Neurologia

Malalt neurològic. Problemes sensorials. Atenció d'Enfermeria

  • Enviado por: Mussiu
  • Idioma: catalán
  • País: España España
  • 21 páginas
publicidad

  • MALALT NEUROLOGIC

  • El sistema nerviós:

    • Format per cervell, medula i nervis periferics.

    • Funciona de manera similar a la conducció electrica.

    • Coordina i controla totes les activitats de l'organisme.

    • Qualsevol patologia del sistema nervios repercuteix a tot l'organisme, provocant canvis: cronics, devilitants.

    Els problemes mes frequents que produeixen cronicitat o sequeles son:

    • Apoplegia o AVC: tambe s'anomena TIA (accident isquemic transitori). No sol deixar sequeles. Es una perdua repentina de la funció cerebral causada per la interrupció de l'aport sanguini al cervell. Se sol donar entre els 40-70 anys en forma d'embolia a la gent jove i de trombosis a la gent gran. La seva etiologia pot ser:

    • Trombosis: coagul de sang que es forma en un vas gran, en aquest cas cervical. Es la causa mes frequent d'AVC a la gent gran.

    • Embolia: coagul de qualsevol cosa que tapona un vas de petit calibre. Es la causa mes frequent d'AVC a la gent jove.

    • Isquemia: disminució de l'aport d'oxigen a una zona determinada.

    • Hemorragia cerebral: es dona per rotura d'un vas a nivell cervical dintre del parenquima. Pot ser espontania o accidental.

    Les manifestacions son perdua temporal o parcial de moviments, memoria, sensacions, parla. Els factors de risc que hi ha son aquells que influeixen en el control de la TA:

    • HTA.

    • Fumador.

    • Anticonceptius.

    • Malalties cardiaques.

    • Diabetes mellitus.

    • Hipercolesterolemia.

    • Obesitat.

    • Estrés.

    • Processos infecciosos a la oida o rinofaringe.

    Haurem de valorar:

    • Estat mental:

    • Nivell de consciencia.

    • Orientació.

    • Estat emocional.

    • Estat cognitiu.

    • Memoria.

    • Vocavulari.

    • Llenguatge i parla:

    • Clar i coherent.

    • Alerta i reacciona.

    • Estat sensorial: percepció.

    • Equilibri: posició corporal, marxa, coordinació, ….

    Les manifestacions de dependencia son:

    • Perdua de la força i/o mobilitat: parestesia (formigueig, perdua de sensibilitat), paresia (paralisis lleugera o incomperta).

    • Alt nivell de consciencia.

    • Signes d'hipotensió cranial (intracraneal).

    • Alteracions del llenguatge:

    • Afasia: deficiencia del llenguatge, perdua de la capacitat d'expresar-se. Tambe perdua de la comprensió del llenguatge per lesió contracerebral.

    • Disfasia: perdua parcial del llenguatge.

    • Disartia: mala articulació a nivell motor. Transtorn del control muscular.

    • Alteracions sensoperceptives:

    • ??????: disminució de la capacitat de visió.

    • Diplopia: visió doble.

    • Agnosia: incapacitat per reconeixer objectes mitjançant els sons.

    • Cefalea: molt intensa.

    En el pla d'atenció a un pacient amb AVC haurem de tenir en compte:

    • Deteriorament de la movilitat física: com a causes trobem: disminució de la funció motora, manca d'habilitats per adaptar-se al funcionament de la part no afectada, …. Les nostres intervencions seran:

    • Intervencions dirigides a corregir i prevenir deformitats i contractures: les posicions adecuades son (Un pacient amb hemiplegia o hemiparesia adopta la postura de costat esquerra per perdua de control de la musculatura voluntaria, tota la musculatura flexora te mes força que la extensora. Les EEII estan es rotació externa de la cadera amb el genoll flexionat i escorçament de les extremitats. El peu es equi (amb els dits flexionats) i pendol. Les extremitats superiors el braç esta en aduccó al cos, amb flexió del colze, carpo i dits (posició monya)):

    • Aliniar correctament al pacient.

    • Observar que el llit sigui dur.

    • Mantindre la persona en decubit supí quan esta al llit.

    • Colocar ferula als peus per evitar l'escorçament del tendó d'aquiles.

    • Colocar un rotllo trocanter desde el melic fins el genoll per evitar la rotació externa de la cedera.

    • Part distal mes aixecada: ma elevada i peus aixecats.

    • Decubit pron entre 15-20 minuts amb coixi de rotllo trocanter que afavoreix la posterior deambulació.

    • Evitar pressió a la zona sacra.

    • Sempre els moviments han de ser lents perque afavoreixen la relaxació muscular.

    • Canvis posturals:

    • S'aconsella cada 2 hores.

    • Controlar be el ??? del costat afectat.

    • No apoyar sobre el costat afectat.

    • Al moure'l colocar un coixi entre les cames.

    • Exercicis actius i pasius respecte a la rehabilitació:

    • Repetir diverses vegades els moviments perque aquests s'adaptin de manera mecanica.

    • Actius: es la persona la que es movilitza. Hem de planificar aquests exercicis. Li ensenyarem a fer-los a la cama bona i la persona mobilitzara l'altre.

    • Pasius: hem de conseguir exercitar tota la part que el pacient no mobilitza. Quan mes vegades el mobilitzem es creen noves vies.

    • No han de ser molt intensos. Es millor fer-ho mes vegades amb menys intensitat.

    • Sedestació, deambulació:

    • Preparació: hem d'establir un programa de rehabilitació que ha de ser curt i frequent.

    • Valorar: ajuts (protesis, caminadors, cadira, ...).

    • Informar sobre el tipus de sabates: de goma per no relliscar, tancades, ...

    En el sindrome del hombro doloros: canvis posturals i movilitat articular.

    • Deteriorament de la deglució (disfagia): haurem de valorar-ho, perque es poden fer broncoaspiracions. Haurem de:

    • Per menjar sempre fowler o semifowler.

    • Alhora d'empasar posar el cap endavant per afavorir la deglució.

    • Al moment de menjar s'haura d'estar ben reposat, ben despert, i haurem de tenir la precaució de tenir l'aspirador a punt.

    • No possar massa quantitat a la boca.

    • Demanar que mastegui be, al costat no afectat, i al empasar que no respiri. Normalment es comença amb aliments solids o pastosos, que estimulen la musculatura de la deglució, i posteriorment amb liquids.

    • Deteriorament de la comunicació per l'afasia:

    • Colocar-se enfront i mantenir contacte visual.

    • Parlar amb to normal.

    • Frases curtes i amb pauses.

    • Reduir els sorolls i sons per evitar les distraccions.

    • Conversa limitada a questions practiques i concretes.

    • Utilitzar gestos, imatges i objectes.

    • No tenir pressa.

    • Quan el malalt utilitzi un objecta li direm el nom d'aquest.

    • Utilitzar sempre les mateixes paraules i gestos per donar instruccions.

    • Iniciar una frase i fer que el malalt l'acavi.

    • Col.laborar amb el logopeda.

    • Mes endavant s'iniciara la lectura (ha de ser facil).

    • Incontinencia urinaria funcional: en principi es un PI perque es a causa de la lesió. Les causes son:

    • Manca d'habilitat en la percepció de la necessitat de miccionar.

    • Incapacitat o dificultat d'arrivar al WC secundari a la disminució de la movilitat.

    • Flacides de la bufeta.

    Les nostres intervencions seran:

    • Valorar l'entorn per evitar barreres.

    • Analitzar els habits o patró que tenia avans.

    • Proporcionar facil acces al timbre i acudir de seguida quan truqui.

    • Programar l'entrada de liquids (2000/2600 ml/dia) perque la deshidratació del pacient evita l'ompliment de la bufeta i aixo empitjora el problema, perque disminueix el to vesical.

    • Ritme regular alhora d'hidratar (cada 2 hores).

    • Oferir cunya o anar al WC.

    • Reduir les begudes diuretiques com te, café, suc de raim, ....

    • Si la persona es pot movilitzar, anar al WC.

    • Roba que faciliti la micció.

