Nutrición enteral y parenteral

Alimentación. Nasogástrica. Técnicas invasivas de acceso al tubo digestivo. Aporte de nutrientes. NPP. Vías de administración. Control y cuidados de enfermería. Clases de complicaciones. Precauciones. Caso práctico

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NUTRICIÓN ENTERAL Y PARENTERAL

NUTRICIÓN ENTERAL

INTRODUCCIÓN:

La nutrición enteral consiste en la administración de nutrientes directamente en el interior del tracto gastro-intestinal.

El método más deseable y adecuado para la administración de la alimentación es la vía oral, desafortunadamente esto, no siempre es posible.

La nutrición enterales una alternativa para los pacientes con un tracto gastro-intestinal funcional, pero que son incapaces de ingerir nutrientes orales.

Existen diversas fórmulas de nutrición enteral, en forma de proteína entera, o parcialmente digerida. También existen fórmulas enterales especiales para enfermos renales, hepáticos, pulmonares o diabéticos. En estos casos puede escogerse fórmulas pediátricas o para adultos.

EL OBJETIVO.- es restablecer el equilibrio nutricional del paciente, administrando nutrientes directamente en el interior del tracto gastro-intestinal.

En el enfermo crítico este aporte nutricional debe ser precoz, para evitar el AUTO CANIBALISMO, (consumo de sus propias proteínas), que la situación hipercatabólica produce.

La nutrición enteral además mantiene la función intestinal intacta evitando, que el ayuno prolongado, tiene en el deterioro de las funciones intestinales, como:

_ Atrofia de la mucosa intestinal.

_ Aumento de la absorción de endotoxinas.

_ Aumento de las complicaciones sépticas.

_ Disminución de la inmunidad local.

La enfermera debe basar los cuidados en los hallazgos específicos de la valoración previa del enfermo.

INDICACIONES, VENTAJAS E INCOVENIENTES

NASOGÁSTRICA

Es la técnica que se emplea para administrar la nutrición enteral a través de una vía o sonda que se introduce por la nariz y que llega hasta el estómago.

Indicaciones

Para la alimentación enteral a corto plazo (menos de 6-8 semanas).

Pacientes conscientes con estómago funcional.

Existen 3 métodos a emplear:

Infusión continúa: una desventaja que durante todo el día el paciente depende de la nutrición.

Infusión intermitente: hay que dividir la administración en 4-5 tomas al día ( 30ml/minut) con volumen de 350 ml

Infusión en bolos: introduciendo en forma de bolos la nutrición a lo largo del día

Ventajas

Permite al enfermo mayor movilidad El ácido clorhídrico del estómago tiene un poder destructor de los microorganismos, por lo que se reduce el riesgo de infección. Permite la alimentación intermitente.

Inconvenientes

No es muy apropiada para nutrición enteral a largo plazo (más de 6-8 semanas).

Incómoda y antiestética para el paciente.

Contraindicada en enfermos con alto riesgo de broncoaspiración, ya que facilita el reflujo gastroesofágico (sedados, comatosos, inconscientes …).

Problemas de escaras y erosión nasal.

Características de las Sondas

ð Los calibres más utilizados en adultos oscilan entre 8 y 16 FR. En niños, 5 FR.

ð Silicona o poliuretano (fina y flexible)

ð Radiopaca

ð Con y sin fiador.

Longitud en adultos, mínimo 90 cm y en niños de 50-60 cm 26 27

NASODUODENAL

Es la vía de acceso en la que la sonda se coloca a través de la nariz y que llega hasta el duodeno.

Indicaciones

Alimentación enteral a corto plazo, en la que se requiere pasar el píloro. Pacientes sedados, comatosos o con riesgo de broncoaspiración. También

pacientes con vaciamiento gástrico retardado, postoperatorio inmediato o anorexia nerviosa.

Ventajas

Se evitan reflujos y se disminuye el riesgo de aspiración, así como la incidencia de desintubaciones involuntarias o voluntarias.

Permite la alimentación en el post y preoperatorio de cirugía gástrica.

Inconvenientes

No es muy apropiada para la nutrición enteral a largo plazo. Incómoda y antiestética para el paciente.

Más difícil de colocar y mantener en el intestino (se requiere fiador).

Características de las Sondas

ð Calibre 8 -14 FR

ð Silicona o poliuretano

ð Fiador para asegurar una correcta colocación

ð Longitud mínima: 100 cm

GASTROSTOMÍA

Gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) o gastrostomía quirúrgica

Consiste en la implantación directamente en el estómago de una sonda de silicona que se fija a este y que sale al exterior a través de la pared del mismo.

Indicaciones

Para alimentación enteral a largo plazo (más de 6-8 semanas) en pacientes con tracto gastrointestinal funcional. Suele utilizarse en pacientes con trastornos de la deglución secundarios a problemas neurológicos, cáncer de cabeza y cuello. En niños, además de estas indicaciones, la PEG se implanta en casos de quemados, fibrosis quística, enfermedad cardíacacongénita, enfermedad de Crohn ,malformaciones congénitas …

Ventajas

Mucho más cómoda y estética para el paciente. Menor riesgo de regurgitación y aspiración que la sonda nasogástrica.

Menor riesgo de desintubación involuntaria.

Sencillez de manejo.

La PEG se implanta por un procedimiento relativamente sencillo que sólo requiere anestesia local y sedación. La intervención dura entre 15-30'.

Inconvenientes

La gastrostomía está contraindicada en pacientes con ascitis masiva, fístuladigestivas altas, diálisis peritoneal, obesidad mórbida y trastornos de la coagulación.

La PEG también está contraindicada en pacientes con obstrucción esofágica.

Riesgo de aspiración en pacientes debilitados o con reflujo gástrico.

La gastrostomía quirúrgica conlleva el riesgo derivado del propia intervención.

