Modificación de conducta

Psicología. Psicopatología. Tratamientos psicológicos. Modelos teóricos. Condicionamiento clásico. Condicionamiento operante. Aprendizaje observacional. Principio de inhibición recíproca. Orígenes de la modificación de conducta

  • Enviado por: Rocío
  • Idioma: castellano
  • País: España España
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MODIFICACIÓN DE CONDUCTA

BLOQUE 1: APROXIMACIÓN HISTÓRICA Y CONCEPTUAL

0. ORÍGENES DE LA MC

  • INTRODUCCIÓN

  • DEFINICIÓN DE LA MODIFICACIÓN DE CONDUCTA [MC]

  • FUENTES DE INSATISFACCIÓN EN LOS ENFOQUES TRADICIONALES EN LA CONCEPTUALIZACIÓN Y TRATAMIENTO DE TRASTORNOS DE CONDUCTA

  • Modelo psiquiátrico

  • Modelo psicodinámico

  • DESARROLLO HISTÓRICO Y CARACTERÍSTICAS DE LA MC

  • Características metodológicas y empíricas

  • Criterios relacionales

  • Razones de empleo de la MC

  • Ámbito de ampliación de la MC

  • MODELOS TEÓRICOS

  • Condicionamiento clásico

  • -Definición de conducta neurótica

    -Neurosis experimental

    1. Exposición a estímulos ambientales

    2. Exposición a estímulos aversivos

    -Neurosis experimental vs. neurosis humanas

  • Condicionamiento operante

  • Aprendizaje observacional

  • -Bases teóricas

    1. Conceptos previos

  • Efectos de modeling

  • 3. Reforzamiento vicario

  • Principio de inhibición recíproca

  • ORÍGENES DE LA MC

  • 1ª Etapa (1879-1928).

    - El desarrollo de la psicología como ciencia tiene dos orígenes:

    Wundt. 1879. Laboratorio experimental. Demuestra una actitud descriptiva y observacional. Sus estudios permiten el desarrollo de los test de personalidad y la psicometría en general (enfoque observacional).

    Paulov. 1899. Trabajos de reflexología. Provocar determinadas respuestas para identificar las variables que la regulan. Sus estudios favorecen la línea de acción e intervención (enfoque interventivo), la MC por lo tanto.

    La MC elige la opción de intervención y cambio.

    • En 1898 en EEUU: Thorndike. Concibe el aprendizaje como un sistema de ensayo y error en la que las recompensas son el elemento central. Acuña los conceptos de:

    a) gratificadores: hacemos todo para conseguirlos y nada por evitarlos.

    b) perturbadores: hacemos todo para evitarlos y nada para conseguirlos.

    Elabora la Ley del Efecto: una conexión estímulo-respuesta se fortalece si va seguido de reforzadores y se debilita si va seguida de perturbadores.

    Propone también la Ley del Ejercicio: las respuestas se fortalecen con el uso y se debilitan con el desuso. Han de combinarse ambos principios.

    • Hay que resaltar el trabajo de Watson en 1920. Es considerado el padre del conductismo (se contrapone al instintivismo, todo ha de ser aprendido por CC o CO). Es un autor reduccionista (todo se reduce al condicionamiento clásico), determinista (no deja espacio a la libertad humana), positivista (se preocupó por aquello que los organismos hacen). Es el primero en inducir una respuesta fóbica (el caso del pequeño Albert).

    • En 1924 Jones lleva a cabo el primer desaprendizaje de una fobia. Dice que la no exposición no da lugar al olvido, sino que el aprendizaje queda latente. Es necesaria la intervención. Habla de lo inadecuado de la instigación verbal y el castigo. Sugiere como estrategias la distracción (uso de estímulos con connotaciones positivas que distraigan la atención del sujeto) y el contra-condicionamiento (asociar el estímulo aversivo a un estímulo apetitivo de mayor intensidad).

    - Kantrovich lleva un trabajo con alcohólicos con altos resultados de curación a través de estímulos aversivos (eméticos).

    - Dunlap propone la práctica negativa para el tratamiento de los tics.

    - Holmes recopila los principales tratamientos que se hacen hasta la fecha en MC.

    Esta primera etapa se caracteriza porque todo se fundamenta en el paradigma pavloviano del condicionamiento clásico. Además, todas las aplicaciones se llevan a cabo con niños. Hasta aquí, la MC lo único que pretende es poner en marcha técnicas para resolver problemas.

    2ª Etapa. (1928-1958).

    El año 58 es importante porque se publica la obra de Wolpe " a la inhibición recíproca"; también en este año muere Watson. Esta etapa se puede denominar de latencia, porque los terapeutas están en el laboratorio estudiando el desarrollo de los modelos teóricos.

    Los autores en esta fase se agrupan en dos corrientes importantes, por un lado Pavlov, con Tolman y Guthrie, por otro con Thorndike con Hull y Skinner.

    - Hull elabora su Teoría Hipotético-Deductiva. Formula unas ideas generales de las cuales derivan proposiciones concretas desde lo general a lo particular. Debe construir teoremas para consolidar su teoría. Considera que el aprendizaje deriva de la satisfacción de los impulsos:

    Primarios: comer, beber, impulso sexual.

    Secundarios: Cuando un impulso es activado cualquier estímulo presente en esa fase de activación se convierte en un impulso secundario.

    También define refuerzos:

    Primarios: cuando una respuesta es seguida de la reducción de un impulso, se provoca un aumento de la fuerza de los enlaces entre la respuesta y los estímulos presentes cuando esta respuesta fue ejecutada.

    Secundarios: Cuando un impulso primario es activado y luego reducido por un refuerzo primario, cualquier estímulo presente se convierte en refuerzo secundario.

    - Skinner. El suyo es un conductismo inductivo (de lo particular a lo general) que destaca la importancia de las consecuencias y la validez universal de las contingencias de reforzamiento (el mecanismo es el mismo para todos).

    Los miedos y emociones se adquieren por CC y se mantienen por CO. La mayor parte del comportamiento humano es operante.

    Tesis doctoral (1938), Ciencia y conducta humana (1953), Técnicas de reforzamiento (1957)

    - Tolman dice que entre E y R está el organismo. Entiende que hay un sujeto con características biológicas y psicológicas, que no sólo es un eslabón sino un sistema autónomo con entidad propia que procesa e interpreta la información. Tolman propone que cuando aprendemos, aprendemos mapas cognitivos, estrategias cognitivas, cargadas de matizaciones discriminativas. Nos indican que aprendemos estrategias generales. Tolman añade la propositividad, intencionalidad en nuestros actos. Con todo, Tolman se remite a la conducta observable.

    - Guthrie. Este autor determinista (si se conoce la respuesta se conoce el estímulo), propone que se aprende mediante la acción: si en presencia de un estímulo se da una respuesta, en futuras apariciones de ese estímulo, se tenderá a dar la misma respuesta.

    Estímulos incompatibles: es el contra-condicionamiento, si en presencia de un estímulo generador de ansiedad presentamos otro que genera una respuesta incompatible con la ansiedad de mayor intensidad, el estímulo primitivo se asociará con la nueva respuesta, que es la más poderosa.

    Método del umbral: Presentación progresiva en intensidad de los estímulos fóbicos. Si un estímulo débilmente perturbador genera poca ansiedad, un estímulo ligeramente más perturbador tampoco generará ansiedad, así se pueden ir añadiendo niveles. La eficacia de la superación del miedo va a depender de la rapidez con la que se aborde.

    En esta época los psicólogos estaban interesados en el desarrollo de las taxonomías, en instrumentos clasificadores, no en la intervención.

    En 1946 tiene lugar la primera formulación de la psicología clínica como tal: se proponen las bases de lo que debe ser el psicólogo clínico, a raíz de esto se diseña cómo se tiene que formar un psicólogo clínico.

    El conductismo se desarrolla en dos puntos geográficos importantes: Sudáfrica e Inglaterra. En Sudáfrica está Wolpe, él estaba formado en psicoanálisis, y se interesa por los trabajos de Pavlov; este autor se une a la decepción por la desvirtuación del modelo psicoanalítico. Estudia las neurosis experimentales y llega a la conclusión de que en estos trabajos, las ansiedades de los animales correlacionan con la similitud a la situación traumática original. Comprueba que la alimentación funciona como una respuesta inhibidora de ansiedad: en animales sometidos a ansiedad condicionada a una situación traumática concreta, la aversión condicionada a la comida les impedía ingerir alimento; sin embargo, se exponía a los animales a situaciones con poco parecido, la ansiedad era mínima y sí comían. Así, el impulso de comer era más potente que el de ansiedad en esa situación. Poco a poco los llevó al contexto traumático, y observó que con ese cambio gradual terminaban comiendo en la situación original. Había eliminado la fobia, se había producido desaprendizaje. Esto le lleva a elaborar la teoría de Inhibición Recíproca y lo refleja en su obra "Tratamiento con inhibición recíproca": si ante un estímulo generador de poca ansiedad presentamos un estímulo incompatible y de mayor intensidad que la ansiedad, el estímulo primitivo se asociará con la nueva respuesta. Esta investigación le permite postular la Desensibilización Sistemática. Wolpe demostró que en el 90% de los pacientes neuróticos fóbicos a quienes les aplicó esta técnica, hubo mejoría. Las obras más importantes de Wolpe son: Psicoterapia por inhibición recíproca y La práctica de la terapia de conducta.

    En Inglaterra trabaja Eysenck y conoce a Herzberg, que combina el psicoanálisis con una exposición en vivo progresivo a los estímulos fóbicos, con un criterio de eficacia bastante alto. Ambos estudian si la eficacia se debe a la exposición o al tratamiento psicoanalítico y llegan a la conclusión que las prácticas de exposición son determinantes para la práctica terapéutica.

    3ª Etapa. 1959-1970.

    Clara influencia norteamericana en la MC. Aportan modelos teóricos como el de Bandura y publicaciones:

    • Behaviour Research and Therapy. Eyssenck.

    • Journal of applied behaviour analysis. Wolf.

    Comienzan a convivir los dos modelos: pavloviano y skinneriano, con influencia progresiva del modelo skinneriano. Se destaca la importancia del ambiente como condición básica del aprendizaje (entendido como cambio más o menos permanente en la conducta como resultado de la práctica). Auge de las técnicas de reforzamiento con fichas.

    Los diagnósticos estructurales son sustituidos por diagnósticos funcionales: se desarrolla el análisis funcional de la conducta que hasta aquí se usaba para problemas concretos. Kaufer y Saslow proponen una alternativa al modelo de diagnóstico tradicional estructural (que rotula y pone calificativos) por no aportar nada para la intervención posterior. Con el análisis funcional de conducta se detectan los déficits o excesos sociales, motores, académicos… para estar en condiciones de hacer una intervención. Si se hace un análisis de conducta, se valoran los déficit o excesos que impiden relacionarse con el medio, de tal forma que se pueden corregir esos déficit o excesos. Estos autores rechazan los diagnósticos estructurales y proponen los funcionales, que consisten en identificar variables que regulan la conducta: los estímulos, la respuesta, el organismo y las consecuencias. Esto abre a la MC a un nuevo enfoque con el que hacer una intervención clínica eficaz.

    Esta es una etapa de euforia en la MC que acaba por desvanecerse por varias razones:

  • Se comprende que el análisis funcional tiene sus complicaciones, no es fácil identificar esas variables, se necesita tener una sensibilidad clínica para identificarlas y entender el hecho psicológico.

  • No es fácil modificar las conductas aunque la MC ofrece técnicas variadas.

  • Se crea una polémica: se cuestiona si la MC debe ser una disciplina más técnica que teórica, es decir, ser una tecnología o una ciencia. Lazarus dice que debe ser una tecnología, hacer técnicas que funcionen, lo importante es lo factual, el porqué es lo de menos. Esta posición es puntual y radical, y se abandona.

  • En este momentos aparecen obras importantes:

  • Aprendizaje social y desarrollo de la personalidad de Bandura. Un libro donde se expone cómo intervenir con el aprendizaje observacional en el ámbito educativo de forma clínica.

  • Estudios de casos en modificación de conducta de Ullman y Krasner.

  • Teorías del aprendizaje de Hillgard y Bower. Recogen todas las teorías de todos los autores que han dado fundamento a las técnicas.

  • Teorías de la personalidad de Mischel y Ludin.

  • 4ª Etapa. Desde 1970 hasta hoy.

    Se produce una europeización de la MC por la influencia de investigadores europeos, más pendientes y centrados por los problemas de percepción y de motivación. Van a aparecer algunos libros de texto importantes:

  • Principios de modificación de conducta de Bandura

  • Teorías del aprendizaje social

  • La práctica de la terapia de conducta de Wolpe

  • Fundamentos de aprendizaje de las teorías de conducta de Kaufer y Phillips.

  • La MC se estructura en dos corrientes muy definidas:

    Continuistas. Son los continuadores de la tradición skinneriana y pavloviana, de tradición experimentalista, entienden el aprendizaje como el cambio de conducta desde los paradigmas del condicionamiento. Son modelos experimentales, positivistas. Se van a ir abriendo a modelos más mediacionales, que incluyen al organismo:

  • Conductismo mediacional. Introducen la imaginación, se aplican los principios del conductismo al pensamiento.

  • El paradigma operante permite el desarrollo del encubiertalismo, Skinner ya dijo que no hay razón para pensar que el pensamiento se rija por leyes distintas a la conducta motora. Las técnicas operantes se aplican al pensamiento, al mundo interno. Se pueden usar pensamientos como castigo para algunas respuestas.

  • Rupturistas. Van a romper con la idea central de que todo aprendizaje deriva del condicionamiento y a van a entender el aprendizaje como una situación compleja en la que intervienen procesos atencionales, de percepción, de almacenamiento, codificación de información, recuperación, emisión de respuestas motóricas, reforzamientos o motivación. El aprendizaje es un proceso completo en el que estos factores están relacionados entre sí y van a propiciar el cambio en la conducta. El rupturismo más ligero es el de Bandura:

    El rupturismo conservador (Bandura) se ocupará de procesos cognitivos, emotivos y motivacionales. Propone un aprendizaje observacional, conservando conceptos del reforzamiento en una visión menos lineal del aprendizaje, aunque estrictamente enmarcada dentro de los paradigmas del condicionamiento.

    El rupturismo radical (Ellis, Beck) permitirá el desarrollo de la MC cognitiva, con habilidades de afrontamiento como estrategia para superar problemas, el desarrollo de técnicas de resolución de conflictos…Para esta corriente, el aprendizaje es una dimensión muy compleja en la que intervienen los estímulos y un organismo que activa los procesos de información, codificación, almacenamiento, recuperación, emisión de la respuesta, motivación, etc. La integración y consideración conjunta de estas variables dará lugar a los procesos de aprendizaje. Ellis sugiere que los trastornos emocionales están provocados por la forma en que nosotros percibimos o interpretamos nuestro mundo, son nuestros pensamientos y percepciones, creencias irracionales las que nos hacen ser infelices.

    También en esta etapa, se desarrollan las estrategias de autocontrol, que tendrán como fin transmitir al paciente la posibilidad de autorregulación de su propia conducta, así como la posibilidad de autorreforzamiento. Esta transmisión supone la necesidad de tener capacidad de auto-observación y auto-evaluación para determinar cuándo una conducta es ajustada o no. Estos desarrollos implicaron la actividad de ambas corrientes. Watson y Tharp, junto a Mahoney y Thoresen son fundamentales para desarrollar este concepto de autocontrol.

    Los Tratamientos Complejos se desarrollan también en esta etapa. El hecho clínico siempre es complejo, por lo que los tratamientos también han de serlo. Ej: en el tratamiento de la adicción al alcohol, se combinan la desensibilización sistemática, la orientación a la familia, el visionado de la propia conducta en grabaciones, la tecnología de control de estímulos y el control de las operantes encubiertas. Vogler hizo un experimento con alcohólicos. Creó un circuito cerrado de TV donde el sujeto se va a ver ebrio (se usa aprendizaje observacional), es un modelo ridículo y no invita a seguirse. Surgen estrategias de evitación y de rechazo (cognitivo). A través de la auto-observación se controlan los niveles de bebida. Si el paciente es de autocontrol interno se puede proponer una bebida moderada, si es externo, se llega a la intolerancia cero, porque no se podrá controlar cuando tenga el estímulo delante. Se trabaja con estrategias de autocontrol. Se usa también en algunos casos el condicionamiento aversivo con eméticos para que aprenda a rechazar la bebida. También se usa un condicionamiento asertivo, el entrenamiento evita su indeterminación y el arrastre por la presión social, requiere entrenamiento en habilidades sociales.

    Se lleva a cabo una evaluación crítica de los distintos modelos y técnicas. La efectividad técnica va a depender tanto de las características de la técnica como de las características del paciente (reactividad al tratamiento, motivación, expectativa de éxito, sugestionabilidad, factores de personalidad…) y las características del terapeuta.

    Desarrollo también de la medicina conductual, que se ocupa de potenciar las prescripciones médicas y hacer que se cumplan. También se desarrolla la intervención en trastornos funcionales (somatizaciones) como cefaleas por tensión, trastornos sexuales o cardiovasculares, trastornos de la alimentación…trastornos en los que la medicina no tiene mucho que hacer. Lo biológico y psicológico no son comportamientos estancos sino que están en continua interdependencia.

    Otra característica de esta etapa es un cierto desencanto con el biofeedback. Va a suponer que al paciente se le retroalimenta con sus propios ritmos biológicos de la respuesta autonómica, cuando son observables ya son susceptibles de ser reforzados o castigados. Generó unas expectativas de alta eficacia que no se han correspondido.

  • INTRODUCCIÓN

  • La modificación de conducta es el enfoque terapéutico que lleva a cabo la aplicación de las técnicas a los trastornos de la conducta. Es una disciplina terapéutica de ámbito clínico con metodología científica y basada en las leyes que rigen el aprendizaje.

    La MC se asienta en unos principios epistemológicos abiertos, es por tanto sensible a todos los cambios que el progreso de la disciplina ha ido sugiriendo como convenientes. Esta actitud autocorrectora, ha permitido su evolución desde concepciones del aprendizaje muy simples como las de Watson y Skinner (E-R), pasando por Tolman (E-O-R) hasta la situación actual. El modelo tiene carácter correctivo y cambia de esta manera la modificación de conducta.

  • DEFINICIÓN DE LA MODIFICACIÓN DE CONDUCTA

  • Lazarus (1958): La MC significa la aplicación del principio de inhibición recíproca de Wolpe a los trastornos neuróticos. (En esta época estaban inmersos en el psicoanálisis).

    Franks (1959): Sostiene que la MC es la aplicación al comportamiento humano desadaptativo de todos los procedimientos y técnicas derivadas del paradigma estímulo-respuesta. La aplicación de las técnicas que derivan del condicionamiento clásico, por tanto.

    Ullman y Krasver (1964): Es la aplicación de las técnicas derivadas de la psicología general.

    Eysenck (1965): La MC es la modificación del comportamiento y de las emociones desadaptativas con técnicas que derivan de la moderna teoría del aprendizaje. Esta teoría fue un intento de integrar todas las teorías del aprendizaje, pero no tuvieron en cuenta la teoría de aprendizaje observacional de Bandura.

    Wolpe (1969). Lo define como la aplicación de los principios de aprendizaje definidos experimentalmente.

    Hasta aquí estos autores sólo cuentan con las teorías del condicionamiento clásico y operante y no se tiene en cuenta lo demás, cosa que sería un obstáculo para los psicoterapeutas. Estas definiciones son restrictivas, sin embargo, las siguientes se ajustan más a la MC:

    Yates (1975): MC es el intento de acumular el cuerpo de conocimiento empírico y teórico que ha derivado de la aplicación del método experimental a la psicología y a otras disciplinas afines como la neurofisiología con el fin de explicar la génesis y el mantenimiento de los patrones anormales del comportamiento y con el fin de aplicar esa información a la prevención y tratamiento de los mismos mediante diseños experimentales.

    Ésta es una definición muy válida, pero reduce toda la metodología científica a la m. experimental (pura), por lo que la utilización de técnicas cognitivas no validables queda descartada.

    Ladoucer (1977): La MC es la aplicación de los principios de la psicología científica a los problemas de salud mental en el hombre. Esta última es la más acertada.

  • INSATISFACCIÓN CON LOS MODELOS.

  • El origen de la MC está en la insatisfacción de los psicoterapeutas con respecto a los modelos psicoanalítico y clínico:

  • Con respecto al psicoanálisis, en el concepto de enfermedad.

  • Con respecto al psicoanálisis, se termina cuestionando su validez como disciplina científica. Se acepta un modelo teórico cuando pueden plantearse hipótesis y contrastarlas, pero el psicoanálisis no permite esto, un modelo científico, además de explicar debe poder predecir. El psicoanálisis es explicativo `post facto', pero no predictivo. También se devalúa lo relativo a los síntomas, el psicoanálisis es un modelo hidráulico, el síntoma es una manifestación externa de un conflicto interno. El tratamiento sintomático daría lugar a que el síntoma reapareciera, por lo que habría que ir al conflicto interno, el tratamiento sintomático es ineficaz porque da lugar a sustitución de síntomas. Por consiguiente, el tratamiento sintomático dejaría sin defensa al paciente generando una crisis psicótica (se interpreta el síntoma como un mecanismo de defensa).