    • Retirar els objectes del cami per evitar retrassos.

    • Remarcar al pacient que es una situació temporal.

    • Risc de lesió: pels de disminució de la movilitat. Les causes son:

    • Dificultats visuals.

    • Disminució de la percepció.

    Les nostres intervencions seran:

    • Reduir els riscos de l'entorn.

    • Orientar al pacient.

    • Habitació ben iluminada.

    • Retirar tots els objectes que puguin probocar accidents.

    • Intentar que les portes no quedin mig obertes.

    • Timbe a ma.

    • Pujar les baranes del llit.

    • Posar el llit baix.

    • Deixar travesser per moure el costat hemiplejic.

    • A la nit deixar una petita llum o interruptor a prop.

    • En cas de problemes al tacte (sensibilitat, percepció), alerta a les ulceres per pressió. Cada torn ha d'evaluar l'estat de la pell.

    • Ensenyar hidratació adecuada.

    • Pell hidratada.

    • Si porta sueros anar amb compte amb l'extravasació.

    • No posar vies ev en l'extremitat afectada.

    • En cas d'inici de la deambulació anar alerta amb l'estat mental de la persona.

    • Sabates amb soles de goma.

    • Retirar catifes.

    • Agafaderes al bany, banyera.

    • Transtorn de l'autoestima: per dependencia d'entrada del pacient. Les nostres intervencions seran:

    • Identificar el rol de la persona: identitat, ser unic, important, valuos per nosaltres, te poder de decissió, en definitiva que es una persona i per tant molt respectable.

    • El rol pot sofrir canvis canvis, es important no desmereixer aquests. Hem d'ajudar la persona a sentir-se util i acceptar-lo malgrat les seves limitacions.

    • Fer-lo sentir util i estimat.

    • Tenir en compte la posició vital tan de pacient com en la familia.

    • Deteriorament de la integritat cutania.

    • Risc de manteniment en la llar: haurem de:

    • Fer educació.

    • Valorar l nivell de coneixements que te la persona sobre la malaltia, causa d'aquesta i tractament.

    • Prevenció de factors de risc:

    • Control de TA.

    • Evitar obesitat: dieta baixa en greios i sal.

    • Evitar consum de tabac.

    • Alerta a la disfagia, malestar, confusió.

    • Si es necessari la posarem en contacte amb la treballadora social de cara a la posible alta.

    Els PI que trobem son:

    • Augment de la PIC: la PIC es normal entre 10-15. Es un indicador de la perfussió cerebral. Haurem de:

    • Control i observació.

    • En cas de pujades, avisar de seguida.

    • Vigilar si obre els ulls com a reacció a estimuls: auditius o dolorosos.

    • Localitzar sensacions de dolor.

    • Estar orientat en temps, persona, ….

    • Control dels signes vitals: TA, FC, FR (apnees, disnea, …). Si la PA esta alta es un indicador d'hipoxia aguda. Vigilar si bradicardia (<60), vol dir augment de PIC.

    • Control de pupiles: reactivitat, coordinació.

    • Vomits.

    • Cefalea.

    • Canvis en l'estat de consciencia: si es torna mes irritable pot ser augment de la PIC.

    • Cheyene-stokes: fases d'apnea entre respiracions rapides i profundes. Aixo indica patiment cerebral als dos hemisferis.

    • Vomits: indiquen problema medular.

    Per evitar l'augment de la PIC haurem de:

    • Elevar el capçal 15-30º, que afavoreix el drenatge venós.

    • Conservar un entorn tranquil: poc iluminat i amb poc soroll.

    • No fer canvis posturals, evitant la posició amb el genoll i la cadera doblegats. Evitar la maniobra de valsalva.

    • Evitar la flexió i rotació del cap brusca.

    • Evitar el massatge carotidic: es bo en la taquicardia.

    • Evitar estimulació anal.

    • Vigilar amb les aspiracions: augmenten la PIC.

    • Pneumonia: control i observació de les manifestacions:

    • Canvis en la FR.

    • Disnea.

    • Cianosis.

    • Tos productiva.

    • Dolor pleuritic.

    • Taquicardia.

    • Control d'escalfreds.

    • Control del dolor.

    Es deu a la inmovilitat

    • Lesió medular: es un problema greu de salut que afecta a un nombre considerable de persones. Sol ser gent molt jove. Els diferents tipus de lesions que hi ha son:

    • Lesió/contusió transitoria i recuperació del 100%.

    • Contusió, desgarro i compresió de la medula, que es poden donar per separat o conjuntament. Pot haver-hi secció medular complerta, produint paralisi de les estructures corporals que estan inervades pels nervis per sota la lesió. Inmediatament a la contusió i el desgarro les fibres nervioses pateixen edema i desintegració, per tant queda aturada la circulació de la substancia gris. Degut a tot aixo presenta isquemia, hipoxia, edema i hemorragia. Si es fa el tractament durant les primeres 4-6 hores es diu que els danys poden ser reversibles. Les vertebres que mes s'afecten son: C5, C6, C7, D12 o toracica i L1.

    Les causes son:

    • Accidents de transit.

    • Caigudes.

    • Lesions esportives o a la feina.

    Haurem de fer prevenció en dos sentits:

    • Dels accidents:

    • Prudencia amb la velocitat.

    • Utilització dels cinturons de seguretat.

    • Utilització del casc en moto-bici.

    • Programes educatius de drogues-alcohol.

    • Mesures de seguretat en esports i feina.

    • En el trasllat de pacients:

    • Transferencia en bloc.

    • Mobilització adecuada.

    • Aliniació correcta.

    Les incapacitats varien molt, depenent del nivell de la lesió:

    • Paralisis sensitiva-motora total.

    • Perdua de sudoració.

    • Perdua del control d'esfinters: anal, vesical.

    • Tetraplegia: 4 extremitats afectades.

    • Paraplegia: afectades EEII.

    Haurem de fer una valoració de la funció motora-sensitiva-autonoma:

    • Observar si hi ha afectació dels reflexes que inicien la micció i la defecació.

    • Falta de transpiració o sudoració de la part afectada, que es dona perque l'activitat simpatica esta bloquejada.

    • Observar la resposta i la força al tossir.

    • Busqueda del shock espinal, que es neuroorganic i esta relacionat amb la medula. Es una depressió repentina de l'activitat reflexa de la medula espinal per sota del nivell de la lesió. Es reversible entre les 4-7 setmanes si es dona el tractament especific.

    • Control de la temperatura, perque pot haver alteracions o deficiencies en la termoregulació.

    Els DI que trobem son:

    • Ansietat: a causa dels efectes que te la lesió sobre l'estil de vida i el futur incert. Les nostres intervencions seran:

    • Personal asistencial estable.

    • Crear un clima relaxat i tranquil.

    • Valorar el tipus de familia.

    • Dol: per les perdues de funcions corporals i les repercusions que tindra. Les intervencions son:

    • Identificar la fase del dol per actuar.

    • En la etapa de negació no donar falses esperances.

    • Respectar les fases del dol, es necesita temps.

    • Descens de l'autoestima: per canvis en l'estil de vida i en el complexe dependencia-independencia. Les intervencions son:

    • Contactar frequentment amb el pacient.

    • Valorar la influencia de la relació amb la familia respecte l'estat del pacient.

    • Fomentar les visites.

    • Ajudar en les activitats que li crein logros importants.

    • Valorar els mecanismes d'afrontament.

    • Ajudar-lo a crear la seva independencia.

    • Indicar grups terapeutics de seguiment, tant pel pacient com per la familia.

    • Comentar noves perspectives.

    • Deterioro de la movilitat fisica:

    • Es important una bona aliniació fisica.

    • Començar la rehabilitació passiva 48-72 hores despres de la lesió.

    • Vigilar la hipotensió alhora de fer canvis posturals a persones amb lesió per sobre dels segments toracics mitjos, per la vasoconstricció periferica important.

    • Ensenyar a la persona exercicis per la musculatura no afectada.

    • Proporcionar aparells per facilitar els moviments.

    • A l'inici de la deambulació intentar que la musculatura estigui forta o proporcionar aparells ortopedics.