Características de las Sondas

Las PEGs están disponibles en diversos calibres (14 a 24 FR).

Fabricados con silicona.

Radiopacas. Con fiador.

Para la gastrostomía quirúrgica, las sondas son de látex, de calibre entre 20-28

YEYUNOSTOMÍA

Yeyunostomía endoscópica percutánea (PEJ ) o implementación quirúrgica de una sonda en el yeyuno

Consiste en la colocación de una sonda para alimentación yeyunal a través de una gastrostomía endoscópica percutanea (PEG) o directamente en el yeyuno, en cuyo caso se debe de realizar mediante intervención quirúrgica.

Indicaciones

Alimentación a largo plazo en pacientes con alto riesgo de aspiración o con el tracto gastrointestinal comprometido por encima del yeyuno.

El catéter de yeyunostomía quirúrgica se implanta durante la intervención.

También puede utilizarse para alimentación a corto plazo, tras cirugía del tracto gastrointestinal.

Ventajas

Menor riesgo de aspiración.

Método cómodo, perfectamente tolerado y estéticamente adecuado.

En la implantación endoscópica no se precisa anestesia general y minimiza el riesgo que conlleva la cirugía.

Puede utilizarse para alimentación postoperatorio inmediato en el yeyuno.

Inconvenientes

Contraindicada en casos de obstrucción intestinal completa, fístulas digestivas altas, obesidad mórbida, ascitis masiva y diálisis peritoneal.

La implantación quirúrgica está contraindicada si la laparotomía y la anestesia general entrañan un riesgo excesivo.

Se recomiendan fórmulas lo más isotónicas posible.

Mayor riesgo de obstrucción de la sonda, debido a su pequeño calibre.

El desalojo del catéter quirúrgico puede conducir a peritonitis.

Características de las Sondas

La mayoría de las PEJs se implantan a través de la PEG o de una gastrostomía con balón. Suelen tener un calibre de 8-10 FR.

Fabricadas de silicona o poliuretano.

Radiopacas y con fiador.

Las sondas de implantación quirúrgica se presentan en calibres de 5-9 FR.

Fabricadas en poliuretano.

MÉTODOS DE ADMINISTRACIÓN DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

Introducción

El actual resurgimiento del uso de la nutrición enteral es debido en gran parte a los avances tecnológicos; por ejemplo, la existencia de sondas flexibles de pequeño calibre construidas en material no reactivo, la producción de bombas de infusión, los avances de las vías de acceso o el diseño de una gran variedad de fórmulas que permiten una selección casi individualizada que se adapte a las características de cada paciente y su patología.

Una adecuada tolerancia a la alimentación enteral depende no sólo de realizar una correcta indicación sino en gran medida del empleo del método de administración más adecuado.

Formas de administración

La nutrición a través de una sonda puede administrarse en forma intermitente o continua:

  • Administración intermitente: Es la más parecida a la alimentación habitual, pero sólo debe utilizarse en pacientes con tracto digestivo sano y con tiempo de vaciado gástrico normal. Nunca cuando se infunde en intestino delgado. Puede realizarse con tres sistemas:

    • Administración con jeringa: Es poco recomendable en los hospitales por el estado clínico de los pacientes y la falta de personal auxiliar para realizar la infusión. Es un método muy útil en pacientes con nutrición enteral domiciliaria ya que les permite acomodarse a él de forma muy sencilla.

    • Administración por gravedad: Permite una administración más lenta y generalmente es mejor tolerada; permite graduar la velocidad de administración moviendo la posición del regulador del equipo de infusión.

    • Administración por bomba: Permite regular exactamente la velocidad de infusión.

• Administración continua: Consiste en la administración de la dieta elegida sin interrupción. Puede realizarse a lo largo de todo el día o durante 12-16 horas o bien durante el día o la noche, en función de las necesidades del paciente.

Métodos no invasivos de acceso al tubo digestivo: Sondas Nasoenterales

En referencia a los métodos no invasivos, básicamente disponemos de tres tipos fundamentales de sondas nasoenterales: sondas nasogástricas, sondas nasoenterales propiamente dichas (nasoduodenales o nasoyeyunales) y sondas nasogástricas-yeyunales.

La técnica más común para la administración de la nutrición enteral, en el caso de pacientes que son incapaces de ingerir suficientes nutrientes por boca pero poseen conservada la capacidad funcional intestinal, es la sonda nasogástrica. Si existe retraso del vaciamiento gástrico, es probable que exista reflujo gastroesofágico y posibilidad de aspiración pulmonar con el uso de sondas nasogástricas, y en estos casos estaría más indicado el uso de sonda transpilórica, nasoduodenal o nasoyeyunal.

Se considera que ante escaso riesgo de broncoaspiración, lo ideal es utilizar sonda nasogástrica; pero en aquellos pacientes que presentan riesgo elevado de broncoaspiración, estaría indicado el uso de sonda nasoyeyunal.

Las sondas nasoenterales pueden variar también en función del material, la longitud y el diámetro de las mismas. Respecto al material, antiguamente las sondas nasoenterales eran de cloruro de polivinilo o de polietileno. Se han utilizado también sondas de látex.

En la actualidad existen sondas de poliuretano y de silicona, materiales mucho más flexibles que permiten no sólo disponer de sondas de menos diámetro, sino también una mejor tolerancia.

La mayoría de las sondas son radiopacas, lo que facilita su comprobación mediante radiografía simple toracoabdominal.

En caso de no serlo se requiere, para comprobar su correcta colocación, la práctica de una radiografía de contraste.

Las sondas nasoduodenales y nasoyeyunales llevan el alimento directamente al intestino delgado proximal, y permiten una nutrición enteral completa y segura en los pacientes con trastornos de vaciamiento gástrico o con elevado riesgo de aspiración pulmonar.