  • La MC busca causas funcionales, las variables que mantienen la conducta desadaptativa. El terapeuta de conducta es ante todo terapeuta, y buscará las causas que generan y mantienen la conducta desadaptativa, pero causas funcionales.

  • La tercera observación que se hace al psicoanálisis es la eficacia. Se duda de la eficacia del psicoanálisis. Eysenck fue el autor que más daño hizo, poniendo de relieve que el 67% de los pacientes neuróticos se recuperaban espontáneamente en dos años, mientras que la terapia psicoanalítica tenía un porcentaje menor de curación. La MC intentaba asentarse en datos de eficacia.

  • Con el modelo médico, que va a ser un transplante desde lo físico a lo psicopatológico. Este trasvase ocurre por unos factores que lo facilitaron:

  • Correlación entre lesiones cerebrales y algunos trastornos mentales o emocionales.

  • Los médicos ignoraban la influencia de los factores psicológicos en el enfermar. Este modelo es reduccionista.

  • Desde el modelo biológico se cree que los trastornos son auténticas enfermedades mentales, que enferma el cerebro, por tanto los síntomas son mentales y emocionales. La etiología tendría que ser física. Sólo el psiquiatra tendría competencia para tratar esto. Esto se desmonta cuando se plantean que los trastornos son aprendidos.

  • El diagnóstico psiquiátrico era punto de insatisfacción, porque no era confiable. Inicialmente el diagnostico era físico, psicodinámico o mixto. No se podían obtener los mismos diagnósticos, luego no era fiable. Empuja a la MC a crear criterios diagnósticos acordes.

  • 4. DESARROLLO Y CARACTERÍSTICAS

    4.1. Características metodológicas:

    Hay que tener en cuenta que la unidad de una disciplina no la dan los modelos teóricos que subyacen, sino la forma de hacer, los modelos metodológicos. No obstante, los modelos no deben verse como antagónicos.

    En MC existen distintos enfoques: CC, CO, C. direccional, cognitivo-simbólico (Bandura), cognitivo-conductual… Estos enfoques tienen distintos fundamentos teóricos y ámbitos de aplicación, pero todos ellos comparten unas directrices metodológicas que dan unidad al modelo:

    • La manera de plantearse la práctica profesional: es un intento de acumular datos relacionados con la conducta humana que posteriormente se agrupan en forma de leyes que explicarán cómo se adquieren, mantienen y eliminan los trastornos del comportamiento.

    • Se asienta en teorías bien formuladas, consistentes, que llevan a deducciones verificables derivadas de estudios experimentales específicamente diseñados para demostrar su eficacia.

    • Parte de que tanto el comportamiento como las estrategias mentales de comportamiento y las creencias son aprendidas, y por tanto susceptibles de ser modificadas.

    • Se acepta que los comportamientos desadaptativos están determinados por la historia psicológica del paciente, sus características fisiológicas de reactividad y por una serie de condiciones ambientales internas y externas.

    • Exige que tanto en la descripción como la explicación de los hechos psicológicos, los conceptos sean definidos operacionalmente, de modo que puedan ser sometidos a validación experimental.

    • Se acepta que los principios de la psicología científica sirven de base explicativa para la comprensión y tratamiento de los problemas emocionales. De ésta provienen los procedimientos y técnicas.

    • Se modifica el comportamiento del paciente centrándose en el aquí y el ahora, la historia pasada es válida únicamente para formular una hipótesis explicativa del aprendizaje de sus conductas.

    • La MC se inscribe en un modelo epistemológico abierto sensible a los cambios, y por tanto auto-correctivo, no cerrado.

    • Supone también un enfoque parcialmente tecnológico, en el sentido en el que se diseñan técnicas que funcionen, es utilitarista.

    4.2. Criterios relacionales.

    ¿Cómo es la relación paciente-terapeuta? La MC establece el tipo de comunicación, relacionada con las características metodológicas:

    - Esta terapia es directiva, el terapeuta va a dirigir todo el proceso terapéutico, por lo que tendrá que plantear preguntas y marcar pautas.

    - Las técnicas se adaptan a los problemas del paciente. Hay que huir de aplicaciones recetarias, la terapia no tiene por qué ser útil de un paciente a otro con un mismo problema. La elección de la técnica se deduce de los datos de la historia clínica.

    - La esencia de la relación es contractual. Una vez que se hace el análisis de conducta y se diseña la estrategia, se hará una predicción del tratamiento. El paciente recibirá una explicación de las técnicas que se aplican.

    - Las expectativas de eficacia que se generan, la propia personalidad del terapeuta, son variables importantes. El terapeuta debe saber convencer de la eficacia del tratamiento.

    4.3. Razones que justifican su empleo.

    - Versatilidad. Deriva de la autoridad que le da al terapeuta, la plasticidad permite que se remodele a medida que se avanza en el tratamiento. Si el modelo falla, no se insiste, se remodela.

    - Cuando un tratamiento funciona va inhibiendo las ansiedades, y se aplica de forma consistente hasta la extinción total. Son técnicas de corta duración.

    - También intervienen de forma predictiva. Contrasta con la indefinición con que intervienen otros enfoques clínicos alternativos, que se aplican al margen del paciente. La MC asume su responsabilidad, al igual que el terapeuta, si no funciona se evalúa si se ha hecho bien el análisis de conducta.

    - Ha demostrado su eficacia. Hay datos que muestran que la MC presenta un 90% de mejoría. La MC contempla otras variables además de y por encima de la relación terapéutica. Todas las técnicas que se usan son eficaces.

    - Especificidad de los resultados obtenidos.

    4.4. Ámbito de aplicación de la MC.

    Wolpe sostenía que son los hábitos humanos desadaptativos aprendidos en situaciones generadoras de ansiedad (en las cuales la ansiedad constituye un rasgo central) y en las cuales las variables perceptivo-cognitivas resultan ser determinantes para la comprensión del hecho clínico en las que había de usarse la MC. Una conducta es adaptativa cuando satisface nuestras necesidades, impide un gasto innecesario de energía y permite escapar o evitar una situación perturbadora. Cuando las conductas desadaptativas adquieren categoría de hábitos requieren intervención clínica.

    Estos hábitos pueden ser biológicos de base (lesiones cerebrales, correlatos genéticos), o tener una base de aprendizaje; éstas últimas, son las que constituyen el ámbito de aplicación fundamental de la MC.

    Se incluyen los trastornos neuróticos (emocionales), fobias, TOC, trastornos generales de ansiedad, las fobias sociales, etc. en los que la ansiedad distorsiona el funcionamiento adaptativo del paciente. Los trastornos reactivos puros son los que no tienen ansiedad en su núcleo central, son conductas negativas que han surgido en relación al ambiente. También es útil en el tratamiento de los trastornos adictivos, para control, etc. Hay estrategias que ayudan a la superación de estos problemas.

    Otro ámbito de aplicación es la medicina conductual. Va a suponer una intervención psicológica en trastornos que se han considerado de competencia médica, pero que por tener una base psicológica hay que abordarlas desde la psicología: cefaleas tensionales, problemas de estómago funcionales, anorexia, bulimia, etc. La medicina comportamental se va a encargar de potenciar los tratamientos médicos.

    También lo que deriva de las técnicas de biofeedback, que ayudan al paciente a percibir sus respuestas fisiológicas.

  • MODELOS TEÓRICOS.

  • El condicionamiento clásico

  • Es el principal referente para explicar nuestros comportamientos emocionales o neuróticos, se definen por ser hábitos desadaptativos persistentes aprendidos en situaciones generadoras de ansiedad en los que esta constituye un rasgo central y en las cuales las variables mediacionales perceptivo cognitivas- desempeñan un papel fundamental.

    Normalmente se asocia una emoción desadaptativa con una situación. Es simple pero clave. Un comportamiento llega a ser hábito cuando se repite. El hábito adaptativo lo es cuando satisface nuestras necesidades básicas, nos permite escapar de una situación perturbadora y nos permite evitar un gasto de energía innecesario. Lo desadaptativo es lo que atenta contra cualquiera de estos tres principios. Los comportamientos neuróticos son generalmente desadaptativos.

    - Definición de conducta neurótica:

    Todos los trastornos emocionales se caracterizan porque son hábitos desadaptativos persistentes. Hay veces que una conducta tiene efectos tanto negativos como positivos, pero es adaptativa porque al final ofrece un saldo favorable. Los trastornos emocionales también son persistentes, con carácter general las contingencias naturales de reforzamiento hace que sigamos haciendo la conducta si es favorable y la dejemos de hacer o escapemos si es negativa, sin embargo en estos trastornos es persistente. Esto le llevó a Pavlov a pensar que había un elemento fisiopatológico que lo explicaba, estuvo vigente hasta que Wolpe hizo lo contrario con el contra-condicionamiento y obviamente demostró que no era fisiológico sino aprendido. El costo de no huir será mayor que el de huir.

    Otra característica es que son aprendidos, por una experiencia traumática o tener lugar al margen de la conciencia, porque los cambios son sutiles o porque se ve un modelo, no es necesaria la experiencia traumática directa. También se puede dar condicionamiento de miedo verbal, es un condicionamiento de evitación cognitiva, se le castiga con una idea produciéndole ansiedad.

    También a veces es producto de una generalización semántica, es decir, respondemos al significado, cualquier estímulo verbal con el mismo significado que el condicionado podría producir la respuesta. Por consiguiente, si son aprendidos pueden ser desaprendidos. La ansiedad genera respuestas en el SNA: sudoración, aumento de presión arterial, aumento de tasa cardiaca, aumento de frecuencia respiratoria y tensión muscular, que correlaciona directamente con la ansiedad, y somatizaciones diversas. A veces hay manifestaciones parasimpáticas (parálisis, orina o heces) pero en casos extremos.

    Las variables mediacionales perceptivo-cognitivas desempeñan una papel central en la determinación del estado emocional. Depende de cómo percibamos y valoremos la situación tendremos más ansiedad o no. Si creemos que ocurrió por casualidad, la próxima vez no hay motivo de alarma, sin embargo, si pensamos que fue una causalidad, evitaremos la situación.

    La gravedad de los hábitos va a depender de la magnitud, intensidad y duración de la ansiedad patológica. El trastorno emocional será más grave en la medida en que la respuesta de ansiedad se más intensa.

    La importancia no depende de que el estímulo perturbador sea frecuente o infrecuente. La mayora gravedad puede venir dada por un estímulo débilmente perturbador pero persistente o por un estímulo muy perturbador poco persistente.

    - Neurosis experimental. ¿Cómo se induce en el laboratorio?

    Todas las NE tienes dos características comunes. Se generan en situaciones activadoras de ansiedad intensa y siempre en situaciones de hacinamiento.

    Hay dos categorías:

    1. Neurosis producidas por exposición a estímulos ambivalentes: Una situación ambivalente es aquella que puede generar dos respuestas antagónicas y simultáneas de la misma intensidad, provoca un conflicto en la decisión. Dentro de esta se encuentran:

    Neurosis por discriminación difícil. Se da cuando un organismo que ha sido condicionado a responder positiva y negativamente a dos puntos de un continuo, se enfrenta con un punto intermedio de ese continuo que activa las dos respuestas a la vez.

    El conflicto emocional es lo que provoca la neurosis. Pavlov hizo un experimento con perros: les presentó un disco blanco seguido de comida ante el cual los perros salivaban, después, les presentaba una elipse que no iba seguida de comida ante la cual los perros no tenían que salivar; cuando se les presentaba un círculo de proporciones intermedias, se mostraban nerviosos. Se les indujo de esta forma una neurosis experimental. El conflicto es una condición facilitadota para el desarrollo de trastornos emocionales. La duda es el caldo de cultivo para la neurosis.

    Neurosis producida por un incremento en el retraso del reforzador de una respuesta condicionada demorada. Un tiempo de demora inicialmente excitatorio pasa a ser inhibitorio. Pavlov condicionó la presentación de seis estímulos con la condición de retrasar durante 5 segundos la presencia del reforzador incondicionado. Paulatinamente lo va ampliando. A los dos minutos los animales ya estaban inquietos, y a los tres estaban totalmente rotos emocionalmente. Pavlov había observado que las respuestas condicionadas de salivación se demoraban un cierto tiempo tras la presentación del estímulo condicionado, si el tiempo era menor de 5 segundos, había inhibición de salivación, si era mayor, había excitación. Pavlov después va cambiando los criterios y aumenta a 10 segundos la demora de la comida. El tiempo de 0 a 10 será inhibitorio ahora y el animal lo debe aprender de nuevo. Ocurre lo mismo a medida que vamos amentando el tiempo, hasta que a los dos minutos el animal ya no sabe qué hacer y está en una situación difícil. Volvemos a la duda, al conflicto. Es por tanto preferible tomar una decisión errónea que dudar constantemente.

    Neurosis producida por la rápida alternancia de estímulos positivos y negativos. Pavlov asocia 25 contactos físicos con reforzadores positivos y 12 sin reforzador. Si la secuencia 25-12 se alterna se desconciertan también.

    2. Neurosis producidas por la exposición a estímulos aversivos:


    Fuertes: Pueden por sí mismos provocar un trastorno con una intensa presentación. Van a producir una activación del SN muy exagerada e intensa. Con una experiencia traumática se puede generar una respuesta fóbica.

    Suaves, pero continuados en su presentación. Tienen el mismo efecto perturbador que los fuertes. Un trastorno emocional es perturbador tanto si el estímulo que lo activa, aun siendo infrecuente provoca ansiedades muy intensas, como si el estímulo que la provoca genera ansiedades menores pero con un aumento frecuente en su presentación, ya que las presentaciones tienen efecto acumulativo de un ensayo a otro.


    - Neurosis humanas.

    La etiología de las neurosis humanas es la misma que la de las experimentales; los síntomas en humanos son más variados por la influencia del lenguaje y por una complejidad mayor de nuestro sistema nervioso. En las neurosis humanas podemos distinguir entre factores predisponentes y precipitantes:

    • Predisponentes: son los factores genéticos que determinan la labilidad de nuestro sistema nervioso, es decir, la mayor o menor reactividad ante un estímulo.

    • Precipitantes: son las situaciones a las que nos enfrentamos. Los mismos factores que en la neurosis experimental: estímulos aversivos, las exposiciones a estímulos ambivalentes… con los mismos principios de intensidad y mantenimiento.

    Las personas con factores predisponentes tienen mayor probabilidad de desarrollar un trastorno emocional. El nivel de reactividad, aunque es genético, puede ser modulado por el aprendizaje.

    5.2. Paradigma de condicionamiento operante.

    Para Skinner la mayor parte de nuestro comportamiento es aprendido de forma operante, C es función de A. El ambiente es fundamental para la conducta instrumental. Los cambios son sutiles, pero se cambia. La adecuada modificación del ambiente nos puede ayudar a crear, mantener o suprimir un exceso de conducta.

    Uno de los ámbitos donde ha tenido más repercusión la teoría de CO es el ámbito educativo; la educación no es otra cosa que una adecuada organización de las contingencias de reforzamiento a fín de potenciar el aprendizaje. Thorndike decía que no hay malos alumnos sino malos educadores, que no saben programar esas conductas y contingencias para fomentar el aprendizaje y motivación. En la educación especial se demuestra que el condicionamiento operante es muy eficaz para la creación del repertorio académico y autonomía, también para la modificación del comportamiento.

    En el autismo, se consiguen progresos con técnicas operantes, los niños con autismo sufren sobre-selectividad cognitiva, el paradigma operante permite que estos niños seguir una secuencia que les permita no perderse en el inmenso mundo estimular. Con los programas del paradigma operante puede aprender a hacer construcciones verbales, es el único paradigma que demuestra ser eficaz, estos niños no responden bien a programas bajo el paradigma del condicionamiento clásico, ni al de aprendizaje social de Bandura.

    Una fobia puede crearse por cualquiera de las formas de condicionamiento, verbal, clásico… pero se mantiene por el condicionamiento operante.

    La DS es una técnica basada en el condicionamiento clásico, pero no obstante existe un condicionamiento operante por parte el terapeuta, ya que este lleva a cabo una estrategia de moldeamiento al reforzar diferencialmente las conductas del paciente.

    En las depresiones hay una brusca reducción de reforzamientos que puede llevar a la distimia, o incluso a la depresión por indefensión, donde el paciente pierde la relación de contingencia entre respuesta y reforzamiento. Se cae en la indefensión, en la inactividad/pasividad.

    Los TOC son conductas supersticiosas mantenidas por contingencias accidentales de reforzamiento en las que el paciente ve una relación causal.

    Skinner diferenció entre comportamiento regido por reglas y el comportamiento regido por contingencias. Dijo que la mente se sostiene por las mismas leyes que la motórica. El comportamiento por reglas se representaría así:

    Skinner también habla de la utopía. Él propone un mundo donde todo está regulado por el reforzamiento positivo. El problema es que es necesario controlar a los controladores que administren los reforzamientos.

    5.3. Aprendizaje observacional.

    A niveles doctrinales, la aportación de Bandura fue demostrar la existencia de aprendizaje sin ejecución inmediata de la respuesta, y por tanto, sin necesidad de reforzamiento externo. La observación de un modelo y la consideración de las consecuencias del comportamiento observado permiten al observador aprender pautas de comportamiento, sobre todo social, de una gran complejidad. El aprendizaje observacional puede permitir el aprendizaje de pautas globales y complejas. Si nuestras conductas tuvieran que aprenderse bajo las técnicas del paradigma operante, no se avanzaría en el desarrollo, con la observación del modelo se aprenden conductas complejas, por tanto los principios de Skinner y Hull han tenido que aceptar que no son la única vía explicativa de la conducta humana, quizá sí tiene sentido para los animales más inferiores.

    Bandura introduce el concepto de jerarquía de hábitos: como consecuencia del aprendizaje en múltiples situaciones, disponemos en nuestro repertorio de una variada gama de respuestas. Ante una situación nueva, tenderemos a dar la respuesta que preside la jerarquía, proceso que facilita además su generalización, aunque con las matizaciones discriminativas pertinentes. La respuesta que encabeza la jerarquía, es la más importante porque en el pasado fue la más ampliamente reforzada/exitosa, Si la respuesta que encabeza la jerarquía difiere significativamente de las demás constituyentes, tenderemos a darla siempre aunque puntualmente no seamos reforzados o seamos, incluso, castigados. En los trastornos emocionales, el conflicto que presenta el paciente se relaciona con la conducta mas ampliamente reforzada, si eliminamos esa respuesta desadaptativa y la siguiente en la jerarquía sí es una respuesta adaptativa, no hay problema; sin embargo, si la siguiente respuesta también es desadaptativa, no se ha conseguido solucionar el problema. Por esta razón, se interviene creando repertorios alternativos positivos en los que el aprendizaje social es una herramienta de primera necesidad.

    Las principales características del aprendizaje observacional son:

  • Transmisión de los efectos del aprendizaje observacional a pautas globales de todo tipo. La transmisión de pautas globales de respuesta (comportamiento social) permite superar los límites que ofrece el modelo operante en la explicación de nuestra compleja conducta social. Los modelos no tienen por qué ser reales, también valen los simbólicos, como los filmados.

  • Otro efecto es el inhibitorio/deshinibitorio, que se traduce en un decremento o incremento de la frecuencia, duración o intensidad de una respuesta tras la observación del modelo y la consideración de las consecuencias que el modelo generó con su conducta.

  • Ej: ver un accidente de coche hace que aminoremos la velocidad (inhibitorio).

    Ej: ver a otros haciendo el energúmeno puede hacer que lo hagamos también (desinhibitorio).

    El observador se imagina las consecuencias de esas respuestas, después las podrá emitir. Cuando el modelo ejecuta una conducta, la observación crea un reforzamiento vicario, que es una consideración de las consecuencias positivas o negativas. El autorreforzamiento consiste en imaginarse las consecuencias del reforzamiento, es anticipatorio y puede llegar a ser más satisfactorio que el reforzamiento en consecuencias. Una vez que se emite la respuesta es operante normal. Bandura es un rupturista conservador, introduce la observación pero no olvida las fases el reforzamiento.

    BLOQUE 2: EL PROCESO DE INTERVENCIÓN EN LA MC

    1. HISTORIA CLÍNICA CONDUCTUAL

    1.1 Introducción

    1.2. Características generales

    2. EL ANÁLISIS FUNCIONAL DE LA CONDUCTA: EL MODELO DE DECISIÓN.

    2.1. Primera fase: identificación del problema.

    - Formulación comportamental del problema.

    - Valoración del organismo.

    - Formulación de objetivos intermedios y finales.

    2.2. Segunda fase: medida de la respuesta y el ambiente que la rodea.

    - Cuantificación de la respuesta.

    - Evaluación del ambiente: Estímulos antecedentes, Conductas asociadas, Análisis de las consecuencias y Análisis situacional.