    • Incontinencia fecal: per manca del control voluntari dels esfinters, incapacitat per sentir la necessitat de defecar. Les intervencions son:

    • Si la lesio s'ha donat per sobre els arrels o segments nerviosos sacres, encara existeix una activitat reflexa, esta indicada l'estimulació anal.

    • Fer l'estimulació despres d'un menjar, a la mateixa hora cada dia, en un horari escollit pel pacient.

    • Ensenyar els simptomes d'impactació fecal als paraplegics, per problemes de disreflexia.

    • Dieta rica en fibra i liquids abundants.

    • Si es poden moure les EESS ensenyar la maniobra de valsalva: inclinar-se eendevant, flexió abdominal i sentat, massatge abdominal. Els tetraplegics no es poden posar en DLE.

    • Activitat fisica segons la capacitat funcional de la persona.

    • Higiene acurada.

    • Protecció de la pell.

    • Incontinencia urinaria: per devilitat d'esfinters, no consciencia de ompliment de la bufeta, incapacitat de retindre l'orina, bufeta neurogena: hipertonica amb micció automatica i incontrolada, o flacida amb perdua d'ompliment vesical. Les intervencions son:

    • Observar si el fluxe d'orina es adecuat: insistir en l'augment de la ingesta de liquids.

    • Observar la quantitat i el moment de la micció.

    • Higiene acurada.

    • Utilitzar tecniques o maniobres per miccionar:

    • Pressió a la pelvis per aconseguir un bon buidament.

    • Cops a l'abdomen fins observar una micció correcta.

    • Combinar amb sondatge desechable. S'ha d'anar amb compte amb la infecció renal (espastica).

    • Ensenyar el sondatge intermitent.

    • Implantar controls d'orina residual.

    • Alteració del patro sexual:

    • Homes: impotencia, disminució de la sensació, transtorns en l'eyaculació. Es habitual un deterioro de la fertilitat. Si la lesió es per sobre de S2 hi ha erecció pero no eyaculació. Entre S2 i S4 hi ha erecció i eyaculació.

    • Dones: funcionen sexualment amb descens del plaer i la sensació.

    Les nostres intervencions son:

    • Proporcionar informació detallada de la lesió.

    • Iniciar la conversa amb empatia i de forma natural.

    • Incloure la parella alhora de donar la informació.

    • Veure patrons sexuals anteriors.

    • Veure el valor que la persona dona a la sexualitat.

    • Comentar metodes alternatius i la eficacia.

    • Si cal enviar a un terapeuta de sexualitat.

    • Alteració del patro de la llar: les causes son les vivendes. Les nostres intervencions:

    • Adaptar l'ensenyament al nivell de comprensió malalt-familia.

    • Evaluar les capacitats.

    • Posar en contacte amb la treballadora social.

    Els PI mes frequents son:

    • Fractura: degut a una mala mobilització del pacient. Les intervencions son:

    • Mobilitzar al pacient en bloc i aliniat.

    • Mantenir l'aliniació corporal si cal tracció.

    • Hipoxemia: deterioro de la musculatura implicada en la respiració:

    • Musculatura intercostal: T1-T7: dorsals.

    • Diafragma: C3-C4-C5.

    • Accessoris: C7-C2.

    • Abdominal: T6-T12.

    Les intervencions son:

    • Controlar canvis en la FR.

    • Control d'irregularetats respiratories.

    • Control de l'estat mental.

    • Control de diuresis: <30 IR.

    • Pell freda, palida i cianotica.

    • Acumuls de mucositats.

    • Problemes cardiovasculars: per carencia de control simpatic, provocant vasodilatació i descens del retorn venós. Les intervencions:

    • Control i observació de PA i FC central.

    • Control del retorn venos i vendatge d'EEII si cal per ajudar-lo.

    • Control d'edemes.

    • Infeccions urinaries: produides per l'estasi d'orina (retenció). Dona problemes d'insuficiencia renal. Les intervencions:

    • Control de la temperatura corporal.

    • Color de l'orina, disuria, polaquiurua.

    • Escalfreds.

    • Insuficiencia renal: per descens en la capacitat de reabsorció d'electrolits, que fa que augmenti el Na i la PA. Tambe ajuden les infeccions d'orina recurrents. Les intervencions:

    • Control i observació de diuresis: que no sigui <30 ml/h.

    • Balanç de liquids.

    • Control si HTA.

    • Educar perque notifiqui si la orina es terbola, amb mala olor, …

    • Disreflexia: perdua del control autonom a causa de la estimulació reflexa del SN simpatic. Acostuma a apareixer despres del shock espinal per hemorragia cerebral, augment de la PIC. Els estimuls que ho proboquen son:

    • Distensió vesical.

    • Distensió intestinal (restrenyiment o fecal.

    • Estimulació de la pell (dolor, termica).

    • Activitat sexual.

    • Menstruació, eyaculació.

    • Infeccions de vies urinaries.

    Les manifestacions son:

    • HTA paroxistica.

    • Canvis de la FC: taquicardia o bradicardia.

    • Diaforesis per sobre del nivell de la lesió.

    • Aparició de taques vermelles per sobre la lesió.

    • Cefalea difusa i en diferents parts del cap.

    • Escalfreds.

    • Piloerecció.

    • Gust metalic.

    • Congestió nasal, conjuntival.

    • Visió borrosa.

    • Parestesies per damunt de la lesió.

    • Meteorisme.

    Les intervencions son:

    • Prevenció de les causes.

    • Control de les manifestacions.

    • Si apareixen manifestacions avisar al metge i mentres tant:

    • Aixecar el capçal del llit 30º.

    • Si du SV revisar el circuit i la permeabilitat.

    • Retirar l'estimul nociu.

    • Establir un horari d'eliminació vesical per evitar infeccions d'orina.

    • Observar si apareix fecaloma, observar els comportaments a la dieta per previndre.

    • Alerta als moviments flatulents.

    • No veure amb canya ni menjar amb la boca oberta.

    • Prevenció de la estimulació cutanea, evitar zones de pressió.

    • Controlar que la roba no oprimeixi els testicles o el glande i faci mal.

    • Temperatura ambiental agradable.

    • Control de PA per detectar HTA paroxistica.

  • CONTROL AL PACIENT NEUROLOGIC

  • Valoració d'infermeria: observar i evaluar l'estat del pacient a traves de:

    • Percepció o estat de consciencia.

    • Reflexos.

    • Percepció sensorial.

    • Patrons de parla.

    • Equilibri i coordinació.

    • Estat mental del pacient.

    • Funció dels pars cranials.

    Ens centrem en allo que serveix per fer una valoració rapida i frequent, i que permeti veure els canvis respecte el control anterior. Els 3 primers son els mes utilitzats. Les indicacions son:

    • Lesions cranials: fx craneal, hematoma intracraneal, edema cerebral, hemorragia intracraneal, tumor cerebral, infart cerebral.

    • Pacient en coma.

    La frequencia sera una evaluació periodica cada 15 min en la fase inicial o inestable, i l'espaciarem de forma gradual si l'estat aixi ho permet, segons el criteri metge.

    • Reflexe doloros: resposta a un estimul doloros, manifestat de forma motora i amb canvi de tamany de les pupiles. La forma de fer-ho es amb el malalt despert amb els ulls tancats, veure si es capaç de distingir la diferencia entre tocar i punxar. Es fa a les galtes, braços, hemitorax, cames i sempre es fa de forma bilateral. Al pacient somnolient o en coma es realitza amb pressió o pellizco a l'esternocleidomastoideo, pressió sobre una ma i pellizco al mugró. La resposta pot ser de:

    • Pupiles: amb dilatació.

    • Motora:

    • Localització del dolor: defensa.

    • Flexió normal al dolor: retirada.

    • Flexió anormal: decortització.

    • Extensió anormal: decerebració.

    Aleshores trobem:

    • Decortització: resposta motora anormal que apareix en lesions corticals amb una disfunció hemisferica menys greu. Es caracteritzen per:

    • EESS: flexió del braç, antebraç, canell, dits i adducció.