La alimentación nasoduodenal permite la administración de la nutrición enteral en pacientes que, de otra manera, no serían candidatos a la misma debido a un vaciamiento gástrico retardado.

Las sondas de doble luz o nasogástrico-yeyunales, como su nombre indica, poseen dos luces; el extremo de una de ellas finaliza en el estómago, y permite aspirar su contenido, mientras que el otro extremo termina en duodeno o en yeyuno, lo que posibilita alimentar a este nivel el paciente. Están especialmente indicadas para aquellas situaciones en que existe disminución del vaciamiento gástrico, que suele asociarse a disminución de la motilidad colónica.

Técnicas invasivas de acceso al tubo digestivo:

I. Cirugía

Existen tres lugares comúnmente utilizados para la colocación de tubos de enterostomía: la faringe, el estómago y el yeyuno. Es posible asimismo la colocación de un tubo de esofagostomía, que presenta las mismas indicaciones que la faringostomía; sin embargo, las complicaciones y la dificultad técnica son superiores.

  • Faringostomía: Consiste en la colocación de un tubo dentro de la orofaringe para alimentación. En la mayoría de los casos, la faringostomía percutánea se realiza al término de una intervención quirúrgica, antes de la retirada del tubo endotraqueal.

  • Gastrostomía: Consiste en la colocación de un tubo en el estómago para alimentación o descompresión. Hay tres técnicas quirúrgicas de gastrostomía.

  • G. de Stamm

  • G. a lo Witzel

  • G. de Janeway

  • Yeyunostomía: Esencialmente consiste en la colocación de un tubo en el yeyuno para alimentación. Hay tres tipos de yeyunostomía:

  • Y. a lo Witzel.

  • Y. con catéter fino.

  • Y. en “Y” de Roux.

  • 4- Gastrostomía y yeyunostomía laparoscópica: Actualmente los abordajes laparoscópicos están ganando popularidad, siendo procedimientos relativamente seguros con una mínima morbimortalidad.

    II. Endoscopia

    Se trata de un método efectivo para la alimentación enteral en pacientes en los que está impedida o dificultada la deglución sin que haya otras alteraciones en el resto del tubo digestivo.

    Este tipo de gastrostomía únicamente representa la evolución, con técnica de colocación “minimamente invasiva”, de una opción quirúrgica cuya efectividad y escasa morbilidad estaban ampliamente probadas. Su colocación, aunque exige el conocimiento de la técnica y sus contraindicaciones, suele ser bien tolerada y no es especialmente difícil.

    III. Radiología intervencionista

    Desde la perspectiva de la radiología intervencionista, siempre que exista indicación y sea posible, se planteará realizar la nutrición enteral inicialmente, mediante repermeabilización de la vía natural con dilatación por balón de la vía digestiva e implantación de prótesis. La alimentación “por boca”, además de permitir una alimentación natural, variada, barata y rica en nutrientes, ofrece ventajas indudables de aspecto psicológico y de calidad de vida para el paciente.

    Cuando la repermeabilización de la vía digestiva alta no es posible por estenosis u obstrucción, o bien existe una incapacidad psíquica del paciente para la ingesta de alimentos, se recurre a la gastrostomía, a la gastroyeyunostomía o bien a la yeyunostomía directa, dependiendo del nivel de la lesión.

    APORTE DE NUTRIENTES

    El tipo de apoyo depende de:

    • El diagnostico medico.

    • El tratamiento.

    • El estado del paciente.

    La administración de nutrientes por el tracto gastrointestinal debe de ser suficientes para cubrir los requerimientos calóricos, y lograr un balance nitrogenado positivo en pacientes con aumento de los requerimientos durante largos periodos.

    Esencialmente, se emplean dos tipos de formulas:

  • Formulas polimericas ð Requieren un sistema digestivo funcional

      • Contienen carbohidratos complejos, grasas, proteinas, vitaminas, minerales, elementos traza y agua.

      • Estan disponibles en densidades caloricas especificas: 1, 1'5 y 2 Kcal/ml.

      • Se dispone de numerosos productos especializados que difieren en la cantidad y tipo de carbohidratos, proteinas, grasas y electrolitos.

  • Formulas predigeridas o elementales ð indicadas cuando la alimentacion se administra en un punto determinado del intestino (yeyuno distal), alejandolo de las enzimas digestivas; tienen una osmolaridad elevada y se asocian con diarrea.ç

      • Algunas de las patologías en donde mas frecuentemente se usan estas formulas:

        • Síndrome de intestino corto posterior a una reseccion intestinal masiva.

        • Patologías de la mucosa (por ejemplo: enfermedad de Crohn).

        • Atrofia de la mucosa intestinal como resultado de ayuno prolongado.

        • Insuficiencia exocrina (por ejemplo: pancreatitis)

    CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA LA NUTRICION ENTERAL

    Para cualquier tipo de sonda:

    Antes de realizar la nutrición:

    • Colocación del paciente:

    La posición correcta es incorporado 30º-45º. Esta posición se debe mantener durante toda la comida y hasta una hora después de haber terminado. Si la nutrición es durante todo el día, mantener al paciente ligeramente incorporado.

    • El alimento debe de estar colgado 60 cm. Por encima de la cabeza del paciente.

    • Comprobación del residuo gástrico (solo bajo prescripción médica):

    Antes de cada toma, aspirar con una jeringa de 100cc. Si el volumen aspirado es superior a 50cc, reinyectarlo y esperar una hora antes de administrar el alimento.

    A través de Sonda Nasogastrica, Nasoduodenal o Nasoyeyunal:

    • Fijación de la sonda:

      • Indicar al paciente la técnica que se le va a realizar.

      • Elevar la cama 45º.

      • Lavarse las manos y colocarse guantes.

