población infantil, los distintos especialistas y unidades arriba mencionados deberán contar con una amplia experiencia profesional en la atención de niños hipoacúsicos. En estos casos se deberá contar con la colaboración de los profesores especialistas en audición y lenguaje que traten al niño en el ámbito escolar.

    Otros profesionales como neuropediatras, asistentes sociales, neurofisiólogos, etc. pueden ofrecer una gran ayuda en determinadas situaciones, por lo que es recomendable trabajar en un entorno que favorezca la colaboración de los mismos.

    Al menos un miembro de este equipo asumirá las funciones de coordinador. Este no solamente coordinará el trabajo de todos los especialistas, sino que además se ocupará de que los candidatos reciban una extensa y apropiada información sobre el Programa de Implantes Cocleares, velando también por el correcto seguimiento del paciente una vez haya sido implantado.

    El Programa y por lo tanto los especialistas que lo integran, deberán disponer de los medios apropiados para llevar a cabo su misión. Por ello, habrán de estar en disposición de efectuar todas y cada una de las exploraciones anteriormente citadas en el capítulo de "Pruebas de Selección y Seguimiento".

    El número de implantaciones que practique un equipo habrá de ser suficiente y coordinado. Por lo tanto, no es recomendable iniciar un programa de implantes cocleares para tratar a un reducido número de pacientes al año, como tampoco lo es el implantar, en un corto período de tiempo a una gran población a la que con posterioridad difícilmente se le podría atender personalizadamente. Por otra parte, también ha de considerarse que, siendo la implantación coclear una cuestión de por vida, a medida que transcurra el tiempo y aumente el número de implantados, los recursos dedicados a su seguimiento habrán de crecer en la misma proporción. Lo expuesto aconseja la creación de una Red Nacional de Centros de Implantación Coclear, integrada por centros experimentados y altamente cualificados en la materia, constituyendo unidades de referencia para la atención de aquellos candidatos o usuarios de un implante coclear.

    Por último sugerir la conveniencia de tener experiencia en implantados adultos postlocutivos antes de iniciar programas dirigidos a niños o a prelocutivos en general. No solamente existen marcadas diferencias en la fase de Selección, sino también en las de Programación y Rehabilitación. En los niños será preciso contar con personal especialmente formado para la programación del implante y, asimismo, coordinar las labores de rehabilitación que se lleven a cabo en el entorno familiar, escolar, hospitalario y a nivel de las unidades logopédicas. Solamente, unificando esfuerzos se obtendrán los resultados deseados.

    8. Tipos de Implantes Cocleares

    INTRA O EXTRACOCLEAR ( por la ubicacion de los electrodos)

    MONO O MULTI-CANAL

    DE CONEXION PER O TRANS-CUTANEA ( por la transmision de señales a traves de la piel ).

    SEGUN EL NUMERO DE ELECTRODOS: los sistemas existentes utilizan de 4 a 22 electrodos.En principio , cuantos mas electrodos se implantan, mas seselectivo en frecuencia se hace el sistema, pero existe un efecto que reduce el maximo efecto posible de electrodos: la estimulacion proporcionada por el electrodo tiene un area de influencia relativament eextensa, debido a la baja resistencia del medio en que se halla. La atenuacion a una distancia dada del electrodo es , en el mejor de los casos, de aproximadamente 10 db/mm este paramentro varia en funcion del tamaño y geometria de los electrodos implantados, de manera que las señales de dos electrodos adyacentes pueden interferirse sustancialmente si no se establece una distancia minima entre ellos.De hecho , muchos implantes cocleares dotados de gran cantidad de electrodos - algunos llegan a tener 22 electrodos- , a efectos practicos se comportan como si tuvieran muchos menos, devido a la influencia de unos sobre otros. >Otro problema derivado de la utilizacion de gran numero de electrodos es que si estuvieran activos la totalidad de ellos a la vez, la corriente total que atravesaria la coclea seria la suma de las corrientes liberadas por cada electrodo.Por lo tanto la intensidad total podria llegar a niveles demasiado elevados.Para prevenir esto se suelen emplear estrategias de multiplexacion temporal , es decir, en cada instante de tiempo solo hay unos pocos electrodos activos.

    SEGUN EL TIPO DE ELECTRODO: Exixten dos tipos de electrodos, segun su terminal de referencia. La configuracion monopolar consta de tantos electrodos como de bandas frecuenciales tenga el sistema. Otro tipo de configuracion es la bipolar . Esta consta de dos electrodos por banda frecuencial, de manera que cada una de ellas tiene su propio terminal de referencia. La ventaja principal de este ultimo con respecto al primero es que , al estar tan proximos el electrodo emisor y el de referencia , la energia se concentra en mayor medida, por lo que los niveles de corriente necesarios para la estimulacion son mas bajos. De esta manera los electrodos pueden ser mas pequeños, lo que facilita su insercion en la coclea y a la vez reduce el efecto invasivo de los mismos al penetrar por el oido interno.