    2.3. Tercera fase: selección y aplicación organizada de las técnicas.

    - Elección de técnicas.

    - Aplicación organizada.

    2.4. Cuarta fase: evaluación del cambio de conducta.

    - Reorganización del proceso si procede.

    - Pruebas de eficacia y consistencia.

    - Establecimiento de la conducta normal.

    1. HISTORIA CLÍNICA CONDUCTUAL.

    1.1. Introducción.

    En las últimas décadas, la MC ha experimentado cambios/desarrollos teóricos y prácticos tan importantes, que le han permitido erigirse como el modelo clínico eficaz por excelencia.

    Los aspectos previos a la intervención son tan importantes como la intervención en sí, puesto que no se puede elaborar una intervención sin conocer todas las variables implicadas en ella; la recogida de información es vital, clave para llevar a cabo el proceso terapéutico. La historia clínica es un esquema previo que sirve para ordenar los datos complejos que ofrece un cuadro clínico.

    Para ordenar todos los datos que recaba el terapeuta, se aplican una serie de filtros:

    • El primer filtro se compone de los criterios metodológicos que nos van a centrar preferentemente en la conducta observable del paciente, lo que hace o dice en el momento presente.

    • Otro filtro va a ser el criterio de utilidad, que nos va a llevar a prescindir de algunos test como los proyectivos, de la interpretación de los sueños, etc., aunque en algún momento pudieran aportar información (no sustancial para la MC). También se prescinde del análisis de las etapas evolutivas del paciente, ya que tienen una importancia relativa al ser útiles únicamente para formular una hipótesis de cómo se ha podido gestar el problema. Lo central es el análisis funcional de la conducta en el presente.

    La historia clínica conductual debe ser y es el registro base de la actividad terapéutica, registro científico guiado por una observación repetida, reglada… Habrá de ser una historia detallada, exacta, revisable y contrastable.

    1.2. Características generales.

    Para que la historia clínica tenga valor, deberá ser llevada a cabo en un ambiente cómodo, agradable, tranquilo… facilitador en resumen de la relación terapeuta-paciente.

    Los códigos de comunicación con el paciente, pasan por un lenguaje claro y sencillo.

    Es útil contar con un protocolo que guíe la actuación. La entrevista debe tener distintas partes: ocupacional, de ocio, sexual, patologías orgánicas o fisiológicas, auto-descripción…

    2. EL ANÁLISIS FUNCIONAL DE LA CONDUCTA.

    El análisis funcional de conducta constituye el núcleo de la historia clínica conductual. Supone el intento de identificar en la conducta humana aquellas variables que son antecedentes, concurrentes y consecuentes a la respuesta problema y de las cuales es función.

    Son posibles dos tipos de análisis: retrospectivo y actual. El análisis retrospectivo tiene una importancia menor, puesto que los hechos del pasado no pueden ser observados ni modificados, además de porque las variables que originaron el trastorno pueden no tener nada que ver con las variables que lo regulan en la actualidad, y que son las que preferentemente hay que identificar. Su utilidad reside en el hecho de permitir formular una hipótesis explicativa o permitir comprender algunos núcleos patógenos clínicamente importantes.

    El AFC permite analizar las variables de las que depende la existencia del problema. Una situación de aprendizaje (implícita en el proceso de un trastorno) está compuesta por un estímulo, un organismo, una respuesta y una consecuencia.

    Estímulo

    Externo: Social

    Físico

    Organismo

    Det. Genét.

    Respuesta

    Cognitivo

    Consecuencia

    Externa

    Interno: Cognitivo, psicosis. y motórico.

    Det. Ambie.

    Motórico

    Interna: cogni.

    Psicofis. y motórico.

    Psicofisio.

    El análisis de conducta se basa en la premisa de que la conducta (C) es función del ambiente (A). Entonces, si cambiamos el ambiente, cambiaremos la conducta.

    El organismo está configurado por unos determinantes biológicos y ambientales. Lo genético nos configura tal y como somos y sigue su curso, determinando también nuestros pensamientos (incapacidades cognitivas, etc). También los determinantes biológicos del presente nos configuran (un café, azúcar alta, etc). También nos influyen determinantes ambientales tanto del pasado como del presente. Somos consecuencia de la historia del aprendizaje que también configura nuestra personalidad. La experiencia nos determina. El pasado configura lo que somos ahora. El ambiente es determinante. El organismo conecta con la respuesta, que tiene tres componentes: cognitivo, psicofisiológico y motor. Las consecuencias son externas o internas. En un ejemplo, la huida tiene una consecuencia externa (salir fuera) e interna cognitiva: pensar que ya no hay peligro; psicofisiológica: volver a un estado normal y motora, para de correr. La tríada cognitiva-psicofisiológica-motora se muestra por tanto en el estímulo, como en la respuesta y en la consecuencia.

    2.1. Primera Fase. Identificación del problema, evolución del organismo y establecimiento de metas intermedias y finales.

    Paso 1: Formulación comportamental del problema, identificación de los excesos y déficit conductuales del paciente que pueden suponer una desadaptación. Esto significa traducir el problema a comportamientos específicos, a conductas concretas, bien porque son excesivas (por su frecuencia, duración e intensidad suponen un problema) o porque son deficitarias (por su escasa frecuencia, duración o no emisión en momentos adecuados causan problemas al sujeto). Es definir un problema tal y como se ve, dar una definición operativa.

    Paso 2: Evaluación del organismo. El organismo es un sistema autónomo que puede alterar la relación entre estímulo y respuesta. Contemplamos:

    • Los determinantes biológicos (el hipertiroidismo genera ansiedad, el hipotiroidismo genera depresión); por ello, hay que analizar la historia clínica y ver qué patologías son relevantes para el problema conductual que preséntale paciente. Influyen tanto los determinantes biológicos genéticos como los del presente (la actividad cerebral depende de variables como la alimentación, las enfermedades)

    • Determinantes ambientales. Hay que analizar la historia de aprendizaje del paciente, partiendo de la base de que estamos en un continuo ejercicio de aprendizaje, y por tanto el presente llegará a ser pasado y es el momento de intervenir: `No somos así, aprendemos a ser así'. Se puede cambiar con una intervención apropiada.

    • Determinantes del sujeto. Hay que analizar las auto-manifestaciones, lo que nos decimos a nosotros mismos, nuestros pensamientos crean nuestros estados emocionales. Las auto-manifestaciones pueden adquirir valor funcional de estímulo, de respuesta o de consecuencia. Las expectativas tienen un valor de estímulo discriminativo. Los sentimientos suelen tener valor funcional de respuesta a las auto-manifestaciones.

    Paso 3: formulación de objetivos intermedios y finales. Los objetivos deben plantearse de la siguiente manera: deben ser claros, observables y razonables. Claros, implica eliminar lo que no añade nada al objetivo, aquello que complique su interpretación. Observable, aquello que nos propongamos como objetivo debe ser observable y cuantificable. Razonable, o ajustado al nivel, edad y características del sujeto.

    Los objetivos intermedios son estaciones de tránsito que nos van a dar retroalimentación sobre el avance hacia el objetivo final. Cuando los objetivos no se cumplen hay que revisar la estrategia.

    Los objetivos finales se pueden formular siguiendo los intereses del paciente, pero es el terapeuta el que decide si son válidos o prioritarios. A veces también se van a plantear en función de los planteamientos teóricos del terapeuta, pero no nos debe cegar e impedir que veamos el hecho clínico, que no nos limite, ya que los problemas son complejos y la intervención también lo es; no existen estrategias recetarias. Por otro lado, a veces vamos a intervenir según criterios prácticos. Cuando hay falta de criterio, usamos el que favorezca un mejor ajuste al medio. En último lugar, también se puede usar un criterio intrínseco, es decir, el objetivo final es el núcleo del problema del paciente. Si el problema es muy complejo, se puede proponer el tratamiento de un problema no relevante, pero que sí incremente la motivación; sería un criterio práctico.

    2.2. Segunda fase. Medida de la respuesta y el ambiente que la rodea.

    Cuantificación de la respuesta. La respuesta puede ser motórica, física o verbal. Son respuestas que pueden ser observables u oídas, cuantificables y registrables. Las respuestas psicofisiológicas incluyen las respuestas del SNC y SNA. Nos interesan las que derivan del SNA, las que se evalúan más comúnmente son las respuestas encefalográficas, electrodérmicas, etc.

    El sistema cognitivo implica respuestas verbales internas (pensamiento), como pensamientos, creencias, expectativas, atribuciones… De estas respuestas mediremos frecuencia, duración e intensidad.

    Los procedimientos de registro son: La observación, cuya principal estrategia de recogida es el registro observacional. La observación se usa para registrar respuestas físicas, verbales o motóricas que se pueden observar, cuantificar y registrar. Este método deriva de las aportaciones de Vance Hall quien propone distintos métodos:

    • Registros eventuales. Ayudan a cuantificar el número de veces que se emite una respuesta por unidad de tiempo. Es válido para respuestas que pueden individualizarse en conductas independientes, que pueden aislarse.

    • Registro de duración. Cuando la respuesta se da en un continuo. Nos interesa su duración, en minutos por ejemplo.

    • Registro de intervalo. Se divide el tiempo de observación en intervalos y se apunta si la emitió o no dentro del intervalo.

    • Muestreo temporal. Se caracteriza porque se usa cuando valoramos muchas respuestas. Se parece al de intervalo pero con la diferencia de que el intervalo es menor y la observación se hace al final de cada intervalo. Permite evaluar muchas respuestas con economía del tiempo.

    • Medida de productos permanentes. Consiste en representar los datos obtenidos en porcentajes, de esta forma tenemos una referencia estable. Se usa preferentemente cuando la respuesta a evaluar puede variar de un día para otro o durante el tiempo de intervención.

    • Auto-observación. Hay muchas respuestas internas que no se pueden ver, o que son privadas (respuestas sexuales). A partir de los 13 años ya se tiene clara conciencia de las cosas (siempre y cuando exista capacidad intelectual conservada), permitiendo aplicar esta técnica con algunas medidas complementarias como que el sujeto esté instruido en cómo observarse. Este método tiene más debilidad metodológica que los anteriores, pero a veces no hay otra alternativa.

    Los requisitos para llevar a cabo un registro observacional son:

    • Identificar las conductas que van a ser objeto de observación con mucha claridad.

    • El observador debe formar parte natural del ambiente. Tiene que identificarse previamente en ese ambiente para que su presencia no sea reactiva.

    • Determinar unos criterios de tiempo y lugar en el que se va a llevar a cabo la observación.

    • Seleccionar los instrumentos para registrar la respuesta.

    • Establecer un criterio de confiabilidad si es necesario, es decir, que haya acuerdo entre los observadores superior a 0.8. La forma más común es dividir el número menor de observaciones entre el mayor.

    Evaluación del ambiente. Valoración y codificación del entorno. Medimos los estímulos que están presentes y guardan relación funcional con la respuesta, no se trata de ver todos los estímulos, sino los que tienen relación (se trata de observar la respuesta bajo control de estímulos).

    • Estímulos antecedentes: pueden ser externos (físicos y sociales) e internos (cognitivos, psicofisiológicos y motóricos). Estos estímulos pueden ser incondicionados, condicionados o discriminativos.

    • Consecuencias: valorar de si gana o evitamos algo con esa respuesta. Si no se identifican las consecuencias reforzantes difícilmente podemos hacer que el paciente cambie de estrategia. Hay que controlar las consecuencias y para ello hay que identificarlas. Es un aspecto central en el análisis funcional de la conducta.

    • Las conductas asociadas a la respuesta-problema. A veces sólo se presentan asociadas, pero en muchos casos pueden tener más relevancia clínica que la conducta problema en sí.

    • Análisis situacional. Las conductas hay que entenderlas en su entorno, formando parte de un contexto (“ecología conductual”).

    Tercera fase. Selección y aplicación organizada de las técnicas.

    Elección de las técnicas. Se pueden usar para crear nuevos repertorios de conducta, para mantener las que ya hay o para eliminarlas si son desadaptativas. Con carácter general en MC siempre se interviene para la creación de alternativas de respuestas positivas, incluso si queremos suprimir un comportamiento. Para cada estímulo se tiene una forma potencial de respuesta, normalmente se da la que está primera en la jerarquía. Si esta respuesta ha sido reforzada en el pasado, la daremos. Si es desadaptativa, y la suprimimos, y no creamos una alternativa, el sujeto dará la siguiente en la jerarquía, si es adaptativa no hay problema, pero si es desadaptativa volveríamos a estar como antes.

    Todas las técnicas que vamos a usar son técnicas que derivan del aprendizaje y son técnicas que han demostrado ser eficaces. Tiene un fundamento experimental y que han demostrado su eficacia.

    Aplicación organizada. Las técnicas no se aplican recetariamente, se aplican en base a los datos recabados en el análisis funcional de la conducta, que es el que determina el conjunto de técnicas que se van a aplicar en un momento dado, es decir se aplican de forma adaptada a cada sujeto, conducta-problema y situación, la misma técnica que funcionó con un problema en un paciente puede ser inadecuada en otros. Se pueden aplicar combinadamente para potenciar sus efectos.

    Cuarta fase. Evaluación y control del cambio y establecimiento de la conducta final.

    Reorganización del proceso si procede. Es la que se hace cuando la técnica que se está aplicando, no surte los efectos que debiera, “está fallando”. El terapeuta tiene parte de responsabilidad en esto; esta óptica tiene la ventaja de no culpabilizar al paciente. La revisión consiste en:

    - Ver si hemos identificado bien el problema. ¿Estamos tratando como problema el problema central? Podemos estar tratando una manifestación de este, pero no el problema en si.

    - Ver si hemos hecho una adecuada valoración del sujeto en todos sus determinantes. Hay que revisar la respuesta, las consecuencias, la valoración del ambiente, etc. Por ejemplo una situación de decaimiento puede estar provocada por un hipotiroidismo, no por depresión.

    - Ver si hemos especificado bien las metas y objetivos, sobretodo si son muy generales, etc.

    - Las técnicas, ¿están bien escogidas y aplicadas?

    Pruebas de eficacia y consistencia. Puede ocurrir que el trabajo clínico tenga pretensiones experimentales. En este caso los datos pueden apuntar que ha cambiado el sujeto, pero no nos dice el porqué, puede haber sido la consecuencia del tratamiento pero no necesariamente, puede haber sido por otras variables extrañas no controladas. Hay que ver entonces algunos diseños para ver la relación causal entre un tratamiento y unas consecuencias para despejar dudas acerca de las causas reales.

    Dentro de estos diseños están los intrasujetos (se evalúa un sujeto o grupo de sujetos consigo mismo en distintos momentos de la intervención), y dentro de estos están los reversibles y los de línea base múltiple.

      • Reversibles. Se caracterizan porque vamos a provocar una reversión de la conducta. En fase A, el sujeto tiene una línea base concreta, en fase B con el tratamiento disminuye. En fase A' empezamos a usar las técnicas de forma que surja de nuevo la conducta. En fase B' volvemos a reducir la conducta. Comprobamos entonces que no es debido al azar. La desventaja es que el cambio conseguido puede haber aportado al sujeto estrategias para no volver a caer, además de tener que plantearse la cuestión ética.

      • Línea base múltiple. Tomamos medida de varias respuestas en varios sujetos y apreciamos la validez de las técnicas. Si tenemos tres conductas, aplicamos las técnicas sucesivamente e irán cambiando a medida que se vayan aplicando. La técnica A para la conducta A', la B para la B', etc. También es posible coger sujetos diferentes (entresujetos) y aplicarles las técnicas uno a uno y observar el cambio.

    Los diseños intersujetos se dividen en los de grupo control y factoriales.

    Establecimiento de la conducta normal o final. Llegados a este punto, la separación entre terapeuta y paciente debe ser progresiva, ya que se ha creado una relación de dependencia. El paciente debe aprender de una manera autónoma e independiente a hacer las cosas que ha aprendido. La frecuencia de las sesiones debe dilatarse en el tiempo.

    BLOQUE 3: TÉCNICAS DE SUPRESIÓN DE CONDUCTA BAJO EL CONDICIONAMIENTO CLÁSICO.

    LA DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA

    1. Construcción de la jerarquía de ansiedad.

    a) Detección de las fuentes de ansiedad.

    b) Agrupación en categorías temáticas.

    c) Elaboración de la jerarquía de ansiedad.

    d) Conceptos básicos: ítem y escena.

    2. Adiestramiento en la relajación muscular profunda.

    3. Contraposición de la relajación a los estímulos ansiógenos.

    INUNDACIÓN

  • Introducción y definición.

  • Bases experimentales.

  • Hipótesis explicativa.

  • Variantes.

  • Otras consideraciones/indicaciones.

  • PRÁCTICA NEGATIVA Y REVERSIÓN DEL HÁBITO

    ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES. DÉFICITS EN ASERTIVIDAD

  • Conducta asertiva.

  • Antecedentes.

  • Formas típicas de conductas no asertivas.

  • Características de la conducta asertiva.

  • Componentes no verbales de la CA.

  • - Mirada.

    - Expresión facial.

    - Postura corporal.

    - Gestos.

  • Componentes paralingüísticos.

  • Método de entrenamiento asertivo.

  • Determinar la necesidad de EA.

  • Presentar el concepto de asertividad al paciente.

  • - Causas de la falta de asertividad.

  • Procedimiento del ensayo de conducta.

  • - Elaborar la jerarquía de ansiedad.

    - Respuesta afectiva mínima (técnicas asertivas para discusiones).

    - Escalación.

    - Técnicas asertivas para discusiones.

  • Entrenamiento asertivo en el tratamiento de la agresión antisocial.

  • Entrenamiento asertivo en el grupo.

  • TÉCNICAS AVERSIVAS BAJO LOS PARADIGMAS DEL CONDICIONAMIENTO CLÁSICO Y OPERANTE

    1. Paradigmas de aprendizaje.

    1.1. Condicionamiento clásico.

    1.2. Castigo.

    1.3. Evitación y escape.

    1.4. Evitación productiva de Zimmerman.

    1.5. Supresión de la aversión.

    2. Estímulos aversivos.

    2.1. Químicos.

    2.2. Eléctricos.

    2.3. Verbales.

    3. Aplicaciones clínicas.

    ENCUBIERTALISMO

    1. Definición de encubiertalismo.

    2. El papel de los eventos encubiertos (estímulo-respuesta-consecuencia).

    3. Técnicas de modificación encubierta del comportamiento.

    3. 1. Técnicas derivadas del condicionamiento operante.

    3. 2. Otras técnicas:

    - Detención de pensamiento.

    - Aversión encubierta.

    - Recondicionamiento orgásmico.

    DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA

  • Fundamentos y antecedentes:

  • Es la técnica más ampliamente usada en el tratamiento específico de los trastornos fóbicos y de ansiedad. Básicamente, consiste en la inducción de un estado psicofisiológico de relajación muscular profunda de efecto antagónico al de la ansiedad. En este estado, un estímulo fóbico (débilmente ansiógeno) presentado en sucesivas ocasiones, deja de ser interpretado /percibido como ansiógeno por el paciente. En una fase posterior, se presentan estímulos progresivamente más ansiógenos que se tratan de igual modo hasta la superación del cuadro fóbico. El uso de una emoción contractuante de la ansiedad es una técnica instintiva que seguramente siempre se ha usado, los niños e incluso los adultos usan estrategias para rebajar la ansiedad; el uso de una emoción contractuante, guarda relación con los umbrales de ansiedad y las aproximaciones sucesivas.

    Wolpe lee la obre de Jacobson sobre Relajación Muscular Profunda. De esta lectura desprende que ya no es necesario el uso de comida, por ejemplo, como estímulo contractuante. Teniendo a un paciente en estado de relajación muscular profunda, se le presenta el estímulo fóbico por breves instantes, de tal modo que el estado de relajación supere en intensidad al estímulo fóbico. Más adelante se plantea qué sucedería si el estímulo fóbico con toda su intensidad perturbadora se presentara de forma imaginada, si el paciente es capaz de imaginarlo, entonces es capaz de enfrentar la situación real. De todo esto, Wolpe concluye:

    • Basta presentar en estado de relajación un estímulo fóbico débilmente perturbador 3-4 veces para que éste deje de ser perturbador.

    • Estos efectos se transfieren a las situaciones reales.

    • De esta manera, distintas situaciones fóbicas, distintos miedos fóbicos pueden ser tratados de manera simultánea.

    • Tal y como ocurría con los alimentos, la relajación muscular profunda puede contrarrestar sólo niveles moderados de ansiedad. Cuando la ansiedad es muy intensa, hay que recurrir a otros métodos, como el uso de ansiolíticos hasta que el paciente aprenda estrategias de autocontrol.

    3=30 unidades de sensación ansiógena…

    De este modo, poco a poco se consigue eliminar el poder ansiógeno de todos y cada uno de los elementos incluidos en la jerarquía.

    Con todos estos datos, Wolpe formuló su teoría de Inhibición Recíproca: si en presencia de un estímulo activador de una respuesta de ansiedad se provoca una respuesta de mayor intensidad incompatible con dicha ansiedad, se debilitará el vínculo existente entre el estímulo condicionado y las respuesta condicionada de ansiedad; dicho de otro modo, se fortalecerá un nuevo vínculo entre el estímulo condicionado y la respuesta antagónica de la ansiedad.