    • EEII: extensió, rotació interna de cadera, flexió plantar.

    • Decerebració: resposta motora anormal a lesions hemisferiques greus. Es caracteritza per:

    • Hiperextensió raquidea.

    • Compressió de les mandibules.

    • EESS: estensió, adducció i hiperpronació.

    • EEII: estensió i flexió plantar.

    • En els casos de lesió cerebral aguda pot haver escalfreds i hiperpnea.

    • Reflexes pupilars: orienta sobre si existeix o no disfunció troncoencefalica. Les causes d'alteració pupilar son:

      • Alguns farmacs.

      • Isquemia cerebral.

      • Hipotermia.

    La descripció es:

    • Segons la resposta a l'estimul:

    • Reactiva: positiva, rapida o lenta.

    • Arreactives: negatiu.

    • Segons el tamany:

    • Isocoriques: son iguals.

    • Anisocoriques: son desiguals, processos expansius.

    • Miotiques: diametre inferior a 3 mm. Miosis, pupiles rigides.

    • Midriatica: diametre superior a 5 mm. Midriasis, pupiles dilatades.

    Els procediments mes utilitzats son:

      • Reacció a la llum: llanterna en els dos ulls de forma alternativa. Si el pacient esta despert el farem mirar a un punt concret. La pupila es contraura quan apropem o augmentem la llum. La resposta ha de ser simetrica. La llum de l'habitació ha de ser feble.

      • Reacció a lestimul doloros: dilatació de les pupiles en resposta al dolor com a reacció al reflexe cilioespinal.

      • Reacció al punt proxim: quan la mirada pasa de fixar-se d'un punt llunyà a un proper les pupiles es contreuen.

    Qualsevol reacció inesperada haurem d'avisar inmediatament perque s'ha de valorar si es tracta d'una disfunciódel nervi oculomotor per una hemorragia.

    • Reflexe corneal o parpebral: qualsevol estimul que actui sobre la cornea o la conjuntiva produeix parpadeig. Els procediments son:

      • Pacient despert:

        • Tocar suaument les pestanyes produeix parpadeig.

        • Al apropar la ma a l'ull aquest es tanca.

      • Pacient somnolent o en coma:

        • Tocar suaument amb la punta d'una gasa neta la zona externa de l'iris o de la cornea i apareix un llacrimeig o parpadeig.

    • Alteració del nivell de consciencia: la consciencia es un estat de percepció d'un mateix, de l'entorn i de la resposta amb aquest. El nivell de consciencia es l'indicador mes important del nivell del SNC. El test de glasgow es el metode mes utilitzat per valorar el nivell de consciencia de manera rapida a traves d'una definició numerica. S'expresa amb un numero que correspon a la suma de les cotacions de els diferents parametres. Oscila entre 3 i 15, sent 15 la normalitat. Ha de fer-se amb objectivitat. El pronostic es fa en base a la millor cotació obtinguda en 24 h. S'utilitza en el control evolutiu de lesions cranioencefaliques.

    • Control d'extremitats:

      • EESS:

        • Control motor.

        • Control de resistencia braquial.

        • Control de força de pressió.

      • EEII:

        • Control motor.

        • Control de força.

        • Control de reflexe plantar.

    Fem estimulació de la planta del peu, al costat esquerre, desde el taló als dits, amb un utensili que no produeixi dolor. Els dits han de flexionar-se. Si s'obren en abanic i hi ha dorsiflexió del dit gros, pot sospitar-se una lesió neuronal motora superior (Babinski positiu)

  • MALALT INCONSCIENT

    • Consciencia: tenir coneixement d'un mateix i d'allo que l'envolta.

    • Inconsciencia: a causa d'una depressió cerebral hi ha perdua d'aquest nivell de consciencia.

    Les causes principals son:

    • Neurologiques: lesions cerebrals traumatiques o no. AVC.

    • Causes toxiques: farmacs, alcohol.

    • Causes metaboliques: insuficiencia hepatica, renal, cetoacidosis diabetica.

    Les fases del nivell de consciencia poden ser d'instauració sobtada o progresiva. Aquestes son:

    • Alerta i orientat.

    • Somnolencia:

      • Pocs moviments espontanis.

      • Reacció a estimuls de manera lenta i incoherent.

      • Pupiles normoreactives.

      • Respiració irregular.

    • Estupor:

      • Sols a estimuls dolorosos.

      • Reflexes periferics presents.

      • Respiració de Cheyenne-Stockes.

      • Activitat fisica i mental reduida al minim.

    • Coma:

      • Rigidesa d'extremitats frequents.

      • Respostes de tipus reflexes.

      • Taquipnea frequent.

      • Pipiles isocoriques no reactives.

      • Postura decortització o decerebració. Opistotonos en tetanus o meningitis.

    • Coma profund:

      • Depressió total de coneixements, sensibilitat, mobilitat.

      • Reflexes absents.

      • No resposta a cap estimul.

      • Flaccidesa.

      • Respiració irregular

    Les manifestacions son:

      • Inmobilitat.

      • Hipotonia muscular.

      • Reflexes protectors absents: tos, deglució, parpadeig, nauseas.

      • Augment de la salivació.

      • Poca secreció lacrimal.

      • Relaxació de la mandibula: caiguda de la llengua.

      • Manca de sensibilitat cutania.

      • Acumul de secrecions (insuficiencia respiratoria).

      • No control dels esfinters.

      • Febre.

    S'ha de fer totalment rol de suplencia. Les intervencions hauran de tenir l'objectiu d'augmentar la resposta:

      • Respirar: conservar la via aeria permeable (per evitar hipoxemia):

        • Rol propi:

          • Decubit supí amb el cap lateralitzat.

          • Asegurar-nos que la llengua no obstrueix la via (tub de mayo).

          • Aspiracions per evitar l'acumul de mucositats.

          • Si esta intubat valorar que sigui permeable.

        • Rol de colaboració:

          • Control de signes vitals: quantitat i qualitat.

          • Cures relacionades amb l'oxigenoterapia.

          • Alerta als parametres del respirador.

      • Beure i menjar:

        • Control de STP.

        • Control de dieta enteral o NPT amb els seus cuidados.

        • Balanç d'entrades.

        • Evitar aliments rics en calçi pel perill de formació de calculs.

        • Hidratació correcta.

      • Eliminar:

        • Control de deposicions.

        • Cuidados de s/v o colector.

        • Control de la sudoració.

        • Control de diuresis.

      • Moure's i mantenir la postura:

        • Alineació correcta.

        • Programa d'exercicis pasius cada 2/3 hores.

        • Canvis posturals.

      • Temperatura corporal:

        • Temperatura ambiental agradable.

        • Roba de llit lleugera.

        • Control de la temperatura (inguinal millor que axilar).

      • Net i polit:

        • Higiene correcta.

        • Alerta al sabo: neutre.

        • Esbandir be a la persona.

        • Hidratació de la pell.

        • Elevació d'EEII per evitar estasis venosa o venes elastiques (si no esta contraindicat).

        • Massatges a les prominencies ossies.

        • Control dels decubits per sondes.

        • Higiene bucal.

      • Evitar perills:

        • Baranes al llit.

        • Mantenir les parpelles tancades: neteja als ulls amb SF, llagrimes artificials, pomada epitelitzant.

        • Mesures aseptiques en les manipulacions.

        • Si convulsiona, previndrem les lesions amb proteccions, no el lligarem ni l'inmobilitzarem, lateralitzar el cap (si no esta intubat).

      • Comunicar-se:

        • Valorar el nivell de consciencia.

        • Habitació iluminada.

        • Parlar amb el malalt.

        • Insistir a la familia a que li parlin.

        • Aconsellar la incorporació d'elements familiars i coneguts pel pacient.

      • Rol de colaboració:

        • Test de glasgow.

        • Avisar al metge si hi ha fases d'inquietut: pot ser per anoxia o recuperació del nivell de consciencia.

        • Anar amb compte amb l'oida: es l'ultim que es perd i el primer que torna.

    El PI que trobem son: pneumonies, tromboflevitis, infeccions urinaries, sepsis, balanç nitrogenat negatiu.