      • Examinar los conductos nasales y observar por cual de ellos respira mejor. Este debe dejarse para facilitar la respiración.

      • Lubricar el extremo distal de la sonda.

      • Introducir suavemente la sonda.

      • Fijarla a la nariz.

    Cuidados generales:

    • Cuidados de la nariz:

      • Cambiar todos los dias el aposito de sujeción, rotando el sitio de fijación para evitar irritaciones.

      • Limpiar los orificios nasales al menos una vez al dia, y usar crema hidratante para evitar irritaciones s/n.

      • Realizar estos pasos asegurandose de que la marca exterior de la sonda esta en el mismo sitio.

      • Si a pesar de esto aparecen escoriaciones o sangrados de fosa nasal, se procedera al cambio de la sonda de fosa nasal.

    • Cuidados de la boca:

      • Realizar la higiene de la boca, con cepillo y dentífrico, si la situación del paciente lo pemite; o en su defecto, con una torunda empapada de antiseptico, o bien, irrigando con antiseptico diluido y aspirando al mismo tiempo.

      • Evitar los labios resecos aplicando vaselina hidrosoluble s/n.

    Cambio de sonda:

      • Siempre que este: ennegrecida, obturada sin posibilidad de desobstruccion, si presenta grietas u orificios.

      • En caso de extracción voluntaria o accidental.

      • Como maximo cada 3-4 meses.

    A traves de Sonda de Gastrostomias y Yeyunostomias:

    • Cuidado del estoma:

      • Lavar el estoma con agua y jabon, secarlo, aplicar una solucion antiseptica. SIEMPRE se hara de dentro hacia fuera y en circulos. Colocar encima una gasa estéril.

      • Observar que alrededor de la incisión no existe: irritacion, inflamación, dolor, enrojecimiento, secrecion.

      • Dejar el soporte externo colocado sobre la piel sin ejercer presion.

      • Campiar diariamente el esparadrapo que fija la sonda a la pared abdominal.

    • Cuidado de la sonda:

      • Lavar la sonda diariamente interna y externamente.

      • Girar la sonda para evitar adherencias.

      • Comprobar q la sonda esta bien colocada antes de cada administración.

      • Si la alimentación es a ritmo intermitente, introducir 50cc. de agua con una jeringa.

      • Mantener los tapones cerrados cuando no se este utilizando la sonda.

      • Girar el soporte externo para mantener una buena aireación de la piel.

      • No pellizcar ni pinzar la sonda.

      • El cambio se realizara de 6 a 12 meses.

      • Para sondas con balon:

    • Comprobar que el balon no se haya desinflado: conectar una jeringa en el sistema de insuflacion del balon y aspirar el aire o agua. Comprobar que el volumen aspirado es de 15cc., y después de esto, introducirlo de nuevo.

    • Cuidados generales:

      • La higiene de la boca se realizara de igual manera que para la nutricion a traves de sonda nasogastrica.

      • Comprobar el peso del paciente para valorar la eficacia de la Nutricion.

      • Controlar y valorar cambios de cifras metabolicas como: glucemias, glucosurias y cetonurias.

      • Control estricto de diuresis.

      • Vigilar:

    • Deposiciones para detectar estreñimiento o diarrea.

    • Nauseas y vomitos.

    • Distensión abdominal.

    • Ileo-paralitico (ausencia de ruidos y distensión abdominal)

    • Deshidratación.

    Según protocolo de servicio, se procede a la aplicación de DSD (Descontaminacion Selectiva Digestiva) a traves de una pomada con Vancomicina:

    Cada 6 horas:

  • Lavar la sonda con 20cc. de agua.

  • Administrar 10cc. de solucion digestiva.

  • Lavar la sonda con 20cc. de agua.

  • Suspender la nutricion enteral durante una hora.

  • *En las sondas de doble luz, se lava la Yeyunal.

    COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL:

    1.- COMPLICACIONES MECÁNICAS:

    Guarda relación con el tipo de sonda y la posición que ocupa. Entre ellas:

    _ Disconfor nasofaringeo.

    _ Erosiones y necrosis nasales.

    _ Erosiones de tubo digestivo.

    _ Reflujo gastroesofágico.

    _ Extracción de la sonda, (frecuente en pacientes agitados).

    _ Obstrucción de la sonda, que se previene mediante lavados.

    2.-COMPLICACIONES GASTRO-INTESTINALES:

    1.-. NAUSEAS Y VÓMITOS. Puede tener varias causas:

    _ Olor desagradable.

    _ Elevada osmolaridad.

    _ Retención gástrica.

    _ Administración de nutrición, medicación de forma muy rápida, que lleva a un excesivo contenido gástrico.

    _ Mala colocación de la sonda, o mala colocación del paciente.

    2.- DOLOR ABDOMINAL:

    Si es de características cólicas puede relacionarse con la velocidad de infusión.

    Se evita iniciando la infusión a bajas velocidades, e ir aumentando poco a poco hasta su tolerancia.

    3.-DIARREAS. Es la complicación más frecuente, puede estar producido por diversas causas:

    _ Valor calórico elevado o mezclas excesivamente concentradas, (la osmolaridad alta, superior a 300 mOsm, provoca desplazamientos osmóticos, produciendo una concentración de agua, que desencadena en una distensión abdominal y diarrea).

    _ Progresión calórica demasiado rápida.

    _ Mala absorción de las grasas.

    _ Intolerancia a la lactosa.

    _ Malnutrición proteica.

    _ Sustitución de flora intestinal, secundaria a la administración de medicamentos o radioterapia.

    _ Temperatura de la mezcla demasiado baja.

    _ Contaminación bacteriana, para evitarlo deben de extremarse las medidas de higiene en todas las fases de la manipulación.