    La práctica de la Inhibición Recíproca tiene tres manifestaciones:

    • Permite el desarrollo de respuestas asertivas y la adecuada expresión de los sentimientos personales.

    • Es posible su aplicación a ciertas disfunciones sexuales, puesto que la ansiedad funciona alterando y regulando la función sexual.

    • La respuesta de relajación como estímulo contractuante de la ansiedad sólo podrá contrarrestar pequeños niveles de ansiedad.

    Más adelante, Wolpe se plantea que no siempre pueden presentarse los estímulos en vivo, (sexualidad, fobias a aviones, etc). El autor se pregunta qué sucedería si se usara la imaginación. Llega a tres conclusiones:

    I. La presentación repetida e imaginada llevaba a una progresiva extinción de la ansiedad, el estímulo pierde sus capacidades perturbadoras.

    II. Este proceso terapéutico en la imaginación se transfiere a la realidad.

    III. Se pueden tratar diversos estímulos fóbicos simultáneamente, permite el tratamiento simultáneo de varias fobias.

    1. Construcción de la jerarquía de ansiedad.

    Una jerarquía de ansiedad es un listado de estímulos o situaciones que se ordenan de menor a mayor en función de la ansiedad que generan en el paciente.

    A) Para elaborar esa jerarquía, lo primero será detectar las fuentes de ansiedad. La información acerca de esas fuentes de ansiedad puede provenir de los datos que aporta la historia clínica conductual, de cuestionarios como el de Willougby (25 ítems de respuesta tipo Likert 1-4. En este cuestionario se recogen cuestiones neuróticas en los ítems: 1,3,5,7,11,13,15,16,18,19,20,22, y 23; el resto miden sensibilidades emocionales más genéricas. Puntuaciones >20 indican ansiedades neuróticas que precisan ayuda psicológica; hay que analizar tanto la puntuación como la distribución de la misma en los ítems) o el Cuestionario de Temores de Wolpe (122 ítems de respuesta tipo Likert 0-5; habrá que recoger en los ítems que provocan ansiedad el porqué, la causa de la misma a través de una entrevista. Este cuestionario se hace en estado de no relajación. Los pacientes pueden experimentar dificultades porque no están acostumbrados a valorar sus emociones subjetivas) y sondeos específicos sobre otros aspectos que el terapeuta considere de interés.

    B) Con todos estos datos, los miedos se agrupan en categorías temáticas construidas en torno a un núcleo común de ansiedad. Establecidas las categorías temáticas, habrá que identificar las variables que regulan esos miedos; en base a estas variables, se construirá una (o más) jerarquías para la ansiedad de forma que se trabajen categorías centrales del miedo (`sociales', `animales', `interpersonales') y no situaciones puntuales, aunque se trabaje en cada una de las manifestaciones concretas.

    C) Elaboración de jerarquías de ansiedad. Son listas de estímulos referentes a un tema fóbico se ordenan de menor a mayor en función de la ansiedad que despiertan. Para lo que se pide al paciente que se imagine una situación segura, donde se activarán 0 unidades subjetivas de ansiedad (USA). Podemos suponer que otra situación de ansiedad produce 100 USAs. De 0 a 100 el paciente construirá una serie de situaciones relativas a sus miedos valorando la ansiedad creciente que estas situaciones despiertan en él. Es importante señalar que la distancia en USA debe ser homogénea, al menos al inicio, por ejemplo de 3 en 3 unidades, o de 10 entre un ítem y otro. La amplitud de esa distancia va a depender de la sensibilidad fóbica del paciente. El paciente es el que marca el ritmo, lo más contraproducente es ir con prisa.

    Se establecen tantas jerarquías de ansiedad como variables tiene el miedo (por ejemplo, para la claustrofobia serían espacio, tiempo y cantidad de gente) o bien una jerarquía en la que todas la variables están contempladas y compensadas.

    La construcción de las jerarquías se lleva siempre a cabo en un estado de no-relajación. Su elaboración correrá fundamentalmente a cargo del paciente, siendo labor del terapeuta perfilarla. Finalmente, nunca se debería diseñar una jerarquía con menos de 10 unidades de sensación ansiógena, puesto que se corre el riesgo de crear una situación fobizante; las jerarquías pueden ser tan minuciosas como fuese necesario, según las sensibilidades específicas del paciente.

    D) Conceptos básicos: ítem y escena. La escena de control es la presentación imaginaria de un ítem. El ítem es cada uno de los elementos que configuran una jerarquía de ansiedad.

    2. Adiestramiento en Relajación Muscular Profunda.

    Fundamentalmente se utiliza la técnica Relajación Muscular Profunda de Jacobson, por la que el paciente debe ir tensando, y relajando después, los distintos grupos musculares concentrándose en las sensaciones físicas y emocionales positivas y negativas que se darán en él durante la relajación. La idea es que el paciente preste atención al feedback de su propia musculatura, que sea capaz de imaginar la tensión muscular y apreciar los efectos perturbadores que le producen la tensión y que por el contrario sea capaz, cuando relaja la zona muscular tensada, de apreciar el bienestar físico y emocional de la relajación.

    Si la relajación produce sensibilidades pequeñas, ¿cómo puede desensibilizar una fobia? Se trata de contrarrestar la ansiedad en la situación de relajación. Al enfrentarse al ítem 5, si se ha superado los otros, y si la distancia es 10, no supone una ansiedad de 50, sino de 10. El retirar unidades de ansiedad es acumulativo.

    3. La contraposición de la relajación muscular profunda con el estímulo ansiógeno comienza con una escena de control, neutra, que sirve para valorar con detalle la posibilidad de que el paciente tenga miedo a dejarse llevar por la relajación, además de evaluar su capacidad imaginativa.

    El procedimiento clásico que seguía Wolpe consistía en la presentación de ese ítem imaginado y la petición de que abandonara la visualización de la imagen tras 15-20 segundos en los que tenía que indicar si había sentido ansiedad mediante una seña, levantar el dedo índice de una de las dos manos: derecha si la respuesta era si, izquierda si la respuesta era no. El problema de este procedimiento, radica en no saber cuánto tiempo ha estado de verdad el paciente visualizando la escena de manera realista, ni cuánto le perturbó esa experiencia.

    En el procedimiento actual, el paciente evoca la escena hasta verla con claridad, momento que señaliza con una indicación de su dedo índice; a partir de ese momento, se calcula un tiempo (de 4 segundos para la primera exposición, hasta 8 para futuras) tras el cual el paciente desecha la escena e indica cuánta ansiedad experimentó valorándola de 1-10. Tras esta primera presentación con estímulo ansiógeno, se introduce un tiempo de relajación de 30 segundos, luego de nuevo la visualización de la escena durante un período más largo que en la primera ocasión, relajación durante 20 segundos, visualización más larga, relajación mas corta…y así sucesivamente hasta que el sujeto evalúe la presentación como no ansiógena. Los ítems siguientes de la jerarquía se tratarán de igual modo.

    Si en alguna sesión anterior algún ítem no se hubiera desensibilizado, se retoma la sesión por ese ítem. Si es desensibilizado, seguimos con el siguiente en la jerarquía.

    Hay pacientes que pueden responder con ansiedad a un ítem muy anterior. Esto se produce por el fenómeno de `recuperación espontánea'. Es esperable, no es un empeoramiento, se le explica al paciente y ya está. Si en alguno se apreciase estos efectos, se puede paliar con estas estrategias: rastrear, que consiste en iniciar la sesión por el último ítem que fue desensibilizado o bien, una vez que se ha alcanzado 0 usa, repetir la exposición una vez más.

    Durante la sesión conviene llevar algún tipo de registro, el número de presentaciones por ítem y los USA que se han dado, etc. Algunos datos cuantitativos a tener en cuenta:

    • Los números de jerarquías abordables en una sesión pueden ser hasta 4.

    • El número de presentaciones de escenas que resultan necesarias para llegar a 0 usa, que suelen ser 3 ó 4.

    • El número de escenas va a depender de la sensibilidad fóbica del paciente. Un paciente muy fobizado necesitará más ítems y será más lento que uno que no lo esté tanto.

    • La duración de una sesión puede ser de unos 45 minutos entre la evaluación de progresos, el tiempo de la relajación, la presentación de escenas, etc. Es una duración orientativa.

    • Lo normal es una sesión a la semana y después ir dilatando el tiempo entre sesiones.

    La DS ha demostrado que puede establecer una correlación matemática entre el número de presentaciones de escenas y el progreso terapéutico. En las fobias que tienen una variable de aproximación, es positivamente acelerada. En la agorafobia es al revés, negativamente acelerada. En ésta vamos a necesitar mucho más esfuerzo terapéutico para tener los primeros avances.

    Hipótesis explicativas del funcionamiento de la DS:

  • Wolpe propone que funciona por el principio de inhibición recíproca.

  • Se atribuye a un proceso de habituación al estímulo fóbico que deriva del agotamiento de las respuestas emocionales condicionadas por la repetida presentación del estímulo condicionado.

  • La reestructuración cognitiva. Como consecuencia de las presentaciones van reinterpretando el estímulo. Estas exposiciones no reforzadas contribuye a que se reinterpreta el estímulo como menos fóbico.

  • Puede mediar el condicionamiento semántico. En el sentido de que también con las descripciones, verbalizaciones, se asocian a los sentimientos subjetivos. Existen dos modelos:

  • El modelo de autosuficiencia. Se asocia a sentimientos de bienestar.

  • El modelo de afrontamiento. El paciente puede sentir un poco de ansiedad para ir superándolo después.

  • Ambos modelos se pueden usar indistintamente entre las sesiones. Pueden ser intercaladas.

  • Que exista un efecto de biofeedback, por el que aprende el sujeto a controlar sus propias activaciones automáticas.

  • Por el moldeamiento, se van a ir moldeando las aproximaciones del paciente al estímulo fóbico.

  • Principales dificultades en la práctica de la DS:

    Hay pacientes que tienen miedo a relajarse, en estos casos se puede usar una extinción gradual en vivo, que no requiere relajación. Otras veces podemos apreciar que no hay progresos al estar tratando una jerarquía que no responde a las causas reales de su miedo. Otro problema puede venir de la falta de imaginación o de la pobreza de ésta, hay pacientes que rápidamente pueden visualizar, pero otros no lo hacen o no lo hacen de forma realista; esto se solventa describiendo las escenas de forma minuciosa o que sea el paciente el que las verbalice. Si nada funciona, podemos hacerlo en vivo.

    Indicaciones de la DS:

    Está indicada en las fobias múltiples porque permiten tratar varias a la vez, conjuntamente o aisladamente. La DS se usa en problemas sexuales, como impotencia, vaginismo, disfunción orgásmica, situaciones donde la ansiedad sea el factor central de la dificultad. También va bien para trastornos de intolerancia, como la hipocondría, e incluso en trastornos complejos como las adicciones.

    En los trastornos monofóbicos y los TOC se usaría la inundación. Para las fobias sociales usamos el entrenamiento en Habilidades Sociales.

    Contraindicaciones:

    No tiene ninguna, es una técnica que en el peor de los casos no es efectiva pero en ningún caso supone un riesgo.

    Variantes:

    · Procedimiento automatizado de Blang. Con casetes, uno para relajarse y otro con las escenas descritas

    · Desensibilización en grupo. Cuando varias personas tienen la misma fobia se puede hacer en grupo. La jerarquía será común, y debemos asegurarnos, antes de pasar al siguiente ítem, que todos han llegado a 0 usas.

    · DS en vivo. Consiste en exponer gradualmente al paciente a los estímulos ansiógenos en vivo. Para ello debe estar previamente relajado. Se hace acompañar del terapeuta durante la presentación. Debe haber varios coterapeutas, porque de lo contrario, el terapeuta se puede convertir en estímulo inhibidor de las respuestas de ansiedad. Conforme se ha avanzado, al paciente se le proponen estrategias de autoexposición. También interesa que siempre queden por debajo del nivel con el que se alcanzó con el terapeuta. Las exposiciones pueden ser mixtas, imaginarias y en vivo. La imaginaria tiene la ventaja de que podemos matizar y añadir todas las variables implicadas que queramos.

    · Imaginación emotiva de Lazarus y Abramovitz. Se usa con niños, con problemas para relajarse. Consiste en:

    a) Construir con el niño una jerarquía de ansiedad.

    b) Se identifican con el niño sus héroes o personajes favoritos.

    c) Se plantean diferentes escenas neutras relacionadas con la vida del niño (en el jardín, parque, jugando) e introducimos al personaje en la escena. Cuando es capaz de hacerlo, le presentamos el primer ítem relativo a sus miedos, con el personaje incluido. La actitud motórica y expresión va a indicar si está ansioso o no, si se siente ansioso borramos la escena. Cada ítem tiene que presentarse tantas veces como sea necesario, hasta que se manifieste tranquilidad. Se continúa con las escenas y después se hace una exposición.

    Transferencia de los resultados:

    Wolpe dice que hay una transferencia directa y lineal entre lo que hemos avanzado en la DS y las situaciones en vivo. No siempre es así, hay autores que dicen que al principio es más fácil y después más complicado, y autores que defienden lo contrario. No se sabe si quizá está relacionado con el tipo de miedo, pero esto no anula el hecho de que funciona.

    El autor dice que la relajación tiene que ser inducida por el terapeuta; esto no tiene porqué ser así.

    También han surgido dudas en la presentación de los ítems. Wolpe dice que hay que presentarlos jerárquicamente, pero hay casos en los que se han presentado aleatoriamente e incluso en orden inverso, con eficacia. Esto contradice, pero no anula el principio de Inhibición Recíproca. Demuestra que el ser humano puede salirse del patrón, transformar los principios experimentales.

    Cuestiones irresueltas:

    Los fundamentos teóricos propuestos por Wolpe, no siempre son tan claros y nítidos como propone el autor, con carácter general, esos presupuestos funcionan, pero la transferencia no siempre es lineal. Se han probado variantes de la técnica usando tensión en vez de relajación, o con presentación aleatoria de los ítems, verbalizaciones, transparencias… funcionando. En seres humanos estos procesos lineales se pueden ver alterados por el desarrollo cognitivo.

    INUNDACIÓN

    1. Introducción y definición.

    La inundación es una técnica de exposición prolongada que fundamentalmente consiste en una confrontación intensa, masiva, prolongada, con los estímulos ansiógenos de un modo real o imaginario manteniendo la confrontación hasta la extinción de la ansiedad sin hacer intervenir la relajación, al tiempo que se impiden las respuestas de escape del paciente.

    Según Freud difícilmente se puede superar una fobia por procedimientos puramente psicoanalíticos si no se anima a una exposición y confrontación con el estímulo temido. No se puede resolver una fobia sin la confrontación con el estímulo temido. Esto es independiente de cualquier forma de tratamiento.

    Desde exposiciones muy breves con el paciente previamente relajado y con estímulos poco perturbadores (DS) hasta la inundación en vivo, se proponen una serie de variantes en cuanto a las estrategias de exposición que se van a diferenciar en el estilo, en la programación de la intensidad del estímulo. Todas ellas dan razón del mismo principio.

    2. Bases experimentales.

    El origen de esta técnica se fundamenta en los trabajos de Solomon, sobre el aprendizaje de las respuestas evitativas. En una situación experimental una rata se introduce en una jaula cuya rejilla estaba en una mitad conectada a la red eléctrica; el animal recibía descargas de las cuales inicialmente podía escapar situándose en la otra mitad. Estas descargas eran precedidas de una luz, que se convertía en un estímulo condicionado aversivo que el animal podía evitar desplazándose a la otra mitad. Se había gestado una respuesta evitativa, elemento central en las fobias. Cuando la luz se mantenía encendida la rata jamás pisaba la mitad donde recibía el choque, incluso si estaba este desconectado, obviamente la rata no iba a comprobar la realidad. Las respuestas evitativas refuerzan el miedo fóbico e impiden sus superación al imposibilitar la confrontación del mismo: el trastorno se cronifica. Solomon se preguntó cómo superar esta respuesta evitativa: introdujo barras que, estando la luz escondida, arrastraban al animal hacia la zona de riesgo (inundación), hasta que el animal se calmaba puesto que no había ningún estímulo incondicionado aversivo. Cuando se retiraban las barras, volvía a la zona de seguridad, pero con la repetición de los ensayos cada vez tardaba menos en calmarse. Había superado su respuesta evitativa. Un animal se puede manejar al antojo, pero a las personas hay que persuadirlas.

    Si se volviera a restaurar el miedo experimentalmente el animal recuperaría las respuestas, en el ser humano intervienen variables cognitivas que modificarían este hecho. Se debe hacer una reestructuración cognitiva que hace que se reinterprete el estímulo fóbico de modo no problemático.

    La MC, además de basarse en reglas de aprendizaje válidas, exige sensibilidad clínica y terapéutica para motivar e incentivar la colaboración del paciente, además de hacer tratamientos puramente sintomáticos hay que fomentar la generalización y reestructuración. Se trata de que aprenda la regla del afrontamiento.

    3. Hipótesis explicativas.

    En primer lugar se apela a la extinción para explicar por qué funciona la inundación. El sujeto está expuesto al estímulo condicionado sin recibir el refuerzo incondicionado aversivo por lo que la ansiedad tiende a debilitarse.

    También hay que contemplar la hipótesis de la reestructuración cognitiva. Conforme el paciente se va enfrentando con las situaciones temidas, se va interpretando como menos perturbador. Esto es central.

    Otra hipótesis es la teoría de la competitividad de Baum. Sostiene que cuando nos enfrentamos con una situación temida desarrollamos habilidades de afrontamiento que compiten con la respuesta de huida, permitiendo la superación de algún modo. Esto explica que el estímulo fóbico siga produciendo ansiedad, pero pueda ser controlado. La extinción no se da, se da control. El miedo podrá ir resolviéndose.

    Hipótesis del agotamiento de la respuesta emocional condicionada. En la inundación se produce un agotamiento de las respuestas emocionales condicionadas como consecuencia de una reducción en el nivel de activación de la respuesta autonómica, producto de la sobreexcitación. Se puede hablar de habituación.

    Todas estas hipótesis pueden darse a la vez, no son excluyentes. Se pueden dar en mayor o menor grado.

    4. Variantes.

    Inundación en imaginación. Baum, De Moor y Marks. Consiste en la exposición intensa, masiva del estímulo fóbico pero de un modo puramente imaginativo. Con las mismas condiciones que la inundación in situ. El fundamento de su funcionamiento es que el mundo interno se rige por las mismas leyes que las respuestas observables. Estos autores proponen una o dos horas de duración por sesión; la forma de presentación del estímulo podrá ser continuada, generando la máxima ansiedad y manteniéndola ininterrumpidamente hasta la extinción, o bien, trabajando 20 minutos de inundación seguido de 10 minutos de descanso y repitiendo hasta la extinción.

    La ventaja es que se puede controlar tanto en el ámbito experimental como en el clínico, conocer las reacciones del paciente, enseñarle a controlarse, etc. De tal forma que cuando lo haga en vivo ya tenga herramientas para afrontarlo. A veces no se puede hacer en vivo por los recursos que son necesarias (avión).

    Inundación en vivo. Consiste en la misma exposición intensa pero al estímulo temido real, previniendo las conductas de escape. El paciente ve riesgo, por lo que la resistencia va a ser enorme, el acercamiento va a ser costoso, al ser extremo y difícilmente asumible. Los tiempos de exposición se estiman en una o dos horas. Para los trastornos que tienen antigüedad de más de un año debería ser de dos horas. Para los más recientes, una hora.

    Inundación mixta graduada. Esta se combina en la forma de una sesión en imaginación de una o dos horas, seguida de una inundación en vivo de una o dos horas. El tiempo entre ambas sesiones no debería ser más de dos horas a fin de que esos efectos generalizadores puedan ser más efectivos. Hoy en día la inundación se presenta de forma graduada, es una variante de esta que hace más soportables las ansiedades del paciente: Reduce el nivel de ansiedad en el paciente, se evita el riesgo de una sensibilización fóbica e incluso de un abandono de la terapia. Esta inundación mixta graduada se lleva a cabo de la siguiente forma:

    a) Detectar los estímulos fóbicos por los medios conocidos.

    b) Siempre hay que informar al paciente del proyecto terapéutico de las técnicas que vamos a usar y porqué, así como de los fundamentos experimentales de esas técnicas. Esto es clave para ganar la motivación del paciente y para implicarlo.

    c) Construir una jerarquía de ansiedad, y se comienza por el ítem uno de esta (es una jerarquía más gruesa, no tan fina como la DS). El primer ítem va a despertar ansiedad considerable. Si no se despierta la motivación, el paciente no colaborará.

    d) La presentación imaginaria: primero describiendo la escena con todo lujo de detalles. Luego le pedimos que se concentre en ella sin evitarla, hay que hacer que mantenga la confrontación, para ello se controlarán las estrategias sutiles de escape del paciente. Hay que alertarle de los riesgos de la evitación cognitiva que haría fracasar la terapia. El paciente preguntará para evitar, moverá la pierna, etc. A lo largo de esta confrontación hay que sondear intermitentemente al paciente para saber cuanta ansiedad (de 0 a 10 USAs) despierta la situación temida. Cuanto más mantengamos la escena, más bajarán las USAs. Se plantean alternativas progresivas.

    e) La exposición en vivo hay que prepararla bien. El paciente debe estar motivado y para ello la relación con el terapeuta es fundamental. Hay que ganar su confianza y credibilidad para que se preste a la colaboración terapéutica. Nunca se puede superar en vivo lo que ya se ha hecho en imaginación.

