Control químico de la placa

El control de placa es la eliminación de la placa en forma regular y la prevención de su acumulación sobre los dientes y superficies gingivales adyacentes. Es un componente decisivo del ejercicio de Odontología que hace posible el resultado favorable a largo plazo de la atención periodontal y dental.

Considerando la naturaleza microbiana de la placa, los agentes químicos se caracterizan por ser efectivos en el control de la placa bacteriana, debido a su capacidad de reducir o retardar su formación. Al respecto Ocampo y col. (2000) señalan que algunos interfieren en la absorción de la película adquirida y la adherencia de las bacterias a la superficie dentaria.

La eliminación de la placa es todavía la técnica básica empleada para evitar las enfermedades dentarias y conservar la salud bucal. Sin embargo, una mejor compresión de la naturaleza infectante de los padecimientos dentales revitaliza de modo notable el interés por los métodos químicos de control de placa.

El principio de la limpieza mecánica consiste en eliminar regularmente los microorganismos, no en esterilizar la superficie dentaria, sino en limitar la masa microbiana y por ende, su complejidad. La limpieza habitual deja presente así, una "placa sana" que no produce inflamación gingival.

Por tanto, Lindhe (2000) refiere que las sustancias químicas influyen sobre la placa cuantitativa y cualitativamente por medio de varias vías. Estos mecanismos podrían ser los siguientes:

• Evitar la adherencia bacteriana, con agentes antiadhesivos.

• Detener o retrasar la proliferación bacteriana con antimicrobianos.

• Extraer la placa establecida con lo que a veces es llamado "cepillo dental químico".

• Alterar la patogenia de la placa.

El control químico de la placa dental está dado por diversos químicos que son utilizados como enjuagatorios orales. Estas sustancias son:

Entre ellos se encuentran el cloruro de benzalconio y el cloruro de cetilpiridinio. Las pruebas sugieren que estos productos no poseen potencial antimicrobiano. Sin embargo, Newman, Takei y Carranza (2003) señalan que ellos son beneficiosos como enjuague previo al cepillado para mejorar la eficacia del mismo. Se menciona que en 35% reducen la placa bacteriana y además son sustancias que no se adhieren a los tejidos orales y son de rápida liberación. El mecanismo de acción de estos compuestos se basa en que aumentan la permeabilidad de la pared bacteriana favoreciendo la lisis de la misma, disminuyen el metabolismo a nivel de la placa bacteriana y producen pérdida de adhesión de ella.

El Cloruro de Cetílpiridinio se usa en una amplia gama de colutorios bucales antisépticos, habitualmente en una concentración del 0,05%. Bonesvoll y Gjermo (1978) señalan en relación a estos antisépticos, que en el pH bucal ellos son monocatiónicos y se absorben rápidamente y cuantitativamente actúan sobre las superficies bucales en mayor medida que la clorhexidina

Los enjuagues de aceites esenciales contienen timol, eucalipto, mentol y salicilato de metilo. Se los ha evaluado en tres estudios a largo plazo y se ha comprobado que hubo reducciones de placa de 20 a 35% y de gingivitis de 25 a 35%. Este tipo de enjuague tiene una larga historia de uso diario y seguridad que se remonta al siglo XIX y muchos pacientes han empleado estos productos por décadas. Carranza y Newman (1997) señalan que tales agentes también contienen alcohol (hasta 24% según la fórmula) de modo que muchos individuos y profesionales son renuentes a utilizarlos.

El uso de los agentes fenólicos se reporta desde su aplicación original en forma de aerosol carbólico para antisepsia quirúrgica, por Joseph Lisler en 1865. El producto bucal más antiguo es el Listerine®, que es un compuesto de fenol y aceites esenciales de timol y eucalipto, mezclados con metílsalicilato en un vehículo hidroalcohólico al 26.9%. Los estudios recientes, siguiendo los lineamientos de la A.D.A., son de seis meses de duración. La mayoría de ellos enfocan al Listerine como un enjuague bucal antiséptico. Se ha evidenciado una reducción en los niveles de placa dental en un rango de 20 a 34% y una reducción en los niveles de gingivitis entre un 28 y 34%, utilizando el enjuague dos veces al día después del cepillado. Además, se ha encontrado que este producto, a pesar de tener pobre substantividad, es efectivo y seguro cuando es utilizado como irrigante, demostrando reducción en los índices de placa dental, la gingivitis y los niveles de infección por las bacterias periodontopáticas. El mecanismo de acción tradicional de los compuestos fenólicos es por disrupción e inhibición de las enzimas bacterianas, actuando además, sobre la pared celular de las bacterias. Sus principales efectos adversos son la sensación de quemadura y gusto amargo. Comentan Ocampo y col. (2000) que puede producir una reducción entre 20 y 34% de la placa. Se recomienda su utilización dos veces al día posterior al cepillado en una medida de 20 ml