  • PROBLEMES SENSORIALS

  • Fa referencia als sentits: oida, vista, tacte, olfacte i gust. El proces sensorial te 2 components: recepció (a nivell d'estimuls interns i externs) i percepció (organització conscient).

    Els sentits actuen com antenes captant els estimuls del medi. Si hi ha deficit o perdua sensorial, aixo afecta la qualitat de vida de la persona (almenys d'entrada). Tambe provoca una hiperactivitat en altre sentit).

    Els sentits agafen els estimuls del medi, si dins d'aquest medi hi ha privació o distorsió d'estimuls hi ha un problema d'adaptació, provocant a la persona una alteració en la percepció. La percepció depen:

    • Edat: maduració de la persona.

    • Experiencies previes.

    • Nivell cultural.

    • Nivell d'estrés.

    La privació sensorial es quan existeix una disminució o falta d'estimuls significatius (en quantitat o qualitat), en relació al que esta acostumat a percebre. Les consequencies son possibles alteracions en el desembolupament psicologic:

    • Manca de sensacions emocionals.

    • Apatia sensorial.

    • Distrofies del cervell.

    • Canvis degeneratius en les celules nervioses.

    • Disminució de la capacitat d'aprenentatge i intelectual.

    Les causes poden ser:

    • Exogena: medi fisic i psicosocial amb pocs estimuls o estimuls monotons.

    • Endogena:

      • Transtorns d'organs dels sentits.

      • Transtorns dels centres captadors d'estimuls.

      • Utilització excesiva de mecanismes de defensa que actuen com a barrera.

    Les manifestacions de privació sensorial son:

    • Aburriment.

    • Inactivitat o apatia.

    • Lentitud d'idees o pensament, dificultat de concentració.

    • Augment de la son.

    • Desorganització del pensament.

    • Ansietat.

    • Depressió o tristesa.

    La sobrecarrega sensorial es tot el contrari, més estimuls en qualitat o quantitat alhora, del que la persona esta acostumada. Les consequencies son:

    • Alteració de la percepció, i per tant mala adaptació al medi.

    • Malestar general: inquietut i inseguretat.

    • Disminució en la capacitat de retindre i recuperar informació.

    Les causes son:

    • Exces d'estimuls del medi.

    • Exces en la intensitat dels estimuls.

    • Exces en la duració dels estimuls.

    Les manifestacions son:

    • Fatiga, insomni.

    • Confusió.

    • Impaciencia.

    • Agitació.

    • Enfado o irritabilitat.

    • Alucinacions.

    • No resposta.

  • PROBLEMES D'AUDICIÓ

  • Es un organ sensorial amb funcions complexes: audició i conservació de l'equilibri. Sentir te una funció important en el desembolupament de la persona, en principi es essencial per la conservació de la parla. Entenem per audició la capacitat per detectar certes variacions de pressió de l'aire i interpretar-los com a sons. Les causes que ocasionen problemes d'audició son:

    • Soroll: so indesitjable. La reacció variara depenent de les caracteristiques determinades.

      • Intensitat.

      • Temps d'exposició.

      • Nivell de tolerancia individual.

    S'aconsella evitar la exposició continua a musica amplificada en més de 104-110 dB. El soroll pot ser:

      • Brusc i probocar sordesa momentania i rotura timpanica.

      • Intens, que pot probocar tambe sordesa momentania i hipoacusia.

      • Tolerable, que pot probocar hipoacusia o sordesa professional si es de manera continuada.

    • Pressió de l'aire: augment de la pressió atmosferica: submarinistes, aviadors, alpinistes.

    • Cossos extranys.

    • Causes biologiques (infeccions): per fongs (tipiques de les piscines), bacteries (aigües contaminades), vies respiratories altes.

    • Causes socioculturals: superpoblació.

    Les normes de vida i factors de risc son:

    • Sorolls:

      • Evitar ambients sorollosos.

      • Revestiment amb els materials adequats de la maquinaria i de les parets si cal.

      • Establir torns al treball si hi ha molt soroll.

      • Protecció dels treballadors: cascs protectors, taps, orelleres.

      • Probes audiometriques.

    • Hospital:

      • Sabates amb sola de goma.

      • Utilització de finestres, carros.

      • Utilitzar el to de veu adequat.

    • Vivenda:

      • Aillament de les parets i doble finestra.

      • Utilització de cortines, catifes, ....

      • Alerta als aparells audiovisuals.

    • Pressió:

      • Mastegar xiclet a l'avió.

      • Fer escalada per etapes I mastegar xiclet.

      • Maniobra de valsalva dels submarinistes.

    • Infeccions: control de la qualitat de l'aigua.

    • Sociocultural: normatives per reduir el soroll.

    Podem trobar diferents graus, desde hipoacusia fins sordesa total. Els tipus de sordesa son 2:

    • Perdua per conducció: conducció de l'aire a l'oida deficient.

    • Perdua per percepció: a nivell de l'oida interna.

    La sordera comença a apareixer amb l'edat (a partir dels 50). Es un problema important perque afecta a la necessitat de comunicar-se, protegir-se i adaptar-se. Les manifestacions que ens faran pensar que una persona te problemes d'audició son:

    • Deterioro al parlar.

    • Fatiga: al seguir una conversa, per l'esforç. Pot tornar-se irritable.

    • Indiferencia: falta d'interes en la conversa per no poderla seguir.

    • Aillament: por al ridicul.

    • Inseguretat: no control del medi.

    • Indecisió: ve donada per la inseguretat.

    • Suspicacia: o desconfiança, pensen que parlen d'ells.

    • Disimular: fa veure que no te problemes en aquest sentit.

    Els principals DI que trobem son:

    • Transtorns de l'autoestima: pels valors socials, autopercepció i inseguretat per prendre decissions. Les intervencions son:

      • Informació relacionada amb la audició.

      • Analitzar la expressió dels sentiments.

      • Identificar el problema de descens d'independencia.

      • Incorporació de la familia.

    • Deteriorament de la comunicació verbal: per la dificultat per entendre i interpretar, manca d'habilitat per buscar recursos i manca d'informació d'aparells d'ajuda. Les intervencions son:

      • Formació per llegir els llavis.

      • Llenguatge per gestos.

      • Audifons.

      • Captar l'atenció del sord.

      • Parlar amb claredat i pausadament.

      • Visualització del qui parla a 75-100 cm.

      • No tapar-se la boca.

      • Bona expressió no verbal.

      • Parar-nos a veure si ha entes.

      • Donar temps per respondre.

    • Alteració en el desembolupament del rol: pel desplaçamnet social, manca d'adaptació al nou rol, canvis d'autopercepció del rol. Les intervencions son ajudar-lo a expressar els seus temors i pors.

    • Aillament social: per la conducta no acceptada socialment, recursos personals inadequats i deficit d'activitats recreatives. Les intervencions son:

      • Investigar antecedents familiars.

      • Parlar sobre la percepció.

      • Donar soport positiu.

      • Tractament en grup.

    • Risc d'accidents: per manca de percepció.

    Els principals PI son:

    • Posible lesió del nervi facial: arrugar el front, tancar els ulls, ensenyar les dents.

    • Possible edema: a partir de 12 hores. Intern o causat per l'embenatge.

    • Possible rebuig de l'empelt

    Les intervencions post IQ auditiva son:

    • Atenció a esternuts, tos o mocar-se. S'ha de fer fluix i amb la boca oberta.

    • No donar palles per veure.

    • No doblegar la cintura i vigilar l'exercici fisic, per l'alteració de l'equilibri.

    • Perdua d'audició durant els primers dies.

    • Embenatge sec i aseptic.

    • Evitar constipats.

    • Evitar avions o muntanyes altes.

    • Evitar l'exposició a sorolls intensos.