    5. Otras consideraciones.

    No hay riesgos de que el paciente incurra en distintas ansiedades depresivas por estas exposiciones. La depresión aparece por la indefensión, por consiguiente, cuando el paciente ve que se pueden resolver sus miedos, se disminuyen los indicadores depresivos. A veces el fracaso puede deberse a un insuficiente análisis de la motivación para el cambio. Pueden existir motivos que justifiquen la falta de colaboración, como los beneficios que se obtienen por la enfermedad. También explica el fracaso una actitud excesivamente pasiva por parte del terapeuta, que hace que el problema se le escape de las manos y el paciente abandone la terapia.

    Precauciones en la aplicación:

    No hay que aplicarla a pacientes psicóticos, porque la inundación puede activar crisis psicóticas, tampoco en sujetos mayores de 50 años (hay que ver su salud cardiovascular previamente), no se debe aplicar a pacientes con patologías cardiovasculares, úlceras, etc.

    Papel del terapeuta:

    Tiene que ser capaz de soportar las ansiedades del paciente, para no claudicar con facilidad, para no ceder en las respuestas de escape. Para ello es necesario que el terapeuta sepa controlar sus propias respuestas emocionales. También debe ser hábil para convencer al paciente y ganarse su colaboración. Además, el terapeuta debe funcionar como un modelo que no comparte los miedos irracionales, por tanto, no se puede pedir nada que nosotros mismos no seamos capaces de hacer, por lo que no podemos tener ninguna fobia. La inundación mixta gradual tiene la ventaja de que controlamos los grados, las variables, para no desbordar al paciente.

    Indicaciones:

    La inundación y la DS tienen como objeto común la supresión de los miedos condicionados, superar las respuestas evitativas, podrían superponerse las indicaciones de una y de otra. Tienen algunas características que las diferencian:

    • Para los trastornos polifóbicos y en sujetos hipersensibilizados en su fobia, con unos sistemas nerviosos lábiles podría es más apropiada la DS.

    • Para los problemas monofóbicos y para los TOC, la técnica de elección es la inundación.

    PRÁCTICA NEGATIVA Y REVERSIÓN DEL HÁBITO.

    Se usa para el tratamiento de conductas motóricas, particularmente para el tratamiento de los tics. Los tics son movimientos o producciones fónicas repentinas, recurrentes, de corta duración, estereotipadas y no rítmicas. Son la extensión última de unos impulsos poderosos que experimenta el paciente, que en algunos casos pueden estar contenidos de modo voluntario desde unos minutos a unas horas. En la medida en que la supresión forzada es mayor, mayor es la tensión acumulada y el riesgo de que esa tensión se plasme en un aumento temporal en los tics.

    Pueden manifestarse en una tasa de 100 emisiones por minuto. Varían significativamente a lo largo del tiempo y en el mismo sujeto. Pueden variar en frecuencia, duración, intensidad, complejidad y localización.

    En cuanto a su duración, pueden durar desde minutos hasta años. Pueden aparecer de forma repentina o suave. Es un trastorno irregular e impredecible. En los niños desaparecen en el 8% de los casos, pero en los adultos es difícil que desaparezcan, se pueden reducir pero sin llegar a extinguirse. Existe comorbilidad con estados de impulsividad o de inatención, frecuentemente asociados a trastornos de ansiedad, TOC, depresivos y también irritabilidad.

    El tratamiento de los tics se centra en dos técnicas muy distintas, pero que pueden ser complementarias en su aplicación: la práctica negativa y la reversión del hábito (Azrin).

    En la reversión del hábito:

  • Se evalúan con el paciente las consecuencias sociales de los tics.

  • Se evalúan las sensaciones internas que experimenta el paciente antes de la aparición del tic (aura).

  • Se identifican aquellas situaciones en las que con más probabilidad se puede esperar la emisión del tic.

  • Se instruye al paciente en técnicas de relajación.

  • Se hacen prácticas de respuestas incompatibles con el tic.

  • Estando el paciente relajado se imagina en esas situaciones facilitadotas del tic, sintiendo lo que ocurre y ejecutando la conducta motora (tic), para después practicar la respuesta contraria/antagónica.

  • El paciente es socialmente reforzado por este tipo de prácticas.

  • Esto se complementa con la práctica negativa de Dumlap. Se aplica para suprimir los tics, pero no para instaurar una respuesta alternativa. Es una técnica que se fundamenta en la práctica masiva del tic con el objeto de generar una extinción por saciedad; la técnica se fundamenta en el principio de inhibición reactiva de Hull, que sostiene que toda acción genera un efecto posterior de fatiga (que adquiere valor funcional de estímulo condicionado aversivo, de castigo) acumulativa que desaparece con el descanso. Si se plantea de forma intensa, llega un momento que el nivel de fatiga incapacita al sujeto y no puede emitir el movimiento. La no práctica del tic tiene como efecto la desaparición de esa fatiga que se acumuló (el descanso tendría que ser lo suficientemente extenso como para permitir que esa fatiga acumulada se disipe), y por tanto la no práctica está negativamente reforzada siendo la desaparición de la fatiga el estímulo reforzador negativo.

    Aumentando el tiempo de entrenamiento desciende el número de tics. Los tics deben ser tratados uno a uno si se tienen varios. Se aprecia no obstante que no hay una remisión absoluta. Es necesario tratar las situaciones de estrés que están despertando los tics.

    Es recomendable que el paciente cuando termine el tratamiento haga sesiones de recuerdo para consolidarlo, cada dos semanas aproximadamente.

    ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES. DÉFICITS DE ASERTIVIDAD.

  • Conducta asertiva.

  • Asertividad es la expresión formalmente correcta y no ansiosa de los sentimientos personales. El entrenamiento asertivo es un procedimiento terapéutico que va a tener por objeto potenciar la conducta asertiva (CA). Inicialmente el entrenamiento asertivo se usó para facilitar la expresión de los sentimientos negativos del paciente, como el resentimiento o la hostilidad, hoy se usa para facilitar la expresión franca de nuestros sentimientos personales o incluso para la expresión de los sentimientos positivos.

    La CA va a beneficiar al paciente en dos aspectos.

    a) Le va a aportar bienestar emocional. Wolpe ya sostenía con su principio de inhibición recíproca que la conducta asertiva generaba unos efectos emocionales similares a los de la relajación muscular profunda. De hecho las CA son manifestación de este principio.

    b) La persona asertiva va a estar en condiciones de obtener importantes beneficios sociales y materiales.

    2. Antecedentes.

    Las aportaciones de Wolpe y Salter. Salter publicó un libro llamado `Terapia del reflejo condicionado' en la que proponía pasos para la conducta asertiva que no tuvo demasiado éxito. Lo que motivó que la obra de Salter pasara inadvertida fue el momento histórico (que no fue el apropiado), un exceso de agresividad en su propuesta (atacando al psicoanálisis), y el hecho de que presentara el entrenamiento asertivo como un procedimiento clínicamente universal; cuando Wolpe publica su obra, los principios de aprendizaje ya estaban asentados, además presentó juntos DS y asertividad, y el éxito de la primera arrastró a la segunda. Así, el desarrollo del entrenamiento asertivo se atribuye a Wolpe.

    Los procedimientos propuestos por Salter eran:

    a) Externalización de los sentimientos, pero no agresivamente.

    b) Coherencia de la expresión facial con los sentimientos.

    c) Práctica en expresar una opinión contraria a la que nos proponen, estando convencido de ello.

    d) Práctica en aceptar un elogio cuando lo recibimos.

    e) Práctica en hablar en primera persona.

    f) Práctica en improvisar.

    El problema de la propuesta de Salter, fue entender la asertividad como un rasgo general, y no como un componente situacional.

    También hay antecedentes en Moreno, pero anecdóticamente, con el psicodrama: La terapia de rol fijo de Kelly consiste en que se elabora un drama acerca del paciente que está exento de las carencias sociales, el personaje central de la obra está libre. El paciente debe identificarse hasta asumir unos valores relacionados con las actitudes mostradas.

    3. Formas típicas de conductas no asertivas.

    Se pueden expresar en forma de bloqueo, en el que se observa una paralización; a nivel de pensamiento los contenidos internos son `qué hago' `no sé qué decir' `estoy nervioso', etc. Hay un pensamiento ansiógeno que funciona como profecía auto-cumplida.

    Las conductas no asertivas se caracterizan por la sobre-adaptación. Es el intento de actuar en cada momento según lo que el paciente cree que los demás esperan de él. Los pensamientos serían del tipo `no puedo contradecirle'.

    Otra forma de expresar la conducta no asertiva es la ansiedad. Esta se caracteriza por bloqueo verbal, sudoración, inquietud… los pensamientos son `qué hago' `qué digo' `qué vergüenza', etc. Pensamientos auto-derrotantes.

    También se puede expresar mediante una respuesta agresiva. Suele haber frustración de por medio, o también el estrés, que produce irritabilidad. La agresividad puede hacer que se consigan beneficios, y es reforzada. También influye el no tener destrezas verbales, si se carecen de ellas se puede llegar a ser agresivo. El componente motórico de la conducta agresiva es la elevación del tono de voz, la crispación, insulto; los pensamientos son auto-excitatorios del tipo `me va a oír' `valiente…'.

    4. Características de la conducta asertiva.

    Las personas asertivas, a nivel externo se caracterizan porque presentan un habla fácil, fluida, tiene una mirada directa pero no invasiva, presentan una postura motórica relajada, son personas que se va a caracterizar porque saben decir “no” a alguna petición a la que no quieren acceder, saben pedir un favor cuando lo necesitan, entablar, mantener o cerrar una conversación cuando procede, reconocen sus derechos y los sabe defender, saben discriminar cuando hay que ser comprensivo, o firme, en función del ambiente. Son personas que saben ponerse en su sitio respetando los derechos de los demás.

    Se caracterizan en su pensamiento porque reconocen y creen en sus derechos y porque también reconocen que estos derechos son también propios de los demás. Sus convicciones son racionales. Son personas con buena autoestima, no se sienten superiores o inferiores a los demás, respetan a los demás como se respetan a ellos. Tienen un sistema apropiado de control emocional.

    4.1. Componentes no verbales de la CA. La expresión también proviene de las conductas no verbales, pero que son igualmente expresivas. Con la psicomotricidad también expresamos sentimientos de estas formas:

    Mirada. Todas las expresiones humanas se fundamentan en la mirada. Es un vínculo de relación de primer orden, sobre todo en la cultura latina. El contacto visual trasmite empatía y asertividad. Los sujetos asertivos miran más a su interlocutor. Precisamente los miedos sociales representan el malestar ante la observación de los demás. Se suele mirar cara a cara el 40 % del tiempo mientras hablamos y el 75 % cuando escuchamos.

    Expresión facial. Es fundamental en la expresión, lo que nos dicen las cejas, ojos, parte baja del rostro, etc. Traducen nuestros estados de ánimo aunque tratemos a veces de enmascararlo, se puede reflejar rechazo, aceptación o despiste ante lo que nos dicen. Las personas asertivas tienen una expresión facial conforme con su estado de ánimo. Es coherente con sus sentimientos.

    Postura corporal. Cómo nos movemos, andamos, sentamos, etc., definen nuestra actitud ante la vida y también ante los demás. La aproximación física significa interés, empatía, sensibilidad; en algún caso también puede ser interpretado como invasiva. Otra postura es el distanciamiento, significa frialdad, desinterés, rechazo.

    Gestos. Movimientos de cabeza, manos… Son tremendamente expresivos, le dan vida, expresividad al mensaje amplificando la fuerza del mensaje, por eso las personas asertivas gesticulan más (10 % del mensaje en gestos, mientras que los no asertivos menos del 5 %).

    4.2. Componentes paralingüísticos. Con ellos expresamos cómo decimos las cosas.

    Volumen. El volumen tiene que estar en consonancia con el mensaje que transmite. Un volumen bajo indica inseguridad, temor; es difícil convencer de esa manera a nuestro interlocutor. Un volumen alto puede indicar desde prepotencia hasta violencia. Debemos ajustarlo.

    Tono. El monótono también se traduce en inseguridad. Debe ser modulado, que es una forma asertiva de usarlo, así ganamos amplitud atencional. Una modulación apropiada da más vida al mensaje.

    Fluidez. Es el flujo suave de las palabras al hablar. Las muletillas, bloqueos, repeticiones… transmiten inseguridad. El lenguaje asertivo es fácil y fluido, se traduce en seguridad en uno mismo.

    Claridad y velocidad. El mensaje debe ser entendible, hay que vocalizar, la idea será mejor entendida. La claridad debe acompañarse de una adecuada velocidad, ni lenta ni rápida para que quien nos escuche pueda elaborar el mensaje.

    5. Método de entrenamiento asertivo.

    5.1. Determinar la necesidad de EA. Hay que determinar hasta que punto un paciente necesita o no entrenamiento asertivo. En comparación con otros problemas emocionales el paciente con ansiedad social solicita poca ayuda al terapeuta. El trastorno puede merecer ayuda psicológica no obstante. La necesidad de EA se puede apreciar planteando cuestiones acerca del manejo en situaciones sociales ordinarias. Se pueden detectar de esta manera las dificultades.

    Si se percibe algún problema de asertividad, se puede aplicar una escala concreta: `escala de asertividad de Rathus'. Tiene 30 ítems (hay ítems con asterisco donde la puntuación se invierte, los que no tienen asterisco se cuentan con la puntuación directa que ha puesto el paciente). Si la puntuación es positiva, indica más nivel de asertividad o consistencia interna; si es negativa, lo contrario.

    El EA está indicado cuando la ansiedad del paciente le incapacita para expresar sus sentimientos de una manera socialmente efectiva, que terminará por acumular resentimiento y malestar; cuando anticipa el malestar, procede evitando la situación. El continuo ejercicio evitativo generará un sentimiento ansioso-depresivo cada vez más acentuado. El EA también está indicado en pacientes que aun no sintiendo ansiedad manifiestan una clara torpeza social (franqueza hostil). También con pacientes que tienen problemas con la expresión de ira y el enfado, es común que por inseguridad no verbalizan sus emociones negativas y los reprimen. Estas inhibiciones generan en muchos casos un estado `pasivo-agresivo' caracterizado porque de una manera indirecta son hábiles en producir malestar y culpabilidad en los demás. Como es detectado por los demás, se opta por evitar a este tipo de sujetos, lo que genera un aislamiento social. Se convierten en un estímulo condicionado aversivo y por tanto evitado. También hay los que manifiestan ansiedad por el hecho de tener sentimientos de ira, consideran reprobable tenerlos; también aquí está indicado el EA, hay que hacerle ver que el enfado también es adaptativo. Se indica también en el otro extremo, en la agresión antisocial. El EA se indica en personas que no pueden expresar sus sentimientos positivos, que en esta sociedad machista se pueden entender como expresión de debilidad; sólo los que están seguros de si mismos pueden expresarlos sin reservas. En los contextos de relaciones afectivas es necesario expresar los sentimientos positivos. En los chicos suele haber más reserva en expresar los sentimientos positivos.

    5.2. Presentar el concepto de asertividad al paciente. Hay que presentársela como una habilidad determinante para nuestro éxito social. Las causas de la falta de asertividad pueden derivarse de:

    - No se aprendió a serlo, quizá porque no fue reforzado por ello porque no está bien visto. O bien porque fue castigado cuando manifestó alguna conducta asertiva: ironía, sarcasmo, burla…

    - La cultura suele no aprobar comportamientos de independencia. Puede que a su vez la persona no valore estos comportamientos y no los busque.

    - Pudo haber un refuerzo de las conductas inhibitorias.

    - Porque no sabe cuando su comportamiento es ajustado.

    - Porque no conozca sus derechos a tener unas opciones y que sea respetado. Hay que decir que la persona asertiva es totalmente tolerante con los derechos de los demás.

    5.3. Procedimiento de ensayo de conducta. La técnica que vamos a usar para el EA es el ensayo de conducta, que es una escenificación de algunos de los problemas socialmente inhibitorios del paciente. En ella el paciente hará de paciente y el terapeuta hará de interlocutor y se interpretará esa situación social. Tras esa interpretación el terapeuta moldeará la conducta del paciente. El moldeamiento es un componente del ensayo de conducta, así como la retroalimentación, es decir, informar al paciente de lo que hizo correctamente y lo que debería mejorar. En cada ensayo hay que dar retroalimentación y continuar con el intercambio de papeles. El terapeuta hará de modelo.

    Elaborar la jerarquía de ansiedad. La asertividad no es un rasgo general, se puede ser asertivo en unas situaciones y en otras no, como ante un superior o jefe. El paciente debe hacer una jerarquía de situaciones donde se inhibe. Se ordenan de menor a mayor, es menos rigurosa que en la DS, es más gruesa. Los ensayos de conducta se harán ítem por ítem, para ir afrontando cada situación desde las más suaves. Para cada uno de los ítems se hará un ensayo de conducta. Se repetirán hasta que el paciente se sienta tranquilo y capaz. Se trata de ir consiguiendo que el paciente no se manifieste ansioso y sepa cómo defender sus derechos.

    Respuesta efectiva mínima. Para cada ítem de la jerarquía el terapeuta propone la respuesta efectiva mínima, que es aquella que con menos violencia consigue los mejores resultados. Es efectiva en el 80 % de los casos. Se trabaja con ella en el ensayo de conducta.

    Escalación. Hay un 20 % de situaciones en las que no funciona, y hay que proceder a la escalación. Debe llevarse a cabo en el ensayo de conducta, ya que el paciente debe estar preparado para todas las situaciones. Consiste en un aumento gradual de la imposición de nuestros derechos, ya que hay situaciones que pueden suponer un atropello de ellos y hay que reaccionar de esa manera.

    Técnicas asertivas para discusiones. Hay varias:

    - Técnica del disco rayado. Consiste en repetir una y otra vez nuestro punto de vista de una forma u otra, hasta que se agota al interlocutor. No se trata de atacarlo, pero se dará cuenta de que no hay nada que hacer.

    - Banco de niebla. Es una claudicación simulada. Se trata de darle la razón pero negándonos a entrar en más discusiones. Es ceder terreno pero sin cederlo.

    - Aplazamiento asertivo. Podemos no tener la respuesta en ese momento o falta de información. Consiste en posponer el debate.

    - Procesar el cambio. Consiste en valorar la situación desde fuera, como si fuéramos espectadores, ver cómo lo estamos llevando a cabo.

    - Técnica de ignorar. Consiste en no entrar en la provocación, cuando alguien lo haga; en este caso no hay una responsabilidad compartida como en el caso anterior.

    - Acuerdo asertivo. Es un ejercicio en el que aceptamos una parte de responsabilidad que tengamos en un conflicto pero no una descalificación global de nosotros mismos. Así también enseñamos al interlocutor a valorarnos no solo por lo que hacemos sino por lo que somos.

    - Técnica de la pregunta asertiva: Consiste en buscar un afrontamiento directo con el interlocutor con preguntas del tipo `¿podrías decirme porqué estas molesto conmigo?'. Incluso si el interlocutor tiene una actitud negativa es conveniente dirigirse así.

    6. Entrenamiento asertivo en el tratamiento de la agresión antisocial.

    La persona asertiva sabe hacer una defensa honesta de sus derechos desde el respeto a los demás. Las personas inhibidas no son asertivas, y las excesivamente agresivas tampoco. No obstante puede que alguien sea violento con nosotros y debamos saber afrontarlo. Cuando se plantea en personas impulsivas, hay que hacerles ver las consecuencias sociales y penales del ejercicio gratuito de la violencia. Hay personas que son agresivas porque adolecen de destrezas verbales, las personas que se manejan bien con el lenguaje no necesitan ejercer la violencia.

    Hay que construir una jerarquía de situaciones que pueden ser violentas, de menos a más. Para cada una de ellas actuamos con un ensayo de conducta, del mismo modo que lo hacíamos para las conductas inhibitorias. Con el ensayo de conducta se ensayan también respuestas alternativas.

    7. Entrenamiento asertivo en el grupo.

    Es una variante. Igual que la DS se puede usar en grupo estableciendo una jerarquía común, en el EA se procede de la misma manera. Las condiciones son que sean grupos de entre 6 y 10 personas con dos coterapeutas. Tiene la ventaja de que mientras uno realiza el ensayo, el otro está más pendiente del grupo, observa, además, el grupo aporta viveza y velocidad y también reforzamiento.