El triclosán es un derivado del fenol, elemento que ha sido incluido recientemente en los enjuagues orales y las cremas dentales. Es incoloro y cristalino y tienen un amplio espectro de eficacia contra las bacterias Gram - positivas y Gram - negativas. También es efectivo contra las microbacterias, bacterias estrictamente anaeróbicas, esporas y hongos. Su toxicidad es baja y es altamente liposoluble. Su mecanismo de acción se da en la membrana citoplasmática microbiana, induciendo un escape de las sustancias celulares y de esta manera, causando una bacteriólisis.

Se han encontrado numerosos estudios que explican la base científica de la acción del triclosán sobre los procesos relacionados con la enfermedad periodontal, de manera que el triclosán / copolímero / NaF aplicado tópicamente, penetra en la placa y los tejidos gingivales. Este antimicrobiano de amplio espectro ha sido utilizado con anterioridad en productos dermatológicos (jabones, desodorantes y shampoo) por más de 20 años.

Cuando se ha usado oralmente en una combinación de triclosán/copolímero/NaF retiene sus propiedades antibacterianas, reduciendo tanto la mícrobiota supragingival como la subgingival. Es bactericida para los patógenos orales en concentraciones tan bajas como 0,3 mg/ml; esta propiedad bactericida es su primera línea de ataque contra las enfermedades periodontales. En resumen, el triclosán tiene efectos anti inflamatorios que son independientes de sus propiedades antibacterianas.

Es un agente antiplaca y antigingivitis. Es derivado de un extracto alcaloide tomado de una planta, sanguinarina canadiensis y se presenta en una concentración de 0,01%. El extracto de la planta se emplea en numerosas formulaciones, comercialmente la más conocida es el VEADENT en crema dental o gel y enjuague bucal. También se incorporaron sales de zinc, lo que torna difícil evaluar la eficacia de la sanguinarina por sí sola. Su mecanismo de acción todavía no ha sido clasificado. Los efectos adversos asociados a su utilización son, sensación de quemadura y manchas.

Ocampo y col. (2000) definen el digluconato de clorhexidina como una bisguanida de alta sustantividad (habilidad de un agente de unirse a las superficies titulares y de liberar a través del tiempo, en dosis adecuadas, su principal ingrediente activo) y poder antibacteriano.

El mecanismo de acción de la clorhexidina es la reducción de la formación de la película, alteración de la adhesión de bacterias y de la pared celular bacteriana, causando lisis de su contenido citoplasmático. Eriksen y col. (1973).

Newman y col. (2003) señalan que diversas investigaciones clínicas han confirmado el hallazgo inicial de que 2 enjuagues diarios con 10 ml de una solución acuosa de digluconato de clorhexidina al 0,2%, casi inhibieron por completo la producción de la placa dental, el cálculo y la gingivitis, en un estudio experimental para gingivitis realizado en seres humanos. Otros estudios clínicos reportados, realizados durante varios meses, revelaron que la placa disminuye de 45% a 61% y más importante aún, la gingivitis de 27% a 67%. La preparación de digluconato de clorhexidina al 0,12% conocido como Peridex, es el agente más eficaz disponible hoy en día en Estados Unidos, para atenuar la placa y la gingivitis. En Colombia se presenta en una concentración de 0,2% en colutorio llamado Clorhexol y en gel, llamado Dentagel y Antiplac-B. Se ha comprobado que la Clorhexidina carece de toxicidad sistémica en su uso oral y no genera resistencia microbiana ni sobre infecciones. Sin embargo, su uso produce efectos secundarios locales, reversibles, tales como manchas pardas en los dientes, la lengua y restauraciones con resinas, así como alteraciones pasajeras de la percepción gustativa, por lo cual se recomienda no ingerir alimentos ricos en cromógenos (café, té, entre otros) para evitar las pigmentaciones. Brecx y col. (1992).

La preparación contiene alcohol al 12%, lo que preocupa a los profesionales y pacientes que saben que el uso regular del alcohol incrementa el riesgo de cáncer bucofaríngeo. Sin embargo, una revisión extensa de las pruebas epidemiológicas que relacionan preparaciones de enjuagues que contienen alcohol con cáncer llega a la conclusión de que los datos existentes no fundamentan esta vinculación. Sin embargo, no por ello muchos pacientes dejan de expresar su preocupación o simplemente rechazan consumir alcohol en cualquier forma.