  • PROBLEMES DE VISIÓ

  • Els organs de la visió son els ulls. Es una estructura complexa molt especialitzada que rep i envia informació visual cap al cortex cerebral. L'interpretacío d'aquests es fa al lobul occipital. La visió es essencial per la major part de les activitats que realitzem. Els problemes de la visió poden anar desde problemes de refracció (ulleres), fins a la cegesa total. Les persones cegues de naixement o desde molt petites tenen millor capacitat d'adaptació per la confiança que tenen. Els problemes de visió afecten:

    • Autoestima.

    • Capacitats per establir relacions amb l'entorn.

    • La persona d'entrada tendeix a aillar-se.

    • Es veu afectat el seu nivell d'independencia.

    • Capacitat per sentir-se util.

    Si el canvi es brusc el nivell d'adaptació es molt dificultós. Les mesures de prevenció i promoció son (protecció ocular):

    • No rentar-se els ulls amb qualsevol tipus de solució. Han d'estar prescrites pel metge.

    • Desestimar qualsevol coliri que: decoloració, terbol, o fa temps que esta obert (3 messos).

    • No tractar inflamacions amb medicaments utilitzats anteriorment (pot ser per causa diferent).

    • Evitar la fatiga ocular: llum adequada per llegir o treballar, enfocar la mirada a la llunyania en intervals regulars.

    • No friccionar els ulls.

    • Rentat de mans per manipular els ulls.

    • Ulleres de seguretat davant qualsevol activitat lesiva.

    • Ulleres de sol enfront llum intensa (tambe depenent de la duració).

    • Rentats amb aigua abundant si entren substancies irritants.

    • No treure els objectes extranys, tapar l'ull.

    Els DI que podem trobar són:

    • Alteració sensoperceptiva visual r/amb incapacitat de comunicar-se mp aillament.

    • Baixa autoestima situacional r/amb l'autopercepció d'incapacitat per aprendre noves habilitats mp verbalment, indecisió.

    • Ansietat r/amb percepció de les consequencies de no superar l'aprenentatge de noves habilitats mp taquicardia, suor, dolor d'estomac, ....

    • Dificultat en el manteniment de la salut r/amb manca d'habilitats per a desembolupar-se en un medi que li es nou.

    • Risc de lesió r/amb manca d'habilitats per adaptar-se al medi que li es nou.

    Sempre els nostres objectius han de ser:

    • Establir i fomentar la comunicació.

    • Fomentar la maxima independencia.

    Les recomanacions post IQ son:

    • No dormir apoyats sobre el costat afectat durant elk temps que es recomani per evitar la pressió que es produiria dins l'ull.

    • Tecnica aseptica en qualsevol cura de l'ull.

    • Si la persona porta un aposit ocular, instruccions i subjecció adecuada.

    • Utilitzar ulleres per protegir els ulls.

    • No friccionar ni pressionar l'ull.

    • Evitar el rentat de cap i els xampus.

    • No aixecar objectes pesants ni doblegar la cintura (el primer mes), pot augmentar la PIC.

    • Evitar la maniobra de valsalva.

    • Limitar la lectura, veure la televisió.

    • Avisar enfront qualsevol manifestació d'alerta: visió de mosques, inflamació, hemorragia.

    Pel que fa a la donació d'ulls hem de saber:

    • Amb cataractes tambe es pot fer donació d'ulls.

    • La familia ha de saber:

      • No hi ha desfiguració a la cara.

      • No hi ha cap cost economic.

      • Es confidencial.

      • Que la donació no interfereix en els tramits funeraris.

    • Criteris de selecció:

      • Hora de la mort (fins a 6 hores despres).

      • Causa de la mort: si es de tipus infecciós no es pot.

      • Absencia de malalties infeccioses.

  • PROBLEMES A LA PELL

  • La pell es l'organ mes gran de l'organisme. Ocupa el 7% de la superficie corporal. Es la primera barrera defensiva. Consta de 3 capes: epidermis, dermis i teixit subcutani. Les seves funcions son:

    • Protecció: enfront l'ambient, calor, cossos extranys, ....

    • Sensació o percepció sensorial.

    • Regulació de la temperatura: amb l'hemostasis, a traves de la vasoconstricció o la sudoració.

    • Absorció: a traves de la melanina s'absorveix la llum solar, i tambe la vitamina D.

    • Magatzem de greixos i aigua.

    • Resposta inmunologica: cel.lules de langerhans (funció inmunologica).

    En la seva valoració hem de tenir en compte les mucoses, les ungles i els cabells. Les manifestacions de dependencia son:

    • Qualsevol indicador de canvi de color, textura, ....

    • Sequedat (xerodermia).

    • Equimosis.

    • Hematomes.

    • Edemes.

    • Eritemes.

    • Hiperhemia.

    • Exantema.

    • Rescades, ferides.

    • Urticaria.

    • Tumors o mases.

    • Dolor.

    • Petequies

    • Prurit: manifestació important que acompanya a malalties sistemiques.

    Hem de tenir en compte els seguents principis:

    • La pell es indispensable per mantenir la vida.

    • La integritat de la pell, ja que es la primera linia defensiva de l'organisme.

    • La pell esta directament relacionada amb la nutrició i la higiene.

    • L'estimulació de la pell proboca efectes psicologics importants per la salut mental.

    Les normes de vida per prevenir problemes a la pell son:

    • Dutxa o bany diari.

    • Evitar sabons irritants, utilitzar els neutres.

    • No es necessari utilitzar diariament sabo a tot el cos.

    • Hidratació correcta de la pell.

    • Evitar rascades.

    • Secar totes les zones de la pell per evitar la humitat.

    • Portar roba ample quan fa calor perque hi hagi vaporització.

    • Ingesta de dieta equilibrada.

    • Ingesta adequada de liquids.

    • Exercici fisic per bona vascularització.

    • Exposició adecuada a la llum solar, per absorció de vitamina D.

    • Valoració adecuada per observar modificacions a la pell (autoexamen).

    • Consultar al metge si apareix qualsevol lesió cutania.

    Els factors de risc que tenim son:

    • Ambients freds i secs.

    • Estres.

    • Exces de calor.

    • Enllitament perllongat.

    • Persones portadores de drenatges, fistules, estomes, o que presentin incontinencies.

    • Persones amb incapacitat d'autocuidar-se.

    • Efectes secundaris d'alguns farmacs.

    • Alergies.

    • Cremades.

    • Mal aprenentatge.

    Les persones amb alteracions cutanies tenen a mes a mes problemes d'ansietat, perque son lesions que visibles. Els diferents transtorns cutanis que podem trobar són:

    • Prurit: primera manifestació de malalties sistemiques:

      • Malalties de tipus endocrí.

      • Sistemiques.

      • Alguns cancers.

    Es una sensació desagradable de picor que produeix el desig de rascar-se. Tant el prurit com l'acte de rascar-se son respostes defensores enfront substancies irritants i malalties sistemmiques. Es pot agreujar per:

      • Calor excesiu.

      • Sequetat de la pell.

      • Contacte directe amb teixits aspres.

      • Determinades substancies quimiques o irritants.

      • Vasodilatació.

      • Anoxia tissular.

      • Aburriment.

    Els principals DI que trobem són:

      • Alteració del benestar r/amb comportaments insçadequats.

      • Deterioro de la integritat cutania

    La causa sol ser per comportaments inadequats, i les intervencions:

      • No rascar, pressionar la zona (donar copets).

      • No utilitzar mai objectes punxants.

      • Banys terapeutics.

      • Aplicació de compreses fredes.

      • Temperatura de l'entorn fresca i nivell d'humitat entre 30-40%

      • Veure aigua o liquids (2'5l).

      • Bany amb aigua tebia, tirant a freda.

      • Evitar el sabo, o usar sabo neutre.

      • Ungles curtes i netes.

      • Roba fina, ample I de cotó.

      • Colocar aros per aixecar la roba del llit als enllitats.

      • Distracció.

      • Evitar activitats que proboquin transpiració.

    Els principals PI son:

      • Risc d'infecció de les ferides que es puguin fer per les rascades. Les nostres intervencions son:

        • Controlar o valorar la pell.

        • Tractament medic prescrit.

        • Bany terapeutic.

