Nefrectomia Total

Enfermedad. Riñones. Nefrectomía común y subcapsular

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NEFRECTOMIA TOTAL

La nefrectomía total es la operación que se realiza con mayor frecuencia en las afecciones unilaterales del órgano, que comprometen al estado general del enfermo o que amenazan extenderse al riñón opuesto. Entre ellas se consideran los tumores malignos, pío nefrosis calculosas, las hemorragias graves postoperatorias o por traumatismo etc.

Consideraciones generales.-

Los riñones, en numero de dos, uno derecho otro izquierdo, son órganos glandulares destinados a secretar la orina, están situados a los lados del raquis a la altura de las ultima dorsales de las dos o tres primeras lumbares, están sujetos a su posición por sus vasos, por el peritoneo, por la fascia renal esta rodea completamente al riñón formándole un el compartimiento renal, por tractos conjuntivos cargados mas o menos de grasa (capsula adiposa del riñón) de aquí su fijeza.

Mide aproximadamente 12cm de largo por 7 de ancho y 3 o 4 de grueso, el izquierdo es por lo general algo más voluminoso que el derecho, pesa 125 a 155 gr.

Presenta una coloración rojo-parda tirado a algo amarillo.

Anatomía quirúrgica.-

Posición.-

Varía según las vías de acceso:

-Vía lumbar o posterior.- Decúbito lateral izquierdo o derecho con el miembro inferior del lado sano flexionado y del lado enfermo extendido sobre el opuesto. Los miembros superiores en flexión hacia delante y arriba. Se coloca una almohada entre el enfermo y la mesa, para exponer el campo operatorio, se fija al paciente en los soportes laterales o con tela adhesiva ancha.

Colocación de campos.-

Se debe marcar la incisión de la piel, primer campo con 4 campos chicos, campo cefálico y podálico, puede usarse el poncho de abdomen o poncho de tórax según la incisión.

Vía de acceso.-

- Posterior o lumbar.- Llega al riñón a través de las masas musculares lumbares y se evita el peritoneo. Al mismo tiempo se elude el contacto con las vísceras abdominales, necesitando menor relajación muscular, es muy traumatizante y sangrante, el acceso al riñón se efectúa por su borde externo opuesto al pedicuro. Cuando la duodécima costilla es larga, hay que seccionarla o resecarla, solo así se podrá intervenir el polo superior.

Técnica quirúrgica.-

Existen dos tipos de nefrectomía total: la común y la subcapsular, en cualquiera de las dos, el tiempo fundamental lo constituye la ligadura del pedicuro.

Nefrectomía común.-

De acuerdo con un concepto anatómico y quirúrgico, el pedicuro deberá ligarse después de su lñiberacion y del reconocimiento y aislamiento de los elementos vasculares, en particular de la arteria renal.

Cuando el caso así lo permite, se comienza por liberar el riñón en sus caras, sus bordes y sus polos, a continuaron se hace lo mismo con el uréter, el que se toma entre dos pinzas que se dejan en el extremo inferior del campo o se retiran una vez que los cabos del conducto han sido ligados y seccionados.

Después de un clamp hemostático especial en ángulo peán, de legueu o de herrik, de cierre perfecto y firme, se realiza una buen toma en la parte media del pedículo vascular, inmediatamente se aplica un segundo clamp por fuera y paralelamente al primero, mas cerca del riñón.

Por dentro del primer clamp central se hace una ligadura de sostén y por fuera del segundo se colocan dos pinzas de kocher que toman por separado la vena y la arteria, para evitar su reatracción y facilitar su ligadura anterior.

Se secciona el pedículo entre estas dos últimas pinzas y los clamps y se procede a ligar cada uno de los vasos.

Nefrectomía subcapsular.-

Es muy dificultosa, se comienza por desprender la capsula en e l sitio donde se halla adherida al riñón, con ella se va formando un pedículo hasta poder colocar uno o dos clamps en el sitio donde se suponen que están los vasos. Se secciona el pedículo y a los vasos que aparecen en el muñón se los reconoce, aísla y liga por separado, de acuerdo con la técnica que se describió precedentemente.

A continuación se hace un ojal por divulsión sobre el pedículo, tratando de reconocer y aislar los elementos, a través de este ojal se pasa una aguja de Deschamps, se enhebra con los hilos y se hacen varias ligaduras.

El desprendimiento de la ligadura es un accidente grave y dramático, que pone a prueba la serenidad y la eficiencia del cirujano en caso de ocluir, debe hacerse el taponamiento profundo y muy comprensivo de la celda , después de 15 minutos se procede a retirar poco a poco el tapón, para ligar el o los vasos que sangran .

El uréter remanente según se dijo quedo ligado en el campo operatorio y en el momento de cerrar la pared del abdomen, la conducta que se ha de observar con aquel varia según los casos. Si la nefrectomía fue por calculo o por tumor será definitivamente abandonado en la intimidad de los tejidos, pero si se debió a una lesión tuberculosa, se toma el extremo .libre se lo liga nuevamente lo mas bajo posible y se lo secciona con los mayores recaudos de asepsia. El muñón resultante se cauteriza con Merthiolate y se abandona por debajo del estrecho superior de la pelvis. Actualmente, la infección tuberculosa se domina con facilidad y por ello han desaparecido las fístulas del muñón ureteral.

Este criterio es aconsejable para evitar la infección tuberculosa de la celda renal , ya que en dicha enfermedad se supone que el conducto esta comprometido en mayor o menor extensión .Terminada la nefrectomía se cierra la herida por planos, dejando un avenamiento en cigarrillo. Se coloca apósito adhesivo.