    SEGUN EL TIPO DE PROCESADOR: El procesador realiza tres funciones fundamentales. La primera es regular el nivel de corriente que se proporciona a los electrodos. Otra es la de separar la señal en tantas bandas frecuenciales como electrodos tenga el sistema. La tercera funcion es que basicamente la que diferencia a los diversos sitemas de implantes cocleares existentes hoy en dia, es la estrategia de codificacion de la señal empleada. Exixten a grandes rasgos dos tipos de codificacion: analogiaca, es decirse entrega a cada electrodo la proporcion de señal analogiaca correspondiente a la banda que se ha asignado. digital o mediante impulsos: que entrega a cada electrodo un tren de pulsos de amplitud proporcional a la intensidad de la señal detectada en cada banda. Los defensores de la ultima estrategia de codificacion argumentan que no es tan importante la forma de la señal con que se estimula , como la zona de la coclea a la que se le entrega la señal. De esta manera , si estimulamos en un punto concreto de la coclea, sensible a una banda frecuencial determinada, el cerebro percibira dicha frecuencia independientemente de la forma de la señal con que estimulemos. Es importante constatar que las celulas ciliadas actuan como acumulador, hasta que no alcanzan un cierto nivel de energia no estan preparadas para estimular las fibras nerviosas. Por el contrario los que defienden el modelo analogico, argumentan que es una forma mas natural de estimulacion y en todo caso mas coincidente con el modo de funcionamiento de una coclea sana. Lo cierto es que no existe evidencia cientifica que de razon a unos u a otros, ya que todos los estudios se basan en datos experimentalesextraidos en seguimientos clinicos a pacientes implantados.

    De esto se ha podido extraer que a largo plazo los dos sistemas llegan a los mismos resultados, si bien los implantados con sistemas analogicos llegan a resultados satisfactorios antes que los implantados con sistemas digitales. Es cierto,pero la verdad es que los sistemas digitales suponen una ventaja quizas merezca la pena invertir un poco mas de tiempo y es que estos ultimos son muchos mas flexibles y permiten un altisimo grado de libertad.

    SEGUN EL TIPO DE INTERFASE parte implantada / parte externa: la parte implantada en el cuerpo del paciente esta compuesta por los electrodos y en algunos casos, un circuito sencillo de decodificacion. La parte no implantada o externa consta del procesador y el microfono. Es evidente la necesidad de que se establezca una comunicacion. Para consegirlo, se atornilla un conector en el craneo del paciente -hueso masteroides- , de manera que los pins del conector esten en contacto electrico con los electrodos.

    Este tipo de implantes se denomina percutaneos, y presentan muchos inconvenientes , ya que el conector sale hacia el exterior del craneo del paciente a traves de la piel. Los implantes llamados transcutaneos , estos establecen la comunicacion mediante ondas de radiofrecuencia, evitando asi el problema del contacto fisico entre el medio interno del paciente y el exterior.Se suele situar una bobina como antena emisora pegada a la piel de la zona masteroides. al otro lado , bajo la piel , se implanta otra bobina que actua como antena receptora.como la distancia de las dos antenas es de unos milimetros , correspondientes al espesor de la piel , las energias radiadas pueden ser muy bajas.

    Existe un sistema muy avanzado que establece la comunicacion mediante ondas moduladas de amplitud, que rectifica la señal portadora para utilizarla como alimentacion de los circuitos internos de codificacion

    9. Partes del Implante Coclear

    Oído

    A continuación no se describirá un equipo en especial, sino básicamente cómo es la lógica de funcionamiento de los implantes cocleares utilizados en la actualidad. Dichos equipos poseen dos partes (Figuras 1 y 2) bien diferenciadas. Una es el procesador de voz externo.

    Oído
    Oído
    Figura 1: Parte externa del implante Figura 2: Parte interna del implante

    El injerto, propiamente dicho, está compuesto por el receptor-estimulador (R/E) más una malla de "Silastic" flexible (Figura 3), en forma de vaina, que posee aproximadamente 22 electrodos insertos en ella y distribuidos a lo largo de 25 [mm], longitud del conducto coclear.

    Oído

    Figura 3: Electrodo implantable

    El R/E (Figura 2) consta de un circuito electrónico con un integrado cerrado herméticamente por una caja de Titanio, unido a una pequeña bobina receptora, un imán y los electrodos. La caja de Titanio, la bobina y el imán, se encuentran empaquetados por una cápsula biocompatible (podría ser de "Silastic Elastomer") importante para evitar el rechazo del implante.

    La bobina, en conjunto con el imán, es la interfase de la comunicación "interior-exterior" en lo referente a la información electrónica generadora de los impulsos de estimulación. El conjunto (bobina e imán) está alineado con otro conjunto exterior (Figura 4) proveniente de la parte externa del implante, produciendo así una conexión magnético-inductiva entre la parte exterior e interior del equipo. En la Figura 4 se puede apreciar que lo anteriormente detallado conforma una pieza junto con el micrófono, que está en este lugar para que el sonido percibido por el procesador de voz sea el mismo que recibe el pabellón de la oreja.

    Por último, el camino que recorre la información desde que es un sonido hasta que se transforma en un estímulo nervioso, es el siguiente:

    El micrófono ubicado en el pabellón de la oreja recibe la información y se la transmite al procesador de voz. Aquí la información, ya electrónica, se filtra en bancos de filtros específicos encargados de obtener la esencia del sonido, extrayendo las características fundamentales y eliminando la información redundante y los ruidos. El procesador envía un tren de impulsos hasta el conjunto Bobina-imán exterior y a través de la conexión magnético-inductiva, llega hasta el receptor/estimulador que decodifica la información y produce los diferentes estímulos a los electrodos insertados en la cóclea de acuerdo a la información recibida.

    Oído

    Figura 4: Conjunto externo de bobina, imán y micrófono

    La frecuencia e intensidad de los impulsos de estimulación de los electrodos, como así también los producidos por el procesador de voz, poseen distintas formas de realizarse denominadas "Estrategias de Estimulación" de las cuales existe una amplia gama de teorías de estimulación, y debido a que su estudio es algo más complejo que el espíritu de este informe es que no entramos en detalles. Si los lectores poseen un interés especial en el tema, se puede generar un informe abocado de lleno a las "Estrategias de Estimulación".

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