5. Dentífricos

Un dentífrico es un auxiliar para limpiar y pulir las superficies de los dientes, es una sustancia que se usa con un cepillo de dientes para limpiar los mismos. La higiene bucal es uno de los elementos principales del cuidado personal. Se pueden encontrar en una gran variedad de sabores, colores y envases; en gel o crema; con compuestos contra la caries, el sarro, la placa dental o para contrarrestar la sensibilidad de los dientes.

En general los dentífricos ayudan a eliminar y prevenir la formación de la placa dental y proporcionan sabor agradable a la boca y aliento fresco. Pueden aportar fluoruro, antisépticos y agentes para reducir la sensibilidad.

Los dentífricos tienen diferentes mecanismos de acción y están compuestos por diferentes substancias, cada una de ellas tienen una función diferente.

Mecanismos de acción

• Actúan como detergente ya que tienen por objetivo disminuir la tensión superficial, penetrar y solubilizar los depósitos que hay sobre las piezas dentarias

• Actúan como abrasivos ya que eliminan los depósitos acumulados

• Actúan sobre la placa bacteriana, eliminando los microorganismos que la forman

• Al contener flúor se consigue la transformación de hidroxiapatita a fluorapatita para prevenir la caries

• Algunos dentífricos ayudan a disminuir la sensibilidad y otros a blanquear los dientes

Sustancias de los dentífricos

• Detergentes

Son agentes tensioactivos que tienen por objetivo disminuir la tensión superficial, penetrar y solubilizar los depósitos que hay sobre las piezas dentarias y facilitar la dispersión de los agentes activos del dentífrico. Las principales sustancias que realizan esta función son:

• Lauryl sulfato de sodio, es el mas usado y es compatible con el fluor.

• N- Lauryl sarcosinato de sodio (Gardol), tiene acción antibacteriana.

• Cocomonoglicerido sulfanato de sodio (ácidos grasos de aceite de coco)

• Abrasivos

Los abrasivos son sustancias que al aplicarlo sobre las piezas dentarias, durante el cepillado, eliminan los depósitos acumulados. Los dentífricos deben tener un índice de abrasividad comprendido entre los 50 y los 200 RDA (abrasión de la dentina radiactiva). Las sustancias que cumplen esta función de abrasión son:

• Bicarbonato sódico micronizado

• Carbonato calcico

• Benzoato sodico

• Fosfato sodico

• Fosfato calcico

• Meta fosfato de sodio

• Hidróxido de aluminio y lactato de aluminio

• Alumina

• Silicatos: Xerogel y aerogel de sílice

• Humectantes

Son agentes que evitan el endurecimiento del dentífrico, las sustancias que cumplen esta función son:

• Glicerina

• Sorbitol

• Xilitol

• 1,2 propilenglicol

• Aromatizantes y saborizantes

Son sustancias que dan sabor al dentífrico, las substancias que realizan estas funciones son:

• Menta

• Fresa

• Timol

Las sustancias que dan sabor dulce son:

• Sacarosa

• Sacarina

• Xilitol

• Sustancias terapéuticas

• Sustancias antiplaca bacteriana

Son agentes que actúan sobre la placa bacteriana, eliminando los microorganismos que la forman, inhibiendo la formación de la matriz de la placa y eliminando la placa formada.

Los más usados son:

• Clorhexidina

• Triclosan

• Sanguinarina

• Hexetidina

• Citrato de zinc

• Fluoruros: fluoruro de estaño

• Aceites esenciales

• Lauryl sulfato de sodio

• Sustancias que aumentan la resistencia del esmalte: flúor

Para prevenir la caries, con el flúor se consigue la transformación de hidroxiapatita a fluorapatita. Por ello la gran importancia de los fluoruros en lo dentífricos. Esta transformación se consigue mientras las piezas dentarias están en fase formativa (calcificación), pero además el fluor lo usamos como sustancias para disminuir la sensibilidad dentinaria y además tiene una cierta acción contra la placa bacteriana.

Los principales compuestos fluorados usados en dentífricos son:

• Fluoruro sodico

• Mono fluor fosfato de sodio

• Fluorhidrato de Nicometanol

• Fluoruro de estaño

• Fluor de aminas

• Fluoruro potasico

• Sustancias portadoras de calcio

Se usa el glicerofosfato calcico

• Sustancias Blanqueadoras

Hay dentífricos que añaden substancias blanqueadoras de los dientes. Las substancias mas usadas son:

• Peroxido de carbamida

• Bicarbonato sodico micropulverizado