    • Cremades: canvia les caracteristiques de la pell. Es una causa important de patiment, desfiguració, discapacitats i mort. Moltes son degudes a imprudencies o a descuidos. La seva gravetat depen d'una serie de factors:

      • Edat: a edats extremes es mes perillos.

      • Factor causant de les cremades:

        • Termic: foc, liquids calents, solids calents, sol. Son les mes frequents.

        • Quimic: substancies irritants, caustics. A part de la cremada hi ha el problema de la inhalació.

        • Electric.

      • Estat de salut.

      • Extensió i profunditat: l'extensió: es pot mesurar per diferents metodes: regla del 9, palmell de la ma, Lund i Browder (% proporcionals). L'evaluació es realitza en el moment que el pacient arriva a l'hhospital i tambe despres, al 2n, 3r dia.

    El pronostic de supervivencia depen de l'extensió i la profunditat de la cremada. Hi ha 3 etapes o fases:

      • Urgencia: reanimació inmediata. Va desde el moment de la cremada fins la reposició de liquids (entre 48-72 hores). Les diferents fases son:

        • Primers auxilis: etapa prehospitalaria i arrivada a urgencies:

          • Seguretat de l'auxiliador.

          • Separar la victima de la font de calor.

          • Apagar les flames.

          • Refredar la cremada: mullar amb aigua freda la superficie cremada amb la roba adherida. Ho farem fins aconseguir la mateixa temperatura que te el cos. Disminuir el dolor, edema i millorar el pronostic.

          • Aplicar tovalloles molles sobre la superficie cremada, inmersió. Mai s'aplicara gel ni compreses de gel, perque afaboreixen el problema de la hipotermia.

          • Retirar la roba, excepte l'adherida. Retirar joies, anells, ....

          • Tapar la ferida per evitar la contaminació ambiental. Tambe evita el dolor.

          • Semifowler: per evitar aspiració si hi ha bomits.

        • Preveure dificultats respiratories:

          • Valorar vies respiratories: ventilació i circulació, FR, caracteristiques i tipus de respiració.

          • Establir les mesures per facilitar la respiració: oxigen 100%, humidificar l'oxigen, afavorir la tos per treure les mucositats (si cal aspiració), intubació endotraquial s/p (per l'edema de glotis), ventilació manual.

          • Control de la FC central i TA.

          • Valorar l'estat mental, nivell de consciencia.

        • Prevenció del shock:

          • Iniciar amb rapidesa una via venosa i perfusió, preferentment a la zona no cremada.

          • Retirar la roba adherida.

          • Iniciar o revalorar la cremada: netejar la cremada i treure els restes de pell calcinats per fer la valoració mes adecuada.

        • Tractament de les lesions concurrents:

          • Veure si hi ha lesions, fx, ....

          • ECG si la cremada es electrica.

          • Es esencial l'asepsia desde el primer moment.

        • Valoració de les ferides i cures inicials.

    Els principals DI son:

        • Neteja ineficaç de les vies aeries.

        • Dolor.

    Els PI:

        • Respiració ineficaç per edemes o lesió a les vies respiratories.

        • Dolor: morfina ev.

        • Alteració del volum de liquids: administració, control de diuresis (sv), balanç de liquids, balanç nitrogenat, control PVC.

        • Potencial d'infecció: vacuna antitetanica.

        • Hipotermia: temperatura ambient i roba adecuada.

        • Ili paralitic: per l'estrés. Dieta absoluta per boca, PLS, SNG, control de la distensio abdominal.

      • Aguda o intermitja: desde l'inici de la diuresis fins el tractament de la ferida (uns 10-20 dies). Les fases són:

        • Cuidados i tancament de les ferides.

        • Prevenció i tractament de les complicacions: sobretot infecció.

        • Tractament nutricional: molt important per la cicatrització.

    Molt alerta als signes de complicació respiratoria, pot apareixer l'edema de glotis. Continuarem valorant de manera continuada la respiració, circulació, equilibri hidroelectrolitic i funció gastrointestinal. Te lloc el tractament important de la cremada. Haurem de:

        • Fer molta incidencia en l'asepsia estricta per les cures de les ferides.

        • Cura de les ferides despres d'haver administrat un analgesic (20 min).

        • Neteja i desbridament:

          • Hidroterapia:

            • Inmersió en banyera uns 20-30 min.

            • Treure aposits i netejar la ferida.

            • Temperatura de l'aigua 37º.

            • Temperatura ambient 26º.

            • Control del nivell d'humitat de l'ambient (40-50%).

          • Hidromassatge:

            • Igual, pero el massatge fa que caiguin els restes de pell i la ferida quedi neta.

    Hem de fer que el malalt participi de la neteja. El treurem de la banyera, eliminarem els restos de pell i procedirem a posar el nou aposit. Hi ha 3 sistemes per colocar l'aposit:

          • Obert: sense aposit. Cara, coll, perine I tronc. El problema es l'aillament estricte (ambient esteril).

          • Semiobert: despres del tractament prescrit posarem una gasa fina i esteril per tapar la ferida. Facilita la colocació posterior d'ingerts, accelera el desbridament i augmenta la granulació dels teixits.

          • Oclusiu: lesió tapada a trebes de vendatges. La cura sol ser un cop al dia.

    Els ingerts poden ser de 4 tipus:

          • Autoingert: pell del mateix pacient. Cuidado de la cremada amb l'ingert i de la zona on s'agafa l'ingert.

          • Homoingert: la pell probe d'altres persones (cadavers).

          • Heteroingert: pell d'animals, normalment de porcs. Son temporals.

          • Material sintetic: amb propietats similars a la pell.

    La revasculatització d'un ingert es dona a les 24-48 hores. La zona d'on s'ha tret l'ingert porta un vendatge oclusiu, que no hem d'obrir fins pasades 48-74 hores. La zona ingertada no la tocarem abans de 48 hores. Evitarem presionar-la i no tocarem l'ingert al realitzar la cura.

    En la cura de les ferides es important optimitzar la mobilitat. Farem un progama de terapia postural per evitar que les articulacions estiguin en flexió, sobretot aquelles que estan lesionades per la cremada, amb el que afaborirem la posterior mobilitat i evitarem complicacions. Els exercicis seran passius d'entrada i mes endavant actius. Anirem amb comte a la zona de les lesions si fem massatges. Evitarem al maxim la tos, amb posició semifowler i amb un coixi al cap. El mes important es que la zona cremada no estigui flexionada. Existeixen uns llits giratoris que li eviten el mal al pacient quan fem el canvi postural. Afavorirem la posició anatomica normal i utilitzarem ferules per l'estirament complert. Les complicacions de les ferides son:

          • Aparició de cicatriu hipertrofica: envermellida, protuberant i dura. Es dona quan la ferida gairebe esta tancada.

          • Contractures de la pell: a consequencia de la cicatriu hipertrofica. Treu funcionalitat a la zona on s'ha produit.

          • Queloides: massa anormal de naixement. Son mes propies a les persones amb hiperpigmentació a la pell.

    En la prevenció i tractament de les complicacions haurem de tenir en compte els seguents PI:

          • Septicemia: manifestada per hipotensió (infecció sistemica).

          • Neumonia: manifestada per tos i febre.

          • Insuficiencia renal: manifestada per augment de pes i oliguria.

          • Insuficiencia cardiaca: manifestada per cianosis distal i pols debil.

          • Potencial d'infecció.

    Les nostres intervencions seran:

          • Control dels signes vitals.

          • Control de PVC.

          • Control del nivell de consciencia i l'estat mental.

          • Sorolls respiratoris.

          • Control del gast cardiac.

          • Control de pes.

          • Control de gluco-cetos i glicemia.

          • Control de diuresis (horari si el malalt es critic).

          • Balanç de liquids estricte.

    En els tractaments nutricionals haurem de tenir en compte:

          • Dieta absoluta: per si hi ha ili paralitic.

          • Dieta amb proteines, calories i vitamina C, per afavorir la cicatrització.

          • No donar K per la insuficiencia renal.

          • Control de pes: amb la mateixa bascula, la mateixa hora i la mateixa roba.

          • Si cal instaurar suplements a nivell parenteral.