    Cualquiera de los pacientes expresa su problema personal, y es el grupo el que evalúa el problema del paciente y su comportamiento, lo positivo o negativo que haya en ello.

    El grupo discute cual podría ser una respuesta apropiada en esa situación. Se hace un ensayo de conducta con cualquier par de pacientes. El grupo va evaluando, da reforzamientos diferenciales, modelamiento y moldeamiento, etc. Después de estos ensayos es el propio paciente el que interpreta el modo más apropiado.

    El terapeuta debe valorar las sugerencias que da el grupo, porque puede que sean poco convenientes, esto es una desventaja. Puede corregir con frases del tipo: `Eso es interesante, pero qué les parece esta otra…'.

    TÉCNICAS AVERSIVAS BAJO LOS PARADIGMAS DEL CONDICIONAMIENTO CLÁSICO Y OPERANTE

    1. Paradigmas de aprendizaje.

    Las técnicas aversivas son polémicas porque tienen connotaciones agresivas. Partimos del supuesto de que el comportamiento es aprendizaje y de que está regulado por leyes, y del conocimiento de estas leyes han surgido una serie de técnicas con las que podemos intervenir para la modificación del comportamiento humano en las tres funciones (creación de un nuevo repertorio, mantenimiento o supresión). Los trabajos de laboratorio ponen de relieve últimamente cuales son las condiciones críticas bajo las cuales las técnicas agresivas se pueden usar de una manera eficaz.

    1.1. Condicionamiento clásico. Se sustenta en el paradigma del condicionamiento clásico de asociación entre un EI y un EC aversivo, como en experimentos con eméticos para controlar el alcoholismo, que producen sensaciones negativas cuando se bebe alcohol. Habrá un efecto disuasorio.

    1.2. Castigo. Se aplica un estímulo aversivo con la emisión de una respuesta. Estas técnicas tienen un control temporal de la conducta desadaptativa, aunque pueden generar un incremento de la respuesta no deseada; además, el castigador se puede convertir en un estímulo aversivo de por sí. Se utiliza como última opción.

    Azrin sostiene que para que el castigo sea eficaz se ha de aplicar con una frecuencia, contingencia, duración e intensidad suficientes como para ser disuasorio. Hay un trabajo de Lobas que estudió un niño autista que se golpeaba la cabeza; Usó un estímulo eléctrico de un modo contingente con esa conducta y la extinguió en 4 sesiones. Hay que evaluar los inconvenientes y ventajas de este tipo de estrategias, que suelen ser positivas.

    1.3. La evitación y escape. El sujeto aprende a escapar dando una respuesta adaptativa. Había una niña que rechazaba el contacto físico, se usó con la niña una música que le molestaba, a la vez, se hacía que el padre se acercara y la cogiera; el contacto hacía desaparecer la música que se restablecía cuando volvía a rechazarlo. Se apreció que el aprendizaje discriminativo iba en aumento. Se aplicaban también refuerzos positivos; a la niña se la mantenía en un estado de inanición parcial para que acogiera sus alimentos favoritos. Para que fuera generalizado se pedía a los familiares que colaboraran. Otro caso es el de los niños que se chupaban el dedo, veían una película que se cortaba cuando se llevaban el dedo a la boca. Volvía cuando no se lo chupaban, como estaban en grupo, se controlaban unos a los otros.

    1.4. Evitación productiva de Zimmerman. Es una variante muy atractiva del condicionamiento evitativo. Consiste en establecer con el paciente los objetivos terapéuticos finales o intermedios que se quieren conseguir con él. El paciente deposita una cantidad de dinero importante para el paciente que el terapeuta le iré reintegrando, en la medida en que se van consiguiendo los objetivos terapéuticos, se acuerda previamente que si no se cumplen irán a alguna institución benéfica. Se asienta en un criterio de honestidad, pero esto ocurre en todas.

    1. 5. Supresión de la aversión. Genera unos efectos emocionales subjetivos que el paciente comunica y define como agradables.

    2. Estímulos aversivos.

    2.1. Químicos. Suponen el uso de algunas drogas con efectos emocionales indeseables. Los inconvenientes son que son muy desagradables y eso puede llevar al paciente al abandono del tratamiento. Quien lo aplica puede convertirse en un estímulo condicionado aversivo. Otro inconveniente es que el comienzo del malestar no es siempre exacto. El paciente va a desarrollar tolerancia, por lo que requerirá un aumento de la dosis. No serían aplicables a pacientes que tengan trastornos cardiovasculares y además requeriría vigilancia médica.

    2.2. Eléctricos. A través de electrodos. Tienen una ventaja adicional y es que son regulables con precisión, ir de menos a más de forma progresiva. Se podrían generar ansiedades suaves al paciente o más graduales, lo que permite la evitación del abandono de la terapia. No requiere vigilancia médica.

    2.3. Verbales. Son los que más se usan en la actualidad. Consiste en hacer que el paciente se imagine dando una respuesta desadaptativa contemplando sus efectos perturbadores de una manera inmediata, y evaluar esos efectos para ir anticipando sus consecuencias. Se le llama sensibilización encubierta. Hay que hacer que esos efectos sean creíbles, para eso aplicamos la sensibilización encubierta. Se procede de esta manera:

    a) Instruir al paciente en técnicas de relajación.

    b) Definir la conducta que queremos modificar.

    c) Establecer un listado de situaciones facilitadotas de esa respuesta desadaptativa empezando por las que sean más controlables por él.

    d) Imaginar una escena en la que esté en esa situación facilitadota.

    e) Imaginar que da la respuesta desadaptativa.

    f) Imaginar sufriendo y experimentando esas consecuencias temidas.

    La sensibilización encubierta se suele ajustar a los siguientes criterios.

    • Una escena suele durar dos o tres minutos.

    • Lo común es hacer dos sesiones semanales.

    • En cada sesión se suelen presentar 20 escenas. 10 son enunciadas por el terapeuta, y cinco de ellas son de sensibilización encubierta, donde replantean situaciones reales y sus consecuencias para que inhiban la respuesta. Otras 5 son de reforzamiento negativo encubierto, es decir, donde se piensa hacer la conducta desadaptativa pero que no se lleva a cabo y se hace ver el bienestar que eso produce. Las otras 10 se las vuelve a auto-representar el paciente.

    3. Aplicaciones clínicas.

    Se puede aplicar a un caso de paidofilia por ejemplo.

    ENCUBIERTALISMO

    1. Definición de encubiertalismo.

    Es el eslabón entre conductismo y el cognitivismo. Es una opción teórica mediacional propuesta por Skinner, desarrollada por Home y Cautela que propone que la actividad cognitiva de los sujetos sigue las mismas leyes que las respuestas observables, radicando la única diferencia en el grado de accesibilidad. Por lo tanto el mundo interno estaría regulado por los paradigmas de condicionamiento clásico y operante. Sostiene que el mundo interno está compuesto de unos eventos, procesos, que afectan al pensamiento y la imaginación, estos eventos/procesos son susceptibles de ser modificados aplicando las distintas técnicas que se usan para la modificación de nuestras respuestas instrumentales. (El desarrollo de estas técnicas se recoge en el libro Condicionamiento encubierto de Cautela, editorial DTB).

    El encubiertalismo tiene algunas limitaciones:

    • El uso de términos y conceptos que se acuñaron para modificar las conductas instrumentales: reforzamiento, extinción y castigo. Afirmar esto conlleva un riesgo.

    • Otra limitación es la validación clínica de las técnicas que usamos. La validación siempre es indirecta, se hace después de la intervención, deduciendo que la inhibición de esas respuestas deriva de los procedimientos que hemos usado.

    • Isomorfismo funcional. Aceptamos que el pensamiento funciona de igual modo que la conducta motora, pero no podemos afirmar este hecho, puesto qu es una inferencia y no una afirmación. Por esto, su consistencia teórica no es igualable a la de los modelos de origen.

    • Los eventos (pensamiento/imagen) pueden tener valor funcional de estímulo, de respuesta (en sus acepciones operante y clásica) y de consecuencia; por lo que un pensamiento puede reforzar/extinguir/castigar a otro.

    2. El papel de los eventos encubiertos.

    El modelo E-R-C tiene una fase encubierta:

    Ed Renc E enc Ed enc R C.

    En el mundo interno, un pensamiento puede tener un valor funcional de estímulo y de respuesta, por tanto puede ser modificado su valor funcional en base al paradigma skineriano. Puede entenderse ese pensamiento desde el paradigma del condicionamiento clásico [CC] y desde el paradigma del condicionamiento operante [COP].

    3. Técnicas de modificación encubierta del comportamiento.

    3.1. Técnicas derivadas del condicionamiento operante. Son las mismas que se usan para las conductas abiertas.

    - Reforzamiento positivo encubierto: Aumenta la probabilidad de emisión de una respuesta encubierta cuando ésta es seguida de un reforzador positivo encubierto. El paciente debe imaginarse dando la respuesta adaptativa y se imagina obteniendo las consecuencias reforzantes. La confrontación es lo que hace que se resuelvan las fobias. Se facilita a través de la imaginación.

    - Reforzamiento negativo encubierto: Aumenta la probabilidad de emisión de una respuesta encubierta cuando ésta nos permite escapar (evitar un estímulo perturbador encubierto). Se imagina el sujeto en una situación que el cree perturbadora, donde se siente tenso, pero se da la respuesta adecuada y ve que las actividades de los demás son normales hacia él.

    - Extinción encubierta. El sujeto se imagina dando la respuesta desadaptativa generando un no reforzamiento social. Al no haber reforzamiento social de una conducta desadaptativa, se produce la extinción.

    - Sensibilización encubierta. Es equivalente al castigo encubierto. Se imagina el sujeto dando una respuesta desadaptativa y también unas consecuencias perturbadoras para él.

    - Reforzamiento Diferencial encubierto (RDOenc). Se imagina dando respuestas incompatibles a las respuestas desadaptativas y obteniendo reforzamiento simbólico. El sujeto debe practicar al menos en casa dos días a la semana.

    3. 2. Otras técnicas.

    - Recondicionamiento orgásmico (Mugiré). Se usa para intentar modificar los aspectos actitudinales del estímulo sexual. En muchos casos, alteraciones o desviaciones sexuales pueden deberse al uso de una imaginación inadecuada asociada a la respuesta orgásmica; esta por sí misma es una respuesta incondicionada positiva, pero si alguien la asocia con otro estímulo, este también se convierte en apetitivo, por ejemplo los fetiches. En ocasiones, esta asociación avoca en problemas, como las respuestas paidofílicas, aprendidas, igual que pueden instaurarse pueden modificarse. El autor propone usar el recondicionamiento orgásmico para la reconstrucción de estos patrones conductuales desadaptativos. Se imagina excitándose con el estímulo y cuando va llegando a la fase final se cambia por uno adecuado, este nuevo estímulo se cargaría de connotaciones apetitivas. Esas imágenes se van reintroduciendo de manera progresiva en eslabones previos de la respuesta masturbatoria, hasta que el inicio de esa práctica sexual se hace con el estímulo adecuado.

    - Control coverante (operante encubierto). Puede servir como primer eslabón de una cadena de estímulos y respuestas que empuja hacia una conducta final. Una coverante pro-conducta final puede ser eliminada por una anti-coverante, así, un pensamiento puede tener valor funcional de estímulo y ser contrarrestado por otro tipo de pensamiento. Un pensamiento pro conducta final `quiero fumar' iría seguido de una coverante conducta final `si fumo me haré daño', además podría se seguido de coverantes pro-conductas reforzables `si no fumo me sentiré mejor' y al final hay una conducta reforzante. Conlleva siempre un reforzamiento positivo. Siempre hay que darle metas concretas del tipo `Hoy no fumo'.

    - Detección de pensamiento. Algunos pacientes tienen pensamientos obsesivos, automáticos, que son egodistónicos. Los pensamientos son los que producen los trastornos emocionales, pueden ser también disciplinados si trabajamos en ellos. Una de las técnicas es la detención de pensamiento.

    a) Se hace ver al paciente que cuando se está ansioso es porque algo le perturba o incomoda, a veces los pensamientos no están claramente definidos y pueden estar diluidos en la conciencia.

    b) Cuando se han detectado los pensamientos molestos, se hace una interrupción abierta de esos pensamientos: cuando está el paciente narrando sus pensamientos se le dice ¡alto! en el momento en el que llega a los pensamientos no deseados.

    c) Tras varios ensayos el pensamiento se bloquea.

    d) Después hay que hacer una interrupción de los pensamientos encubiertamente, es decir, que se va a imaginar la paciente la secuencia de los pensamientos y cuando llegan a los pensamientos perturbadores levantará el dedo y el terapeuta de nuevo le dará la instrucción ¡alto!.

    e) El paso siguiente sería la interrupción abierta por parte del paciente, y el siguiente paso sería de forma encubierta.

    - Aserción encubierta. Es complementaria de la anterior. Consiste en eliminar los pensamientos residuales que hayan quedado de la técnica anterior. Se combaten con esta técnica verbalizando internamente ideas antagónicas al pensamiento auto-derrotante, que sean alternativos.

    BLOQUE 4: MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA COGNITIVA

  • Insuficiencia de los modelos mediacionales del aprendizaje.

  • Transformación del estímulo mediado.

  • Condicionamiento semántico y generación.

  • Autoestimulación simbólica.

  • El conocimiento.

  • Procesos del aprendizaje vicario.

  • Tensiones en el campo de la psicolingüística.

  • Críticas de Breger y McGaugh.

  • Definición e interrelación entre pensamiento y emoción.

  • Psicoterapia racional y modificación de conducta.

  • Definición y clasificación de la modificación de conducta cognitiva.

  • Técnicas de reestructuración cognitiva.

  • -Técnicas de reestructuración emotiva de Ellis.

    -Terapia cognitiva de Beck.

    -Reestructuración racional sistemática de Goldfried y Goldfried.

    - Entrenamiento en autoinstrucciones de Meichenbaum.

  • Técnicas de manejo de situaciones.

  • -Manejo de ansiedad de Suinn y Richardson.

    -Desensibilización sistemática modificada de Goldfried.

    -Modelado encubierto de Kazdin.

    -Inoculación de estrés de Meichenbaum.

  • Insuficiencia de los modelos mediacionales del aprendizaje.

  • Vimos que la MC surgió por las insatisfacciones con los modelos que existían. Para los modelos experimentales las respuestas eran observables, pero empieza a surgir el concepto de organismo, de tal forma que se empiezan a interpretar los sucesos como mediados por el organismo, mediación que determinará nuestro estado emocional. Como el modelo prescinde de lo cognitivo, presenta algunas limitaciones para entender la conducta humana, para explicar el hecho clínico. Hay algunas razones que llevan a la MC a interesarse por las atribuciones, creencias, etc.

  • Hay un principio de la percepción que nos dice que los humanos no respondemos a los hechos tal como son sino tal como son percibidos, tal y como han sido interpretados (transformados en algún sentido). Por esto, es posible encontrar dos interpretaciones de un mismo hecho.

  • Respondemos al significado, no al significante. La respuesta emocional aparece en base al significado de las palabras, es producto de un condicionamiento semántico. Esto es peculiar de la especie humana.

  • Desde que el lenguaje se convierte en pensamiento, dialogamos con nosotros mismos y nos autoestimulamos para bien o para mal. El contenido de las auto-verbalizaciones marcan nuestro tono emocional (autoestimulación simbólica).

  • El conocimiento operacionalmente definido sería la capacidad que tiene una persona para describir o verbalizar las contingencias de reforzamiento a las que está expuesto. Los modelos no mediacionales sostienen que el conocimiento de las contingencias de reforzamiento no es necesario para el aprendizaje, que sería consecuencia mecánica de las contingencias de reforzamiento. En cambio, teóricos del modelo mediacional entienden que el conocimiento de esas contingencias es central ya que potencia aún más ese aprendizaje; el reforzamiento externo que sigue a la respuesta viene a ser una especia de señal informativa que indica la adecuación del comportamiento y la conveniencia de mantenerlo.

  • El aprendizaje vicario demuestra que en el aprendizaje humano intervienen procesos simbólicos, cognitivos, que resultan determinantes para el desarrollo de determinadas respuestas, para potenciar su aprendizaje. El aprendizaje vicario permite superar las limitaciones del aprendizaje instrumental, es más rápido y permite respuestas complejas y globales superando las limitaciones del ensayo-error. El aprendizaje observacional no solo nos informa de las respuestas, sino también de las consecuencias que van a generar esas respuestas, consecuencias anticipatorias.

  • Tensiones en el campo de la psicolingüística entre Chomsky y Skinner. Para Skinner el lenguaje es una respuesta operante más, aprendida por los mismos mecanismos que cualquier otra. Chomsky propone que el ser humano está dotado de un equipamiento semántico que facilita el desarrollo verbal, propone además el concepto de `gramática transformacional' que permite a los humanos, a raíz del aprendizaje de unos conceptos básicos del lenguaje, desarrollar infinitas formas de expresiones lingüísticas. En principio no tendría que haber incompatibilidad entre las dos propuestas, porque la reforzabilidad (el hecho que hace que tendamos a buscar refuerzos) es genético. Meinchenbaum se adhiere a la propuesta de estructuración del lenguaje de la escuela rusa (internaliza el lenguaje verbal y lo convierte en pensamiento y aprende a auto-dirigirse con sus propios pensamientos); el desarrollo final no solo depende de las potencialidades semánticas sino también de la transformación en potenciales reales dentro de unas condiciones ambientales apropiadas. En principio las tensiones son entre Skinner y Chomsky, pero después surgen entre éstos (que tienen bases genéticas en algunos conceptos) y la escuela rusa (que apuesta por las condiciones ambientales sobre todo).

  • Breger y McGaugh explican que la causa de la generalización no radica ni en los estímulos ni en las respuestas, sino en nuestros procesos cognitivos internos. Hay un experimento de Volkova que consistió en aplicar a unos alumnos unas descargas ante la palabra-estímulo `liebre', generando respuestas de aversión. Cuando se les presentaba una palabra con parecido sintáctico (libra) no se activaban esas respuestas, en cambio sí lo hacían cuando el parecido era semántico (conejo). Esto ocurre porque el condicionamiento en humanos es fundamentalmente verbal, semántico, se produce en el significado.

  • Estos autores sostienen que los modelos no mediacionales (E-R-C) del aprendizaje no pueden ser plenamente terapéuticos, puesto que excluyen las consideraciones cognitivas del aprendizaje, las estrategias centrales en el aprendizaje, que ellos consideran determinantes (lo que un sujeto piensa y se dice a sí mismo es fundamental). El elemento central en las emociones humanas es el pensamiento.

  • Definición e interrelación entre pensamiento y emoción.

  • La MC cognitiva pretende enseñar al paciente a sentirse más a gusto consigo mismo gracias a organizar y disciplinar sus pensamientos.

    En los procesos cognitivos intervienen dos componentes fundamentales, el pensamiento y la emoción. El pensamiento, además de consistir en impulsos bioeléctricos que comunican a las neuronas, comporta un elemento de raciocinio, de memoria, de resolución de problemas, también un cierto componente emocional. La emoción es un estado interno de reacciones complejas que va a estar relacionado con el pensamiento; una emoción puede activarse por distintos procedimientos:

    a) procedimientos biofísicos (sustancias).

    b) procedimientos sensorio-motores (luz, sonidos, temperatura…).

    c) procedimientos cognitivos, pensamientos.

    Por tanto, se deduce que hay tres vías para desactivar esas emociones. De la misma manera que un pensamiento puede ser excitatorio, puede ser inhibitorio.

    Pensamiento y emoción son dos procesos convergentes. El pensamiento adaptativo sería una estructura tranquila, serena y desapasionada, por tanto con poca involucración emocional por lo que no nos empuja bruscamente a la acción; nos permite evaluar opciones, seleccionar lo más conveniente y aplicarlo después. Este proceso es racional. La emoción tiene una fuerte carga somática y nos dispara a la acción de forma irreflexiva, los sentimientos son poco matizados, torpes, etc. Pensamiento y emoción no son procesos diferentes sino interrelacionados. Un pensamiento lo podemos convertir en una emoción y ésta a su vez convertirla en un pensamiento. No se trata de eliminar las emociones, sino de moderarlas.

    En relación a la neurosis, no es más que una emoción perturbadora que tiene en su base un pensamiento irracional, lo importante es intervenir para reconducir esos trastornos. La terapia Racional Emotiva propone enseñar a reordenar y dialogar consigo mismo de un modo razonable y como modo de control de las emociones. Una emoción no se mantiene si no está alimentada por un pensamiento. El pensamiento es el combustible de las emociones.

    3. Psicoterapia racional y modificación de conducta.

    En ambos modelos las entrevistas son abiertamente estructuradas y se preguntan sobre conductas o modelos de pensamiento. En ambos el terapeuta tiene un papel bastante activo, tratando de describir operativamente los conflictos que aquejan al paciente. Ambos modelos se interesan por la historia de aprendizaje del paciente como una fuente comprensiva y explicativa de esos comportamientos o contenidos irracionales erróneos.