    4.- ESTREÑIMIENTO:

    En relación habitualmente con un alto grado de inactividad física por parte del paciente, pero también por la utilización de fórmulas con muy bajo contenido en fibra y el aporte insuficiente de fluidos.

    3.- COMPLICACIONES METABÓLICAS:

    Corresponden a desequilibrios hidroelectrolíticos.

    _ Deshidratación hipertónica: Se observan en pacientes que reciben dietas hiperosmolares.

    _ Hiperosmolaridad: Forma grave de deshidratación, que se observa en ancianos.

    _ Diuresis osmótica

    _ Hiperglucemia.

    _ Síndrome del sock por sonda: Deshidratación hipertónica, diuresis osmótica, mayor o menor grado de confusión mental.

    _ Síndrome de DUMPING: Sucede cuando a los 10-20 minutos de la ingesta aparece dolor de cabeza, sudoración y palpitaciones.

    ES IMPRESCINDIBLE HACER BALANCE HÍDRICO, ESPECIALMENTE EN PACIENTES QUE PRESENTEN: INFECCIÓN Y FIEBRE, HIPERGLUCEMIA, O ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL.

    4.- COMPLICACIONES RESPIRATORIAS:

    Las complicaciones respiratorias por BRONCO ASPIRACIÓN son muy peligrosas, ya que pueden producir, neumonía, edema pulmonar y asfixia.

    Es frecuente en pacientes con un nivel bajo de conciencia y retención gástrica y en aquellos con abolición de los reflujos de deglución.

    Para evitarla, hay que intentar no emplear de forma prolongada la SNG de grueso calibre, administrar la dieta con el paciente semi-incorporado 30-45 grados, tratar precozmente las complicaciones GI y comprobar frecuentemente la posición de la sonda.

    5.- COMPLICACIONES INFECCIOSAS:

    1.- NEUMONÍA POR BRONCO ASPIRACIÓN.

    2.- CONTAMINACIÓN DE LA CONCENTRACIÓN.

    El foco de contaminación puede ser la piel, los preparados, un foco distante a la sonda, o las conexiones de la sonda.

    Se debe ser muy cuidadoso en la técnica de inserción de la sonda, en el manejo aséptico de la misma, dándose normas estrictas sobre su manejo.

    6.- PROBLEMAS SOCIALES Y PSICOLÓGICOS:

    Ha y que detectarlos y ponerlos en conocimiento del especialista adecuado.

    Todas estas complicaciones suelen ser de poca gravedad y el paciente adecuadamente entrenado e informado procurará que no aparezcan, sabrá detectar sus síntomas y tomar medidas antes de dirigirse al equipo terapéutico.

    NOTA.- En la medida de lo posible el equipo de trabajo debe tener diseñado un protocolo de diagnóstico y tratamiento de las complicaciones que puedan existir.

    CASO PRÁCTICO

    Mujer de 65 años de edad, padece una ACV ,provocándole una hemiplejia izquierda por lo que queda alterada la capacidad de deglución debido a la afectación del hipogloso (par craneal). Por ello se le realiza una gastrostomía debido a que este tipo de nutrición va a ser requerida de por vida.

    % NORMAS PARA LA CORRECTA ADMINISTRACIÓN

    • Colocamos al paciente sentado en una silla, o si el paciente se encuentra en la cama incorporarlo de 30 a 45 grados con la ayuda de almohadones (la posición ha de mantenerse durante la comida y hasta una hora después de haber terminado).

    • Se debe comprobar el residuo gástrico

    %CUIDADOS Y LIMPIEZA DEL PACIENTE CON GASTROSTOMÍA

    1.- Cuidados y limpiezas de la sonda de gastrostomía

    • Lavar las manos con agua y jabón.

    • La parte externa de la sonda se limpia cada día con gasa, agua tibia y jabón suave.

    • Girar cada día la sonda una o más vueltas completas.

    • Cambiar todos los días el esparadrapo que sujeta la sonda y adherirlo más arriba o más debajo de donde estaba, sin que la sonda se doble o pliegue.

    • Cerrar el tapón de la sonda cuando no se use.

    2.- Limpieza bucal:

    • La lengua y los dientes deben limpiarse, mínimo dos veces al día para así evitar lesiones por anaerobios.

    3.- Cuidados del estoma

    • Comprobar que alrededor del orificio no esté enrojecido, inflamado o dolorido.

    • Cuidados diarios

    • Los primeros quince días se limpiaba con gasa estéril agua y jabón, haciendo movimientos en círculo desde la sonda hacia fuera, sin apretar, más tarde se seca bien toda la zona

    • Poner un poco de solución antiséptica, colocar gasa estéril, a partir de la tercera semana, lavar la zona con agua tibia y jabón. Secar bien

    • El disco de plástico, puede levantarse o girarse ligeramente, para poder limpiar mejor la zona del estoma, si se observa suciedad debajo, limpiar con gasa humedecida en agua y secar

    % ALTERACIONES QUE SURGEN:

    • Salida de líquido por el estoma debido a que el balón se ha desinflado. En este caso, se vuelve a inflar el balón y si continuara la salida de contenido gástrico, avisaríamos al médico.

    • Obstrucción de la sonda: debido a medicamentos secos en el interior de la sonda; pasamos agua tibia (50ml) por la sonda con jeringa

    • Diarrea: debido a que el alimento está pasando muy rápido. Debemos recordar que el paciente debe estar sentado o en posición de 30-45º. El alimento debe ser pasado lentamente con la jeringa, ni muy frío, sino a temperatura ambiente, con normas higiénicas adecuadas y estudiando la posibilidad de administrar una dieta con fibra soluble.

    • Sensación de sed debido a la sudoración: revisamos la ingesta de líquidos y si persiste avisar al médico

    % POSIBLES ALTERACIONES

    • Exceso de presión sobre el estoma:

      • Causa: debido a la falta de higiene alrededor del estoma, o a la salida del líquido gástrico

      • Acción: avisar al médico, limpiar el orificio y cambiar el esparadrapo cada día.