          • Mesurar el PH gastric: per saber la tolerancia que hi ha a la dieta.

      • Rehabilitació: desde el tancament de les ferides principals fins poder aconseguir un nivell optim de reajust de la persona tant a nivell fisic com psicosocial (pot durar desde uns mesos fins a anys).

    S'inicia quan el malalt es capaç d'assumir un cert grau d'activitats. La persona te una atenció creixent sobre la seva imatge i estil de vida que podra portar a terme. Li preocuopa com sera la seva vida social. Haurem de fer una bona alineació corporal per evitar les contractures. La ferida conserva l'estat dinamic durant 1-2 anys mes tard de la cremada feta. Els principals DI que trobem son:

        • Transtorn de la imatge corporal.

        • Transtorn de l'autoestima.

        • Aillament social.

    Els PI son:

        • Dolor per la sequedat i tibantor de la pell i lesió tissular.

    Les mesures que tindren en compte son:

        • Administrar lubricant o crema molt hidratant.

        • Evitar el sol (com a minim 1 any), sobretot a la zona de la cremada i els ingerts.

        • Roba de coto.

        • Evitar el sabó fort i l'aigua molt calenta.

        • Orientar sobre sistemes de suport a nivell social.

  • EL MALALT CRITIC

  • Persona que presenta problemes de salut de risc o de maxima gravetat i que precisa tractament continuat, sent molt labils les complicacions associades. Han d'estar ubicats a la zona de cures intensives, que es una zona d'acces rapid, molt especialitzada i amb aparells i equip molt especialitzat. Esta separada en boxos, que han de tenir:

    • Monitor d'ECG, pressions (PVC, PCP, PA, PIC, PAP), temperatura central (amb ternistor).

    • Sistema d'aspiració.

    • Sistema de ventilació mecanica: respirador.

    • Soports de sueros (mes d'un).

    • Pulsioximetre.

    • Preses d'oxigen i buit.

    • Bombes d'infusió.

    A mes de tot aixo a la unitat hi ha d'haver:

    • Bomba de baló intraaortic.

    • Aparells d'hemodialisi i hemofiltració.

    • Equip d'urgencia de RCP i desfibrilador.

    Tots els monitors han d'estar conectats a un monitor central. En aquestes unitats hi ha d'haver una infermera per cada dos pacients. La presencia fisica de la infermera ha de ser continuada. Els problemes que solem trobar son:

    • Problemes de tipus etic: presa de decisions.

    • Problemes de tipus psicosocial: perque solem asociar UCI a gravetat inminent.

    • Factors ambientals: forta incidencia en la recuperació del pacient. Sobrecarrega sensorial (alarmes, moviment), manca de programa rutinari (actuar sobre la marxa). Comporta privació de la son, la persona es pot mostrar desorientada, confosa, alucinacions, inquietut, ansietat.

    • Nivell d'estrés elevat: disminueix la capacitat de la persona d'afrontar la situació.

    • Privació sensorial: degut a la manca de persones conegudes, inmibilitat, aillament fisic i social, sentiments de soletat.

    • Canvis emocionals i conductals: per la malaltia i l'hospitalització. Impotencia, desesperança, ansietat. Tambe te a veure la manca de comunicació verbal.

    Una de les complicacions derivades de la malaltia critica es la insuficiencia organica multisistemica (IOMS). Es greu i gairebe sempre mortal. Cada vegada es veu mes degut a l'index de supervivencia dels pacients. Es una manifestació inespecifica d'un transtorn critic que consisteix en la disfunció progressiva i consecutiva d'un o mes sistemes organics. El tto es sempre conjunt de tots els sistemes. Es una de les principals causes de mort darrera sepsis, cremades i traumatismes. Sol apareixer despres de la reanimació en pacients que han sofert traumatismes greus, iq importants, sepsis abdominals i d'altres transtorns critics. Les causes d'aquesta fallida son:

    • Infeccions.

    • Mala perfusió.

    • Inflamacions persistents.

    Les manifestacions inicials son estat hiperdinamic (de dies a setmanes):

    • Augment del gast cardiac.

    • Descens de la resistencia vascular periferica.

    • Taquicardia.

    • Pell vermella i calenta.

    • Descens de la TA.

    • Augment de les mucositats i secrecions: crepitants i sibilants.

    • Taquipnea.

    • Alcalosis respiratoria, que acaba en acidosi.

    • Augment de la SpO2.

    • Hemorragies digestives.

    • Melenes, diarrees.

    • Disminució de la consciencia (glasgow).

    • Descens de diuresi.

    • Augment de leucocits.

    • Augment de glucosa.

    Hem de fer una valoració exhaustiva del malalt critic, de totes les seves necessitats. Aixo ens ajudara a detectar de manera rapida i precoç l'evolució o l'inici de qualsevol complicació. El control i l'observació son molt importants. Les nostres intervencions seran:

    • Control del nivell de consciencia i grau d'orientació: perque en aquest tipus de malalt ens dona una idea del nivell deperfusió cerebral.

    • Inquietud i agitació. Es una manifestació del descens de perfusió cerebral, de dolor o d'alteracions neurologiques.

    • Control de la FC i TA horaria (monitor).

    • Control d'edemes: si en te, si augmenten, ....

    • Sorolls respiratoris: auscultació i valoració a nivell bilateral. Correcta colocació del TET.

    • Control dels parametres de la ventilació mecanica.

    • Control de la SpO2.

    • Control de diuresis (urimeter).

    • Valorar quantitat i qualitat de qualsevol indicador (orina, ...).

    • Control del PH a orina.

    • Balanç de liquids (sobretot a UCIPO i REA).

    • Control dels sorolls intestinals. Si hi ha distensió abdominal mesurarem el perimetre a cada torn o cada 24 h.

    • Control de pes.

    • Control i cures de la SNG (tots els intubats en porten). Valoració de PH gastric, aparició de sang, hemocultiu, ....

    A nivell psicosocial:

    • Valorar l'estrés.

    • Observar sentiments: desesperança, impotencia, por, ansietat, ....

    • Valorar la despersonalització.

    • Comunicació verbal: sol ser nul.la, establirem sistemes per comunicar-nos.

    El pla de cures ha d'anar orientat a dos punts:

    • Detecció i tto precoç de les complicacions.

    • Planificació i reorganització constant de les prioritats.

    Es important tenir en compte les normes d'asepsia, canvis posturals, parametres del ventilador.

  • ATENCIÓ D'INFERMERIA AL MALALT AMB PROBLEMES AL TRACTE RESPIRATORI SUPERIOR (NAS-BOCA-GOLA)

  • Hem de tenir en compte la prevenció i l'educació, perque ajuda a prevenir infeccions i inflamacions:

    • Rentat de mans amb frequencia.

    • Evitar aglomeracions, sobretot en epoques de refredats i grip.

    • No fumar: es irritatiu i proboca cancer de laringe.

    • Evitar al maxim les substancies alergiques.

    • Alimentació equilibrada.

    • Descans adequat.

    Les manifestacions d'alerta del cancer de laringe son:

    • Disfonia o ronquera: de mes de 2 setmanes de duració.

    • Dolor de gola: de mes de 2 setmanes de duració.

    • Ddisfagia: tambe pot ser per problemes d'esofag.

    • Tos i esputs sanguinolents.

    • Tumors o noduls al coll.

    La iq que es fa es la laringectomia. Els problemes mes frequents de la persona amb cancer le laringe son:

    • Neteja ineficaç de via aeria.

    • Alteració de la integritat cutania.

    • Alteració de la cominicació verbal.

    • Alteració de la imatge corporal.

    • Ansietat r/amb deglució. Les tecniques per iniciar la deglució son:

      • Semiliquida o tova (mai liquida).

      • No deixar la persona sola a l'inici.

      • Ensenyar a deglutir: inspiració profunda i apretar per tancar les cordes vocals.

      • Troços petits.

      • Inclinació del cap endavant alhera de deglutir.

      • Tossir despres de deglutir per aclarir la gola.

      • Deglutir de nor.

      • Tossir.

      • Respirar.

    • Risc d'aspiració.

    • Risc d'infecció.