    Abordan sin embargo el conflicto con enfoques distintos: la MC modifica los comportamientos abiertos en tanto la terapia racional se ocupa de los contenidos ideacionales del paciente. Ambos modelos excluyen las suposiciones psicoanalíticas tradicionales; aceptan que los comportamientos y los pensamientos son aprendidos y que por tanto son susceptibles de desaprendizaje. Sin embargo, las estrategias conductuales se van a centrar en técnicas de contra-condicionamiento y las cognitivas se van a centrar en los contenidos ideativos (creencias, atribuciones, pensamientos) de los pacientes.

    4. Definición y clasificación de la MC cognitiva [MCC].

    La MCC hace referencia a un conjunto de técnicas muy diversas con distintos fundamentos experimentales, diversos niveles de consistencia interna, distintos niveles de eficacia, pero en común tienen las siguientes características:

    • Van a usar los procedimientos conductuales normales para producir cambios, porque todos aceptan que los procedimientos conductuales son eficaces para promover cambios en la conducta.

    • Aceptan que los procesos centrales del cambio son fundamentalmente cognitivos. Por consiguiente, la intervención en ese mundo interno es lo que va a distinguir a este enfoque.

    La distinción entre MCC y MC es a veces más teórica que real, porque de hecho la MC aunque formalmente se interesó por cambiar la conducta externa siempre ha estado manejando los eventos internos (DS, inundación, encubiertalismo, etc), aunque bajo los paradigmas clásicos de aprendizaje. La MCC hace ya especial hincapié en los pensamientos.

    Este conjunto de técnicas se van a diferenciar en sus fundamentos doctrinales, algunas estarán basadas en paradigmas del condicionamiento clásico y otras en las teorías de procesamiento de la información. Se distinguen porque algunas se van a encargar de controlar los estímulos, otras las respuestas cognitivas, otras las atribuciones, expectativas, creencias, etc.

    4.1. Técnicas de reestructuración cognitiva.

    Reestructuración emotiva de Ellis.

    La TRE sostiene que la mayor parte de los problemas emocionales en el hombre derivan de la manera errónea de interpretar los acontecimientos que pasan a su alrededor. El papel del terapeuta consiste en enseñar a los pacientes a dialogar consigo mismos de una manera razonable. En la TRE se va a educar al paciente para que constate cómo los pensamientos y emociones no son variables compartimento, sino profundamente interdependientes entre sí.

    a) Principios filosóficos. Está basada en principios filosóficos de la antigua Grecia, como las enseñanzas de Episteto, que decía que `los seres humanos no se agobian por los hechos sino por la forma en que los interpretan'. Nuestras emociones tienen sentido cuando vemos qué pensamientos son los que los activan, la TR nos va a hacer apreciar esto. Los principios básicos son:

    • La epistemología o ciencia del comportamiento.

    • La dialéctica o arte del razonamiento.

    • Sistema de valores propios de nuestra cultura que regula nuestra vida y puede ser también fuente de perturbaciones.

    • Sistemas éticos, valores, propios de cada cultura.

    La TRE sostiene que el pensamiento racional es el que nos puede acercar mejor al conocimiento del mundo y del hombre y sus dos referencias fundamentales van a ser la supervivencia y el bienestar. Todos aquellos pensamientos cuyo contenido favorezca nuestra supervivencia y bienestar emocional serán pensamientos racionales por definición; todos aquellos que son contrarios, por definición son irracionales.

    b) Principios teóricos. La TRE considera que el pensamiento y la emoción son dos procesos convergentes, por consiguiente, podemos controlar nuestras emociones si controlamos nuestros pensamientos que son los que las activan. No se pretende crear un mundo sin emociones sino educar al paciente para que sepa regularlos y madurarlos. El pensamiento racional es aquel en el que las emociones positivas o negativas se convierten en adaptativas y no nos paralizan para seguir haciendo cosas. Ellis propone un modelo:

    Los principales pensamientos irracionales que distorsionan al paciente se resumen en:

    • Aquellos que magnifican las consecuencias de nuestros actos.

    • Aquellos que plantean obligaciones no realistas, porque se expresan en términos de `tendría o debería de'. Una diferencia entre los pensamientos irracionales y los racionales es que los primeros se emiten en términos de mandato y los segundos en términos de deseo.

    • Son los que tratan de medir al ser humano no por lo que es sino por lo que tiene o hace.

    • Son los que instalan en nosotros requisitos absurdos para ser felices. Son los que nos crean condiciones absurdas para ser feliz.

    c) Principios técnicos.

    Análisis de C (consecuencia). Son las emociones perturbadoras por las que un paciente acude a consulta. En el fondo de estas emociones hay un pensamiento irracional. Las emociones desadaptativas básicas son ansiedad, depresión e irritabilidad. El terapeuta tiene varias estrategias para identificarlas:

    • Puede deducirlas de lo que le dice el paciente, tanto con su lenguaje verbal como no verbal.

    • A través de una serie de correlaciones que se dan entre algunos hechos y determinados estados emocionales. Por ejemplo la pasividad e inacción pueden generar tristeza. Una situación provocadora puede generar ira.

    • También las puede deducir en función de su propia experiencia en la TRE.

    El objeto de esta fase es identificar esas emociones y hacerle ver al paciente que no todas las emociones son desadaptativas. Hay emociones útiles y adaptativas y emociones desadaptativas. Las desadaptativas se diferencian por la frecuencia, duración e intensidad con que se activan y por sus efectos paralizantes en la personalidad del sujeto, que le pueden llevar a una pérdida de contacto con la realidad y por tanto a actuar de forma poco apropiada, realista y eficaz. Las adaptativas son moderadas. Hay que modular las emociones para que no sean una fuente de distorsión.

    A veces al paciente le puede costar esfuerzo identificar sus estados de ánimo. Las razones que lo dificultan son:

    - Que al paciente le puede resultar vergonzoso decir que siente una emoción concreta.

    - En otros casos el problema puede ser que se sienta culpable por ella.

    - La dificultad puede estar en que no son intensas.

    - También porque la emoción puede ser muy desagradable para el paciente.

    Lo primero que debe hacer el terapeuta es identificarlas para trabajar con ellas. Una vez identificadas, el paciente decidirá si opta por mantenerla o por modificarla.

    El proceso continúa con el análisis de A.

    Análisis de A (hecho externo): identificación de las situaciones perturbadoras para el sujeto, aquellas en que se activan las emociones desadaptativas, en presencia de qué estímulos, etc. A veces es muy clara para el paciente, en otros está más difusa. El terapeuta debe pedir ejemplos en los que se sintió mal para tratar de identificar en esa descripción las señales externas que lo activaron.

    Análisis de B (pensamiento). Son las elaboraciones e interpretaciones que continuamente hacemos de lo que ocurre a nuestro alrededor. Siempre estamos dando sentido a los acontecimientos internos y externos. Al paciente se le hace ver la conveniencia de identificar esos pensamientos porque ellos son los responsables de nuestras emociones, el objetivo será cambiar estos pensamientos irracionales por otros racionales. Las características fundamentales del pensamiento racional son:

    - Es consistente, válido en sus contenidos y coherente con otros pensamientos racionales.

    - Es un pensamiento que se expresa en términos de deseos.

    - Genera emociones moderadas.

    - Es facilitador de la acción porque nos permite crecer y ser creativos.

    Los pensamientos irracionales más frecuentes son:

    - Necesidad de obtener afecto, cariño y aprobación de todos los que nos rodean, en vez de la idea de que es importante obtener la aprobación para algunas cosas que puedan merecerlas. Es agradable pero no necesario.

    - Que algunas personas son malvadas y tendrían que ser severamente castigadas en vez de la idea de que quienes practican ese tipo de respuestas son gente emocionalmente perturbadas, con problemas.

    - La idea de que es horrible y catastrófico que las cosas no sean como uno quiere, en vez de la idea de que si algo no va bien hay que intervenir para reconducir la situación y si no es posible más vale aceptarlo y ocuparse de otras cosas.

    - La idea de que si algo puede ir mal, irá mal. Preocupación por el futuro en vez de intervenir para prevenir esos acontecimientos y si no es posible, ocuparse del problema cuando aparezca.

    - La idea de que es más fácil evitar que afrontar el problema, en vez de la idea de que esas estrategias evitativas aparentemente fáciles se constituyen con el tiempo en las vías más costosas.

    - Aquella que nos hace pensar que necesitamos algo o alguien más fuerte que nosotros que nos de confianza, seguridad, en vez de la idea de que la mejor confianza hay que encontrarla en nosotros mismos.

    - La idea de que tenemos que ser eficaces y competentes en todo, en vez de la idea de aceptarnos como seres limitados, con carencias.

    - La idea de que si algo nos afectó una vez nos volverá a afectar en el futuro, en vez de la idea de que no hay ningún fatalismo del pasado sobre el presente.

    - La idea de que lo que los otros hacen tiene una importancia vital para nuestra vida y por tanto tenemos que intervenir sobre ello para que reconduzcan su situación personal del modo que nos parezca oportuno, en vez de la idea de que los problemas de los demás son precisamente de los demás.

    - La idea de que se puede lograr la felicidad con la pasividad, en vez de la idea de que la gente feliz es aquella activa y con metas apropiadas.

    - La idea de que no podemos controlar las emociones, en vez de la idea de que podemos hacerlo si se controlan primero los pensamientos.

    Estas ideas se transmiten culturalmente. Genera tensión ponerse ciertas metas de competitividad a partir de estas ideas irracionales. La sociedad es neurotizante.

    Análisis de D (debate acerca de los pensamientos). D es la fase de debate, representa la fase de discusión. Se va a intervenir para rebatir los pensamientos irracionales del paciente. Una primera estrategia dentro de esta discusión es el distanciamiento, hacer que el paciente guarde un poco de distancia respecto a la credibilidad que él le da a sus propios pensamientos, hay que sembrar dudas ante estas creencias irracionales. Por tanto lo que se va a hacer es rebatir esas creencias irracionales del paciente desde la lógica, desde el debate socrático, desde las preguntas para que el paciente se cuestione sus creencias.

    La disputa cognitiva consiste en ver hasta qué punto esas creencias que ha asumido como ciertas son útiles y válidas. Se lleva a cabo un proceso de depuración. Son importantes las preguntas, sembrar la duda para minar el convencimientos del otro. Hay preguntas que cuestionan que las consecuencias de unos actos sean terribles, por ejemplo `¿Qué ocurriría si usted…?' El paciente genera sus propias respuestas, contra-argumentos. Cuestiona la validez de su posición personal, sus respuestas serán más convincentes para él mismo.

    Tipos de preguntas: se cuestiona la lógica de lo que se dice, se cuestiona hasta qué punto las cosas son terribles, se cuestiona el valor hedónico de lo planteado.

    La disputa encubierta. Estando el paciente relajado le pedimos que se imagine en una situación perturbadora, que identifique emociones y pensamientos perturbadores; le pedimos que los vaya cambiando por otras alternativas para que compruebe como cambian sus estados de ánimo a medida que cambian sus pensamientos. Se cambia el discurso interno por otro racional, válido.

    Disputa conductual. Es el enfrentamiento conductual en vivo con la situación perturbadora para que el paciente ponga en práctica las nuevas habilidades. , ese lenguaje exterior consistente.

    Los efectos de la disputa o debate son:

    Cognitivos: No hay nada terrible en un hecho, aunque si puede ser desagradable. El rechazo o fracaso no nos convierte en una persona inútil.

    Emocionales: Sentimientos de desagrado pero no hundimiento. Inquieto pero no ansioso, `me acepto, me siento frustrado pero no enojado'.

    Conductuales: Lo volvemos a intentar; intentamos mejorar las habilidades, etc.

    Fase E (nueva interpretación racional). Con un nuevo lenguaje, el sujeto se va a sentir afectado, pero no paralizado. Como consecuencias conductuales encontraremos afrontamiento de futuras situaciones, desinhibición al afrontar nuevos retos, etc.

    Terapia cognitiva de Beck.

    Beck, `Terapia cognitiva de la depresión'. Descler de Bruguer.

    La diferencia entre Ellis y Beck es que el primero lleva a cabo un ataque más frontal a las creencias irracionales. Beck tiene un estilo más socrático.

    a) Introducción.

    Es un procedimiento terapéutico estructurado, activo, directivo, de tiempo limitado y está específicamente diseñado para el tratamiento de los pacientes depresivos. Se basa en la idea central de que no son los hechos adversos los que generan distimia depresiva sino más bien la forma en que el paciente elabora o interpresa estos hechos adversos.

    Los objetivos son: En primer lugar identificar y corregir los pensamientos negativos/distorsionados que el paciente elabora acerca de si mismo, de su ambiente y de su futuro, esto es la tríada perceptiva negativa. El paciente depresivo tiene una percepción negativa de si mismo, del ambiente y del futuro.

    En segundo lugar la terapia cognitiva se va a preocupar de corregir aquellos procesos cognitivos inadecuados que afectan a los mecanismos de atención, de procesamiento de la información, de codificación, o de recuperación de esa información. Estos mecanismos se alteran en la depresión. En tercer lugar hay que identificar y corregir aquellos esquemas mentales básicos, núcleos patógenos que se han ido conformando a lo largo de nuestra historia evolutiva y que constituyen pilares centrales de los cuales van a surgir los pensamientos depresivos negativos.

    El principio básico de esta modalidad clínica es que las reacciones emocionales y comportamentales del ser humano están en gran medida determinadas por el modo en que los sujetos construyen su mundo.

    Las cogniciones (imágenes, pensamientos) encuentran su base en unos esquemas mentales básicos que se han ido formando en nosotros a lo largo de nuestra historia personal. Estos esquemas van a determinar la percepción que el sujeto llega a tener de si mismo, lo que ocurre a nuestro alrededor. Son fundamentales para dar colorido emocional a lo que nos sucede y son distintos en cada sujeto. Interpretamos todo lo interno y lo externo. Van a ser el as`pecto central a modificar en la intervención.

    - Desarrollo histórico:

    Tiene sus orígenes en unos estudios de Beck sobre la depresión. Beck estaba instruido en el psicoanálisis e intentó poner en marcha una práctica experimental sobre la depresión. Beck postuló que el depresivo experimenta una hostilidad invertida, sobre sí mismo. Fracasos en el trabajo con esta idea le llevan a considerar que los pacientes depresivos no buscan su autodestrucción sino que son incapaces de afrontar el éxito; son insensibles al éxito porque tienen un sesgo cognitivo que les lleva a hacer interpretaciones consistentemente negativas acerca de todo lo que perciben. Tienen una consistente visión negativa de sí mismos y de todo lo que sucede alrededor. Esto llevó a Beck a descubrir la importancia que tienen las percepciones a la hora de condicionar el estado de ánimo de los pacientes y le llevó también a elaborar una terapia cognitiva capaz de curar, aliviar de modo significativo estos trastornos emocionales. La primera prueba con esta terapia se llevó a cabo en 1977, con una muestra de pacientes depresivos unipolares sin síntomas psicóticos de la que se excluyeron aquellos pacientes que en ensayos anteriores no habían respondido bien a los tratamientos farmacológicos. En este ensayo se comparó la eficacia de los tratamientos farmacológicos con tricíclicos frente a la eficacia de la terapia cognitiva. Las conclusiones fueron: después de 12 semanas de tratamiento ambos demostraron una mejoría clínicamente significativa, si bien en el grupo TC mejoró el 78,9 % frente al 22,7 % del grupo fármaco. El número de abandonos de los tratamientos fue significativamente mayor en el grupo fármaco. Los seguimientos que se hicieron a los 3, 6 y 12 meses confirmaban el mantenimiento de la consistencia de los resultados, si bien el número de recaídas fue significativamente mayor en el grupo fármaco. El 68 % requirió un nuevo tratamiento frente al 16 % del grupo de Terapia Cognitiva.

    La importancia de este trabajo radica en la demostración de que el tratamiento cognitivo de la depresión resultaba ser más efectivo que el tratamiento farmacológico en este tipo de pacientes unipolares no psicóticos.

    - Conceptos básicos:

    La TC presta atención a la identificación y modificación de las estructuras mentales básicas de las cuales van a activarse puntualmente los pensamientos depresivos del paciente.

    La depresión parece caracterizarse por la presencia masiva de pensamientos negativos así como por una serie de alteraciones en el procesamiento de la información. Estos pensamientos negativos y estas alteraciones en el procesamiento de la información son síntomas de un trastorno depresivo, no son la causa. Lo que Beck ha puesto de relieve es que cuando se reestructuran estos síntomas, tiene lugar también el cambio en los aspectos afectivos o de tristeza, los síntomas conductuales de aislamiento, el retraimiento, los motivacionales de apatía, anhedonia y los síntomas psicofisiológicos de ese trastorno depresivo. La TC modifica esos núcleos que son los síntomas.

    La estructura cognitiva del paciente estaría formada por dos niveles: una estructura básica, más elemental, que intermitentemente genera contenidos irracionales y otra estructura más compleja, elaborada, que funciona según Beck como un filtro que nos permite analizar las informaciones que proceden del primer nivel. Permite autentificar la validez de esa información para posteriormente aceptarla o rechazarla.

    En el trastorno depresivo ocurre que la primera estructura se torna hiperactiva en la producción de ideas negativas de un modo automático, involuntario, esa estructura genera pensamientos desvalorizadotes acerca de uno mismo, del mundo y del futuro. Al mismo tiempo, el segundo nivel está desubicado y no es capaz de analizar la validez o utilidad de esos pensamientos del primer nivel.

    - Factores predisponentes y precipitantes:

    Beck sugiere la conveniencia de no hablar de la causa de la depresión, recomendando más bien como alternativa que la depresión sería el resultado de una mezcla entre factores predisponentes y factores precipitantes. Los predisponentes son los que por si mismos hacen más probable la aparición de un trastorno depresivo (anormalidades neuro-bioquímicas, desarrollo de estructuras mentales depresógenas). Entre los factores precipitantes estarían el estrés agudo, crónico, sostenido, la pérdida de una cualidad o atributo.

    Cuando hay un factor predisponente marcado, podría bastar uno precipitante débil para desencadenarlo. O al contrario, si el predisponentes es débil, es necesario un precipitante fuerte. El modelo cognitivo sostiene que diversos acontecimientos vitales sirven para facilitar la formación de estos esquemas mentales depresógenos que pueden permanecer inactivos durante un tiempo hasta que algunos acontecimientos precipitantes, que el sujeto interpreta como de riesgo para él, los activa. Pueden ser activados también por desequilibrios bioquímicos. A partir de este momento los esquemas mentales depresógenos se tornarán hiperactivos.

    - Variables temporales:

    La TC ha sido diseñada para llevarse a cabo en un tiempo limitado. Beck propone de referencia unas 20 semanas, de unos 45 minutos de duración por sesión, pero es sólo orientativo. La frecuencia de las sesiones también parece que es relevante en el sentido de que se aprecia un éxito terapéutico mayor cuando el paciente recibe dos sesiones semanales inicialmente para luego irse espaciando en el tiempo cada vez más para que aprenda a moverse con autonomía e independencia personal. Es frecuente que el paciente experimente alguna recaída, debe estar advertido de esta posibilidad para que no lo considere un fracaso y se prepare para una re-intervención. El paciente debe estar advertido de que se van a experimentar avances y retrocesos pero el sujeto debe constatar que le lleva a una estabilidad emocional.

    b) Tratamiento cognitivo de la depresión.

    1. Transformar las quejas del paciente en síntomas objetivos.

    Lo primero es explorar los síntomas afectivos.

    Lo primero que se aprecia es la tristeza. Para combatirlo se estimula la autocompasión porque es incompatible con el sentimiento de culpabilidad. También se puede inducir un poco de cólera hacia quienes le hacen daño mejor que hacia sí mismo. También se puede combatir con distracción en la medida en que el paciente puede dirigir su atención hacia ese tipo de tareas. Cuando se ha creado una cierta empatía se puede usar el humor con el paciente, porque es un rasgo de inteligencia y de salud mental.

    Llanto incontrolado. Para combatirlo se usa la distracción, humor y la limitación.

    Sentimiento de culpa, deriva de creer transgredir su código ético o moral. Se constata la realidad, hasta qué punto él era culpable. Se le hace ver con objetividad el hecho.

    Sentimientos de vergüenza. Es subjetivo, sin consistencia, se le hace ver precisamente que es un sentimiento que nosotros creamos.

    La cólera: se usa el rol-play o ensayo de conducta, la autoinstrucción.

    La ansiedad: se combate con autocontrol, ejercicio físico o relajación.

    Síntomas motivacionales. Apatía, anhedonia, desidia… Hay que hacer ver al paciente que no debe esperar a estar bien para hacer cosas, sino que debe hacer cosas para estar bien; es muy útil el trabajo con programas de actividades que antes hubieran sido agradables para recuperar la capacidad de disfrutar con ellas, también tareas que puedan implicar cierto esfuerzo. Las personas depresivas crean siempre una relación de dependencia con los demás, necesitan una figura de referencia en la que apoyarse, que deben buscar en sí mismos. El entrenamiento en HHSS facilitará este fin.