    • Salida de la sonda, bien por causa accidental o voluntaria

    • Dolor abdominal debido a la excesiva presión en el interior o exterior del orificio.

    • Imposibilidad de que la sonda no gire completamente

    • Náuseas y vómitos debido a: la mala posición del paciente a la hora de administrar la alimentación, el contenido pasa muy rápido, dieta inadecuada…

    • Estreñimiento debido a: la inmovilidad o que la dieta contenga poca fibra.

    NUTRICIÓN PARENTERAL

    La nutrición parenteral consiste en un tratamiento endovenoso destinado a reponer o mantener el estado nutricional utilizando catéteres específicos. Cuando constituye el único aporte de nutrientes, hablamos de nutrición parenteral total. La nutrición parenteral parcial proporciona tan solo un complemento al aporte realizado por vía enteral.

    Este tipo de nutrición permite alimentar de manera completa, prácticamente a todo paciente hospitalizado con un tracto digestivo no funcionante, suministrando todos los nutrientes directamente al sistema circulatorio.

    Existen dos modalidades:

    • la nutrición parenteral central (NPC)

    • la nutrición parenteral periférica (NPP)

    La nutrición parenteral periférica se instala en venas de menor calibre, en casos

    de requerimientos relativamente bajos y por tiempo muy corto (máximo dos semanas). Está indicada, por ejemplo, en las enfermedades inflamatorias intestinales, síndrome de mala absorción insuficiencia pancreática, gastrectomizados, pacientes en radio y quimioterapia. Es más lenta, más fácil de manejar y desarrolla menos complicaciones.

    La nutrición parenteral central se utiliza en pacientes con requerimientos mayores y que se prolongarán más allá del post.operatorio, por ejemplo, en el caso de un cáncer gástrico resecable en que debe recuperarse el estado nutricional lo más rápido posible (y mantenerse en el postoperatorio). Se manejan en UCI y pueden llevar a complicaciones que agravan mucho a los pacientes, pudiendo en ocasiones causarles la muerte.

    INDICACIONES

    Se puede restringir el uso de nutrición parenteral a pacientes con enfermedades que provoquen fracaso de la función gastrointestinal, que presenten resistencia a los demás tipos de tratamiento o que no sean candidatos a otras alternativas terapéuticas en ese momento.

    Las más frecuentes son:

    • Síndrome de Intestino Corto pacientes con menos de 60 cms de intestino pueden ser susceptibles del uso de nutrición parenteral de manera indefinida.

    Puede servir para:

          • período de adaptación al nuevo estado (en caso de resecciones intestinales)

          • ser complemento a ingesta oral insuficiente.

    • Enfermedad de Crohn un pequeño porcentaje de pacientes afectados por esta patología no pueden mantener soporte nutricional adecuado por boca o con fórmula enteral definidad.

    En algunos casos pueden sufrir resecciones intestinales.

    En estas situaciones se llega a emplear:

    NUTRICIÓN PARENTERAL Que disminuye el número de ingresos hospitalarios:

          • aunque la enfermedad siga su curso

          • y no evite el desarrollo de complicaciones mientras reciben nutrición parenteral.

    • Enteritis crónica por radiación En tratamiento de tumores con radiación en pelvis y abdomen pueden provocarse daño en tracto gastrointestinal incluyendo mala absorción, obstrucción crónica, sangrado, fístulas, esteatorrea,…

    En el manejo de estas situaciones, la nutrición parenteral puede

    ser de gran utilidad.

    • Alteraciones de la motilidad Enfermedades de la motilidad, tanto congénitas como adquiridas, que pueden cursar con pseudoobstrucción intestinal.

    • Fístulas enterocutáneas La nutrición parenteral puede servir para:

        • Conseguir cierre espontáneo de estas fístulas

        • Resultado de complicaciones quirúrgicas

        • Trauma

        • Estabilización metabólica y nutricional del paciente antes de la cirugía.

    • Enfermedad tumoral Útil en casos de tumores de intestino delgado y grueso, abdominales y genitourinarios. También pueden usarse en pacientes con enfermedad tumoral potencialmente curable que requieren tratamiento muy agresivo que les pueden causar disfunciones gastrointestinales temporales.

    • SIDA candidatos son pacientes con SIDA que desarrollen diarrea severa, enfermedad intestinal o que sean incapaces de ingesta por vía oral. En estos casos es muy importante el empleo de una técnica aséptica que será muy importante para prevenir las complicaciones de infección del catéter.

    VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA NUTRICION PARENTERAL

    Nutrición Parenteral Central (N.P.C.) :

    • Ventajas:

    - Absorción del 100%.

    - Infusión contínua: impide exceso de déficit de algún componente.

    - Muy completa.

    - No usa tubo digestivo, lo que es útil para algún en un grupo específico de pacientes.

    • Desventajas:

    - No usa tubo digestivo: debe usarse siempre que sea posible, pues de lo contrario se altera la calidad de vida y el tránsito intestinal, produciéndose translocación bacteriana y problemas en la alimentación posterior.

    -Más cara: requiere mayor manipulación, monitorización y lugar físico especial.

    -Sus complicaciones son graves, con infección del catéter venoso central con sepsis por microorganismos intrahospitalarios, lo que implica tratamientos antibióticos de alto costo, desnutrición e incluso la muerte.

    -Requiere recambio de todo el sistema (catéter venoso central).

    Nutrición Parenteral Periférica( N.P.P):

    • Ventajas:

    -Sencillez para buscar y cateterizar la vía permita que no se requiera un personal muy especializado, aunque siempre es deseable que sea experto y entrenado en estas técnicas. La manipulación y dosificación de las mezclas, al ser de menor osmoralidad, resulta de mas fácil manejo y requiere menor dedicación y un control mas sencillo que en el caso de la NPC.

    -La mayor simplicidad de las mezclas y las vías utilizadas permiten que estas sean más adaptables, tanto para el personal sanitario como para el paciente.

    -La mayor sencillez de la NPP tiene como consecuencia que las complicaciones en sus tres grandes grupos sean menores en número y en menor gravedad.

    • Desventajas:

    -La osmolaridad de la mezcla nutritiva es una de las principales causas de la aparición de flebitis

    -La duración de la NPP es limitada. No debe superar los 8-10 días de permanencia.

    VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

    Existen dos modalidades: la nutrición parenteral central (NPC) y la periférica (NPP).

    La Nutrición Parenteral Central(N.P.C.):

    • La NPP se instala en venas de menor calibre, en casos de requerimientos relativamente bajos y por un periodo de tiempo muy bajos (máximo dos semanas).

    • Está indicada, por ejemplo, en las enfermedades inflamatorias intestinales, síndrome de mal absorción, insuficiencia pancreática, gastrectomizados, pacientes en radio y quimioterapia.

    • Es más lenta, más fácil de manejar y desarrolla menos complicaciones.

    La Nutrición Parenteral Periférica(N.P.P.):

    • La NPC se utiliza en pacientes con requerimientos mayores y que se prolongarán más allá del postoperatorio, por ejemplo, en el caso de un cáncer gástrico resecable en el que debe recuperarse el estado nutricional lo más rápido posible (y mantenerse en el postoperatorio).

    Se manejan en UCI y pueden llevar a complicaciones que agravan mucho a los pacientes, pudiendo en ocasiones causarles la muerte.

    APORTE DE NUTRIENTES

    Hidratos de carbono (HC): La glucosa es universalmente el HC más recomendado y es el mejor tolerado en situaciones normales. En el mercado las concentraciones pueden encontrarse desde el 5 al 70%. El aporte calórico varía desde las 200 Kcal, que aporta 1 litro de glucosa al 5 %, hasta las 2.800 Kcal que aporta el litro al 70 %. También son utilizados la fructosa como alternativa a la glucosa en pacientes con diabetes y/o estrés, asociado al xilitol y sorbitol (polialcoholes), pues requieren menos necesidades de insulina. El límite a administrar es de 0'25 g/kg peso/hora.

    Lípidos:

    Aportan un alto contenido calórico en un escaso volumen, su osmolaridad es reducida, no irritan la pared vascular, aportan ácidos grasos esenciales, son vehículo de vitaminas liposolubles y disminuyen los efectos secundarios del uso exclusivo de los HC. Los utilizados desde hace más tiempo en NP son los ácidos grasos de cadena larga (LCT) que se dividen en saturados e insaturados y en estos últimos se encuentran los ácidos grasos esenciales. Los ácidos grasos de cadena media (MCT), se han incorporado desde hace unos años. Hoy lo más utilizado es una mezcla entre LCT y MCT al 50% y se encuentran en el mercado en concentraciones de 10 y 20%.

    Aporte proteico

    El aporte nitrogenado se realiza en forma de aminoácidos y no está resuelto aún el problema del patrón ideal. Existen unas recomendaciones mínimas en lo referente a calidad y proporción, que están basadas en los criterios de la OMS/FAO y la consideración de las proteínas del huevo como patrón. En la actualidad existen patrones muy diversos adaptados a diferentes situaciones clínicas: estándar, hepatopatía, insuficiencia renal y estrés.

    Agua

    Es utilizada como vehículo de aporte de los otros nutrientes, se requiere 1 ml de agua por cada Kcal de la NP. Se suele aportar de 35 a 40 ml por kg de peso y día.

    Electrolitos

    Las necesidades de electrolitos dependen de las pérdidas y de los niveles plasmáticos así como de los déficits que pudieran existir previamente.

    El sodio presenta variaciones en su aporte en la desnutrición severa, y en estados de post-agresión debe restringirse ya que provocan tendencia a retener agua (edemas) y en la fase de estrés, la respuesta hormonal tiende a favorecer la retención.

    Vitaminas

    Las recomendaciones de vitaminas de la RDA no son útiles en NP puesto que se evita el proceso absortivo. En el mercado existen preparados estandarizados que cubren estas recomendaciones y se añaden a la bolsa de NP. La vitamina K, es la única que no se aporta en estos preparados y debe suplementarse según necesidades individuales, en función del tiempo de protombina.

    Oligoelementos

    Existen también soluciones de oligoelementos ya preparadas, al igual que para las vitaminas, que cubren los requerimientos por vía parenteral. La mayoría incluyen: zinc, cobre, cromo y manganeso. Los aportes de hierro son raramente necesarios y cuando son precisos deben utilizarse con precaución ante posibles reacciones de hipersensibilidad.

    Lo más habitual en la composición de la NP es alternar diariamente un preparado de vitaminas con otro de oligoelementos.

    CONTROL Y CUIDADOS DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL

  • CONTROL DE LAS CONSTANTES: Sobre todo en pacientes ingresados en UCI o UVI.

  • BALANCE DIARIO DE LÍQUIDOS:

    • Diuresis.

    • Pérdidas por sonda nasogástrica.

    • Pérdidas extraordinarias.

    3. ESTADO DE HIDRATACIÓN DEL PACIENTE:

    • Edemas.

    • Sed.

    • Deshidratación.

    • Sobrecarga de líquidos.

    4. CONTROL DE GLUCEMIAS Y GLUCOSURIAS:

    • Al principio se controlará las glucemias diariamente y las glucosurias c/ 8 horas. Si la glucemia es positiva se recomienda controlar la glucemia cada 8 horas.

    5. CONTROL BIOQUIMICO.

    6. CONTROLES DE LA INFECCIÓN:

    CUIDADOS DEL CATÉTER.