    Síntomas cognitivos: Miedo, indecisión, parálisis… La “solución de problemas” consiste en aprender a evaluar alternativas, seleccionar la más adecuada y aplicarla como solución al problema.

    El paciente depresivo tiende a magnificar la realidad destacando lo negativo. Ante esto, es necesario enseñarle a relativizar. También destaca la falta de atención, que requiere entrenamiento en reorientación de la atención.

    Síntomas conductuales: Pasividad, inacción… El sujeto debe poder comprobar que en el momento en que se responsabiliza de sus asuntos se siente mejor.

    Síntomas psicofisiológicos: alteración de la alimentación y el sueño. El control de estímulos puede ayudar a solucionarlos.

    2. Identificación de los principales patrones desadaptativos.

    Se trata de hacer ver al paciente que no se deprime ante cualquier tipo de acontecimiento adverso, sino ante determinado tipo de acontecimientos selectivos. Para ello se hace un recorrido por la biografía del paciente, tratando de identificar cómo, de una manera selectiva, presenta una tendencia un tanto irregular a deprimirse ante determinado tipo de situaciones. Este análisis, pondrá de relieve la forma en que el paciente se ha hecho vulnerable a determinados tipos de tensión, cómo se sensibilizó ante determinados eventos externos. Este examen puede poner de relieve una especie de patrón psicológico por el cual tiende a deprimirse de modo regular cuando esos acontecimientos se presentan, de modo que el paciente pueda ver su problema con mayor objetividad. Un mejor conocimiento de sí mismo elimina el misterio de lo desconocido y lo convierte en un problema abordable apropiadamente. Identificar la zona de vulnerabilidad puede ayudar al paciente a hacerse más fuerte.

    Las situaciones que más fácilmente provocan reacciones depresivas son el fracaso en la consecución de metas personales, ser excluido de un grupo, sentirse rechazado/criticado o no recibir el apoyo que se consideraba necesario.

    3. Identificación de los pensamientos automáticos.

    - Reconocimiento de la relación pensamiento-emoción-conducta. Se hace al paciente ver que los tres componentes de la personalidad están relacionados. No son los hechos lo que le deprime, sino su actitud emocional ante el hecho.

    - Identificación de las cogniciones negativas. Cuando la depresión tiene cierta intensidad, no hay que hacer un gran esfuerzo para identificar pensamientos negativos relativos a la tríada cognitiva depresiva. En depresiones más leves, esos pensamientos pueden estar un poco en la periferia de la conciencia, presentarse en forma condensada (autoaseveraciones) y no ser la persona claramente consciente de ellos.

    - Análisis de errores en el procesamiento de la información. Los pacientes depresivos tienden a cometer una serie de errores al procesar la información:

    Pensamiento dicotómico todo-nada. La persona valora sus cualidades a partir de categorías absolutas. El pensamiento todo-nada es perfeccionista, todo lo que se hace debe ser perfecto.

    Generalización excesiva. Un único acontecimiento negativo se convierte en una ley universal.

    Filtro mental. El paciente focaliza toda su atención en un aspecto negativo, olvidando los aspectos positivos. Se hace una abstracción selectiva negativa de la realidad, se acaba viendo la situación como absolutamente negativa.

    Descalificación de lo positivo. Se transforman experiencias positivas o neutras en negativas. Se atribuyen los acontecimientos positivos a la causalidad y al castigo merecido los acontecimientos negativos.

    Conclusiones arbitrarias/apresuradas. Se llega a una conclusión negativa sin una base consistente que la soporte.

    Magnificación/minimización. Tienden a aumentar sus fracasos y a disminuir sus éxitos de una manera desproporcionada.

    Razonamiento emocional. Tienden a interpretar sus estados de ánimo como si se tratasen de realidades objetivas. Para definirse a sí mismos, utilizan términos abstractos que no justifican con hechos concretos y reales.

    Enunciaciones “debería”. Pretenden animarse con enunciados “debería”, pero solo consiguen crear un clima de tensión emocional insoportable. Son auto-exigencias que crean tensiones acumulativas que acaban en el agotamiento.

    Etiquetación. Construyen su autoconcepto a partir de sus defectos y errores.

    Personalización. Se hacen responsables, culpables, todo cuanto sucede es por su culpa, aunque no intervenga en ello.

    En la fase de debate el terapeuta tendrá que poder de relieve todas estas inconsistencias para que el paciente aprenda a tratarlas de manera más valida.

    4. Identificación de las características formales de las cogniciones depresivas.

    Automáticas. Surgen como una especie de mecanismo reflejo, no son resultado de un razonamiento.

    Involuntarias. Se activan sin que el paciente se lo proponga.

    Estas cogniciones invaden el campo fenomenológico del paciente, que termina por darles toda credibilidad.

    Reestructuración racional sistemática de Goldfried y Goldfried.

    FALTA ALGO!

    2. Ayudar al paciente a identificar sus creencias irracionales, para lo que se exploran las Creencias Irracionales de Ellis. Para conseguir un cambio de actitudes en el paciente, se practica algo así como un ensayo en el que el terapeuta hace de paciente asumiendo las creencias irracionales de éste en tanto que el paciente hace de terapeuta tratando de demostrar la falsedad de los supuestos expuestos, de modo que finalmente se enseña al paciente a interiorizar interpretaciones mas razonables de los hechos. El mejor argumento para convencer al paciente es aquel que él mismo es capaz de razonar.

    3. Facilitarle el reconocimiento de que en su situación personal sus emociones perturbadoras están determinadas por sus propias condiciones, ha de tomar conciencia de su control interno. Se discute hasta qué punto esas ideas son o no racionales y las implicaciones de confirmar sus principales miedos.

    4. Ayudar al paciente a cambiar sus propias cogniciones, para lo que se propone la práctica preliminar: el paciente se imagina en una situación particularmente ansiógena, evocando los pensamientos que afloran en esa situación y sustituyendo esas verbalizaciones por otras simplemente racionales.

    Entrenamiento en autoinstrucciones. Meichenbaum.

    Es una terapia racional que enseña al paciente a hacerse una serie de verbalizaciones, mensajes, que le ayudarán a controlar su propia conducta. Aunque es desarrollada por Meichembaun tiene antecedentes en algunos autores como en Emile Coué. Trabajó con técnicas de autosugestión positiva, con resultados exitosos en trastornos fisiológicos o en trastornos de conducta. La idea central era la siguiente: creer en uno mismo es una condición necesaria para que las cosas cambien. Puede ser incluso suficiente. Cualquier cosa desde la confianza que se emprende, sale.

    Las autoinstrucciones son mensajes que hacen que el paciente recupere la confianza en si mismo.

    Se fundamenta en los trabajos de Luria, Vigotsky, acerca de la importancia del lenguaje en el control de la conducta. Meichembaun se interesó en las autoinstrucciones cuando trabajó con pacientes esquizofrénicos. Se pudo apreciar que estos pacientes mejoraban en comunicación verbal. Más adelante se planteó trabajar en el trastorno de la hiperactividad, decía que estos pacientes adolecían de la capacidad mediacional de dirigirse a si mismos. Explicaría así la conducta hiperactiva: escasa latencia, muy impulsivos, irreflexivos, imprecisos, etc. Mayor error en las respuestas que permitieran autodisciplina de una manera eficaz y apropiada.

    Plantea la siguiente estrategia:

    1. Observar a un modelo que cometía los mismos errores que el niño, pero desarrollaba la capacidad de autodirigirse y autocorregirse. `Voy a escribir despacio'.

    2. Proponerle al niño la tarea, con una guía externa. `Ve despacio' `no aprietes el lápiz'. El niño mejoraba la ejecución.

    3. Proponerle al niño una auto-guía explicita, dirigirse a sí mismo.

    4. Guía externa desvanecida. El niño se dirige a sí mismo en voz baja.

    5. Finalmente se tenía que dirigir con sus propios pensamientos.

    Se apreció que los niños mejoraban sus respuestas.

    La ejecución de estas tareas implica desarrollar:

    1. Identificación del problema. Hacerle ver al sujeto la necesidad de cambiar.

    2. Facilitar la atención en la tarea.

    3. Estimular la capacidad de auto-observación, auto-evaluación, auto-corrección y auto-reforzamiento.

    Esta técnica complementa otras técnicas, porque evidentemente se aplican varias técnica en una tarea para potenciarlas.

    4.2. Técnicas de manejo de situaciones.

    Son un conjunto de procedimientos diseñados para que el paciente aprenda a manejar sus respuestas de ansiedad.

    Frente a los principios de contra-condicionamiento (DS) que pretenden que el paciente no experimente ansiedad, estás técnicas asumen la ansiedad como un paso necesario en el desarrollo de habilidades/procesos/técnicas que le permitan manejarse de una manera activa y eficaz ante las situaciones de estrés (entendiendo estrés como percepción de desequilibrio entre demandas percibidas y recursos disponibles para la resolución de las exigencias).

    Las características fundamentales de estas técnicas son:

    - Se presentan como procesos activos par aplicarlos ante indicios de ansiedad, tanto para estímulos externos como internos.

    - Se pueden utilizar como estrategias de autocontrol. Se pretende que el paciente desarrolle la percepción de que puede controlar esos aspectos de su personalidad que antes parecían incontrolables (como pudiera ser la ansiedad).

    Manejo de ansiedad. Suinn y Richardson.

    Es un proceso que pretende enseñar al paciente a poner fin a sus estados de ansiedad, enseñándole a poner en marcha algunas estrategias de autocontrol en situaciones no fóbicas. Para ello:

    1. Entrenamiento en habilidades de relajación.

    2. Inducción imaginaria de escenas que provocan ansiedad relacionadas con sus temores. Cuando el paciente manifiesta que la ansiedad aflora, se intenta poner fin a ese estado mediante la relajación, el control de la respiración o la imaginación positiva (situación positiva, mensajes y verbalizaciones positivas).

    Desensibilización sistemática modificada de Goldfried.

    Introduce modificaciones a técnicas que afectan a la lógica y proceso de DS.

    - Lógica: el autor pretende enseñar al paciente habilidades de afrontamiento. Enseña a manejar ansiedades hasta hacerlas desaparecer.

    - Proceso de visualización. La imagen no se hace desaparecer porque el paciente se sienta ansioso, es más, se provocan imágenes ansiógenas. Se le pide al paciente que se concentre en esa escena afrontando la situación hasta que se vea capaz de controlarla y así superarla.

    Este procedimiento se complementa con el modelado encuebierto.

    Modelado encubierto de Kazdin.

    Útil en situaciones relacionadas con la ansiedad, tanto social como fóbica.

    El paciente se imagina las escenas, no con sensación de dominio, sino afrontando. Está ansioso, reconoce que lo está, pero lo asume, acepta y controla. En estas condiciones se enfrenta con el estímulo fóbico hasta la superación de la ansiedad (modelo coping).

    Este tipo de modelos va a resultar más creíble para el paciente.

    Inoculación de estrés de Meichenbaum.

    1. Orígenes. Pertenece al grupo de terapias de habilidades de afrontamiento. Curiosamente se desarrolla a partir de la terapia de autoinstrucción.

    Meichenbaum aplica la autoinstrucción a pacientes esquizofrénicos e hiperactivos y por tanto se plantea si se podría usar para mejorar la eficacia de otras técnicas, como la DS y Entrenamiento Asertivo.

    El autor llevó a cabo una exposición aplicando el procedimiento a la técnica de Alivio de Ansiedad de Wolpe y Lazarus. El alivio de la ansiedad consiste en que el fin de un estímulo aversivo provoca un efecto emocional agradable en el paciente. Experimentó con fóbicos. Se le ponía ante el estímulo fóbico y cuando protestaban se les daba un choque. Cuando se esforzaban y expresaban acercamiento se les retiraba el choque. Mejoraban.

    A otro grupo se le hizo lo contrario, y también mejoraron. Ante estos datos el autor propone que estaban desarrollando habilidades de afrontamiento que les permitían aguantar. Esto le anima a desarrollar su técnica de inoculación de estrés.

    2. Procedimiento.

    2.1. Fase educativa. Se trata de ofrecerle al paciente una serie de conceptos para comprender el miedo, la ansiedad, la naturaleza de sus temores y respuestas a fín de permitirle también convertir el misterio de sus miedos en un problema, con unos componentes que pueden ser analizados y para el que existen respuestas específicas que permiten superarlo. En esta fase educativa se le enseña al paciente a identificar en qué situaciones se activan esas respuestas de ansiedad.

    Se le hace ver que esa ansiedad puede descomponerse en distintos elementos que la conforman: en un componente cognitivo, pensamientos derrotantes, catastrofistas, hay un componente fisiológico, que condiciona ese sentimiento de agobio y malestar, y un componente motórico que se va a traducir en respuestas de escape y evitación. Cada uno se trata específicamente con técnicas concretas. Al paciente también se le hace ver que el miedo es una desviación cuantitativa de lo normal.

    Además se le hace ver que la exposición al miedo tiene una serie de fases, una previa, anticipatoria. Luego una de afrontamiento, es cuando se enfrenta directamente con ese miedo. Otra fase, la del miedo propiamente dicho, cuando teme sentirse desbordado, es la que se identifica como su miedo. La fase final, cuando ha terminado, cuando se ha resuelto la situación.

    2.2. Fase de ensayo. Le vamos a indicar técnicas, procedimientos que el paciente va a desarrollar de modo que le permita superar esas reacciones de ansiedad. En cada fase deberá cambiar las tres dimensiones.

    La actividad física se controla con técnicas de relajación, muscular y respiración para evitar la hiperventilación.

    2.3. Fase de aplicación. Se construye una jerarquía de ansiedad y se expone al paciente a esas situaciones fóbicas, considerando las fases que hemos apuntado antes, interviniendo en los tres componentes a la vez.

    BLOQUE 5: ESTRÉS.

    El estrés consiste en un desequilibrio entre las demandas que percibimos (externas o internas) y la percepción de unos recursos limitados y deficientes para atenderlos. El organismo entra en una situación caracterizada por:

    1. Una sobreactivación cognitiva. Bajamos el umbral perceptivo para captar la mayor cantidad de información y para procesar lo mejor posible.

    2. Sobreactivación fisiológica. Nuestro sistema nervioso se sobreactiva, se dispara. Es inespecífica.

    3. Componente motórico. Inquietud, huída, escape y agitación.

    No todo el estrés es perjudicial, el distrés es dañino, pero el estrés es bueno. Entre las situaciones que desencadenan estrés encontramos la incertidumbre, el cambio, la falta de información, el exceso de información, la percepción de que nos faltan recursos o habilidades.

    Diferencias individuales en la forma de percibir y reaccionar al estrés:

    A niveles cognitivos, en función de los estilos de afrontamiento en las situaciones de estrés.

    a. Autorreferente. Se centran en sí mismos, cómo el problema repercute en él. Preocupación por la realización, rumiación, preocupación por respuestas corporales, pensamientos de inutilidad. No dan respuestas eficaces.

    b. Autoeficaces. Desarrollo del concepto de eficacia, desarrollan habilidades competentemente, buscan recursos, buscan los posibles obstáculos.

    c. Negativistas. Niegan que exista el problema y por tanto se despreocupan de todo: demandas, soluciones, consecuencias, etc.

    A niveles psicofisiológicos el organismo pasa por tres fases:

    a. Desequilibrio demandas-percepción de recursos. La alarma despierta una sobreactivación que se desactiva si se satisfacen las exigencias, recuperando el organismo el equilibrio. Si no se consigue dar una respuesta adecuada se activan las siguientes fases:

    b. Resistencia: resistir la conducta al límite.

    c. Colapso, agotamiento, se agotan las respuestas.

    A nivel motórico, los sujetos pueden reaccionar de tres formas:

    a. Enfrentando el problema.

    b. Escapando.

    c. Quedándose bloqueados, paralizados.

    Efectos y costos del estrés (ver tabla 1).

    Respuestas al estrés. (ver tabla 2).

    Procedimientos de intervención ante situaciones de estrés.

    Los trastornos pueden estar determinados por alguno de los siguientes factores:

    1. Las demandas del medio.

    2. Percepción/procesamiento de la información inadecuado.

    3. Fallos en los órganos de emisión de las respuestas autonómicas.

    4. Fallos en los órganos de emisión de las respuestas motóricas/ conductas operantes.

    5. Consecuencia de las respuestas inadecuadas del medio.

    Ante cada una de estas posibilidades, el tratamiento será diferente:

    1. Cuando el problema son las demandas del medio. Tenemos tres alternativas: hacer que cambie el medio, abandonar el medio o adaptarnos al medio. La opción de referencia suele ser la adaptación al medio, para lo que se usan técnicas de tipo cognitivo como la inoculación de estrés, aprendizaje de habilidades de afrontamiento y resolución de problemas.

    2. Cuando el problema radica en percepción/procesamiento de la información inadecuado, las alternativas son:

    - Si el problema es que el sujeto desorganiza/desestructura la información se usan técnicas de autoinstrucción mediante las cuales el paciente se da mensajes para autodirigirse. Control mental. Relajación.

    - Si el problema es que el sujeto tarda bastante tiempo en percibir la situación como amenazante de modo que cuando quiere actuar ya es demasiado tarde, se pueden usar técnicas de resolución de problemas por el que se desarrolla un pensamiento alternativo y secuencial.

    - Si el problema es que el paciente da demasiadas vueltas a la situación, se usará detención de pensamiento que permita cortocircuitar la cadena de pensamientos.

    - Si el problema son creencias irracionales básicas en las que el sujeto basa su vida, el exceso de exigencias en un paciente perfeccionista o el abatimiento por necesidad de afecto, se trabajará Terapia Racional Emotiva de Ellis.

    - Si el problema es que el sujeto percibe como amenazantes situaciones que objetivamente no los son, se trabajará con DS o inundación, inoculación de estrés o DS modificada de Goldfried.

    3. Cuando el problema radica en fallos en los órganos de emisión de las respuestas autonómicas, es decir, se activan respuestas psicofisiológicas siendo necesarias las de pensamiento se generan cefaleas tensionales, disfunciones sexuales, tensión psicógena, alopecia psicógena…

    Si en estos casos la tensión es generalizada, se trabajará con relajación muscular profunda. Si la respuesta es selectiva con tensión localizada se usará biofeedback.

    Con ambos procedimientos, se lleva a cabo un tratamiento sintomático, hay que enseñar al paciente a manejar su estrés.

    4. Cuando se dan fallos en los órganos de emisión de las respuestas motóricas/ conductas operantes:

    - Si el problema consiste en no saber identificar los estímulos discriminativos ante los cuales dar la respuesta motora pertinente, se trabaja con tecnología de control de estímulos.

    - Si el problema es que la emisión adecuada de la respuesta no fue debidamente reforzada se trabaja reestructurando las contingencias de reforzamiento.

    - Si el problema es que el sujeto no incluye esa respuesta motórica en su repertorio, se crea la respuesta con técnicas como el moldeamiento, modelado, reforzamiento...

    - Si el problema es que el sujeto tiene esa respuesta en su repertorio pero la ansiedad le incapacita para emitirla, entonces se trabajará con DS.

    5. Consecuencia de las respuestas inadecuadas del medio.

    3

    HULL

    SKINNER

    GUTHRIE

    TOLMAN

    THORNDIKE

    PAVLOV

    TEORÍAS DEL APRENDIZAJE

    La histeria viene acompañada de un grado de inmadurez, porque no crea estrategias de afrontamiento para los problemas, puede crearse una parálisis, pero no es igual a la de la situación de pánico, hay un componente de personalidad en la primera.

    +

    A

    -

    B

    ¿?

    El aprendizaje depende del número de ensayos y la reducción del estímulo, es decir, si una situación genera 100 de ansiedad y con el escape llegamos a 0, la evitación ocurrirá con la misma intensidad que con la que se produjo el susto, es decir, una evitación de intensidad 100.

    Estímulo

    Condicionado

    Respuestas emoc.

    condicionadas

    R. Escape

    R. Evitac.

    Refor-

    zadas

    Negativamente

    Ed

    Resp.

    encub

    Consec

    encub

    Ed

    encub

    Resp.

    Motora.

    Consecuencia reforzante

    Modelo- atención

    Codificación simbólica

    Organización central

    Repetición simbólica

    Reproducción motórica

    Motivación

    Rfto externo

    Autorrefto

    Rfto Vicario

    PENSAMIENTO

    E

    D

    C

    HECHO EXTERNO

    B

    A

    NUEVA INTERPR. RACIONAL DE A. EFECTOS FINALES DEL DEBATE

    DEBATE ACERCA DE B

    CONSECUENCIA

    1=10 unidades de sensación ansiógena> exposición> 1= 0 usa.

    2=20 unidades de sensación ansiógena> tras la exposición de los estímulos anteriores, 2= 10 usa> exposición> 2= 0 usa.

    Sustitución de verbalizaciones

    Relajación

    VERBALIZACIONES NEGATIVAS

    INTERPRETACIÓN AUTOMÁTICA DE LA SITUACIÓN COMO ANSIÓGENA

    ACT.FISIOLÓGICA

    Reinterpreta estímulo aversivo

    No rebelarse frente al estímulo ansiógeno.

    Distracción.