    • Para prevenir la septicemia, es necesario un buen lavado de manos y unas técnicas estériles adecuadas.

    • Mantener la zona de punción limpia, cubierta y protegida contra contaminaciones del entorno y generales.

    • Hay que proteger especialmente la zona de punción, de secreciones orales y traquéales, sobre todo si se trata de una subclavia.

    • El cambio del apósito se recomienda cada 4 días ( para evitar las manipulaciones) o según protocolo del hospital, si es preciso se cambiará antes . Es necesario controlar el punto de inserción.

    • Evitar el uso de llaves de tres pasos para evitar contaminaciones por la manipulación.

    • Cambio del equipo cada 48 horas o 24 h según el protocolo del hospital.

    • Debe de tenerse especial cuidado con el manejo de la vía ya que la alta concentración de azúcar en la solución, añadido al estado precario del enfermo, aumenta el riesgo de infección.

    7. OBSERVACIÓN DE POSIBLES COMPLICACIONES:

    • Estar alerta a los signos de trombosis ( dolor en el pecho, hombro, inflamación del brazo cateterizado, distensión de las venas del cuello), retirar el catéter y avisar al medico.

  • PRECAUCIÓN CON LA FRECUENCIA DE LA PERFUSIÓN:

    • Debido a que las soluciones de NPT llevan gran cantidad de glucosa, las infusiones intravenosas comenzaran de forma gradual lentamente, para prevenir la hiperglucemia. Este aumento gradual se efectuara diariamente. No se debe de acelerar o enlentecer la velocidad de perfusión; ya que una modificación del 10% de la velocidad puede ocasionar las siguientes situaciones:

    A) Demasiado rápida:

    - Hiperglucemia.

    - Diuresis hiperosmolar.

    - Puede ocasionarle convulsiones y coma.

    B) Demasiado lenta:

    - Hipoglucemia.

    - El paciente no recibe los requerimientos calóricos y de nitrógeno

    que necesita.

    PRECAUCIONES:

    • Nunca extraer muestras de sangre.

    • Nunca medir P.V.C.

    • No añadir aditivos fuera de la farmacia.

    • Nunca añadir otra solución en Y.

    • Si se contamina alguna parte del equipo o hay fugas cambiar todo el equipo y el apósito.

    • Estar alerta a los signos de infección ( enrojecimiento, inflamación, aumento de la temperatura y comunicarlo inmediatamente.

    • Estar alerta a los signos de trombosis ( dolor en pecho, hombro, inflamación en el brazo cateterizado, distensión de las venas del cuello), retirar el catéter y avisar al médico.

    • En caso de terminar la N.P.T. poner D. 10% al mismo ritmo de infusión para evitar la hipoglucemia.

    MANTENIMIENTO DE LA N. P. T.

    • Todas las conexiones deben de permanecer estériles.

    • Hay que cambiar el sistema de perfusión bajo condiciones asépticas, para lo cual se necesitan los siguientes recursos:

     

    • 1. Humanos:

    • - una enfermera

    • - una auxiliar

    •  

      •  2.Materiales:

      • 2.1.- Utilizando Segur-Lock®

      • - guantes estériles

      • - gasas estériles

      • - Segur-Lock completo o aguja.

      • 2.2.- Utilizando caja protectora

        • - guantes estériles

        • - Betadine

        • - gasas estériles

        • - caja protectora

        •  

          • 3.Procedimiento:

          • - Poner "en espera" la bomba de perfusión.

          • - Cerrar catéter central con pinza deslizante.

          • - Abrir la bolsa exterior de la nutrición (esto lo hará la auxiliar), previamente la enfermera se habrá lavado las manos y colocado guantes estériles.

          • - Conectar el equipo al catéter central a través del Segur-lock, cambiando la aguja en cada cambio de equipo. (El Segur-Lock se cambiará completo cuando se agote el antiséptico)

          • - En caso de utilizar caja protectora, una vez conectado el equipo de perfusión al catéter central se impregnará de Betadine y se cierra.

          • - Colocar el equipo en la bomba abrir las pinzas y programar la velocidad deseada en la bomba de infusión.

          • - El cambio de bolsa se hará cada 24h, siempre a la misma hora (final del turno de la mañana), aunque la solución no se hubiera terminado.

          • - Poner "en espera" la bomba de perfusión - Abrir la bolsa exterior, retirar la cubierta de protección del orificio de entrada.

          • - Perforar la bolsa sin tocar el orificio de entrada.

          • - Reprogramar la velocidad de infusión.

          • COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL

            La NP puede ser causa de diversas complicaciones, algunas de ellas graves. Pueden ser:

            • Mecánicas

            • Metabólicas

            • Sépticas

            • Mecánicas:

            Está en relación estrecha con el catéter, que puede perforar diversas estructuras como puede ser el pericardio o la pleura, y por entonces la solución nutritiva puede ser introducida en un lugar inapropiado.

            • Metabólicas:

            Se relacionan principalmente con la cantidad de agua y electrolitos bien por exceso o bien por defecto, por ejemplo, tendrán riesgo de que se produzca una hiperglucemia por tener unos altos niveles de glucosa en sangre.

            Estos pacientes deben someterse a un estrecho control analítico, incluso diario.

            El hígado graso es otra complicación que obliga a suspender la N.P total.

            • Sépticas:

            Son temibles, pudiendo poner en peligro la vida del paciente. Son debidas a la contaminación del líquido nutritivo, o de las vías de administración o de las conexiones. Por ello todo el equipo debe tratarse con material estéril, único modo de evitar o al menos disminuir la incidencia de contaminación.

            Así por ejemplo los líquidos nutritivos, soluciones de aminoácidos, glucosa, etc...deben manipularse en una campana de flujo laminar.